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Aspectos previos relacionados con la movilidad CAPÍTULO I ASPECTOS PREVIOS RELACIONADOS CON LA MOVILIDAD 1.1- SOBRE LA MOVILIDAD Y SUS TRASTORNOS El movimiento es necesario para la vida. Sin él no serían posibles ninguno de los múltiples procesos vitales que se desarrollan en los seres vivos y que hacen viable nuestra existencia, como la división celular, el sistema circulatorio, la actividad cardiaca, o la respiración, por citar sólo algunos. El movimiento hace posible que el ser humano se interrelacione con el medio que le rodea y le permite realizar las diferentes actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales, de una forma autónoma. Movimiento es sinónimo de independencia. La pérdida de la movilidad en el grado que sea afecta a toda la persona tanto a nivel físico, como psíquico y social. Esta limitación acarrea muy diversas consecuencias negativas, pero con toda seguridad el aspecto más negativo de todos es la pérdida de la independencia. La palabra inmovilidad se asocia de una forma automática e irreflexiva a vejez y a paciente encamado. Esta asociación es inexacta y por tanto incorrecta. Es evidente que un elevado número de personas con trastornos de movilidad son personas mayores, pero envejecimiento no es sinónimo de inmovilidad. Muchos ancianos se mantienen activos, disfrutan de una vejez saludable y son capaces de vivir sin depender de los cuidados de terceras personas. Del mismo modo, hay personas menores de sesenta y cinco años, aunque afortunadamente en menor número que en el caso de los ancianos, que son dependientes por problemas relacionados con la movilidad. Por tanto, los trastornos de la movilidad no son una consecuencia obligada del envejecimiento ni se producen exclusivamente en 17 Trastornos de la movilidad y movilización de pacientes personas mayores. Por lo que respecta a la asociación entre inmovilidad y encamamiento hay que precisar que además de la inmovilidad absoluta que traería como consecuencia el encamamiento, se considera que hay una inmovilidad relativa, en la que la persona afectada tiene determinados trastornos que le impiden realizar las actividades de la vida diaria con normalidad o que le limitan la realización de alguna de ellas, pero que recibiendo la ayuda que precise en cada situación es capaz de manejarse con independencia. El principal riesgo al que se enfrenta una persona con una inmovilidad relativa es que ésta termine trasformándose en absoluta. Este paso se produce con facilidad si la persona afectada se deja llevar por la apatía y no se mantiene activa dentro de las posibilidades que le permita su limitación. La prevención de la inmovilización absoluta debería ser una prioridad para cualquier cuidador o profesional de la medicina que trabaje con personas que se encuentren en esta situación. El cuidado de estos enfermos se debería basar en la prevención de las complicaciones más frecuentes provocadas por la inmovilidad y en la adopción de determinadas medidas que eviten que el paciente entre en la peligrosa espiral que le lleve a una inmovilidad absoluta. Algunas de estas medidas podrían ser: realizar ejercicio a un nivel adecuado a su estado; mantenerle activo y estimulado; luchar contra el sedentarismo dejándole que sea él quien realice las actividades cotidianas y evitando hacerlo por él. La inmovilidad es, por tanto, una limitación del movimiento que puede ser total o parcial, que provoca dificultades en la deambulación y en los movimientos adaptativos al medio. La capacidad para moverse es un indicador básico del nivel de salud y de la calidad de vida, y resulta determinante para valorar el grado de independencia de un ser humano. En el caso de los ancianos, el mayor inmovilizado es considerado un paciente de alto riesgo por las complicaciones médicas potenciales que conlleva, y por su dependencia de la familia y de los recursos sociales. La inmovilidad es el principal motivo de internamiento en residencias de la tercera edad. Finalmente, conviene recordar que la morbilidad asociada a la inmovilidad también es la causa última de la muerte de muchas personas, especialmente en gente mayor. Un 58% de los ancianos que cesan su actividad de forma brusca fallece en el plazo de seis meses. 18 Aspectos previos relacionados con la movilidad 1.2- LOS NÚMEROS DE LA DISCAPACIDAD EN ESPAÑA Discapacidad es una limitación grave que afecta a la actividad cotidiana de quien la padece y que tiene su origen en una deficiencia (como puede ser la dificultad para desplazarse). Para determinar si una persona tiene una discapacidad se analiza si es capaz de realizar una determinada actividad, independientemente de si realmente la practica o no. Por otra parte, se considera que una persona padece una discapacidad aunque la tenga superada gracias al uso de ayudas técnicas externas como sillas de ruedas, andadores, etc. La OMS, en la clasificación CIDMM-I define discapacidad como la consecuencia de las deficiencias desde el punto de vista del rendimiento funcional y de la actividad del individuo. Una deficiencia es la pérdida o anomalía de un órgano o de la función de ese órgano. Sería el caso, por ejemplo de la pérdida de una pierna, de una mano, o de la capacidad mental. La deficiencia se refiere por tanto a anormalidades en la estructura corporal y de la apariencia, así como a la función de un órgano o sistema, cualquiera que sea su causa. Sí se consideran discapacidades, además de aquellas cuyo origen está en una deficiencia claramente delimitada, a las provocadas por procesos degenerativos en los que la edad de la persona afectada tiene una influencia decisiva, se puede afirmar que en España existen aproximadamente tres millones y medio de personas con alguna discapacidad, lo que representa el 9% de la población general de nuestro país. El 58% del total de personas discapacitadas en España son mujeres. Esto significa que hay unos dos millones de afectadas frente al millón cuatrocientos mil hombres. Sin embargo estos datos cambian considerablemente por grupos de edad: entre los 6 y los 44 años el número de varones con discapacidades es un 30% superior al de hembras, mientras que a partir de los 45 años la discapacidad femenina se dispara y pasa a ser un 60% superior a la masculina. Por edades cabe destacar la relevancia del grupo de personas mayores de 65 años en el que se concentra el mayor número de casos tanto en términos absolutos como relativos. En concreto, en este grupo de edad el 32% (algo más de dos millones de personas) sufren algún tipo de limitación, y el 20% padecen de envejecimiento secundario, lo que conlleva dependencia para los cuidados habituales, mientras que únicamente el 4,6% de los españoles entre los 6 y los 64 años de edad (aproximadamente un millón cuatrocientas mil personas) tienen alguna discapacidad. 1,2 millones de personas tienen una discapacidad provocada por una deficiencia en las articulaciones, en los huesos, o en ambos ( osteoarticulares). 19 Trastornos de la movilidad y movilización de pacientes Medio millón de estas personas tienen entre 6 y 64 años. En este grupo de edad la deficiencia más frecuente es la de columna vertebral. Entre los afectados por los trastornos osteoarticulares aproximadamente 750.000 tienen más de 64 años y su principal deficiencia se localiza en las extremidades inferiores, que es donde se encuentra el origen de la discapacidad de 450.000 personas de ese grupo de edad. Los procesos degenerativos como origen de discapacidades adquieren relevancia en las personas mayores de 64 años, llegando a afectar a algo más del 7% de la población comprendida en ese grupo de edad. Como cabría suponer, la incidencia de estos procesos degenerativos va aumentando según envejece la persona siendo especialmente importante en la población con 85 años o más. La enfermedad común, seguida de la profesional, son las principales causas de las deficiencias que originan las discapacidades. En las personas entre 6 y 64 años los problemas congénitos o relacionados con el momento del parto suponen el segundo motivo de discapacidad, mientras que para los mayores de 65 años el propio envejecimiento es el primero. La tercera causa más importante en ambos grupos de edad son los accidentes, pero mientras que para los mayores de 65 años éstos son de ámbito doméstico, para los menores de esa edad los más frecuentes son los laborales. Respecto a las limitaciones provocadas por las discapacidades la más importante es la dificultad para desplazarse fuera del hogar, que afecta a más del 65% de los discapacitados mayores de 65 años, y a más de la mitad del resto (unas 730.000 personas entre 6 y 64 años tienen problemas para desplazarse fuera del hogar). 1,5 millones de personas tienen dificultades para realizar las actividades diarias como: levantarse y acostarse; moverse dentro de la casa; caminar; asearse; realizar cambios posturales; etc. lo que supone en cuanto a frecuencia la segunda limitación más importante. 1.3- EL ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Los trastornos de la movilidad pueden darse en cualquier etapa de la vida, aunque evidentemente es en la vejez donde se produce un aumento significativo del número de personas afectadas por esta circunstancia. No es correcto equiparar vejez a inmovilidad, del mismo modo que tampoco se puede disociar completamente. Al envejecer, el cuerpo humano sufre una serie de cambios, algunos de los cuales son muy evidentes a simple vista como la caída y cambio de color del cabello, las arrugas, mayor lentitud de movimientos, disminución de los reflejos, 20 Aspectos previos relacionados con la movilidad etc. De forma paralela se producen otras alteraciones en los diferentes órganos y sistemas de nuestro organismo que provocan cambios en su funcionamiento. Muchos de esos cambios pueden afectar a la capacidad motora del anciano, del mismo modo que la inmovilidad es la causa de multitud de problemas en otros sistemas y en su funcionamiento. Resulta muy complicado establecer los criterios de normalidad cuando se habla de envejecimiento. Existen tantas formas de envejecer como personas y, en mayor o menor grado, durante toda la vida se produce crecimiento y declive. La mayoría de los ancianos españoles llevan una vida satisfactoria, permanecen activos y gozan de una salud razonable. En este caso se habla de envejecimiento primario porque se atribuye únicamente a la edad. El envejecimiento secundario o patológico cursa con enfermedades discapacitantes que provocan la dependencia de terceras personas. En España se encuentran en esta situación aproximadamente el 20% de los mayores de 65 años. Es decir, uno de cada cinco ancianos españoles tiene problemas para valerse por sí mismo a consecuencia de un trastorno asociado a la edad. La pregunta es, ¿puede evitarse la aparición de estas enfermedades discapacitantes asociadas a la edad, y lograr que un número cada vez mayor de personas envejezcan de una forma satisfactoria tanto a nivel físico como psíquico e intelectual?. La prevención es posible. Se debe actuar mediante prevención primaria sobre los elementos causales. La OMS considera que son elementos causales desde la propia conducta del individuo (alimentación, tabaquismo, actividad física...), hasta aspectos económicos (tipo de trabajo, renta...), pasando por factores sociales, ambientales, o personales. La planificación para afrontar el envejecimiento de la población se debe realizar teniendo en cuenta tanto la atención a la dependencia como la prevención primaria de la enfermedad y de las discapacidades asociadas. Los padecimientos más frecuentes que acompañan a la vejez (cardiovasculares, cerebrovasculares, osteoarticulares, neoplasias, respiratorios, demencias...) se pueden prevenir mediante ejercicio físico, alimentación saludable, eliminando hábitos perjudiciales como el tabaquismo o el alcoholismo, evitando la obesidad, o gracias a un diagnóstico precoz en algunos de los casos mencionados. La actividad física y el ejercicio son probablemente los hábitos más importantes para envejecer bien. Los beneficios que aportan tanto la práctica regular de ejercicio físico como la conservación de los niveles de actividad cotidiana son, cualitativa y cuantitativamente, tan determinantes que van a ser tratados en capítulo aparte. Las relaciones personales y una vida social activa 21 Trastornos de la movilidad y movilización de pacientes con actividades sociales fuera del hogar se vinculan con longevidad y con mayor calidad de vida. La educación y las actividades intelectuales actúan como factores preventivos de demencias. La prevención debe ser la piedra angular del tratamiento de los problemas de movilidad asociados al envejecimiento. Una vida más sana puede prevenir o retrasar la aparición de las limitaciones funcionales características de la vejez. Según la hipótesis de la compresión de la morbilidad expuesta por James Fries, si se consigue retrasar la edad media a la que comienzan a presentarse las enfermedades invalidantes disminuirá a su vez la morbilidad durante el envejecimiento. Fries consideró que el riesgo iba asociado principalmente a la obesidad (índice corporal mayor o igual a 26), al tabaquismo (30 ó más cigarrillos diarios), y al sedentarismo. Demostró que había una diferencia estadísticamente muy significativa de personas con estas prácticas de riesgo que padecían de incapacidad a una edad más temprana y que sufrían una acumulación de incapacidades y mayores niveles de discapacidad al final de la vida. Según él, aunque la esperanza de vida tuviera un techo podría retrasarse el comienzo de la morbilidad, referida ésta tanto a la presentación de enfermedades como de discapacidades. Mediante la prevención, introduciendo cambios en el estilo de vida y apoyándose en una mejora de la atención médica, se puede lograr que las personas mayores gocen de una buena salud y de independencia funcional hasta una edad avanzada, de forma que la pérdida de la salud y de la independencia se produzca únicamente cuando la persona esté próxima a morir. 1.4- ENVEJECIMIENTO Y FRAGILIDAD FÍSICA El término fragilidad se emplea para definir a un determinado tipo de ancianos que, aunque se mantienen en un equilibrio inicial aparente, tienen una inestabilidad clínica y funcional. Esta inestabilidad puede provocar en cualquier momento un deterioro de su situación que haga necesario recibir cuidados por parte de terceras personas, y que se produzca una pérdida de autonomía para desarrollar las actividades de la vida diaria. La fragilidad física suele ser el hilo conductor que transporta al anciano de la autonomía a la dependencia de los servicios del Sistema de Salud, bien sea mediante una institucionalización, o en el domicilio del paciente. La importancia del concepto fragilidad es tan grande que se puede considerar la base sobre la que se asienta la especialidad médica de la Geriatría, cuyo objetivo principal es el tratamiento de este tipo de ancianos. 22 Aspectos previos relacionados con la movilidad La mayoría de los autores definen la fragilidad como el estado en el que la reserva fisiológica está disminuida, lo que lleva asociado un incremento del riesgo de incapacidad, una pérdida de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad. Sin embargo no existe consenso en la definición de fragilidad. Según algunos autores para hablar de fragilidad es preciso que existan determinados procesos clínicos con alto poder incapacitante. Otros expertos consideran que un anciano frágil es aquél que ha perdido la independencia total para desarrollar las actividades de la vida diaria. Un tercer grupo de especialistas opina que para etiquetar a una persona mayor como anciano frágil es necesario que reciba cuidados institucionales. En cualquier caso, la frontera que separa la fragilidad, el estado de riesgo, la incapacidad, y la dependencia funcional se diluye en muchas ocasiones. Hasta hace algunos años se consideraba que la incapacidad en el anciano iba inevitablemente asociada al envejecimiento por lo que el tratamiento de esta incapacidad se desarrollaba únicamente desde la perspectiva de establecer los cuidados que fuesen necesarios. Hoy en día se intenta prevenir la incapacidad estableciendo perfiles de riesgo y actuando sobre ellos. En la actualidad se sabe que determinados factores asociados a la vejez aumentan el riesgo de fragilidad en el anciano. Algunos de estos factores son los siguientes: - Haber enviudado recientemente. - Haber cambiado el domicilio habitual. - Vivir solo, sin su pareja o sin algún familiar (hijos, hermanos, etc.). - Vivir en una residencia de ancianos o en alguna otra institución. - Tener más de 80 años. - Sufrir de algún tipo de deterioro cognitivo. - Tomar un número elevado de medicamentos diferentes. - Tener alguna enfermedad invalidante. - Sufrir alguna enfermedad crónica. - Sexo femenino. - Vivir en la pobreza. - Estar inmovilizado en el domicilio. - Sufrir una hospitalización. De todos ellos la hospitalización es el factor más determinante, tanto por la trascendencia cuantitativa y cualitativa para el enfermo, como por la relevancia que tiene para los profesionales de la salud y para el propio sistema sanitario. Existen numerosos estudios que demuestran la relación directa entre la hospitalización y el aumento de la fragilidad y la dependencia funcional del 23 Trastornos de la movilidad y movilización de pacientes anciano. Los factores relacionados con la hospitalización que mayor influencia ejercen sobre el estado del paciente, aumentando la probabilidad de deterioro físico y funcional son: - El tiempo que permanece inmovilizado en la cama. - El alargamiento de la estancia hospitalaria. - La polifarmacia. - Las caídas. - El uso de contención mecánica. - El uso de catéteres o sondajes. - El desarrollo de síndrome confusional agudo durante la hospitalización. - La existencia previa al ingreso de algún grado de dependencia. - El carácter depresivo. - La presencia de úlceras por presión. - Las visitas escasas. - Un nivel educativo bajo. Curiosamente el diagnóstico clínico por el que ingresó el paciente, si no se trata de una enfermedad directamente incapacitante como un ACV o una fractura, apenas tiene influencia en este aspecto. Una parte de la incapacidad que se produce por la enfermedad aguda y por la estancia en el hospital desaparece de forma espontánea en el momento del alta pero, en una quinta parte de los casos, el deterioro funcional permanece de forma irreversible si no se realiza algún tipo de prevención o de tratamiento adecuado. Esta prevención sólo es posible mediante una valoración integral del paciente anciano que detecte a los individuos con riesgo y permita realizar una intervención preventiva, además de un manejo especializado de los niveles asistenciales, y que incluya un periodo de seguimiento adecuado. La fragilidad física en el envejecimiento se asocia con un aumento del riesgo de incapacidad y por tanto de sufrir alteraciones relacionadas con la movilidad. Esta disminución de la reserva fisiológica del anciano que provoca mayor limitación en la movilidad se correspondería con la fase III (en la clasificación de las diferentes fases funcionales de la vida) que Svanborg define como la fase de declive suave. Hay dos aspectos fundamentales que determinan las consecuencias funcionales del envejecimiento: la marcha y el equilibrio. La marcha del anciano se caracteriza por la lentitud, los pasos cortos, el aumento del tiempo de contacto de ambos pies con el suelo, la reducción del tiempo de elevación del pie del suelo, la disminución de la velocidad de marcha confortable (0,2% por año a partir de 24 Aspectos previos relacionados con la movilidad los 63 años) y la disminución de la velocidad de la marcha rápida en un 1,6%. Respecto al equilibrio muchos autores consideran que la postura característica en bipedestación que adoptan los ancianos con una mayor inclinación hacia delante y una ligera flexión de caderas, rodillas y tobillos, busca compensar la dificultad que tienen para mantener el equilibrio. Durante el envejecimiento tienen lugar en el organismo determinados cambios que pueden alterar la marcha y el equilibrio. El conocimiento de estos cambios tiene una enorme importancia para intentar evitar o retrasar la incapacidad mediante planes preventivos, diagnósticos y terapéuticos que detecten a los individuos con factores de riesgo y que actúen sobre ellos. La incapacidad en el anciano no puede verse como algo inevitable: el envejecimiento no es un proceso de pérdidas y disminuciones ineludibles. Los principales cambios asociados al envejecimiento con influencia directa en el deterioro de la marcha y del equilibrio afectan a: - Los sistemas somatosensorial, vestibular y visual. Se produce una reducción de las sensaciones cutáneas vibratorias y propioceptivas, una disminución hasta de un 40% del número de células sensoriales del sistema vestibular, además de una caída de la trasmisión de luz a través del ojo y de las sensaciones visuales espaciales. - La fuerza muscular. Afecta principalmente a las extremidades inferiores donde se produce una reducción del 40% de la fuerza y de la masa muscular en personas mayores de 80 años. - La estabilidad vasomotora. Es la principal causa del aumento del riesgo de síncope y de otros problemas similares. - La respuesta muscular. Provoca los problemas de adaptación a una nueva postura en los primeros momentos tras el cambio de postura o de posición, lo que acarrea trastornos y dilación en las reacciones de equilibrio. - La presencia de enfermedades agudas, de patologías con tendencia a la cronicidad, de pluripatología o de determinados síndromes geriátricos. Aumenta la fragilidad de los ancianos porque disminuye su reserva fisiológica. Es el caso de la enfermedad de Parkinson, de la enfermedad de Alzheimer y de otros deterioros cognitivos. También estarían incluidos en este grupo la osteoartrosis y la osteoporosis, el ictus, las fracturas (especialmente la de cadera), las caídas, la incontinencia, la malnutrición, la diabetes mellitus, las enfermedades cardiacas, las respiratorias, o la depresión. La recuperación de las pérdidas fisiológicas tiene una relación directa con 25 Trastornos de la movilidad y movilización de pacientes el grado de capacidad previa que disfrutaba el anciano. Cuanto mayor sea el nivel de las pérdidas patofisiológicas más tardará en producirse su reestablecimiento. 26
