Recomendaciones Nutricionales basadas en la evidencia para la

Recomendaciones Nutricionales
basadas en la evidencia para la
prevención y tratamiento de la obesidad
La Revista Española de Obesidad ha publicado en Volumen 9, suplemento 1,
octubre de 2011, las «Recomendaciones Nutricionales Basadas en la Evidencia
para la Prevención y el tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en el Adulto»,
magnífico documento elaborado por las sociedades integradas en la Federación
Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (fesnad) y la
Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (seedo). Dado su interés,
ofrecemos un resumen del mismo aunque recomendamos su lectura completa.
En este documento se examina con mirada crítica distintos abordajes que actualmente se plantean en prevención y tratamiento de la obesidad, unificando criterios
de actuación.
Este consenso, tiene como objetivo el
examinar datos científicos publicados hasta el momento actual sobre la eficacia, las
ventajas y los inconvenientes de los diferentes enfoques nutricionales que se han
ensayado. Las opiniones expresadas en el
documento han sido consensuadas entre
los representantes de las sociedades referidas.
No se han revisado aspectos relacionados con la cirugía, farmacología, ejercicio físico ni psicología.
Los criterios de utilización de fuentes de
información se fundamentaron, en línea con
lo propuesto por el Sistema Nacional de Salud, en la base de datos Medline. Eventualmente se consultaron otras bases (Cochrane
Library, Elsevier, Embase, Excelenciaclinica.
net, Guías de práctica clínica en el sns, Scielo, Scirus o Science Direct).
El sistema escogido para clasificar la
evidencia fue el propuesto en 2008 por la
Asociación Europea para el Estudio de la
Obesidad, versión simplificada del sistema propuesto por la Red Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica Clínica.
Para la evaluación y síntesis de la evidencia científica se tuvo en cuenta la validez
interna de los estudios, la existencia o no
de significación estadística, la precisión de
los resultados, la importancia y magnitud
de los resultados, así como su aplicabilidad (tabla 1).
Para la formulación de recomendaciones,
se evaluó la calidad global de la evidencia
científica y posteriormente se graduó la fuerza de las recomendaciones (tabla2).
TAblA 1 NIVElES DE EVIDENCIA
1++
1+
12++
2+
23
4
Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de eca, o eca con un riesgo muy bajo de sesgo
Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de eca, o eca con bajo riesgo de sesgo
Metaanálisis, revisiones sistemáticas de eca o eca con alto riesgo de sesgo
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios caso-control o de cohortes
Estudios caso-control o de cohortes de alta calidad, con un riesgo muy bajo de confusión o sesgo, y un alta probabilidad de que la
relación sea causal
Estudios caso-control o de cohortes bien realizados con un riesgo bajo de confusión o sesgo, y una probabilidad moderada de que
la relación sea causal
Estudios no analíticos (ej.: casos clínicos o series de casos)
Opinión de expertos
ECA: Ensayo controlado aleatorizado
(5) Revista de SEAPA
TAblA 2 GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A
B
C
D
Como mínimo un metaanálisis, revisión sistemática o eca con una clasificación de 1++ y directamente aplicable a la población
diana; o una revisión sistemática o eca con un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios puntuados como 1+,
directamente aplicable a la población diana, y que demuestre una consistencia global en sus resultados
Un cuerpo de evidencias que incluya estudios puntuados como 2++, directamente aplicables a la población diana y que
demuestre una consistencia global en sus resultados, o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 1++ ó 1+
Un cuerpo de evidencias que incluya estudios puntuados como 2+, directamente aplicables a la población diana y que demuestre
una consistencia global en sus resultados, o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 2++
Evidencias de nivel 3 ó 4; o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 2+
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones, por su alto potencial de sesgo
RESUMEN DE EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Dieta hipocalórica equilibrada:
Evidencia: Una reducción energética en la
dieta de 500-1000 Kcal diarias puede producir una pérdida de peso de entre 0,5 y 1
Kg/semana, equivalente a un 8% de pérdida
ponderal en un periodo promedio de 6 meses (Nivel de Evidencia (NE) 1+).
Existen varias medidas como la disminución del tamaño de la ración consumida o la
densidad energética de la dieta, que pueden
facilitar el cumplimiento de una dieta hipocalórica y la pérdida ponderal en el paciente
con obesidad (NE: 3).
Recomendación: Es suficiente un déficit
energético de entre 500 y 1000 Kcal diarias
para producir una pérdida de peso del 8% en
los primeros 6 meses de tratamiento (Grado
de Recomendación (GR) A).
La disminución del tamaño de las raciones y la densidad energética de la dieta son
medidas estratégicas efectivas (GR: D).
Dietas que modifican grasas vs hidratos de
carbono (HC)
Evidencia: En comparación con una dieta
baja en grasas (DBG), una dieta baja en HC
consigue una mayor pérdida de peso a corto plazo (6 meses) (NE: 1++).
A largo plazo (1 año o más) son similares
las pérdidas de peso (NE: 1+).
A largo plazo una dieta baja en HC produce un mayor aumento de HDL, y mayor disminución de triglicéridos que una dieta baja
en grasas saturadas (NE: 1+) y mayor disminución de LDL (NE: 2+).
Las dietas bajas en HC ocasionan más
efectos adversos que las DBG (NE: 2++).
La mortalidad a muy largo plazo de las dietas bajas en HC puede estar incrementada
si las grasas son de origen animal (NE: 3).
Recomendación: Para potenciar el efecto
de la dieta en la pérdida de peso no es útil
disminuir la proporción de HC e incrementar
la de grasas (GR: A).
Para el control del LDL del paciente con
obesidad es eficaz la realización de una dieta baja en grasa, mientras que los niveles
de HDL y triglicéridos se controlan mejor con
una dieta baja en HC (GR: B).
Las dietas bajas en HC no deben contener un elevado porcentaje de grasas de origen animal (GR: D).
Dietas enriquecidas con fibra:
Evidencia: No hay datos suficientes sobre
el papel de la fibra en la pérdida de peso.
Los suplementos de glucomanano añadidos
a la dieta pueden tener un discreto efecto,
mediante un mecanismo saciante, lo que favorece la pérdida de peso y disminuye los niveles de LDL, (NE: 1+); otros suplementos
pueden contribuir mínimamente (NE: 2+).
Recomendación: En el tratamiento de la
obesidad los suplementos de fibra pueden
aumentar la eficacia de la dieta en la pérdida de peso (GR: B); aquellos con alteraciones lipídicas pueden beneficiarse (GR: B).
Dietas de bajo índice glucémico (IG):
Evidencia. Las modificaciones del IG de
la dieta no tienen efecto sobre la pérdida de
peso (NE: 1+).
Recomendación: No se puede recomendar la disminución de IG para el tratamiento
de la obesidad (GR: A).
Dietas hiperprotéicas:
Evidencia: La dieta hiperprotéica puede
inducir a corto plazo (menos 6 meses) mayor pérdida de peso que una convencional rica en HC (NE: 2+), no a largo plazo (más de
un año) (NE: 1+). No hay datos en cuanto al
mantenimiento del peso perdido.
Favorece la preservación de la masa magra mejor que una rica en HC (NE: 2+). A largo plazo pueden incrementar el riesgo de
mortalidad total y cardiovascular, sobre todo si las proteínas son animales (NE: 2+).
Recomendación: No se recomienda inducir cambios en la proporción de proteínas de
la dieta (RG: A). Para garantizar el mantenimiento de la masa magra se puede aumen-
(6) Revista de SEAPA
tar el contenido de proteínas por encima de
1,05 g/kg (GR: B). Si se prescribe una dieta hiperprotéica se debe limitar las de origen
animal (GR: C).
Dietas de sustitución de comidas:
Evidencia: La utilización de sustitutos de
una o más comidas por preparados comerciales puede facilitar el seguimiento de una
dieta hipocalórica de manera correcta (NE:
1- ) Este efecto es mayor si va acompañado
de pautas de ejercicio, educación y modificación de la conducta alimentaria (NE: 3). No
se han encontrado efectos adversos (NE: 3).
Recomendación: La sustitución de algunas comidas por sustitutos comerciales de
comidas, en el contexto de dietas hipocalóricas, puede resultar de utilidad para la pérdida de peso en adultos obesos o con sobrepeso (GR: D).
Dietas de muy bajo contenido calórico:
Evidencia: En un plazo inferior a 3 meses las dietas de muy bajo contenido calórico (dmbc) (400-800 Kcal/día) originan
una mayor pérdida de peso que las dietas
de bajo contenido calórico (>800 Kcal/día)
(NE: 1+). A largo plazo (> 1 año) no originan
mayor pérdida (NE: 1+). En el preoperatorio de cirugía bariátrica permite disminuir el
riesgo quirúrgico (NE: 1+). Presentan mayor
riesgo de efectos adversos que las de bajo contenido calórico (NE: 1- ). No se conoce que se asocien a una mayor pérdida de
masa magra.
Recomendación: Se pueden utilizar en el
tratamiento de la obesidad con una indicación concreta y seguimiento médico estrecho
(GR: D). No se deben utilizar en los pacientes
que no cumplan las indicaciones establecidas (GR: A). Puede usarse con control médico previa a cirugía bariátrica (GR: B).
Dieta mediterránea:
No existe evidencia científica suficiente
que indique que en condiciones isocalóricas origine mayor pérdida de peso en el tratamiento de la obesidad
PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD
Densidad energética:
Evidencia: Los patrones alimentarios
de alta densidad energética pueden conducir a un incremento de peso en adultos
(NE: 1+).
Recomendación: El aumento de peso
puede prevenirse mediante dietas que contengan alimentos con baja densidad energética (GR: A).
Ambiente obesogénico:
Evidencia: La ausencia de supermercados con disponibilidad de frutas y hortalizas
o su ubicación a grandes distancias, sobre
todo en núcleos humanos con niveles socioeconómicos desfavorecidos, son factores
condicionantes de un mayor IMC medio poblacional (NE: 1+).
Recomendaciones: Deber arbitrarse estrategias que hagan posible la disponibilidad
alimentaria y el acceso a alimentos saludables, en especial a frutas y hortalizas, para
crear ambientes favorables para mantener
el IMC medio poblacional (GR: A).
Comer fuera de casa:
Evidencia: El consumo de fast food de
forma habitual (más de una vez a la semana) puede contribuir al incremento de la ingestión energética y a la ganancia de peso y
obesidad (NE: 1+).
Recomendación: Limitar el consumo habitual (más de una vez a la semana) de fast
food (GR: A).
Tamaño de las raciones:
Evidencia: Las raciones de mayor tamaño
condicionan un aumento en la ingesta energética de los individuos (NE: 2++).
Recomendación: La utilización de raciones de menor tamaño limita la ingesta energética (GR: B).
Desayuno:
Evidencia: Son controvertidos e inconsistentes las investigaciones que estudian la
relación entre la omisión del desayuno en
adultos y el riesgo de sobrepeso y obesidad.
Dieta mediterránea:
Evidencia: Los resultados son inconsistentes, aún así se apunta hacia un posible papel en la prevención del sobrepeso (NE: 2- ).
Recomendación: La dieta mediterránea podría prevenir el sobrepeso y la obesidad y prevenir el aumento del perímetro abdominal (GR: C).
Aperitivos:
Evidencia: Son controvertidos e inconsistentes las investigaciones que sugieren que
el consumo de aperitivos está asociado con
el incremento de peso.
Dietas vegetarianas:
Evidencia: Están asociadas en adultos
sanos con imc menores (NE: 2+).
Recomendación: El consumo de dietas
vegetarianas podría conducir a una menor
ganancia de peso con el tiempo en adultos
sanos (GR: C).
Frecuencia:
Evidencia: Las investigaciones que estudian la relación entre la frecuencia de comidas y la variación de peso corporal son inconsistentes.
Hidratos de Carbono:
Evidencia: Las dietas con mayor contenido en HC complejos (> 50% el aporte energético total) se asocian con imc más bajos
en adultos sanos (NE: 2+).
(7) Revista de SEAPA
Recomendación: Las dietas para adultos
sanos que pretenden prevenir la ganancia de
peso deben contar con una presencia importante de HC complejos (GR: C).
Lípidos:
Evidencia: La ingesta de grasa, tras ajustar la ingesta energética, no está asociada
con la ganancia de peso (NE: 2+).
Recomendación: Para prevenir la ganancia de peso en adultos sanos resulta de mayor importancia el control de la ingesta energética total que el de la ingesta de grasas
totales (GR: C).
Proteínas:
Evidencia: Las evidencias referidas al
consumo de proteínas totales, animales o
vegetales, y su efecto en la variación de peso son insuficientes para establecer ninguna recomendación.
El sistema escogido para clasificar la evidencia fue el propuesto
en 2008 por la Asociación Europea para el Estudio de la
Obesidad, versión simplificada del sistema propuesto por la Red
Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica Clínica
Vitaminas y minerales:
Evidencia: La suplementación con calcio
o calcio + vitamina D no está asociada con
menor ganancia de peso (NE: 1+).
Fibra
Evidencia: Una alta ingesta de fibra en
el contexto de una dieta rica en alimentos
de origen vegetal se asocia a un mejor control del peso corporal en adultos sanos (NE:
2++).
Recomendación: Aumentar el consumo
de fibra a partir de alimentos de origen vegetal puede evitar la ganancia de peso en
adultos sanos (GR: B).
Agua
Evidencia: No hay evidencias para establecer ninguna recomendación referida al
consumo de agua.
Etanol:
Evidencia: Los estudios son contradictorios e inconsistentes, algunos sugieren cierta asociación entre el consumo alto y la ganancia de peso (NE: 2- ).
Recomendación: Limitar el consumo alto
podría prevenir la ganancia de peso (GR: D).
Fruta y hortalizas
Evidencia: El consumo alto de estos alimentos está asociado a un menor incremento de peso en adultos a largo plazo (NE: 2+).
Recomendación: Un alto contenido en
frutas y hortalizas podría prevenir el aumento de peso (GR: C).
ducir a una menor ganancia de peso con el
tiempo (GR: A).
Cereales integrales:
Evidencia: Un consumo alto de cereales
integrales está asociado menores IMC (NE:
2+).
Recomendación: Una cantidad alta de
cereales integrales se recomienda para prevenir la ganancia de peso. (GR: C).
Frutos secos:
Evidencia: La adición de frutos secos a
la dieta habitual no se asocia al aumento de
peso corporal (NE: 2+).
Recomendación: El consumo moderado
de frutos secos presenta ventajas para prevenir enfermedades crónicas, sin que ello
comprometa el riesgo de ganancia de peso (RG: C).
Azúcares:
Evidencia: Las evidencias referidas al
consumo de azúcares libres o totales (salvo en las bebidas azucaradas) con respecto
a la ganancia de peso son controvertidas.
Bebidas azucaradas:
Evidencia: El consumo frecuente de bebidas azucaradas está asociado con mayores IMC (NE: 2+).
Recomendación: Limitar la frecuencia de
consumo de bebidas azucaradas puede con-
Aceite de oliva:
Evidencia: la ingesta de aceite de oliva no
parece asociarse a un riesgo significativo de
ganancia de peso en adultos sanos (NE: 2- ).
Carne:
Evidencia: El elevado consumo de carne
y procesados cárnicos podría incrementar la
ganancia de peso y el perímetro abdominal
(NE: 2+).
Recomendación: Limitar el consumo elevado puede evitar la ganancia de peso (GR: C).
Margarita Salido González
Enfermera CS de Contrueces
Para la formulación de recomendaciones, se evaluó la calidad global de la
evidencia científica y posteriormente se graduó la fuerza de las recomendaciones
(8) Revista de SEAPA