Atención prehospitalaria del paciente

IEM
Asistencia prehospitalaria
del paciente politraumático
por accidente de tráfico.
El TCE
Laura Castillejo
Diplomada Universitaria en Enfermería
Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias por la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB)
Docente y colaboradora del Instituto de Estudios Médicos (IEM)
<Introducción
e
l traumatismo craneoencefálico (TCE)
se define como cualquier lesión física
o deterioro funcional del contenido
craneal, consecuente a un intercambio brusco
de energía mecánica, producido por un accidente de tráfico, laborable, caída o agresión.
Como ya habíamos definido con anterioridad
entendemos por politraumático al paciente
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que presenta una o más lesiones de origen
traumático que, de forma aislada o asociada,
pueden poner en peligro la vida del accidentado, inmediatamente o en los días posteriores al
traumatismo.
La evolución del paciente politraumático con
TCE depende del correcto funcionamiento de la
cadena de socorro, donde es preciso conjugar
la calidad asistencial con la rapidez en la respuesta.
El TCE es la principal causa absoluta de muerte
en personas menores de 45 años; la mortalidad
del TCE se sitúa entre el 20 y el 30%, con notables diferencias dependiendo de la edad. Es el
responsable del 75% de las muertes por trauma.
En este artículo se pretende sintetizar, de forma
secuencial, los pasos a seguir en la fase prehospitalaria de la asistencia sanitaria “in situ” al
paciente politraumático con TCE víctima de un
accidente de circulación.
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<Valoración inicial y tratamiento
La prioridad en el abordaje inicial al paciente
politraumatizado es lo que conocemos como el
“ABCDE” con control cervical. Como recordaremos de anteriores artículos de esta serie, el
“ABCDE” es:
A. Apertura de la vía aérea con control del segmento cervical.
B. Valoración de la ventilación y administrar
oxígeno (breathing).
C. Valoración de la circulación con control de
hemorragias.
D. Valoración básica del estado neurológico
(disability).
E. Exposición del paciente y protección contra
la hipotermia.
Esta metodología de trabajo es fundamental en
el abordaje prehospitalario de un paciente con
TCE.
Todas las medidas que tomemos deben ir orientadas a la prevención de lesiones cerebrales secundarias que sean potencialmente evitables.
Las causas más importantes de las lesiones secundarias en estos pacientes son la hipoxia y la
hipotensión, por lo que deberemos orientar
nuestros esfuerzos a evitarlas.
La primera evaluación neurológica del paciente
con TCE se realiza observando el estado de conciencia, el tamaño y reacción pupilar y si existe
alguna focalidad de lesión neurológica.
La valoración secundaria se basa fundamentalmente en la exploración neurológica repetida,
aplicando la Escala del Coma de Glasgow, en inglés Glasgow Coma Score (GCS), y la observación de las pupilas. Un GCS bien realizado es
fundamental para una correcta clasificación del
TCE en leve, moderado o grave.
En este artículo nos centraremos en el apartado
D (valoración del estado neurológico) ya que realmente es lo más específico para valorar a un
paciente con TCE.
<D. Valoración básica del estado
neurológico (Disability)
En esta fase valoraremos 2 apartados:
1. Escala del Coma de Glasgow (GCS)
2. Tamaño y reactividad pupilar
del paciente traumático. De forma sencilla y rápida, permite evaluar la función cerebral, su evolución y el pronóstico del paciente, principalmente mediante la mejor respuesta motora. Nos
aporta una referencia de la función cerebral a
partir de evaluaciones neurológicas repetidas.
La GCS se divide en tres apartados:
1) Valoración de la apertura ocular.
2) Valoración de la respuesta verbal.
3) Valoración de la mejor respuesta motora.
Tenemos que asignar una puntuación al paciente según la mejor respuesta en cada uno de los
apartados.
La máxima puntuación de la GCS es de 15, que
corresponde a un paciente totalmente consciente y sin discapacidad. La puntuación mínima posible es de 3 y es un signo de extrema gravedad (la puntuación 0 no existe).
Una puntuación igual o inferior a 8 indica una lesión grave, de 9 a 12 moderada y de 13 a 15 leve.
1. ESCALA DE GLASGOW
La Escala del Coma de Glasgow es el método utilizado para determinar el nivel de consciencia
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2. EXPLORACIÓN PUPILAR
La exploración pupilar nos puede indicar la presencia de lesiones específicas, sufrimiento cerebral o elevación de la presión intracraneal
(PIC).
Debemos valorar las pupilas, si fuera posible,
tanto el tamaño como su reactividad al estímulo lumínico.
TAMAÑO:
Midriasis: pupilas dilatadas.
Miosis: pupilas con diámetro reducido.
En condiciones de normalidad las pupilas en
presencia de luz son mióticas; en ausencia, aumentan el tamaño y son midriáticas. Hay que tener en cuenta que el consumo de drogas puede
alterar el diámetro pupilar normal.
Las pupilas del mismo tamaño se denominan
isocóricas. Las pupilas de diámetro diferente
reciben el nombre de anisocóricas y pueden ser
un signo de gravedad en un TCE por posible hipertensión craneal consecuencia de una lesión
ocupante de espacio (LOE).
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REACTIVIDAD:
Valoramos el reflejo fotomotor: si responden
correctamente o no al estímulo provocado por
un haz de luz directa.
Unas pupilas isocóricas y normoreactivas indican integridad de la vía aferente (II par craneal)
y de la eferente (III par).
Un coma puede cursar con alteración simétrica
o asimétrica de las pupilas y con afectación del
reflejo fotomotor directo o indirecto.
<Estabilización y tratamiento
• Medidas generales
Colocación del paciente: la cabeza en posición
neutra respecto al eje del tronco, con una elevación de 30º, excepto en pacientes hipotensos;
colocación correcta del collarín y evitar giros
bruscos de la cabeza. Se cubrirá al paciente para mantener la temperatura corporal. La hipotermia es algo que se debe evitar siempre ya que
empeora el pronóstico del paciente con TCE. No
se retirarán los cuerpos extraños penetrantes
hasta que el enfermo no esté en el hospital.
• Oxigenoterapia:
Se procederá a monitorizar al paciente con pulsioxímetro, regulando el aporte de oxígeno según las necesidades. Nuestra prioridad deberá
ser la adecuada oxigenación y ventilación del
paciente, para evitar la hipoxia y la hipercapnia,
con el fin de evitar aumentos de PIC.
La hiperventilación estaría indicada en caso de
sospechar una elevación de la PIC, aunque está
contraindicada si no podemos monitorizar la
PCO2 con un capnógrafo (medidor de CO2 espirado). Se indicará la intubación en caso de que
el GCS del paciente sea menor de 9.
• Control hemodinámico:
Se procederá a monitorizar tensión arterial (TA).
Se coge al menos una vía periférica de grueso
calibre con SSF (nunca un suero hipotónico, como SG 5%, porque aumenta el edema cerebral).
Se corregirá enérgicamente la hipotensión y se
evitará la hipertensión sistémica, manteniendo
la Presión Arterial Media (PAM) › o = a 90mm Hg.
• Analgesia y sedación:
Se utilizan AINES y opiáceos según el nivel de
analgesia que se quiera lograr. Es importante
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no olvidar que el paciente se debe analgesiar,
aunque esté inconsciente, ya que el dolor aumenta la PIC.
El control del dolor y de la sedación se debe realizar con opiáceos (fentanilo, morfina) y con
BZD (midazolam).
El fentanilo a dosis de 1-2 mcg/Kg en bolo iv,
(Fentanest®,1 ampolla = 0,15 mg = 3 ml, para
un adulto de 70 kg son aproximadamente 2 ml).
El cloruro mórfico en bolo iv de 3–5mg (0,05-0,2
mg/kg), 1 ampolla contiene 10 mg a disolver en
9ml de SF, con lo que 1 ml = 1 mg; se puede repetir dosis cada 2-3 minutos hasta que se mejore.
Para inducir la sedación en el TCE hemodinámicamente estable, es de elección la utilización de
propofol a dosis de 2 mg/kg, en bolo iv. En el TCE
hemodinámicamente inestable se prioriza utilizar el etomidato a dosis de 0,2 – 0,4 mg/kg/iv. El
midazolam se utiliza como mantenimiento después del etomidato, en bolo iv de Dormicum®.
Si se pretende una analgesia de un dolor moderado y que la sedación sea mínima, se puede utilizar ketorolaco (Toradol®, 1 ampolla de 2 g en
5 ml disuelta en 100ml de SF).
• Diuréticos:
Está indicada la administración de estos fármacos en caso de sospecha de aumento de la PIC.
El diurético de elección es el manitol, diurético
osmótico que disminuye el edema cerebral y la
PIC. La dosis recomendada varía de 0,25-2 g/kg,
lo que viene a ser, para una persona de unos 70
kg de peso, una perfusión al 20% de 250 ml a
pasar en 20 minutos.
La administración de diuréticos debe ser muy
cuidadosa en el caso del paciente con alteraciones hemodinámicas por posible hipotensión resultante.
• Convulsiones:
Si se presentan movimientos convulsivos, se
administrará diacepam iv (2,5 mg-10 mg, hasta
un máximo de 20 mg) o fenitoína iv a dosis de
carga 18 mg/kg.
La intubación del paciente con TCE debe realizarse con una adecuada sedación y relajación,
ya que las maniobras de intubación son agresivas y pueden aumentar la PIC.
<Criterios de gravedad del paciente
politraumatizado con TCE
La relajación muscular con succinlcolina también puede provocar un aumento de la PIC.
Como alternativa se puede utilizar rocuronio a
dosis de 0,6 mg/kg, o a dosis de 1mg/kg para
inducción de secuencia rápida (IOT en 60 seg. –
Esmeron®, ampolla de 50 mg en 5 ml)
TCE leve o de bajo riesgo:
Se consideran de bajo riesgo la conmoción cerebral recuperada, el paciente asintomático,
con cefalea o con vértigo, y la laceración o contusión cutánea; siempre que mantengan un
Glasgow de 14-15.
Por otro lado se consideran leves de alto riesgo,
y por ello está indicada la realización de TAC craneal (aunque en el momento de la exploración
tengan una puntuación GCS de 15 y no hayan
perdido la conciencia a causa del traumatismo)
aquellos pacientes con TCE con GCS 14, tratamiento con anticoagulantes, neurocirugía previa, edad mayor de 60 años, fractura de cráneo,
crisis convulsiva, consumo de alcohol y/o drogas, etc.
TCE de riesgo moderado:
Se considera de riesgo moderado el paciente
con TCE con alteración del nivel de consciencia,
intoxicación por alcohol u otras drogas, vómitos
persistentes, lesión facial severa, amnesia postraumática, fracturas craneales sin hundimiento, politraumatismo y edad menor de 2 años;
siempre que mantengan un Glasgow de 9-13.
TCE grave o de alto riesgo:
Se considera de alto riesgo al paciente con TCE
que presenta disminución del nivel de consciencia progresiva, alteraciones metabólicas,
focalidad neurológica, fracturas desplazadas,
signos de fractura de base de cráneo; con un
Glasgow inferior a 9.
Un GCS menor de 9 podría indicar la necesidad
de colocación de un tubo endotraqueal.
Pueden presentar pupilas intermedias y arreactivas, pérdida de la mirada hacia arriba, flexión
inadecuada y posteriormente extensión de los
miembros.
<Conclusiones
El salvamento, la asistencia sanitaria “in situ” y
el transporte de un paciente politraumático con
TCE es difícil. Requiere personal formado y entrenado, capaz de dar una orientación precisa y
rápida de la gravedad de las lesiones; capaz de
tomar unas decisiones terapéuticas adecuadas
y consciente de que constituye el primer eslabón en la larga cadena de la supervivencia.
Una pieza fundamental en la respuesta al paciente politraumático con TCE es la formación
adecuada de todos los agentes implicados y
muy especialmente del personal sanitario.
Una actuación incorrecta de los equipos de rescate puede provocar lesiones importantes o el
agravamiento de las existentes.
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