manejo respiratorio tras una lesion medular

MANTENIMIENTO DE LA
FUNCIONALIDAD DE LOS MIEMBROS
SUPERIORES TRAS UNA LESIÓN
MEDULAR:
Una Guía para la Práctica Clínica de los profesionales del
cuidado de la salud
Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal
Guía Clínica Práctica
Apoyado financiera y administrativamente por la Asociación
de Veteranos Paralíticos de América
Consorcio para la Medicina De la Médula Espinal
Organizaciones pertenecientes
Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos
Academia Americana de Fisioterapia y Rehabilitación
Asociación Americana de Neurocirujanos
Asociación Americana de Enfermeras Especialistas en Lesiones Medulares
Asociación Americana de Psicólogos y Trabajadores Sociales Especialistas en Lesiones
Medulares
Academia Americana de Médicos de Urgencias
Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación
Asociación Americana de Terapia Ocupacional
Sociedad Americana de Paraplejia
Asociación Americana de Fisioterapia
Asociación Americana de Psicología
Asociación Americana de Lesión Medular
Academia Americana de Fisioterapeutas
Asociación de Enfermeras de Rehabilitación
Fundación Christopher Reeve para la Parálisis
Congreso de Neurocirujanos
Grupo de Estudio de los Seguros para Rehabilitación
Sociedad Internacional Medula Espinal
Departamento de los EE.UU. para los Veteranos
Veteranos Paralíticos de América
MANTENIMIENTO DE LA
FUNCIONALIDAD DE LOS MIEMBROS
SUPERIORES TRAS UNA LESIÓN
MEDULAR:
Una Guía Clínica Práctica para los Profesionales del Cuidado
de la Salud.
Apoyo financiero y administrativo por parte de los Veteranos Paralíticos de América,
© Copyright 2005, Veteranos Paralíticos de América.
La presente traducción al español ha sido auspiciada por la Sociedad
Española de Paraplejia. Mayo 2008.
No se ejerce ningún derecho de copyright sobre ninguna parte de este documento
aportada por departamentos o empleados del Gobierno de los Estados Unidos.
Se ha preparado esta guía basándose en los datos científicos y la información
especializada disponible en 2004. Los usuarios de esta guía deberán revisar
periódicamente la información contenida para asegurarse que los consejos incluidos
son razonablemente concordantes con la clínica diaria.
Abril 2005
INDICE
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Preámbulo
Prefacio
Agradecimientos
Comité de miembros
Colaboradores
1
Resumen de las Recomendaciones
3
El Consorcio Para La Medicina De la Médula Espinal
Directrices para el desarrollo del proceso
Metodología
17 Introducción
7.
Muñeca y Síndrome del Tunel Carpiano
7.
Codo
7.
Hombro
9.
Importancia del dolor
9.
Ergonomía y lesión del miembro superior.
10 Recomendaciones
10. Ergonomía
13. Selección del equipo, entrenamiento y adaptación al entorno
21. Ejercicio
22. Cuidado del dolor y las lesiones agudas y subagudas del miembro
superior
25. Tratamiento del dolor musculoesquelético para mantener la
funcionalidad
29 Recomendaciones para Futuras Investigaciones
30 Referencias
36 Índice
Preámbulo
Para individuos con lesión medular, el hecho de tener paralizados los
miembros inferiores implica que deben contar con los miembros superiores para
su movilidad. Esta mayor demanda de los miembros superiores puede acabar en
dolor y lesiones, que pueden tener una influencia no solo en la movilidad de la
persona sino también en la capacidad para completar las actividades de la vida
diaria. Está bastante bien documentada la alta prevalencia de dolor y lesiones en
los lesionados medulares, así como lo están las consecuencias negativas sobre
la calidad de vida.. Sin embargo, desgraciadamente hay pocos estudios que
documente de manera clara como prevenir el dolor y las lesiones de los
miembros superiores y por tanto mantener su funcionalidad. El propósito de esta
guía es proporcionar a los profesionales del cuidado de la salud información
concisa y práctica que les permita prevenir y tratar el dolor y las lesiones de los
miembros superiores en sus pacientes.
Esta guía es única porque buscamos el apoyo de expertos, para muchas
de las recomendaciones, en un campo de especialidad fuera del ámbito normal
de la medicina y de la lesión medular. La ergonomía es un área de la ingeniería
que estudia la relación entre los trabajadores y su entorno. Para el desarrollo de
esta guía se revisó la literatura sobre ergonomía, y está esparcido a lo largo de
las recomendaciones. Se ha establecido un grado aparte para este tipo de
literatura de manera que el lector pueda discernir hasta que punto la
recomendación está basada en la ergonomía. Con la ayuda de nuestros expertos
en metodología, se combinó la ergonomía, la epidemiología y la investigación
médica en un solo grado de recomendación.
El panel multidisciplinar responsable de esta guía debatió en profundidad
qué incluir y qué no incluir. Para que el documento permaneciese manejable, en
términos de tamaño y alcance, se omitieron temás que podrían haber sido
incluidos con facilidad. Por ejemplo, no se incluyo el tema relativo al cuidado de
los miembros superiores durante la fase aguda de la lesión medular, porque es
más que probable que sea tratado en una futura guía. Otra área que no incluimos
fueron los procedimientos para mejorar la funcionalidad de los miembros
superiores, como la transferencia de tendones o la estimulación eléctrica.
Tenemos la esperanza de que esta área, también, sea tratada en una futura guía
práctica. Finalmente, sólo tocamos sucintamente el manejo del dolor
musculoesquelético.
Los miembros del panel son conscientes de que esta guía sólo es un
primer paso en el proceso continuo de desarrollo de herramientas útiles para
preservar la funcionalidad de los miembros superiores en individuos con lesión
medular. El panel tiene la esperanza de que esta guía sirva de estímulo para el
desarrollo de nuevas investigaciones en esta área tan importante, y proporcione
ayuda con las complejidades del dolor y las lesiones de los miembros superiores
en los lesionados medulares. Mantenimiento de la Funcionalidad de los
Miembros Superiores Tras una Lesión Medular: Una Guía para la Práctica
Clínica de los Profesionales del Cuidado de la Salud es el resultado del esfuerzo
de colaboración entre un grupo de profesionales con abundante experiencia
clínica e investigadora. Su visión y trabajo duro quedan reflejados en las páginas
de este documento.
Michael L. Boninger, MD;
Presidente del panel
Prefacio
Como presidente del Comité de Dirección del Consorcio para la Medicina
De la Médula Espianal, siento un gran placer al entregar a la comunidad de los
profesionales del cuidado de la salud nuestra más reciente publicación,
Mantenimiento de la Funcionalidad de los Miembros Superiores Tras una Lesión
Medular. Michael L. Boninger, MD, y su excelente panel han desarrollado un
documento, que utilizando las mejores pruebas científicas y la mejor experiencia
clínica disponible ayuda a tratar las necesidades de las personas con lesión
medular y los problemas secundarios que con tanta frecuencia vemos en
nuestros pacientes. La posibilidad de prevenir problemas en los miembros
superiores, es un elemento particularmente importante a lo largo de este
documento.
Con esta publicación comenzamos un nuevo proceso de graduación e
inclusión de pruebas relevantes. Marcel P.J.M. Dijkers, PhD, y sus colegas del
Mt. Sinai School of Medicine han ampliado nuestro enfoque de la literatura
científica en orden a lograr unos cimientos más sólidos del trabajo del panel. A lo
largo de la historia del Consorcio, hemos tenido dificultades debido a la debilidad
de la literatura científica publicada sobre algunos temas si los criterios Sackett se
aplicaban estrictamente y los artículos relevantes quedaban excluidos. El Dr.
Dijkers nos ha dado nuevas herramientas, con las cuales podemos trabajar con
las publicaciones y la literatura científica relevante al tiempo que descubrimos las
fortalezas y las debilidades de la base científica empleada en las
recomendaciones del panel.
Quiero ofrecer mi gratitud personal a Robert L. Waters, MD, que otra vez
ha sido el campeón de los temas para este panel. El Dr Waters ha sido parte
integral del desarrollo de consorcio desde su inicio, y un apoyo constante para
varios paneles en el trabajo de desarrollo de los temas. Dr. Waters, nuestra
gratitud.
Una vez más, los Veteranos Paralíticos de América, nos han brindado
excelentes recursos y apoyo para poder llevar este documento al campo de la
atención de la salud. Desde la oficina del Presidente Nacional hasta el Programa
de Investigación, Educación y Guías para la Práctica Clínica, continuamos
recibiendo estímulo para hacer lo que hacemos. Kim S. Nalle, el más reciente
miembro del equipo de la PVA, ha sido una incorporación bienvenida. Sus
habilidades interpersonales y talento organizativo han contribuido a la fortaleza
de nuestro proceso.
¡Mi gratitud a J. Paul Thomás sigue creciendo! Agradecemos que nos
mantenga enfocados en nuestra misión de mejorar la calidad del cuidado de la
salud en personas con lesión medular.
Kenneth C. Parsons, MD
Presidente, Comité de Dirección
Consorcio para la Medicina De la Médula Espinal
Agradecimientos
El presidente y los miembros del comité que desarrollaron la guía acerca
del mantenimiento de la funcionalidad de los miembros superiores desean
agradecer de manera especial a todos los individuos y organizaciones
profesionales que son miembros del Consorcio para la Medicina De la Médula
Espinal y a los médicos especialistas y cuidadores de la salud que revisaron el
borrador de este documento. Gracias especiales a los consumidores,
organizaciones de apoyo y al personal de numerosas clínicas y centros de
rehabilitación de lesionados medulares que aportaron su tiempo y experiencia al
desarrollo de esta guía.
Marcel P.J.M. PhD y colegas del Mt Sinai School of Medicine,
Departamento de Rehabilitación Ciudad de Nueva York, actuaron de consultores
de la metodología. Condujeron de manera magistral la revisión científica de
primer y segundo nivel, evaluaron la calidad y la fuerza de las pruebas
científicas, construyeron tablas de pruebas y graduaron la calidad de la
investigación para todas las citas bibliográficas identificadas. Esto incluyó la
evaluación del sistema empleado actualmente para graduar los artículos, y el
desarrollo de un nuevo e innovador método de graduación para los artículos e
investigaciones científicas especializadas o relacionadas con la lesión medular.
A los miembros del consorcio en el comité director, representando a 21
profesionales, contribuyentes y organizaciones de consumidores, se les unieron
más de 40 revisores expertos durante el proceso de desarrollo de las directrices.
Se redefinieron muchas recomendaciones y se identificaron más pruebas
científicas en la literatura disponible gracias a sus análisis críticos y a sus
juiciosos comentarios. La calidad de la asistencia técnica aportada por estos
revisores contribuyó de manera significativa en el desarrollo del consenso
profesional, que ojalá se haya logrado a lo largo del proceso de desarrollo de
esta guía. William H. Archambault realizó un análisis exhaustivo de los aspectos
legales y pólizas sanitarias asociadas a este problema multifactorial y complejo.
Además, el consorcio y el comité desarrollador agradecen el excelente
trabajo de consultor y revisión técnica de Michael Atkins, OTR/L, MA, y al Centro
Nacional de Rehabilitación Rancho Los Amigos, Downey, California, por
proporcionar las figuras e ilustraciones. También agradece su contribución con
material gráfico a Marilyn Pires, RN, MS; Claire E. Beekman, PT, MS; Lydia
Cabico, ilustrador médico y a Bertha Cbral, OTR/L.
Reconocimiento especial merecen dos consultores expertos: Thomás
Armstrong, PhD y Richard Hughes, PhD, ambos de la Universidad de Michigan,
que revisaron y graduaron las recomendaciones basadas en la ergonomía
mediante principios aceptados sobre ergonomía biomecánica, psicológica,
psicofísica y epidemiológica en la literatura y en las prácticas habituales. Para las
secciones sobre el ejercicio la aportación de Fabrisia Ambrosio, MPT, MS,
investigador asociado en el Departamento de Ciencias de la Rehabilitación, fue
de incalculable valor.
El comité que desarrolló la guía agradece el apoyo técnico recibido de
varios departamentos de la asociación de Veteranos Paralíticos de
América(PVA). EL comité agradece en particular al J. Paul Thomás y Kim S.
Nalle en la Oficina de Coordinación del Consorcio por su ayuda en la
organización y dirección del proceso; James A. Angelo y Kelly Saxton del
Departamento de Comunicación por sus consejos en el texto, forma y aspecto
artístico; y al editor médico Joellen Talbot por su excellente revisión técnica y de
edición de la guía clínica práctica (CPG). Expresamos nuestro reconocimiento,
por su defensa entusiasta y compromiso, al comité de directores y a los oficiales
senior de la PVA, incluyendo al Presidente Nacional Randy L. Pleva, Sr;
Expresidente Joseph L. Fox, Sr.; Director Ejecutivo Delatorro L. McNeal;
Subdirector Ejecutivo John C. Bollinger; y al Director de Investigación, Educación
y Directrices Prácticas Thomás E. Stripling. La generosa financiación por parte
de la PVA ha hecho posible el consorcio CPG y que el desarrollo de la guía haya
sido un éxito.
Miembros del Comité
Michael L. Boninger, MD
Panel Chair
(Physical Medicine and Rehabilitation)
University of Pittsburgh
VA Pittsburgh Healthcare System
Pittsburgh, PA
Robert L. Waters, MD
Liaison to the Consortium Steering Committee and Topic Champion (Orthopedic Surgery)
Rancho Los Amigos Medical Center Downey, CA
Theresa Chase, MA, ND, RN
(SCI Nursing)
Craig Hospital
Englewood, CO
Marcel P.J.M. Dijkers, PhD
(Evidence-Based Practice Methodology)
Mt. Sinai School of Medicine
New York, NY
Harris Gellman, MD
(Orthopedic Surgery)
Bascom Palmer Institute
Miami, FL
Ronald J. Gironda, PhD
(Clinical Psychology)
James A. Haley VA Medical Center
Tampa, FL
Barry Goldstein, MD
(Physical Medicine and Rehabilitation)
VA Puget Sound Health Care System
Seattle, WA
Susan Johnson-Taylor, OTR
(Occupational Therapy)
Rehabilitation Institute of Chicago
Chicago, IL
Alicia Koontz, PhD, RET
(Rehabilitation Engineering)
VA Pittsburgh Healthcare System
Pittsburgh, PA
Shari L. McDowell, PT
(Physical Therapy)
Shepherd Center
Atlanta, GA
Han contribuido
Organizaciones Miembros del Consorcio y Representantes del Comité de
Dirección
American Academy of Orthopedic Surgeons
E. Byron Marsolais, MD
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation
Michael L. Boninger, MD
American Association of Neurological Surgeons
Paul C. McCormick, MD
American Association of Spinal Cord Injury Nurses
Linda Love, RN, MS
American Association of Spinal Cord Injury Psychologists and Social Workers
Romel W. Mackelprang, DSW
American College of Emergency Physicians
William C. Dalsey, MD, FACEP
American Congress of Rehabilitation Medicine
Marilyn Pires, MS, RN, CRRN-A, FAAN
American Occupational Therapy Association
Theresa Gregorio-Torres, MA, OTR
American Paraplegia Society
Lawrence C. Vogel, MD
American Physical Therapy Association
Montez Howard, PT, MEd
American Psychological Association
Donald G. Kewman, PhD, ABPP
American Spinal Injury Association
Michael M. Priebe, MD
Association of Academic Physiatrists
William O. McKinley, MD
Association of Rehabilitation Nurses
Audrey Nelson, PhD, RN
Christopher Reeve Paralysis Foundation
Samuel Maddox
Congress of Neurological Surgeons
Paul C. McCormick, MD
Insurance Rehabilitation Study Group
Louis A. Papastrat, MBA, CDMS, CCM
International Spinal Cord Society
John F. Ditunno, Jr., MD
Paralyzed Veterans of America
James W. Dudley, BSME
U.S. Department of Veterans Affairs
Margaret C. Hammond, MD
United Spinal Association
Vivian Beyda, DrPH
Revisado por
American Academy of Orthopedic Surgeons
Michael W. Keith, MD
MetroHealth Medical Center
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation
David R. Gater, Jr., MD, PhD University of Michigan/VA Ann Arbor Healthcare System
James K. Richardson, MD University of Michigan, Department of Physical Medicine and
Rehabilitation
American Association of Spinal Cord Injury Nurses
Kathleen L. Dunn, MS, RN, CRRN-A, CNS
VA San Diego Healthcare System
Susan I. Pejoro, RN, MS, GNP
VA Palo Alto Health Care System
American Association of Spinal Cord Injury Psychologists and Social Workers
Michael Dunn, PhD
SCI Service, VA Palo Alto Health Care System
David W. Hess, PhD, ABPP
Virginia Commonwealth University
Terrie L. Price, PhD
Rehabilitation Institute of Kansas City
Marcia J. Scherer, PhD, FACRM
Institute for Matching Person and Technology, Inc.
American Congress of Rehabilitation Medicine
Michal S. Atkins, OTR/L, MA Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center
Craig J. Newsam, DPT Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center
Marilyn Pires, RN, MS, CRRN-A, FAAN Rancho Los Amigos National Rehabilitation
Center
American Occupational Therapy Association
Carole Adler, BA, OTR/L
Santa Clara Valley Medical Center
Mary Shea, MA, OTR, ATP
Mt. Sinai Medical Center
Valerie Willette, OTR, CHT
American Society of Hand Therapists (ASHT)
Texas State Chapter of ASHT
Resumen de las Recomendaciones
Valoración Inicial de la Lesión Aguda Medular
1. Formar a los profesionales del cuidado de la salud y a las personas con
lesión medular sobre el riesgo de sufrir dolor y lesión en los miembros
superiores, la manera de prevenirlo, opciones terapéuticas y la necesidad de
mantenerse en forma.
2. Valorar de manera rutinaria la funcionalidad del paciente, la ergonomía, el
equipamiento y el nivel de dolor como parte de la revisión periódica de la
salud. Esta revisión debería incluir:
a. Técnicas de transferencia y de propulsión de la silla de ruedas.
b. Equipamiento (silla de ruedas y dispositivo de transferencia).
c. Estado actual de salud
Ergonomía
3. Minimizar la frecuencia de tareas repetitivas de los miembros superiores.
4. Minimizar la fuerza requerida para completar tareas con los miembros
superiores
5. Minimizar las posturas extremas o potencialmente dañinas de todas las
articulaciones.
d. Evitar posturas extremas de las muñecas.
e. Evitar levantar la mano por encima del hombro.
f. Evitar las posturas extremas o potencialmente dañinas en el hombro,
incluyendo la rotación interna extrema y la abducción.
(Figuras A y B)
Selección del Equipamiento, Entrenamiento y
Adaptaciones del Entorno
6. En pacientes de alto riesgo, valorar y discutir los pros y los contras de
cambiarse a una silla de ruedas eléctrica como mecanismo de evitar lesiones
repetitivas.
7. Proporcionar a las personas con lesión medular que estén usando silla de
ruedas manual una silla de alta resistencia, totalmente adaptable y fabricada con
los materiales más ligeros posibles.
8. Ajustar el eje trasero de la silla lo más adelantado posible sin comprometer la
estabilidad del usuario.
9. Situar el eje de tal manera que cuando se situé la mano sobre la parte más
alta de la rueda en el anillo de empuje, el ángulo entre el brazo y el antebrazo
este entre 100 y 120 grados.
10. Enseñar al paciente a:
a. Realizar brazadas suaves y largas, que limiten el impacto sobre el anillo
de empuje.
b. Dejar que la mano se deslice hacia abajo de un modo natural, dejando
que esté por debajo del nivel del anillo de empuje cuando no esté
contactando con el mismo.
c. Promover una estabilización y postura correcta sentado para las
necesidades de equilibrio y estabilidad.
12. Colocar en postura correcta, tanto en la cama y como en el dispositivo de
movilidad, a los individuos con dolor y/o parálisis de los miembros superiores. Se
deben seguir los siguientes principios:
d. Evitar presiones directas sobre el hombro
e. Proporcionar sujeción a los miembros superiores en todos los puntos.
f. Cuando el individuo está en posición supina, colocar los miembros
superiores en abducción y en rotación externa de una manera regular.
g. Evitar tirar de los brazos cuando se esté posicionando al individuo.
h. Recordar que prevenir el dolor es un objetivo principal del
posicionamiento del individuo.
13. Proporcionar a los pacientes con lesión medular que utilizan sillas eléctricas y
tienen funcionalidad en los brazos, la elevación del asiento o posiblemente estar
en pie.
14. Realizar una evaluación profunda del entorno del paciente, obtener el
equipamiento adecuado y realizar las reformás en el domicilio, idealmente de
acuerdo a los estándares del Acta de los Americanos con Discapacidades
(ADA).
15. Instruir a las personas con lesión medular que realizan transferencias de
manera independiente a:
i. Cuando sea posible, realizar las transferencias al mismo nivel.
j. Cuando sea posible evitar posturas límites.
k. Cuando para las transferencias exista un agarradero disponible, evitar
colocar las manos sobre una superficie lisa.
l. Variar la técnica empleada y el brazo que dirige.
16. Valorar el uso de un dispositivo para las transferencias en todos los
individuos con lesión medular. A las personas con dolor y/o debilidad de los
miembros superiores se les deberá recomendar encarecidamente que utilicen un
dispositivo de transferencia.
Ejercicio
17. Incorporar ejercicios de flexibilidad en un programa general de
entrenamiento, suficientes como para mantener el movimiento normal glenohumeral y la movilidad de los músculos pectorales.
18. Incorporar ejercicios de resistencia como parte normal de un programa de
entrenamiento para adultos. El entrenamiento debería ser individualizado y
progresivo, debería ser de la suficiente intensidad como para fortalecer y ganar
resistencia muscular, y debería proporcionar el estímulo suficiente como para
ejercitar los principales grupos musculares para lograr cansarse sin dolor.
Manejo del Dolor y las Lesiones Agudas y Subagudas de
los Miembros Superiores
19. En términos generales, manejar las lesiones musculoesqueléticas de los
miembros superiores en personas con lesión medular de la misma manera a
como se haría en personas sin lesión medular.
20. Planificar y proporcionar las actuaciones contra el dolor agudo lo antes
posible, para prevenir la aparición de dolor crónico.
21. En la mayoría de los casos de lesiones no traumáticas de los miembros
superiores en personas con lesión medular, considerar como tratamiento inicial
un enfoque médico y de rehabilitación.
22. Debido a que es difícil conseguir relativo descanso de los miembros
superiores lesionados o tras una cirugía en personas con lesión medular, se
deberían considerar seriamente las siguientes medidas:
m. Utilización de vendajes o férulas de descanso nocturno en los casos de
síndrome de túnel carpiano.
n. Reformas en el domicilio o asistencia extra.
o. Ingreso en un centro médico si no se puede aliviar el dolor o si está
indicado el reposo total.
23. Hacer especial hincapié en mantener un rango óptimo de movimiento durante
el periodo de rehabilitación de una lesión en los miembros superiores.
24. Valorar para las distintas actividades técnicas alternativas, cuando existe
dolor o lesión de los miembros superiores.
25. Hacer hincapié en que el retorno a la vida y actividad normal, tras la lesión o
la cirugía, se debe realizar de manera gradual.
26. Controlar de cerca los resultados del tratamiento, y si no se ha aliviado el
dolor sería conveniente seguir con los ejercicios y el tratamiento.
27. Si el paciente sigue teniendo dolor musculoesquelético y no ha logrado
recuperar la funcionalidad con el tratamiento médico y la rehabilitación, valorar la
posibilidad de tratamiento quirúrgico, siempre y cuando la probabilidad de
resultados satisfactorios quirúrgicos y funcionales superen a la probabilidad de lo
contrario.
28. Intervenir quirúrgicamente las fracturas de los miembros superiores cuando
esté indicado y cuando sea médicamente posible.
29. Estar prevenido y planificar el tiempo de recuperación necesario tras un
procedimiento quirúrgico.
30. Valorar el uso que hace el paciente de las técnicas médicas complementarias
y alternativas y conocer las posibles interacciones negativas.
Tratamiento del Dolor Crónico Musculoesquelético para
Mantener la Funcionalidad
31.Debido a que el dolor crónico relacionado con desórdenes
musculoesqueléticos es un problema clínico complejo y multidimensional, se
debe abordar la valoración y planificación del tratamiento de una manera
interdisciplinaria. Comenzar el tratamiento con una cuidadosa evaluación de :
p.
q.
r.
s.
Etiología.
Intensidad del dolor.
Capacidades funcionales.
Distrés psicosocial asociado con el estado del individuo.
32.Tratar el dolor crónico y la sintomatología asociada de una manera
interdisciplinar, e incorporar múltiples modalidades de tratamiento basados en la
constelación de síntomás hallados con la evaluación exhaustiva del individuo.
33.Monitorizar los resultados con regularidad para maximizar las probabilidades
de estar realizando el tratamiento adecuado.
34.Aconsejar a los usuarios de sillas de ruedas manuales con dolor en los
miembros superiores que consideren seriamente la posibilidad de utilizar sillas
eléctricas.
35.Monitorizar la adaptación psicosocial secundaria a las lesiones de los
miembros superiores y proporcionar tratamiento si fuese necesario.
El Consorcio Para La Medicina de la
Médula Espinal
En 1995 se unieron diecisiete organizaciones, incluyendo la PVA, en un
consorcio para desarrollar unas directrices para la práctica clínica de la medicina
de la Médula Espinal . Hay un comité de dirección que gobierna las operaciones
del consorcio, dirigiendo el proceso de desarrollo de la guía, identificando los
temas y seleccionando al plantel de expertos para cada tema. El comité de
dirección está compuesto por un representante de cada uno de las
organizaciones pertenecientes al consorcio, con experiencia en la práctica
clínica. La PVA proporciona apoyo financiero, administrativo y coordinación en la
programación de las actividades del consorcio.
Después de analizar los procesos empleados en el desarrollo de otras
guías, el comité de dirección del consorcio acordó por unanimidad un nuevo
modelo, modificado, basado en la evidencia clínica y epidemiológica derivada de
la Agencia para la Investigación de la Calidad y del Cuidado de la Salud (AHRQ).
El modelo es el siguiente:
t.
Interdisciplinario, para reflejar la cantidad de información que la
comunidad de la medicina espinal requiere.
u. Capacidad de respuesta, con una fecha tope de un año para completar
cada grupo de directrices.
v. Basado en la realidad, para sacar el máximo partido a la energía y el
tiempo escaso de los médicos que actúan como miembros del plantel y
revisores expertos.
El enfoque del consorcio al desarrollo de unas directrices basadas en la
evidencia es tanto innovador como eficiente económicamente. El proceso
reconoce las especiales necesidades de la comunidad nacional de la medicina
medular, fomenta la participación tanto de los representantes de los
consumidores con lesión medular como de los pagadores, y pone el énfasis en el
uso de la evidencia científica jerarquizada disponible en la literatura internacional.
El Consorcio para la Medicina Medular es único en el campo de las guías
para la práctica clínica, emplea estrategias de gestión muy efectivas basadas en
la disponibilidad de recursos en la comunidad de cuidadores de la salud; está
coordinada por una asociación de consumidores reconocida a nivel nacional con
una buena reputación en la prestación de un servicio efectivo y aconsejando a
personas con lesión medular y enfermás; e incluye a terceros y organizaciones
reaseguradoras a todos los niveles del proceso de desarrollo y diseminación. El
consorcio tiene previsto iniciar el trabajo en dos o más temás por año, revisando
las directrices completadas en años anteriores a medida que nuevas
investigaciones lo sugieran.
Proceso de Desarrollo de la Guía
El sistema para desarrollar la guía adoptado por el Consorcio para la
Medicina Medular consta de doce pasos, que conducen al consenso de los
miembros del plantel y a la ratificación por parte de la organización. Después de
que el comité de dirección elija un tema, se elige al plantel de expertos. Los
expertos habrán demostrado ser líderes en el tema de trabajo demostrable
mediante investigación científica independiente y publicaciones. Después de que
el comité de dirección y los miembros del plantel especifiquen y detallen el tema,
un grupo de asesores del método revisan la literatura internacional; preparan
tablas como prueba y categorizan la calidad de la investigación, y llevan a cabo
meta-análisis estadísticos y otros estudios especializados según se requiera. El
presidente del plantel asigna a los distintos miembros del plantel en función de su
área de experiencia partes específicas del tema. Comienza la escritura de cada
parte usando las referencias y otro material suministrado por el grupo de apoyo
del método.
Después de que los miembros del plantel completen sus secciones se
genera un borrador durante la primera reunión del plantel al completo. El plantel
incorpora nuevas pruebas y citas bibliográficas no disponibles anteriormente. En
este punto, se añaden tablas, gráficos, algoritmos y otros elementos gráficos, así
como una bibliografía completa y el documento al completo es enviado a revisión
por parte de la asesoría jurídica.
Tras un análisis legal para estudiar aspectos de monopolio, desequilibrios
comerciales y aspectos de la política sanitaria, el borrador del documento es
revisado por expertos clínicos de cada uno de las organizaciones del consorcio
además de otros expertos clínicos y consumidores selectos. Los comentarios de
las revisiones son agrupados, analizados e introducidos en una base de datos y
se revisa el documento para reflejar los comentarios de los revisores. Tras una
segunda revisión legal se distribuye el documento a todos los comités directivos
de las organizaciones del consorcio. Los detalles técnicos finales se discuten
entre el director del plantel, miembros de los comités de las organizaciones y
expertos del plantel. Si se hay cambios sustanciales el borrador pasa por una
última revisión legal. El documento está listo para edición, maquetación, y su
preparado para ser publicado.
Los beneficios de unas directrices para la práctica clínica de la medicina
medular son numerosos. De entre los resultados y aplicaciones más
significativas destacan:
w. Opciones y estándares para la práctica clínica.
x. Formación y entrenamiento médico y de la salud.
y. Construcción de bloques para caminos y algoritmos.
z. Estudios de evaluación de resultados y uso de la guía.
aa. Identificación de espacios de investigación.
bb. Estudios de costes y políticas para una mejor cuantificación.
cc. Fuente primaria de información para el consumidor y para la educación
del público.
dd. Base de conocimiento para lograr un mejor consenso profesional.
Metodología
Jerarquización de las Literatura Científica y Cuantificación de la
Fortaleza de las Recomendaciones
El equipo de la metodología afiliado al Mt. Sinai School of Medicine,
llevaron a cabo una extensa revisión bibliográfica usando Medline, CINAHL,
Psychlit y otras bases de datos sobre bibliografía empleando tanto términos
indexados (términos MeSH y similares) y palabras del texto adecuadas al tema:
las búsquedas iniciales incluyeron los términos espinal (médula), lesión(es),
brazo(s)/mano(s)/hombro(s)/miembro(s) superior(es) y términos como dolor,
fuerza, fortaleza, fortalecimiento, síndrome del túnel carpiano, fractura(s),
ergonómico(s), ergonomía, propulsión de la silla de ruedas, enfermedad del
manguito rotador. Todas estas búsquedas se hicieron con los términos
indexados “explotados” (para abarcar términos clave incluidos bajo los términos
de búsqueda) y no se limitó al idioma inglés. Se realizaron búsquedas
adicionales con palabras más especializadas o retirando la limitación a las
lesiones medulares, recuperando, por ejemplo, la literatura sobre biomecánica y
factores de riesgo para los problemas de hombro en la industria.
Para alguna de las búsquedas, los resúmenes hallados fueron
escaneados para que pudieran ser de utilidad para el equipo de la metodología, y
los que fuesen seleccionados pudieran ser enviados a subgrupos o a todos los
miembros del panel. Para otras búsquedas los propios miembros del panel
escanearon lo que se consideró relevante. Para identificar estudios adicionales,
los miembros del panel utilizaron sus propias bibliotecas y las listas de
referencias de artículos, que se encontraron en las búsquedas de las bases de
datos.
Una vez que los miembros del panel completaron el borrador de sus
recomendaciones, el texto adjunto que las justificaba y otra información
relevante, el equipo de la metodología identifico los artículos, y otros materiales
(citados o no), que servían de base a las recomendaciones para remitirlos a una
revisión detallada, y así poder identificar y extraer las pruebas relevantes y
evaluar la calidad del proyecto de investigación que se utilizó para elaborarlos.
Esta es una variante de la metodología utilizada en guías previas del consorcio,
en las que se identificaba el diseño del estudio y se seleccionaba el nivel de las
pruebas (en un rango que variaba de V-bajo a I-alto) basándose únicamente en
este diseño (y en el tamaño de la muestra y la certeza de los resultados en el
caso de estudios aleatorios). Desde que Sackett publicase su esquema en 1989,
han habido muchos estudios que han demostrado que la calidad del diseño
general y la calidad de los procedimientos planificados, así como la puesta en
práctica de los estudios, afecta a los resultados. Ahora en los libros de medicina
hay instrucciones de cómo realizar las evaluaciones detalladas de la calidad de
los estudios, basado en listas de comprobación (no es infrecuente) y escalas de
graduación (ver West et al., 2002).
Utilizando las recomendaciones de West et al., el equipo de la
metodología seleccionó las listas de comprobación de la Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN) (Harbour y Miller, 2001) (http://www.sign.ac.uk/) como
la más adecuada y completa. SIGN tiene listas de comprobación para cuatro
tipos de diseños de estudios de investigación que son relevantes para el
presente proyecto:
1.
2.
3.
4.
Revisiones sistemáticas y meta-análisis,
Ensayos aleatorios controlados,
Estudios de cohortes, y
Estudios de Casos-control.
Debido a que ninguna de estas listas de comprobación era adecuada
para los pre-estudios, estudios de series de casos, o estudios cruzados, todos
los cuales son utilizados frecuentemente en la literatura acerca de la
rehabilitación y resultados en los lesionados medulares, el equipo de la
metodología creó listas adicionales de comprobación, basándose en la plantilla
de SIGN. Además, algunos puntos identificados como importantes por West et al.
pero que faltaban en las listas de comprobación de SIGN (por ejemplo, hacer
mención del origen de los fondos) fueron incorporados a las siete listas de
comprobación. Las cuatro listas modificadas y las tres suplementarias necesitan
que el revisor de la metodología responda acerca de la validez interna, selección
del tema, aleatorización, confusión, instrumentos de evaluación de los
resultados, y otros aspectos relevantes del estudio que se está revisando, lo que
conduce a una valoración general de la calidad del estudio dentro de su
categoría como muy fuerte (++), fuerte(+) o débil (-). Esto conduce a una
conclusión de si el fenómeno del que se informa en el artículo (por ejemplo, un
cambio en el estatus del paciente como consecuencia de una intervención, una
conexión entre un factor de riesgo y un resultado en concreto) es real o puede
ser un artefacto de os métodos del estudio o de su puesta en práctica.
Aunque la jerarquía de los diseños de los estudios descrita por Sackett es
cierta para los resúmenes, en la realidad es preciso ajustar a la baja la
graduación de los estudios debido a diseños pobres o mala puesta en práctica.
El equipo de la metodología reviso estas graduaciones basándose en las
puntuaciones de calidad de los estudios. Se utilizó el siguiente esquema de
graduación de la fortaleza de un estudio:
1. Revisión sistemática (o meta-análisis) de los ensayos aleatorios.
2. Ensayo clínico aleatorio (RCT).
3. Revisión sistemática (o meta-análisis) de estudios de observación (casocontrol, cohortes prospectivo y estudios similares fuertes).
4. Estudio único de observación (caso-control, cohortes prospectivo y
estudios similares fuertes).
5. Series e de casos, pre/post estudios, estudios cruzados o de diseño
similar.
6. Estudio de un caso, revisiones no sistemáticas o diseños similares muy
débiles.
Si en el formulario SIGN un estudio se clasificaba como “++”, se le
asignaba un número correspondiente a su diseño básico. Si se clasificaba como
”+”, se le asignaba un nivel menos que su rango nominal, y se le asignaban dos
niveles menos si el valor obtenido en la clasificación de calidad era “-“.
Junto a la graduación de la literatura científica clínica revisada para esta
guía, como se describe más arriba, se añadió otro sistema más de graduación de
las recomendaciones. La base para estas recomendaciones en concreto
depende principalmente en la ciencia de la ergonomía. Una definición de
ergonomía es: el diseño del equipamiento y organización del entorno laboral para
mejorar la postura en el trabajo y aliviar la carga sobre el cuerpo, de manera que
se reducen los efectos negativos a largo plazo psicológicos y físicos, tales como
lesiones por esfuerzos repetitivos y desórdenes musculoesqueléticos
relacionados con el trabajo. La ciencia tiene su fundamento en cientos de
estudios epidemiológicos, anatómicos, biomecánicos y fisiológicos. La
percepción científica de la ergonomía que se relaciona con las lesiones de los
miembros superiores por esfuerzos repetitivos, ha sido extensamente revisada
en tres publicaciones separadas basadas en revisiones científicas, financiadas
por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, el Instituto de
Medicina y el Consejo Nacional de Investigación. En estas publicaciones,
paneles independientes y separados revisaron las pruebas sobre la relación
entre el trabajo y los desórdenes de los miembros superiores, y en base a las
pruebas hicieron la recomendaciones. Para esta guía, el presidente del panel,
Michael Boninger y dos consultores expertos, Thomás Armstrong, PhD, y
Richard Hughes, PhD, revisaron las recomendaciones basadas en la ergonomía
y las graduaron en función de principios ampliamente aceptados en la literatura
de la ergonomía sobre biomecánica, fisología, psicofísica y epidemiología, así
como sobre las prácticas estándar en ergonomía utilizando la siguiente escala:
1. Muy de acuerdo con los principios ergonómicos validados científicamente.
2. De alguna manera de acuerdo con los principios ergonómicos validados
científicamente.
3. No apoyado por principios ergonómicos validados científicamente.
En cada caso, el grado obtenido fue otorgado por consenso, tomando en
consideración la diferencias en actividades y entornos entre los trabajadores
industriales y sus circunstancias típicamente estudiadas en las investigaciones
sobre ergonomía y las personas con lesión medular.
Si existían múltiples estudios o múltiples tradiciones de investigación
(clínica o ergonomía) apoyando a una recomendación, se dio un paso más: se
evaluaron las pruebas como un todo. La valoración de una manera global del
conjunto de las pruebas científicas que apoyan una recomendación en particular
ha sido una evolución desde las propuestas de Sackett en 1989, que han sido
utilizadas hasta hoy por los paneles del consorcio (ver West et al., 2002; Harris et
al., 2001). Mientras que en el pasado se utilizaba un forma de “contar narices”
(“¿Cuántos estudios hay que apoyen las recomendaciones?”), ahora el enfoque
generalmente es hacia la calidad, cantidad y coherencia de las pruebas, y una
serie de instrumentos para graduar de manera sistematizada la fortaleza de la
investigación, como un todo, que ha sido publicada (apoyando la recomendación)
(ver, por ejemplo, West et al., 2002). El equipo de la metodología uso un enfoque
basado en el de la U.S Preventive Task Force (Harris et al., 2001): La fuerza de
la recomendación, teniendo en cuenta el global del las pruebas y otros factores,
se graduó como muy fuerte (A), fuerte (B), intermedio (C) o débil (D) de acuerdo
a os siguientes factores:
1. El número y tamaño de los estudios (el número acumulativo de materias).
2. La validez interna agregada de los estudios: como de bien se apoyaba la
afirmación de una relación casual (calidad agregada del “diseño del
estudio” en un margen estrecho). La jerarquía de la fortaleza del estudio
varia de 1 a 6.
3. La validez externa agregada (la representatividad de las muestras
estudiadas en todas las personas con lesión medular a las que se aplica
esta recomendación en concreto). Las listas de comprobación de SIGN
también proporcionan información relevante acerca de la validez externa
o capacidad de generalización.
4. Coherencia y consistencia (hasta que punto eran consistentes los
hallazgos de múltiples estudios, o si había diferencias en los hallazgos, el
grado en el que las diferencias eran creíbles cuando había variaciones
entre los sujetos, medidas u otros aspectos relevantes).
5. La aplicabilidad de los hallazgos de la investigación clínica de estudios
con grupos sin lesión medular en personas con lesión medular.
6. La graduación de la ergonomía.
Los cuatro niveles de las recomendaciones requirieron lo siguiente:
NIVEL A: APOYO MUY FUERTE A LA RECOMENDACIÓN
Múltiples RTCs fuertes o una sola revisión sistemática fuerte de RCTs, y
Una gran mayoría de los estudios apoyando la recomendación, y
Estudios con sujetos con lesión medular o claramente aplicables a
lesionados medulares.
NIVEL B: APOYO FUERTE A LA RECOMENDACIÓN
Un RCT largo, único, fuerte o una revisión sistemática fuerte de estudios
observacionales, o múltiples RTCs débiles, o múltiples estudios
observacionales fuertes (caso-control o cohortes) y
Una mayoría de estudios en apoyo de la recomendación y
Estudios con sujetos con lesión medular o resultados claramente
aplicables a los lesionados medulares o
Principios de ergonomía fuertes apoyando la recomendación (grado 1).
NIVEL C: APOYO INTERMEDIO A LA RECOMENDACIÓN
Series de múltiples casos, estudios pre y post, o casos-control débiles, o
estudios de cohortes, o un RCT débil de un solo caso y
Estudios hechos con sujetos con lesión medular o los resultados
claramente aplicables a lesionados medulares, o
Estudios listados en los niveles A o B y
Aplicabilidad no muy definida de los estudios a los lesionados medulares
o más de un estudio con resultados contrarios o
Cierta concordancia con la literatura sobre ergonomía (grado 2).
NIVEL D: APOYO DEBIL A LA RECOMENDACIÓN
Revisiones cualitativas, estudios de casos, estudios cruzados débiles o
estudios muy débiles con otro diseño y sin apoyo de la ergonomía (grado
3).
Además, cada recomendación tiene una graduación en función de la
“fuerza de la opinion del panel”. Los miembros del panel revisaron la literatura,
discutieron las recomendaciones entre ellos y con otros colegas profesionales,
revisaron los comentarios y sugerencias de los revisores del tema, y en base a
toda esa información y su experiencia profesional, graduaron las
recomendaciones de manera independiente en una escala del 1 al 5, siendo 1
desacuerdo y 5 acuerdo total. La graduación en base a la “fuerza de la opinión
del panel” refleja la media de las puntuaciones individuales de los miembros del
panel.
Introducción
El dolor y las lesiones de los miembros superiores tienen una alta
prevalencia entre las personas con lesión medular, y las consecuencias son
significativas. Los problemas de dolor o las lesiones de los miembros superiores
en personas con lesión medular han recibido más atención recientemente ya que
la expectativa de vida de estas personas cada vez se acerca más a la de la
población en general. Utilizar los miembros superiores para soportar el peso del
cuerpo durante 40, 50 ó más años, supone todo un desafío para unas
extremidades que están diseñadas fundamentalmente para facilitar la colocación
de las manos en distintos planos. La mayoría de los estudios dedicados a
investigar la prevalencia del dolor y las lesiones de los miembros superiores se
han centrado en dos áreas y diagnósticos: la muñeca, síndrome de túnel
carpiano (CTS); y el hombro, enfermedad del manguito rotador. Los resultados
de este estudio están resumidos en la Tabla 1 (página 8). En la tabla no están
todos los estudios sobre este tema. En general, para estar en la tabla se tenían
que haber estudiado a más de 20 sujetos con lesión medular, la población no
podía estar restringida a atletas y los resultados tenían que estar presentados de
manera clara.
La Muñeca y el Síndrome del túnel Carpiano
Se cree que la patología en el síndrome del túnel carpiano es la lesión del
nervio mediano en su trayecto por el canal carpiano en la muñeca. Por eso, los
investigadores en este campo han realizado estudios tanto de conducción
nerviosa como de signos y síntomás para diagnosticar el problema. En estos
estudios primarios cruzados se ha visto que la prevalencia del síndrome del túnel
carpiano oscila entre el 40 y el 66%. Esta variación en la prevalencia
posiblemente sea por distintos criterios diagnósticos y por diferentes prácticas de
reclutamiento, lo que conduce a diferencias en la población del estudio. Los
estudios difieren también en las conclusiones relacionadas con el efecto del
tiempo desde la lesión. Cuatro estudios encontraron una relación entre el tiempo
desde la lesión y la prevalencia del síndrome del túnel carpiano, como se puede
ver en la Tabla 1 (ver pié de la tabla 1). Además, algunos estudios encontraron
daño en el nervio mediano sin síntomás clínicos.
Otros se han centrado principalmente en los síntomás del dolor en la
mano y en la muñeca. Estos estudios han encontrado una prevalencia de dolor
en la mano y la muñeca de entre un 15 y un 48%. También se ha visto
atrapamiento del nervio cubital en la muñeca (canal de Guyon). Además de
atrapamiento del nervio cubital y síndrome de túnel carpiano, se han citado otros
diagnósticos causantes de dolor, incluyendo tendinitis y artritis de muñeca.
Codo
Varios autores refieren como un problema significativo el dolor y la lesión
de codo. La prevalencia del dolor y la lesión de codo está entre el 5 y el 16%.
Aunque en estos estudios no se mencionan diagnósticos específicos se ha
referido el atrapamiento del nervio cubital en el codo (túnel cubital), neuropatía
por compresión común. La prevalencia de mononeuropatía cubital a nivel del
codo en personas con lesión medular varía del 22% al 45%. Otros diagnósticos
mencionados habitualmente incluyen la epicondilitis lateral, bursitis del olécranon
y artritis.
Hombro
La articulación gleno-humeral es notable por su falta de cobertura ósea.
Los responsables de mantener la estabilidad y la alineación de la articulación son
principalmente tejidos blandos, como músculos, los ligamentos, la cápsula y el
labrum (rodete glenoideo). Encuestas y estudios cruzados han demostrado que
los problemas del hombro son comunes tanto en paraplejia como en tetraplejia
(entre el 30 y el 60%). Al igual que en el síndrome de túnel carpiano, los altos
niveles de prevalencia pueden explicarse por diferencias en las poblaciones de
los estudios, diferencias en los criterios diagnósticos e inconsistencia al realizar
el examen físico por parte de algunos profesionales. En algunos de estos
estudios se refieren casos de dolor tanto en el hombro como en el cuello. La
mayoría de las veces, los síntomas de la región del cuello o de la del hombro son
difíciles de diferenciar debido a que varios músculos actúan en la columna
cervical y en la cintura escapular. Estados habituales incluyen síndrome de
impacto, capsulitis, osteoartritis, dislocaciones recurrentes, desgarros del
manguito rotador, tendinitis del bicipital y síndrome de dolor miofacial
involucrando a los músculos paraespinales cervicales y torácicos.
Tabla 1 – Estudios Documentando la Prevalencia de Lesiones de los Miembros Superiores
Referencia
Primer autor (año)
Aljure et al., 1985*
Población
Estudiada (n)
paraplejía (47)
Técnica
diagnóstica
Historia y examen
Electrodiagnóstico
Ballinger et al.,
2000*
Baley et al., 1987*
Boninger et al.,
2001*
paraplejia mixta y
tetraplejia (89)
paraplejia (94)
paraplejia (28)
Dalyan et al., 1999
paraplejia (68)
Davidoff et al., 1991
Tetraplejia (62)
paraplejia (31)
Gellman, 1987
paraplejia (84)
Cuestionario,
examen y Rx
Dolor del hombro
Estrechamiento
articular
Osteofitos
Cuestionario,
Dolor en el
examen y artrografía hombro durante las
transferencias
Desgarros del
manguito rotador
Cuestionario,
examen y MRI
Prevalencia
40%
63%
45%
30%
31%
16%
33%
16%
Dolor del hombro
Cambios
degenerativos en el
hombro
Desgarros del
manguito rotador
32%
Sondeo de los
síntomás
Dolor de los
miembros superiores
59%
Electrodiagnóstico
MND
Mononeuropatía
cubital
55%
Dolor en el
hombro
Dolor en el codo
Dolor en la
muñeca
CTS
35%
Historia y examen
Gellman et al.,
1988b
Gellman et al.,
1988a*
Lal, 1998
Diagnosis
CTS
MND
Mononeuropatía
cubital
paraplejia (77)
Historia y examen
paraplejia (20)
Rayos-X
Tetraplejia (33)
CTS
68%
4%
22%
5%
5%
64%
49%
Cambios
degenerativos en el
hombro
75%
70%
Nichols et al., 1979
paraplejia mixta y
tetraplejia (491)
Sondeo de los
síntomás
Dolor en el
hombro
51%
Pentland y Twomey,
1994
paraplejia (52)
Sondeo de los
síntomás
Dolor en el
hombro
Dolor en el codo
Dolor en la
muñeca
39%
31%
40%
Scroer et al., 1996*
paraplejia (162)
Sondeo de los
síntomás
Dolor diario en la
muñeca y la mano
48%
Sie et al., 1992*
paraplejia
Historia y examen
Dolor en el
hombro
Dolor en el codo
Dolor en la
muñeca
Dolor en CTS
Dolor en el
hombro
Dolor en el codo
Dolor en la
muñeca
36%
16%
13%
66%
46%
15%
Silfverskiold, 1986
(Silfverskiold y
waters, 1991)
Wylie y Chakera,
1988
Tetraplejia (136)
paraplejia (20)
Tetraplejia (40) 6
meses tras la lesión
medular
paraplejia (37)
Cuestionario
(durante los
primeros 18 meses)
Dolor en el
hombro
Rayos-X
Cambios
degenerativos en el
hombro
15%
35%
78%
31%
*Indica que se vio que la prevalencia aumentaba con la duración.
Impacto del Dolor
En uno de los estudios más grandes sobre dolor en los miembros
superiores, Sie et al. (1992) encontraron que había dolor significativo en el 59%
de los individuos con tetraplejia y en el 41% de los que tenían paraplejia. Se
definió dolor significativo como aquel dolor que requería de tratamiento
analgésico, el dolor asociado a dos o más de las actividades diarias o dolor lo
suficientemente intenso como para interrumpir la actividad que se estuviese
realizando. Lundqvist et al. (1991) refirieron que el dolor era el único factor
relacionado con las puntuaciones bajas de la calidad de vida. Dalyan et al. (1999)
determinaron que el 26% de los individuos que experimentaban dolor de los
miembros superiores necesitaron ayuda con las actividades funcionales, y un
28% refirieron limitaciones a su independencia. En un estudio, personas con
lesión medular, refirieron que su necesidad de cuidadores fluctuaba con el dolor
de los miembros superiores (Subbarao et al., 1994). Gerhart et al. (1993)
encontraron que una de las razones principales para el declive en la
funcionalidad de las personas con lesión medular era el dolor de los miembros
superiores, y requerían mayor nivel de asistencia física. Dalyan et al. (1999)
documentaron una asociación significativa entre el estado laboral y el dolor de
los miembros superiores, con mayor desempleo y menor empleo a tiempo
completo en las personas con dolor que en aquellas sin dolor (21,4% frente a
7,1% y 20% frente a 45,2%, respectivamente).
Ergonomía y Lesiones de los Miembros Superiores
Aunque puede que el número de estudios relacionando las actividades de
los lesionados medulares con las lesiones de los miembros superiores sea
pequeño, la literatura sobre ergonomía proporciona una base fuerte para la
práctica clínica basada en la evidencia. Ha habido tres revisiones grandes
basadas en la evidencia de la relación entre las tareas repetitivas y las lesiones
de los miembros superiores. En 1997, el National Institute of Ocupational Safety
and Health (NIOSH) “instituto nacional para la seguridad y salud en el trabajo”
revisó la evidencia científica de esta relación (NIOSH, 1997). En 1999 el National
Research Council (NRC) “Consejo Nacional de Investigación” completó un
estudio titulado “Desordenes Musculoesqueléticos Relacionados con el Trabajo:
Una revisión de la evidencia” (NRC, 1999). En 2001 la NRC junto al Instituto de
Medicina, completaron una revisión titulada “ Desordenes musculoesqueléticos y
el puesto de trabajo” (NRC y IOM, 2001). Estas exhaustivas revisiones hallaron
vínculos fuertes entre actividades laborales específicas y la lesión, todas ellas
disponibles en las páginas web de ambas organizaciones (www.iom.edu y
www.nas.edu/nrc). Estos estudios han servido de base a muchas
recomendaciones para realizar cambios en los puestos de trabajo. La
modificación del desarrollo de ciertas tareas, basándose en el análisis de la
ergonomía, se ha demostrado que reduce la incidencia de dolor y los desórdenes
traumáticos acumulativos de los miembros superiores en varios entornos
laborales (Carson, 1994; Hoyt, 1984; Chatterjee, 1992; McKenzie et al., 1985).
Estas mismás actuaciones se pueden realizar en los lesionados medulares para
prevenir el dolor y las lesiones.
Recomendaciones
1. Formar a los profesionales del cuidado de la salud y a las personas con
lesión medular sobre el riesgo de sufrir dolor y lesión en los miembros
superiores, la manera de prevenirlo, opciones terapéuticas y la
necesidad de mantenerse en forma.
(Evidencia clínica / epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – Ninguna;
Grado de la recomendación – NA; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Para mantener la función de los miembros superiores, es esencial la
educación de las personas con lesión medular y los profesionales. Un clínico
formado es más capaz de discutir temas de la funcionalidad de los miembros
superiores y puede hacer mejores recomendaciones. Un paciente formado
adecuadamente probablemente seguirá mejor las recomendaciones basadas en
la evidencia. La formación es especialmente importante, cuando se sugieren
cambios en el estilo de vida como medidas de prevención primaria.
Tanto el clínico como el paciente deberían recibir formación acerca de la
prevalencia del dolor y lesión de los miembros superiores, el impacto potencial
que tiene el dolor y las formas posibles de prevenirlo. Los pacientes bien
informados puede que tengan más probabilidades de reconocer y actuar sobre
signos tempranos de lesión de los miembros superiores, cuando las actuaciones
tendrán el máximo efecto. La formación del paciente debe dársele tanto en el
periodo inicial de la rehabilitación como en las revisiones periódicas.
NOTA: Las recomendaciones de esta guía acerca de reducir las tareas
repetitivas no deben ser entendidas como una recomendación para disminuir cualquier
actividad. Hay pruebas que sugieren que más actividad puede prevenir el dolor (Curtis et
al., 1986). La intención de panel, más bien, es informar a los pacientes como moverse
mejor manteniendo la funcionalidad y la forma física. El panel cree firmemente que es
importante prestar atención a un programa global para mejorar la salud y un estilo
de vida orientado hacia el bienestar, que incluye actividad o ejercicio físico regular
(Centros para el control de enfermedades y la prevención, 1996).
2. Valorar de manera rutinaria la funcionalidad del paciente, la ergonomía,
la equipamiento y el nivel de dolor como parte de la revisión periódica
de la salud. Esta revisión debería incluir:
•
•
•
Técnicas de transferencia y de propulsión de la silla de ruedas.
Equipamiento (silla de ruedas y dispositivo de transferencia).
Estado actual de salud[p1]
(Evidencia clínica / epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – Ninguna;
Grado de la recomendación – NA; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
El historial médico y el examen físico proporcionan la mayor parte de la
información clave necesaria para diagnosticar, valorar y tratar los problemas
mecánicos de los miembros superiores. El historial médico proporciona mucha
información acerca del proceso patológico involucrado y qué impacto tiene sobre
la funcionalidad. Para realizar las recomendaciones posteriores, el clínico debe
conocer si el paciente tiene dolor de los miembros superiores.
Ya que la mayoría de los estudios sobre personas con lesión medular
muestran que más de la mitad de ellas experimentan dolor de los miembros
superiores, se debería preguntar directamente acerca de cuestiones que no solo
evalúan el dolor, como: rigidez, hinchazones, bloqueos, dificultad en el
movimiento, estabilidad, debilidad y cansancio. Si se identifica el lugar del dolor
es necesario intentar diagnosticar la causa, e instaurar un tratamiento. El examen
es esencial para determinar las estructuras anatómicas implicadas.
Además de evaluar el dolor y los síntomás mecánicos, es esencial valorar
los factores de riesgo del paciente para desarrollar dolor. Como se detalla más
adelante en esta guía, hay muchos factores que pueden afectar a el riesgo de
sufrir una lesión; como son cambios en el estado médico, embarazos; problemas
médicos nuevos, enfermedades cardiacas; y cambios significativos de peso. Las
personas que sufren la lesión siendo ya mayores puede que experimenten
cambios funcionales antes que las personas que sufren la lesión siendo aún
jóvenes (Thompson, 1999).
La evaluación del riesgo de sufrir dolor en los miembros superiores, es
similar a la valoración de lípidos en sangre y obtención del historial familiar previo
al inicio del tratamiento médico preventivo para una enfermedad coronaria. Los
aspectos individuales que se han de incluir en la valoración son abordados en
detalle en las recomendaciones más adelante, pero la información básica
debería incluir lo siguiente:
Número de transferencias a distinto nivel por día.
Técnicas y equipamiento usado.
Peso de la silla.
Peso de la persona.
Ajustes de la silla y técnica de propulsión para los usuarios de sillas
manuales.
Número de actividades por encima de la cabeza por día.
Actividades relacionadas con el trabajo.
Programa de ejercicio actual (estiramientos, resistencia, fortaleza)
Tanto para las transferencias como para las propulsiones de la silla,
observar al individuo mientras realiza estas tareas será lo que proporcione la
mayor cantidad de información.
Ergonomía
Minimizar la frecuencia de tareas repetitivas de los miembros superiores.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 4/5; Evidencia ergonómica – 1; Grado de la
recomendación – B; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
La frecuencia de una tarea en lesionados medulares se puede minimizar
reduciendo la frecuencia de la brazada de propulsión durante la propulsión de la
silla de ruedas (ver recomendaciones 7, 8 y 10), reduciendo el número de
transferencias cada día, utilizar una silla de propulsión eléctrica cuando sea
adecuado (ver recomendaciones 6 y 34) y reduciendo la frecuencia de otras
tareas repetitivas vocacionales o no. Esta recomendación se basa en el hecho de
que un número de estudios han implicado directamente la frecuencia con que se
completa una tarea como un factor de riesgo de lesión repetitiva y/o dolor en las
muñecas (Werner et al., 1998; Silverstein et al., 1987; Loslever y Ranaivosoa,
1993; Roquelaure et al., 1997) y los hombros (Cohen y Williams, 1998; Frost et
al., 2002; Andersen et al., 2002). Aunque la mayoría de los estudios eran
correlativos y no prueban la relación causa-efecto, en estudios longitudinales se
han encontrado resultados similares (por ejemplo, Fredriksson et al., 2000). Los
estudios longitudinales proporcionan una prueba de causalidad aún mayor.
Debería destacarse que en cada estudio se define de manera diferente la
frecuencia de una tarea. La propulsión de la silla de ruedas, con una brazada
aproximadamente cada segundo, supone superar con creces lo que la mayoría
de los estudios consideran como una tarea frecuente. Para sumarse a la fuerza
de esta recomendación hay un estudio con usuarios de silla de ruedas (Boninger
et al., 1999). En este estudio, se relacionó la salud del nervio mediano con la
frecuencia de la propulsión. Los pacientes con lesión medular, cuanto más a
menudo empujan sobre el anillo de propulsión de la silla para lograr una
velocidad constante, menor es la salud del nervio mediano. La patología básica
detrás del desarrollo de CTS es la lesión del nervio mediano.
3. Minimizar la fuerza requerida para completar tareas con los miembros
superiores
(Evidencia clínica / epidemiológica – 5/6; Evidencia ergonómica – 1; Grado de la
recomendación – B; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Las personas con lesión medular deberían minimizar la fuerza que
emplean para realizar una tarea. La reducción se puede conseguir controlando el
peso, mejorando las técnicas de propulsión de la silla de ruedas, asegurarse de
una biomecánica optima mientras se esta soportando el peso del cuerpo,
pasarse a movilidad motorizada cuando sea apropiado y minimizar las cargas
excesivas como consecuencia de actividades vocacionales o no vocacionales.
La fuerza depende de la posición de la articulación. Por ejemplo, un peso
de 10 libras en la mano puede ser correcto con el húmero pegado al cuerpo, pero
si el hombro está a 90º en abducción puede que sea un peso excesivo. Las
fuerzas superiores se relacionan con lesiones y/o dolor en la muñeca
(Roquelaure et al., 1997; Werner et al., 1998; Silverstein et al., 1987) y el hombro
(Frost et al., 2002 Andersen et al., 2002). Se ha encontrado en estudios
longitudinales, que los pesos grandes o las trabajos que requieran de mayor
fuerza predicen el riesgo a desarrollar lesión o dolor (Fredriksson et al., 2000;
Stenlund et al., 1992 y 1993). De nuevo es importante destacar que las fuerzas
definidas como altas en estos estudios se ven superadas casi siempre durante la
propulsión de la silla de ruedas (Boninger et al., 1997) y durante las
transferencias y movimientos de alivio de la presión (Reyes et al., 1995; Harvey y
Crosbie, 2000; Perry et al., 1996). Por ejemplo, en u estudio definió la fuerza alta
como 39 Newtons (Silverstein et al., 1987), mientras que otro estudio relacionó la
fuerza alta con levantar una herramienta que pesaba solo 1Kg (Roquelaure et al.,
1997). En otro estudio se indicaba que levantar o tirar de una mása superior a
50Kg estaba relacionado con el dolor de hombro (Hoozemans et al., 2002). El
individuo medio con lesión medular pesa más de 50Kg (110 libras).
Los efectos de las fuerzas altas durante la propulsión de la silla de ruedas
se han examinado en dos estudios. En un estudio, la tasa de aumento de la
fuerza total aplicada sobre el anillo de empuje se correlacionó con el daño del
nervio mediano (Boninger et al., 1999). Mayores tasas de aumento, que se
relaciona directamente con mayor fuerza, se asociaron a funcionalidad
disminuida del nervio mediano. Cuando se siguió a los mismos sujetos
longitudinalmente, los descensos en la función del nervio mediano a lo largo del
tiempo fueron pronosticados por las fuerzas aplicadas sobre el anillo de empuje
al inicio del estudio (Fronczak et al., 2003) Estos estudios sugieren fuertemente
que picos de fuerza mayores conducen a lesión.
4. Minimizar las posturas extremas o potencialmente dañinas de todas las
articulaciones.
a. Evitar posturas extremas de las muñecas.
Se debería evitar, tanto como fuese posible, especialmente la extensión
máxima cuando se está soportando el peso durante las transferencias. También
es importante, estar atento a las posturas extremas de la muñeca durante las
actividades vocacionales o no vocacionales. Esta recomendación, basada en
estudios ergonómicos e investigaciones que midieron la presión sobre el canal
carpiano en diferentes posturas, define las posturas extremas como aquellas
próximas a los límites del movimiento de la articulación.
En un artículo específico para usuarios de silla de ruedas, a 18 individuos
con paraplejia se les realizaron estudios manométricos de las muñecas en
distintas posiciones (Gellman et al., 1988ª). Los sujetos con paraplejia tenían
mayores presiones en la extensión de la muñeca que los sujetos control sin
parálisis pero con CTS. Otro grupo de investigadores encontró que la postura de
la muñeca en un entorno laboral era otro factor de riesgo para sufrir CTS
(Armstrong y Chaffin, 1979; Werner et al., 1998; Hughes et al., 1997). En un
estudio reciente en usuarios de silla de ruedas, se vio que movimientos de la
muñeca más amplios estaban asociados con nervios medianos y cubitales más
saludables (Boninger et al., 2003). Según la explicación de los autores, el
aumento en la amplitud del movimiento hace disminuir las fuerzas durante la
propulsión. El rango del movimiento hallado en este estudio no sería considerado
extremo. Por tanto, el aumento de la amplitud de los movimientos durante la
propulsión de la silla de ruedas es aceptable, siempre y cuando este asociado a
un descenso de las fuerzas (ver recomendación 10). Los pacientes deberían
evitar específicamente esfuerzos repetidos o sostenidos con las muñecas en
posturas extremas.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 4/5; Evidencia ergonómica – 1; Grado de la
recomendación – B; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
FIGURA 1: EXTENSIÓN MÁXIMA DEL HOMBRO.
b. Evitar levantar la mano por encima del hombro.
Los individuos con lesión medular deberían evitar aquellas tareas que
requieran subir el brazo por encima del nivel del hombro. Esto se puede lograr
mediante la modificación del entorno domiciliario y con la asistencia tecnológica
adecuada (ver recomendaciones 14, 15 y 16).
En la literatura sobre ergonomía la asociación entre actividades por
encima de la altura del hombro y dolor de hombro está fuertemente contrastada.
Varios estudios han hallado que realizar trabajos por encima de la altura del
hombro aumenta el riesgo de dolor y lesión (Pope et al., 2001; Hughes et al.,
1997). Además, se ha visto que esta postura conduce a fuerzas mayores sobre
el hombro (Herberts et al., 1984).
(Evidencia clínica / epidemiológica – 6; Evidencia ergonómica – 1; Grado de la
recomendación – B; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
c. Evitar las posturas extremas o potencialmente dañinas en el hombro,
incluyendo la rotación interna extrema y la abducción.
Es complicado adoptar una postura correcta de los hombros porque el
arco pectoral y el húmero son muy móviles. La alineación de la articulación
gleno-humeral afecta a la estabilidad de la articulación. La alineación glenohumeral se refiere a la posición relativa de la escápula con el húmero. En las
posiciones en las que el húmero está estrechamente alineado con la línea central
glenoidea (Figura 1A) se necesita realizar muy poco esfuerzo para la estabilidad.
Cuando el húmero no está alineado con el rodete glenoideo (Figura 1B) se
necesitará realizar bastante esfuerzo muscular para mantener la estabilidad de la
articulación. En el caso de debilidad en el hombro o lesión, se podrá disminuir la
carga mecánica sobre los tejidos blandos y sobre el manguito rotador, si se logra
mantener una alineación correcta de la articulación gleno-humeral durante el
esfuerzo. Aunque esta postura no es fácil de conseguir cuando se están
realizando actividades con peso, algunos teorizan que se debe tener en mente
esta relación cuando se esta realizando una transferencia u otra actividad que
requiera de gran esfuerzo.
El impacto mecánico entre el húmero y el arco coracoacromial puede
conducir a una lesión del tendón supraespinoso. La rotación interna con
abducción o flexión anterior puede predisponer al impacto, especialmente en
espacios humeroacromiales estrechados u osteofitos de la articulación
acromioclavicular. El test de impacto, descrito por primera vez por Neer, y
después modificado por Hawkins y Kennedy (1980), incluye la abducción y
rotación interna que, si provoca dolor, se considera positivo y es signo de
síndrome de impacto (“impingement”). La rotación interna y la abducción son
posiciones habituales durante la propulsión de la silla de ruedas (Newsam et al.,
1999; Neer II, 1983).
También se debería evitar la extensión máxima del hombro combinada
con rotación interna y abducción. Cuando se lleven a cabo actividades como la
transferencia se necesita disponer de equipo de adaptación –por ejemplo un
banco de ducha- para prevenir posturas incomodas, como las que adoptan
cuando se transfiere a la bañera.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 4/5; Evidencia ergonómica – 1; Grado de la
recomendación – B; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Es fundamental una postura correcta de la articulación para una
adecuada estabilización y una salud a largo plazo de las articulaciones de los
miembros superiores. La base para esta recomendación incluye principios
generales de biomecánica, estudios sobre ergonomía y estudios que midan la
presión sobre el canal carpiano en distintas posiciones.
Selección del Equipamiento, Entrenamiento y Adaptaciones
del Entorno
5. En pacientes de alto riesgo, valorar y discutir los pros y los contras de
cambiarse a una silla de ruedas eléctrica como mecanismo de evitar
lesiones repetitivas.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 2/3; Evidencia ergonómica – 1; Grado de la
recomendación – B; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Normalmente no se considera la posibilidad de un medio motorizado para
la movilidad del sujeto hasta que éste empieza a quejarse de dolor de los
miembros superiores o sufre desgarros o distensiones musculares repetidas.
Basado en las revisiones de NRC, IOM y NIOSH, la movilidad motorizada,
debería ayudar a proteger los miembros superiores reduciendo la actividad de
esfuerzo repetitiva. Sin embargo, el uso de una silla motorizada puede conducir a
ganancias de peso y pérdida de la condición física de los miembros superiores.
Finalmente estos factores, podrían conducir a un aumento del riesgo a sufrir
lesiones durante las transferencias debido a la necesidad de levantar más peso
con unos miembros menos preparados.
Una persona con lesión medular en C6 puede necesitar una silla
motorizada para poder desenvolverse con sus iguales por el entorno (Newsam et
al., 1996). Las ventajas y desventajas de la movilidad motorizada deberían
discutirse inicialmente cuando se esté decidiendo sobre qué silla de ruedas usar,
y después cuando se quiera cambiar de silla de ruedas. Esta conversación
debería centrarse en la elevada prevalencia de dolor y lesión de los miembros
superiores entre los individuos con lesión medular, así como en la asociación
entre el uso de la silla de ruedas manual y la lesión de los miembros superiores.
Los pacientes de alto riesgo incluyen, aunque no se limitan a, aquellos que
tienen una lesión previa de los miembros superiores, son obesos, son mayores,
viven en un entorno difícil, como pueda ser una colina empinada o terreno muy
desigual.
Las ventajas de la silla motorizada incluyen:
Menores distensiones/desgarros repetitivos relativos a la propulsión.
Ahorro de energía y por tanto menor fatiga.
Aumento de la velocidad.
Mayor facilidad para atravesar terrenos difíciles o pendientes.
Las desventajas incluyen:
Mayor coste y mantenimiento.
Transporte más difícil
Posible aumento de peso.
Posible descenso en la forma física.
La alternativa a la movilidad manual incluyen las motos de pequeña
cilindrada, sillas de ruedas motorizadas, dispositivos de asistencia a la
propulsión. Las motos de pequeña cilindrada proporcionan menos opciones de
asiento y de control y son menos maniobrables. Además, las motos de pequeña
cilindrada de tres ruedas son menos estables que las sillas de ruedas
motorizadas.
Los dispositivos de asistencia a la propulsión son un concepto
relativamente nuevo, generalmente consisten de un complemento con un
motor(s) que suplementa la fuerza aplicada sobre el anillo de empuje con una
propulsión sobre las ruedas traseras. Los dispositivos de asistencia a la
propulsión han demostrado que se necesita considerablemente menos energía
para propulsarse que en una silla de ruedas manual (Cooper et al., 2001). Los
dispositivos complementarios motorizados permiten la opción de controlar la
potencia con un mando. Los complementos motorizados pueden resultar más
baratos que otras opciones de movilidad motorizada, y normalmente se instalan
en la silla de ruedas manual. Los complementos motorizados o los
complementos de propulsión asistida son más ligeros, más baratos y más fáciles
de transportar que otras opciones de monitorización, y debido a que se montan
directamente sobre la silla de ruedas manual, se pueden desmontar cuando se
quiera para permitir el uso normal de la silla de ruedas.
6. Proporcionar a las personas con lesión medular que estén usando silla
de ruedas manual una silla de alta resistencia, totalmente adaptable y
fabricada con los materiales más ligeros posibles.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 2/5; Evidencia ergonómica – 1; Grado de la
recomendación – B; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Las sillas de ruedas manuales generalmente se dividen en tres grandes
grupos de acuerdo a los Códigos K de los Centros Medicare y Mediaid:
El modelo depot (K0001), que está diseñado para uso hospitalario o
institucional a corto plazo, pesa 35 libras (15 kg) o más y no es
adaptable.
El modelo ligero (k00004), que pesa entre 30 y 35 libras (13-15 kg) y está
diseñado con ajustes mínimos.
El modelo ultraligero (K00005, que pesa menos de 30 libras (13 kg) y es
ajustable. (fijarse que la clasificación ultraligera esta pasada de fecha, ya
que hay sillas de ruedas de titanio que pesan menos de 20 libras (9 kg) y
ya están disponibles en el mercado).
En raras ocasiones, el individuo con lesión medular necesitará de
respaldo reclinable, o de altura variable, o cualquier otra opción que sólo
esté disponible en sillas distintas de las ultraligeras. Sin embargo,
excepto en estas raras circunstancias, el panel recomienda
encarecidamente el uso de la silla de ruedas más ligera posible por los
siguientes motivos:
Sillas más ligeras necesitan menos esfuerzo de propulsión. Como se
dijo en la recomendación 4, el esfuerzo requerido para completar una tarea se
debe minimizar siempre que sea posible. La resistencia de rodadura está
relacionada con el peso. Por tanto, una silla de ruedas más liviana reducirá el
esfuerzo necesario para propulsar la silla y por tanto las fuerzas transmitidas a
las articulaciones de los miembros superiores también se reducirán. Un estudio
comparó directamente la silla de ruedas ultraligera con la silla tipo depot, y
concluyo que las sillas ultraligeras permitían al usuario con lesión medular
propulsarse más rápido, desplazarse mayores distancias y utilizar menos energía
(Becan et al., 1999). La reducción del esfuerzo será aún más importante en las
pendientes.
Las sillas más ligeras son ajustables. Solo las ultraligeras son
ajustables para adaptarse al usuario. Debido a que la resistencia de rodadura es
menor cuanto mayor diámetro de rueda (Brubaker et al., 1986), la resistencia de
rodadura será menor si el usuario se sienta lo más retrasado posible sobre las
ruedas posteriores más grandes. Otras alteraciones, como adaptar la posición
del eje trasero (ver recomendación 8), adaptar el ángulo de inclinación del
asiento o el ángulo de inclinación de las ruedas en su parte superior, tienen un
impacto positivo en la mecánica de la propulsión.
Las sillas más livianas están fabricadas con mejores materiales. Las
sillas ultraligeras están fabricadas con materiales y componentes de alta calidad
más resistentes, como rodamientos que pueden reducir la resistencia de
rodadura. Componentes de mejor calidad significan menor inactividad, y el
resultado es que las sillas ultraligeras superan tanto a las ligeras como a las tipo
depot cuando se aplican los estándares internacionalmente aceptados de fatiga.
Las sillas de titanio tienen una ventaja añadida, ya que los armazones de titanio
absorben las vibraciones y por tanto protegen la espalda y los hombros de los
efectos dañinos de las vibraciones.
Sillas más ligeras suponen un coste menor. Se ha visto que las sillas
ultraligeras duran hasta 13,2 veces más que las sillas tipo depot y cuestan
alrededor de 3,5 veces menos de manejar (Cooper et al., 1996). Al compararlas
con las ligeras, las sillas ultraligeras duran 4,8 veces más y son 2,3 veces más
fáciles de manejar (Cooper et al., 1996). Cuando se testó la fiabilidad, las sillas
ultraligeras tenían la tasa de supervivencia más larga y las que menos fallos
catastróficos (Fitzgerald et al., 2001) y por tanto ponían a los pacientes ante
menos riesgos de fallo prematuro y posible lesión. Aunque el coste inicial de la
silla ultraligera es mayor, el coste está más que amortizado por la durabilidad.
7. Ajustar el eje trasero de la silla lo más adelantado posible sin
comprometer la estabilidad del usuario.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 2/3; Evidencia ergonómica – 1; Grado de la
recomendación – B; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Un eje adelantado reduce la resistencia de rodadura y por tanto mejora la
eficiencia en la propulsión (Brubaker, 1986). Varios estudios clínicos apoyan esta
conclusión. Se ha visto que un eje adelantado aumenta el ángulo de contacto de
la mano o la cantidad de anillo de empuje utilizado por el individuo (Hughes et al.,
1992). Además, una posición adelantada del eje se ha asociado a menor
esfuerzo muscular, movimientos más suaves de las articulaciones, y menor
frecuencia de brazada (Másse et al., 1992). Aunque el último estudio implicaba la
puesta a punto de sillas de ruedas de carreras, situando el asiento en una
posición más baja y retrasada, esto es aplicable a la puesta a punto de una silla
de ruedas manual. En un estudio sobre 40 usuarios de sillas de ruedas con sus
propias sillas manuales, una posición más adelantada del eje se asoció con picos
de esfuerzo menores, recargas del anillo de empuje más lentas, menores
brazadas para ir a la misma velocidad y ángulos de contacto de las manos
mayores (Boninger et al., 2000). Dos de estos parámetros, frecuencia de brazada
y tasa de recarga del anillo de empuje se han asociado con daño en el nervio
mediano (Boninger et al., 1999).
Por desgracia, adelantar el eje trasero se ha demostrado que disminuye
la estabilidad posterior (Majaess et al., 1993). Por esta razón, las silla de ruedas
normalmente se entregan con el eje trasero lo más retrasado posible. Como
consecuencia, los proveedores, clínicos y pacientes han de ajustar la
configuración de la silla. Los dispositivos anti-vuelco pueden prevenir las caídas
hacia atrás, pero también pueden dificultar la toma de curvas o levantar la rueda
delantera.
Debido al efecto sobre la estabilidad, el panel recomienda que se mueva
el eje hacia delante progresivamente, siempre que el usuario se sienta estable.
Es más, el usuario de la silla de ruedas necesita comprender que añadir peso a
la silla afecta a la estabilidad, de manera que las mochilas o los paquetes
deberían colocarse debajo del asiento de la silla. (Kirby et al., 1996). Finalmente,
los clínicos deben saber que los ajustes del eje pueden afectar la alineación de
las ruedas y el ángulo del asiento. Otros ajustes, tales como la alineación y altura
de las ruedas delanteras, pueden ser necesarios para mantener la silla alineada
correctamente.
8. Situar el eje de tal manera que cuando se sitúe la mano sobre la parte
más alta de la rueda en el anillo de empuje, el ángulo entre el brazo y el
antebrazo este entre 100 y 120 grados.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 2/3; Evidencia ergonómica – 2; Grado de la
recomendación – C; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
En general, se ha visto en los estudios, que un asiento más bajo o ejes
traseros más elevados mejoran la biomecánica de la propulsión. Una posición
más baja del asiento se ha asociado con movimientos mayores de los miembros
superiores (Hughes et al., 1992; van der Woude et al., 1989), mayores ángulos
de contacto de las manos (Boninger et al., 2000; van der Woude et al., 1989),
menos frecuencia y mayor eficacia mecánica (van der Woude et al., 1989). Estos
hallazgos son intuitivamente obvios ya que asientos más bajos dan mayor
accesibilidad al anillo de empuje.
Sin embargo, si el asiento está demásiado bajo, el usuario de la silla de
ruedas se verá obligado a empujar con el brazo en abducción, lo que podría
aumentar el riesgo de impacto del hombro. Dos estudios estuvieron de acuerdo
en que la altura ideal del asiento es el punto en el cual el ángulo entre el brazo y
el antebrazo oscila entre 100 y 120 grados cuando la mano está apoyada sobre
el anillo de empuje, e su parte más alta (Figura 2B) (Boninger et al., 2000; van
der Woude et al., 1989). Un método alternativo que se puede utilizar para
adoptar la misma postura y ángulo es hacer que el individuo deje los brazos
colgando a ambos lados, las puntas de los dedos deben llegar a la altura del eje
de la rueda. Los ajustes de la altura del asiento mediante variaciones de la altura
del eje pueden afectar a la alineación, por tanto puede que se necesiten otros
ajustes. Bajar la altura del asiento aumenta la estabilidad de la silla.
9. Enseñar al paciente a:
a. Realizar brazadas suaves y largas, que limiten el impacto sobre el
anillo de empuje.
Como se discutió en las recomendaciones 3 y 4, las evidencias tanto
directas como indirectas apoyan la reducción de los picos de fuerzas, la
reducción de las tasas de aplicación de fuerzas y la reducción al mínimo de la
frecuencia de las brazadas de propulsión. Una brazada de propulsión larga y
suave seria suficiente para lograr estas metas.
La carga rápida sobre el anillo de empuje se ha asociado, tanto en
estudios longitudinales como en estudios cruzados, a lesión del nervio mediano.
Cuando la fuerza aplicada sobre el anillo de empuje se hace a través de
brazadas largas y suaves, se trasmite la misma cantidad de energía al anillo sin
picos de fuerza altos o una tasa de incremento de fuerzas grande. Una brazada
larga, por ejemplo, como se muestra en la figura 3A, frente a una brazada corta
(Figura 3B) es también probable que disminuya la frecuencia o cadencia.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 5; Evidencia ergonómica – 1; Grado de la
recomendación – B; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
FIGURA 2: LAS ILUSTRACIONES A-C MUESTRAN LAS DIFERNCIAS EN EL ANGULO
DE FLEXIÓN DEL CODO (Q) AL AJUSTAR LA ALTURA DEL EJE. LA ILUSTRACIÓN B
REPRESENTA EL ANGULO DEL CODO RECOMENDADO (Q2=100 A 120GRADOS).
EL ANGULO Q1 ES MÁS PEQUEÑO POR QUE EL ASIENTO ESTA DEMÁSIADO
BAJO (EJE DEMÁSIADO ALTO). El ANGULO Q3 ES MAYOR PORQUE EL ASIENTO
ESTA DEMAASIADO ALTO (EJE DEMÁSIADO BAJO).
b. Dejar que la mano se deslice hacia abajo de un modo natural, dejando
que esté por debajo del nivel del anillo de empuje cuando no esté
contactando con el mismo.
Aunque al camino de la mano está obligado por el arco del anillo del
empuje durante la aplicación de fuerzas de propulsión, hay más libertad de
movimientos del miembro superior cuando la mano no esta en contacto con el
anillo de empuje, en preparación de la siguiente brazada. Se han identificado
cuatro distintos patrones de recuperación: arco, semicircular, rizo sencillo y doble
rizo. La forma de propulsión de rizo sencillo es la más habitual entre las personas
con paraplejia, consiste en dejar la mano por encima del anillo de empuje
durante la recuperación (Boninger et al., 2002). Sin embargo, la tecnica
semicircular es mejor biomecánicamente, consiste en dejar caer la mano por
debajo del anillo de empuje durante la fase de recuperación (ver figura 3A). La
técnica semicircular se ha asociado a menores frecuencias de brazadas
(Boninger et al., 2002), mayor tiempo en la fase de empuje en relación a la fase
de recuperación (Boninger et al., 2002) y menor velocidad y aceleración de la
articulación angular (Shimada et al., 1998). La técnica semicircular es la preferida
porque la mano describe un arco elíptico sin cambios bruscos en la dirección y
ningún movimiento extra de las manos.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 5; Evidencia ergonómica – 2; Grado de la
recomendación – C; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
FIGURA 3: LA TECNICA RECOMENDADA DE PROPULSION SE MUESTA EN “A”. UN
EJEMPLO DE MALA TÉCNICA DE PROPULSIÓN SE MUESTRA EN “B” (TÉCNICA
DEL ARCO). LA LINEA GRUESA NEGRA SOBRE LA RUEDA ES EL CAMINO
RECORRIDO POR LA MANO.
10. Promover una estabilización y postura correcta sentado para las
necesidades de equilibrio y estabilidad.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 2/3; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – C; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Una postura adecuada mientras se está sentado junto a un soporte adecuado de
la espalda, proporciona la base estable para las extremidades superiores. Sin una base
firme de apoyo, los brazos pueden estar en riesgo de lesionarse debido al aumento
del esfuerzo necesario para compensar la falta de estabilidad o debido a las
caídas por intentar alcanzar objetos. La habilidad para alcanzar y completar
tareas desde una silla de ruedas está afectada por la estabilidad de la pelvis y el
tronco (Curtis et al., 1995ª; Klefbeck et al., 1996). Sentarse de una manera
equilibrada está también relacionado con el nivel de la lesión, personas con
lesiones medulares más altas tienen menos habilidad para alcanzar (Lynch et al.,
1998)
La edad, el nivel de la lesión, tipo de actividad y estados preexistentes
marcan el grado de estabilización que se necesita. Cuando se está sentando a
un individuo con lesión medular, se deberían seguir los siguientes principios
generales:
Primero estabilizar la pelvis, después las extremidades inferiores y por
último, el tronco.
Estabilizar la pelvis sobre un cojín que proporcione apoyo postural y
distribuya las presiones. El cojín se debería montar sobre una superficie
que mantenga su posición.
Si el individuo no tiene deformaciones fijas, colocar la pelvis en una
posición lo más neutra y centrada posible, e intentar situar el tronco
centrado con lordosis lumbar y cervical normal.
Colocar las posiciones fijas de la pelvis, extremidades inferiores y tronco
de tal manera que se permita el equilibrio para poder realizar las
actividades de la vida diaria.
Situar el soporte del tronco tan alto como el cliente lo necesite para sentirse cómodo y
estable. Colocar soportes laterales y anteriores para el tronco, si el cliente no es capaz
de mantener una postura estable mientras desarrolla las actividades de la vida diaria y
otras habilidades funcionales.
Realizar ajustes especiales para individuos con tetraplejia, que pueden tener una postura
de la cabeza adelantada que da como resultado un encorvamiento de los hombros y una
inestabilidad anterior y una dependencia de las extremidades superiores para mantener
la estabilidad para mantener el equilibrio. Tratar esta postura de las siguientes maneras:
estabilización posterior de la pelvis en su postura más corregida (Figura 4A);
acomodación de una cifosis fija por medio del ángulo y la forma en el espacio del soporte
trasero (Figura 4B).
Para aquellos individuos con lesión en C4 o superior, proporcionar apoyo completo del
antebrazo y mano para reducir la subluxación o dislocación.
La sedestación y el control postural pueden afectar a las transferencias y a la propulsión
de la silla. Puede que sea necesario un respaldo alto para proporcionar adecuada
estabilidad al tronco. La forma del respaldo debe permitir los movimientos necesarios de
la escápula durante la propulsión de la silla de ruedas. Un ángulo pequeño entre la silla y
el respaldo (asiento hundido o deprimido) puede mejorar la estabilización pélvica, pero
dificulta las transferencias. Se debería proporcionar a los usuarios de sillas de ruedas
manuales un cojín ligero, ya que los aumentos de peso hacen que las fuerzas de
propulsión tengan que ser mayores (ver recomendaciones 4 y 7). En todas las
situaciones, el confort del cliente, su función y sus preferencias son lo más importante.
Finalmente, los clínicos deberían estar prevenidos de que individuos que sean mayores
en el momento de la lesión puede que experimenten cambios funcionales antes que los
que se lesionaron a una edad más temprana.
Figura 4: “A” DEMUESTRA COMO PROPORCIONANDO SOPORTE PELVICO SE
PUEDE PREVENIR UNA POSTURA CIFOTICA DEL TRONCO Y DAR ESTABILIDAD
ANTERIOR. “b” DEMUESTRA COMO UNA POSTURA CIFOTICA FIJA PUEDE
ADAPTARSE VARIANDO EL ANGULO DEL ASIENTO Y UN RESPALDO
CONTORNEADO. ESTA POSTURA PROPORCIONA UNA POSICION FUNCIONAL.
11. Colocar en postura correcta, tanto en la cama y como en el dispositivo
de movilidad, a los individuos con dolor y/o parálisis de los miembros
superiores. Se deben seguir los siguientes principios:
a. Evitar presiones directas sobre el hombro
b. Proporcionar sujeción a los miembros superiores en todos los
puntos.
c. Cuando el individuo está en posición supina, colocar los miembros
superiores en abducción y en rotación externa de una manera
regular.
d. Evitar tirar de los brazos cuando se esté posicionando al individuo.
e. Recordar que prevenir el dolor es una objetivo principal del
posicionamiento del individuo.
(Evidencia clínica / epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – Ninguna; Grado
de la recomendación – Ninguna; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
La posición incorrecta del hombro cuando el individuo está en posición
supina o sentado puede conducir a un menor rango de movimiento y por tanto
dolor y lesión asociado de los miembros superiores. Las personas con tetraplejia
tienden a colocar los brazos cerca del cuerpo en una postura de rotación interna.
Se debería alternar la postura de rotación externa y abducción entre el brazo
derecho y el izquierdo, para que cada brazo esté un tiempo aproximadamente
igual en las posturas descritas. Para evitar tirar de los brazos del paciente
cuando se le está colocando en la cama, sujetar al paciente por la porción inferior
de la escápula. La postura que se muestra en la Figura 5 proporciona también
estiramiento pasivo y alivio del dolor en personas con tetraplejia y dolor de
hombro.
12. Proporcionar a los pacientes con lesión medular que utilizan sillas
eléctricas y tienen funcionalidad en los brazos, la elevación del asiento
o posiblemente estar en pie.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 2/3; Evidencia ergonómica – 1; Grado de la
recomendación – B; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Una de las asociaciones más fuertes halladas en la revisión de 1997 de
NIOSH fue la del dolor del cuello y los hombros con la postura. En general, se
entiende aquí la postura como las actividades de los brazos por encima de la
cabeza. Numerosos estudios han encontrado una asociación entre la actividad
de los brazos por encima de la cabeza y el desarrollo de dolor de hombro
(Herberts et al., 1984; Bjelle et al., 1979). Además, en varios estudios se ha
encontrado que el grado de elevación del brazo es uno de los parámetros más
importantes que influyen sobre la carga muscular del hombro (Sigholm et al.,
1984; Palmerud et al., 2000; Jarvholm et al., 1991). Los músculos más afectados
eran los músculos del manguito rotador. Incluso si las reformas que se hacen en
casa y en el trabajo son tan profundas como anular totalmente la necesidad de
realizar actividades por encima del nivel de la cabeza, personas con lesión
medular aún se verán obligados a realizarlas cuando compren, vayan a la oficina
de correos o busquen libros en la biblioteca.
Otra razón importante para elevar el asiento es la necesidad de realizar
las transferencias al mismo nivel. La investigación sobre las transferencias ha
mostrado que se reducen las fuerzas cuando la transferencia se hace a nivel o
cuando se hace hacia un lugar más bajo (Wang et al., 1994), (ver recomendación
15ª). La única manera de asegurar este tipo de transferencia es mediante la
elevación del asiento. En el pasado, la elevación del asiento añadía altura a la
silla de ruedas, haciendo las transferencias de vuelta a la silla de ruedas más
complicadas, y que fuese más difícil poder situarse debajo de superficies bajas,
como una mesa. Algunas sillas motorizadas ofrecen elevación del asiento con
muy poca altura del mismo, lo que alivia un poco esta situación.
Un modo alternativo de reducir las actividades por encima del hombro es
prescribir una silla motorizada que permita al individuo levantarse. Pero las sillas
de ruedas de bipedestación puede que no sirvan de ayuda en las transferencias
y pueden aumentar el riesgo de lesión en los huesos, las articulaciones y la piel,
habrá que tener todo esto en cuenta antes de prescribirla.
13. Realizar una evaluación profunda del entorno del paciente, obtener el
equipamiento adecuado y realizar las reformas en el domicilio,
idealmente de acuerdo a los estándares del Acta de los Americanos con
Discapacidades (ADA).
(Evidencia clínica / epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – NA; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Es necesario realizar una evaluación exhaustiva del entorno, donde se
realizan las transferencias de rutina, donde se realicen las actividades de la vida
diaria y del trabajo, para que los consumidores y los clínicos sepan cuando y
donde intervenir. Se debería alterar el entorno y/o proporcionar el equipo
adecuado para minimizar las actividades por encima de la cabeza, reducir las
fuerzas sobre las extremidades y reducir la frecuencia de las actividades.
La evaluación, como mínimo, debería incluir el entorno del domicilio, el de
trabajo y el del colegio, así como los medios de transporte. Cada entorno debería
ser construido o modificado, cuando fuese posible, de tal manera que cumpliese
los estándares de la ADA. Si esto no fuese posible, las actividades que impliquen
levantar los brazos por encima del hombro deberían modificarse o evitarse, o se
debería utilizar equipamiento de adaptación. Por ejemplo, los objetos colocados
en los armarios por encima de la cabeza se deberían cambiar a armarios más
bajos o se debería disponer de un aparato para alcanzarlos. Además, se debe
reformar la casa de manera que las transferencias se hagan a nivel (ver
recomendación 15A).
FIGURA 5: EJEMPLOS DE POSTURAS CORRECTAS EN LA CAMA PARA APOYAR EL
MIEMBRO SUPERIOR (POR CORTESIA DEL RANCHO LOS AMIGOS, CENTRO DE
REHABILITACION NACIONAL, DOWNEY, CALIFORNAI)
El hombro debería estar aproximadamente a 75º en abducción o más alto
El hombro debería estar aproximadamente a 75º en abducción
El hombro debería estar en rotación externa
El brazo debería estar elevado
La pelvis debería estar rotada y fuera del colchón
14. Instruir a las personas con lesión medular que realizan transferencias
de manera independiente a:
a. Cuando sea posible, realizar las transferencias al mismo nivel.
Siempre que sea posible, las superficies de las transferencias deben estar
al mismo nivel o más baja, ya que las superficies más altas se sabe que
aumentan las fuerzas sobre los miembros superiores (Wang et al., 1994). Los
clientes con tetraplejia puede que no sean capaces de levantar su peso si se
necesita de mayor flexión a nivel de la articulación del codo (Harvey y Crosbie,
1999), como sucede en el caso de una transferencia hacia una superficie que
esté más arriba. Valorar la utilización de equipamiento para el baño, como sillas
de ducha con ruedas, y otras superficies de transferencia ajustables en altura
que se pueden utilizar para muchas tareas, como bañarse, cuidado del intestino
o la vejiga, todo ello dentro de un programa de prevención.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 2/3; Evidencia ergonómica – 2; Grado de la
recomendación – C; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
b. Cuando sea posible evitar posturas de impacto.
La postura clásica de impacto del hombro es con el brazo rotado
internamente, flexionado hacia delante y en abducción (Neer II, 1983). En esta
posición, las inserciones del tendón del manguito rotador en la tuberosidad del
húmero están muy próximas a la superficie inferior de la articulación
acromioclavicular. En un hombro con funcionalidad normal esto no seria
necesariamente causa de impacto ; sin embargo, en presencia de dolor o
disfunción del manguito rotador puede darse el impacto. Con frecuencia es difícil
evitar estas posiciones del brazo durante las transferencias
Como se afirmo anteriormente, las fuerzas sobre el hombro son mayores
cuanto mayores son la flexión y la abducción (Sigholm et al., 1984). Cuando se
ejerce presión hacia abajo sobre un objeto con el brazo a un lado del cuerpo, las
fuerzas se transmiten directamente desde la muñeca y el codo hacia el hombro
(Harvey y Crosbie, 2000). Hay poco o ningún movimiento del brazo en esta
posición. Si el brazo está en abducción o flexionado hacia delante, entonces
sumadas a las fuerzas habrá también movimientos en el hombro. Estos
movimientos conducen a fuerzas mayores sobre los propios músculos del
hombro. Cuando se necesita levantar el brazo por encima del hombro para
realizar determinadas transferencias (para entrar en el coche o furgoneta) se
debe minimizar la rotación interna del brazo.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 5; Evidencia ergonómica – 2; Grado de la
recomendación – C; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
c. Cuando para las transferencias exista un agarradero disponible, evitar
colocar las manos sobre una superficie lisa.
Las fuerzas asociadas con las transferencias se originan en la mano y en
la muñeca. Hacer fuerza con la muñeca en extensión y con la mano plana
aumenta la presión sobre el canal carpiano, por tanto comprimiendo el nervio
mediano. En varios estudios se ha documentado la asociación entre la postura
de la muñeca y CTS, cuanto mayor el grado de flexión y de extensión más
posibilidad de lesión, más aún en presencia de fuerzas grandes (Tanzer, 1959;
Gelberman et al., 1998; Roquelaure et al., 1997; Armstrong y Chaffin, 1979).
En un estudio específico con lesionados medulares sobre la asociación
entre las posturas de la muñeca y el CTS (Gellman et al., 1988a) se vio que
individuos con paraplejia, con y sin CTS, tenían mayores presiones en la muñeca
en extensión que personas sin problemas de lesión medular pero con CTS. En
un estudio en un cadáver, Keir et al. (1997) encontraron que la presión
hidrostática en el túnel carpiano era mayor en extensión y con desviación cubital
con el músculo palmar largo cargado. Esta es una posición habitual en las
transferencias cuando la mano está sobre una superficie plana (Harvey y
Crosbie, 2000). Además, se ha visto que con extensión excesiva de la muñeca,
con el tiempo se puede dar hipermovilidad carpiana (Schroer et al., 1996).
Cuando sea posible, la mano se deba colocar de tal manera que se
puedan evitar las hiperextensiones de la muñeca (por ejemplo, permitir que los
dedos cuelguen por el borde y se agarren al borde de la superficie de
transferencia). Las transferencias con maniobras con el puño cerrado, con la
muñeca en posición neutra pueden reducir las presiones en el túnel carpiano; sin
embargo, no se sabe el impacto sobre las articulaciones metacarpianas, y esta
puede ser una postura inestable para la muñeca. Para mantener el agarre de la
tenodesis en individuos que tengan una tenodesis, se deberían hacer las
transferencias con la muñeca extendida y los dedos flexionados.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 2/5; Evidencia ergonómica – 3; Grado de la
recomendación – C; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
d. Variar la técnica empleada y el brazo que dirige.
La observación clínica y los análisis electromiográficos de las
transferencias en individuos con paraplejia han mostrado que las fuerzas y el
trabajo realizado por el brazo secundario son mayores que las realizadas por el
brazo que guía (Perry et al., 1996). Se vieron también diferencias entre el brazo
que guía y el secundario en un estudio realizado en personas sin discapacidades
(Papuga et al., 2002). Los individuos que tienen problemas realizando las
transferencias debido al dolor ocasionado por tendinitis o desgarros del manguito
rotador, podrían potencialmente disminuir el dolor en el hombro si fuese el brazo
lesionado el que actuase de brazo guía.
Una técnica de transferencia a considerar consiste en flexionar el tronco
hacia delante sobre el brazo que soporta el peso mientras que se protrae y
deprime la escápula. Esta posición permite una mejor transmisión de las fuerzas
entre el húmero y el tronco (Cagnon et al., 2008). En una posición de flexión
hacía adelante, la distancia entre los hombros y los glúteos se reduce (Harvey y
Crosbie, 2000), lo que puede resultar una ventaja mecánica para el extensor del
codo. Además, en esta postura el manguito rotador puede tener menos actividad,
se transmite más peso a través de la cavidad glenoidea y el riesgo de impacto se
reduce. (Gagnon et al., 2003).
Se aplican los mismos principios cuando se estén realizando maniobras
de alivio de presión o cambios en la distribución de pesos. Siempre que sea
posible, la persona con lesión medular debería realizar actividades de alivio de la
presión utilizando una combinación de técnicas, tales como el inclinarse hacia
delante, cambios de lado a lado y maniobras de depresión.
(Evidencia clínica / epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – 2; Grado de la
recomendación – C; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
15. Hay pruebas de que las transferencias pueden conducir a lesión de los miembros
superiores. Durante una transferencia los hombros no solo tienen que soportar el
peso del cuerpo, igual que en un levantamiento vertical de alivio del peso, sino que
también deben cambiar la masa corporal de una mano a la otra. Se ha visto que las
presiones durante las transferencias son 2,5 veces superiores que las registradas
cuando el hombro no está soportando peso (Bayley et al., 1987). El aumento de
presión parece que es debido a la transferencia del peso del tronco a través de la
clavícula y la escápula y a través de los tejidos subacromiales hasta la cabeza del
húmero. Estas presiones aumentadas estresan la vascularización del manguito
rotador y pueden contribuir a la degeneración tendinosa.
16. Valorar el uso de un dispositivo para las transferencias en todos los
individuos con lesión medular. A las personas con dolor y/o debilidad
de los miembros superiores se les deberá recomendar encarecidamente
que utilicen un dispositivo de ayuda en la transferencia.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 2/5; Evidencia ergonómica – 2; Grado de la
recomendación – C; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Los factores de riesgo asociados con la pérdida de independencia
relacionada con las transferencias en individuos con lesión medular incluyen el
dolor, exceso de masa corporal y grasa corporal, amplitud de movimientos y
deficiencias musculares o desequilibrios del hombro, poca capacidad de hacer
ejercicio e intolerancia a las actividades de la vida diaria (Nyland et al, 2000).
Debido a que los dispositivos de ayuda en las transferencias tienen la capacidad
potencial de reducir las fuerzas que se transmiten a los miembros superiores
durante dichas operaciones, los dispositivos puede que sean efectivos en la
prevención y el tratamiento de lesiones de los miembros superiores.
Los individuos con lesión medular de nivel alto demandan más de la
musculatura durante las transferencias (Gagnon et al., 2003); la utilización de
una tabla deslizante reducirá la fuerza que se necesita para realizar movimientos
laterales (Grevelding y Bohannon, 2001). La reducción de fuerza es aún mayor si
se utilizan superficies de baja fricción o un disco que se desliza con facilidad por
la superficie (Grevelding y Bohannon, 2001). De nuevo, al reducir el estrés se
deben reducir las posibilidades de sufrir una lesión o de que el dolor aumente.
Las transferencias con tableros deslizantes permiten dividir el movimiento
de la transferencia en etapas más pequeñas de movimiento, lo que puede reducir
las fuerzas lesivas (Butler et al., 2000). Sin embargo, los tableros deslizantes no
son adecuados para realizar transferencias entre dos superficies que difieran
mucho en altura (como es el caso de la transferencia de la silla de ruedas al
asiento de una furgoneta o SUV). Por tanto, es todavía esencial el entrenamiento
de tipo estándar, sin utilizar dispositivos de ayuda, en aquellos individuos que
puedan realizarlo de manera segura. Pueden aparecer dificultades si el paciente
es alto, tiene espasmos que puedan interferir con la transferencia o tiene una piel
delicada que se abrasiona con facilidad (por ejemplo una persona mayor con
lesión medular o con un historial de úlceras por presión).
Desafortunadamente, con la excepción del tablero deslizante, los
dispositivos de ayuda en la transferencia no son portátiles, lo que puede ser un
grave inconveniente. Otras opciones de ayudas para la transferencia incluyen los
elevadores, que están disponibles en varias configuraciones (por ejemplo: portátil
frente a fijo, eslinga frente a cincha, mecánico frente a eléctrico), elevadores del
asiento motorizados, como se especifica en la recomendación 13. Si se
proporciona asistencia manual en la transferencia, se debe tener cuidado de no
traccionar de un miembro superior debilitado o inestable.
Otros estados que requieren de asistencia en las transferencias son la
obesidad y el embarazo. El aumento de peso asociado a estos estados aumenta
las fuerzas sobre el hombro durante las transferencias, situando al individuo en
una situación de mayor riesgo de sufrir una lesión. Un abdomen de gran tamaño
impide la flexión de la cadera durante la transferencia, ocasionado un mal
posicionamiento de la mano que guía, y consecuentemente una mala alineación
glenohumeral.
Se sugiere un entrenamiento adecuado si se van a recomendar los
dispositivos de ayuda a la transferencia. Si se usa una tabla de transferencia, se
pueden evitar los arañazos y lesiones por la fricción sobre la piel si se enseña a
la persona a realizar un movimiento lateral con pequeños levantamientos, en
lugar de un movimiento deslizante a lo largo de la tabla.
Ejercicio
17. Incorporar ejercicios de flexibilidad en un programa general de
entrenamiento, suficientes como para mantener el movimiento normal
gleno-humeral y la movilidad de los músculos pectorales.
(Evidencia clínica / epidemiológica – 3/4; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – C; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
La Universidad Americana de Medicina Deportiva recomienda los
ejercicios de estiramiento para la población general para prevenir lesiones,
mejorar el rendimiento y mejorar la salud en general (ACSM, 1998). De manera
similar, la flexibilidad y los estiramientos han sido introducidos en varios
programas de ejercicio y forma física para usuarios de sillas de ruedas (Froehlich
et al., 2002; Laning et al., 1996; Lockette y Keyes, 1994; Miller, 1995; Hicks et al.,
2003).
Una postura habitual entre los usuarios de silla de ruedas es con los
hombros extendidos, con los músculos anteriores acortados y los posteriores
alargados (es decir, cifosis torácica superior y escápula extendida) y la cabeza
en una posición adelantada. El acortamiento de los músculos o una restricción en
el rango de los movimientos puede alimentar el riesgo de dolor o lesión de los
miembros superiores. En dos estudios separados se ha encontrado una relación
entre la restricción del rango de los movimientos y el dolor, actividad reducida y/o
lesión (Ballinger et al., 2000; Waring y Maynard, 1991). Incorporar los
estiramientos dentro de un programa de ejercicios para individuos que están
usando sillas de ruedas manuales se ha asociado a informes de disminución de
la intensidad del dolor (Curtis et al., 1999). Los protocolos de ejercicio empleados
en este estudio incluían tanto el fortalecimiento como los estiramientos, con el
estiramiento centrado en el tórax y los músculos anteriores de los hombros.
Cuando un individuo con lesión medular empieza un programa de
estiramientos, el panel sugiere el siguiente régimen:
Realizar ejercicios de estiramiento del cuello, parte superior del
tronco y extremidades un mínimo de 2 ó 3 veces por semana.
Realizar ejercicios de movimiento completo prestando especial
atención a las siguientes áreas: rotación externa del húmero y
retracción y rotación hacia arriba de la escápula.
Realizar estiramiento suave y prolongado en cada dirección de la
zona tensa.
Evitar ocasionar impacto mediante la creación de una fuerza de
distracción a lo largo del eje mayor del húmero.
Evitar la rotación interna cuando se esta realizando movimientos por
encima de la cabeza
Consultar siempre que sea necesario otras fuentes como Anderson y
Bornell, Estiramiento y Fortalecimiento para la Rehabilitación y el Desarrollo
(1987) y Lockette y Keyes, Ponerse en Forma con Discapacidades Físicas
(1994).
18. Incorporar ejercicios de resistencia como parte normal de un programa
de entrenamiento para adultos. El entrenamiento debería ser
individualizado y progresivo, debería ser de la suficiente intensidad
como para fortalecer y ganar resistencia muscular, y debería
proporcionar el estímulo suficiente como para ejercitar los principales
grupos musculares para lograr un cansancio sin dolor.
(Evidencia clínica/epidemiológica – 3/6; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – C; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Los ejercicios de estiramientos han sido recomendados para la población
general sin discapacidad como prevención de lesiones, mejorar la ejecución y
mejorar la salud en general (ACSM, 1998). De manera similar, varios autores han
recomendado los ejercicios de fortalecimiento como parte de la rutina de
entrenamiento normal para los usuarios de silla de ruedas. La base de esta
recomendación es que los individuos con lesión medular pueden ser propensos a
desequilibrios musculares y debilidad muscular selectiva. El desequilibrio en la
musculatura se ha relacionado al dolor en atletas tanto con paraplejia (Burnham
et al., 1993) y tetraplejia (Miyahara et al., 1998). En dos estudios se documenta
que los programas de estiramiento y fortalecimiento pueden reducir el dolor
(Hicks et al., 2003; Curtis et al., 1999). Se debería animar a realizar ejercicio
también para controlar o reducir peso, estar en forma, ganar resistencia y
bienestar general. Como se afirmó previamente, las ganancias de peso son un
factor de riesgo de lesión de los miembros superiores. El ejercicio combinado con
una modificación de la dieta puede ayudar a perder peso y prevenir el volver a
engordar.
Cuando un individuo con lesión medular inicia un programa de
fortalecimiento se recomienda lo siguiente:
Realizar un grupo de 8 a 10 ejercicios con 8 a 12 repeticiones de los
grandes grupos musculares, 2 ó 3 veces por semana. Los objetivos
para las repeticiones diarias deberían aumentarse de manera
sistemática, comenzando por abajo y de manera gradual ir
aumentando hasta alcanzar los objetivos marcados.
Prestar especial atención a los depresores del hombro (es decir:
infraespinoso, subescapular, pectoral mayor y gran dorsal) y a los
estabilizadores de la escápula (por ejemplo el trapecio y el
romboides).
Para limitar el impacto, evitar la rotación interna cuando se realizan
ejercicios por encima del nivel del hombro.
Evitar realizar ejercicios de fortalecimiento si producen dolor o si el rango
de movimientos esta reducido significativamente.
Antes de comenzar un programa de fortalecimiento, se debería instruir al
individuo a monitorizar la temperatura y la presión sanguínea y a estar alerta ante
síntomas de disreflexia autónoma. Si el individuo siente demasiado cansancio
después del entrenamiento como para realizar actividades de rutina de la vida
diaria, se debería modificar la intensidad de los ejercicios del programa.
Manejo del Dolor y las Lesiones Agudas y Subagudas de los
Miembros Superiores
Nota: Las recomendaciones precedentes (1-18) son aún más importantes en presencia de
lesión de los miembros superiores y dolor
19. En términos generales, manejar las lesiones musculoesqueléticas de
los miembros superiores en personas con lesión medular de la misma
manera a como se haría en personas sin lesión medular.
(Evidencia clínica/epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica –
Ninguna; Grado de la recomendación – NA; Fuerza de la opinión del panel –
Fuerte)
No se han establecido las mejores prácticas estandarizadas basadas en
la evidencia científica para el tratamiento médico, de rehabilitación o quirúrgico
de las lesiones de los miembros superiores en las personas con lesión medular.
Además, hay poco consenso entre los profesionales del cuidado de la salud
acerca de las mejores prácticas de tratamiento para las lesiones de los miembros
superiores en la población general.
Las consideraciones terapéuticas generales para las lesiones
musculoesqueléticas incluyen reposo; manejo del dolor; ejercicios de amplitud de
movimientos; modalidades como frío-calor; medicación; inyecciones y cirugía. En
general, las modalidades de tratamiento térmico deberían evitarse en áreas sin
sensibilidad o donde la sensibilidad este afectada de algún modo, debido al
riesgo de quemadura o la incapacidad para dosificar de manera precisa.
Las recomendaciones de la 20 a la 30 tratan áreas donde el tratamiento
del individuo con lesión medular puede diferir del de la población general o donde
un tratamiento en concreto justifica el destacarlo.
20. Planificar y proporcionar las actuaciones contra el dolor agudo lo antes
posible, para prevenir la aparición de dolor crónico.
(Evidencia clínica/epidemiológica – 5/6; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – D; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
La instauración de un tratamiento temprano y adecuadamente agresivo
del dolor asociado con las lesiones musculoesqueléticas agudas, puede prevenir
el desarrollo de dolor crónico. Aunque no existen datos para personas con lesión
medular, la evidencia empírica sugiere que el dolor agudo no tratado o
subtratado puede provocar cambios duraderos en los mecanismos neurales
centrales y periféricos que están asociados con el aumento de la percepción del
dolor (Coderre et al., 1993; Arnstein, 1997; Tinazzi et al., 2000). Una vez
establecidos, estos cambios hacen que sea más difícil aliviar los episodios de
dolor, colocando al individuo en riesgo de desarrollar un abanico de problemas
funcionales y psicosociales. Por tanto, el dolor agudo debería ser identificado y
controlado tan pronto como sea posible tras una lesión musculosquelética.
21. En la mayoría de los casos de lesiones no traumáticas de los miembros
superiores en personas con lesión medular, considerar como
tratamiento inicial un enfoque médico y de rehabilitación.
(Evidencia clínica/epidemiológica – 5/6; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – D; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Se han hecho muy pocos estudios comparando los enfoques terapéuticos
quirúrgicos y no quirúrgicos del dolor de los miembros superiores. Los resultados
de estudios acerca de tratamiento quirúrgico en lesionados medulares son muy
limitados. Dos estudios pequeños refirieron el resultado de una reparación del
manguito rotador, con uno de ellos mostrando pobres resultados (Goldstein et al.,
1997) y el otro, relativamente buenos resultados (Robinson et al., 1993). En
ambos estudios los autores recomendaron los enfoques no quirúrgicos primero.
Un estudio aleatorio halló que el ejercicio supervisado proporciona resultados
similares que la cirugía artroscópica en pacientes con síndrome de impacto (Brox
et al., 1993).
El consenso general entre los clínicos experimentados es que el
tratamiento médico y la rehabilitación es el tratamiento inicial de elección para la
mayoría de las lesiones no traumáticas de hombro (por ejemplo, tendinitis,
síndrome del manguito rotador e inestabilidad) y de síndrome de túnel carpiano.
22. Debido a que es difícil conseguir relativo descanso de los miembros
superiores lesionados o tras una cirugía en personas con lesión
medular, se deberían considerar seriamente las siguientes medidas:
a. Utilización de vendajes o férulas de descanso nocturno en los casos
de síndrome de túnel carpiano.
Se debería considerar utilizar férulas de descanso nocturno en una
posición neutra para el cuidado del síndrome de túnel carpiano. Se ha visto que
con las férulas mejoran los síntomas, aunque no han demostrado
necesariamente una mejoría en los estudios de conducción nerviosa (Burke et
al., 1994; Kruger et al., 1991; Mantene et al., 2001; Celiker et al., 2002).
Hay controversia acerca del uso de férulas durante actividades altas con
las extremidades. Los guantes con almohadillas de gel puede ser otra manera de
aliviar el dolor (Deltombe et al., 2001). La protección de un codo o un hombro
afectado plantea mayores problemas.
(Evidencia clínica/epidemiológica – 3/4; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – C; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
b. Reformas en el domicilio o asistencia extra.
(Evidencia clínica/epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – NA; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
La manera más lógica y la más efectiva desde el punto de vista del coste
de tratar un miembro lesionado es mediante la colocación de tecnología que
cambie el entorno domiciliario. Puede que sea necesario equipo adicional, para
las transferencias sistemas de elevación, camas hospitalarias y sillas de ruedas
alternativas. Si no se dispone de un cuidador en el domicilio puede que sea
necesario contratar a personal que ayude durante el baño, para arreglarse,
cuidado del intestino, la vejiga o la piel; el cuidado doméstico; las transferencias y
la movilidad dentro y fuera de casa. Cualquier cuidador nuevo o asistente
requerirá de un entrenamiento y educación en estas áreas de cuidados.
c. Ingreso en un centro médico si no se puede aliviar el dolor o si está
indicado el reposo total.
Las personas con recursos sociales, económicos y físicos limitados puede
que no sean capaces de alterar su entorno, contratar asistentes o comprar
dispositivos de transferencia o movilidad. Si no hay posibilidades de tener ayuda
adicional se recomienda el reposo absoluto, se recomienda ingresar en un
entorno de apoyo para asegurar un cuidado adecuado de los miembros
superiores, como una residencia o un centro asistencial. El coste a corto plazo
por estar en uno de estos centros puede que sea menor que el coste a largo
plazo de una discapacidad mayor.
(Evidencia clínica/epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – NA; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Lograr el descanso de las estructuras afectadas, en las personas con
lesión medular y un desorden degenerativo o lesión, supone un reto especial.
Debido a que para las actividades de la vida diaria y la movilidad se necesita
usar los miembros superiores, puede que se necesiten medidas adicionales para
proteger las estructuras implicadas.
23. Hacer especial hincapié en mantener un rango óptimo de movimiento
durante el periodo de rehabilitación de una lesión en los miembros
superiores.
(Evidencia clínica/epidemiológica – 2; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – B; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Normalmente el tratamiento de una lesión de los miembros superiores es
de carácter dual: reposo relativo, suplementado con ejercicios de amplitud de
movimiento. Se debería hacer hincapié en los ejercicios de amplitud de
movimiento, porque cuando hay falta de movimiento en las articulaciones, los
ligamentos y la cápsula articular se acortaran adaptándose, limitando aún más
los movimientos. Una cápsula glenohumeral posterior acortada puede desplazar
la cabeza del húmero hacia delante y disminuir el espacio subacromial, alterando
por tanto la mecánica de los movimientos de la articulación. Los programas de
amplitud de movimiento y de estiramiento son necesarios para prevenir
precisamente la perdida de amplitud de movimiento.
La aplicación de técnicas terapéuticas de movilización manual sobre
estás áreas puede aumentar el rango de movimiento y se ha visto que hacen que
el dolor disminuya si se combinan con los enfoques terapéuticos tradicionales
(Conroy y Hayes, 1998). Los soportes ajustables para las extremidades
fabricados a medida con Velcro®, permiten realizar estiramientos lentos de
rotación interna a rotación externa, en los pacientes con tetraplejia. Es primordial
evitar la hipermovilidad.
24. Valorar técnicas alternativas para las distintas actividades, cuando
existe dolor o lesión de los miembros superiores.
(Evidencia clínica/epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – NA; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Como se discutió en recomendaciones previas, se deberían evaluar las
actividades por encima de la cabeza de la vida diaria, las estrategias para las
transferencias y las técnicas de movilidad. Durante la fase de recuperación de
una lesión se debería considerar el uso de una silla motorizada para los usuarios
habituales de silla de ruedas manual. Los dispositivos para alcanzar cosas que
estén en alto u otro equipamiento puede disminuir el rango de movimiento para
completar tareas por encima de la cabeza. Se deberían intentar estrategias
compensatorias con el miembro no afectado, y cuando fuese apropiado se
debería entregar equipo adaptativo. Las actividades por encima de la cabeza,
que requieren de resistencia muscular a la vez que fuerza, como pueda ser las
tareas de acicalado, se pueden facilitar si se colocan cinchas – sistema de
poleas - por encima de la cabeza en una silla o en una superficie fija. Estas
cinchas soportan el peso del brazo, de manera que potencialmente disminuyen el
estrés sobre los músculos del manguito rotador, al mismo tiempo que permiten el
movimiento de los miembros superiores.
Los objetos que se pueden considerar para el entorno doméstico o laboral
incluyen unidades de control del entorno, software de control con ratón, mesas
graduables en altura, soportes para libros giratorios y software accionado por la
voz. Entra dentro de lo razonable pedir a los amigos o a los compañeros de
trabajo que sean ellos los que levanten los objetos pesados y que presten ayuda
con otras tareas de los miembros superiores. Se debería considerar la posibilidad
de contratar un asistente para que le ayude con las tareas personales y el
trabajo. Se debería valorar también unos horarios flexibles, incluyendo entrada al
trabajo más tarde, horarios más cortos, descansos más frecuentes y la
posibilidad de teletrabajo.
25. Hacer hincapié en que el retorno a la vida y actividad normal, tras la
lesión o la cirugía, se debe realizar de manera gradual.
(Evidencia clínica/epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – NA; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Durante la fase subaguda del proceso de recuperación de una lesión de
los miembros superiores, el retorno a la funcionalidad se debería hacer de una
manera gradual. Las actividades que impliquen levantar peso deberían comenzar
solo cuando se esté dentro de un nivel aceptable de dolor. Se debería animar a
los pacientes a recuperar la tolerancia a las transferencias, a las tareas de
acicalado por encima de la cabeza, a la propulsión manual de la silla de ruedas y
otro tipo de tareas funcionales, más o menos de la misma manera en que las
hacían durante el periodo inicial de rehabilitación tras la lesión medular. Se
debería incluir en los programas domésticos o clínicos, la enseñanza y
entrenamiento de técnicas de conservación de la energía y de movilidad
alternativa. Un retorno brusco a la actividad puede provocar el retorno del dolor.
26. Controlar de cerca los resultados del tratamiento, y si no se ha aliviado
el dolor sería conveniente seguir con los ejercicios y el tratamiento.
(Evidencia clínica/epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – NA; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Es de especial importancia para los clínicos monitorizar la respuesta al
tratamiento, porque si este falla, el paciente puede percibir que los profesionales
del cuidado de la salud son incapaces de ayudarle y puede que no vuelva,
aunque haya otras opciones terapéuticas disponibles. El resultado puede que
sea aún mayor daño tisular, peores resultados si se intenta la cirugía y dolor
crónico. Por tanto, los clínicos deberían seguir meticulosamente el progreso, o la
falta del mismo, en los pacientes bajo su cuidado.
27. Si el paciente sigue teniendo dolor musculoesquelético y no ha logrado
recuperar la funcionalidad con el tratamiento médico y la rehabilitación,
valorar la posibilidad de tratamiento quirúrgico, siempre y cuando la
probabilidad de resultados satisfactorios quirúrgicos y funcionales
superen a la probabilidad de lo contrario.
(Evidencia clínica/epidemiológica – 5/6; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – D; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
El cuidado no operatorio debería incluir un programa de ejercicio
coherente además de otros tratamientos adjuntos. Si no se observa mejoría en
aproximadamente tres meses, se debería considerar la opción quirúrgica. Se
debería sopesar los beneficios potenciales frente a los riesgos de la cirugía y la
inmovilización postquirúrgica.
Se han estudiado los resultados de la cirugía en numerosos estudios. Un
objetivo de estos estudios ha sido identificar los factores que predicen el éxito.
Desgraciadamente, los resultados de estos estudios son mixtos. Los pocos
estudios que investigaron la vuelta a la actividad tras la cirugía, encontraron que
obtenían peores resultados con los individuos que volvieron a trabajos que
requerían de toda la fuerza del brazo, tras la intervención para resolver tanto
desgarros del manguito rotador (Gazielly et al., 1994) como el síndrome de túnel
carpiano (Katz et al., 1997; Yu et al., 1992). Por consiguiente, se deduce que los
individuos con lesión medular, especialmente los usuarios de sillas de ruedas
manuales, pueden tener más riesgo de obtener peores resultados de la cirugía si
se sigue utilizando la silla de ruedas manual o si no se cambian las tareas
repetitivas de los miembros superiores.
28. Intervenir quirúrgicamente las fracturas de los miembros superiores
cuando esté indicado y cuando sea médicamente posible.
(Evidencia clínica/epidemiológica – 6; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – D; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de los miembros superiores
permite una movilización temprana del paciente y facilita la rehabilitación. Las
fracturas en las extremidades de individuos con compromiso neurológico tienen
una tasa más alta de no-unión que en personas sin compromiso neurológico.
Aunque en la literatura aparecen pocas veces discusiones relativas al paciente
con lesión medular, una revisión sobre fracturas de húmero en pacientes con
lesión del plexo braquial reveló que una tasa del 50% de no-unión en las
fracturas tratadas sin cirugía (Brien et al., 1990). Cuando se decida el tratamiento
y se considere la reducción como el método más adecuado, los clínicos deberían
estar prevenidos de que la parálisis limita la capacidad para compensar
malrotaciones o alineamientos deficientes.
29. Estar prevenido y planificar el tiempo de recuperación necesario tras
un procedimiento quirúrgico.
(Evidencia clínica/epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – NA; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Como media, el tiempo de recuperación tras una cirugía, entendido como
el tiempo que se necesita para soportar peso sin restricciones, es como sigue:
Liberación del canal carpiano mediante endoscopia, 3 semanas.
Liberación del canal carpiano con cirugía abierta, 8 semanas.
Descompresión o reparación del manguito rotador, 6 meses.
Tras el periodo de completa dependencia después de la cirugía, se necesitará de
un periodo de recuperación, en el cual las tareas a realizar se deben minimizar.
Por tanto, es esencial planificar de antemano un periodo de inmovilidad e
incapacidad para completar las tareas de la vida diaria. Estos planes pueden
incluir el uso de sillas motorizadas, modificaciones en el domicilio y asistencia
adicional (ver recomendaciones 22b y 22c).
30. Valorar el uso que hace el paciente de las técnicas médicas
complementarias y alternativas y conocer las posibles interacciones
negativas.
(Evidencia clínica/epidemiológica – 6; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – D; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Los individuos con lesión medular utilizan las medicinas alternativas o
complementarias (MAC) en las mismas proporciones que la población general.
La causa más común para utilizar MAC es la falta de satisfacción con el
tratamiento del dolor crónico según la medicina convencional (Nayak et al.,
2001). La única técnica de MAC que ha sido evaluada ha sido la acupuntura,
aunque los estudios no muestran pruebas concluyentes sobre la efectividad
(Nayak et al., 2001; Dyson-Hudson et al., 2001; Rapson et al., 2003).
Es importante preguntar a los pacientes si están tratándose de alguna
manera con MAC a la hora de prescribir cualquier medicación o planificar una
cirugía. Algunos productos de fitoterapia, como el ginko biloba, pueden tener un
efecto anticoagulante; otros, como la hierba de San Juan o raíz de kava, pueden
interaccionar con los sedantes o con la medicación antiespástica; mientras que
otras como la hierba ma huang o efedra, la nuez de cola o el ginseng, pueden
provocar elevaciones peligrosas de la presión sanguínea o cambios en los
niveles de glucosa en sangre.
Tratamiento del Dolor Crónico Musculoesquelético para
Mantener la Funcionalidad
31. Debido a que el dolor crónico relacionado con desórdenes
musculoesqueléticos es un problema clínico complejo y
multidimensional, se debe abordar la valoración y planificación del
tratamiento de una manera interdisciplinar. Comenzar el tratamiento
con una cuidadosa evaluación de :
Etiología.
Intensidad del dolor.
Capacidades funcionales.
Distrés psicosocial asociado con el estado del individuo.
(Evidencia clínica/epidemiológica – 1; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – A; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
El desarrollo del dolor crónico se conceptualiza mejor como el resultado
de una compleja interacción de factores biológicos, psicológicos sociales y
culturales que moldean las percepciones y respuestas del paciente a la patología
musculoesquelética (Turk y Flor, 1999). Consecuentemente, los estándares para
tratar el dolor en profundidad dictan, que las actuaciones se centren en las
necesidades sociales, psicológicas, funcionales y físicas del paciente, y que la
evaluación del pretratamiento y de los resultados incluya mediciones de cada
uno de estos aspectos del dolor (Comisión para la Acreditación de Instalaciones
para la Rehabilitación, 1999). En la mayoría de los casos, el enfoque
multidisciplinar de la evaluación y de la planificación del tratamiento será la
manera más eficaz de conseguir esos objetivos (Flor et al., 1992; Guzman et al.,
2001).
■ Etiología. Es importante determinar la etiología del dolor, si fuese posible, para
poder guiar el enfoque terapéutico. A pesar de que la evidencia empírica sugiere
que la mayoría de las quejas de dolor en los miembros superiores para este
grupo de población, se asocian a problemas musculoesqueléticos, se debería
descartar el dolor debido a neuropatías u otros orígenes como: espondilosis
cervical, siringomielia postraumática o el síndrome de compresión neurovascular
de la salida superior del tórax. Desgraciadamente, no será fácil discernir la
etiología de algunos estados de dolor de los miembros superiores.
■ Intensidad del dolor. Se podrá utilizar tablas estandarizadas para medir la
intensidad del dolor en los miembros superiores. La Escala Analógica Visual y la
Escala Numérica de Graduación son fáciles de utilizar y entre pacientes sin
lesión medular tienen buenas propiedades psicométricas (Breivik et al., 2000;
Jensen et al., 1996). El Índice de Dolor para Usuarios de Sillas de Ruedas
(WUSPI) es una buena forma de medir la intensidad del dolor durante el
desarrollo de actividades funcionales que requieran utilizar los miembros
superiores (Curtis et al., 1995a).
■ Capacidades funcionales. Se sabe que el dolor de los miembros superiores
interfiere con una gran variedad de actividades funcionales, tales como las
transferencias, la movilidad, maniobras para el alivio de la presión y de autocuidado (Curtis et al., 1995b; Dalyan et al., 1999) y muchos individuos refieren
que como consecuencia de ese dolor hay un cese de actividades críticas para la
independencia funcional (Pentland y Twomey, 1994; Sie et al., 1992). El hecho
de evitar o realizar determinadas tareas o alterar la correcta biomecánica de las
mismas puede tener consecuencias significativas a largo plazo. Incluyendo la
pérdida de forma física, pérdida de rango de movimiento, desarrollo de procesos
musculoesqueléticos secundarios, dolor y estrés psicosocial. Es importante, por
tanto, determinar la extensión el grado de interferencia funcional asociado.
■ Distrés psicosocial asociado con el estado del individuo. Entre los
individuos con lesión medular el dolor crónico de los miembros superiores, está
altamente asociado con el distrés psicosocial. Se han referido relaciones muy
estrechas entre dicho dolor y la depresión, ansiedad, desarrollo de los roles
sociales y ocupacionales, percepción de la salud y percepción del estrés de la
propia vida (Rintala et al., 1998; Ballinger et al., 2000). Además, el dolor de
típicamente interfiere con el sueño (Daylan et al., 1999; Pentland y Twomey,
1994; Subbarao et al., 1994) desembocando en la toma de fármacos que puede
que no estén indicados para su uso a largo plazo en el tratamiento del sueño
(Rintala et al., 1998). Debido a que un componente central de los estados de
dolor crónico es el estrés psicosocial, es esencial que la evaluación del dolor
incluya medidas del estrés emocional, funcionamiento interpersonal y
ocupacional y los patrones típicos de sueño. Se debería evaluar también el uso
de alcohol o sustancias ilícitas y el uso indebido de los fármacos prescritos,
debido al mayor riesgo que existe de abuso de sustancias, en la población con
lesión medular que tiene dolor.
32. Tratar el dolor crónico y la sintomatología asociada de una manera
interdisciplinar, e incorporar múltiples modalidades de tratamiento
basados en la constelación de síntomas hallados con la evaluación
exhaustiva del individuo.
(Evidencia clínica/epidemiológica – 1; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – A; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Los resultados del tratamiento entre pacientes sin lesión medular indican
que el enfoque más eficaz para el tratamiento del dolor crónico puede ser
interdisciplinar. Estudios comparativos durante el seguimiento de los resultados
del tratamiento en personas sin lesión medular revelan que los enfoques
multidisciplinares proporcionan mejorías duraderas en distintas áreas de los
resultados. De manera ideal, el enfoque multidisciplinar incluye tantas
modalidades de tratamiento con evidencia empírica como el equipo
multidisciplinar que trata al paciente considere oportuno para lograr el principal
objetivo, recuperar la funcionalidad (Guzman et al., 2001; Flor et al., 1992).
Aunque no existen datos sobre individuos con lesión medular, el enfoque
multidisciplinar puede ser adecuado para aquellos que presenten síntomás
diversos de moderada a severa intensidad.
Los objetivos del tratamiento en pacientes con dolor crónico de los
miembros superiores pueden incluir el control y la reducción del dolor,
recuperación de la funcionalidad y alivio del distrés psicosocial asociado. Una
valoración profunda facilita la identificación de los objetivos del tratamiento, y por
consiguiente la elaboración de planes de tratamiento a medida de las
necesidades del paciente, que pueden ser multimodales en su naturaleza. Para
lograr maximizar las probabilidades globales de éxito del tratamiento, la
actuación debería dirigirse hacia el mayor número de áreas con discapacidad
debida al dolor como fuese posible. Enfoques terapéuticos con pruebas de
efectividad incluyen la farmacoterapia, inyecciones de corticosteroides, terapia
física y ocupacional, actuaciones psicosociales y dispositivos ortopédicos.
Aunque no se trata específicamente aquí, es necesario proporcionar tratamiento
independiente pero complementario para la depresión, los transtornos del sueño
y otros aspectos del estrés psicosocial que pudieran estar presentes. Se pueden
encontrar directrices para el tratamiento de la depresión en: Depresión Tras la
Lesión Medular: Una Guía Clínica Práctica para los Médicos de Atención
Primaria (Consorcio para la Medicina Medular, 1998). Un enfoque interdisciplinar
probablemente incluya los siguientes elementos:
■ Farmacoterapia. Las primeras opciones farmacológicas para el tratamiento del
dolor crónico incluyen los analgésicos no opiáceos, analgésicos opiáceos y la
medicación coadyuvante. El Acetaminofen y los AINES son analgésicos no
opiáceos que pueden ser efectivos para los dolores musculoesqueléticos de
moderados a leves. La medicación coadyuvante que puede ser efectiva incluye
los antidepresivos, en especial la medicación antidepresiva tricíclica (Salerno et
al., 2002; Atkinson et al., 1999); anticonvulsionantes (Kapadia y Harden, 2000;
McQuay et al., 1995; Ness et al., 1998; Putzke et al., 2002; Sanford et al., 1992;
Tai et al., 2002; To et al., 2002); y los relajantes musculares. Los antidepresivos
pueden ser particularmente útiles en los casos en que hay distrés emocional de
leve a moderado y/o transtornos del sueño. Los anticonvulsionantes pueden ser
igualmente efectivos, si el dolor neuropático es un componente de la
presentación clínica. Se pueden utilizar los relajantes musculares para tratar los
espasmos dolorosos, aunque no hay datos acerca de la efectividad o seguridad a
largo plazo con este tipo de medicamentos. Las inyecciones de corticosteroides
pueden proporcionar un alivio del dolor en los casos que exista un componente
inflamatorio o de impacto en el dolor (Celiker et al., 2002).
Debido a que los datos sobre le uso a largo plazo de los opioides para
tratar el dolor crónico son escasos, estos fármacos solo se deberían usar cuando
los otros tratamientos farmacológicos no han logrado reducir el nivel de dolor o
que se recupere la funcionalidad. Cuando se prescriban los opiáceos, intentar
obtener un contrato para opiáceos, como el que proporcionan en la Guía para la
Terapia con opiáceos del Departamento de Defensa para los Asuntos de los
Veteranos. Otras medicaciones que no estén específicamente contraindicadas
deberían continuar para evitar el posible efecto rebote que su retirada pudiera
ocasionar. Las contraindicaciones no farmacológicas para el uso de los opiáceos,
incluyendo el distrés psicosocial o un historial de dependencias, deberían
estudiarse con cuidado. El cumplimiento de los tratamientos prescritos, los
efectos secundarios y loa cambios en el estado funcional se deben monitorizar
de cerca. En aquellos pacientes que no haya respuesta a la medicación con
opiáceos se debe interrumpir el tratamiento con dosis cada vez menores, como
se habrá acordado con el proveedor y el paciente.
■ Intervenciones físicas. En determinado tipos de desordenes
musculoesqueléticos de los miembros superiores en personas con lesión
medular, las intervenciones físicas pueden ser especialmente efectivas.
Programás de flexibilidad y fortalecimiento junto a educación sobre como
proteger las articulaciones, como se describen más arriba, pueden tener efectos
protectores y de reducción del dolor (Randlov et al., 1998; Pienimaki et al., 1998;
Curtis et al., 1999). Dichos programás pueden ser especialmente importantes
deteniendo y posiblemente revertiendo perdidas de la funcionalidad como
consecuencia del dolor. En aquellos casos en los que la inflamación y/o el dolor
de moderado a fuerte impiden la puesta en marcha de un programa de ejercicios,
se debería considerar el uso de inyecciones con corticosteroides como una
manera de facilitar la actividad física. Los datos empíricos existentes no
proporcionan pruebas acerca de la efectividad a largo plazo de los ultrasonidos y
la estimulación nerviosa transcutánea (TENS), aunque ambos tratamientos
pueden tener algún un efecto paliativo (Milne et al., 2001; Carrol y Seers, 1988;
Robertson y Baker, 2001).
■ Intervenciones psicológicas. Los estudios en pacientes con lesión medular
acerca de las intervenciones psicológicas sugieren que algunos enfoques
seleccionados pueden ser útiles en el paciente con lesión medular. El apoyo más
fuerte que existe proviene de estrategias para el comportamiento cognitivo, que
se ha visto producen cambios en la experiencia del dolor, aumentan las aptitudes
positivas para afrontarlo y sobrellevarlo y disminuyen los comportamientos
dolorosos (Morley et al., 1999). Aunque los resultados son mixtos, recibir un
entrenamiento acerca de técnicas de relajación puede proporcionar un alivio
paliativo del dolor crónico (Carroll y Seers, 1998) y puede tener efectos
beneficiosos secundarios sobre la tensión muscular y el estrés emocional (Astin
et al., 2001; Luebbert et al., 2001).
33. Monitorizar los resultados con regularidad para maximizar las
probabilidades de estar realizando el tratamiento adecuado.
(Evidencia clínica/epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – A; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Debido a la naturaleza compleja e intratable de algunos estados de dolor
crónico, los resultados de las actuaciones deberían ser evaluados con
regularidad. En la mayoría de los casos, la evaluación debería realizarse siempre
que el paciente se presenta a tratamiento. La evaluación continua durante la
aplicación del tratamiento debería incluir todos las áreas clave (es decir,
intensidad del dolor, capacidades funcionales, y distrés psicosocial) medidos por
el equipo de pretratamiento, junto a una evaluación cuidadosa de los potenciales
efectos yatrogénicos, cumplimiento del tratamiento y grado de satisfacción del
paciente. Cuando tras un periodo razonable de tiempo, desde el inicio del
tratamiento, no se observan cambios funcionales y/o disminución del dolor, se
debería ajustar el régimen. Tras finalizar se deberían realizar evaluaciones de
seguimiento a intervalos regulares, para valorar la necesidad de más
intervenciones. En los lugares donde se trata a un gran número de pacientes, un
sistema estandarizado de evaluación facilitaría la agregación de los datos y su
análisis, para valorar los resultados del servicio o el nivel del programa, que se
podrían utilizar para tomar decisiones acerca de la política de tratamiento
informado.
34. Aconsejar a los usuarios de sillas de ruedas manuales con dolor en los
miembros superiores que consideren seriamente la posibilidad de
utilizar sillas eléctricas.
(Evidencia clínica/epidemiológica – 5/6; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – D; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Las sillas motorizadas pueden ser una alternativa ideal a las sillas
manuales para la movilidad. Por tanto, tiene sentido recomendar el uso de sillas
de ruedas motorizadas si se esta padeciendo dolor, como una manera de
preservar la capacidad de realizar transferencias y las tareas cotidianas.
Para un individuo con silla de ruedas motorizada, es posible ser
completamente independiente. Sin embargo, cuando se pierde la capacidad de
realizar transferencias, la dependencia de otros se convierte en un realidad. Un
paso inicial, y posiblemente suficiente sea el de promover el concepto de
combinar sillas manuales y motorizadas para cumplir las demandas sobre
movilidad personales y de la comunidad. En muchas ocasiones, cuando a los
usuarios de sillas de ruedas manuales, se les enfrenta con la posibilidad de
cambiarse a sillas motorizadas expresan ciertas reticencias y son reacios, incluso
a riesgo de sufrir más lesiones, debido a la preocupación que tienen de ser aún
más dependientes. Hay cierto estigma al uso de sillas de ruedas motorizadas, y
no se deberían descartar los cambios en la accesibilidad. Se recomienda, por
tanto, que se aconseje a los clientes tanto acerca de los beneficios como acerca
de las desventajas de alterar su medio de movilidad. Y, como se dijo
anteriormente, los estudios que investigaron el retorno a la actividad tras una
cirugía indicaron la posibilidad de tener peores resultados (Gazielly et al., 1994;
Katz et al., 1997).
35. Monitorizar la adaptación psicosocial secundaria a las lesiones de los
miembros superiores y proporcionar tratamiento si fuese necesario.
(Evidencia clínica/epidemiológica – Ninguna; Evidencia ergonómica – NA; Grado de la
recomendación – NA; Fuerza de la opinión del panel – Fuerte)
Para los profesionales del cuidado de la salud, es importante reconocer
que las lesiones secundarias pueden tener un impacto significativo en la
adaptación psicológica de los individuos con lesión medular. Con frecuencia se
asocia el dolor y las limitaciones funcionales resultantes de una lesión secundaria
con aumento del distrés emocional y descenso en la calidad de vida. Además, el
tratamiento de el estado de las extremidades superiores puede traer consigo un
abanico de cambios incómodos en el estilo de vida incluyendo el uso de equipo
adaptativo, modificación de las actividades físicas, modificaciones del entorno
domiciliario y dependencia de atención. Debido a las diferencias individuales en
la capacidad de enfrentarse a todos esos factores de estrés pueden ser
significativas, todos los pacientes deberían ser evaluados rutinariamente acerca
de cambios en el estado psicológico en presencia de lesiones secundarias. Se
debería hacer especial hincapié en la detección de desordenes de adaptación o
de estados de ánimo, que es más probable que se exacerben en situaciones con
dificultades funcionales. Los desordenes de adaptación o de estado de ánimo
deberían ser tratados, si es que están presentes, de acuerdo con los estándares
delineados en la Depresión Tras la Lesión Medular: Una Guía para la Práctica
Clínica para los Médicos de Atención Primaria (Consorcio para la Medicina
Medular, 1998).
Recomendaciones Para Futuras
Investigaciones
Como se afirmó en el prefacio, esta guía para la práctica clínica basada
en la evidencia solo es el comienzo. Se necesita de investigaciones adicionales
en tres áreas clave:
■ Primero, necesitamos entender mejor los mecanismos básicos de la lesión
musculoesquelética de los miembros superiores en los lesionados medulares. En
concreto, es necesario que los investigadores aclaren cual es el método más
efectivo para preservar la funcionalidad de los miembros superiores. Este trabajo
debería incluir la investigación acerca de técnicas, equipamientos, ejercicios y
tratamientos.
■ Segundo, necesitamos entender mejor dentro del área de las transferencias.
En concreto, es necesario que los investigadores definan claramente cual es la
mejor técnica de transferencia e identificar los mejores ejercicios de estiramiento
y fortalecimiento para conseguir unos miembros superiores fuertes y flexibles que
sean capaces de soportar los rigores de las transferencias. Al mismo tiempo, es
necesario diseñar nuevos y mejores equipos para ayudar en las transferencias.
■ Tercero, Se necesitan más estudios para determinar el tratamiento más
adecuado y efectivo después de que se haya instaurado el dolor. Las
modalidades de tratamiento deberían incluir el tratamiento médico, el
fisioterapéutico el quirúrgico y el psicológico.
Aunque las citas bibliografiítas reunidas para esta guía proporcionan una
sólida base científica para las recomendaciones del panel, cada recomendación
se vería fortalecida con futuras investigaciones. Aunque es difícil de conseguir,
es importante para el campo de la rehabilitación, los estudios bien diseñados y
aleatorios deberían ser dirigidos hacia el fortalecimiento de la evidencia
disponible. Debido a que la población con lesión medular es relativamente
pequeña, es probable que se requiera que estos estudios sean multicéntricos,
siendo preciso que los investigadores interesados colaboren y planifiquen juntos
la manera de lograr estos objetivos.
Como una continuación de esta guía, el panel está preparando una
monografía basada en la evidencia para elucidar áreas específicas para futuras
investigaciones. Este esfuerzo de colaboración entre el American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation, la Asociation of Academic Physiatrists y el
Consorcio para la Medicina Medular será publicado en una futura edición del
Journal. La monografía es el resultado de un estudio extenso sobre la literatura
disponible que englobaba a estas recomendaciones y de los vacíos de
conocimiento en dicha literatura que requieren de futuras investigaciones
científicas.
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