médica - Pemex

numero 01
abril-junio
2016
ISSN- en trámite
C.P.Q. Cangrejera
Revista
MÉDICA
de PETROLEOS MEXICANOS
Servicios de Salud
Contribuir a mejorar su calidad
de vida y coadyuvar en la
rentabilidad de la empresa
Artículos
especiales
Acerca de la cirugía y el
trasplante cardíaco
Abordaje diagnóstico
de la linfadenopatía
Artículos de
revisión
Hepatitis C
Estado del arte
Casos clínicos
particulares
Síndrome de
Parry-Romberg
Reporte de caso
transformación de síndrome
mielodisplasico a leucemia
aguda de linaje mixto
con translocación
(9;22).(q34;q11.2);BCR-ABL1
Incluida en :
http://www.pemex.com/servicios/salud
RevistaMÉDIC
Artículos originales
de investigación
Determinación de los genotipos
del virus de
Hepatitis
C mediante MEXIC
de
PETRÓLEOS
RT-PCR en tiempo real y análisis
de curvas de disociación con
sondas FRET en población de
Petróleos Mexicanos
Prevención médica
y fomento a la salud
Conocimientos, actitudes y
prácticas sobre vacuna contra
influenza estacional en población
infantil de Petróleos Mexicanos
Revista
MÉDICA
de PETROLEOS MEXICANOS
DIRECTORIO
DIRECTOR GENERAL
EDITORES ASOCIADOS
JEFES DE ENSEÑANZA
Dr. José Antonio González Anaya
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida
HOSPITAL REGIONAL REYNOSA
Dr. Romeo Ernesto Baños Gómez
Dr. Víctor Edgar Rivas Trujillo
DIRECTOR CORPORATIVO
DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS
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Dra. Guadalupe G. Muzquiz Barrera
Dra. Gloria de L. LLamosa García
Dra. Judith López Zepeda
SUBDIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida
GERENTE DE PREVENCIÓN MÉDICA
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GERENTE DE SERVICIOS MÉDICOS
Dr. Víctor Edgar Rivas Trujillo
Dr. Carlos J. Mata Quintero
Dr. Ricardo O´farril Anzures
Dr. Emilio Reyes Jiménez
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GERENTE DE NORMALIZACIÓN Y
Dr. León Felipe García Lara
Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas
DIRECTOR HOSPITAL CENTRAL SUR
Dr. Roberto Sánchez Larios
Dr. Jorge Alejandro Paredes Bernal
HOSPITAL REGIONAL MINATITLÁN
Dr. Antonio Ramírez García
HOSPITAL REGIONAL VILLAHERMOSA
Dr. César Alejandro Arce Salinas
PROMOCIÓN DE LA SALUD
Dra. Gladys Martínez Santiago
DIRECTOR HOSPITAL CENTRAL NORTE
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HOSPITAL REGIONAL SALAMANCA
Dr. Jacinto Lara Meza
Dr. Jesús Reyna Figueroa
DIRECTOR HOSPITAL REGIONAL CD. MADERO
Dr. Yoatzin Rodríguez Higuera
Dr. Javier Luna Martínez
Dra. Ana Elena Limón Rojas
Dr. Carlos Araiza Casillas
Dr. Eduardo Armando Reyes Rodríguez
HOSPITAL REGIONAL POZA RICA
COMITE EDITORIAL
Dr. Felipe Velázquez Canchola
CALIDAD DE LOS SERVICIOS
HOSPITAL REGIONAL CD. MADERO
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Dr. Luis Javier Cruz Álvarez
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Dra. Irma Leticia Barrios Hernández
Dr. Ernesto Atenógenes Zepeda Vargas
Lic. Hugo A. García Fernández
Dra. Gabriela Peregrino Rodríguez
DISEÑO GRÁFICO
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Lic. César Ramírez Cuervo
PUBLICACIÓN WEB
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TRADUCCIÓN
Dra. Leticia Ramírez García
Dra. Juana Inés Navarrete Martínez
DIRECTOR HOSPITAL REGIONAL POZA RICA
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Dr. Benigno Linares Segovia
Dr. Ángel Fomperosa Torres
DIRECTOR HOSPITAL REGIONAL REYNOSA
Dr. Roberto Rojas Gómez
Dr. José Islas Martínez
Dr. Marco Aurelio González Romo
DIRECTOR HOSPITAL REGIONAL SALAMANCA
Dr. Sergio Madrigal Arana
DIRECTOR HOSPITAL REGIONAL VILLAHERMOSA
Dr. Víctor Manuel Rodríguez Valerio
EDITOR
Dr. Fernando Rogelio Espinosa López
COEDITOR
Dr. Leonardo Limón Camacho
Dr. Roberto Rosas Velázquez
Dr. Pierre Abis Duperval Null
CORRECCIÓN ORTOTIPOGRÁFICA
Lic. Alicia Alonso Vargas
Virus del papiloma humano (VPH)
¿Qué es el VPH?
El VPH es la infección de transmisión sexual (ITS) más
común. El VPH es un virus distinto al del VIH y VHS
(herpes). El VPH es tan común que casi todos los hombres
y todas las mujeres sexualmente activos lo contraen en
algún momento de su vida. Hay muchos tipos distintos de
VPH. Algunos tipos pueden causar problemas de salud
como verrugas genitales y cánceres. Pero hay vacunas
que pueden evitar que estos problemas de salud ocurran.1
¿Cómo se transmite el VPH?
Usted puede contraer el VPH al tener relaciones sexuales
orales, vaginales o anales con una persona que tenga el
virus. Se transmite con mayor frecuencia durante las
relaciones sexuales vaginales o anales. El VPH puede
transmitirse incluso cuando la persona infectada no
presenta signos ni síntomas.2
¿Quiénes deben vacunarse?
Todos los niños y niñas de 9 a 12 años. Se recomienda
también para hombres hasta los 21 años que no la hayan
recibido antes, indicada (solo la vacuna tetravalente o
nanovalente VPH-4, VPH-9). Para las mujeres (VPH-2,
VPH-4, VPH-9) hasta los 26 años si no se vacunaron
cuando eran menores.
¿Cómo puede evitar el VPH y los problemas de salud que puede causar?
Usted puede hacer varias cosas para reducir su probabilidad de contraer el VPH.
Vacúnese. Las vacunas contra el VPH son seguras y eficaces. Es importante recibir las tres dosis.
Hágase una prueba de detección del cáncer de cuello uterino.
Las pruebas de rutina en las mujeres de 21 a 65 años pueden prevenir el cáncer de cuello uterino.
Si usted es sexualmente activo:
Use un condón de látex en forma correcta cada vez que tenga relaciones sexuales.
Tenga una relación mutuamente monógama o sólo tenga relaciones sexuales con una persona que
sólo tenga relaciones sexuales con usted.3
1-2
3
http://www.cdc.gov/std/spanish/vph/hpv-factsheet-sp-june-2014.pdf
http://www.cdc.gov/std/spanish/vph/stdfact-hpv-s.htm
DIRECCIÓN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
GERENCIA DE PREVENCIÓN MÉDICA
CONTENIDO
5
ARTÍCULOS ESPECIALES
Acerca de la cirugía y el
trasplante cardíaco
Dr. Juan Manuel Tarelo Saucedo
Hospital Central Sur de Alta Especialidad.
12
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Hepatitis C Estado del Arte
Pérez Hernández JL, Espinosa López FR, Limón Rojas A,
Salgado Galicia NA, Pérez Soto F, Lupian Sánchez A.
Hospital Central Sur de Alta Especialidad.
21
ARTÍCULOS ORIGINALES
DE INVESTIGACIÓN
Determinación de los genotipos del virus de
hepatitis C mediante RT-PCR en tiempo real y
análisis de curvas de disociación con sondas
FRET en población de Petróleos Mexicanos
Pérez Hernández JL, Espinosa López FR, Limón Rojas A,
Salgado Galicia NA, Pérez Soto F, Lupian Sánchez A,
Vega Martínez MR, Pérez Soto F, Salgado-Galicia NA.
Hospital Central Sur de Alta Especialidad.
28
CASOS CLÍNICOS PARTICULARES
Sindrome Parry-Romberg reporte
de caso y revisión
Mijangos Hueca FJ, Santillan Fragosos WJ, López González DS, Reyes
Franco I, Paz García A, Mendiola hernández R, Morones Esquivel I, Reyes
Jiménez AE, Terán González JÓ.
Hospital Central Norte.
35
CASOS CLÍNICOS PARTICULARES
Reporte de caso transformación de sindrome
mielodisplasico a leucemia aguda de linaje
mixto con translocación
(9;22).(q34;q11.2);BCR-ABL1
Barrios Hernández IL, Hernández Sánchez MC,
Saucedo Montes EE, González Rodríguez KT.
Hospital Regional Cd. Madero. Tamps.
40
PREVENCIÓN MÉDICA, FOMENTO A LA
SALUD, ENSAYOS O ARTÍCULOS
Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre
Vacuna contra Influenza Estacional en Población
Infantil de Petróleos Mexicanos
Bonequi Avarado P.
Hospital General Tula, Hgo.
56
PREVENCIÓN MÉDICA, FOMENTO A LA
SALUD, ENSAYOS O ARTÍCULOS
Protocolo de Vigilancia Epidemiológica,
Prevención, Diagnóstico y manejo sobre la
Infección por el Virus ZIKA en
Mujeres Embarazadas
Hospital Central Sur de Alta Especialidad
68
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Abordaje diagnóstico de la Linfadenopatía
Morones-Esquivel I, Salgado-Muñoz TG, Reyes-Jiménez AE,
Beltrán-Santiago D, Morones-Esquivel RG.
Hospital Central Norte.
75
NOTICIAS Y EVENTOS
2o Curso avances tecnológicos y manejo
multidisciplinario del paciente quemado
Hospital Central Sur de Alta Especialidad
EDITORIAL
LA TRASCENDENCIA DE LA REVISTA MÉDICA
EN PETRÓLEOS MEXICANOS
El
conocimiento es, junto con la salud, uno de los bienes más preciados que puede poseer
el ser humano. En Petróleos Mexicanos, conscientes de ello, fomentamos que nuestros
médicos tengan la oportunidad de ponerse al día y mantenerse a la vanguardia, para brindar
Servicios de Salud innovadores, eficientes y de calidad al personal que es el principal activo de
la empresa.
La constante actualización es de vital importancia para otorgar una atención médica a nuestros
trabajadores, jubilados y derechohabientes, que cumpla con los estándares nacionales e
internacionales, poniendo énfasis en la prevención, la salud en el trabajo y la seguridad del
paciente.
La Revista Médica se venía gestando desde hace meses y me parece un proyecto magnífico,
ya que es un medio para mantenernos informados sobre los avances, descubrimientos e
investigaciones que realizan excelentes profesionales en los Servicios de Salud de Pemex;
es una herramienta que ofrece la empresa para abrir un foro especializado para una continua
interacción e intercambio de saberes.
Aprovecho para ponerme a sus órdenes y para expresarles mi compromiso con los retos actuales
para renovar nuestra institución, por esta razón, invito a la comunidad médico-científica a
enriquecer el contenido de la revista y promover el desarrollo de sus colegas, priorizando siempre
la prevención médica y el bienestar de los petroleros y sus familias.
CARLOS TREVIÑO MEDINA
Director Corporativo de Administración y Servicios
4
ARTÍCULOS ESPECIALES
Acerca de la cirugía y el
trasplante cardíaco
Dr. Juan Manuel Tarelo Saucedo
Jefe de cirugía cardiovascular
Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos
Palabras clave: bomba oxigenadora, equipo
procurador, equipo procurador,
maquina circulación extracorporea.
P
Si hubiésemos continuado aplicando la creencia
del maestro Theodor Billroth en el encuentro de la Sociedad Médica de Viena en 1881, donde categorizaba
como “Prostituir este magnífico Arte y Ciencia de la
Cirugía” al operar teniendo poca esperanza de éxito,
e incluso recordando que él mismo profesaba el principio de “aquel cirujano que trate de suturar una herida
de corazón puede estar seguro de perder para siempre la consideración de sus colegas” (sic). Afortunadamente, algunos colegas no se hicieron eco de esta
“sugerencia” y diez años después se conocieron los
primeros pasos en la materia, con la primera sutura exitosa de una herida en pericardio por el cirujano Henry
C. Dalton en el Hospital “Saint Louis”.
ara quienes actualmente practicamos la cardiocirugía, el hablar de cirugía cardiáca, nos
debe hacer pensar en la larga trayectoria de eventos
y fenómenos que se han desarrollado desde el inicio
de las distintas medicinas antiguas hasta el día de hoy.
Si queremos instalar un punto de partida, tal vez
este debería ser el momento mismo en que los curanderos antiguos trataban de explicarse el origen de las
patologías, esto necesariamente nos lleva por un viaje
en el tiempo, viaje que nos va paseando por las teorías divinas, los humores corporales, los castigos del
demonio, la medicina china, la griega, la egipcia, posteriormente y ya más cercano la occidental y de todas
ellas su infinidad de tratamientos que en su momento
eran pensados como una opción de ofrecer mejoría de
los males que aquejaban al enfermo, (hoy llamado “paciente”). Dejando por el momento a un lado (y no por
menor importancia, sino porque es el tema que hoy nos
reúne) a las demás entidades nosológicas; si hablamos del corazón, debieron pasar muchos años, siglos
e incluso milenos, para ubicarnos a fines del siglo XIX,
momento en que el ser humano pensó que podía ser
posible operar este órgano.
Podemos decir entonces que la cirugía de corazón
inicia desde fines del siglo XIX e inicios del XX, en la
época de guerras, en donde necesariamente se tenían
que atender heridas cruentas generadas por los conflictos bélicos, estos movidos por el deseo de poder, la
lucha por las ideologías o los territorios y los vasallajes,
cabe mencionar en relación a esto último si me permiten hacer una analogía y para acercarnos más territorialmente hablando, referirme y aplicarlo a los hechos
ocurridos en nuestras tierras en la era prehispánica,
recordemos que las conquistas de tribus y culturas
para ganar más guerreros, o bien prisioneros de guerra para ofrecerlos en sacrificios por cierto muy ad hoc
precisamente al tema de hoy, estos órganos que eran
los corazones se extraían sin procedimiento anestésico
ni técnica aséptica o quirúrgica y en medio de una reunión multitudinaria y eufórica se ofrecían a los dioses
mayas, aztecas, purépechas etc, según fuera el caso.
A través de su evolución, la medicina y la Cirugía
no dejan de contemplar al corazón como una estructura suprema, no ausente de cierto misticismo, culto
que agrada a deidades e incluso poderes dadores
de vida, y esto último esencialmente no está tan lejos
de la realidad, sólo que ahora nos es más claro y
científicamente explicable entender que simplemente
“sin corazón no hay vida”.
Periférico Sur # 4091 Col. Fuentes del Pedregal Tlalpan. C.P. 14140 Tel.56451684 ext. 51240 [email protected]
5
Acerca de la cirugía y el trasplante cardíaco
Regresando pues a la práctica pero ya con
técnicas quirúrgicas, anestésicas, instrumentales,
espacios adecuados llamados quirófanos y sobre
todo, ya con pleno conocimiento desde la cardiología de principios del siglo XX, se empezaron a
desarrollar en distintas partes del mundo, técnicas
planeadas para corrección de problemas cardiácos
anatómicos que definitivamente no eran susceptibles de manejo médico. Bajo el principio de “corregir lo que la naturaleza no corrigió” se planearon
cierres de conductos arteriosos, cierre de comunicación interauricular, dilataciones de válvulas, etc.
En respuesta a ello y por la necesidad de crecimiento, ya se venían gestando en diversas partes del mundo desde años atrás la posibilidad de
crear y desarrollar equipos sofisticados que sustituyeran las funciones cardiopulmonares (lo que a
los pocos años le llamarían “máquina corazón-pulmón”), prácticamente desde los años 30 en Estados Unidos ya se estaban diseñando oxigenadores
y bombas de rodillos en experimentación, simultáneamente en Paris y en Praga Le Gallais tenía
ideas ya un poco más claras y precisas. Clarence
Dennis en 1951, en Minessota desarrolló una máquina semejante a la actual pero sin éxito, y así
se sucedieron varios prototipos por distintos científicos, se ejecutaron muchas pruebas en experimentación, se perfeccionaron sus funciones hasta
conseguir el punto máximo esperado y con ello,
finalmente el día 6 de mayo de 1953, en el Jefferson Medical College Hospital, el Dr. John Gibbon
y su staff cerraron con éxito un defecto septal interatrial congénito con 26 minutos de pinzamiento
y tres cuartos de hora de conexión a la máquina
de corazón-pulmón llamada así en ese tiempo.
El primer intento formal exitoso de cirugía cardíaca programada del que se tiene conocimiento
fue la realización de una comisurotomía mitral por
estenosis mitral en una niña de 12 años realizada
por Elliott Carr Cutler y Samuel A. Levine en Boston
en 1923. Dicho procedimiento había sido sugerido
por Sir T. Lauder Brunton más de veinte años antes,
encontrando vehemente resistencia entre sus contemporáneos. Después de un caso más hubo otra
pausa amplia y fue hasta en 1938, que el Dr. Robert
Gross, en Boston cerró exitosamente un Conducto
Arterioso Persistente, 6 años más tarde Crafford
operó una coartación aórtica, en 1945 se realizó una
paliación de Tetralogía de Fallot por Blalock y Taussig, creando una comunicación entre las circulaciones arterial y venosa del pequeño circuito con el fin
de mejorar el flujo pulmonar y favorecer la calidad
de vida y el crecimiento del pequeño enfermo, también se operaron por aquellos entonces estenosis
valvulares, esto por Harken, Bailey, Potts en 1946,
1947, etc.. Dwight Harken también en 1947, realizó la primera operación más o menos formal sobre
una válvula mitral enferma, todos ellos se realizaron aun sin máquina de circulación extracorpórea.
Como era de esperarse después de este hecho, por todo el mundo se sucedieron infinidad de
procedimientos, para correcciones ahora sí intracardiacas y algunas no de cavidades pero sí con
necesidad de detener el corazón, como fue el caso
de las revascularizaciones miocárdicas por ejemplo. La amplia gama de procedimientos correctivos
cardiácos incluyó procedimientos en defectos congénitos, válvulas mitrales, aórticas, tricuspídeas y
pulmonares, reparaciones de complicaciones de infarto, tumores cardiácos incluso infecciones del corazón mismo, y con el paso del tiempo, cada uno de
ellos fue evolucionado impresionantemente de ese
entonces a la fecha con resultados sorprendentes.
Sin embargo, en esta primera etapa (19231952), de manera general sólo se podían operar
aquellas enfermedades externas del corazón o
intervenir sobre este mismo con lo que llamamos
“técnicas cerradas”, es decir, sin la posibilidad de
actuar dentro del corazón para corregir las enfermedades caracterizadas por alteraciones o deformidades anatómicas, ya que no se disponía de la
posibilidad de detener la actividad contráctil cardíaca de manera temporal y sustituir la capacidad
de bombear sangre y oxigenar la misma fuera del
cuerpo, lo cual fue una gran limitante, visto ahora en retrospectiva podemos considerarla como
algo fundamental para su práctica y evolución.
Pero había algo que faltaba, había un límite, el
¿Qué hacer cuando el corazón nativo falla y la propuesta correctiva ya no es opción?, es decir, cuando
el paciente presenta un grado de insuficiencia cardiáca tal, que la posibilidad de reparación quirúrgica no le significa resolución a su problema, bien
debido a una dilatación severa e irreversible de la
anatomía cardíaca secundario al grado avanzado
de enfermedad valvular, figura 1 isquémica o bien
porque la degeneración cardíaca es tal que hace,
repito, imposible su mejoría con alguna de nuestras
técnicas quirúrgicas incluso las más novedosas.
6
Artículos especiales
figura 1. Nos muestra la
dilatación global cardiáca.
El tratamiento farmacológico actual de la insuficiencia cardíaca es eficaz para mejorar los síntomas
y retrasar la progresión de la enfermedad. No obstante, la mortalidad aún es muy elevada, siendo al año
de un 30% en los enfermos con clase funcional III y
del 40-50% en los que están en la clase funcional IV.
mikhov, en la Clínica Mayo por Frank C. Mann y en
Chicago por Marcus, Wong y Luisada en 1951 y en
1953 por W. B. Neptune en el “Hahnemann Medical College” de Filadelfia etc . Otro gran avance en
el camino del trasplante cardíaco fue el alcanzado por Webb y Howard en 1957, en la Universidad
de Mississippi, aportando ahora una “bomba oxigenadora”. Si bien, es innegable que muchos han
contribuido al desarrollo del trasplante cardíaco,
incluso aquellos menos “recordados”, el cirujano
Norman Edward Shumway tuvo un rol protagónico en esta área, por haber sido uno de los pioneros en el trasplante cardiáco en humanos. En
1960, en la Universidad de Stanford, publicaron
la técnica para realizar un homotrasplante cardíaco ortotópico con preservación parcial de las
aurículas, y empleando una bomba oxigenadora
para realizar el procedimiento. Esta técnica quirúrgica logró tanta acogida mundial que comenzó
a denominarse la “técnica de Shumway”, la cual
continúa siendo empleada en nuestros días. Otro
aporte importante de este grupo fue el empleo
de solución salina isotónica fría, a 4° C, para preservar el corazón y permitir su posterior funcionamiento; el antecesor de la cardioplejia actual.
Si alguien nos dijera en este momento que el
trasplante de órganos y aún más el cardiáco se
venía gestando desde fines del siglo XIX, de entrada nos sería de difícil credibilidad, sin embargo,
debemos saber que Alexis Carrel, venía desarrollando las anastomosis vasculares como objetivo a
su trabajo llamado “El trasplante de venas y órganos”, mismo que publicó junto con Charles Claude Guthrie en 1905, donde detallaban múltiples
operaciones experimentales que incluían el primer
trasplante animal heterotópico de corazón, esto le
valió en 1912 recibir el premio Nobel de Medicina
o Fisiología, y ser llamado el “padre” de la cirugía
vascular y del trasplante de órganos. Pese a esto, su
actividad no fue continuada hasta 1933, año en que
Frank C. Mann y su equipo desarrollaron técnicas
de trasplante en la Clínica Mayo. La investigación en
perros se publicitó de tal manera por todo el mundo que hizo mejorar las técnicas de sutura, buscar
la posición heterotópica, ortotópica y múltiple, así
como la preservación de órganos, disminución en
las técnicas de rechazo, el uso de hipotermia, etc.
Una vez que mejoró el aspecto de la inmunosupresión y se logró retener los órganos en el cuerpo
se completó el panorama del trasplante, es decir,
contando ya con las anastomosis vasculares, la posibilidad de preservar los órganos durante el traslado, decidir la posición ortotópica, la preservación
Pasaron 20 años de pruebas, mismas que se llevaban a cabo en Rusia por Vladimir Petrovich De-
7
Acerca de la cirugía y el trasplante cardíaco
siguieron muy de cerca la evolución de Louis Washkansky, quien inicialmente presentó una mejoría
prácticamente espectacular; sin embargo alrededor del día 12 de postoperatorio, el cuadro clínico
comenzó a deteriorarse, desarrollando nuevos infiltrados radiológicos. Con algunas dudas, el equipo
médico tratante sospechó que podía tratarse de un
rechazo del órgano, e intensificó, por tanto, la medicación inmunosupresora. Esto fue un error crítico,
ya que el paciente en realidad padecía una neumonía por pseudomona, debido a lo cual falleció en el
día 18 de postoperatorio; sin embargo, un cambio
paradigmático en la historia del manejo de la insuficiencia cardíaca avanzada había comenzado.
de la aurícula izquierda, el uso de hipotermia y circulación extracorpórea, el uso de la cardioplejia y
finamente lograr que el receptor no rechace el órgano….entonces se tenía el campo adecuado para
trasplantar un corazón en humanos….el mundo estaba listo para recibir el primer trasplante de corazón.
El 2 de diciembre de 1967, en Ciudad del Cabo,
Sudáfrica, una joven mujer de raza blanca, Denise
Darvall, fue atropellada por un automóvil sufriendo severas lesiones cerebrales; esto dio a Christiaan Barnard, cirujano de ese tiempo y bastante
empapado por los trabajos de sus antecesores ya
mencionados, la oportunidad que estaba esperando. Invitó al forense de la región e hizo examinar
a la víctima en quirófano; luego de evidenciar que
presentaba signos de muerte encefálica Barnard
procedió a desconectarla del ventilador. Pocos minutos después la presión arterial descendió drásticamente y el corazón de la paciente dejó de latir:
en aquel momento el médico forense examinador
comunicó que la paciente se encontraba legalmente muerta. Inmediatamente los asistentes de
Barnard procedieron a extraer el corazón de la paciente, enfriarlo y conectarlo a una bomba oxigenadora. Simultáneamente, en el quirófano adyacente
el receptor, Louis Washkansky, era preparado para
el procedimiento. Washkansky era un hombre de
53 años, diabético, con tabaquismo intenso, enfermedad coronaria severa, enfermedad arterial
periférica e insuficiencia cardíaca terminal, quien
se encontraba internado a causa de sus intensas
y frecuentes descompensaciones; con edema de
extremidades, a causa de éstos se le había intentado realizar drenaje del líquido de sus miembros
inferiores con agujas subcutáneas, complicándose
esto con infección de algunos sitios de punción. Sin
embargo, y más allá de que hoy en día Washkansky
no hubiese sido el mejor candidato a trasplante, el
procedimiento fue realizado entre la noche del 2 y
la madrugada del 3 de diciembre de 1967. El trasplante fue un éxito, y el corazón comenzó a latir vigorosamente luego de su implante; de esta manera
Christiaan Barnard y su equipo pasaban a la posteridad, habiendo realizado el primer trasplante cardíaco humano exitoso en el mundo, en el Hospital
Groote Schuur de Cape Town, Sudáfrica. Desafortunadamente no existen registros fotográficos de ello.
México no se podía quedar para siempre al
margen de estos acontecimientos, el primer trasplante de este tipo se realizó el 21 de julio de
1988 en el Centro Médico Nacional “La Raza”
del IMSS, en la Ciudad de México, pocos meses
después lo hizo el ISSSTE, seguidos de la Secretaria de Salud en adultos y niños, hay referencias de que el primer trasplante (el de 1988) no
fue tan sólo de México, sino de América Latina.
Ahora bien, nuestros Servicios de Salud de
Petróleos Mexicanos orgullosamente también
han tomado activa participación en este procedimiento, de tal suerte que el 29 de noviembre del
año 2008 se realizó el primer trasplante en los
Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos, en
el Hospital Central Sur de Alta Especialidad; el
segundo el 12 de julio de año 2012 y el más reciente (en total 3); el 17 de enero del 2015, cabe
mencionar que todos ellos han sido exitosos.
Indudablemente que para poder conseguir
esto debimos habernos ajustado a la perfección
a los protocolos internacionales, de igual manera
el Servicio de Cirugía Cardiovascular cuenta con
su propio protocolo. Desde el momento mismo en
que se determina que un paciente con Insuficiencia cardíaca terminal generado por la clínica del
mismo nombre es tributario a trasplante cardíaco, se desencadena una cascada de eventos de
preparación, se realiza la presentación formal al
grupo quirúrgico para aceptar o no el caso como
candidato a cirugía, una vez aceptado por el grupo quirúrgico, clínico y directivos del hospital, se
llevan a cabo una serie de estudios de histocompatibilidad, ausencia de infección subclínica, serología y crossmatchs, con todo el protocolo completo, se sube a lista de espera del Centro Nacional
La noticia de semejante acontecimiento dio
vuelta al mundo en horas, y Barnard se convirtió
casi de inmediato en una celebridad. lógicamente
no sólo Barnard fue noticia, sino que los periódicos
8
Artículos especiales
de Trasplantes (CENATRA) por parte del comité de
trasplantes local, y al contar con el potencial donador,
se analiza este por parte del grupo quirúrgico y clínico.
Si se acepta tomar el caso entonces se detona la alerta
de trasplante, se forman dos grupos quirúrgicos, uno
de ellos llamado Equipo Procurador compuesto por
dos cirujanos cardiotorácicos, un perfusionista y parte
del Comité de Trasplantes que se trasladan al hospital
de donde va a ser procurado el corazón, simultáneo a
ello, el 2º grupo llamado Equipo Implantador del Hospital Central Sur de Alta Especialidad se prepara en
la sala 1 de operaciones para realizar la explantación
del órgano desfalleciente, cuando la última revisión del
donante se ha realizado por el equipo procurador y
todo está en orden, se realiza una llamada telefónica
con el mensaje: “el corazón es útil, inicio toma del órgano”, entonces el 2º equipo incide piel sin marcha
atrás con el objetivo de retirar del corazón enfermo
en espera de la llegada del nuevo órgano. figura 2 y 3
Simultáneo a la llegada el injerto al Quirófano 1, se
debe estar retirando el corazón enfermo, figura 4 en
este momento el cuerpo y resto de órganos del paciente viven a través de la Maquina de Circulación Extracorpórea, mientras tanto en el órgano a implantar
se remodelan bordes, se ajustan las dimensiones y se
perfeccionan los bordes vasculares para contar con
unas excelentes anastomosis. figura 5
figura 2. Nótese la forma esférica del
corazón dañado.
figura 3. Inicio de la
cirugía de explantación.
figura 4. Momento exacto en que el
Sancta Sanctorum queda momentáneamente vacío por el retiro del corazón severamente enfermo.
figura 5. Preparación del injerto para
su inmediata implantación.
9
Acerca de la cirugía y el trasplante cardíaco
Luego de varias horas de trabajo en la implantación y sutura del órgano nuevo, se redirige la circulación ahora a espacios intracardiacos, se retira el
soporte cardiopulmonar y se logra la nueva vida para
el paciente.figura 6
país que más trasplantes de corazón hace en el mundo, si tratáramos de sumar, estaríamos hablando de
alrededor de 50 participantes desde las autoridades
de nuestros Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos, hasta el personal que colabora en la adecuada
funcionabilidad del equipo y la unidad, pasando por
cirujanos, cardiólogos, anestesiólogos, enfermeras,
técnicos, laboratoristas, etc…mi reconocimiento para
todos ellos.
En el seguimiento, los cuidados posoperatorios
por parte del grupo clínico son fundamentales para
lograr la estabilidad hemodinámica y ventilatoria, conseguir su extubación temprana y al día siguiente de
la cirugia el receptor gozar de excelentes condiciones dentro de lo crítico de su estado, figura 7 por supuesto siempre con el apoyo y bajo el respaldo de las
autoridades de nuestros Servicios de Salud. figura 8
Después de haber viajado en el tiempo y la evolución de la cirugía cardíaca y el trasplante cardíaco,
tal vez ahora podamos entender con más claridad
por qué el corazón durante siglos había permanecido como un órgano intocable, pues a pesar de
que el camino entre la piel y el pericardio es apenas de tres a cuatro centímetros, al hombre le ha tardado más de dos mil quinientos años en recorrerlo.
El personal que participa está compuesto por un
grupo multidisciplinario, preparados algunos de ellos
en el extranjero, particularmente en España, que es el
figura 8. Apoyo invaluable de las
autoridades de la Subdirección
de Servicios de Salud
de Petróleos Mexicanos.
figura 6. Corazón instalado en su nuevo
huésped y en estado funcional.
figura 7. Días después del
trasplante el paciente goza de
excelentes condiciones.
10
Artículos especiales
Bibliografía
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triumph of wit”. Insuf Card (2014):9;4.
2.- Almenar L, Colmenar J, Crespo M, et al. Current
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3.- Sade R. Transplantation at 100 Years: Alexis Carrel,
Pioneer Surgeon. Ann Thorac Surg 2005;80:2415-8.
4.- Baumgartner W, Reitz B, Golt V, et al. Norman E.
Shumway, MD, PhD: Visionary, innovator, humorist. J
Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:269-77.
5.- Patel N, Alejo D, Cameron D. The History of Heart
Surgery at The Johns Hopkins Hospital. Semin Thorac
and Cardiovasc Surg 2015;27:341-52.
6.- Theruvath T, Ikonomidis J. Historical perspectives of
The American Association for Thoracic Surgery: John
H. Gibbon, Jr (1903-1973). J Thorac Cardiovasc Surg
2014;147:833-6.
7.- Vázquez de Prada J, Arizón J, Almenar L, et al, Registro Español de Trasplante Cardiaco. Una visión histórica. Rev Esp Cardiol Supl. 2015;15(B):27-30.
8.- Almenar L, Segovia J, Crespo M, et al, Registro Español de Trasplante Cardíaco. Sección de Insuficiencia
Cardíaca y Trasplante Cardíaco de la Sociedad Española de Cardiología. Cir. Cardiov. 2012;19(3):303-14.
9.- Concha M. Inicio y Desarrollo Histórico de la Cirugia
de Corazón. Bol. Real Acad Cordoba 1992;122:185-193.
11
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Hepatitis C Estado
del Arte
Pérez Hernández JL, Espinosa López FR, Limón Rojas A,
Salgado Galicia NA, Pérez Soto F, Lupian Sánchez Andrés.
Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos
Palabras clave: virus hepatitis C,
hepatitis No-A, No-B,
periodo de ventana, Child B o C.
L
a infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es un problema de salud a nivel
mundial que afecta a más 170 millones de personas,
lo que representa una prevalencia del 2,5% de la
población mundial. Más de 53,700 muertes al año
pueden ser directamente atribuibles al VHC, aunque
la OMS estima que más de 308,000 muertes al año
son probablemente debidas al cáncer de hígado
causado por el VHC, junto a una proporción significativa de 785,000 muertes por cirrosis. En conjunto,
estos datos sugieren que el VHC es responsable de
aproximadamente un millón de muertes al año.1 El
descubrimiento del virus y posterior caracterización
no fue fácil y marcó un nuevo camino para la identificación de nuevos virus mediante técnicas moleculares. En 1975 S. M. Feinstone y sus colaboradores del Royal Free Hospital (London UK) publicaron
un trabajo sobre hepatitis relacionado a transfusión
designándolo como hepatitis No-A No-B, incluyeron
a 22 pacientes a los que se documentó incremento
de aminotransferasas en picos bimodales, se buscó evidencia de infecciones por virus capaces de
producir hepatitis, mediante las pruebas de AgsHB,
Anti VHA, Anti CMV, Anti EB, con resultados negativos, por lo que no fue posible establecer la etiología
de la enfermedad.2 En forma similar varios autores
trabajaron arduamente en desentrañar el misterio
de la hepatitis No-A No-B. Fue hasta 1988 que el
grupo de Houghton y sus colaboradores de Chiron
Corporation, después de 3 años de investigación
lograron aislar un virus que inducía modificaciones
ultraestructurales en hepatocitos, extrajeron RNA de
un plasma con un carga viral alta de este virus, esta
RNA se sometió a la acción de una transcriptasa reversa para la obtención de cDNA con el que se formó una genoteca que posteriormente se transfectó
en una cepa de Escherichia coli para sintetizar las
proteínas virales, estas proteínas posteriormente se
enfrentaron con suero de pacientes en fase de convalescencia de hepatitis post-transfusional No-A NoB, con lo cual se pudo demostrar la presencia de anticuerpos contra las proteínas virales y así demostrar
que se trataba del agente causal de la enfermedad.
El genoma del virus de hepatitis C está constituido
por RNA de cadena abierta con 10 000 nucleótidos.
Este nuevo agente fue nombrado hepatitis C, el virus
causante de la mayoría de las hepatitis post-transfusionales, el primer comunicado fue publicado en
Wall Street Journal y después en la revista Science.3
El VHC se logró describir, caracterizar y diagnosticar antes de su aislamiento, su visualización se realizó con la aplicación de las técnicas tradicionales
de virología.4 La clasificación del virus se realizó mediante la comparación de la secuencia nucleotídica
del genoma completo con las referidas para otros virus. Mediante el análisis de los perfiles de hidrofobicidad de la poliproteína completa, se predijeron las
posiciones de los sitios de corte y la función de las
proteínas resultantes y se concluyó que se parecía al
género Flavivirus.5 Por numerosos experimentos se
pudo comprobar que la NS5 se procesa y que la NS1/
E2 corresponde más a una proteína estructural, como
la E2 de los Pestivirus. Debido a su organización genómica y homología parcial ha sido clasificado en el
género Hepacivirus dentro de la familia Flaviviridae.6
Correspondencia: Dr. José Luis Pérez Hernández, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Petróleos Mexicanos, Periférico Sur 4091.
Col.Fuentes del Pedregal, Delegación Tlalpan, C.P. 14140, tel. 55 56 45 16 84, ext. 5 16 00 e-mail. [email protected]
12
Hepatitis C Estado del arte
El grupo Chiron usó esta información para desarrollar una serie de pruebas sanguíneas y diagnósticas de VHC (virus de la hepatitis C) que actualmente
se utilizan para el diagnóstico de personas infectadas por el VHC, así como para descartar esta infección en los donadores de sangre. Asimismo, se utilizan para monitorizar la respuesta de los pacientes
con VHC que reciben tratamiento farmacológico.
Estas pruebas han sido muy valiosas para demostrar
que la infección por el virus de la Hepatitis C no solamente causa hepatitis, sino también cirrosis hepática, cáncer de hígado, crioglubulinemia, linfoma no Hodgkins,
así como otras enfermedades. Unas pruebas detectan
anticuerpos anti-VHC, mientras que otras detectan la
cantidad de genomas de RNA viral del VHC en sangre.
miR-122
3´
El genoma viral, figura 1 está constituido por una
cadena única de RNA de polaridad positiva, de algo
menos de 10.000 bases, con una única estructura de
lectura (ORF, open reading frame) que expresa una proteína de aproximadamente 3.011 aminoácidos. El RNA
funciona como mensajero y su traducción conduce a
un precursor poliproteico a partir del cual se producen
las distintas proteínas funcionales, estructurales y no
estructurales, por la acción de proteasas celulares y de
codificación vírica. Los genes estructurales (core, C;
proteínas de la envoltura, E1 y E2 que forman un complejo estructural que constituyen las proteínas antigénicas del virus), están localizados en la zona próxima al
extremo 5’ del genoma, mientras que los genes no estructurales (NS2 que codifica a la autoproteasa y factor
de ensamblaje, NS3 codifica a una serinproteasa y helicasa, NS4A codifica a un cofactor de la proteasa NS3,
NS4B codifica a la proteína organizadora del complejo
de replicación y red membranosa, NS5A codifica a una
proteína reguladora de la replicación y del ensamblaje
viral y NS5B que codifica a la RNA polimerasa dependiente de RNA viral) que se encuentran adyacentes a
la región 3’. Los extremos 5’ y 3’ son secuencias no codificadoras (UTR, untranslated region) que flanquean
la ORF (región de inicio de lectura). La porción 5’-UTR,
también conocida como 5’-NCR (non-coding región).
IRES
/C)
AR y (U
3´V Pol
ORF
5´
3´X
La partícula viral tiene un diámetro entre 30-60
nm. El VHC circula de dos maneras: una con el virión intacto y otra formada por la cápside nuclear con
pérdida de la envoltura lipídica. La forma genómica
que tiene cadena positiva y una forma replicativa del
virus de cadena negativa, estas estructuras pueden
ser detectadas en el tejido hepático mediante las técnicas de biología molecular como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridación in situ.7
5´
miR-122
5´
3´
STOP
5´UTR
miR-122 estabiliza
el genoma de HCV
AUG
3´UTR
Traducción mediada por IRES
Proteinas estructurales
Proteinas no estructurales
Complejo de replicación
Ca
1
C
192
E1
384
E2
747 810
NS2
1027
1558 1712
NS3
NS4B
1973
NS5A
NS4A
Capside
Regulador de la
Serin proteasa NS3 proteasa
Glicoproteínas Viroponina y
replicación y del
y helicasa
de la envoltura factor de
co-factor
ensamblaje
ensamblaje viral
Autoproteasa y
Organizador del complejo
factor de
de replicación y red
ensamblaje
membranosa
Rompimiento C-terminal por la
peptidasa del péptido señal del core
Sitio de rompimiento del péptidio señal
Sitio de rompimiento proteasa NS2-NS3
Sitio de rompimiento proteasa NS3-NS4
2421
3011
NS5B
RNA polimerasa
dependiente de RNA
figura 1. Genoma viral
13
Artículos de revisión
Se inicia con una región de unas 341 bases que
precede el codón de arranque de la poliproteína. Esta
secuencia, muy bien conservada, con analogías de
superiores al 98% entre todas las cepas hasta ahora
secuenciadas, contiene regiones importantes para la
traducción, replicación y ensamblaje del genoma. Su
principal función es permitir la unión al ribosoma de la
célula huésped en la estructura conocida como IRES
(internal ribosome entry site). La región codificadora del
VHC termina en un único codón final seguido por la región no codificadora 3’-URT, de 27-51 bases, de la cual
depende su vida media dentro del interior de la célula.8
El conocimiento de las funciones de las proteínas virales es la base para el desarrollo de nuevos fármacos
dirigidos contra estos blancos específicos que constituyen las terapias modernas contra la infección crónica por VHC, las cuales se mencionan más adelante.
La clasificación de los genotipos de VHC se realiza
en base a lo propuesto por Simmonds.9 Que los cataloga
en tipos y subtipos. La heterogeneidad genética puede
ser clasificada en cuatro niveles de homología genómica,
dando lugar a tipos, subtipos, aislados y cuasiespecies.
Si existe homología del genoma entre 66-69%, se le llama tipo y se designa con número arábigo actualmente se
han descrito;11 si la homología es de 77-80%, se clasifica en subtipo designándose con una letra después del
número del genotipo (a, b, c, d, e, f, g y h); si dentro de
un mismo subtipo existe una homología de 81-90% se
denominan aislados. En cambio el grado de homología
genómica de 91-99% da lugar a cuasiespecies que son
el resultado de la acumulación de mutaciones generadas
durante la replicación viral en un individuo.10
La infección en el 60-70% de los casos, se adquiere por vía parenteral, por transfusiones de sangre y el uso compartido de material para drogas
tanto intravenosas como de otro tipo, las agujas contaminadas utilizadas para hacer tatuajes, perforación
y acupuntura.11 Un pequeño porcentaje de personas
(1-3%) pueden contraer el virus mediante prácticas
sexuales sin protección. La transmisión perinatal de
madres infectadas por el VHC a sus hijos, antes o
durante el parto, es menor del 5% y entre el 30-40%
de los casos aún no han sido identificados los factores de riesgo.9 El uso compartido de objetos personales tales como navajas de afeitar, cepillos de dientes y cortaúñas es menos peligroso, pero aún así es
una vía potencial de transmisión. El virus no puede
transmitirse por contactos casuales tales como estornudos, abrazos, tos, ni por compartir utensilios
de comida o vasos. Es por eso que los grupos de
mayor incidencia son los receptores de sangre o
sus derivados, los usuarios de drogas intravenosas,
los pacientes en hemodiálisis con diálisis renal, los
hemofílicos, así como los profesionales del sistema
médico debido a los accidentes por punción con
agujas y por estar expuestos a situaciones inevitables que dan lugar al contacto directo con la sangre
de personas infectadas. Se ha observado una tendencia a contraer la infección por el VHC en pacientes con muchas parejas sexuales. Debido al uso de
la misma vía de transmisión, la coinfección por el
VHC y el VIH es muy frecuente, donde la mayoría
de los pacientes infectados por el VIH son o han
sido usuarios de drogas por vía parenteral. Según
un estudio de EuroSIDA, más del 75% de los usuarios de drogas por vía parenteral con infección por
el VIH están infectados por el VHC.12 Después de la
exposición al virus, el período de incubación oscila
entre 2 y 26 semanas. La fase inicial de la enfermedad por el VHC se denomina infección aguda,
la que normalmente desaparece después de 2-12
semanas. El 80-85% de las personas inicialmente
infectadas no eliminan el virus de su organismo y
quedan crónicamente infectadas, casi todas libres
de síntomas y con una vida normal. Sin embargo,
en el 10-25% la enfermedad sigue progresando durante un período de 10-40 años, lo cual puede ocasionar cirrosis (20%), cáncer de hígado (carcinoma
hepato-celular 4%) e incluso la muerte.13
La respuesta inmunológica contra el VHC es policlonal y multiespecífica, en términos de anticuerpos
y de respuesta inmunológica celular. Los individuos
que se recuperan de una infección aguda tienen una
respuesta proliferativa de células T CD4+ más vigorosa contra una o más proteínas del VHC, comparada con los pacientes que sufren una enfermedad
crónica. Las células T CD8+ participan en limitar la
replicación viral. Estas respuestas son insuficientes
para erradicar el virus, permiten que se establezca
la infección crónica,14 y el subsecuente daño hepático. La carga viral en el hígado se correlaciona en
forma inversa con la respuesta inmunológica específica al virus; si ocurre una insuficiente o inadecuada
respuesta de células T(CD4+ y CD8+) específicas
del virus, el RNA de VHC persiste en células T hepáticas, situación que se observa incluso en individuos
que alcanzan respuesta viral sostenida. El virus de
la hepatitis C ha desarrollado varias estrategias
para evitar la erradicación mediada por las células
T, incluyendo la interferencia con la vía de aparición
de las moléculas de histocompatibilidad (MHC) clase I del huésped o teniendo un escondite en células a las que les falta la expresión de MHC clase I.
14
Hepatitis C Estado del arte
Bajo intensa inmunosupresión, la reactivación de
la replicación viral puede ocurrir y es una amenaza
para el huésped. 15 Las células mononucleares y
los linfocitos infiltrantes en el hígado son reservorios
extra-hepáticos del VHC. Por hibridación in situ se ha
observado que el RNA viral está en casi 1% de los
linfocitos en nódulos linfáticos, las células infectadas
pueden convertirse en una fuente de replicación viral
periférica y así favorecer la selección y persistencia
de variantes genómicas del VHC.16 El TNF- alfa es
una citocina pro inflamatoria que primero secretan los
macrófagos activados y linfocitos T en respuesta a las
infecciones virales, incluida la hepatitis C. Éste puede
inhibir la replicación viral o inducir la apoptosis de células infectadas. Además, contribuye a la coordinación
de la actividad de las células inmunológicas. Por tanto,
el TNF-alfa tiene un papel dual en la infección por VHC
que está involucrado en mecanismos responsables de
la eliminación del virus y en la patogénesis de la infección crónica por VHC.17 La inmunidad adaptativa está
compuesta por la respuesta inmunológica humoral
(producción de anticuerpos por linfocitos B). La infección por VHC resulta en la producción de anticuerpos
a varias proteínas virales en casi todos los pacientes
inmunocompetentes. Los anticuerpos específicos
para VHC son, por lo común, detectables entre las siete u ocho semanas después de la infección. La función
de estos anticuerpos en la protección ha sido cuestionada porque no previenen la reinfección y no correlacionan con resultados favorables.18 En pacientes
con hepatitis crónica por virus C se ha observado incremento en la expresión de citocinas intrahepáticas,
como: TNF-, interleucina IL-1a y b, IL-2, IL-6, IFN-alfa/
beta , y algunas quimiocinas, como CXCR3 y CXCL810. También las células mononucleares de la sangre
periférica (CMNs) producen varias citocinas que están potencialmente involucradas en el daño hepático
inducido por el virus de la hepatitis C. Las citocinas
producidas por las células T son importantes para el
control de la replicación viral del VHC. Cuando sucede
la infección viral, la interacción de las proteínas de la
superficie viral con las proteínas de la superficie celular se inicia una reacción en las células que conduce a la primera onda de producción de citocinas.19
La infección con VHC se diagnostica por la presencia de anticuerpos específicos utilizando inmunoensayos. La presencia de anticuerpo VHC muestra que una
persona ha estado infectada con el virus VHC, pero no
indica si la infección es aguda, crónica, o si ya se ha
resuelto. Los anticuerpos tal vez no sean detectables
durante las primeras semanas luego de la infección
inicial debido al denominado “período de ventana”,
15
que corresponde al periodo de tiempo que tarda un
individuo en producir anticuerpos una vez que ha
estado en contacto con el virus, o si el paciente está
inmunocomprometido. En contraste con la infección
aguda del virus de hepatitis A y hepatitis B, cuyo diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos tipo
IgM, no hay ningún marcador serológico para la infección aguda por VHC. Las pruebas de tamizaje para la
infección crónica por VHC son el inmunoensayo enzimático (EIA) o el inmunoensayo por quimioluminiscencia (CIA) para anti-VHC y verificación mediante un ensayo adicional más específico, por ejemplo, pruebas
para detección del RNA de VHC. El diagnóstico de la
hepatitis C aguda se basa en: elevación marcada de
alaninoaminotransferasa (ALT; más de 10X), con o sin
ictericia, RNA de VHC detectable en suero, seguido
de seroconversión anti-VHC semanas más tarde.20
Los pacientes en los que se resuelve la infección
aguda por VHC sin tratamiento no necesitan medicamento antiviral. Dependiendo de los autores, hay publicaciones que mencionan que entre 15% y hasta un
50% de los pacientes se recuperan espontáneamente.
La meta en el tratamiento de VHC es reducir las complicaciones vinculadas al virus. Esta meta se logra erradicando el virus para lograr una respuesta viral sostenida
(RVS). Los pacientes que alcanzan una RVS muestran
desaparición del virus y las probabilidades de reactivación del mismo son no significativas. En los pacientes
que logran una RVS se han demostrado mejoría en la
inflamación por necrosis y fibrosis del hígado, y disminución del riesgo de carcinoma hepatocelular.21
En todos los pacientes candidatos a recibir tratamiento es indispensable una anamnesis y examen
clínico completo, pruebas de laboratorio basales
que incluyan: bioquímica hepática, tiempo de protrombina, función renal, hemograma completo, TSH
(hormona estimulante de tiroides) y glicemia. RNA
de VHC cuantitativo (carga viral), genotipo y subtipo VHC. La biopsia hepática se recomienda en
algunos casos, por ejemplo, en pacientes con condiciones comórbidas tales como diabetes mellitus,
obesidad, coinfección con VIH o VHB. En pacientes
sin otras comorbilidades, la evaluación no invasiva
de la fibrosis hepática se puede realizar con índices como el APRI, índice de Forns, o biomarcadores sanguíneos como el FibroTest, Fib-4 o también
elastografía transitoria (Fibroscan). La prueba de
embarazo si está indicada. En grupos de alto riesgo
deben realizarse pruebas de VIH, HBsAg, ferritina
sérica y ANA (anticuerpos antinucleares) para descartar otras enfermedades hepáticas coexistentes.
Artículos de revisión
El ultrasonido abdominal es útil para evaluar y estadificar a los pacientes con enfermedad hepática, la interleucina 28B es opcional, es necesario una endoscopía alta en pacientes cirróticos para descartar várices.22
El tratamiento ahora se divide en aquel que utiliza
interferón y las terapias actuales libres de interferón.
La indicación para tratamiento es para todos aquellos
pacientes con hepatitis C crónica con enfermedad
hepática compensada, sin contraindicaciones para
PEG-IFN/RBV (interferón pegilado/Ribavirina). Se
debe considerar también para los pacientes con fibrosis moderada a avanzada (grados F2–F4 de la escala METAVIR. A los pacientes con enfermedad leve
(F0–F1) deben considerarse para tratamiento de manera individual teniendo en cuenta su edad, género,
síndrome metabólico y síntomas. La crioglobulinemia
sintomática es una indicación para terapia antiviral
independientemente de la etapa de la enfermedad
hepática. En la tabla 1 se muestran las abreviaturas y
definiciones operacionales utilizadas en el tratamiento en pacientes con hepatitis crónica por virus C.
En los pacientes con hepatitis C aguda se debería considerar la terapia antiviral (PEG-IFN alfa-2 alfa
a dosis de 180 μg/semana o PEG-IFN alfa-2b a dosis de 1.5 μg/kg/semana, durante 24 semanas) para
evitar la progresión a la hepatitis C crónica. La RVS
alcanza hasta un 90% con PEG-IFN alfa como mo-
noterapia, independientemente del genotipo de VHC.
Algunos expertos recomiendan hacer sólo el seguimiento de estos pacientes, cuantificando el RNA de
VHC cada 4 semanas y realizando el tratamiento sólo
en los pacientes en los que se sigue detectando viremia a las 12 semanas después de su presentación
inicial. Los primeros artículos sobre el tratamiento de
la hepatitis crónica por virus C, utilizaron interferón
en monoterapia por 6 meses, después por un año,
después se agregó Ribavirina con una tasa de respuesta de 40-50% en pacientes con el genotipo 1
y una respuesta viral de hasta 70-80% en pacientes
con los genotipos 2/3.23
En 2002 salió al mercado PEG-IFN (interferón pegilado)/RBV pero su costo limita su disponibilidad tan
sólo a una pequeña proporción de sujetos, y si bien
su uso resulta más conveniente, no mejora en forma
significativa la eficacia del tratamiento. En ensayos clínicos pivote, los pacientes infectados con genotipos
2 y 3 de VHC lograron una tasa de RVS de 80% con
PEG-IFN/ RBV. Sin embargo, en una serie de estudios
regionales se describió una tasa de RVS de 30–50%.24
La dosificación recomendada de PEG-IFN alfa-2a
es 180 μg una vez por semana, mientras que para
PEG-IFN alfa-2b debería utilizarse una dosificación
basada en el peso de 1.5 μg/kg por semana.
Abreviación
Descripción
Definición de nivel del ARN
del VHC
BCV
Baja carga viral
< 400.000 Ul/mL
ACV
Alta carga viral
> 400.000 Ul/mL
RVR
Respuesta viral rápida
No detectable
Después de 4 semanas de
tratamiento
RVRe
Respuesta viral rápida
extendida
No detectable; utilizado para terapia triple con telaprevir
A las 4 semanas y en la semana 12
RVT
Respuesta viral temprana
No detectable (< 50 Ul/mL)
Despues de 12 semanas
de tratamiento
RN
Respuesta nula
RVTard
Respuesta viral tardía
Disminución de más de 2 log10
Detectable despues de 12
semanas de terapia
RVRet
Respuesta viral retardada
Disminución de más de 2 log10
No detectable después de 12
semanas de tratamiento
RFT o RVFT
Respuesta (viral) de final
de tratamniento
No detectable
Al final del tratamiento
RVS
Respuesta viral sostenida
No detectable
24 semanas después del
final del tratamiento
No detectable
Al final del tratamiento
Reaparición
Después del final del tratamiento
Recidiva
Recidiva
Disminución menor de 2 log10
(Ul/mL) a partir de la línea base
tabla 1
16
Oportunidad
Despues de 12 semanas
de tratamiento
Hepatitis C Estado del arte
La dosificación de Ribavirina depende del genotipo de VHC. Los pacientes con genotipo 1 y 4–6 de
VHC deben recibir una dosis basada en el peso del
paciente, Rivabirina: 15 mg/kg de peso corporal por
día. Los pacientes infectados con los genotipos 2 y
3 se pueden tratar con una dosificación fija de 800
mg de Ribavirina al día, a no ser que haya factores
de base que sugieran una baja capacidad de respuesta, es decir, índice de masa corporal (IMC) > 25,
resistencia a la insulina, síndrome metabólico, fibrosis o cirrosis severa, edad avanzada; en esos casos
se debería administrar una dosificación de Ribavirina
basada en el peso, como en los genotipos 1 y 4.24
Predictores de mala respuesta: Obesidad, síndrome metabólico/resistencia a la insulina, raza negra, fibrosis hepática avanzada, coinfección con VHB o VIH
factores favorables: genotipo del huésped IL28B, baja
carga viral (< 400.000 UI/mL), genotipo VHC: no-1.
Adherencia a la dosis de tratamiento y duración, respuesta viral rápida (RVR).
Durante el tratamiento se deben realizar las siguientes pruebas: valoración de efectos secundarios y examen clínico en cada visita, hemograma completo a las 2,
4 y 6 semanas y luego cada 4 semanas hasta el final del
tratamiento. De allí en adelante: Seguimiento del RNA de
VHC sérico (cualitativo) para cuantificación de la terapia
guiada por la respuesta a las 4 y 12 semanas, pruebas
de hormona estimulante de la tiroides (TSH) a los 3 y 6
meses (si estuviera indicado clínicamente), evaluación
psiquiátrica (si está indicado, por ejemplo, depresión).25
Monitoreo post tratamiento: si se logra una respuesta de fin del tratamiento (RFT), el paciente debe
ser controlado y se debe volver a determinar el RNA
del VHC sérico (cualitativo) 24 semanas después de
finalizar el tratamiento para documentar la RVS. Los
pacientes que hayan recibido Ribavirina deben continuar con un control de la natalidad efectivo durante
por lo menos seis meses.
Casi todos los pacientes tratados con PEG-IFN y
RBV presentan uno o más efectos colaterales adversos
durante el curso del tratamiento, incluyendo: síntomas
pseudogripales, efectos colaterales neuropsiquiátricos,
anomalías hematológicas (anemia, neutropenia, y trombocitopenia) e inducción de trastornos autoinmunes.
El uso de Ribavirina se asocia con anemia hemolítica.
Dado que es depurada por los riñones, la Ribavirina debería ser utilizada con extrema cautela en los pacientes
con falla renal. También es teratogénica, y hay que evitar el embarazo durante el tratamiento y hasta 6 meses
después en las pacientes mujeres y en las parejas de
pacientes de sexo masculino.26
En los últimos años ha crecido la disponibilidad
de los tratamientos libres de interferón, en forma muy
destacada en pacientes con genotipo 1, por lo que
cada vez es mayor la posibilidad de un tratamiento
curativo y oral para la vasta mayoría de los pacientes.
La gran limitación del tratamiento es el costo de los
medicamentos, por lo que se debe priorizar el manejo a los pacientes que más se puedan beneficiar. La
selección del régimen de manejo debe tener en consideración la eficacia, duración, efectos adversos, interacciones medicamentosas, historia de tratamientos
previos y estado de la fibrosis hepática. Los tratamientos antivirales de acción directa (DAA, por sus siglas
en inglés) pueden incluir regímenes con o sin interferón. Su eficacia puede ir entre el 80% en el primer
caso hasta más de 95% en el segundo que además
evita los efectos tóxicos del interferón y por tanto es
el tratamiento más recomendable en la actualidad.
Regímenes con interferón
En las regiones donde se tiene disponibilidad de los
tratamientos libres de interferón, aquellos basados en interferón no deben ser usados en pacientes con genotipo
1. Sólo está justificado su uso en regiones donde no hay
disponibilidad de los nuevos tratamientos. (Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C.
Joint panel from the American Association of the Study
of Liver Diseases and the Infectious Diseases Society of
America. January 2014. http://www.hcvguidelines.org).
Sofosbuvir/peg-interferón y Ribavirin este régimen
puede usarse en regiones donde no hay acceso a los
nuevos tratamientos. Es efectivo para pacientes vírgenes a tratamiento y en pacientes con respuesta parcial
o con recaída. Puede esperarse una RVS de 85% a las
12 semanas de tratamiento.
Las tasas de respuesta en pacientes sin tratamiento
previo va del 67 al 75%; pacientes con recaída previa:
69 - 88%; respondedores parciales previos: entre 40 59%; Previamente no respondedores: 23 – 38%.27, 28, 29
Régimen de tratamiento en
pacientes con genotipo 1
Telaprevir o Boceprevir más interferón pegilado
más Ribavirina: El Telaprevir y Boceprevir fueron los
primeros inhibidores de proteasas disponibles y re-
17
Artículos de revisión
sultaron en una eficacia sustancialmente mayor
que el interferón pegilado con Ribavirina solos. Sin
embargo, debido a la disponibilidad de los nuevos
tratamientos con mejor tolerancia y efectividad, estos han caído en desuso y su disponibilidad sólo
persiste en aquellas regiones donde los nuevos
tratamientos aún no se encuentran disponibles.30
abuvir con o sin Ribavirina. Es un tratamiento altamente efectivo en pacientes sin tratamiento previo
o en aquellos que han experimentado fallas a manejos previos con o sin cirrosis. En pacientes sin
tratamiento previo la duración y la adición de Ribavirina dependerá del subtipo viral y la presencia de
cirrosis. En el caso del subtipo 1a se debe adicionar Ribavirina en un régimen de 12 semanas en pacientes sin cirrosis y por 24 semanas en pacientes
con cirrosis con una expectativa de RVS de más de
95%. En pacientes con subtipo 1b el régimen es
libre de Ribavirina independientemente de la presencia de cirrosis con tasas de RVS de 99-100%. En
ningún caso este régimen se debe usar en pacientes con cirrosis descompensada (Child B o C). 32,33
Ledipasvir/Sofosbuvir: Es uno de los manejos
preferidos en la mayoría de los pacientes con hepatitis crónica por VHC. Se administra en una sola
dosis al día en una tableta combinada (90 gr de
Ledipasvir y 400 mg de Sofosbuvir). En pacientes con cargas virales menores a 6 millones de
UI/mL y sin cirrosis la duración del tratamiento
es de 8 semanas. Si el mismo paciente tiene varios factores de mal pronóstico (masculino, añoso, obeso, raza negra) se recomienda extender el
manejo a 12 semanas. En pacientes con cirrosis
o con una carga viral de más de 6 millones de UI/
mL el tratamiento se administra por 12 semanas.
La efectividad que puede alcanzar este régimen para llegar a una RVS es de más del 94%. 31
Simeprevir/Sofosbuvir: Este régimen parece ser
altamente efectivo para la mayoría de los pacientes
con VHC pero por el momento los datos son limitados en comparación con otras opciones terapéuticas. Es administrado por 12 semanas en pacientes
que ya han recibido tratamientos previos sin cirrosis y por 24 semanas si el paciente tiene cirrosis. El
Simeprevir no debe usarse en pacientes con Child
B o C. En pacientes sin respuesta al tratamiento
previo, este régimen se asocia a una tasa de RVS
de más del 90% aún con fibrosis avanzada. 33,34,35,36
Ombistavir/Paritaprevir/Ritonavir/Dasabuvir: La
formulación incluye una tableta combinada de Ritonavir, Ombistavir y Paritaprevir más otra de Das-
Conclusiones
La infección por virus de hepatitis C crónica
representa un problema de salud mundial muy
importante, la atención de las complicaciones de
esta enfermedad (cirrosis, ascitis, encefalopatía
hepática, sangrado variceal, hepatocarcinoma,
etc). requieren una cantidad importante de recursos económicos y humanos, la muerte por esta infección tiene una tasa significativa. Si bien su descubrimiento y posterior caracterización fue difícil,
en la actualidad se cuentan con métodos diagnósticos muy eficaces para conocer a detalle su biología molecular. El espectro de la enfermedad es
ya bien conocida asi como los factores de riesgo
para adquirir la enfermedad; la respuesta inmune
está caracterizada y se saben los factores que influyen para que el paciente pueda aclarar al virus
o en su defecto, aquellos factores que hacen que
el paciente desarrolle enfermedad hepática crónica (incluyendo manifestaciones extra-hepáticas).
Con las nuevas técnicas de biología molecular se
alcanzó un grado muy alto de conocimiento del
virus, lo que permitió desarrollar nuevos trata-
mientos farmacológicos cada vez más efectivos,
que han logrado pasar desde la monoterapia de
interferón clásico (no pegilado) con tasas de respuesta del 34%, hasta los nuevos tratamientos
libres de interferón (y por consiguiente libre de
todos sus efectos secundarios) con una efectividad cercana al 100%, con un tiempo de administración también acortados pasando de un año (52
semanas) a solo 8 a 12 semanas de tratamiento
por vía oral. En donde se pueden incluir también
pacientes con enfermedad hepática descompensada (Child Pugh B). Como es sabido desde hace
mucho tiempo se implementó en forma rutinaria
la detección de anticuerpos para hepatitis C en los
bancos de sangre, que disminuyó a cero el contagio por esta vía, las campañas de publicidad para
evitar factores de riesgo para contraer esta enfermedad (evitar tatuajes, perforaciones, relaciones
sexuales sin protección), más el tratamiento cada
vez más efectivo para esta infección, hace abrir la
esperanza de que quizá en los próximos años se
pueda erradicar esta enfermedad.
18
Hepatitis C Estado del arte
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20
ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVESTIGACIÓN
Determinación de los genotipos del virus
de Hepatitis C mediante RT-PCR en
tiempo real y análisis de curvas de
disociación con sondas FRET
en población de Petróleos Mexicanos
Pérez-Hernández JL, Espinosa López FR, Limón Rojas A, Lupian
Sánchez A, Vega Martínez MR, Pérez Soto F, Salgado-Galicia NA.
Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos
Palabras clave: Hepatitis C, virus, genotipo,
frecuencia, distribución, FRET sondas.
Key words: Hepatitis C,virus, genotype,
frequecy, distribution, FRET probes.
Resumen
Abstract
Objetivo: Determinar los genotipos del Virus de
hepatitis C (VHC), mediante RT-PCR en tiempo real y
posterior análisis mediante curvas de disociación con
sondas FRET. Métodos: Es un estudio descriptivo. Se
incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de
primera vez de hepatitis por virus C derechohabientes
de Petróleos Mexicanos, en el periodo de febrero del
2011 a marzo 2014, para realizar la genotipificación
se empleó RT-PCR en tiempo real y análisis de curvas
de disociación con sondas FRET, después de la reacción de retrotranscripción se realizó una PCR semianidada, empleando los iniciadores NAF1 y NAR3,
y sondas FRET (para la secuencia de anclaje se empleó FITC como marcador y la de detección se realizó
LCRed640), con el análisis de curvas de disociación
obtenidas se determinan las temperaturas de fusión, y
con ello discriminar los genotipos 1 a/b, 2a/c, 2b, 3a y
3b/4. Resultados: De 172 pacientes 133 correspondieron al genotipo 1 (77.3%), 32 al genotipo 2 (18.6%) y 7
al genotipo 3a (4.0%). Los puntos de fusión obtenidos
son muy similares a los reportados, observándose una
buena discriminación entre las curvas que identifican
los genotipos. Conclusiones: Las ventajas de esta metodología sobre las que emplean PCR de punto final
(INNO-LIPA y secuenciación) son: Se realiza con instrumentos y reactivos genéricos en un menor tiempo, menor probabilidad de contaminación, fácil de interpretar,
discrimina genotipos que son clínicamente importantes
(1, 2, 3 y 4) y que tienen implicaciones terapéuticas, en
nuestra población el genotipo 1 a/b es el más frecuente.
Objetive: To stablish hepatitis C (VHC) virus genotypes, using real time RT-PCR and dissociation
curves analyses with FRET probes. Methods: This
is a descriptive study. All patients from Petroleos
Mexicanos medical service with Hepatitis C virus as
initial diagnosis were included from February 2011
to March 2014. In order to make the virus C genotyping real time PCR and dissociation curves analyses
using FRET probes were done. After the retrotranscription test a PCR test was done using NAF1and
NAR3 and FRET probes; with the dissociation curves analyses the fusion temperatures were obtained
and with them genotypes 1a/b, 2a/c, 2b, 3a and 3b/a
were retrieved. Results: 133 patients of the 172 were
found genotype 1 (77.3%), 32 genotype 2 (18.6%)
and 7 genotype 3a (4.0%). The fusion points found
were very similar as the ones reported in the literature and also the curves identifying the genotypes
were well retrieved.Conclusions: The advantages of
this methodology over the final endpoint PCR technology (INNO-LIPA sequency) are: It is made in a
faster time using generic instruments, there is less
contamination, they are easier to describe and they
can discriminate clinical important genotypes with
major therapeutic implications (1,2,3 and 4). The
most common genotype in our population is 1a/b.
Correspondencia: Dr. José Luis Pérez Hernández, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Petróleos Mexicanos, Periférico Sur
4091, col. Fuentes del Pedregal, Del. Tlalpan, C.P. 14140, teléfono 5645-1684, ext.51600, e-mail: [email protected]
21
Artículos originales de investigación
Introducción
E
l Virus de la hepatitis C es la principal causa de infección postransfusional y el responsable de la
mayoría de los casos de hepatitis viral crónica. A nivel mundial se estima que 170 millones de
personas están infectadas por este virus.1 Nuestro país tiene una prevalencia de 0.7%, lo que significa
que aproximadamente 700,000 mexicanos están infectados por virus de hepatitis C.2 La gran variabilidad
genética es una de las características más importantes de este virus por su alta tendencia a la mutación,
que explica la diferente respuesta al tratamiento (3). Las pruebas para determinación del genotipo viral
analizan las diferencias o variaciones en la secuencia del genoma y así identificar el tipo y subtipo del VHC.
Es por esto que son imprescindibles para establecer el tipo y tiempo de tratamiento antiviral con interferón y es el primer paso en cualquier estudio de epidemiología, aunque también para el tratamiento
se debe tomar otros factores como: edad, duración de la infección, presencia de cirrosis y la carga viral
(CV).3,4 La clasificación de los genotipos de VHC se realiza en base a la clasificación de Simmonds5 que
los cataloga en tipos y subtipos. La heterogeneidad genética puede ser clasificada en cuatro niveles de
homología genómica, dando lugar a tipos, subtipos, aislados y cuasiespecies. Si existe homología del
genoma entre 66-69%, se le llama tipo y se designa con número arábigo (actualmente se han descrito
11);6 si la homología es de 77-80%, se clasifica en subtipo designándose con una letra después del número del genotipo (a, b, c, d, e, f, g y h); si dentro de un mismo subtipo existe una homología de 81-90%
se denominan aislados. En cambio el grado de homología genómica de 91-99% da lugar a cuasiespecies
que son el resultado de la acumulación de mutaciones generadas durante la replicación viral en un
individuo.6 Si bien se han descrito ya terapias libres de interferón, estos aún no están disponibles en
nuestro país. Los genotipos del VHC pueden ser un predictor independiente de la respuesta a la terapia
con interferón, es más probable que los sujetos con genotipos 2 y 3 tengan una respuesta favorable al
tratamiento que aquellos infectados por el genotipo 1a ó 1b.7 La introducción de las metodologías de
PCR en tiempo real ha permitido a los laboratorios de diagnóstico clínico disminuir en forma importante el tiempo en la realización de las pruebas moleculares ya que con esta metodología es posible
realizar 30 ciclos de PCR en 20 minutos y son en la actualidad muy útiles en la genotipificación viral. En
este trabajo se emplea un ensayo que utiliza esta herramienta y permite distinguir los genotipos 1, 2, 3
y 4; consiste en la realización de una reacción de transcripción reversa y PCR en tiempo real (RT-PCR)
con un análisis de curvas de disociación (melting curve) con un solo juego de sondas FRET (fluorescent
resonance energy transfer) en una sola reacción, este método que fue descrito por Bullock y col.8 demostró correlacionar bien con las determinaciones realizadas mediante INNO-Lipa (Bayer Diagnostics)
y secuenciación por DupliType (Quest Diagnostics).9 Esta metodología fue estandarizada en nuestro
laboratorio con algunas modificaciones, como se describe más adelante.
22
Determinación de los genotipos del virus de hepatitis C mediante RT-PCR en tiempo real y análisis de
curvas de disociación con sondas FRET en población de Petróleos Mexicanos.
Materiales y métodos
Es un estudio descriptivo. En muestras procesadas durante el periodo de febrero del 2011 a marzo del
2014 en la Unidad de Biología Molecular del Hospital
Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. Se incluyeron 172 pacientes, de los cuales se
tomaron muestras de plasma (en tubos PPT BectonDickinson, de acuerdo con las recomendaciones del
fabricante) de pacientes diagnosticados con infección
por VHC, se conservaron en alícuotas de 500 µl de
plasma a -80 °C hasta la realización de la prueba. Para
la estandarización del método se emplearon muestras
de plasma de pacientes diagnosticados con infección
por virus de hepatitis C cuyo genotipo fue determinado mediante secuenciación por los laboratorios Quest
Diagnostics, Nichols Institute (San Juan Capistrano,
CA). INICIADORES Y SONDAS: La reacción de RTPCR se realizó empleando iniciadores con secuencias complementarias a la región 5’ UTR (Región 5’
no traducida), que es una secuencia conservada entre
los genotipos de VHC. La designación se realizó de
acuerdo a Choo y col.10 La reacción de retrotranscripción se realizó empleando iniciadores con secuencias al azar. Los iniciadores para la primera reacción
de PCR son NAF1 (5’ – GGCGACACTCCACCATAGATC–3’; nucleótidos 6 a 26), y el iniciador reverso
NAR1 (5’-GGTGCACGGTCTACGGACCT-3’; nucleótidos 329 a 309), para la reacción de PCR semi-anidada, los iniciadores y sondas empleadas fueron NAF1 y
el iniciador reverso NAR3 (5’-CCCTATCAGGCAGTACCACAA-3’,nucleótidos 289 a 269), la sonda FRET de
anclaje HCVG-isiotiocianato de fluoresceína (FITC, nucleótidos 125 a 148; 5’-GCCATAGTGGTCTTGCGGAACCGGT—FL)y la sonda reportera FRET RED-HCVG
(nucleótidos 151 a 170; 5’-LCRed640-GTACACCGGAATTGCCAGGA-fosfato-3’), de acuerdo con Bullock,
y col.8 los iniciadores y sondas FRET se mandaron
sintetizar a la compañía TibMolBiol GmbH, Berlin. Las
soluciones para cada iniciador y sonda se prepararon en agua libre de nucleasas a una concentración
de 20 pmol/L. Las sondas FRET se conservaron en
obscuridad para prevenir la degradación de los fluoróforos. PURIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS. El
RNA viral se purificó de 200µl de plasma empleando el
equipo Roche MagNA Pure Compact y el reactivo de
purificación MagNA Pure Viral RNA Isolation Kit, (cat.
04 802 993 001 Roche Molecular Biochemicals) y un
volumen de buffer de elución de 100µl, de acuerdo
con las instrucciones del fabricante. REACCIÓN DE
RT-PCR. Se emplearon 5µl del RNA viral purificado
con 15µl de mezcla maestra de RT-PCR, Transcriptor
First Strand cDNA Syntesis Kit (cat. 04 379 012 001
Roche Diagnostics GmbH, Applied Science). Cada
reacción contiene 0.2µM de iniciadores con secuencias al azar (600pmol/µl). La retrotranscripción se realizó empleando un primer paso de desnaturalización
a 65°C por 10min y un paso de retrotranscripción a
55°C por 30min y posterior inactivación a 85°C por
5min La reacción de RT-PCR se realizó en un termociclador Applied Biosystem GeneAmp 2700. PRIMERA PCR EN TIEMPO REAL. Posteriormente 2 µl
de la solución de cDNA se combinó con 18µl de la
mezcla maestra de DNA Master SYBR GREEN I (cat
12 015 099 001 Roche Diagnostics GmbH, Applied
Science) empleando 2µM de MgCl2, de acuerdo con
las instrucciones del fabricante y 0.2µM de NAF1 y
0.2µM de NAR1. La reacción de amplificación de PCR
consiste en un paso de desnaturalización a 95°C por
10s 50 ciclos de desnaturalización a 95°C por 10 s
y una tasa de transición de temperatura de 20 °C/s
alineación a 55°C por 20s con una tasa de transición
de temperatura de 20°C/s y extensión por 20s con
una tasa de transición de temperatura 20°C/s en un
termociclador de tiempo real Roche LightCycler 2.0.
PCR EN TIEMPO REAL CON ANÁLISIS DE
CURVAS DE DISOCIACIÓN: Se realizó una reacción de PCR semi-anidada con un volumen final
de 10µl, empleando el reactivo Light Cycler-FastStart DNA Master HybProbe Kit (Roche Diagnostics
GmbH, Applied Science). Se combinaron 2.5µl del
producto de PCR previo con 7.5µl de la mezcla de
reacción en capilares de vidrio de 20µl, esta reacción se realizó en el termociclador Roche LightCycler 2.0. Cada reacción contiene 1mM MgCl2,
0.25µM de cada iniciador NAF1 y NAR3, 0.25µM
de cada sonda HCVG-FITC, and RED-HCVG, y 1X
Light Cycler Fast Start DNA Master HybProbe Mix
(empleando MgCl2 adicional a una concentración final de 2mM por reacción). Posteriormente se realizó
un paso de preincubación a 95°C por 10min para
activar la polimerasa FastStart, la reacción de PCR
se realizó empleando las siguientes condiciones: 50
ciclos de desnaturalización a 95°C por 3s y una tasa
de transición de temperatura de 20°C/s alineación
a 56°C por 10s con una tasa de transición de temperatura de 20°C/s extensión a 72°C por 12s con
una tasa de transición de temperatura de 0.5°C/s
Posterior a la amplificación se realizó un análisis
de curvas de disociación realizando un paso de
calentamiento a 95°C durante 5s con una tasa de
transición de temperatura de 20°C/s enfriando a
40°C con una tasa de transición de temperatura
23
Artículos originales de investigación
de 20°C/s manteniendo a 40°C durante 30s y posterior
calentamiento a 0.1°C/s hasta 80°C. La detección de la
fluorescencia se realizó en forma continua durante el
paso de calentamiento, para monitorear la disociación
de la sonda reportera RED-HCVG. Las curvas de disociación se obtuvieron empleando el programa LightCycler data analysis Software, Versión 3.5 (Roche).
Las temperaturas de fusión (melting temperature Tm)
se compararon con las reportadas por Bullock y col.8
La interpretación se realizó por dos observadores en
forma ciega para determinar los genotipos. Este ensayo permite la discriminación de los genotipos del VHC
1 a/b, 2a/c, 2b, 3a y 3b/4.
que permiten visualizar fácilmente las curvas características de cada genotipo, logrando su identificación en
forma confiable, presentando además la posibilidad de
su realización en muestras con un amplio rango de carga viral, incluyendo aquellas que fueron apenas detectables en la medición de la carga viral. Esta metodología
presenta además varias ventajas sobre las que están
basadas en PCR de punto final, ya que en la PCR en
tiempo real no es necesario realizar un paso de detección posterior a la amplificación, por lo que es posible
disminuir el tiempo de realización; evitar la contaminación por amplificados generados previamente porque
la reacción se realiza en un capilar sellado, además de
consumir menos tiempo del operador. El sistema de detección que emplea el sistema a base de fluorocromos
permite el análisis de muestras con un rango más amplio de cargas virales que presentan las muestras, y es
posible realizarlo tanto con reactivos como instrumental
genérico que son empleados en otras aplicaciones.18,19
Resultados: Se analizaron 172 muestras encontrando lo siguiente: 114 mujeres (66.2%) y 58
hombres (33.7%), con edad promedio de 55.2 años
de 13.5 140 pacientes (81% correspondieron al grupo de edad de entre 41 a 69 años. De los genotipos
determinados 133(77.3%) correspondieron al tipo
1,32(18.6%) al tipo 2 y 7(4.0%) al tipo 3a. No encontramos genotipo 3b/4. figura 1 El método se estandarizó
logrando comportamiento muy similar al protocolo original. En la tabla 1 se comparan las Tm (temperatura de
fusión) en las curvas de disociación obtenidas en este
trabajo y las esperadas según el protocolo propuesto
por Bullock y col. Las Tm obtenidas en nuestro trabajo
son muy similares a las reportadas y se observa una
buena discriminación entre las curvas que identifican
los genotipos. figura 2 No se observó infección por
más de un genotipo en alguno de los pacientes.
Conclusiones
El genotipo del VHC más frecuente en nuestra población es el 1. El género femenino fue
más frecuente en nuestro estudio. La edad que
predominó fue la adulta entre 41 a 69 años. Esta
metodología es recomendable para la detección
de genotipos de VHC, ya que tiene varias ventajas sobre las que emplean PCR de punto final (INNO-LIPA y secuenciación): menor tiempo
para su realización y disminución de la probabilidad de contaminación, consume menos tiempo
del operador, ya que no se requiere una etapa
de detección posterior a la amplificación, es fácil
de interpretar y permite su realización con instrumentos genéricos que pueden ser empleados
en otras aplicaciones, es eficiente para su realización tanto en laboratorios de baja a mediana
demanda en el número de pruebas solicitadas,
y aunque no detecta a todos los genotipos ni
diferencia subtipos permite discriminar aquellos
que son clínicamente importantes (1,2,3 y 4). Si
bien ahora se están utilizando tratamientos para
VHC libres de interferón que no requieren diferenciar entre los genotipos, en nuestro país aún
no contamos con este tipo de moléculas, por lo
que el determinar el genotipo sigue siendo una
pauta importante para tomar decisiones en el
manejo.
Discusión: En cuanto a la distribución de los genotipos se sabe que en otras poblaciones, la proporción
de hombres predomina sobre los casos de mujeres;11,15
en nuestro estudio en contraste, el sexo femenino predominó y esto coincide con otros más efectuados en
México.16 En nuestra población, la frecuencia de los
tipos del VHC fue similar a lo descrito en otros estudios realizados en México. No encontramos genotipos
3b/4 o tipos mixtos que son más frecuentes en Estados
Unidos.17 El genotipo más frecuente en nuestro país es
el genotipo 1 y éste está relacionado con hepatocarcinoma y hepatitis crónica, además de una edad de infección en personas mayores. Por lo que respecta a la
técnica para determinar el genotipo viral por el método
empleado en este trabajo encontramos que resultó ser
un método confiable y rápido, y aunque fue diseñado
para distinguir los genotipos 1 de los otros genotipos
es posible identificar los genotipos más frecuentes con
precisión ya que las curvas de disociación muestran Tm
24
Determinación de los genotipos del virus de hepatitis C mediante RT-PCR en tiempo real y análisis de
curvas de disociación con sondas FRET en población de Petróleos Mexicanos
133
150
100
50
32
7
0
Genotipo 1
Genotipo 2
Genotipo 3
figura 1.Distribución de los genotipos.
GENOTIPO DE
VHC
Tm °C
BULLOCK y col.
Tm °C
ESTE
EXPERIMENTO
1 a/b
63 - 64
64.38 - 65.66
2 a/c
59 - 60
59.23 - 60.89
3b /4
54 - 56
54.24 - 55.4
2b
52 - 53
49.25 - 51.79
3a
48 - 49
45.36 - 46.2
tabla 1. Comparación de las temperaturas de fusión (Tm) obtenidas en ambos métodos.
figura 2.Curvas de disociación representativas de los genotipos de VHC.
25
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26
Virus del Zika
El Zika es ocasionado por la picadura del mosquito Aedes
Aegypti, que es el mismo que trasmite chikungunya y dengue.
Síntomas
Fiebre leve
Conjuntivitis (no purulenta)
Dolores de cabeza
y articulaciones
Erupciones en la piel (maculo papular pruriginoso)
Los síntomas se presentan entre 2 y 7
días depués de la picadura del mosquito
Síntomas más distintivos de la infección por Zika, que debe
tomarse muy en cuenta para el diagnóstico.
Prevención contra el Zika
Cubrir la piel con ropa de manga larga, pantalones y sombreros.
Usar repelente recomendado por las autoridades de salud.
Dormir en lugares protegidos con mosquiteros.
Una vez por semana, vaciar y limpiar, dar vuelta, cubrir o tirar cualquier envase que pueda
tener agua, como llantas/gomas de auto, baldes, macetas, dentro y fuera de la casa, para
evitar los criaderos de mosquitos.
Usar mallas/mosquiteros en ventanas y puertas para disminuir el contacto con mosquitos.
Si se controlan los criaderos de mosquitos Aedes, disminuyen las posibilidades de que se
transmita el Zika, el chikungunya y el dengue.1
1
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11638&Itemid=41723&lang=es
DIRECCIÓN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
GERENCIA DE PREVENCIÓN MÉDICA
CASOS CLÍNICOS PARTICULARES
Síndrome Parry-Romberg.
reporte de caso y revisión
Santillán Fragosos WJ, López González DS, Reyes Franco I, Paz García A,
Mendiola Hernández R, Morones Esquivel I, Reyes Jiménez AE,
Terán González JÓ, Mijangos Hueca FJ*
Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos
*Servicio de Medicina Interna
Palabras clave: Hemiatrofia facial progresiva, atrofia
facial, hemiatrofia facial, síndrome de
Parry-Romberg, escleroderma lineal localizado.
Keywords: Progressive hemifacial atrophy,
Facial atrophy, Facial hemiatrophy, Parry-Romberg
syndrome, Romberg’s syndrome, Localized linear
scleroderma The pathogenesis of PHA has not been
delineated, but trauma, autoimmunity, infection, and
autonomic dysregulation have all been suggested.
Resumen
Abstract
La hemiatrofia facial progresiva (HFP) es una alteración facial adquirida, típicamente unilateral sin una
etiología conocida. La incidencia no se ha reportado,
pero a menudo se considera un subtipo localizado
de escleroderma. Se ha debatido sobre si la HFP es
una forma de escleroderma lineal llamada morfea en
golpe de sable, o si esas condiciones son inherentemente diferentes o aparecen en un mismo espectro.1
La patogénesis de la HAF no está bien esclarecida,
pero antecedentes de trauma, autoinmunidad, infección y disrregulación autonómica se han sugerido.
La mayoría de los pacientes tiene manifestaciones
iniciales en las primeras dos décadas de la vida, sin
embargo, también hay presentaciones tardías en la
sexta y séptima década.2 El curso típico de HAF es
de lenta progresión en 2-20 años y eventualmente alcanzan la estabilidad. No se ha definido guías para
diagnóstico, tratamiento y seguimiento.3 Presentamos
el caso de un paciente con síndrome de Parry Romberg y síntomas neurológicos (migraña y neuralgia
del trigémino) asociados a una resonancia magnética
anormal con hiperintensidades en sustancia blanca.
Progressive Hemifacial Atrophy (PHA) is an acquired, typically unilateral, facial distortion with unknown
etiology. The true incidence of this disorder has not
been reported, but it is often regarded as a subtype
of localized scleroderma. Historically, a debate existed
whether PHA is a form of linear scleroderma, called
morphea en coup de sabre or whether these conditions are inherently different processes or appear on a
spectrum.1 The majority of patients have initial manifestations in the first two decades of life; however, late presentations in 6th and 7th decades are also described.2
The typical course of PHA is slow progression over 2-20
years and eventually reaching quiescence. Standard
guidelines for imaging, treatment, and follow-up are not
defined.3 We describe a case of a patient with ParryRomberg Syndrome and neurological symptoms (Migraine and trigeminal neuralgia) in conjunction with abnormal cerebral MRI with white matter hyperintensities.
Correspondencia: Dr. Francisco J. Mijangos Hueca, Hospital Central Norte, Petróleos Mexicanos, Campo Matillas No.52
col. San Antonio Del. Azcapotzalco, México, D.F. C.P. 02720 5661-1433, ext.52014, e-mail: [email protected]
28
Síndrome de Parry-Romberg. Reporte de caso y revisión
Introducción
E
l síndrome de Parry Romberg es un trastorno degenerativo que involucra piel, tejido celular
subcutáneo, músculos, hueso y el cartílago en la zona afectada, que se caracteriza por atro-
fia lenta y progresiva hemifacial de la piel, músculo y estructuras óseas con involucro ocasional del
sistema nervioso central. Fue descrito por primera vez por Caleb Parry (1825) y posteriormente por
Moritz Romberg y Eduard Henoch (1846) quienes realizaron ampliación de los conceptos. Fue Albert
Eulenberg quien le dio a la enfermedad el término actual, “ hemiatrofia facial progresiva” en 1871.4
Otros nombres que se han usado para describirlo son hemiatrofia facial idiopática, hemiatrofia facial
progresiva, Síndrome de Romberg. La evidencia de esta enfermedad data desde los egipcios con
momias que presentaban dismorfismos craneofaciales consistentes con hemiatrofia facial.3 La entidad es un trastorno raro, principalmente en edades tempranas, de incidencia esporádica con poca
relación de historia familiar y una prevalencia estimada de 1/700.000 personas. En el 5-10% de los
casos puede extenderse hasta afectar estructuras contralaterales.5 La HFP es más frecuente en el
sexo femenino, de forma similar, la morfea se ha descrito que tiene predilección en el mismo sexo.6
29
Casos clínicos particulares
Caso clínico
Femenino de 56 años de edad con antecedente de alteraciones en hemicara izquierda de varios
años de evolución caracterizada por asimetría facial, atrofia de piel y tejido celular subcutáneo, impresión de hundimiento de región malar ipsilateral,
comisura labial izquierda elevada que inició a nivel
de frente y al paso de los años fue progresiva la hemiatrofia facial con autolimitación espontánea, y migraña. Debido a su apariencia clínica y el diagnóstico compatible con el síndrome de Parry-Romberg
fue intervenida por cirugía reconstructiva. figura 1A
asociadas con enfermedad inflamatoria intestinal
(5%), artritis reumatoide (4%), espondilitis anquilosante (2%), lupus eritematoso sistémico (2%). 9 La
posible etiología autoinmune también se basa en la
presencia frecuente de anticuerpos antinucleares
séricos. Otras teorías sobre la patogénesis de morfea y HAF es la disfunción vascular, estos cambios
incluyen producción de colágeno, proliferación de
la matriz extracelular.10
Acude a urgencias por disartria y dolor pulsátil
de inicio súbito que refería como descargas eléctricas en región malar y mandibular intermitente, que
duraban pocos segundos a varios minutos con una
intensidad 10/10 en la escala del dolor. El dolor era
provocado al masticar y en ocasiones espontáneamente. Niega fotofobia o fonofobia asociada al dolor
y no se exacerba con el movimiento.
A su ingreso hemodinamicamente estable con funciones mentales conservadas. A la exploración física
con asimetría facial, hemicara izquierda con atrofia de
piel, enoftalmos, comisura labial izquierda elevada.
Intrabucal con arcada superior e inferior con dientes
permanentes, alineados. Nervios craneales exploración oftalmológica normal, pupilas reactivas, hiperestesia térmica e hiperalgesia en región de segunda y
tercer rama del trigémino, movimientos de músculos
faciales conservados. Resto de nervios craneales sin
alteraciones. Extremidades simétricas, eutróficas con
fuerza muscular 5/5, reflejos de estiramiento muscular
++, sin datos de focalización.
A
figura 1. A.Femenino de 56 años con cambios
postquirugicos por S.Parry-Romberg.
Se realizó resonancia magnética de cráneo en la
que se observan en la secuencia T2, imágenes hiperintensas periventriculares y atrofia cortical y temporal
bilateral. figura.1B y 1C
Etiopatogenia
B
La patogénesis se desconoce, sin embargo la
principal teoría aceptada es el origen autoinmune,
en base a la presencia de otros trastornos autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, miopatía
generalizada, artritis reumatoide en algunos pacientes con HAF. 7,8 El 10 y 17% de los pacientes
con HAF presentan vitiligo y alteraciones tiroideas,
respectivamente. Otras condiciones autoinmunes
C
figura 1. B y C. Resonancia magnética de craneo corte
axial, secuencia T2, en la que se observan imágenes hiperintensas periventriculares y atrofia cortical y temporal
bilateral.
30
Sindrome de Parry-Romberg. Reporte de caso y revisión
Hay reportes de HAF posterior a trauma llevando a
una hipótesis posible de que el trauma lo induce.11 Se
ha propuesto etiología infecciosa en la patogénesis,
sugiriéndose que la parálisis de Bell o herpes zoster
en la distribución del trigémino se asocia a HAF, sin
embargo los estudios no han corroborado esta teoría.
La hiperactividad simpática y la disrregulación autonómica, se ha propuesto que juega un mecanismo
patogénico en el desarrollo de HAF.12,13 Experimentos
en animales (gatos, perros y conejos) posterior a un
año de la ablación del ganglio cervical superior a los
30 días de edad, muestran alteraciones como alopecia localizada, ulceración corneal, queratitis, estrabismo, enoftalmos, atrofia ocular, hemiatrofia facial y atrofia ósea en el sitio de la simpatectomía, todos hallados
en pacientes con HFP.14
Manifestaciones neurológicas: Epilepsia y migraña
son los más frecuentes. En pacientes con actividad
epiléptica, las crisis convulsivas simples o complejas
se originan de la corteza cerebral ipsilateral y pueden
ser refractarias a tratamiento. Las neuropatías craneales que involucran el II, V, VI y VII nervio craneano también se han descrito. La neuralgia del trigémino secundaria a destrucción de estructuras óseas, así como
inflamación vascular y daño, resulta en dolor facial que
puede ser crónico o con poca respuesta a tratamiento.
Además, el habla puede estar afectada, presentando
disartria o afasia. Dependiendo el grado de atrofia,
cambios del tejido intracraneal y vasos, pueden presentar hemiparesia, disestesias y parestesias. El daño
vascular como infartos, hemorragias e hiperdensidad
de la sustancia blanca puede observarse y se debe a
una inflamación vascular.
La etiología adquirida de HAF es aceptada, pero los
casos familiares han sido reportados raramente. La herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta se ha sugerido, sin embargo sin suficiente soporte.13
Manifestaciones óseas: Hipoplasia ósea que involucra generalmente el cráneo. La atrofia de extremidades ambas ipsilateral o contralateral, así como del
tronco se ha descrito en algunos casos.3
Diagnóstico
La ausencia de consenso sobre la explicación de
la patogénesis, hace que la etiología del síndrome de
Parry Romberg aún sea elusivo.
El diagnóstico se establece en gran medida mediante la clínica, apoyado por hallazgos histopatológicos y de imagen. No se aceptan criterios diagnósticos
universales. Las características clínicas que lo apoyan
es la presencia de atrofia facial unilateral idiopática,
que implica la cara baja, sin cambios epidérmicos significativos, a nivel profundo puede afectarse huesos,
dientes, lengua y encías.
Curso clínico
Generalmente se presenta en la primer y segunda década de la vida, aunque también se ha descrito inicio tardío de la enfermedad.9,15 Posterior a
la presentación inicial, la enfermedad generalmente es lentamente progresiva pero autolimitada. 16
De los casos progresivos que se han reportado, el
estrés y la cirugía se han identificado como posibles disparadores para su aceleración.9
Histopatología
Las zonas afectadas en la HFP, con o sin hallazgos
clínicos de un proceso esclerótico, muestra esclerosis dérmica homogénea, atrofia grasa, disminución de
los anexos, células plasmáticas y linfocitos. La biopsia
ha mostrado atrofia de epidermis, dermis, estructuras
anexiales y tejido subcutáneo (con o sin esclerosis),
otros cambios más específicos son escasos a abundantes infiltrados linfocitarios en la dermis y cambios
degenerativos del endotelio vascular.17
Manifestaciones clínicas y
complicaciones
HFP incluye la atrofia facial de la piel y el tejido
craneofacial inferior a la frente, típicamente incluye los
dermatomas de uno o más ramas del quinto nervio
craneano. La atrofia afecta el tejido subcutáneo, grasa,
músculo y estructuras osteocartilaginosas creando una
apariencia de hemicara hundida.16 El involucro epidérmico cutáneo es mínimo, sin embargo, la lengua, encías, dientes y paladar pueden estar afectados.17
Electroencefalograma
En pacientes con un trastorno convulsivo ya conocido y también en aquellos que no lo hacen puede
mostrar cambios y estar asociado a lesiones en estructuras intracraneales, o alteraciones radiológicas.18
La HAF se asocia a múltiples hallazgos extracutáneos, de las cuales, las complicaciones neurológicas
son las más comunes.
31
Casos clínicos particulares
Exámenes de laboratorio
e histológicamente.17 La tabla 1 muestra las principales diferencias.
La anormalidad más común es la presencia de anticuerpos antinucleares en aproximadamente 25-52%
de los casos. La serología para factor reumatoide, anti-Scl-70, Proteína C reactiva, anticuerpos Anti-doble
cadena DNA, detección de antígeno nuclear extraíble,
genotipificación de HLA-B27 y anticuerpos anticardiolipina rara vez son anormales y tienen valor limitado en
el diagnóstico de pacientes con HFP.19
Otros diagnósticos diferenciales incluyen microsomía hemifacial (síndrome del primer y segundo
arcos branquiales) y sus variantes, como síndrome
Goldenhar, aunque cabe recalcar que estas son patologías congénitas y esencialmente no progresivas.
Lipodistrofia parcial (síndrome de Barraquer Simon)
que usualmente es bilateral e involucra principalmente tejido adiposo. Otros incluyen atrofia postraumática, esclerodermia localizada, síndrome Rasmussen,
síndrome de Sturge-Weber, síndrome Goldenhar,
parálisis facial idiopática, lipodistrofia congénita de
Berardinelli-Seip, heridas en cara (quemaduras), deformidades congénitas o necrosis grasa.
Tomografía axial computarizada y
Resonancia Magnética (RM)
Ambos son excelentes métodos para el diagnóstico de alteraciones del Sistema Nervioso Central, la
RM con los siguientes hallazgos típicos: Hiperintensidad de la materia blanca en secuencias T2 y FLAIR,
realce leptomeníngeo, calcificaciones craneales, atrofia cerebral, también pueden mostrar áreas de isquemia o hemorragia.20
Tratamiento médico
El objetivo primario del tratamiento es detener la fase
activa de la enfermedad. El metotrexate es el tratamiento
estándar en enfermedad activa, no se ha estandarizado
una dosis, el rango va de 0.3-1mg/kg/semana con un
máximo de 25mg semanales oral o parenteral. El metotrexate a menudo se combina con prednisona oral
los primeros tres meses, ya que el metotrexate tiene un
efecto retrasado,
La tomografía de cráneo es útil para evidenciar los
cambios en las estructuras óseas del macizo facial y
del cráneo y aportan información relevante para plaificar un tratamiento con fines de reconstrucción.
Diagnóstico diferencial
Algunos autores proponen que la escleroderma lineal y la HFP son dos enfermedades diferentes clínica
tabla . Comparación de morfea en golpe de
sable y hemiatrofia facial progresiva
morfea en golpe de sable
hemiatrofia facial progresiva
Edad promedio (años)
10
13.6
Género (Femenino:
Masculino)
2:1-3:1
3:1
hallazgos clínicos
induración cutánea/
esclerosis hiperpigmentación
alopecia cuero cabelludo a
frente*
induración cutánea/esclerosis
hiperpigmentación alopecia
cuero cabelludo a frente*
hallazgos histopatológicos
esclerosis dérmica atrofia de
anexos infiltrados
mononucleares**
esclerosis dérmica atrofia grasa disminución
de
estructuras anexas Infiltrados mononucleares**
atrofia de tejido subcutáneo, grasa, músculo,
estructuras osteocartilaginosas atrofia y
deformidad de lengua, dientes y encías
neuropatías craneales pérdida de la visión
crisis convulsivas
asociaciones
*Puede extenderse debajo de la frente e involucrar nariz y labio superior
**Hallazgos histopatológicos dependen de la actividad de la enfermedad
32
Síndrome de Parry-Romberg. Reporte de caso y revisión
En la inflamación y fibrosis. La mayoría de los regímenes incluyen prednisona a 1mg/kg/día por dos
meses con disminución al tercer mes. Los pulsos de
altas dosis de metilprednisolona intravenosa de 1
gramo por 3 días mensual por 5 meses también se ha
utilizado. Un tratamiento de curso largo se requiere ya
que las recaídas se observa a menudo con tratamientos cortos. La evidencia muestra que 12-24 meses de
metotrexate es más efectivo para inducir la remisión
prolongada. En casos reportados aislados, otros inmunosupresores como micofenolato de mofetilo, ciclosporina y ciclofosfamida han mostrado respuestas
en pacientes con falla a tratamiento con metotrexate.3
Su diagnóstico y tratamiento debe realizarse lo
antes posible, para actuar de forma oportuna en el
desarrollo de la enfermedad, con el objetivo de lograr
un buen balance psicológico y neuromuscular que
mejore la calidad de vida de nuestros pacientes.22
Tratamiento quirúrgico
A menudo se requiere de múltiples especialidades con procedimientos repetidos dependiendo el
grado de involucro. La meta quirúrgica es minimizar los efectos psicosociales, mejorar la apariencia
y función de las estructuras faciales involucradas. 3
Conclusiones
El síndrome de Parry-Romberg, es una entidad
Se han descrito varios procedimientos con el
afán de aumentar el volumen perdido por la atrofia progresiva de los tejidos por ejemplo injertos
de dermis grasa, colgajos libres de epiplón, tejido
muscular entre otros. Sin embargo en la actualidad
existen técnicas la cuales utilizan transferencia de
grasa para reponer el volumen del lado afectado.
poco frecuente que se caracteriza por una lenta,
progresiva y generalmente autolimitada hemiatrofia que no sólo involucra alteraciones de tejidos
blandos y óseos, se puede acompañar de manifestaciones y complicaciones neurológicas, oftal-
La introducción de la liposucción y las técnicas de
lipoescultura por Illouz, Fournier y Otteni fue un gran
avance en la historia de la transferencia de grasa autóloga, posteriormente, Coleman indicó que la reabsorción de la grasa es constante y requeriría la inyección repetida, por lo que lo llevó a describir mejores
métodos para la aspiración, procesamiento y aplicación de grasa, que incluye cánulas delgada, decantación, centrifugación y filtración del lipoaspirado.
Matsumoto y colaboradores, a su vez describen una
técnica que consiste en un trasplante de tejido adiposo autólogo enriquecida con células madre derivadas de tejido adiposo, que contiene células del estroma, células endoteliales progenitoras, preadipocitos,
y está desprovisto de los adipocitos lo cual se utiliza
para enriquecer el injerto de grasa para ser inyectado. La literatura reporta mejores resultados cuando
la grasa aspirada es procesada por el método de
Coleman, el cual tiene menor reabsorción y resultados más predecibles. El uso de grasa autológa como
relleno ha sido útil en pacientes con atrofia de tejido
como es el caso del síndrome de Parry-Romberg. 21
mológicas, entre otras. Su diagnóstico es clínico,
sin embargo, los estudios de gabinete nos ayudan
a descartar lesiones asociadas y ofrecer un tratamiento multidisciplinario.
33
Casos clínicos particulares
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34
CASOS CLÍNICOS PARTICULARES
Reporte de caso transformación de
síndrome mielodisplasico a leucemia
aguda de linaje mixto con translocación
(9;22).(q34;q11.2);BCR-ABL1
Barrios-Hernández IL*
Hernández-Sánchez MC**, Saucedo-Montes EE**
González-Rodríguez KT***
*Jefatura de Hematología y Banco de Sangre
** Médico Adscrito al Servicio de Hematología y Banco de Sangre
***Jefatura de Laboratorio de Análisis Clínicos
Hospital Regional Cd. Madero
Introducción
Abstract
Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de desórdenes clonales de la célula
madre hematopoyética caracterizado por citopenias,
displasia en una o más de las líneas celulares mayores, hematopoyesis inefectiva y riesgo incrementado de
transformación a leucemia aguda.1,2 El curso natural
en muchos casos de SMD es la progresión a leucemia
aguda sin embargo el porcentaje de transformación depende del subtipo siendo más frecuente en las variante
más agresiva la anemia refractaria con Exceso de Blastos
1 y 2 (AREB).3 En la leucemia aguda secundaria a SMD
el linaje mieloide es el de mayor frecuencia seguida del
linaje ambigüo (indiferenciadas y de fenotipo mixto)4-7
y raramente de fenotipo linfoide.8 La Leucemia aguda
de fenotipo mixto (LAFM) con translocación (9;22).
(q34;q11.2);BCR-ABL1 es aquella en donde los blastos
tienen la translocación (9;22) o el rearreglo BCR-ABL1,
aunque esta anormalidad genética es la más frecuentemente observada en la LAFM es muy rara representando menos del 1% de las leucemias agudas.9,10 De
una serie de 22 casos de leucemia de linaje mixto siguiendo la clasificación de la OMS 6 se consideraron
LAFM con translocación (9;22) y se observó que la presencia del cromosoma filadelfia no confería un peor
pronóstico.11 Hasta el momento se desconoce la
incidencia de la LAFM secundaria a un SMD previo.
The myelodysplastic syndromes (MDS) comprise a
heterogenous group of clonal hematological disorders.
They are characterized by anaemia, neutropenia or
thrombocytopenia ocurring alone or in combination in
spite of a hypercellular or normocellular bone marrow.
The defective hematopoiesis increases the risk of transforming into acute leukaemia. 1, 2 The natural course
of most of the MDS is a progression to acute leukaemia, the transformation percentage depends on the
subtype, being most frequent in the most aggressive
one the refractory anaemia with excess of blasts (RAEB)
1 and 2. 3 In the acute secondary leukaemia the myeloid subtype is the most frequent followed by the one
with the ambiguous lineage(undifferentiated and mixed
phenotype)4-7 and rarely the lymphoid phenotype. 8
In the Acute leukemia with mixed phenotype (ALMP)
with (9,22)(q34;q11.2) translocation; BCR-ABL1, the
blasts have the translocation (9;22) or the rearrangement BCR-ABL1; although this genetic abnormality is
the most frequently observed in ALMP it is very rare
being less than 1% of the acute leukaemias. 9,10 Of a
group of 22 cases of mixed lineage leukaemia following
the 6 WHO classification, they observed that ALMP
with the 9;22 translocation chromosome PH positives
did not have a worse prognosis. Up to date it is not
known ALMP incidence secondary to a previous MDS.
Correspondencia: Dra. Irma Leticia Barrios Hernández, Hospital Regional Cd. Madero Petróleos Mexicanos.
4a. Avenida, Jardín 20 de Noviembre, 89440 Ciudad Madero, Tamaulipas, México. e-mail: [email protected].
35
Casos clínicos particulares
Reporte de caso
A la exploración física se encontraba con palidez de tegumentos, sin púrpura, sin hepato-esplenomegalia ni cadenas ganglionares palpables,
distensión abdominal a expensas de gas intestinal
con dolor abdominal difuso a palpación media sin
datos de irritación peritoneal.
Paciente femenino de 62 años de edad con los siguientes antecedentes de importancia: historia familiar de madre con tumor neuroendócrino de ubicación
gastrointestinal. La paciente es portadora de hipotiroidismo en sustitución hormonal crónica con levotiroxina, así como colecistitis, síndrome de colon irritable y
trastorno depresivo.
Se solicitaron estudios complementarios: 1) Frotis de sangre periférica: en el diferencial se observaron algunos linfocitos atípicos y blastos de morfología indiferenciada 3%, 2) Aspirado de médula
ósea: muestra hemodiluída e insuficiente para citogenética, 3) biopsia de hueso insuficiente pero con
tinción de Perls positiva (hemosiderosis), 4) Perfil
infeccioso negativo, tabla 1 5) Prueba de COOMBS
directa poli específica positiva que se consideró
secundario a aloinmunización por transfusiones repetidas extra institución.
Se hospitalizó por síndrome anémico el 11 de febrero de 2015 y fue revisada en consulta externa de hematología el 16 de febrero por cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizado por astenia, adinamia,
negando la presencia de síntomas B, con bicitopenia,
anemia normocítica normocrómica grado III y leucopenia con neutropenia moderada, y sobrecarga de hierro.
(tabla 1) Recibió atención extra institucional con apoyo
transfusional de 8 concentrados eritrocitarios, realización de endoscopia y colonoscopía que no demostraron sangrado de tubo digestivo.
tabla 1
16/2/15
Inicial
23/3/15
Posterior a tratamiento
con Melfalán
28/9/15
Progresión de la
enfermedad
Transformación
leucémica
3.0
3.7
2.4
6.0
0.9
0.7
0.4
0.9
Linfocitos (10 /µl)
1.6
1.6
1.3
2.2
Monocitos (103/µl)
0.6
1.4
0.6
2.8
Hemoglobina (g/dL)
6.9
10.9
6.2
7.9
Volumen Globular Medio (fL)
88.8
86
87
88.1
Hemoglobina corpuscular media (pg)
30.2
29.7
29.4
29.1
Plaquetas 10 /µl
339
328
221
422
Reticulocitos %
0.3
Deshidrogenasa Láctica UI/L
506
701
585
1523
1141
Leucocitos (103/µl)
3
Neutrófilos (10 /µl)
3
3
Bilirrubina total (mg/dL)
Ferritina (ng/ml)
0.4
2114
Coombs Directo Poliespecífico
Positivo
ANTI-HIV 1 y2
Negativo
AgSHepatitis B
Negativo
Hepatitis C
Negativo
TORCH
Negativo
VSG (mm/hr)
PCR(mg/L)
69
13.12
AgSHepatitis B=antígeno de superficie para Hepatitis B, TORCH=toxoplasma, rubeola, citomegalovirus y herpes simple,
VSG=velocidad de sedimentación globular, PCR= proteína C reactiva.
3­6
Reporte de caso de transformación de síndrome mielodisplasico a leucemia aguda de linaje mixto con translocación
(9;22).(q34;q11.2);BCR-ABL1
Hasta el momento se concluía la posibilidad de síndrome mielodisplásico variedad anemia refractaria con
exceso de blastos tipo 1 con IPSS (Sistema de puntuación pronóstica internacional) no estadificado por citogenética no realizada. Se inició manejo con quelante oral
(exjade) y se continuó apoyo transfusional a razón de 2
unidades de concentrado eritrocitario por mes y seguimiento semanal, sin embargo la sintomatología gastrointestinal era predominante y se envió al servicio de cirugía
general por el antecedente de colecistitis litiásica por lo
que se decidió agregar al manejo en marzo melfalán oral
en espera de resolución quirúrgica la cual se difirió por
neutropenia severa. En abril se incrementó el número de
blastos en sangre periférica y se profundizó la anemia, se
suspendió melfalán por intolerancia digestiva y se solicitó pan-tomografía reportando como hallazgo una lesión
sugestiva de probable lesión metastásica en el cuerpo
vertebral T12 figura 1 y 2 lo cual nos hizo considerar la
posibilidad de mieloptisis al observar en segundo aspirado de médula ósea celularidad muy disminuida (menor
a 10%), displasia de serie megacariocítica y evidencia
de formación de sincitios con presencia de células atípicas figura 3 y 4 y en biopsia de hueso se reportó aplasia
medular secundaria a sustitución por tejido adiposo. Por
lo anterior se inició protocolo de búsqueda como neoplasia de primario desconocido con marcadores tumorales
negativo e identificando únicamente por colonoscopía 2
ulceras pequeñas en colon ascendente con biopsia negativa a malignidad.
En julio se incrementó el requerimiento mensual de
apoyo transfusional por lo que se inició eritropoyetina
beta subcutánea 150 U/kg/semana logrando mejoría
parcial manteniendo citopenias en niveles aceptables
sin embargo en septiembre se incrementó el número de
blastos en sangre periférica entre 15 y 19% por lo que se
realizó tercer aspirado de médula ósea mostrando patrón hipocelular y cambios displasicos en series megacariocítica y eritroide con presencia de células inmaduras de aspecto mieloide figura 5 y 6 por lo que se realizó
inmunofenotipo con CD34 con panel linfoide y mieloide
negativo a leucemia aguda, muestra coagulada no viable para realización de citogenética y biopsia de hueso
con revisión externa reportada con celularidad del 5%
con detención de la maduración en las 3 líneas hematopoyéticas.
En octubre se incrementó el número de blastos en
sangre periférica sobrepasando el 20% y desarrolló neutropenia grave, fue hospitalizada con proceso infeccioso
a nivel de vías respiratorias y úlcera oral gigante del labio
inferior que se manejó con antibióticos intravenosos con
evolución clínica satisfactoria.
37
1
2
figura 1. Corte coronal de pan-tomografia.
figura 2. Corte sagital con Lesión lítica T12 Corte
coronal en Tomografía de Abdomen contrastada donde se observaron los órganos abdominales sin alteraciones sin embargo se apreció en el cuerpo vertebral
T12 una lesión nodular hipodensa no expansiva de
15 mm sugestiva de probable. lesión metastásic.
3
4
5
6
figura 3. segundo aspirado de médula ósea con
formación de sincitios de células atípicas.
figura 4. megacariocito displásico.
figura 5. blastos de aspecto mieloide y linfoide en
sangre periférica.
figura 6. blastos de aspecto mieloide en médula ósea.
Casos clínicos particulares
Dado que hasta el momento no había sido posible tener una muestra viable para realización de citogenética se decidió enviar como externo cariotipo
con resultado 46XX,der(9)t(9:22)(q34;q11.2)del(9q34>22q11.2),der(22)t(9:22)[20] compatible con la presencia de cromosoma filadelfia figura 7 y revisión por
experto hemato-patólogo de biopsia de hueso sin
identificación de células inmaduras con inmunohistoquímica negativa para antiCD34 y CD117 y fibrosis
grado II, sin embargo continuó con blastos en sangre
periférica por lo que se realizó segundo inmunofenotipo en sangre periférica en noviembre en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad, donde se reportaron 20% de blastos CD45+, CD34+, CD33+++,
CD79a+++, CD7+, CD4++, CD10++, CD38+, CD14+,
CD19-, CD20-, CD13-, MPO-, CD117- sin realización
del resto de los marcadores de estirpe monocítica.
Discusión
Los SMD se originan de una célula madre hematopoyética multipotente con potencial de diferenciación mieloide y linfoide. Basado en inmunofenotipo por citometría de flujo aproximadamente
85% de los blastos en la transformación leucémica
corresponden al fenotipo mieloide mientras que
el 15% son de fenotipo de linaje ambigüo12,13.
La paciente tuvo un cuadro clínico de 6 meses de
evolución previo a su ingreso a nuestra institución
en enero de 2015 y se realizó diagnóstico en febrero del mismo año de un síndrome mielodisplásico
variedad anemia refractaria con exceso de blastos tipo 1 no estadificado inicialmente por IPSS o
WPSS, se identificó la presencia de una lesión en
el cuerpo vertebral T12 sugestiva de metástasis. En
este caso de SMD, se descartó neoplasia primaria
a otro nivel. La presencia de células inmaduras en
sangre periférica (SP) fue en incremento progresivo y 9 meses posterior al diagnóstico fue posible
realizar estudio citogenético que reportó la presencia de cromosoma filadelfia t(9;22), evolucionando
en menos de una semana a 20% de blastos medibles en SP por citometría de flujo con inmunofenotipo compatible con leucemia aguda de fenotipo mixto según la clasificación de la OMS 2008.
En este momento se consideró en fase de transformación a leucemia aguda con expresión de marcadores para ambos linajes siguiendo la clasificación
de la OMS para leucemias de linaje mixto se concluyó
una leucemia aguda de fenotipo mixto con translocación (9;22).(q34;q11.2);BCR-ABL1. El servicio de
Hemos descrito un caso clínico en una mujer de
62 años con un síndrome mielodisplásico variedad
AREB con hasta 25% de posibilidad de transformación leucémica a un año del diagnóstico de acuerdo
a la clasificación morfológica14 con una mediana
de supervivencia de 12 meses. Considerando lo anterior la paciente evolucionó conforme a lo reportado en la literatura pero presentando una transformación a LAFM con t(9;22).(q34;q11.2);BCR-ABL1
la cual representa menos del 1% de todas las
leucemias agudas. Hasta el momento hay pocos
reportes de caso similares que nos permitan conocer el comportamiento clínico, la mejor opción terapéutica y la supervivencia relacionada.
fig 7. Cariotipo en médula ósea con translocación 9:22
(cromosoma filadelfia).
hematología posterior a revisión bibliográfica ofreció
manejo con quimioterapia intensiva esquema Larson
modificado y posterior inicio de inhibidores de tirosincinasa, desafortunadamente la paciente desarrolló aplasia medular grave en la etapa de inducción
a la remisión que condicionó neumonía aguda grave
y absceso submandibular disecante sin respuesta a
manejo intensivo evolucionando a muerte (día +14).
38
Reporte de caso de transformación de sindrome mielodisplasico a leucemia aguda de linaje mixto con translocación
(9;22).(q34;q11.2);BCR-ABL1
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39
PREVENCIÓN MÉDICA FOMENTO A LA SALUD
ENSAYOS O ARTÍCULOS
Conocimientos, actitudes y prácticas
sobre vacuna contra influenza
estacional en población infantil
de Petróleos Mexicanos
Bonequi Alvarado P.
Hospital General Tula, Hgo. Servicio de Medicina Preventiva
Palabras clave: virus influenza, A(H1N1),
paquete estadístico STATAv11.
Keywords: virus influenza, A(H1N1),
statical package, STATAv11.
Resumen
Introducción: Cada año se presentan entre 3 y
5 millones de casos severos de influenza; el 95%
en pacientes con comorbilidades y/o sin vacuna;
a pesar de las dosis de vacuna disponibles y los
esfuerzos de comunicación, no se alcanzan coberturas de vacunación aceptables de la población infantil, lo cual puede deberse a una baja aceptación
de la vacuna influenciada por conocimientos, actitudes y prácticas de los padres. El presente estudio pretende identificar los factores asociados con
el rechazo en la aplicación de la vacuna contra la
influenza estacional en la población infantil derechohabiente de Petróleos Mexicanos.
Resultados: Los padres entrevistados conocen la enfermedad (89%), el esquema (77%) y la
temporada de vacunación (80%) contra influenza estacional. Reconocen la vacunación como el
principal mecanismo de protección contra la influenza estacional (61.46%), la perciben como
una vacuna segura y efectiva, pero no identifican a la influenza estacional como un riesgo.
Sólo el 45% de los pediatras mencionan los beneficios de la misma. El principal motivo padres
para no haber aplicado la vacuna fue que el niño
se encontraba enfermo o en tratamiento durante la temporada de vacunación. La omisión por
parte de los pediatras incrementa 2.1 veces el
riesgo de que un niño no sea protegido contra la
influenza estacional.
Material y métodos: Se realizó una encuesta
de conocimientos, actitudes y prácticas, en una
muestra de 397 niños, calculada mediante la fórmula de tamaño de muestra para población finita,
distribuida por conglomerados en cada una de las
regiones médicas de Petróleos Mexicanos
Conclusión: La falta de recomendación del
pediatra constituye la principal causa de no vacunación en la población infantil, estudios similares han señalado que la baja aceptación y las
ideas equivocadas de pediatras puede ocasionar
un efecto negativo sobre las coberturas de vacunación en niños, por lo que se requieren programas de educación continua y sensibilización para
el personal de salud con objeto de fortalecer su
participación en la promoción de la vacuna.
En el análisis univariado se utilizaron medidas
de resumen y tendencia central. Para identificar las
variables asociadas y medir la probabilidad de rechazo de la vacuna, ajustando por variables confusoras, se realizó un modelo de regresión logística.
Los datos fueron procesados en el paquete estadístico STATAv11.
Correspondencia: Dra. Patricia del Carmen Bonequi Alvarado, Hospital General Tula Hgo. Petróleos Mexicanos, Av. Oriente 201,
Unidad Habitacional PEMEX, C.P. 42800 Tula de Allende. Hgo. e-mail: [email protected]
40
Prevención médica fomento a la salud ensayos o artículos
Abstract
Introduction: Influenza is a contagious disease that spreads around the world every year, 3 to
5 million severe cases of influenza appear every
year; 95% with comorbidities with / or without
vaccine. Nevertheless, despite vaccine doses available and the communication efforts, there is not
enough acceptable vaccination coverage, perhaps
due to low vaccine acceptance influenced by parents’ knowledge, attitudes and practices. This study aims to identify factors associated with rejection
to the application of the vaccine against seasonal
influenza in Petroleos Mexicanos insured children.
Material and Methods: A survey about knowledge, attitudes and practices in a sample of 397 children. This survey was calculated by sample size for
finite population formula, distributed by clusters of
each Petroleos Mexicanos medical regions.
Summary and central tendency measures were
used in the univariated analysis, a model of logistic regression was performed in order to identify
associated variables and to measure the likelihood
rejection of the vaccine, adjusting for confounding
variables. The data were processed in STATAv11.
Results: Respondents parents know the disease (89%), the scheme (77%) and the vaccination season (80%) against seasonal influenza.
The majority recognize vaccination as the principal mechanism for protection (61.46%). They
perceived it as a safe and effective vaccine, but
they did not identify seasonal flu as a risk. Only
45% of pediatricians mentioned the benefits of
the vaccine. The main cause for not receiving
the vaccine was that the child was ill or that they
were receiving treatment during the vaccination
season. This omission increased 2.1 times the
risk for a child of being ill with seasonal influenza.
Conclusion: Lack of recommendation of pediatricians is the main cause of non-vaccination in
children. Similar studies have indicated that low
acceptance and pediatricians erratic thoughts can
lead to a negative impact on vaccination coverage
in children, so it is important to perform continuing
education programs and awareness for health personnel in order to strengthen their participation in
the promotion of the vaccine.
41
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre vacuna contra influenza estacional en
población infantil de Petróleos Mexicanos
Introducción
E
n los últimos cien años se han producido cuatro pandemias de influenza. En la última
registrada, los países más afectados en América Latina fueron México y Brasil.1
La Organización Mundial de la Salud estima que cada año en el mundo se presentan alrededor de 1,000 millones de casos de influenza estacional, entre 3 y 5 millones de casos
severos y de 300 a 500 mil muertes.1
Cada año, se registra un incremento en la actividad de influenza principalmente durante el
otoño e invierno en el hemisferio norte. En nuestro país, durante el 2014 se confirmaron 5,239
casos y 573 defunciones, el 95% de los cuales correspondieron a pacientes que presentaban
una o varias comorbilidades crónicas y/o que no se vacunaron para la prevención de influenza
estación.1
Entre los virus circulantes se identifica anualmente el predominio del virus de influenza A(H1N1)pdm09.1,2 El cual está incluido en la vacuna que se aplica durante la temporada invernal.
La vacunación anual contra la influenza estacional constituye la principal forma de prevenir esta enfermedad respiratoria y sus complicaciones; por lo que se recomienda que
todas las personas de 6 meses en adelante se vacunen anualmente contra la influenza.3,4
A pesar de las dosis de vacuna disponibles y de los esfuerzos de comunicación masiva
sobre la importancia de la inmunización, gran parte de la población no se vacuna,1 especialmente la población infantil.
Tanto en los servicios de salud de Petróleos Mexicanos, como en otras instituciones,
durante cada temporada de vacunación, se observa una menor proporción de aplicación
de dosis en la población de 6 meses a 3 años de edad; en comparación con los otros grupos edad.5 Esto puede deberse a una baja aceptación de la vacuna influenciada por los
conocimientos, las actitudes y prácticas sobre esta vacuna de los padres.
El objetivo de este estudio consiste en identificar los factores asociados con el rechazo en la aplicación de la vacuna contra la influenza estacional en la población infantil
derechohabiente de Petróleos Mexicanos, que sirvan como guía para diseñar estrategias
de promoción a la salud encaminadas a incrementar la cobertura de vacunación en este
grupo vulnerable.
42
Prevención médica fomento a la salud ensayos o artículos
Material y métodos
Se realizó una encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas, en una muestra de 397 niños, calculada mediante la fórmula de tamaño de muestra para población finita, distribuida por conglomerados en cada
una de las regiones médicas de Petróleos Mexicanos
tacional en la población infantil derechohabiente de
Petróleos Mexicanos.
La población blanco fueron los 30,118 niños derechohabientes de 6 a 35 meses de edad, es decir
aquellos derechohabientes en quienes se aplica la
dosis de vacuna contra influenza estacional infantil. Se calculó un tamaño de muestra de 397 niños,
utilizando la fórmula de tamaño de muestra para
población finita, con una prevalencia de aceptación
desconocida al 50%, un nivel de confianza del 95%
y una precisión del 5%, lo cual le ofrece un poder
estadístico apropiado.
En el análisis univariado se utilizaron medidas de
resumen y tendencia central. Para identificar las variables asociadas y medir la probabilidad de rechazo de
la vacuna, ajustando por variables confusoras, se realizó un modelo de regresión logística. Los datos fueron procesados en el paquete estadístico STATAv11.
Se realizó un estudio observacional de tipo
transversal, utilizando una encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas,6 diseñada exprofeso para
medir los factores relacionados con la aceptación
de la aplicación de la vacuna contra influenza es-
La muestra fue distribuida por conglomerados
de acuerdo con la proporción de población infantil
derechohabiente de cada una de las regiones médicas de Petróleos Mexicanos. cuadro 1
Cuadro 1. Tamaño de muestra por Región médica
Petróleos Mexicanos 2013-2014
Región
Población infantil derechohabiente
%
Tamaño de Muestra
Hospital Central Sur
979
3.3
13
Hospital Central Norte
2283
7.6
30
Reynosa
2975
9.9
39
Madero
2589
8.6
34
Salamanca
1430
4.7
19
Poza Rica
3923
13
52
Minatitlán
8973
29.8
118
Villahermosa
6966
23.1
92
Total
30118
100
397
La información fue recopilada mediante un cuestionario estructurado, diseñado exprofeso para medir los conocimientos, actitudes y prácticas relacionados con la aceptación de la vacuna contra influenza estacional infantil en
la población derechohabiente de Petróleos Mexicanos. Se
consideró aceptada en todos aquellos que fue aplicada
durante la temporada de vacunación 2014.
recibido la vacuna contra influenza estacional, durante la
temporada de estudio.
Las características sociodemográficas estudiadas
fueron edad, sexo, ocupación y nivel de escolaridad de
los padres.
En cuanto a los conocimientos, se preguntó a los padres si sabían que es la influenza estacional, cual es el
esquema y la temporada de vacunación contra influenza
estacional, por otra parte se indagó si conocían los mecanismos de protección contra este padecimiento como
la vacunación, la higiene de manos, el evitar cambios de
temperatura y la alimentación.
La encuesta fue previamente piloteada en dos unidades médicas de Petróleos Mexicanos, para constatar que
fuera clara, entendible y de fácil aplicación. El instrumento
fue aplicado persona a persona a los padres de niños derechohabientes de 6 a 35 meses de edad que acudieron
a los servicios de pediatría, medicina preventiva de los
hospitales centrales y regionales de Petróleos Mexicanos; así como a niños inscritos en Centros de Desarrollo
Infantil, durante el mes de marzo de 2014. Hubieran o no
Para conocer las actitudes frente a la vacuna, se preguntó si consideraban que las vacunas en general son
43
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre vacuna contra nfluenza estacional en
población infantil de Petróleos Mexicanos
necesarias para la salud de sus hijos, si la influenza
estacional es un riesgo para la salud; así mismo si
consideran que la vacuna contra influenza es segura y
efectiva. También si el pediatra había o no mencionado los beneficios de la vacuna. Para saber si existía temor con respecto a los eventos adversos se preguntó
si sus hijos habían presentado algún tipo de reacción
secundaria a la aplicación de la vacuna y cuál tipo, lo
cual permitió también estimar la prevalencia de eventos supuestamente asociados a la vacuna y describir
los principales eventos observados.
En relación a las prácticas, se cuestionó si contaban con todas las vacunas para su edad, si había
aplicado la vacuna contra influenza estacional. Como
una posible variable confusora se preguntó si llevaban
a sus hijos al pediatra sólo cuando estaba enfermo.
En aquellos niños, en quienes no se aplicó la vacuna, se preguntó los motivos por los cuales no la hubiesen aplicado. Y si existía algún obstáculo para haberla
puesto como el horario del servicio, la distancia a su
casa e incluso la inseguridad. Por último, se indagó el
medio de comunicación por el cual se enteraron sobre
la campaña de vacunación.
Para el análisis estadístico, se realizó el análisis univariado de las variables demográficas de los niños y
sus padres, los conocimientos, actitudes y prácticas
con respecto a la vacunación contra influenza estacional, utilizando medidas de resumen y tendencia central.
Seguido por un análisis bivariado, para identificar
diferencias estadísticamente significativas entre la
aceptación de la vacuna contra influenza estacional
infantil y las características sociodemográficas, las actitudes, los conocimientos y practicas evaluadas, se
consideró estadísticamente significativas a las asociaciones con un valor de p <0.05 y en las que el inter-
valo de confianza al 95% de su razón de momios no
incluyera el valor de la unidad.
Para medir la fuerza de la asociación se estimó la
razón de momios mediante el procedimiento de productos cruzados comparando entre los grupos de
exposición a cada una de las variables estudiadas y
los grupos de aplicación positiva y negativa de vacuna
contra influenza.
Adicionalmente, para identificar las variables asociadas y medir la probabilidad de rechazo de la vacuna, ajustando por variables confusoras, se realizó un
modelo de regresión logística. Los datos serán procesados en el paquete estadístico STATAv11.
Resultados
I.Características sociodemográficas
Se aplicaron un total de 397 encuestas estructuradas, previamente piloteadas a madres y/o padres de
niños de 6 a 35 meses de edad; derechohabientes
de las ocho regiones médicas, en las cuales se divide territorialmente la subdirección de servicios de
salud de Petróleos Mexicanos, por lo cual son residentes de los estados de Veracruz, Tabasco, Campeche, Chiapas, Oaxaca, Jalisco, Tamaulipas, Tampico,
Monterrey, Distrito Federal, Estado de México, Hidalgo y Puebla.
La edad promedio de los niños estudiados fue de
24 meses; en cuanto al género, un poco más de la
mitad correspondieron al género femenino. (59.4%;
n= 236) En su mayoría, los padres de los niños estudiados tuvieron nivel de escolaridad de licenciatura,
seguido por el bachillerato; se debe considerar que
el alrededor del 15% tuvieron niveles de escolaridad
menores. cuadro 2
Cuadro 2. Nivel de Escolaridad de los padres entrevistados
Nivel de escolaridad
Escolaridad de la Madre
Escolaridad del Padre
Total
%
Total
%
7
1.76
8
2.02
194
48.87
184
46.35
7
1.76
18
4.53
Bachillerato
122
30.73
122
30.73
Secundaria
42
10.58
32
8.06
Primaria
17
4.28
2
0.5
No especificado
8
2.02
31
7.81
397
100
397
100
Maestría
Licenciatura
Carrera técnica
Total
44
Prevención médica fomento a la salud ensayos o artículos
La edad promedio de los niños estudiados fue de 24
meses; en cuanto al género, un poco más de la mitad correspondieron al género femenino. (59.4%; n= 236) En su
mayoría, los padres de los niños estudiados tuvieron nivel
de escolaridad de licenciatura, seguido por el bachillerato; se debe considerar que el alrededor del 15% tuvieron
niveles de escolaridad menores. cuadro 2
Las regiones con menor proporción de padres con
conocimientos sobre la vacunación fueron Minatitlán,
Reynosa y Villahermosa; cuadro 3 sin embargo cuando se preguntó de manera específica la periodicidad
del esquema de vacunación sólo el 4% contestó, que
debe ser aplicada una vez al año.
El principal mecanismo de protección contra la influenza estacional conocido por los padres es la vacuna; no sucede lo mismo con respecto a los otros
medios para prevención de la enfermedad, como la
higiene de manos, la alimentación y el evitar cambios
bruscos de temperatura, ya que menos de una cuarta
parte saben que estas medidas son también preventivas de influenza e infecciones respiratorias. cuadro 4
La principal ocupación de las madres entrevistadas fue el hogar (49%), seguido por ser empleadas
de Petróleos Mexicanos (37%); la principal ocupación de los padres, fue ser empleados (69%) y obreros (16%) de Petróleos Mexicanos.
a. Conocimientos sobre influenza y vacuna
contra Influenza estacional
Cabe resaltar que en la región del Hospital Central Norte se encontró la mayor proporción de padres
que consideran la higiene de manos como una estrategia para proteger a sus hijos frente a la influenza
estacional. cuadro 4
El 89% de los entrevistados refirieron saber qué
es la influenza estacional, el 77% conocen el esquema y el 80% la temporada de vacunación contra influenza estacional. cuadro 3
Cuadro 3. Conocimientos sobre influenza estacional y vacuna contra influenza Petróleos Mexicanos 2013-2014
Sabe que es la Influenza estacional
Región
Si
Conoce esquema de vacunación
Conoce temporada de vacunación
%
No
%
Si
%
No
%
Si
%
No
%
Hospital Central Norte
27
90.00
3
10.00
24
80.00
6
20.00
27
90
3
10.00
Hospital Central Sur
13
100.00
0
0.00
12
92.31
1
7.69
12
92
1
7.69
Madero
29
85.29
5
14.71
28
82.35
6
17.65
28
82
6
17.65
Minatitlán
106
89.83
12
10.17
82
69.49
36
30.51
88
75
30
25.42
Poza Rica
50
96.15
2
3.85
47
90.38
5
9.62
44
85
8
15.38
Reynosa
32
82.05
7
17.95
28
71.79
11
28.21
29
74
10
25.64
Salamanca
18
94.74
1
5.26
18
94.74
1
5.26
19
100
0
0.00
Villahermosa
81
88.04
11
11.96
67
72.83
25
27.17
74
80
18
19.57
Nacional
356
89.67
41
10.33
306
77.08
91
22.92
321.00
80.86
76.00
19.14
Cuadro 4. Conocimientos sobre mecanismos de protección contra influenza estacional por región.
Petróleos Mexicanos 2013-2014
Región
Vacunación
Higiene de manos
Evitar cambios de temperatura
Si
%
No
%
Si
%
No
%
Si
%
No
Hospital Central Norte
28
93.1
2
6.9
10
34.5
20
65.5
6
20.00
Hospital Central Sur
12
91.7
1
8.3
2
16.7
11
83.3
2
15.38
Madero
28
83
6
17
9
25.5
25
74.5
5
Minatitlán
97
82.9
21
17.1
20
17.1
98
82.9
13
Poza Rica
47
91.3
5
8.7
9
17.4
43
82.6
Reynosa
35
91.4
4
8.6
11
28.6
28
Salamanca
17
88.9
2
11.1
5
27.8
14
Villahermosa
83
90.8
9
9.2
15
16.1
77
83.9
6
6.52
Nacional
347
87.7
50
12.3
81
20.7
316
79.3
47
11.84
Alimentación
%
Si
%
No
24
80
2
6.67
28
93.33
11
84.61
0
0.00
13
100.00
14.71
29
85.29
1
2.94
33
97.06
11.02
105
88.98
0
0.00
118
100.00
3
5.77
49
94.23
1
1.92
51
98.08
71.4
5
12.82
34
87.18
1
2.56
38
97.44
72.2
7
36.84
12
63.16
2
10.53
17
89.47
86
93.48
0
0.00
92
100.00
350
88.161209
7
1.76
390
98.24
45
%
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre vacuna contra influenza estacional en
población infantil de Petróleos Mexicanos
b. Actitudes sobre influenza y vacuna contra
influenza estacional
En relación a las vacunas en general, el 98.9%
consideran que son necesarias para conservar la salud de sus hijos; el 91.18% perciben que la vacuna es
segura, aunque sólo el 45% piensan que es efectiva;
sin embargo sólo el 45% de los pediatras mencionan
los beneficios de la misma. cuadro 5
Sólo el 61.46% de los padres entrevistados identifican a la influenza estacional como un riesgo para
la salud de sus hijos (n=244); cuadro 5
Cuadro 5. Actitudes en relación a la vacunación contra influenza estacional por región. Petróleos Mexicanos 2013-2014
Vacunas son necesarias
Región
Vacuna contra influenza
es segura
Vacuna contra influenza
es efectiva
Pediatra no mencionó
beneficios de la vacuna
Influenza es un riesgo
Si
%
No
%
Si
%
No
%
Si
%
No
%
Si
%
No
%
Si
%
No
%
Hospital
Central Norte
30
100.00
0
0.00
28
93.33
2
6.67
13
43.33
17
56.67
23
76.67
7
23.33
13
43.33
17
56.67
Hospital
Central Sur
13
100.00
0
0.00
12
92.31
1
7.69
5
38.46
8
61.54
10
76.92
3
23.08
5
38.46
8
61.54
Madero
34
100.00
0
0.00
29
85.29
5
14.71
20
58.82
14
41.18
22
64.71
12
35.29
20
58.82
14
41.18
Minatitlán
115
97.46
3
2.54 105
88.98
13
11.02
59
50.00
59
50.00
65
55.08
53
44.92
59
50.00
59
50.00
Poza Rica
52
100.00
0
0.00
45
86.54
7
13.46
23
44.23
29
55.77
36
69.23
16
30.77
23
44.23
29
55.77
Reynosa
38
97.44
1
2.56
36
92.31
3
7.69
17
43.59
22
56.41
29
74.36
10
25.64
17
43.59
22
56.41
Salamanca
19
100.00
0
0.00
18
94.74
1
5.26
12
63.16
7
36.84
14
73.68
5
26.32
12
63.16
7
36.84
Villahermosa
92
100.00
0
0.00
89
96.74
3
3.26
31
33.70
61
66.30
45
48.91
47
51.09
31
33.70
61
66.30
Nacional
393
98.99
4
1.01 362
91.18
35
8.82
180
45.34 217
54.66
244
61.46 153
38.54
180
45.34 217
54.66
Sólo el 28.5% de los entrevistados manifestaron
que sus hijos hubieran presentado eventos adversos
supuestamente asociados a la vacuna contra influenza
estacional.
tado una infección respiratoria grave tras la aplicación
de la vacuna. cuadro 6
La tres regiones con la mayor proporción de reacciones adversas fueron Minatitlán, Hospital Central Sur
y Poza Rica. La región con el menor reporte fue Salamanca, sin embargo fue en donde se identificaron
el mayor número de infecciones respiratorias agudas
graves. cuadro 6
Todas las reacciones fueron leves y transitorias, la
reacción reportada con mayor frecuencia fue resfriado
común (15.1%; n=60) y la fiebre (5.8%; n=5.8%). Sólo
el 2% de la muestra de estudio contestó haber presen-
Cuadro 6. Eventos supuestamente asociadas a la vacunación contra influenza estacional por región.
Petróleos Mexicanos 2013-2014
Región
Reacción
adversa
Tipo de reacción
Resfriado
Común
Fiebre
Dolor
Rinorrea
Tos
Vómito
Resfriado
prolongado
Infección
Respiratoria
Grave
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Hospital Central Norte
8
27.6
2
6.9
3
10.3
0
0
1
3.4
0
0
0
0
0
0
1
3.4
Hospital Central Sur
4
33.3
0
0
3
25.0
0
0
0
0
0
0
1
8.3
0
0
0
0
Madero
14
29.8
9
19.1
2
4.3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2.1
Minatitlán
46
37.4
21
17.1
6
4.9
1
0.8
1
0.8
7
5.7
0
0
4
3.3
2
1.6
Poza Rica
15
32.6
9
19.6
6
13.0
2
4.3
0
0
0
0
0
0
0
0
2
4.3
Reynosa
7
20.0
3
8.6
2
5.7
1
2.9
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2.9
Salamanca
2
11.1
1
5.6
1
5.6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
5.6
Villahermosa
17
19.5
15
3.8
0
0.0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Nacional
113
28.5
60
15.1
23
5.8
4
1.0
2
0.5
7
1.8
1
0.25
4
1.0
8
2.0
46
Prevención médica fomento a la salud ensayos o artículos
c. Prácticas en relación a la vacuna contra
influenza estacional
En relación a las prácticas relacionadas con la vacunación contra influenza, se encontró que el 54% llevan a revisión médica a sus hijos hasta que se encuentran enfermos, por otra parte sólo el 88% de los niños
en estudio reportaron tener esquema de vacunación
completo para la edad. cuadro 7
se encontró que una baja proporción, menos del 15%
de los padres consideran el horario, la distancia, y la
inseguridad como un obstáculo. cuadro 9
El principal medio de comunicación por el cual los
padres se enteran de la vacunación contra influenza,
es por casualidad hasta que acuden a la unidad médica (29%), seguido por los medios masivos de comunicación (22.9%) y por la indicación de los distintos
CENDIS (8%); sin embargo menos del 5% de los niños
vacunados sus padres se enteraron por el pediatra,
por materiales impresos como trípticos y folletos, por
los servicios de medicina preventiva o por las campañas en el lugar de trabajo. cuadro 10
Durante la temporada 2013-2014, el 70.8% de la
población infantil en estudio recibieron la vacuna contra influenza estacional, las regiones con menor cobertura de vacunación fueron el Hospital Central Norte
(48%), Madero (61%) y Poza Rica (65%). cuadro 7
El principal motivo que señalan los padres para no
haber aplicado la vacuna fue que el niño se encontraba enfermo o en tratamiento durante la temporada
de vacunación (35%, n=41); sólo el 15% señaló que
decidió no vacunar a su hijo debido a las desconfianza hacia la vacuna por los efectos adversos. Cabe
mencionar que 6% de los casos no fueron vacunados
por recomendación de pediatra. En la única región en
la cual manifestaron en mayor proporción de falta de
confianza fue en Poza Rica. cuadro 8
I. Análisis bivariado
No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el rechazo a la vacuna contra influenza y
la edad del niño ni con la escolaridad de los padres.
cuadro 11
La asociación entre el rechazo de la vacuna y los
conocimientos de los padres sobre la enfermedad y
el esquema la temporada de aplicación, tampoco fue
estadísticamente significativa. cuadro 12
En cuanto a otros factores que pudieran representar una barrera para la aplicación de la vacuna,
Cuadro 7. Prácticas en relación a la vacunación contra influenza estacional por región.
Petróleos Mexicanos 2013-2014
Región
Pediatra solo cuando
enferma
Cuenta con todas las vacunas
para su edad
Aplicó vacuna contra Influenza
n
%
N
%
n
%
Hospital Central Norte
13
44.8
27
93.1
14
48.3
Hospital Central Sur
9
75.0
11
91.7
12
100.0
Madero
27
57.4
40
85.1
29
61.7
Minatitlán
68
55.3
105
85.4
92
74.8
Poza Rica
21
45.7
42
91.3
30
65.2
Reynosa
19
54.3
31
88.6
28
80.0
Salamanca
9
50.0
15
83.3
12
66.7
Villahermosa
49
56.3
79
90.8
64
73.6
Nacional
215
54.2
350
88.2
281
70.8
47
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre vacuna contra influenza estacional en
población infantil de Petróleos Mexicanos
Cuadro 8. Motivos de no haber aplicado vacuna de influenza estacional por región. Petróleos Mexicanos 2013-2014
HCN
HCS
Madero
Minatitlán
Poza Rica
Reynosa
Salamanca
Villa
hermosa
Motivo
%
Total
n
%
n
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Estaba enfermo o en
tratamiento
5
33
0
10
55
9
29.0
2
12.5
2
28.6
1
16.7
12
52.2
41
35.3
Desconfianza por efectos
adversos
1
6.7
0
3
16
6
19.4
6
37.5
0
0
1
16.7
1
4.3
18
15.5
Vacuna agotada
1
6.7
0
0
0
4
12.9
2
12.5
0
0
4
66.7
3
13
14
12.1
Edad del niño
1
6.7
0
0
0
2
6.5
1
6.25
0
0
0
0
0
0
4
3.4
Sugerencia del pediatra
1
6.7
0
0
0
1
3.2
1
6.25
0
0
0
0
0
0
3
2.6
Desconoce fecha de
aplicación
0
0
0
0
0
1
3.2
0
0
0
0
0
0
1
4.3
2
1.7
Falta de tiempo
0
0
0
0
0
2
6.5
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1.7
Desconoce edad de aplicación
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
14.3
0
0
0
0
1
0.9
No tiene cartilla
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
14.3
0
0
0
0
1
0.9
No sabia
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
4.3
1
0.9
Nunca se ha enfermado de
influenza
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
4.3
1
0.9
Retraso en esquema por
prematurez
0
0
0
0
0
0
0
1
6.25
0
0
0
0
0
0
1
0.9
Servicio suspendido
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
14.3
0
0
0
0
1
0.9
No especifica
6
40
0
5
27
6
19.4
3
18.7
2
28.6
0
0
4
17.4
26
22.4
Total
15
100
0
18
100
31
100
16
100
7
100
6
100
23
100
116
100
Cuadro 9. Obstáculos para la aplicación de vacuna contra influenza estacional por región.
Petróleos Mexicanos 2013-2014
Horario servicio
Región
Distancia
Inseguridad
n
%
n
%
n
%
Hospital Central Norte
2
6.9
3
10.3
3
10.3
Hospital Central Sur
0
0.0
1
8.3
0
0.0
Madero
7
14.9
8
17.0
2
4.3
Minatitlán
25
20.3
19
15.4
4
3.3
Poza Rica
8
17.4
6
13.0
3
6.5
Reynosa
7
20.0
12
34.3
6
17.1
Salamanca
1
5.6
0
0.0
0
0.0
Villahermosa
8
9.2
7
8.0
6
6.9
Nacional
58
14.6
56
14.1
24
6.0
48
Prevención médica fomento a la salud ensayos o artículos
Cuadro 10. Medio de comunicación por el cual se enteró sobre aplicación de vacuna contra Influenza estacional.
Petróleos Mexicanos 2013-2014
HCN
%
HCS
%
Madero
%
Minatitlán
%
Poza Rica
%
Reynosa
%
Salamanca
%
Villahermosa
%
PEMEX
%
Al acudir a la unidad
médica
25
25.0
25.9
42
42.1
44.4
0
15.3
29.0
Masivos (radio y/o tv)
33.3
8.3
14.8
14
15.8
16.7
18.2
37.3
22.9
Indicación del CENDI
0
25.0
0.0
16.9
0
0
36.4
3.4
8.7
Consulta
8.3
0.0
7.4
8.5
0
0
0
11.9
6.5
Sugerencia del pediatra
16.7
0.0
7.4
2.8
0
0
18.2
3.4
5.6
Cartilla
0
8.3
18.5
1.4
10.5
11.1
0
3.4
5.2
Folletos y Trípticos
0
0.0
7.4
1.4
0
0
0
11.9
4.8
Medicina Preventiva
0
8.3
0.0
2.8
10.5
11.1
0
8.5
4.8
8.3
25.0
7.4
4
5.3
5.6
0
0
4.3
Al completar esquema
0
0.0
3.7
2.8
0
0
9.1
1.7
2.6
Familiares
0
0.0
0.0
0
5.3
5.6
18.2
1.7
1.7
Llamadas
0
0.0
7.4
2.8
0
0
0
0
1.7
Enfermera
8.3
0.0
0.0
0
0
0
0
0
1.3
Costumbre
0
0.0
0.0
0
5.3
5.6
0
0
0.4
Preguntando
0
0.0
0.0
0
0
0
0
1.7
0.4
Medio
Trabajo
Cuadro 11. Asociación de características sociodemográficas y el rechazo de vacuna contra influenza estacional en niños.
Petróleos Mexicanos 2013-2014
Aplicación de la vacuna contra Influenza estacional
Característica
Género del niño
Escolaridad de la madre
Escolaridad del padre
No
Si
Femenino
64
171
Masculino
52
109
≤ Bachillerato
56
140
≥ Licenciatura
60
141
≤ Bachillerato
60
145
≥ Licenciatura
56
136
El haber manifestado durante la entrevista algún
evento adverso con la vacuna tampoco se relacionó
estadísticamente con la falta de aplicación de la misma, debido que el 70% de quienes señalaron haber
presentado algún evento adverso aplicaron la vacuna
durante esta temporada, esto puede deberse en parte
a que en su mayoría las reacciones percibidas suelen
ser de carácter leve y transitorio. cuadro 13
Considerar que la vacuna contra influenza no
es segura y ni efectiva incrementaron significativamente el riesgo de rechazarla; cuadro 13 sin embargo esta asociación perdió significancia mediante el
modelo de regresión logística.cuadro 14
Con respecto a las prácticas relacionadas con
la aplicación de la vacuna contra este virus respiratorio, se encontró que el factor de que los niños
49
RM
IC95%
p
0.78
0.49-1.24
0.27
0.94
0.59-1.48
0.77
1.004
0.63-1.58
0.98
no tengan completo su esquema de vacunación,
incrementa significativamente a probabilidad de no
recibir la vacuna. cuadro 14
III. Análisis multivariado
En el análisis multivariado, mediante un modelo de
regresión logística, se encontró que los niños que no
tienen completo su esquema de vacunación tiene 2.9
veces mayor riesgo de no ser vacunados contra influenza estacional, en comparación con aquellos que sí van
al corriente. cuadro 15.
Por otra parte, el modelo señala, el papel del pediatra en la promoción de la vacuna, encontrándose que
su omisión de mencionar los beneficios de la vacuna
duplica, con significancia estadística, la probabilidad
de que los padres rechacen la vacuna. cuadro 15
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre vacuna contra influenza estacional en
población infantil de Petróleos Mexicanos
Cuadro 12. Asociación de conocimientos sobre vacuna contra influenza estacional y su aplicación en niños.
Petróleos Mexicanos 2013-2014
Aplicación de la vacuna contra Influenza estacional
Característica
Que es Influenza estacional
Temporada de aplicación
Esquema de vacunación contra influenza
estacional
No
Si
No
12
28
Si
104
281
No
27
50
Si
89
231
No
31
60
Si
85
221
RM
IC95%
p
1.04
0.46-2-21
0.9
1.4
0.79-2.44
0.2
1.34
0.78-2.27
0.24
Cuadro 13. Asociación de actitudes sobre vacuna contra influenza estacional y su aplicación en niños.
Petróleos Mexicanos 2013-2014
Aplicación de la vacuna contra Influenza estacional
Característica
Influenza es un riesgo para la salud de su hijo
Vacunas en general son necesarias para la
salud
Vacuna contra influenza estacional es segura
Vacuna contra influenza estacional es efectiva
Ha presentado alguna reacción con la vacuna
contra influenza
Pediatra mencionó beneficios de la vacuna
No
Si
No
39
114
Si
77
167
No
1
3
Si
115
278
No
21
16
Si
95
265
No
28
24
Si
88
257
Si
34
79
No
82
202
No
74
108
Si
42
173
RM
IC95%
p
0.74
0.45-1-19
0.19
0.8
0.01-10.15
0.85
3.6
1.73-7.81
0.0001
3.4
1.7-6.47
<0.0001
1.06
0.63-1.7
0.81
2.8
1.7-4-54
<0.0001
Cuadro 14. Asociación de prácticas sobre vacuna contra influenza estacional y su aplicación en niños.
Petróleos Mexicanos 2013-2014
Aplicación de la vacuna contra Influenza estacional
Característica
Acude al pediatra solo cuando el niño
enferma
El niño tiene todas las vacunas
correspondientes a la edad
No
Si
Si
59
156
No
57
125
No
29
18
Si
87
263
RM
IC95%
p
0.82
0.52-1.31
0.39
4.87
2.46-9.76
<0.0001
Cuadro 15. Análisis Multivariado. Factores asociados a la aplicación de la vacuna contra influenza en población infantil.
Petróleos Mexicanos 2013-2014.
Variable
Razón de momios
Error estándar
valor p
Esquema de vacunación incompleto ara la edad
3.9
1.3
<0.001
2.0
7.6
Pediatra no mencionó beneficios
2.1
0.5
0.001
1.3
3.5
Considera Vacuna contra influenza insegura
1.7
0.8
0.209
0.7
4.3
Considera Vacuna contra influenza inefectiva
1.8
0.7
0.11
0.9
4.0
50
IC95%
Prevención médica fomento a la salud ensayos o artículos
Discusión
El virus de la influenza ha acompañado a la humanidad desde la antigüedad causando grandes epidemias y pandemias como la más reciente ocurrida
en el 2009 (H1N1) que causó 575,000 muertes.7
Es una de las enfermedades más contagiosas
por su alta capacidad de mutación y afecta mayormente a los extremos de la vida, niños menores de
cinco años y adultos mayores de 65,7 debido a su
mayor susceptibilidad inmunológica.
En la población pediátrica alcanza tasas de ataque anuales hasta de 40 por cada 100 niños expuestos, quienes además presentan altas tasas de
hospitalización (20 por cada caso 100,000 niños)
debido a las complicaciones respiratorias de esta
infección, especialmente en aquellos con comorbilidades, quienes se infectan y fallecen en mayor
proporción.7 Por lo que es considerado como un
padecimiento prioritario para los servicios de salud
de Petróleos Mexicanos.
Los programas de vacunación son considerados como una de las estrategias más efectivas y
menos costosas en la prevención y control de enfermedades inmunoprevenibles. Históricamente
han demostrado su efectividad en la disminución
y erradicación de estas y han adquirido avances
importantes en la salud infantil.8
A pesar de los esfuerzos realizados por la Organización Mundial de la Salud, millones de niños menores de cinco años continúan falleciendo por enfermedades previsibles por vacunación;8 entre ellos
las neumonías causadas por el virus de la influenza.
La vacunación contra la influenza es la principal
forma de prevenir esta enfermedad respiratoria y
sus complicaciones relacionadas, por lo que se recomienda que todas las personas de 6 meses en adelante se vacunen anualmente contra la influenza.2,3
Esta vacuna debe ser aplicada cada año, previo
a la temporada invernal, esto se debe a que los
virus de la influenza cambian constantemente, por
tal motivo su formulación se actualiza cada año dependiendo de la circulación de los tres principales
tipo de virus identificados en cada hemisferio, en
base a los cuales la Organización Mundial de la Salud brinda recomendaciones para la elaboración de
la vacuna contra la influenza estacional.3,4
De tal manera que la vacuna contra la influenza estacional está diseñada para proteger contra
los tres virus de la influenza que, según las investigaciones, tienen más probabilidades de diseminarse y causar enfermedades entre las personas
durante la próxima temporada de influenza.
A pesar de su eficacia, los beneficios en salud
de la población infantil y la reducción de costos
para los servicios de salud durante cada temporada se observa un avance lento en la cobertura
inmunológica contra la influenza especialmente
focalizado en la población pediátrica.
A principios de febrero de 2014, El Centro Nacional de Salud para la Infancia y la Adolescencia,
reportaba solo haber aplicado el 75% de las dosis
programadas para niños de 6 a 36 meses de edad
en el país.5 En Petróleos Mexicanos el avance fue
ligeramente menor, alcanzando sólo el 64% de la
meta programada para este grupo de riesgo.9
La encuesta realizada a los padres derechohabientes de Petróleos Mexicanos reflejó que la
mayor parte de la población de estudio tienen conocimientos acerca de la influenza y la vacuna específica contra esta enfermedad, la cual además la
consideran como el principal mecanismo de protección; sin embargo desconocen que existen otras
estrategias, como la higiene de manos, la alimentación y el evitar cambios bruscos de temperatura.
A pesar, de las campañas masivas de comunicación y todo el material impreso que se distribuye año con año informando cómo protegerse de
enfermedades respiratorias durante la temporada
invernal, por lo cual resulta indispensable evaluar
el impacto de dichas campañas y de ser necesario
reorientar las estrategias.
En cuanto a las actitudes, Los padres no consideran que esta enfermedad sea un riesgo para la
salud de los niños, pero no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre esta
actitud y el rechazo a la vacuna.
De manera general consideran necesarias las
vacunas para conservar la salud de sus hijos, lo
cual es un reflejo de uno de los mejores logros del
programa de vacunación en nuestro país.
51
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre vacuna contra influenza estacional en
población infantil de Petróleos Mexicanos
De manera específica, la vacuna contra influenza estacional es percibida como una vacuna segura
y efectiva; este resultado es contrario a alguna de
las hipótesis iniciales, en la cual se suponía que el
temor y los mitos sobre los eventos adversos de la
vacuna podrían ser la causa principal de rechazo a
la aplicación de la misma.
casos en las cuales el pediatra recomendó la aplicación de la misma.
Se encontró una prevalencia eventos adversos
supuestamente asociados de la vacuna de 28.5 por
cada cien niños vacunados y entrevistados, en su
mayoría correspondieron a reacciones leves y transitorias, principalmente reportaron haber presentado
resfriado común y fiebre después de su aplicación.
Por otra parte, gracias a la distribución territorial de los servicios de salud de Petróleos Mexicanos, no se identifican barreras geográficas ni
programáticas de los servicios de inmunizaciones,
como el horario ni las condiciones climáticas o de
inseguridad, para nuestros derechohabientes. Lo
que constituye una de nuestras principales fortalezas a nivel nacional.
Algunos estudios, han señalado que en su mayoría, la aparición de síntomas de resfriado común
posterior a la inmunización contra influenza, se
debe en parte a la circulación de otros virus respiratorios durante las campañas de vacunación, debido
a que estas coinciden con la temporada invernal en
a cual se incrementan los casos de infecciones respiratorias y no necesariamente se deba a la vacuna.
Lo cual abre la puerta a orientar protocolos de invetigación que sirvan de evidencia para sostener que
la sintomatología respiratoria se deba a un proceso
infeccioso más que a una reacción post-vacunal.
Resulta indispensable enfatizar, que dado el objetivo y el diseño del estudio, no es posible a través
de estos resultados definir si los casos reportados
durante la entrevista cumplen con los criterios de
evento supuestamente asociado a la vacunación,
de acuerdo con los lineamientos actuales.
De acuerdo con los resultados la encuesta, se
estima una cobertura de vacunación contra influenza del 70.8%, solo 6 puntos porcentuales superior
a la cobertura estimada por los reportes gerenciales, lo cual puede deberse a que una proporción de
nuestra población es vacunada por otras instituciones, principalmente la secretaría de salud.
Entre el 30% de los padres que decidieron no
aplicar la vacuna, el principal motivo señalado
fue que el niño se encontraba enfermo o en tratamiento durante la temporada de vacunación, lo
cual se debe también a la coincidencia temporal
entra la campaña de vacunación con la temporada de mayor circulación de virus respiratorios;
incluso se encontró aunque en baja proporción,
Este resultado, sugiere la importancia de fortalecer las estrategias logísticas encaminadas a iniciar y concluir las campañas de vacunación contra
influenza durante el mes de octubre.
Como es de esperarse, aquellos niños que no
tienen su esquema de vacunación completo para la
edad tienen una probabilidad dos veces mayor de no
recibir la vacuna, debido en gran medida a la falta
de apego al programa de vacunación infantil. Lo cual
enfatiza la importancia de fortalecer el programa de
vacunación universal, mediante campañas de comunicación y con la participación de los profesionales
de la salud, principalmente enfermeras y pediatras.
El principal medio de comunicación por el cual los
padres se enteran de la campaña de vacunación contra influenza, es por casualidad hasta que acuden a
la unidad médica por otra causa, probablemente con
alguna enfermedad que de momento contraindica la
aplicación de la vacuna. Sin embargo, menos del 5%
se enteraron por la recomendación del pediatra o por
materiales impresos distribuidos.
Lo cual señala, nuevamente, la necesidad de
evaluar el impacto y el costo-beneficio de las campañas de promoción a la salud, especialmente relacionado con la utilidad de la distribución de trípticos y materiales impresos.
Más allá de los mitos y percepciones sobre la
seguridad de la vacuna contra influenza estacional y otras barreras programáticas propias de los
programas de vacunación; uno de los hallazgos
más importantes del presente estudio, es haber
identificado que la principal causa asociada a la
falta de aplicación de la vacuna lo constituye la
omisión por parte de los pediatras en mencionar
los beneficios de la misma, lo cual incrementa 2.1
52
Prevención médica fomento a la salud ensayos o artículos
veces el riesgo de que un niño no sea protegido
contra la influenza estacional.
Siendo que la consulta pediátrica es una de
las oportunidades más importantes para ejercer
medidas preventivas en el área de salud, como lo
es verificar la adecuada cobertura de inmunizaciones y recomendar las necesarias para conservar la salud de nuestros derechohabientes.8,10-12
De manera similar a nuestros resultados, un estudio publicado recientemente en la revista Vaccine, sobre actitudes de los pediatras con respecto a
la vacuna, señala que la baja aceptación; así como
las ideas equivocadas por parte de los médicos pediatras puede reflejar un efecto negativo sobre las
coberturas de vacunación en niños, en dicho estudio
el 70% de los pediatras manifiestan voluntad para
recomendar la vacuna;13 sin embargo en nuestro
estudio se encontró que sólo el 45% menciona,
durante la consulta los beneficios de la mismo.
Encuestas similares, han demostrado que las
principales barreras entre los profesionales de la
salud para aceptar esta vacuna se debe al temor
sobre los efectos adversos, a contraer la enfermedad, a la seguridad de la vacuna y la falta de
conocimiento sobre la efectividad de la misma.13,14
La baja aceptación de los pediatras y trabajadores de la salud, se ve reflejado inclusive en las
bajas coberturas de vacunación, que múltiples es-
tudios han estimado en estos profesionales, las
cuales oscilan entre 34 a 67%; a pesar del riesgo
profesional que implica para ellos y de las campañas de promoción a la salud efectuadas.13-15
De acuerdo con las conclusiones del estudio
más reciente, los médicos participantes consideran que para promover la inmunización, se requiere una campaña educativa con el empleo de recomendaciones basadas en evidencia.13 Un estudio
previo estimó que el 75% de los profesionales de
la salud desconocen las guías de inmunización publicadas por el Comité Asesor de Inmunizaciones
del Centro para el Control de Enfermedades.14
Otros estudios han indicado que las principales
causas de vacunación incompleta, esquemas de
vacunación atrasados o ambos, fueron por oportunidades perdidas durante la consulta y las contraindicaciones erróneas por parte del personal de
salud, por falta de información de los profesionales de la salud.8,10-12
Estos hechos permiten sugerir que se deben realizar programas de educación continua y sensibilización para el personal de salud con objeto de fortalecer su participación. A
pesar de los programas avanzados en vacunación se debe insistir en la revisión de cartillas periódicamente para evitar incumplimiento del esquema y con ello, evitar enfermedades
que pueden prevenirse por la vacunación.8,10-12
53
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre vacuna contra influenza estacional en
población infantil de Petróleos Mexicanos
Bibliografía
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2. Organización Panamericana de la Salud. Iniiciio
de mayor actividad de influenza en América del Norte. Actualización Epidemiológica.OPS 2014.
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of the Advisory Committee on Immunization Practices—(ACIP)—United States. CDC 2014.
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la Adolescencia. Aplicación de Vacuna contra Influenza Estacional. Informe preliminar 2013-2014.
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9. PEMEX/Subdirección de servicios de Salud. Avance Campaña de Vacunación Contra Influenza Estacional. Informe semanal. Gerencia de Medicina Preventiav 2014. corte 14 feb 2014.
10. Rodríguez G .Magnitud y Causas de Oportunidades Perdidas en vacunación en población menor de dos años en América. Rev CES MEDICINA.
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11. Federicci MI, Rover GD, Gatica CI, Nalda G,
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12. Federicci MI, Gatica CI, Nalda G, Pannocchia CG,
Racioppi LF. Oportunidades perdidas de vacunación.
Participación del personal de salud. Arch Argent Pediatr 1999;97(1):3-7.
6. Jiménez-Corona ME. Conocimientos, actitudes y
prácticas sobre la influenza A(H1N1) 2009 y la vacunación contra influenza pandémica: resultados de una
encuesta poblacional. Salud Pública Méx 2012; 54(6).
13. Alhammadi A1, Khalifa M2, Abdulrahman H3, Almuslemani E4, Alhothi A5, Janahi M6. Attitudes and
perceptions among the pediatric health care providers toward influenza vaccination in Qatar: A crosssectional study . See comment in PubMed Commons
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7. Hernández M, Barahona G, González N, Palacio
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tetravalente contra la influenza? Asma, Alergia e Inmunología Pediátrica 2014; 3:39.
14. Alshammari TM1, AlFehaid LS2, AlFraih JK3, Aljadhey HS4. Health care professional´s awareness
of, knowledge about and attitude to influenza vaccination. Vaccine. 2014 Oct 14;32(45):5957-61.
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2012;33(3):133-136.
15. Rehmani R1, Memon JI. Knowledge, attitudes
and beliefs regarding influenza vaccination among
healthcare workers in a Saudi hospital Vaccine.
2010 Jun 11;28(26):4283-7.
54
Influenza
Se recomienda la aplicación de la vacuna contra
influenza a los siguientes grupos de riesgo que no
hayan sido vacunados en esta temporada 2015-2016:
Niños y niñas de 6 meses a 59 meses de edad, aplicando 2
dosis con intervalo de un mes.
Adultos de 60 años y más.
Mujeres embarazadas.
Personas con: VIH, diabetes no controlada o con complicaciones, enfermedades graves del corazón, enfermedades respiratorias graves, obesidad mórbida o exagerada, asma no controlada.
Pacientes que estén recibiendo tratamiento con quimioterapia.
Personal de salud.
La Secretaría de Salud emite las siguientes recomendaciones para disminuir el riesgo
de contraer enfermedades respiratorias e influenza:
Reforzar las defensas de los niños y adultos
mayores con alimentos y complementos altos en
vitaminas A y C (frutas y verduras), así como
abundantes líquidos.
No automedicarse.
Abrigar especialmente a niños y adultos mayores,
con ropa gruesa de preferencia de algodón evitando las prendas ajustadas y de tela sintética.
No permanecer en lugares donde haya humo de
cigarro y, en general abstenerse de fumar.
Cubrir los lugares donde puedan entrar corrientes
de aire frío.
Lavarse las manos con frecuencia con agua y
jabón o usar alcohol gel.
Toser y estornudar cubriéndose con un pañuelo, o
con el ángulo que forma el brazo con el antebrazo.
En caso de presentar signos y/o síntomas respiratorios evitar asistir a lugares concurridos.
1
http://www.gob.mx/salud/articulos/11962?idiom=ud
DIRECCIÓN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
GERENCIA DE PREVENCIÓN MÉDICA
En caso de presentar síntomas respiratorios
acuda a recibir atención médica.
Evitar la exposición a contaminantes ambientales.
Evitar cambios bruscos de temperatura.
En México estamos preparados para hacer
frente a las enfermedades asociadas a la temporada invernal.1
PREVENCIÓN MÉDICA FOMENTO A LA SALUD
ENSAYOS O ARTÍCULOS
Protocolo de vigilancia epidemiológica,
prevención, diagnóstico y manejo sobre
la infección por el virus ZIKA
en mujeres embarazadas
Gerencia de Prevención Médica
Hospital Central Sur de Alta Especialidad
Subdirección de Servicios de Salud
de Petróleos Mexicanos
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida
Subdirector de Servicios de Salud
Dra. Lucila Guevara Navarrete
Jefa del Departamento de Salud Materno Infantil
Dr. Arturo Mata Pérez
Gerente de Prevención Médica
Lic. Hugo Alberto García Fernández
Jefe del Departamento de Promoción de la Salud
Dr. Felipe Vélazquez Canchola
Gerente de Servicios Médicos
Dr. Octavio Ayala Montiel
Jefe del Departamento de Medicina Preventiva
Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas
Gerente de Normalización y Calidad
de los Servicios de Salud
Dr. Carlos Piazzini Guerrero
Secretario Técnico de la Gerencia de Prevencíón Médica
Dra. Gabriela Peregrino Rodríguez
Especialista en Epidemiología
Dr. Fernando Rogelio Espinosa López
Subgerente de Promoción de la Salud
Dra. Nora Izaguirre Díaz
Subgerente de Asistencia Médica
CDMX FEBRERO, 2016.
56
Protocolo de vigilancia epidemiológica, prevención diagnóstico y
manejo sobre la infección por el virus ZIKA en mujres embarazadas.
Hospital Central Sur de
Alta Especialidad
Dra. Ana Elena Limón Rojas
Directora
Dr. Omar Hernández Flores
Médico Adscrito al Servicio de Gineco-obstetricia
Dr. Andrés Lupian Sánchez
Subdirector Médico
Dra. Ana Lucía Martínez Cermeño
Médica Adscrita al Servicio de Gineco-obstetricia
Dr. José Andrés Hernández Denis
Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia
Dr. Maro Miranda Hernández
Médico Adscrito al Servicio de Gineco-obstetricia
Dra. Juana Inés Navarrete
Especialista en Genética HCSAE
Dr. Carlos Alfaro Miranda
Médico Adscrito al Servicio de Gineco-obstetricia
Dr. Guillermo Hideo Wakida Kuzunoki
Jefe del Servicio de Pediatría
Dr. Álvaro Flores Aguilera
Adscrito al Servicio de Gineco-obstetricia
Dr. Raúl Alvarado Partida
Jefe del Servicio de Medicina Preventiva
57
Protocolo de vigilancia epidemiológica, prevención diagnóstico y
manejo sobre la infección por el virus ZIKA en mujres embarazadas.
Introducción
La infección por el virus Zika es una enfermedad
febril emergente, causada por el virus del mismo
nombre que es transmitido a través de la picadura de
mosquitos hembra del género Aedes, fue aislado por
primera vez en monos Rhesus del bosque de Zika
(Uganda) en el año de 1947; la infección en humanos
se demostró inicialmente por estudios serológicos en
Uganda y Tanzania en 1952 y se logró aislar el virus
a partir de muestras humanas en Nigeria en 1968.(1)
nos distribuidos en 9 estados de la república mexicana
correspondiendo el 53.8% de los casos al estado de
Chiapas, 32.2% Oaxaca, 6.1% Nuevo León y el 1.5%
a los estados de Guerrero, Jalisco, Sinaloa, Veracruz y
Yucatán respectivamente. figura 1
Se ha centralizado información relevante sobre el
tema y actualización epidemiológica que puede ser
consultada en el sitio Web de la DGE (http://www.
epidemiologia.salud.gob.mx/dgae/avisos/zika.html).
En febrero 2014 el Ministerio de Chile, confirmó
el primer caso autóctono en las Américas, en febrero
del 2015 el Ministerio de Salud de Brasil comenta un
incremento inusual de casos de microcefalia en el
estado de Pernambuco detectando 141 casos en
menos de un año, siendo su incidencia anual de 10
casos.2 A través de la técnica reacción de la cadena
de polimerasa a tiempo real (RT-PCR) por sus siglas
en inglés se ha confirmado la presencia del genoma
de virus Zika, en fluido amniótico de dos embarazadas
de Paraíba, cuyos fetos presentaban microcefalia de
acuerdo a la ultrasonografía prenatal.3 Los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
confirmaron y validaron por inmunohistoquímica el
aislamiento del virus Zika en tejido y sangre de un
recién nacido fallecido y portador de microcefalia
confirmado por Brasil en enero de 2016. Un estudio
reciente realizado por Fiocruz-Paraná confirmó por
histoquímica la presencia del virus en placenta.4 Otros
gobiernos estaduales informaron una situación similar,
razón por la cual el Ministerio de Salud de Brasil declara
una emergencia nacional de salud pública. En octubre
del 2015 Colombia documenta en el estado de Bolívar
la transmisión autóctona de virus Zika y actualmente 26
de 36 entidades registran circulación del virus.
Ante la introducción de este nuevo virus en México y su posible asociación con microcefalia y otras
anomalías, se presenta este protocolo con consideraciones de vigilancia epidemiológica, prevención, diagnóstico y manejo sobre la infección del virus Zika en
mujeres embarazadas para todas las unidades médicas de Petróleos Mexicanos.
Casos autóctonos confirmados de infección por virus Zika.
México 2015-2016* semana epidemiológica No. 11
hasta 25 /03/2016
La Organización Panamericana de la Salud
(OPS) ha emitido desde el 7 de mayo de 2015 a
la fecha, diferentes alertas epidemiológicas y dos
actualizaciones epidemiológicas, siendo de 2015 a
enero de 2016, 20 los países y territorios que han
confirmado circulación autóctona de virus Zika
en las Américas, entre ellos México, reportando
al igual que Colombia en el mes de octubre de
2015 los dos primeros casos confirmados a virus
Zika por el Instituto de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológicos (InDRE).
ESTADO
CONFIRMADOS
CHIAPAS
88
GUERRERO
7
JALISCO
2
MICHOACAN
1
NAYARIT
1
NUEVO LEÓN
4
OAXACA
75
SINALOA
1
TABASCO
1
VERACRUZ
2
YUCATÁN
1
TOTAL
183
Casos autóctonos confirmados de infección por virus Zika
en mujeres embarazadas México 2015-2016*
semana epidemiológica No. 11
hasta 25 /03/2016
ESTADO
CONFIRMADOS
CHIAPAS
30
OAXACA
10
VERACRUZ
2
TOTAL
42
Figura 1.- Tomada de actualización epidemiológica de la DGE.
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/avisos/2016/zika/
DGE_ZIKA_CASOS_SEM05_2016.pdf
El último reporte emitido por la Dirección General
de Epidemiología (DGE) confirman 65 casos autócto-
58
Protocolo de vigilancia epidemiológica, prevención diagnóstico y
manejo sobre la infección por el virus ZIKA en mujres embarazadas.
Objetivo del documento
Prevención de la infección por virus Zika
Brindar a todo el personal de salud que asiste
a mujeres embarazadas, información actualizada
basada en las mejores prácticas médicas disponibles
para prevenir, diagnosticar e iniciar tratamiento y
seguimiento epidemiológico de manera oportuna a
toda mujer gestante con sospecha de infección por
virus Zika.
Las medidas de prevención que se deben de llevar
a cabo en una mujer embarazada son exactamente
igual a de la población general y deben priorizarse
dadas las consecuencias de esta infección para las
gestantes, por lo que el médico de primer contacto
o tratante debe de dar a conocer y promover en toda
paciente y familiares las siguientes recomendaciones:
La información que se presenta en este documento,
podrá ser modificada en caso de aparecer nueva evidencia sobre los efectos y consecuencias de la infección por virus Zika en embarazadas y recién nacidos.
**Estos repelentes al momento son los que cuentan
con los mayores niveles de seguridad para su uso
durante el embarazo y lactancia.
Medidas sobre el ambiente:
Se encuentran destinadas a la reducción de la densidad del vector como: Control
larvario, fumigación espacial, intra y extradomiciliaria, saneamiento ambiental, control
entomológico, etc.
Protección personal:
Medidas que reduzcan al mínimo contacto del vector con los pacientes infectados a través
del uso de pabellones pero particularmente recomendar a las embarazadas:
•
•
•
•
•
Cubrir su piel con camisa de manga larga, uso de pantalones y calcetines
Uso de mosquiteros en ventanas impregnados de insecticida o no
Uso de pabellón para dormir
Usar repelentes recomendados (** DEET, Picaridina o Icaridina)
Buscar y destruir los criaderos de mosquitos y eliminarlos del domicilio
Aislamiento de pacientes:
Debe evitarse el contacto del paciente infectado con el virus Zika con mosquitos, al menos
durante la primera semana de la enfermedad (fase virémica), para lo cual aplican las
medidas de protección personal descritas previamente.
59
Protocolo de vigilancia epidemiológica, prevención diagnóstico y
manejo sobre la infección por el virus ZIKA en mujres embarazadas.
Vigilancia epidemiológica de la infección por
virus Zika durante el embarazo
No se han documentado diferencias clínicas entre
las mujeres embarazadas y el resto de la población,
por lo cual de acuerdo a los lineamientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica y diagnóstico
por laboratorio de infección por Virus Zika emitidos por
la Secretaría de Salud, se debe de sospechar esta patología en toda gestante que cumpla con las siguientes definiciones operacionales:
Caso probable por infección de virus Zika
Toda embarazada con cuadro febril agudo (37.2°C y 38°C) más la presencia de exantema maculopapular pruriginoso* y conjuntivitis no purulenta y se acompañe de uno o más de los siguientes:
•
•
•
•
•
Mialgias
Artralgias
Cefalea
Dolor retroocular
Asociación epidemiológica:
1. Presencia del vector Aedes aegypti o Aedes albopictus en la localidad, o
2. Residencia en áreas de transmisión, o
3. Antecedente de viaje en las últimas dos semanas previas al inicio del cuadro clínico a zonas con transmisión, o
4. Existencia de casos confirmados en la localidad.
Síntomas menos frecuentes:
•
Vómito, diarrea
•
Anorexia
•
Dolor abdominal
•
Dolor retro-orbitario
* Síntoma más distintivo de la infección por Zika, que debe tomarse muy en cuenta para el diagnóstico y registrarse en el
expediente de la gestante (morfología, distribución y fecha de aparición).
Fuente: Lineamientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica y diagnóstico por laboratorio 2016/ OPS Consideraciones provisionales sobre la infección por el virus Zika en mujeres gestantes.
Caso confirmado de infección por Virus Zika
Todo caso probable con resultado positivo a virus Zika mediante la detección de ARN viral mediante RT-PCR en tiempo real
en muestras de suero tomado en los primeros cinco días de inicio del cuadro clínico.
Caso Descartado
Todo caso en el que no se demuestre evidencia de la presencia de algún marcador virológico para virus Zika por técnicas de
laboratorio avaladas por el InDRE.
Fuente: Lineamientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica y diagnóstico por laboratorio 2016.
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica y
diagnóstico por laboratorio de ZIKAV.
Actualmente en México no todos los laboratorios
estatales de Salud Pública (LESP) cuentan con la infraestructura o insumos para el procesamiento de las
muestras, por lo cual es importante reforzar la comunicación intersectorial para la logística de la toma de
muestra, traslado, conservación y empaquetamiento
de triple embalaje de la muestra, así como cumplir
adecuadamente con la documentación solicitada
(estudio epidemiológico, resumen, solicitud de muestra, etc) y rotulación del frasco con datos legibles.
60
Protocolo de vigilancia epidemiológica, prevención diagnóstico y
manejo sobre la infección por el virus ZIKA en mujres embarazadas.
El estudio epidemiológico debe de cumplir con la
definición operacional, sin omitir el llenado de variables, evitando el rechazo de la muestra por falta de
datos epidemiológicos de importancia y relevancia
para el caso.
envío de muestras al InDRE o LESP, se debe cumplir
con las siguientes especificaciones:
•
Deben estar contenidas en contenedor primario (viales tipo eppendorf de 1.5mL o crioviales
de 2.0 mL) debidamente identificado, contenedor secundario y terciario (envíos al InDRE).
•
Deben ser enviadas en estricta red fría (0-8°C)
y triple embalaje.
•
Cada LESP cuenta con criterios de aceptación
y rechazo que deben de tomarse en cuenta en
cada estado o jurisdicción correspondiente.
¿A quién se debe de tomar muestra?
A toda mujer embarazada que cumpla
la definición operacional de caso probable
de infección por virus Zika se tomará
muestra al 100% de las mismas.
Se requiere de un tubo de 5 mL de sangre completa para obtener aproximadamente 2.5 mL de suero,
cantidad suficiente para análisis en los LESP o laboratorios de apoyo y para envío al InDRE; el cual requiere
de mínimo 1 mL de suero para el diagnóstico. Para el
Tipo de
muestra
Suero
LCR
Necropsias
Método
Por flebotomía en tubos vacutainer con tapa de color rojo (para
determinación de anticuerpos y
virus en suero, sin anticoagulante. Especificación del tubo: Tubo
para serología, sin anticoagulante, con gel separador, en
plástico transparencia cristal, con
el interior recubierto de silicona y
activador de coágulo, con un volumen aproximado de aspiración
de 5.0ml, de 13 x 100mm, con
tapa de seguridad HEMOGARD y
tapón siliconado hemorrepelente
(Cat.367986).
Por punción lumbar, realizada
por personal experto.
Medio/ contenedor/
forma de envío
Tiempo de la toma
Técnica
Estándar de
servicio
2 ml. mínimo y 4 ml. como
máximo. enviar en viales
tipo eppendorf o crioviales/
debidamente identificados,
en estricta red fría (0-8°C).
Muestras de fase agu- Fase aguda: deda: de 0-5 días de ini- tección de ARN
ciado el cuadro clínico. viral
mediante
RT-PCR en tiempo real Fase.
3 días hábiles
para RT-qPCR
en los LESP. En
InDRE para RTqPCR, 5 días
habiles.
1.0 ml enviar en viales tipo
eppendorf o crioviales/ debidamente Identificados, en
estricta red fría (0-8°C).
Muestras de fase agu- RT-PCR en tiem- 5 días hábiles.
da: de 0-5 días de ini- po real.
ciado el cuadro clínico
y/o el daño neurológico.
Túbos de plástico debidamente rotulados con folio, el
cual sea trazable con información de fecha, localidad
de captura, especie capturada y sexo.
Inmediatamente
se RT-PCR en tiem- 5 días hábiles.
identifique la necesidad po real.
de la vigilancia entomovirológica.
2cm3 (bazo, hígado, riñón, gan- Solución salina estéril al Inmediatamente des- RT-PCR en tiem- 5 días hábiles.
glios, musculo, cerebro)
0.85%/ Contenedor de pués de la defunción
po real.
plástico estéril debidamente identificado con tipo de
tejido y nombre del finado/
enviada en estricta red fría.
(4-8°C).
Pool menores a 25 especímenes
Moscos
Al no cumplir con alguno de los requisitos antes
mencionados la muestra se rechazará por parte del
InDRE o LESP.
Fuente: InDRE- Lineamientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica y diagnóstico por laboratorio 2016.
61
Protocolo de vigilancia epidemiológica, prevención diagnóstico y
manejo sobre la infección por el virus ZIKA en mujres embarazadas.
Algoritmo de diagnóstico
Algoritmo propuesto por el InDRE quien realiza los controles de calidad de los procedimientos
realizados por los LESP, precisa tres premisas básicas que involucran la calidad y oportunidad de la
información generada por el laboratorio, que permite
coadyuvar en la prevención y control del Zika:
Una vez obtenido el resultado se debe de emitir
en las primeras 24 horas por parte del laboratorio a la
unidad notificante.
Si se logran detectar coinfecciones por Dengue o
Chikungunya (CHIKV) en un caso positivo para Zika
(ZIKV), el laboratorio deberá de tomar en cuenta las
siguientes acciones emitidas por InDRE:
1) Incrementar el porcentaje de positividad con
respecto a los probables utilizando una sola muestra.
Coinfecciones por Dengue en los casos
confirmados a ZIKV en una paciente
embarazada, se debe aplicar únicamente
la determinación de NS1 y RNA mediante
RT-PCR en tiempo real. La determinación molecular se
debe realizar al 100% de los
casos positivos a NS1. No se deberá
realizar la determinación de lgM e
lgG por el cruce antigénico.
2) Contar con un diagnóstico oportuno que permita información veraz, oportuna y de calidad para
iniciar las intervenciones de prevención y control.
3) Procesamiento de diagnósticos diferenciales
en muestras negativas a Zika, de agentes etiológicos
de interés.
En el caso de la infección por virus Zika la Fase
Aguda (FA) es la única que se debe de tomar en
cuenta, siendo importante la toma de muestra de
todo caso probable en el primer contacto de atención
ya que la muestra debe ser tomada en los 0-5 días de
iniciada la fiebre (FA).
Para la determinación de coinfecciones
por CHIKV en una mujer embarazada, se debe
aplicar únicamente la determinación
RNA mediante RT-PCR en tiempo real.
Durante la FA de la enfermedad
(0-5 días de fiebre ) se realizará detección
de ARN viral mediante RT-qPCR, teniendo como
estándar de servicio 3 días hábiles
Nota: El RNA extraído que se utilizó para confirmar ZIKV, debe ser utilizado
para identificar RNA de DENV y CHIKV. Fuente: InDRE-Lineamientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica y Diagnóstico por Laboratorio
2016.
para los LESP y 5 para el InDRE.
Algoritmo diagnóstico de laboratorio
Se descarta
caso
-
En caso de
Requerirlo
Se realiza Dx
diferencial
*NS1 únicamente aplica para Suero
**RT-qPCR aplica para todas las matrices
Estandar de servicio para LESP: 3 días habiles
Estandar de servicio para InDRE : 5 días habiles
Aplicable para cada técnica
Se descarta
coinfección
RT-qPCR
+
DENV
-
*ELISA
NS1
** Tipificación
RT-qPCR
62
+
Se confirma
caso
Determinación
de coinfecciones
DENV/CHIK
10%
Se confirma
caso
CHIKV
+
RT-qPCR
-
Se descarta
coinfección
Fuente: InDRE-Lineamientos estandarizados
para la vigilancia epidemiológica
y diagnóstico por laboratorio 2016.
Protocolo de vigilancia epidemiológica, prevención diagnóstico y
manejo sobre la infección por el virus ZIKA en mujres embarazadas.
Manejo terapéutico en embarazadas
con Zika
De acuerdo a la literatura publicada una de cada
cuatro personas picadas por un mosquito infectado
no desarrolla síntomas, en quienes sí son afectados
después de un periodo de incubación de tres a doce
días la sintomatología suele persistir de 2 a 7 días.5
La OPS y Organización Mundial de la Salud
(OMS) emiten un lineamiento nombrado “Consideraciones provisionales sobre la infección por el virus
Zika en mujeres gestantes documento destinado a
profesionales de salud” recomendando el siguiente
manejo en embarazadas con Zika siguiendo 5 pasos.
El tratamiento al igual que el Dengue y Chikungunya es totalmente sintomático, no existe vacuna ni tratamiento específico para la infección por virus Zika.
1
2
3
4
1.-Reposo y aislamiento de la paciente al menos durante la primera semana de la enfermedad (fase virémica), uso de pabellón estrictamente.
2.-Fiebre: inicialmente se recomienda disminuir la fiebre de la gestante con medios físicos
(paños húmedos, escasa ropa, baño o ducha con agua apenas tibia)ya que existe evidencia de
que la fiebre “per se”, durante el embarazo, se asocia con defectos al nacer 6 y como no existen
medicamentos 100% seguros por lo que recomiendan el uso de antipiréticos cuando las medidas
físicas no sean efectivas, siendo el Acetaminofén (paracetamol) el de primera elección; dosis
recomendada 500 mg v/o cada 6 u 8 horas, se debe advertir sobre no sobrepasar los 4000 mg/
día ya que puede asociarse con daño hepático de la gestante.7
3.-Cefalea: el acetaminofén es la elección, contraindicado usar aspirina por riesgo de sangrado ni AINES por sus efectos en caso que la infección correspondiera a dengue o chikungunya.
4.-Prurito: los productos tópicos recomendados son loción de calamina o crema acuosa a
base de mentol y se puede indicar Loratadina* en sus diferentes formas, ya que existe nivel alto
de seguridad para ambos productos en embarazadas.8,9
*Dosis vía oral de 5 a10 mg cada 12 horas
5
5.-Hidratación: Se debe aconsejar a las pacientes a ingerir abundantes cantidades de líquidos
para reponer la depleción por sudoración, vómitos y otras pérdidas insensibles.
63
Protocolo de vigilancia epidemiológica, prevención diagnóstico y
manejo sobre la infección por el virus ZIKA en mujres embarazadas.
Repercusión de la infección por Zika en la
gestación
La microcefalia ha sido el signo que más ha llamado la atención siendo un aspecto muy relevante y de
transcendida epidemiológica por su asociación al virus Zika y que cuenta ya con investigaciones que aumenta esta relación, sin embargo a pesar de las investigaciones publicadas por The New England Journal
of Medicine (NEJM), los reportes del boletín Morbility
and Mortality y aislamientos del virus en cerebros de
fetos, líquido amniótico, entre otros por el CDC se necesitan hacer estudios de cohortes, que estudian a
todo un grupo de embarazadas en una zona de Zika
infectadas o no, controlar y seguir toda la gestación,
algo que puede llevar mucho tiempo; o realizar un estudio de casos y controles, algo que implica estudiar a
embarazadas de zonas de Zika que han dado a luz a
niños con microcefalia y otras que hayan tenido niños
sanos y ver las posibles diferencias entre ellas, permitiendo estos estudios medir la relación causal e identificación de algunos factores de riesgo que pueden
demostrar una clara causalidad.8
Seguimiento de las embarazadas
Para toda embarazada
-Control Prenatal y realización de todos los exámenes indicados por el equipo de salud.
-NO consumo de bebidas alcohólicas, drogas y medicamentos (si no es con indicación médica). Ya que hay gentes capaces
de provocar defectos congénitos y en particular microcefalia.
-Evitar el contacto con personas que estén cursando cuadros infecciosos.
Por parte del equipo de salud
-Poner Especial atención a los exámenes rutinarios para sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus y rubeola, que serán relevantes
en caso de necesitar confirmación etiológica ante un defecto congénito.
-En cada consulta se deberá interrogar sobre la aparición de los síntomas y signos clínicos de virus Zika.
Para toda embarazada con sospecha por Zika
Además del control establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio, se deberá realizar las siguientes
acciones:
1.Medir altura uterina y volumen de líquido amniótico: se estima que al igual que otras infecciones connatales podría cursar
con alteración en más de la altura uterina (vinculada a un aumento de líquido amniótico) o en menos (como resultado de alteraciones del crecimiento o muerte fetal). 9
2. Evaluar vitalidad fetal
3.Evaluación de la anatomía fetal
4.Evaluación de la anatomía fetal: la ultrasonografía en el último trimestre podría permitir descartar una microcefalia y otras
anomalías en los fetos de mujeres que han estado expuestas a virus Zika, la ultrasonografía obstétrica no permite confirmar la
existencia de una microcefalia, pero permite sospecharla.
Para una mejor detalle sobre la microcefalia y la técnica de medición en el recién nacido ver
file:///D:/Datos_Perfil/570562/Downloads/lineamientos-prov-vigilancia-microcefalia.pdf
64
Protocolo de vigilancia epidemiológica, prevención diagnóstico y
manejo sobre la infección por el virus ZIKA en mujres embarazadas.
¿Cuándo sospechar de microcefalia por ultrasonografía?
-Si la circunferencia craneana fetal (perímetro craneano) se encuentra 2 desvíos estándar por debajo del valor medio, de
acuerdo a su edad gestacional, realizando una nueva ecografía en un período mayor a 15 días.
-Para los casos clínicos individuales, los profesionales deberán conocer que a partir de una medida del perímetro craneano que
se encuentre 3 desvíos estándar por debajo del valor medio de acuerdo a su edad gestacional; aumenta la correlación entre
microcefalia y afectación en el neurodesarrollo.
-La relación perímetro craneano – longitud de fémur o relación perímetro craneano – perímetro abdominal, estas medidas no
han mostrado ser superiores al perímetro craneano aislado.
Importante determinar correctamente la edad gestacional ya que el estudio ecográfico del perímetro craneano depende de una
correcta valoración de la edad gestacional.
EMBARAZADA CON SOSPECHA DE
INFECCIÓN POR VIRUS ZIKA
Solicitar RT-PCR *
Solicitar Ultrasonido Obstétrico con
énfasis en la medición del PC
(Perímetro Cefálico)
RT-PCR negativo
* Envío al InDRE, resultados en 2
semanas
No
PC <2 Desviación estándar
para edad gestacional
Control prenatal de acuerdo
a la NOM-007-SSA2-1993
Sí
Descartar otras causas de
MICROCEFALIA
Solicitar perfil TORCH y VDRL
Positivo
Negativo
Sospecha de Microcefalia asociada
a Infección pos virus Zika
Seguimiento con USG c/15 días
hasta el nacimiento
65
Protocolo de vigilancia epidemiológica, prevención diagnóstico y
manejo sobre la infección por el virus ZIKA en mujres embarazadas.
Bibliografía
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Alerta Epidemiológica Infección por virus Zika
7 de mayo de 2015. http://www.paho.org/hq/
index.php?option=com_docman&task=doc_
view&Itemid=&gid=30076&lang=es.
6. Miller MW, Church CC Arrhenius thermodynamics and birth defects: chemical teratogen synergy.
Untested, testable, and projected relevance. Birth
Defects Res C Embryo Today. 2013 Mar;99(1):5060. doi: 10.1002/bdrc.21025.
2. Ministerio de Salud de Chile. Instituto de Salud
Pública confirma el primer caso en el país de infección por virus Zika (ZIKAV) (07/03/2014), http://
www.ispch.cl/noticia/20750.
7. FDA. Acetaminophen Overdose and Liver Injury
—Background and Options for Reducing Injury
http://www.fda.gov/downloads/Advisor yCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/DrugSafetyandRiskManagementAdvisor yCommittee/
UCM164897.pdf.
3. Ministerio de Salud de Brasil. Microcefalia - Ministério da Saúde divulga boletim epidemiológico
[Internet]. Disponible en: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agenciasaude/20805-ministerio-da-saudedivulga- boletimepidemiologico.
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric Cholestasis. Green–top Guideline
No. 43 April 2011 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_43.pdf.
4. ASCOM Fiocruz-Paraná. Pesquisa da Fiocruz
Paraná confirma transmissão intra-uterina do Zika
vírus. [Internet]. Paraná; 2016 [updated 20 January
2016; cited 20 January 2016]. Available from: http://
www.icc.fiocruz.br/pesquisa-da-fiocruz-paranaconfirma- transmissao-intra-uterina-do-zika-virus/.
9. So M, Bozzo P, Inoue M, Einarson A. Safety of
antihistamines during pregnancy and lactation.
Canadian Family Physician. 2010; 56(5):427429.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/
PMC2868610/?report=reader.
10. Interim Guidance for Health Care Providers
Caring for Women of Reproductive Age with Possible Zika Virus Exposure — United States, 2016 |
MMWR.
www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6512e2er.
htm?s_cid=mm6512e2er_e
5. Organización Panamericana de la Salud. Alerta
Epidemiológica Síndrome neurológico, anomalías
congénitas e infección por virus Zika. Implicaciones para la salud pública en las Américas, 1° de
diciembre de 2015 http://www.paho.org/hq/index.
php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid
=270&gid=32404&lang=es.
66
Virus del Zika en las embarazadas
Sospecha probable por infección de virus Zika
No se han documentado diferencias clínicas entre las mujeres
embarazadas y el resto de la población, por lo cual de acuerdo
a los lineamientos estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica y Diagnóstico por Laboratorio de Infección por Virus
Zika emitidos por la Secretaría de Salud, se debe de sospechar esta patología en toda gestante que cumpla con las
siguientes Definiciones Operacionales:
Toda embarazada con cuadro febril agudo (37.2°C y 38°C)
más la presencia de exantema maculopapular pruriginoso*
y conjuntivitis no purulenta y se acompañe de uno o más de
los siguientes:
Mialgias
Artralgias
Cefalea
Dolor retroocular
Asociación epidemiológica:
Presencia del vector Aedes aegypti o Aedes albopictus en
la localidad, o residencia en áreas de transmisión, o antecedente de viaje en las últimas dos semanas previas al
inicio del cuadro clínico a zonas con transmisión, o
existencia de casos confirmados en la localidad.
* Síntoma más distintivo de la infección por Zika, que debe tomarse muy en cuenta para el diagnóstico
y registrarse en el expediente de la gestante (morfología, distribución y fecha de aparición).
¿Cómo se puede prevenir la infección por el virus del Zika?
No hay una vacuna para prevenir la infección por el virus del Zika. Use repelente de insectos,
póngase camisas de manga larga y pantalones, y quédese en lugares con aire acondicionado
o que tengan mallas, telas metálicas o mosquiteros en las puertas y ventanas. Las mujeres
embarazadas pueden y deben escoger repelentes de insectos registrados en la EPA (Los
repelentes de insectos que contengan ingredientes como DEET, picaridina e IR3535 se
pueden usar en forma segura durante el embarazo si se siguen las instrucciones en la etiqueta del producto).1
Dados los riesgos potenciales de la infección por el virus del Zika materna, las mujeres embarazadas cuyas parejas masculinas tengan o corran el riesgo de tener la infección por el virus
del Zika deben considerar el uso de condones o abstenerse de tener relaciones sexuales. 2
1
2
Fuente: http://www.cdc.gov/zika/es/hc-proveedores/qa-mujeres-embarazadas.html
http://www.cdc.gov/zika/es/hc-proveedores/qa-mujeres-embarazadas.html
DIRECCIÓN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
GERENCIA DE PREVENCIÓN MÉDICA
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Abordaje diagnóstico
de la linfadenopatía
Morones-Esquivel I, Salgado-Muñoz TG, Reyes-Jiménez AE,
Beltrán-Santiago D, Morones-Esquivel RG.
Medicina Interna: Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos
Introducción
E
l estudio de la linfadenopatía siempre ha sido
un reto para el clínico, durante décadas se ha
tratado de dar un enfoque cada vez más práctico sin
embargo, el advenimiento de nuevas herramientas
diagnósticas, aunado al incremento en la prevalencia
de enfermedades infecciosas y neoplásicas,1 genera
la necesidad de simplificar y ordenar el abordaje en el
estudio del paciente con linfadenopatía.
(Linfoma), c) infiltración de ganglio linfático por células no linfoides, como una reacción inflamatoria por
neutrófilos (linfadenitis) o células metastásicas de
una neoplasia primaria, d) edema del ganglio linfático resultado de la liberación de citocinas en enfermedades sistémicas, e) infiltración por macrófagos
con depósitos de metabolitos (enfermedades por
depósito).4
Un ganglio linfático es un órgano periférico del sistema inmune en el cual ocurren interconexiones anatómicas y funcionales entre la circulación linfática y
hemática fundamentales para la inmunidad.2 Durante la respuesta inmune el flujo sanguíneo y linfático
puede incrementar hasta 25 veces como resultado de
la proliferación de las células activadas, y el ganglio
linfático puede aumentar hasta 50 veces su volumen,
lo que conocemos como linfadenopatía.3 Un ganglio
linfático puede aumentar de tamaño por las siguientes
razones: a) proliferación linfocítica policlonal debido a
una reacción a un antígeno específico (agente infeccioso bacteriano o viral), b) proliferación monoclonal
asociada a una transformación maligna de un linfocito
El abordaje clínico de una linfadenopatía sigue
dos pasos lógicos: el primero distinguir entre una
verdadera linfadenopatía, con un significado clínico
que requiere un estudio detallado, de una percepción exagerada del tamaño del ganglio durante la exploración, debido a una constitución delgada o flacidez del tejido conectivo; y en segundo lugar, decidir
si es necesario realizar una biopsia del ganglio linfático cuando los hallazgos clínicos y otras pruebas
no proporcionen elementos diagnóstico suficientes
para un diagnóstico certero.5 Ya que entre las causas
de una linfadenopatía encontramos diferentes orígenes, principalmente infeccioso, neoplásico e inflamatorio, con un amplio diagnóstico diferencial. tabla 1
Correspondencia: Dr. Abraham Emilio Reyes Jiménez, Hospital Central Norte, Petróleos Mexicanos, Campo Matillas No.52
Col. San Antonio Del. Azcapotzalco, México, D.F. C.P. 02720 5661-1433, e-mail: [email protected]
68
Articulos de revisión
tabla 1.- Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial general de las linfadenopatías
Enfermedades autoinmunes /
reumatológicas y desordenes de
hipersensibilidad.
AR, artritis juvenil, Sd.Sjögren, LES, enfermedades del tejido
conectivo y dermatomiositis.
Alérgicas e hipersensibilidad.
Hipersensibilidad a medicamentos: alopurinol, indometacina,
difenilhidantoina, carbamazepina y silicón, enfermedad del suero.
Enfermedades del hueso.
Mielofibrosis primaria.
Hematopoyesis extramedular.
Infecciones.
Bacterias: staphylococcus, streptococcus, micobacterias atípicas,
clamidia, tuberculosis, sífilis.
Virales: VEB, VIH, CMV, VZV, adenovirus.
Otras: Toxoplasmosis, infecciones por rickettsia, filariasis,
Inmunodeficiencias.
SIDA.
Hereditarias.
Fiebre familiar del mediterráneo.
Desordenes linfoproliferativos.
Enfermedad de Castleman, Poliangitis granulomatosa,
granulomatosis, linfomatoide.
Malignidad.
Cáncer metastásico de pulmón, mama, próstata, esófago, cabeza y cuello.
Hematológicos: Leucemias, enfermedad de Hodgkin, Linfoma no Hodgkin,
mastositosis sistématica, mieloma múltiple, Macroglobulinemia deWaldenström.
Otros.
Desórdenes granulomatosos poco comunes, enfermedad de kikuchi, enfermedad de
Rosai-Darfman, pseudotumor inflamatorio de ganglios linfáticos.
Fuente: Peripheral lymphadenopathy in immunocompetent adults Swiss Med Wkly 2010; 140 (7-8): 98-104
Evaluación de Clínica de la
linfadenopatía
¿Cómo iniciar el abordaje?
En la mayoría de los casos la información necesaria
para llegar al diagnóstico de una linfadenopatía se obtienen durante la historia clínica y la exploración física
los cuales, nos proporcionan los siguientes datos:
a)
El tamaño del ganglio linfático en relación
a la edad del paciente.
b)
Las caracteristicas del ganglio linfático obtenidas durante la exploración física (consistencia, movilidad,
simetría, etc.)
c)
Su localización anatómica.
d)
Presencia de síntomas constitucionales
(fiebre o perdida de peso).
e)
Exposición epidemiológica, ambiental
y ocupacional.6
En cuanto al tamaño, la presencia de uno o más
ganglios linfáticos mayores de 1 cm de diámetro tienen
significancia clínica y requieren de un abordaje diagnóstico detallado,7 con excepción de los ganglios linfáticos localizados en la región inguinal o en el periodo
de la infancia, en donde los ganglios linfáticos palpables menores de 2 cm se consideran normales.8
La edad es un factor determinante, ya que se ha
observado que una linfadenopatía en un paciente menor de 30 años tiene un origen infeccioso o inflamatorio
en el 80% de los casos, en cambio en un paciente mayor de 50 años hasta un 60% de las linfadenopatias
son de etiología neoplásica.9
Existen características físicas del ganglio linfático
que orientan al clínico hacia su etiología, por ejemplo:
durante una infección aguda un ganglio linfático es con
frecuencia doloroso, de consistencia suave, en ocasiones confluente y con crecimiento asimétrico; en un
linfoma el ganglio linfático es rígido y con disminución
de su movilidad superficial y profunda, en cambio una
linfadenopatía de etiología metastásica típicamente es
de consistencia pétrea, no móvil y no doloroso.10
69
Abordaje diagnóstico de la linfadenopatia
La localización de la linfadenopatía es crucial durante el abordaje diagnóstico. tabla 2 Consideramos
una linfadenopatía como localizada cuando sólo una
región anatómica está involucrada, y generalizada
cuando hay involucro de más de una región anatómica.11 Las linfadenopatías localizadas representan
el 75% de los casos en atención primaria y requieren
un examen clínico minucioso de todas las zonas que
son anatómicamente aferentes al ganglio linfático
involucrado; de éstas la mitad se encuentran en la
región de cabeza y cuello, seguidas por la región inguinal (14%) y axilar (5%), las linfadenopatías supra
o infraclaviculares y epitrocleares son raras.12 Las linfadenopatías generalizadas representan aproximadamente el 25% de los casos y deben considerarse
como parte de una enfermedad sistémica.13
Los síntomas asociados a la linfadenopatía pueden
ser orientadores. La fiebre y la pérdida de peso por sí
solos no deben considerarse indicativos de neoplasia,
ya que con frecuencia estos síntomas ocurren en una
variedad de enfermedades infecciosas, inflamatorias y
neoplásicas.14 La presencia de esplenomegalia en el
curso de la evaluación de una linfadenopatía localizada debe de orientar hacia una enfermedad sistémica.
La exposición ambiental, ocupacional, y epidemiológica proporciona elementos importantes que
pueden ayudar a establecer el diagnóstico etiológico de una linfadenopatía, por ejemplo la presencia
de linfadenopatía generalizada en pacientes homosexuales o usuarios de drogas intravenosas obliga a
descartar infección por VIH/SIDA.
tabla 2.- Cadena ganglionar, sitio de afección y etiología
Grupo ganglionar
Sitio de afección
Etiología
Pre auricular
Conjuntiva, canal auditivo anterior, cuero
cabelludo, anterior y temporal.
Infecciones del oído medio, orbita y glándula parótida,
rara vez malignas.
Auricular posterior
Cuerpo cabelludo parietal y temporal.
Infecciones del cuero cabelludo.
Cervical superficial
Glándula parótida, laringe, canal auditivo
externo.
Infecciones de cabeza y cuello, faringitis, otitis, absesos
dentales, neoplasias hematológicas (linfoma,) o cáncer de
cabeza y cuello.
Occipital
Cuero cabelludo posterior.
Infecciones de oído externo y cuero cabelludo, enfermedades exantemáticas (rubeola) y toxoplasmosis.
Submandibular
Nariz, labios, lengua, cuello, glándulas,
submandibular.
Infección o neoplasia de rino faringe, amigdala palatina,
base de la lengua y glándula parótida.
Submentoniano
Piso de la boca y labio inferior
Infecciones o neoplasia de la porción anterior y base de la
boca labio inferior, cavidad oral y glándula salival.
Supraclavicular
Izquierdo abdomen, derecho mediastino
y pulmón.
Neoplasias abdominales o torácticas: supraclavicular
izquierda (Virchow) en cáncer gástrico.
Infecciones granulomatosas como sarcoldosis,
tuberculosis, o infecciones fúngicas.
Axiliar
Cuello bajo, extremidades superiores,
mama lateral y pared del tórax.
Infecciones cutáneas por Staphylococcus o Streptococcus,
esporotricosis o Bartonela.
Neoplasias: cáncer de mama y neoplasias linfoproliferativas.
Epitroclear
Extremidades superiores por
debajo del codo
Infecciones de la mano y ante brazo, sarcoidosis
y linfomas (raro)
Inguinal
Extremidad inferior, región genital, nalgas,
pared abdominal por debajo del ombligo.
Enfermedades de transmisión sexual como linfogranuloma
venéreo, sífilis o herpes genital.
Infecciones o neoplasias del perineo, recto o vagina.
Poplítea
Extremidad inferior por debajo de
la rodilla.
Infecciones de pie y pierna.
Rara vez neoplásico.
Mediastinales
Infecciones: como tuberculosis o fúngicas, sarcoidosis y neoplasias como cáncer de pulmón, mama y linfoma
Retoperitoneales
Neoplasias como cáncer gastrointestinal metastásico y linfoma.
Infecciones: tuberculosis
Generalizadas
Neoplasias hematológicas (linfoides o leucemia).
Infecciones como mononucleosis infecciosa
70
Articulos de revisión
útiles en el abordaje de un síndrome mononucleosico incluyen serología para VIH, toxoplasmosis y citomegalovirus (CMV). Cuando existe sospecha de
que la causa de la linfadenopatía se debe a una
infección como tularemia, sífilis o brucelosis, las
pruebas serológicas específicas para estos agentes
pueden apoyar estos diagnósticos.3
La asociación de fiebre y linfadenopatía cervical
en un paciente residente de una zona endémica de
tuberculosis o infecciones fúngicas (coccidioidomicosis e histoplasmosis) requieren un estudio detallado para descartar estas posibilidades etiológicas, o
bien linfadenopatía regional en un médico veterinario
o ganadero orienta hacia enfermedades infecciosas
como brucelosis o tularemia.15
Utilidad de los auxiliares
diagnósticos en el abordaje
de una linfadenopatía.
En la actualidad se cuenta se cuenta con diversas herramientas diagnósticas para el estudio
de una linfadenopatía, entre ellos estudios serológicos, microbiológicos, de imagen, hasta pruebas
invasivas como el aspirado con aguja fina y la biopsia excisional. Sin embargo estos deben solicitarse
en forma racional, una vez realizado un adecuado
historial clínico y examen físico minucioso, para
confirmar el diagnóstico presuntivo, ya que existen
causas obvias de linfadenopatía que no requieren la
realización de estas pruebas (faringoamigdalitis e
infecciones de piel y tejidos blandos).16
Los exámenes de laboratorio convencionales pueden ayudar a determinar la causa de la linfadenopatía en algunos casos. Por ejemplo, en las neoplasias
hematológicas pueden encontrarse anormalidades
en la biometría hemática (citopenias) y en el frotis de
sangre periférica (presencia de blastos o linfocitos atípicos); los niveles elevados de deshidrogenasa láctica
(DHL), aunque no son específicos, son marcadores de
recambio celular y pueden sugerir una neoplasia linfoide; anormalidades en la electroforesis de proteínas o
en los niveles de inmunoglobulinas pueden asociarse
con amiloidosis, linfoma o leucemia linfocítica crónica
(LLC); en cambio los reactantes de fase aguda, solicitados con frecuencia en la práctica clínica, como el
volumen de sedimentación globular (VSG), la proteína
C reactiva (PCR) y el fibrinógeno se encuentran elevados con frecuencia en presencia de linfadenopatías
sin orientar hacia una etiología específica.17
La necesidad de realizar exámenes serológicos
dependerá de la presentación clínica: en pacientes
jóvenes con linfadenopatía cervical, faringitis, fiebre
y linfocitosis marcada, la determinación de anticuerpos heterófilos detectará hasta el 90% de los casos
de mononucleosis infecciosa (por infección primaria
virus de Epstein Barr), otros exámenes serológicos
71
Estudios inmunológicos como anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (FR), y anticuerpos
anti-péptido citrulinado (anti-CCP) deberán solicitarse
cuando exista la sospecha de enfermedades reumatológicas como causa de linfadenopatía, tales como
lupus eritematoso sistémico (LES) en el cual hasta el
50% de los pacientes presentan linfadenopatía generalizada al inicio de la enfermedad y artritis reumatoide
(AR) en la cual, la presencia de linfadenopatías puede
preceder al dolor articular.6
En el abordaje de la linfadenopatía los estudios de
imagen toman cada vez más fuerza, entre los utilizados con mayor frecuencia, dado su bajo costo y fácil
disponibilidad encontramos el ultrasonido,18 el cual es
capaz de distinguir un ganglio linfático de una tumefacción difícil de diferenciar mediante la palpación,
además proporciona en forma exacta las dimensiones
de la linfadenopatía, define su relación con estructuras contiguas y ofrece información sobre su contenido (sólido o líquido).19 La tomografía axial computada
(TC) es útil para visualizar y conocer las dimensiones
de los ganglios linfáticos profundos, como aquellos localizados en mediastino o retroperitoneo para los cuales el estudio ultrasonográfico es limitada.20
Aunque existen nuevas modalidades de estudios
de imagen como la resonancia magnética (RM) contrastada con gadolinio, la resonancia magnética con
superparamagnético ultra óxido de hierro (USPIO) y la
tomografía por emisión de positrones 18f fluoro-deoxy-glucosa (18F-FDG-PET) su rendimiento diagnóstico
es limitado y su utilidad radica en la estadificación y
el seguimiento posterior al tratamiento de linfadenopatías de etiología neoplásica e inflamatoria. El 18F-FDGPET presenta una sensibilidad del 98%, especificidad
del 94%, valor predictivo positivo del 95% y valor predictivo negativo de 98% para la identificación de ganglios linfáticos neoplásicos durante la estadificación y
seguimiento de linfomas agresivos.21
Si no existe una causa obvia de la linfadenopatía o no se cuenta con un diagnóstico preciso
después de realizar los estudios convencionales y
serológicos se debe de realizar una biopsia exci-
Abordaje diagnóstico de la linfadenopatia
sional cuando la linfadenopatía es accesible,22 se
considera el método de elección ya que es posible evaluar la arquitectura,del ganglio linfático, así
como realizar estudios histológicos, inmunohistoquímicos y moleculares, además si existe la sospecha de un agente infeccioso, permite obtener
muestras adecuadas para cultivos bacterianos o
fúngicos, o bien, estudios moleculares cuando no
existe aislamiento microbiológico.22 En los diferentes reportes los resultados del examen histopatológico varían de acuerdo a la edad y la localización
de la linfadenopatias. tabla 3
linfoma y linfadenitis tuberculosa ya que en estos
casos es esencial evaluar la arquitectura del ganglio linfático, y existe un alto porcentaje de falsos
negativos.25
Una alternativa a la biopsia excisional, cuando
esta no es posible por tratarse de un ganglio linfático profundo o representa un riesgo quirúrgico
alto, es la biopsia por aspiración con aguja fina
(BAAF).23,24 Esta modalidad ha demostrado alta
sensibilidad para identificar metástasis o recurrencias ganglionares de carcinomas de cabeza y cuello, sin embargo no es útil para el diagnóstico de
En general durante el abordaje diagnóstico de
una linfadenopatía no es recomendable el uso de
antibióticos o glucocorticoides como prueba terapéutica, es decir sin un diagnóstico etiológico preciso, ya que pueden interferir con la interpretación
histopatológica del tejido ganglionar, en el caso de
los linfomas, o aislamiento microbiológico mediante
cultivos en infecciones bacterianas crónicas.27,28
Para mejorar el rendimiento diagnóstico de una
biopsia el ganglio linfático elegido debe de ser
idealmente el de mayor tamaño, o bien aquel con
crecimiento acelerado en forma reciente (como regla, no es recomendable realizar biopsias de linfadenopatías retro-mandibulares o inguinales menores de 3 cm).26
tabla 3.- Resultados de las biopsias de linfadenopatías.
Benigno
Carcinoma (%)
Linfoma (%)
General
Resultados
60
28
12
Abdominal
63
33
4
Intra- torácicas
73
26
1
Periféricas
56
29
15
Fuente: Lymph node biopsy for diagnosis: a statistical study. J Surg Oncol 1980; 14 (1) : 53-60
Conclusiones
El abordaje diagnóstico de una linfadenopatía requiere un enfoque práctico, el cual inicia con un
adecuado historial clínico y examen físico minucioso del paciente, con el objetivo de obtener un diagnóstico presuntivo o, en algunos casos, definitivo del origen de la linfadenopatía. Si se cuenta con
una causa obvia de la linfadenopatía al interrogar y explorar al paciente, no son necesarios estudios
complementarios. En cambio, si no es posible establecer un diagnóstico preciso, o la linfadenopatía
persiste después del tiempo esperado para su resolución o de haber sido tratada en base a un diagnóstico presuntivo se deberán solicitar, en forma racional y en base a la sospecha clínica, auxiliares
diagnósticos, como estudios serológicos, microbiológicos, de imagen y en algunos casos la biopsia
para el examen histopatológico del tejido ganglionar. algoritmo 1
72
Articulos de revisión
algoritmo 1
Antecedentes y
exploración física
Si
HIV conocido
Tratar causas asociadas a
HIV e infecciones oportunistas
No
Localizado
Infección evidente
Generalizado
Tratar causa y
revaloración
4 semanas
Si
Si
No
Datos de malignidad
Sospecha de malignidad
linfoproliferativo
o deposito
No
Si
Biopsia
Descartar
No
Observación 3-4 semanas
Persistencia
Infeccioso
Autoinmune
Fármacos
Reversión
Alta
Causa desconocida
persistente
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74
NOTICIAS Y EVENTOS
2o curso avances tecnológicos y manejo
multidisciplinario del paciente quemado
Dr. Cuahutemoc Márquez Espriella
Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Hospital Central Sur de Alta Especialidad
L
os pasados días 19 y 20 de noviembre de
2015, se llevó a cabo por segundo año consecutivo el curso “Avances Tecnológicos y Manejo
Multidisciplinario del Paciente Quemado” en las instalaciones de Petróleos Mexicanos, en la Ciudad de
México.
El curso tuvo como objetivo fomentar la capacitación del personal de Pemex y buscar el intercambio
con los diferentes sistemas de salud en México en
cuanto al abordaje de pacientes quemados.
El evento contó con la participación de diferentes instituciones de salud del país, así como de personalidades de renombre internacional, líderes de
opinión con amplia experiencia en el manejo de pacientes quemados.
El congreso partió por reconocer que las quemaduras son lesiones causadas por transferencia de
energía que pueden generar secuelas devastadoras para el paciente y su entorno, así como para los
servicios de salud. Se enfatizó el desarrollo de protocolos para la prevención, la atención y el manejo
multidisciplinario.
En suma, este encuentro en Pemex buscó reafirmar que el paciente quemado es una víctima vulnerable que necesita recibir atención de forma inmediata,
oportuna y adecuada, para mejorar el pronóstico de
vida y poder reincorporarlos de manera satisfactoria a
la vida laboral, social y familiar lo más pronto posible.
La capacitación es fundamental en todas las áreas de
los servicios médicos, así como la implementación de
un protocolo para el manejo del paciente quemado
desde la hora cero del accidente, hasta el traslado del
mismo a un nivel especializado, ya que tanto la atención prehospitalaria y la de alta especialidad, influyen
indudablemente en el pronóstico y reintegración de
los lesionados.
El segundo curso “Avances Tecnológicos y Manejo
Multidisciplinario del Paciente Quemado” se constituyó como un espacio y una oportunidad para fomentar
la actualización de conocimientos en el manejo de estos pacientes y en conjunto con el programa de Salud,
Seguridad y Protección Ambiental, se han implementado las 12 mejores prácticas internacionales, disminuyendo así el número de siniestros dentro de nuestras instalaciones, optimizando las áreas de trabajo.
En Petróleos Mexicanos hemos puesto en funcionamiento el abordaje multidisciplinario, la unificación
de criterios y el uso de protocolos en el manejo del
paciente quemado, que han demostrado mejorar el
pronóstico de nuestros pacientes, así como su óptima reintegración la vida social, familiar y laboral. Reforzando el conocimiento y la actualización constante
en este tópico para mantenernos a la vanguardia en
el tratamiento de estas alteraciones que afectan, de
manera significativa a las víctimas directas y a la sociedad en general.
75
Noticias y eventos
Avance tecnológico
y manejo multidiciplinario
del paciente quemado
La organización y planeación del evento, encabezada por
(derecha a izquierda): Dr. Marco Antonio Navarrete Prida,
Subdirector de Servicios de Salud,
Dr. Cuahutemoc Márquez Espriella
Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva,
y Dr. Ernesto Baños Gómez.
Jefe de la Unidad de Administración del Conocimiento.
Miembros del cuerpo
directivo, organizadores
y ponentes de renombre
internacional.
La presencia del cuerpo
directivo de nuestra
Institución en la inauguración
del segundo curso
“Avances Tecnológicos y
Manejo Multidisciplinario del
Paciente Quemado”.
Noticias y eventos
Dr. Cuahutemoc Márquez Espriella y
el Dr. Martín Iglesias Morales
Jefe de Servicio de Cirugía Plástica
y Reconstructiva del Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán y pionero en trasplante
de miembro torácico en latinoamérica.
Con lleno total en el auditorio
Ex-Itam de Petróleos Mexicanos,
con capacidad para 450 personas.
DIRECCIÓN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD