Información requerida a la empresa para la

INFORMACIÓN REQUERIDA A LA EMPRESA PARA
LA NOTIFICACIÓN DEL PARTE DE ENFERMEDAD
PROFESIONAL
De acuerdo
acuerdocon
conelelR.D.
R.D.1299/2006,
1299/2006,
noviembre,
porelelque
quesese
aprueba
cuadro
enfermedades
profesionales,
desarrollado
Orden
TAS
1/2007,
de
De
dede
1010
dede
noviembre,
por
aprueba
el el
cuadro
dede
enfermedades
profesionales,
desarrollado
porpor
la la
Orden
TAS
1/2007,
de 2dede2 enero,
enero,
esta notificará
Mutua notificará
a la Dirección
de Ordenación
de la Seguridad
parte deelenfermedad
profesional,
teniendo la
empresa
deber de
enviarde
enenviar
el
esta
Mutua
a la Dirección
GeneralGeneral
de Ordenación
del Ministerio
de TrabajoSocial
e Inmigración
parte de enfermedad
profesional,
teniendo
la el
empresa
el deber
plazo de 48 horas a partir de la recepción de este documento, la información siguiente a [email protected] o al nº de fax: 943430153 (Gipuzkoa) / 945009091
en el plazo de 48 horas a partir de la recepción de este documento, la información siguiente:
(Araba/Alava) / 944042103 (Bizkaia y resto de provincias) del Dpto. de Prestaciones Económicas.
1. Datos trabajador/a
Primer apellido
Segundo apellido
Causa baja
Nombre
Base cotización mensual en el mes anterior
Fecha de baja asistencia
Teléfono
Días cotizados
DNI ‐NIE ‐Pasaporte
NIF/NIE/Pasaporte
Base cotización anual horas extras
Base cotización anual por otros conceptos
2. Datos de la empresa
Nombre:
Código cuenta cotización:
Persona de contacto:
Teléfono de contacto:
Modalidad de organización preventiva adoptada por la empresa
Ninguna
Propio empresario
Servicio prevención propio
Servicio prevención ajeno
Servicio prevención mancomunado
Trabajador designado
Existencia de evaluación de riesgos del puesto de trabajo
Sí
No
Existencia de información a los representantes de los trabajadores en materia de prevención (art. 36.2c de la LPRL)
Sí
No
243 Ley General de la Seguridad Social)
¿Se ha efectuado reconocimiento médico? (art. 196
Sí
No
Existe informe de riesgo de EP por el empresario (art. 16.3 de la LPRL)
Sí
No
3. Datos del puesto de trabajo
Puesto trabajo actual
Puesto trabajo anterior (si se presume como
posible inicio de la enfermedad profesional)
Código CNO Clasificación Nacional Ocupaciones 2011
Descripción CNO
Tiempo trabajo (meses)
Código trabajo
Descripción trabajo
Centro de trabajo donde presta servicios el trabajador si es distinto al del CCC
Teléfono
Dirección
C.P.
CódigoPostal
Localidad
Provincia
¿Realiza el trabajador su actividad como subcontratado o cedido por una ETT?
En caso afirmativo
Sí
No
Código cuenta cotización de la empresa donde presta servicios el trabajador
CNAE de la empresa donde presta servicios el trabajador
Plantilla actual de la empresa donde presta servicios el trabajador
Modalidad de organización preventiva adoptada por la empresa donde presta servicios el trabajador
Ninguna
Propio empresario
Servicio prevención propio
Servicio prevención ajeno
Servicio prevención mancomunado
Trabajador designado
Existencia de evaluación de riesgos del puesto de trabajo
Sí
No
Existencia de información al trabajador en materia de prevención
Sí
No
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES: Conforme a la Ley Orgánica 1 5/1999, de 13 de diciembre y sus reglamentos, MUTUALIA, MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD S OCIAL nº 2 procede a la captación y
Esta
solicitud
tramitada
Los la
datos
personales
que figuran
enejercicio
ella serán
a un
base deesta
datos
para
eldatos
cálculo
y control
defichero,
la prestación
tratamiento
de va
susa ser
datos
personales,por
lo medios
cual es informáticos.
indispensable para
gestión
de sus prestaciones
y el
de lasincorporados
competencias que
tienefichero
atribuidade
legalmente
Mutua.
Tales
son incluidos
en un
inscrito y
económica
se le reconozca,
y permanecerán
custodia
esta Entidad.
En cualquier
momento
puederecibidos
ejercitar
derecho
decesión
acceso,
rectificación,
cancelación
y de
oposición
los
registrado anteque
la Agencia
Española de Protección
de Datos, bajo
durante
los plazosde
legalmente
establecidos.
Los datos de
carácter personal
no su
serán
objeto de
a terceros
salvo autorización
expresa
la personasobre
titular o
endatos
virtud
incorporados
art.así
5 de
la ley y/o
15/1999
13igual
diciembre
d Protección
de datosa respetar
de carácter
personal, BOE
día 14).
de la aplicación al
de fichero
una Ley (que
lo obligue
ampare.deDe
modo MUTUALIA
se compromete
su confidencialidad
y a del
utilizarlos
exclusivamente de acuerdo con la finalidad referida del fichero. Para el ejercicio de
los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición deberá dirigirse a la persona Responsable de Seguridad, con domicilio en MUTUALIA, 48009 Bilbao, c/ Henao, nº 26.
Registro Entrada
En ___________________ a ____ de ______________ de 20____
Firma y sello de la empresa
Cargo:
Según
establece
el artículo
6, párrafo
segundo
la Orden
TAS 1/2007,
2 dede
enero,
de no esta
remitirse
esta información,
la la
Mutua
tienede
la poner
obligación
de poner en
de la
Según establece
el artículo
6, párrafo
segundo,
de la de
Orden
TAS 1/2007,
de 2 dede
enero,
no remitirse
información,
la Mutua tiene
obligación
en conocimiento
de conocimiento
la autoridad laboral
competente
autoridad
laboral competente
incumplimiento
y de
tramitar el parte de enfermedad profesional.
este incumplimiento
y de tramitareste
el parte
de enfermedad
profesional.
M31.05/04
Rev.6
TABLA CÓDIGO DE TRABAJO PARA LA
CUMPLIMENTACIÓN DEL PARTE DE
ENFERMEDAD PROFESIONAL
TIPO DE TRABAJO
Código
00
Ninguna información
10
11
12
19
20
21
22
23
24
25
29
30
31
32
33
34
35
39
40
41
42
43
49
50
51
52
53
54
55
DESCRIPCIÓN
Tareas de producción, transformación, tratamiento, almacenamiento - de todo tipo - Sin
especificar
Producción, transformación, tratamiento - de todo tipo
Almacenamiento - de todo tipo
Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 10 pero no mencionados anteriormente
Labores de movimientos de tierras, construcción, mantenimiento, demolición - Sin
especificar
Movimiento de tierras
Nueva construcción - edificios
Nueva construcción - obras de fábrica, infraestructura, carreteras, puentes, presas, puertos
Renovación, reparación, agregación, mantenimiento - de todo tipo de construcciones
Demolición de todo tipo de construcciones
Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 20 pero no mencionados anteriormente
Labores de tipo agrícola, forestal, hortícola, piscícola, con animales vivos - Sin
especificar
Labores de tipo agrícola - trabajos de la tierra
Labores de tipo agrícola - con vegetales, horticultura
Labores de tipo agrícola - sobre/con animales vivos
Labores de tipo forestal
Labores de tipo piscícola, pesca
Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 30 pero no mencionados anteriormente
Actividades de servicios a empresas o a personas y trabajos intelectuales - Sin
especificar
Servicios, atención sanitaria, asistencia a personas
Actividades intelectuales - enseñanza, formación, tratamiento de la información, trabajos de
oficina, de organización y de gestión
Actividades comerciales - compra, venta, servicios conexos
Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 40 pero no mencionados anteriormente
59
Trabajos relacionados con las tareas codificadas en 10, 20, 30 y 40 - Sin especificar
Colocación, preparación, instalación, montaje, desmantelamiento, desmontaje
Mantenimiento, reparación, reglaje, puesta a punto
Limpieza de locales, de máquinas - industrial o manual
Gestión de residuos, desecho, tratamiento de residuos de todo tipo
Vigilancia, inspección de procesos de fabricación, de locales, de medios de transporte, de
equipos - con o sin material de control
Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 50 pero no mencionados anteriormente
60
61
62
69
99
Circulación, actividades deportivas y artísticas - Sin especificar
Circulación, incluso en los medios de transporte
Actividades deportivas y artísticas
Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 60 pero no mencionados anteriormente
Otros Tipos de trabajo no codificados en esta clasificación
M31.05/04
Rev.6