Patrón de sensibilidad de las cepas de Staphylococcus sp

Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Costa Rica (Vol 29): 37-44,1994.
Patrón de sensibilidad de las cepas de Staphylococcus sp.
aisladas en el Hospital Nacional de Niños en un
período de 9 meses
Dr. Marco L. Herrera*, Dra. Tatiana Moya*, Dra. Anita Beckles*,
Dr. Jaime Guevara*, Dr. Alvaro Vargas * y Lic. Isabel Yock* *
Introducción
Los cocos Gram positivo de importancia médica se dividen en dos grandes grupos:
Staphylococcus sp. y Streptococcus sp.(1O, 11).
A su vez, el género Staphylococcus sp. se divide en dos grupos. Esta división se hace
con base en la presencia o no de la enzima coagulasa. Las bacterias de este grupo, capaces
de sintetizar la coagulasa y por lo tanto capaces de coagular el plasma humano diluido 1
en 4 en solución salina, se clasifican como Staphylococcus aureus y los que no producen
esa enzima se deben clasificar como Staphylococcus sp. coagulasa negativo{lO, 11).
De este último grupo, hay una gran variedad de especies y su importancia clínica es
controversial(IO.I1).
Las infecciones causadas por Staphylococcus aureus son muy variadas, siendo las
más importantes las infecciones de piel y heridas, la septicemia, la osteomielitis, la artritis
séptica, el síndrome del shock tóxico y las infecciones pulmonares(lo. 11, 14>.
Los Staphylococcus sp. coagulasa negativo tienen en el Staphylococcus epidemzidis
al representante más importante(3, 12). Como se dijo antes su importancia es controversial,
ya que forma parte importante de la flora normal de la piel y mucosas de los seres humanos(9.12. 13.14).
Las infecciones ventriculares asociadas a la contaminación de las derivaciones
ventrículo peritoneales, así como la septicemia en el paciente inmunosupreso, y en especial en el niño recién nacido, pueden ser las infecciones más importantes causadas por los
Staphylococcus sp. coagulasa negativd l.2.3.1 I. 12. 13.15.16).
Es importante destacar la presencia del Staphylococcus saprophyticus en las infecciones urinarias de la mujer, así como en la uretritis inespecífica de transmisión sexual(4).
En general, el grupo de los Staphylococcus sp., son organismos frecuentemente aislados en cualquier parte del mundd 10), e igual ocurre en el Laboratorio del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera" en San José, Costa Rica, donde los aislamientos del grupo de los Staphylococcus sp. supera al del resto de los organismos aislados (M. Herrera, comunicación personal).
*
División de Microbiología, Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños.
** Informática, Hospital Nacional de Niños. Caja Costarricense de Seguro Social, San José,
Costa Rica.
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REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑoS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
Unido a su ubicuidad, está la alta resistencia de estos microorganismos a las condiciones adversas del medio como la temperatura, la desecación, la presión osmótica y su
resistencia a las sustancias usadas para la limpieza, tanto en el hogar como en la industria.
Esta especial capacidad de los Staphylococcus sp., está dada principalmente, por su
fuerte pared celular lo cual se evidencia en la resistencia antimicrobiana(2.3.'2.'5. 16).
Actualmente la gran mayoría de las cepas de Staphylococcus aureus son productoras
de B-lactamasa y son cada vez más resistentes a los antibióticos considerados de primera
elección en el tratamiento de las infecciones provocadas por estos agentes(Il).
El presente estudio, trata de poner sobre aviso al personal médico del grave problema
al que nos enfrentamos, así mismo, cooperar de una manera más eficiente en la escogencia "a priori" de un antibiótico a utilizar en una infección por Staphylococcus sp.,
antes de recibir el resultado de una prueba de sensibilidad.
Material y Métodos
Durante un período comprendido entre el primero de julio de 1993 yel 14 de abril de
1994, se recolectaron 348 cepas de Staphylococcus aureus y 62 cepas de Staphylococcus
sp., coagulasa negativo, para un total de 410 cepas. La procedencia de las cepas de
Staphylococcus aureus es variada y en el total de los aislamientos se comprobó, tanto por
estudios clínicos como de laboratorio, que realmente el germen estaba causando el problema. Los orígenes más importantes fueron los siguientes: abscesos (47%), sangre
(28%), osteomielitis (12%) y un número variado de muestras que hacían el 13% restante.
Alguna cantidad de cepas aisladas no fueron tomadas en cuenta, ya que se consideró que
los organismos podrían ser contaminantes.
Los aislamientos de Staphylococcus sp. coagulasa negativo fueron más severamente
estudiados y el bajo número de muestras (62) lo comprueba. Un 58% de los aislamientos
fueron hechos en Líquido Cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con derivación ventrículo peritoneal, con criterios de ventriculitis. El 42% restante corresponden a hemocultivos, de los cuales un 75% procedían de recién nacidos con dos hemocultivos positivos, realizados simultáneamente y con una proteína C reactiva mayor de 10 ug/m}{l6). El
25% restante de esos hemocultivos, correspondió a niños con algún tipo de inmunosupresión (transplante de médula ósea, leucemías y varías tipos de inmunodeficiencias).
La prueba de susceptibilidad se realizó utilizando un método de dilución en caldo de
la casa Biomerieux Vitek lnc (535Agium Orive, Missouri, USA) y tiene el nombre comercial de Unisept pudiéndose obtener en dos presentaciones, una para cocos Gram
positivo y otra para bacilos Gram negativo.
Este método consiste de una placa plástica de 40 pozos, 38 para antibióticos, uno
para el control positivo y otro para el control negativo de crecimiento.
Cada uno de los 19 antibióticos utilizables se encuentran en dos presentaciones una
L (low) y otra H (high) referidas al punto de quiebra para cada antibiótico (Cuadro 1).
Herrera, M.; Moya, T.; Beckles,A.; Guevara, 1.; Vargas, A.; Yock, 1.:
39
PATRON DE SENSlBIUDAD
Cuadro 1
UNISEPT para Gram positivo: antibiótico y concentración (uglmI)
Pozo
Abreviat.
lL
lH
2L
2H
3
4L
4H
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pe
Ps
Ame
Ams
Am/Ce
Am/Cs
F/M
SAM
OX
E
Cc
Ra
Va
SXT
Cip
Nor
G
Ak
Ce
Cl
TET
Imip
GC
Antibiótico
penic/enteracoco
penic/staph
ampic/enterococo
ampic/stpah
amox/clventeraco
amox/clav staph
nitrofurantoina
ampic/sulbactam
oxacilina
eritromicina
clindamicina
rifampicina
vancomicina
septran
ciprofloxacina
norfloxacina
gentamicina
amikacina
cefalotina
c1oranfenicol
tetraciclina
lmlpenem
contr. crecimiento
Concentración Concetración
alta
baja
8
0,1
8
0,25
16/8
8/4
412
8/4
2
0,5
0,5
1
4
2/38
1
4
4
16
8
8
4
4
positivo
25
16/8
4
4
2
2
16
4/76
2
8
8
32
16
16
8
8
negativo
Esta técnica fue diseñada para organismos aeróbicos, no fastidiosos y de crecimiento
rápido. Los resultados obtenidos por este método se reportan como resistente (R), si hay
crecimiento en ambos pozos; como sensible (S), si no hay crecimiento en ninguno de
ellos y como intermedio (1) si se observa crecimiento en el pozo L, pero no crecimiento
en el pozo H.
Para efectos de este estudio todas las cepas l, fueron reportadas como R. La lectura
se realizó utilizando un visor y la decisión de crecimiento o no se tomó con base en el
pozo contral positivo.
Cuando se obtuvo un crecimiento en el pozo H pero no crecimiento en el pozo L, se
invalidaron los resultados y se repitió la prueba.
La lista total de los antibióticos de este panel se encuentra en el Cuadro l.
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REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑoS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
Para efectos del estudio se escogieron 15 de los antibióticos y no se utilizó la capacidad total del panel. Los antibióticos no utilizados fueron la penicilina, ampicilina,
amoxicilina-ácido c1avulánico y ampicilina-sulbactam para Staphylococcus sp. así como
penicilina, ampicilina y amoxicilina-ácido clavulánico para Enterococcus sp.
En cuanto al método utilizado para la inoculación de las placas, en todo momento se
siguieron las recomendaciones del fabricante. Las cepas crecieron en agar sangre por un
período de 18 a 24 horas corno máximo, siendo en todos los casos cepas frescas, las cuales fueron resuspendidas en solución salina estéril al 0,85% (SSE) y el inoculo se ajustó
al standard 0,5 de McFarlane. A partir de este inóculo standarizado, se pasaron 50 ul a un
tubo con 5 mi de SSE para obtener un inóculo final de 1 x 106 ufe/ml y a partir de esa
dilución final, se inocularon todos los pozos con 100 ul. Una vez inoculada la placa, se
colocó una tapa de papel adhesivo, se incubó a 35°C por 18 a 24 horas y para garantizar
la pureza del inóculo, se cultivó en agar sangre.
Una vez por semana, y siempre que hubo un cambio de lote, se realizó un control de
calidad utilizando la cepa control Staphylococcus aureus ATCC 29213.
Todos los datos fueron introducidos en un sistema de cómputo global del Hospital y
los resultados se analizaron utilizando el programa EPIINFO.
Resultados
Durante el período de estudio, se aislaron 348 cepas de Staphylococcus aureus y 62
cepas de Staphylococcus sp. coagulasa negativo, todas ellas de casos de infección activa
comprobada.
En el Cuadro 2, se observan los resultados para Staphylococcus aureus, obtenidos
para los 15 antibióticos estudiados yen el Cuadro 3 los datos de Staphylococcus sp.
coagulasa negativo, para los mismos antibióticos.
Conclusiones
Los resultados obtenidos en esta recopilación sobre sensibilidad de las cepas de
Staphylococcus sp., aisladas en el Hospital de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera", nos
muestran un incremento, principalmente, en la resistencia a la oxacilina. Para el primer
semestre del año 90, nos encontramos un porcentaje de sensibilidad de Staphylococcus
aureus aislados de sangre y LCR del 85%(S), para el segundo semestre del mismo año, su
porcentaje de sensibilidad, en las mismas muestras, se mantuvo estable (87% )<6). Lo mismo ocurrió durante el año de 1991 (7) Yasí permaneció por el año 1992(8). Pero para la serie
obtenida en este período de estudio, el porcentaje de sensibilidad bajó hasta un 72,7%
alcanzando el nivel más bajo de los últimos cinco años(5.6, 7, 8).
De los antibióticos considerados de primera elección contra Staphylococcus aureus,
como la cefalotina, la eritromicina y la vancomicina, sólo la vancomicina presenta una
excelente sensibilidad (93,5%).
Herrera, M.; Moya, T.; Beckles, A.; Guevara, J.; Vargas, A.; Yock, J.:
41
PATRON DE SENSIBILIDAD
Cuadro 2
Porcentaje de sensibilidad de 348 cepas de Staphylococcus aureus
a 15 antimicrobianos
Antibiótico
Amikacina
Cefalotina
Ciprofloxacina
Cloranfenicol
Clindamicina
Eritromicina
Gentamicina
Imipenem
Nitrofurantoina
Norfloxacina
Oxacilina
Rifampicina
Septran
Tetraciclina
Vancomicina
Cepas
Sen
Res
268
299
326
297
269
162
281
314
287
289
253
297
327
222
329
29
44
9
25
52
183
45
36
11
9
9S
31
40
78
16
Total de
cepas
%de
sensibilidad
%de
resistencia
297
343
335
322
321
345
326
314
298
298
348
322
327
298
345
90,2
87,0
97,2
91,6
83,8
53,2
86,2
88,S
88,S
97,2
72,7
89,6
87,8
73,9
95,4
9,8
13,0
2,8
8,4
16,2
46,8
13,8
11,5
11,5
2,8
27,3
10,4
12,2
26,1
4,6
Este porcentaje para la cefalotina es adecuado (87%), pero es un antibiótico que gradualmente ha ido perdiendo su acción contra Staphylococcus aureus(5, 6. 7. 8).
Antibióticos con adecuada sensibilidad, pero no de elección, que pueden ser usados
en casos especiales están: amikacina, ciprofloxacina, imipenem, norfloxacina, rifampicina y trimetoprim-sulfametoxazole.
Para las cepas de Staphylococcus sp. coagulasa negativo, el panorama es aún más
preocupante.
En el primer semestre del 90, los Staphylococcus sp. coagulasa negativo aislados de
sangre y LCR, presentaron un porcentaje de sensibilidad para oxacilina del 81 %(5), para
el segundo semestre del mismo año, el porcentaje fue de 64%(6) pero presentó una mejor
sensibilidad durante todo el año de 1991 (7) para volver a bajar en 1992 (77% )<8). En el
presente estudio, los datos arrojan un porcentaje de sensibilidad de apenas el 48,4% para
la oxacilina.
En cuanto a cefalotina, vancomicina y eritromicina, vemos como las dos primeras se
mantienen con un porcentaje de sensibilidad dentro de los rangos de seguridad, no así la
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REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
Cuadro 3
Porcentaje de sensibilidad de 62 cepas de Staphylococcus sp.
coagulada negativo a 15 antimicrobianos
Cepas
Antibiótico
Amikacina
Cefa10tina
Ciprofloxacina
Cloranfenicol
Clindamicina
Eritrornicina
Gentamicina
Imipenem
Nitrofurantoina
Norfloxacina
Oxacilina
Rifampicina
Septran
Tetraciclina
Vancomicina
Sen
Res
41
51
54
49
21
23
33
38
53
51
32
48
42
27
4
14
9
4
6
36
39
25
18
2
4
30
7
16
28
58
Total de
cepas
%de
sensibilidad
%de
resistencia
55
60
58
74,5
85,0
93,1
89,1
63,2
37,1
56,9
68
96,4
92,7
48,4
87,3
72,4
69,1
93,5
25,5
15,0
6,9
10,9
36,8
62,9
43,1
32
3,6
7,3
51,6
12,7
27,6
30,9
SS
57
60
58
56
55
55
62
55
58
55
62
6,5
eritromicina, siendo la vancomicina el antibiótico de elección puesto que presenta un
93,5% de sensibilidad.
Las otras alternativas terapéuticas son ciprofloxacina, cloranfenicol, norfloxacina y
rifampicina.
Para cepas de Staphy/ococcus sp. aisladas de infecciones urinarias, un antibiótico de
excelente actividad puede ser la nitrofurantoína.
Como se desprende de este estudio, nos estamos quedando sin antibiótico con los
cuales luchar contra las bacterias componentes del género Staphy/ococcus. Es ahora
cuando nos toca proteger lo que tenemos y es ahora cuando debemos mejorar nuestras
prácticas médicas, tendientes a hacer un mejor uso de los antibióticos. Debemos ser más
estrictos a la hora de administrar un antibiótico al paciente y asegurarnos de que éste realmente va a tener utilidad clínica.
Es indispensable utilizar mejor los recursos del laboratorio, recolectando muestras
adecuadas y haciendo un mejor aprovechamiento de los datos que arrojan las pruebas de
sensí bilídad.
Herrera, M.; Moya, T.; Beckles,A.; Guevara, J.; Vargas, A.; Yock, l.: PATRON DE SENSIBILIDAD
43
Es responsabilidad del laboratorio brindar un mejor servicio, más rápido y certero. Por
último, debemos ser vigilantes de las normas tendientes a mejorar la atención de nuestros
pacientes, razón primordial del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera".
Resumen
En el presente estudio, se revisa el patrón de sensibilidad de las cepas del género
Staphylococcus aisladas en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera" en
un período comprendido entre julio de 1993 y abril de 1994.
Son 348 cepas de Staphylococcus aureus y 62 cepas de Staphylococcus sp.
coagulasa negativo, todas ellas aisladas de diferentes cuadros clínicos donde se trató de
demostrar que estas bacterias eran la causa de la infección y no agentes contaminantes.
Se utilizó el método UNISEPT Gram positivo de la casa Biomerieux.
El porcentaje de sensibilidad de Las cepas de StaphyLococcus aureus para oxacilina
se encontró en 72,7%; con valores para eritromicina, cefalotina y vancomicina de 53,2;
87,0 Y95,4% respectivamente. Otros antibióticos con buena sensibilidad son ciprofloxacina, cloranfenicol, rifampicina, imipenem y septran.
Las cepas de Staphylococcus sp. coagulasa negativo, presentan un porcentaje de
sensibilidad para la oxacilina de 48,4%, con valores para eritromicina, cefalotina y
vancomicina de 37,1; 85 Y93,5% respectivamente. Otros antibióticos con buena sensibilidad son ciprofloxacina, c1oranfenicoL y rifampicina.
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