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I “Mientras haya ganas de luchar, hay esperanzas de vencer” San Agustín II AGRADECIMIENTOS Muy especialmente agradezco a mi mamá, a los abuelitos, a Ale y Vero, a Martín y a todos mis amigos por ser incondicionales y estar a mi lado. Al equipo de La Escuela de Columna, por confiar en mí y por el apoyo de todos los días. A los profesores, Amelia y Santiago por su gran ayuda en esta última etapa de mi carrera. A mi tutora, Romina Escalante, por ofrecerme su tiempo y brindarme sus conocimientos. A los Doctores Fabrizio Oddone y Horacio Quaglia, por su amabilidad al permitirme realizar el trabajo de campo en la Unidad Obstétrica y Ginecológica. ¡MUCHAS GRACIAS! III INDICE Resumen……………………………………………………………………………………….... 1 Introducción……………………………………………………………………………………… 3 Antecedentes……………………………………………………………………………………. 6 Marco Teórico: Capítulo 1: “El Embarazo”…………………………………………………… 9 Capítulo 2: “Lumbalgia durante el Embarazo”…………………………….. 31 Capítulo 3: “Tratamiento”……………………………………………………. 46 Diseño Metodológico………………………………………………………………………..... 64 Análisis de Datos……………………………………………………………………………… 68 Conclusiones………………………………………………………………………………........ 84 Anexo…………………………………………………………………………………………….. 87 Bibliografía………………………………………………………………………………………. 92 IV RESUMEN Con el presente trabajo he pretendido demostrar la gran prevalencia del dolor lumbar durante el embarazo, determinar sus factores causales y sus posibilidades de tratamiento. Creo conveniente hacer referencia a la evolución que sufre la columna vertebral desde la cuadrupedia a la bipedestación. Dicho paso contribuye al desarrollo de la inteligencia humana, pero es un importante inconveniente para su columna vertebral, que sigue pagando tributo a la posición erguida, y al conjunto de presiones verticales que sus vértebras reciben. El tránsito o paso de una curva a la siguiente se efectúa de manera gradual, excepto entre las regiones lumbar y pelviana, en cuyo nivel se produce una brusca inflexión o ángulo saliente, hacia el interior de la cavidad abdominal. Este relieve es conocido como ángulo del promontorio, el cual asegura la marcha bípeda, pero crea un problema espacial al embarazo y parto. Menciono también los cambios producidos en el transcurso del embarazo, como son el desplazamiento del centro de gravedad hacia delante como consecuencia del progresivo crecimiento del abdomen y las mamas y el aumento de tensión a los que son sometidos músculos y ligamentos, debido a la posición forzada que adopta la embarazada. La descompensación estático dinámica genera curvas patológicas, y es la hiperlordosis lumbar la responsable del dolor en esa misma región. Para hacer una pequeña introducción al tratamiento, haré mención que en el agua se encuentra el medio físico idóneo para la realización de ejercicios tendientes a disminuir el dolor lumbar durante el embarazo. En relación a los otros tratamientos propuestos, la Acupuntura y el Streching Global Activo, considero que ambas técnicas están dotadas de un excelente potencial para conseguir el restablecimiento de la salud y disminuir la sintomatología dolorosa. Palabras claves: Embarazo, dolor lumbar, hiperlordosis, tratamiento. ABSTRACT In the present work I have tried to demonstrate the prevalence of low back pain during pregnancy, and to determine its causes and its possibilities of treatment. It is highly convenient to mention the evolution that the spinal cord suffers from the quadruped position to the standing one. This evolution contributes to the development of human intelligence but it is inconvenient for the spinal cord, which receives the vertical pressure of the standing position on its vertebrae. The passage from one curve to the other 1 is gradual, except in the lumbar and pelvic regions, in which a sharp inflection known as the sacral promontory occurs. This inflection ensures the standing position but it creates a problem during pregnancy and childbirth. I also mention the changes in the course of pregnancy, such as the shift of the center of gravity forward due to the progressive growth of the abdomen and breasts and increased tension to which muscles and ligaments undergo due to the position forced to adopt the pregnant. The static imbalance generates dynamic pathological curves, and lumbar hyperlordosis is responsible for pain in the same region. As a small introduction to the treatment of this problem, I will mention that the ideal excercises to diminish low back pain during pregnancy are the ones done immersed in water. There are other alternative treatments such as acupunture and active global stretching which are also beneficial to reestablish health and reduce the pain. Key words: Pregnancy, low back pain, hyperlordosis, treatments. 2 INTRODUCCIÓN El raquis como cadena de eslabones osificados, conectados flexiblemente por discos interpuestos, ofrece la rigidez necesaria para mantener erguido el tronco, y a la vez aporta el grado de movilidad articular suficiente para realizar los movimientos deseados que caracterizan al aparato locomotor humano.1El raquis lumbar reposa sobre el zócalo de la pelvis, articulándose con el sacro. A su vez, soporta el raquis torácico, al que están asociados el tórax y la cintura escapular. Tras el raquis cervical, el raquis lumbar es el más móvil del conjunto del raquis, y, como se trata del más cargado por el peso del tronco, es el que plantea más problemas en lo que a patología se refiere: es en su nivel donde se localiza la más frecuente de las alteraciones reumatológicas, la lumbalgia, con su corolario, la hernia discal.2Cuando nos referimos a lumbalgia la podemos definir como: todo cuadro doloroso, agudo o crónico, difuso o localizado, que asienta en la región lumbar. 3 La sobrecarga ponderal del embarazo lleva al cuerpo de la gestante al límite de su funcionalidad provocando numerosos desórdenes biomecánicos que determinan dolencias en la región lumbar, sobre todo manifestadas en el tercer trimestre del embarazo. La lumbalgia en la embarazada es un trastorno secundario al desorden biomecánico; por lo tanto, realizando el tratamiento correcto, es de carácter transitorio, evitando la perpetuación del problema o la agravación del mismo. La relajación de la musculatura abdominal conlleva una exageración de todas las curvas raquídeas. La mayor o menor curva del raquis lumbar depende no sólo del tono de los músculos abdominales y raquídeos, sino también de ciertos músculos de los miembros inferiores unidos a la cintura pélvica. En el embarazo avanzado la relajación de la musculatura abdominal y el desplazamiento hacia delante del centro de gravedad debido al desarrollo del bebé, perturban considerablemente la estática pélvica y raquídea. Cualquiera sea la etiología de la lumbalgia es uno de los principales motivos de interconsulta en los consultorios de Kinesiología, numerosos trabajos epidemiológicos la perfilan como una de las principales razones de incapacidad y ausencia al trabajo. Si bien todo plan terapéutico debe individualizarse, los elementos claves de casi todos los tratamientos conservadores para el dolor de espalda baja incluyen reposo, 1 Rodríguez García, Pedro, Análisis de la columna vertebral, en: http://www.felipeisidro.com/recursos/documentacion_pdf_entrenamiento/analisis_columna_vertebral.p df 2 Kapandji, A., Fisiología articular: Tronco y Raquis, Editorial Médica Panamericana, 1998, 6ª Edición, p. 84. 3 Valls, J., Aiello, C., Carnevale, V., Ortopedia y Traumatología, Editorial El Ateneo, 1984, 4ª Edición, p. 363. 3 analgesia y educación.4El tratamiento de la lumbalgia en una mujer embarazada es mucho más complejo, preciso, minucioso y delicado que el tratamiento convencional empleado para la población general. Los métodos deben fundamentarse en intervenciones conservadoras, no quirúrgicas ni farmacológicas, de naturaleza no invasiva y discreta. Como ha señalado Bordoli: “el cuerpo humano está diseñado para funcionar al máximo, en caso contrario se deteriora, solo entendiendo su funcionamiento podremos aprender técnicas para mejorarlo”.5El conocimiento exacto de la anatomía funcional y de la biomecánica de la columna vertebral de la mujer embarazada coloca al Kinesiólogo por delante de los diferentes profesionales que integran el equipo de salud. Para abordar la Lumbalgia de origen gravídico los recursos empleados deben ser específicos, individuales e incluyen la educación y el tratamiento. La terapéutica de los trastornos musculoesqueléticos a nivel dorsolumbar en mujeres grávidas es compleja debido a que la aplicación de técnicas kinésicas se encuentra limitada. El tratamiento debe ser interdisciplinario y humanizado, teniendo en cuenta las implicaciones para la madre y el feto, y mientras sea posible, optimizando alternativas terapéuticas no farmacológicas. En las mujeres embarazadas es de vital importancia aprender a orientar adecuadamente el cuerpo y lo idóneo sería aprenderlo antes del embarazo para evitar dolencias. Los ejercicios físicos con fines profilácticos y terapéuticos consiguen un rápido y completo restablecimiento de la salud, la reinserción laboral y la prevención de consecuencias mayores, como el cuadro agudo y el reposo absoluto. La estrategia pedagógica más apropiada para respaldar ese aprendizaje y realizar el tratamiento es la Kinesiología, ciencia del movimiento. Problema de la investigación: ¿Cuál es la prevalencia de Lumbalgia en pacientes embarazadas de la Unidad Obstétrica y Ginecológica de Mar del Plata durante los días 14, 15 y 16 de noviembre del año 2012? Objetivo General: Determinar la existencia de factores que inciden en la aparición de Lumbalgia durante el embarazo y sus posibilidades de tratamiento. 4 Lawrence, M., Tiereney, M., Maxine, A., Diagnóstico Clínico y Tratamiento, Editorial El Manual Moderno, 1994,Trigésima Edición, p. 78. 5 Bordoli, Pablo, Manual para el análisis de los movimientos, Buenos Aires, Centro Editor Argentino, p. 13. 4 Objetivos Específicos: Conocer la prevalencia de Lumbalgia en las embarazadas que asisten a la Unidad Obstétrica y Ginecológica de la ciudad de Mar del Plata durante los días 14, 15 y 16 de Noviembre del año 2012. Evaluar si la aparición de Lumbalgia en la embarazada se relaciona directamente con el mes de gestación. Identificar si la cantidad de horas de trabajo y la posición en la que éste se realiza son factores condicionantes de Lumbalgia durante el embarazo. Comprobar si existe relación entre la edad de la mujer embarazada y el dolor lumbar. Evaluar si el sobrepeso es un factor causal de Lumbalgia durante el embarazo. Determinar si la realización de ejercicio físico antes del embarazo disminuye la posibilidad de padecer Lumbalgia. Establecer la relación del dolor lumbar y las diferentes posturas adoptadas por la mujer embarazada. Medir a través de la escala visual analógica (EVA) la intensidad del dolor lumbar durante el embarazo. Conocer la proporción de mujeres con Lumbalgia que son derivadas a realizar Kinesioterapia y su eficacia. 5 6 En base a la búsqueda bibliográfica realizada en base de Datos Cochrane, Pubmed, Medline y en diversas revistas científicas electrónicas, se describen a continuación de forma breve 6 estudios e investigaciones sobre la patología en cuestión. 1) Hidroterapia en el embarazo. Dolor lumbar6 Trabajo realizado sobre 139 mujeres embarazadas que realizaban ejercicios en el agua una vez a la semana durante la segunda mitad del embarazo frente a 129 mujeres gestantes controladas, confirman que la intensidad del dolor de espalda fue menor en las mujeres que realizaban ejercicios en el agua. En ambos grupos el dolor fue incrementándose conforme aumentaba la edad gestacional, pero el número de días de dolor fue menor en las que realizaban ejercicio. Por otra parte no hubo infecciones urinarias ni vaginales asociadas a las que hacían ejercicio en el agua, por lo que parece que la hidroterapia puede ser muy recomendable como método para aliviar el dolor de espalda, reduciéndose al mismo tiempo las bajas laborales. 2) Tratamiento de la Lumbalgia de la embarazada7 En el artículo, se quiere centrar la atención en los cambios físicos y en concreto en su efecto negativo, que a nivel lumbar provocan la conocida “Lumbalgia de la embarazada” y que se abordan a nivel fisioterapéutico. Se describen distintos tratamientos, como la masoterapia, termoterapia, técnica neuromuscular, tratamiento de puntos de gatillos del músculo piramidal, técnica articulatoria para el hueso ilíaco y el estiramiento del cuadrado lumbar. 3) Relación del dolor lumbar con la alteración biomecánica de la cintura pélvica8 Pretendiendo profundizar sobre las posibles causantes del dolor lumbar se realizó una muestra de 30 pacientes con dolor lumbar, asistentes a un centro de rehabilitación física y se las sometió a tres test referidos a las articulaciones de la cintura pélvica. Mostrando resultado positivo la relación entre el comportamiento biomecánico lumbar con la cintura pélvica. Mediante este resultado se pretende entender primero, los fracasos que se incurren en los tratamientos médico y fisioterapéutico, segundo en incorporar a nuestros métodos de diagnostico test o pruebas que enfaticen en el examen físico articular y muscular. Tercero, mayor importancia en el aspecto biomecánico de esta dolencia de la región lumbar. Por último aplicar tratamientos correctivos y no paliativos. Mediante estas premisas se le confiere a las alteraciones biomecánica de la cintura pélvica la principal causante del dolor lumbar. 6 Lopez Chicharro, J., Fernandez Vaquero, A., “Fisiología del Ejercicio”, Editorial Médica Panamericana, 2006, 3ª Edición, p. 653. 7 Fernández Mora, A., Guirado Martínez, L., Remiro Herranz, N., Tratamiento de la Lumbalgia de la embarazada, en: http://www.certamenfisioterapia2006.com/leer.php?id_texto=210 8 Eguia Elías, M., Relación del dolor lumbar con la alteración biomecánica de la cintura pélvica, en: http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=381&p=381-dolor-lumbar-cint 7 4) Lumbalgia en el embarazo: Prevalencia y Factores de Riesgo9 Una encuesta anónima fue distribuida a mujeres embarazadas que asistían a diversas clínicas de atención prenatal, 645 de las encuestadas reportaron haber experimentado dolor lumbar durante su embarazo. La prevalencia no se vio afectada por la edad gestacional. La mayoría de las encuestadas informó que el dolor lumbar les causaba alteraciones del sueño (58%) y molestias para realizar las actividades de vida diaria (57 %). Casi el 30% de las encuestadas dejó de realizar al menos una actividad diaria a causa del dolor. Sólo el 32% habían informado a sus proveedores de atención prenatal de este problema, y sólo el 25% de los proveedores de atención prenatal les había recomendado un tratamiento. 5) Lumbalgia en el embarazo y ausentismo laboral10 Entrevistas realizadas a mujeres que asistían a controles prenatales fueron consultadas respecto al dolor lumbar durante el embarazo. De 862 mujeres que respondieron a los cuestionarios, 420 había desarrollado algún grado de dolor de espalda baja y 79 mujeres no pudieron continuar con su trabajo a causa de la Lumbalgia. Datos que revelan la gran prevalencia de la patología y como afecta en la economía de las empresas. 6) Medicina alternativa y complementaria para la Lumbalgia del embarazo11 A través de una encuesta anónima se recogió información acerca si las mujeres embarazadas y los Obstetras aceptarían la utilización de distintas medicinas alternativas y o complementarias para el tratamiento de la Lumbalgia durante el embarazo. Se encontró que la mayoría de las mujeres embarazadas que participaban en el estudio (61,7%) informaron de que aceptaría medicina complementaria y alternativa como tratamiento para el dolor lumbar durante el embarazo. Del mismo modo, el 61% de los proveedores de atención de la salud prenatal de la muestra informaron que consideraría el uso medicina alternativa como tratamiento para el dolor lumbar durante el embarazo. Masaje (61,4%), la acupuntura (44,6%), relajación (42,6%), yoga (40,6%), y la quiropráctica (36,6%) fueron las terapias de medicina complementaria y alternativa más comunes recomendadas para el dolor lumbar durante el embarazo por los proveedores de atención de la salud prenatal de la muestra. 9 Shu Ming Wang, M., Low back pain during pregnancy: Prevalence, risk factors and Outcomes, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15229002 10 Berg, G., Low back pain during pregnancy, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2962023 11 Shu Ming Wang, M., Complementary and alternative medicine for low-back pain in pregnancy, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15992230 8 9 Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), el embarazo inicia cuando termina la implantación. Esto ocurre 5 ó 6 días después de la fertilización. 12El embarazo puede ser definido como un estado biológico caracterizado por una secuencia de eventos que ocurren normalmente durante la gestación de la mujer e incluyen la fertilización, la implantación, el crecimiento embrionario, el crecimiento fetal y finaliza con el nacimiento, luego de un período correspondiente a 266 días o 38 semanas.13 Según el Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP), el crecimiento embriofetal normal puede ser definido como aquel que resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias y da como producto final un recién nacido de término en el cual se ha expresado totalmente su potencial genético. Este hecho es muy difícil de conocer ya que el potencial intrínseco de crecimiento no puede ser medido con la tecnología actualmente disponible. Por esta razón el diagnóstico del crecimiento fetal normal se basa en la comparación de las medidas antropométricas del recién nacido problema con los estándares obtenidos de neonatos que se consideran sanos por provenir de embarazos sin patología conocida.14Un bebé nacido durante el sexto mes o a principios del séptimo tendrá dificultad para sobrevivir, sobre todo porque el aparato respiratorio y el sistema nervioso central no se han diferenciado en grado suficiente. La edad de 28 semanas, correspondientes a 1000 gramos aproximadamente, es la que marca la división entre feto inmaduro y prematuro, pues aumentan considerablemente las posibilidades de supervivencia extrauterina. 15El bajo peso al nacer, menos de 2500 gramos, es uno de los indicadores más importantes para vigilar los progresos en salud materna, perinatal e infantil. Refleja la capacidad de reproducción de la madre y posibilita el pronóstico de sobrevida y desarrollo del recién nacido.16En general, la duración de la gestación para producir un bebé de término se considera que es de 280 días o 40 semanas después del primer día de la última menstruación, o más exactamente, 266 días o 38 semanas después de la fecundación. Se considera anomalía de la duración del embarazo cuando el parto se produce fuera del límite considerado fisiológico, 37 a 41 semanas completas. En neonatología algunos denominan parto pretérmino moderado al que nace entre las 32 y 36 semanas, pretérmino severo al que es menor a 32 y prematurez extrema al embarazo menor a 28 semanas. La Organización Mundial de la Salud en la conferencia internacional sobre población en desarrollo realizada en El Cairo en 1994, define la Salud Reproductiva como: “El estado 12 http://es.wikipedia.org/wiki/Embarazo, palabra clave: embarazo. Langman, Embriología Médica, Editorial Médica Panamericana, 1996, 7° Edición, p. 85. 14 Fescina, R.H., Schwarcz, R., Díaz, A., “Vigilancia del crecimiento fetal”, Publicación Científica del CLAP, N° 1261, disponible en: http://www.clap.ops-oms.org 15 Schwarcz, Sala, Duverges, Obstetricia, Buenos Aires, Editorial El Ateneo, 1999, 5° Edición, p. 25. 16 Schwarcz, R., Fescina, R., “El Bajo Peso al Nacer”, Santiago de Chile, Editorial Mediterráneo, 1999, 3° Edición, p. 567. 13 10 completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos”. A partir de esta definición surge la llamada atención en salud reproductiva que se constituye como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar de la madre y del niño por nacer, al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva.17El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos y oportunidad, diferenciado acorde al riesgo, tiene un enorme potencial de contribución a la salud familiar y es un claro ejemplo de promoción de la salud y de medicina preventiva 18. Dotado con estas características y orientaciones es un fenómeno reciente y de gran desarrollo en las últimas décadas. La consecuencia más importante del progreso en medicina perinatal lo constituye no sólo la disminución de la mortalidad materna e infantil, sino también la mejor calidad de vida de los sobrevivientes. Se entiende por control prenatal a la serie de contactos o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología19 definieron a los cuidados prenatales de la siguiente manera: “Programa exhaustivo de cuidados preparto que incluyen un enfoque coordinado de los cuidados médicos y un soporte psicosocial que en circunstancias óptimas comienza desde la concepción y abarca la totalidad del embarazo”.20 La finalidad de la atención prenatal es seguir el desarrollo de la gestación desde el inicio y detectar precozmente cualquier anomalía, sobre todo en el grupo de “población de riesgo”, disminuyendo la morbimortalidad materno infantil al realizar controles obstétricos programados y exploraciones complementarias definidas.21 Un factor de riesgo corresponde a la característica biológica, social o ambiental que al estar presente se asocia con un aumento de la probabilidad de que, tanto la madre como el feto o el recién nacido, puedan sufrir un daño. Desde el punto de vista médico, el daño es la morbimortalidad que puede experimentar un individuo como consecuencia de la acción del factor de riesgo.22Las mujeres en edad fértil que deseen quedar embarazadas deben ser captadas previamente a la concepción para realizar una valoración individual del riesgo 17 Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Obstetricia y Ginecología, Colombia, Editorial Distribuna, 2004, vol. 6, p. 44. 18 Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, “Manual Metodológico de Capacitación del Equipo de Salud en Crecimiento y Nutrición de Madres y Niños”, Publicación del Ministerio de Salud de la República Argentina, 2003, p. 9. 19 The American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en http://www.acog.org/ 20 Willians, Obstetricia, Argentina, Editorial Panamericana, 2002, 21° Edición, p. 191 21 Doval, JL., Del Álamo, A., Menéndez, C., Blanco, S., Protocolos de Obstetricia y Ginecología para Atención Primaria, Madrid, Editorial Grupo Aula Médica, 1999, 2° Edición, p. 143-152. 22 Ralph, C., Carvajal, J., Manual de Obstetricia y Ginecología, en: http://medicina.uc.cl/docman/docview/920 11 obstétrico. Se considerará de riesgo obstétrico; adolescentes, mujeres mayores de 35 años, intervalo entre embarazos inferior a 2 años, período intergenésico menor de 12 meses, multiparidad, patología materna asociada, antecedentes obstétrico-ginecológicos desfavorables, antecedentes de complicaciones fetales y sociopatías importantes.23 24 La frecuencia de las consultas para el seguimiento de un embarazo está determinada por la necesidad de cada mujer y los factores de riesgo asociados, en general se aconseja una visita mensual hasta la semana 36, quincenal entre las semanas 37 y 39, y semanal desde la número 40, precisando valoración por los servicios de obstetricia en la semana 41 e ingreso hospitalario a partir de la 42 semanas.25 El uso rutinario de métodos de diagnóstico, cada vez más sensibles, el desarrollo constante de nuevas técnicas junto con una mayor comprensión de la evolución natural de muchas anomalías genéticas conllevan a que el diagnóstico prenatal tenga un lugar cada vez más relevante en la salud reproductiva y en la práctica obstétrica. 26La decisión en cuanto a la indicación del estudio genético debe ser siempre precedida por el asesoramiento correcto, entendiendo por tal la identificación del riesgo de ocurrencia o recurrencia de determinadas patologías junto con la interpretación correcta de las cifras de riesgo. La indicación se basa fundamentalmente en un cálculo correcto del riesgo para una patología determinada, siendo por lo tanto necesario conocer la frecuencia, el mecanismo de transmisión, y la gravedad de la enfermedad y balancear ese riesgo con el inherente a los procedimientos que involucran su diagnóstico así como el grado de exactitud de las técnicas utilizadas.27 La investigación médica y embriológica demuestra que las intervenciones producidas durante el período preconcepcional son efectivas en la obstetricia moderna. El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los EE.UU informa que la incidencia de la mayoría de 33 defectos congénitos estudiados ha permanecido constante o bien ha aumentado entre el 1970 y 1971 y entre 1982 y 1983. La incidencia de 11 de estos defectos (defectos cardíacos, urinarios y renales, cataratas congénitas, luxación congénita de cadera y las anomalías autonómicas) se incrementaron un 2% anual; la incidencia de 17 defectos permaneció constante y la incidencia de otras 5 (anencefalia, espina bífida, exoftalmos, rubéola congénita y la enfermedad hemolítica) disminuyó un 2% anual. Las causas 23 Sociopatías: bajo nivel socioeconómico, prostitución. Gonzalez Candela, R., Captación, Valoración y Seguimiento del Embarazo, en: http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap016embarazo.pd 25 The American Congress of Obstetricians and Gynecologists en: http://www.yourpregnancyandchildbirth.com/ 26 Gabbe, S., Niebyl, JR., Simpson, JL., Obstetricia, Normalidad y Complicaciones en el Embarazo, Madrid, Editorial Marbán, 2000, p. 315. 27 Gadow, EC., Fiorillo, AE., Obstetricia en Esquemas, Buenos Aires, Editorial El Ateneo, 2004, p. 7093. 24 12 probables de los referidos aumentos podrían ser: un mayor número de embarazos en las edades reproductivas extremas, el incremento en el consumo de alcohol en la adolescencia y en la edad reproductiva y el riesgo de exposición a los agentes químicos.28Los avances en la medicina que hacen posible que mujeres que padecen enfermedades crónicas puedan llevar a término un embarazo. También debe recordarse que el período de mayor sensibilidad teratológica ambiental sobre el producto de la concepción se ubica entre el día 17 y el día 56. Durante este período tiene lugar la organización y la diferenciación celular así como la organogénesis, por lo que cualquier noxa ocasionada por drogas o factores viralesbacteriológicos-parasitológicos puede afectar el normal desarrollo del embrión.29 En los últimos años diferentes técnicas de tamizaje – screening – han sido desarrolladas con el objetivo de identificar aquellos fetos con un mayor riesgo de anomalías congénitas. Se entiende como tamizaje prenatal a la metodología que permita la identificación de individuos aparentemente sanos, de aquellos pacientes que se encuentran en riesgo suficiente de padecer un trastorno que justifique un procedimiento o una técnica diagnostica que posibilite, en ciertos casos una acción preventiva, o la aplicación de recursos terapéuticos que mejoren la morbimortalidad materna o perinatal. 30 Según el ex ministro de Salud de la Nación, Dr. Ginés González Garcia, la distribución de la mortalidad materna en la Argentina durante el año 2005, muestra que el 61, 5 % se produce por factores relacionados con la atención del embarazo, el parto y el puerperio –principalmente trastornos hipertensivos, sepsis, hemorragias ante parto y postparto-, el 27,3 % como consecuencia de abortos realizados en malas condiciones y el 11,2 % por causas obstétricas indirectas.31 Implicancias del Embarazo El embarazo impone una serie de cambios fisiológicos, anatómicos y biomecánicos en la mujer cuyo objetivo es asegurar la supervivencia y el adecuado desarrollo del feto. Todos los órganos y sistemas maternos se adaptan y están implicados en este proceso. Estos cambios representan la respuesta del organismo materno a una adaptación y mayor demanda metabólica impuesta por el feto. Cuando ante la nueva situación un órgano o 28 Centers for Disease Control and Prevention en: http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/ 29 OMS, Evaluación de Servicios de Salud Materno Infantil año 1987, en: http://www.saludcolectivaunr.com.ar/docs/SC-224.pd 30 Nicolaides, KH., “First Trimestrer screening for Down’s Syndrome”, The New England Journal of Medicine, 2004, disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16104667 31 Gonzalez Garcia, Gines, “Salud sexual, Reproductiva y Procreación Responsable”, Publicación del Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la nación, 2005, p. 6. 13 sistema no reacciona compensando la sobrecarga metabólica, pueden producirse una serie de enfermedades vinculadas estrechamente con la gravidez.32 Aumento de Peso La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestación normal. Al término de ésta el aumento normal es en promedio de unos 11 kg, produciéndose la mayor parte del mismo en los dos últimos trimestres. De ese peso, 3180 gramos corresponden al feto y 1800 gramos al líquido amniótico, la placenta y las membranas fetales. El útero aumenta unos 900 gramos y las mamas otros 900 gramos, quedando en promedio un aumento de 4100 gramos aproximadamente que corresponden al aumento de peso del cuerpo de la mujer. De esos 4100 gramos, unos 2700 se deben a la retención de líquido y los 1400 gramos restantes dependen en general del mayor depósito de grasa.33El Comité Americano de Ginecología y Obstetricia aceptó como ganancia ideal de peso entre 10-12 Kg.34El control del estado nutricional materno debe ser parte del control prenatal y se realizará una evaluación antropométrica de la embarazada. El peso de la embarazada en un momento dado de la gestación es la resultante del peso previo y el crecimiento alcanzado hasta ese momento. El peso adecuado previo al embarazo está, a su vez, ligado a la talla materna y es desconocido en una alta proporción de mujeres con nivel socioeconómico bajo. Se debe evaluar el peso y la talla. Se tomará el peso en balanza de adultos registrando kg con aproximación de 100 gramos. La talla es importante tomarla en los primeros meses ya que al final del embarazo la lordosis o curvatura compensatoria de la columna vertebral hacia adelante lleva a obtener una talla menor que la real. Es conveniente disponer de un tallímetro para adultos. La talla se registrará en cm, sin decimales, para ello se aproximaran los valores intermedios al entero mas próximo.35Cuando el peso pregravídico es conocido o la primera consulta ocurre en el primer trimestre, se calcula el índice de masa corporal (IMC) que es la razón entre el peso materno en kg y la talla materna en metros elevadas al cuadrado. Este índice estima los rangos de aumento total de peso adecuado según el IMC previo al embarazo. Una vez conocido el IMC pregravídico se puede personalizar la ganancia de peso para cada grupo de mujeres. La ganancia de peso se calcula restando al peso actual el peso pregravídico, en mujeres con IMC Bajo (< 19,8) al comienzo de la 32 Schwarcz, Sala, Duverges, Ob. Cit, p. 52. Guyton Hall, Tratado de Fisiología Médica, Editorial McGraw-Hill Interamericana, 2001, 10° Edición, p. 1143. 34 Pacheco, J., Ginecología y Obstetricia, en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_41n3/aspectos.htm 35 Fescina, R., “Aumento de Peso Durante el Embarazo”, Boletín Oficina Sanitaria Panamericana, 1983, en: http://www.clap.opsoms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/EDICIONES%20DEL%20CLAP/CLAP%201 054.03.pdf 33 14 gestación se aconseja una ganancia de peso de 13-16 kg al término, con IMC Normal (19,826) se aconseja una ganancia de peso de 11-13 kg, con sobrepeso (IMC 26,1-29) una ganancia de peso de 8-11 kg y en el caso de una embarazada obesa (IMC >29) la ganancia de peso aconsejada debe ser de 6-8 kg. Cuando el peso pregravídico es desconocido y la captación es tardía no se puede calcular el aumento de peso, lo que imposibilita el uso de los patrones anteriormente descriptos. En este caso se utilizará la tabla de valores que describe el peso alcanzado a cada edad gestacional según la talla materna. En la intercepción entre la talla y la edad gestacional se describe el peso mínimo y el máximo esperado es ese momento. No describe el aumento de peso pero se puede conocer si el peso alcanzado a determinada edad gestacional es adecuado para la talla materna. 36 Una adecuada nutrición durante el embarazo favorece el crecimiento fetal, disminuye los riesgos de retardo del crecimiento y el desarrollo prenatal, y evita la aparición de enfermedades crónicas en la niñez. En la madre, un correcto aporte de nutrientes a lo largo de la gestación favorece la lactancia y permite un satisfactorio estado nutricional durante los intervalos intergenésicos.37Si se registra un aumento desproporcionado del peso corporal, mayor de 2 kg en un mes, y sobre todo si éste de realiza bruscamente, se debe investigar la causa y corregirla de inmediato. En condiciones normales después del parto se produce una pérdida significativa de peso por desaparición del complejo ovular, seguida de un descenso progresivo y eliminación del líquido extracelular acumulado durante la gestación. 38 Adaptaciones Fisiológicas La volemia materna se expande durante el embarazo para que los órganos vitales, entre ellos la unidad uteroplacentaria y el feto, puedan perfundirse adecuadamente, y para prepararse frente a las pérdidas de sangre asociadas al parto. 39 El agua corporal total pasa de 6,5 a 8,5 litros al final de la gestación. Los cambios en la osmorregulación y en el sistema renina-angiotensina determinan una reabsorción activa de sodio en los túbulos renales y retención de agua. Como consecuencia de los factores locales y de la retención hídrica generalizada, es común observar edema en los miembros inferiores en el último trimestre de la gestación. Este edema, considerado fisiológico, no pasa generalmente del nivel de los maléolos. 40El contenido de agua del feto, de la placenta y del líquido amniótico da cuenta de cerca de 3,5 litros de agua corporal total. El resto del 36 Schwarcz, Sala, Duverges, Ob. Cit, p. 78. Universidad Nacional Española de Educación a Distancia, La Alimentación Durante el Embarazo, en: http://www.uned.es/pea-nutricion-y-dietetica-I/guia/etapas/embarazo/index.htm 38 Fescina, R., Aumento de peso durante el embarazo, Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, en: http://hist.library.paho.org/Spanish/BOL/v95n2p156.pdf 39 Whittaker, P., MacPhail, S., Lind, T., Serial hematologic changes and pregnancy outcome, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8684758 40 Montes, J., Garcia, M., El Edema Ortostático, en: http://www.nutrinfo.com/pagina/info/edema.pdf 37 15 agua corporal total se compone de la expansión de la volemia materna en 1.500 ml a 1.600 ml, del volumen plasmático en 1.200 ml a 1.300 ml, y de un aumento del 20% al 30% en el volumen eritrocítico.41-42La paciente gestante puede sangrar hasta 2.000 ml antes de experimentar cambios en la frecuencia cardíaca o en la presión arterial. La rápida expansión del volumen sanguíneo comienza entre la sexta y la octava semanas de gestación y alcanza una meseta hacia las 32–34 semanas. El volumen extracelular expandido supone entre 6 y 8 kg del incremento de peso. El mayor aumento del volumen plasmático, en torno a 1.000– 1.500 ml, con relación al volumen eritrocítico, explica la hemodilución y la anemia fisiológica.43 Las adaptaciones fisiológicas cardiovasculares facilitan un aporte óptimo de oxígeno a los tejidos maternos y fetales. El corazón se desplaza cranealmente y rota a la izquierda por el aumento de tamaño del útero y la elevación del diafragma. El mismo corazón experimenta una remodelación importante durante el embarazo. Las cuatro cavidades aumentan de tamaño, sobre todo la aurícula izquierda.44La distensión auricular y el aumento en la producción de estrógenos durante el embarazo reducen el umbral de las arritmias. El diámetro de los anillos valvulares aumenta, al igual que el volumen y el espesor parietal del ventrículo izquierdo.45 Más del 90% de las gestantes sanas tiene una ligera insuficiencia pulmonar y tricúspide y más de un tercio, una insuficiencia mitral sin relevancia clínica. 46El volumen y la masa cardíaca se elevan simultáneamente de modo que la función y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo permanecen intactas. El espesor de la pared ventricular izquierda retorna a las medidas previas al embarazo unos seis meses después del parto. 47 El gasto cardíaco aumenta de un 30% a un 50%, de 4 L/min a 6 L/min, sobre todo en los dos primeros trimestres, principalmente por el incremento del volumen sistólico de entre el 20% y el 50%. Los incrementos de los receptores miocárdicos alfa mediados por los estrógenos determinan un aumento de la frecuencia cardíaca de entre 10 y 20 latidos por minuto. El gasto cardíaco empieza a aumentar gradualmente hacia las 8–10 semanas de 41 Lee, W., Cardiorespiratory Alterations During Normal Pregnancy, en: http://es.scribd.com/doc/59320206/ELSEVIER-cambios-embarazo 42 Scott, D., Anemia in Pregnancy, en: http://www.glowm.com/index.html?p=glowm.cml/section_view&articleid=159 43 Brown, M., Gallery, E., “Volume homeostasis in normal pregnancy and preeclampsia: physiology and clinical implications”, Baillière's Clinical Obstetrics and Gynaecolog, London, 1994, p. 287-310. 44 Duvekot, J., Cheriex, E., Pieters, F., “Early pregnancy changes in hemodynamics and volume homeostasis are consecutive adjustments triggered by a primary fall in systemic vascular tone”, en: American Journal Obstetrics and Gynecology, 1993, p.1382. 45 Fujitani, S., Baldisseri, M.,”Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum Patient”, en. American Journal of Critical Care Medicine, 2005, N° 33, p.61. 46 Robson, S., Hunter, S., Moore, M., “Haemodynamic changes during the puerperium: a Doppler and M-mode echocardiographic study” , British Journal of Obstetrics and Gynaecolog, 1987, en: http://www.sciencedirect.com/science/journal/03065456 47 Hunter, S., Robson, S., Adaptation of the maternal heart in pregnancy, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1025680/ 16 gestación y alcanza un máximo hacia las 25–30 semanas. El aumento del gasto cardíaco hace que se eleve la perfusión del útero, los riñones, las extremidades, las glándulas mamarias y la piel maternas, a expensas de la perfusión del lecho esplácnico y de la musculatura esquelética. La perfusión uteroplacentaria no está autorregulada y, por eso, la perfusión de estos órganos depende de la presión arterial media materna. El flujo sanguíneo renal justifica el 20% del gasto cardíaco materno.48Cuando la parturienta se coloca en decúbito supino, el gasto cardíaco disminuye por el descenso del volumen sistólico. El síndrome de hipotensión materna en decúbito supino ocurre cuando la mujer grávida adopta esta postura, en la que el útero comprime la vena cava y la aorta abdominal. El retorno venoso al corazón se reduce. La menor precarga disminuye el volumen sistólico y determina un descenso del gasto cardíaco de entre el 25% y el 30%. Los síntomas maternos consisten en palidez, sudoración, náuseas, vómitos, hipotensión, taquicardia y alteraciones de conciencia. Estos síntomas parecen más acusados en el tercer trimestre por la expansión del útero y se alivian con el decúbito lateral, desplazando lateralmente el útero.49 La progesterona produce vasodilatación que, asociada a la menor resistencia del lecho placentario, hace que las resistencias vasculares sistémicas disminuyan en un 15% y que también lo haga la presión arterial. Las presiones arteriales sistólica y diastólica disminuyen entre 5 mmHg y 15 mmHg y alcanzan el nadir a las 28 semanas de la gestación. Luego, la presión arterial retorna durante el tercer trimestre a los valores previos al embarazo. Las resistencias vasculares pulmonares descienden pero la presión arterial pulmonar no cambia durante la gestación.50 Alrededor del 4% de todas las embarazadas experimentan una elevación rápida de la presión arterial asociada a la pérdida de grandes cantidades de proteínas por la orina durante los últimos meses del embarazo. Este proceso se llama preenclampsia o toxemia del embarazo. Se define como la presencia de una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg o presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg. Asociada a proteinuria, considerada como una excreción mayor o igual a 0,3 g. de proteínas en orina de 24 horas. Con frecuencia, se caracteriza también por la retención de agua y de sal, aumento de peso y aparición de edemas. En la eclampsia se observan los mismos efectos que en la preeclampsia, pero con una intensidad extrema y estado tóxico generalizado de todo el organismo. Este cuadro suele aparecer poco antes del parto. Sin tratamiento, produce la muerte de un elevado porcentaje de pacientes. Sin embargo si se utilizan de forma idónea e inmediata fármacos vasodilatadores para disminuir la presión 48 Metcalfe, J., Romney, S., Ramsey, L., “Estimation of uterine blood flow in women at term”, Journal of Clinic and Investigation, 1955, EEUU, N°34, p.8. 49 Ginsburg, J., Duncan, S., “Peripheral blood flow in normal pregnancy”, Cardiovascular Research Oxford Journal, 1967, N° 7, p.32. 50 Clark, S., Cotton, D., Lee, W., “Central hemodynamic assessment of normal term Pregnancy”, American Journal of Obstetricians and Gynecology, 1989, p.1439. 17 arterial, y esto va seguido de la interrupción inmediata del embarazo, por cesárea si es preciso, se consigue que la mortalidad disminuya hasta el 1% o menos.51La presión venosa se eleva paulatinamente durante el embarazo, sobre todo en los miembros inferiores. El aumento de la progesterona eleva la distensibilidad venosa. Estos factores, además de la dificultad de retorno venoso de la vena cava inferior, explican el edema en las partes declive, las venas varicosas, las hemorroides, la varicosidades labiales y el mayor riesgo de tromboembolia venosa.52 Los datos de la exploración física asociados a los cambios cardiovasculares maternos son el edema periférico, la taquicardia ligera, la distensión venosa yugular y el desplazamiento lateral de la punta del ventrículo izquierdo. Los componentes del primer tono se acentúan en el segundo trimestre del embarazo y puede haber un desdoblamiento exagerado. Asimismo, en la mayoría de las gestantes se ausculta un tercer tono. Más del 90% de las mujeres grávidas presentan un soplo sistólico en el borde esternal izquierdo como consecuencia del aumento del flujo sanguíneo. Este soplo desaparece poco después del parto. Los soplos continuos sobre las glándulas mamarias, del segundo al cuarto espacio intercostal, se auscultan en la fase final del embarazo y se conocen como soplo mamario.53Los músculos respiratorios no se alteran durante la gestación, ni tampoco la presión inspiratoria y espiratoria máximas. Los volúmenes pulmonares cambian debido a las modificaciones en la configuración de la pared torácica y por la posición del diafragma. El útero expansivo desplaza el contenido intraabdominal hacia arriba y eleva el diafragma. Esta elevación, con la disminución de la distensibilidad de la pared torácica, reduce el volumen de los pulmones en reposo y hace que descienda la capacidad pulmonar total en un 5% y también la capacidad residual funcional - el volumen de aire que permanece después de una espiración tranquila - entre un 10 y un 25%. La capacidad residual funcional es la suma de los volúmenes de reserva espiratoria y residual, ambos reducidos. Curiosamente, la capacidad residual funcional de una parturienta en decúbito supino representa el 70% de la capacidad en bipedestación. La ventilación por minuto es la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones en un minuto. Es el producto del volumen corriente por la frecuencia respiratoria y aumenta de un 30 a un 50% con el embarazo. El aumento se debe sobre todo al volumen corriente, que se eleva en un 40%, ya que la frecuencia respiratoria permanece relativamente constante. El aumento del estímulo respiratorio se atribuye a la elevación de la progesterona que actúa como estimulante respiratorio. La elevación de la progesterona sérica en el primer trimestre estimula los centros respiratorios bulbares del encéfalo y 51 Guyton Hall, Ob. Cit., p. 1145. Saunders, Perinatal anesthesia and critical care, en: http://ukpmc.ac.uk/abstract/MED/9772406/reload=2;jsessionid=7k9gHARuvS2go6obuktA.4 53 Northcote, R., Knight, P., Systolic murmurs in pregnancy: value of Echocardiographic, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4006341 52 18 aumenta la profundidad respiratoria, con lo que se incrementa la ventilación alveolar. El incremento de la ventilación por minuto asociado a la mayor producción de eritrocitos sirve para incrementar la capacidad de transporte de oxígeno. Después del parto, el estímulo respiratorio retorna a la normalidad según va disminuyendo la progesterona. El consumo de oxígeno aumenta de un 30 a un 60% en el transcurso del embarazo como consecuencia de la mayor demanda metabólica de los órganos maternos, la placenta y el feto. La mujer embarazada percibe el aumento de la ventilación por minuto como falta de aire que afecta a la mayoría de las embarazadas. Esta disnea fisiológica se debe al aumento del estímulo respiratorio, el incremento del volumen sanguíneo pulmonar, la anemia y la congestión nasal. Los síntomas suelen ser leves y no empeoran con el progreso del embarazo. En general, la mujer no tiene grandes dificultades para acometer las actividades diarias y la disnea no ocurre en reposo. Estos síntomas remiten después del parto. La función pulmonar no varía, por eso, parece razonable utilizar los valores de referencia fuera de la gestación para evaluar la función pulmonar de las parturientas. Los signos normales en la radiografía de tórax de una mujer embarazada consisten en ligera cardiomegalia, ensanchamiento mediastínico, incremento del diámetro anteroposterior y prominencia de los vasos pulmonares.54 Las náuseas y los vómitos afectan hasta al mitad de las mujeres durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre. La elevación de la progesterona, los factores mecánicos y el incremento en el tamaño del útero contribuyen al retraso del vaciamiento gástrico y al incremento de su volumen. La motilidad gástrica desciende aún más durante el parto y permanece retrasada en el período puerperal inmediato. El descenso de la motilidad gástrica y la prolongación del tránsito gastrointestinal pueden inducir estreñimiento y alterar la biodisponibilidad de los medicamentos.55La elevación de la progesterona reduce el tono del esfínter esofágico inferior y aumenta la producción placentaria de gastrina, elevando la acidez gástrica.56 Durante el embarazo, los riñones se desplazan cranealmente por el útero expansivo y aumentan aproximadamente 1 cm por el incremento de la vascularización, el volumen intersticial y el espacio muerto. El sistema colector renal se dilata ya en el primer trimestre, lo que favorece la hidroureteronefrosis. Este estado es más común en el lado derecho, supuestamente por la relajación de la musculatura lisa mediada por la progesterona y la 54 Elkus, R., Popovich, J., Respiratory physiology in pregnancy, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1478018 55 Parry, E., Shields, R., Turnball, A., Transit time in the small intestine in pregnancy, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5473321 56 Hunt, J., Murray, F., Gastric function in pregnancy, en: http://www.mums.ac.ir/shares/basic_medical/basicmedjou/2011/may/a6.pdf 19 compresión mecánica del útero dextrorrotado57 y expansivo. La compresión de los uréteres determina una congestión de la orina que predispone a la mujer embarazada a las infecciones urinarias, la nefrolitiasis y la pielonefritis. La vejiga pierde tono, con la frecuencia, urgencia e incontinencia consiguientes; la incontinencia se complica en el tercer trimestre cuando la cabeza fetal se encaja en la pelvis. La fisiología renal quizás sea la primera en modificarse durante el embarazo.58 En relación a los cambios hematológicos, las cifras maternas de hemoglobina disminuyen por el aumento del volumen plasmático con relación al eritrocítico, lo que determina una anemia fisiológica por dilución. El hematocrito normal durante el embarazo se aproxima al 32–34%, cifra menos que fuera de la gestación. La transferencia de los depósitos de hierro al feto contribuye también a esta anemia fisiológica. En la gestación se aprecia una leucocitosis mediada por los adrenocorticoides que llega hasta 14.000/mm. Los recuentos pueden alcanzar 30.000/mm durante el parto y el puerperio. El número de plaquetas puede ser menor en el embarazo por su agregación pero se mantiene, no obstante, dentro de la normalidad. Las concentraciones plasmáticas de las proteínas, sobre todo de la albúmina, descienden durante el embarazo. Este cambio altera las concentraciones plasmáticas máximas de los fármacos que se unen mucho a las proteínas. Casi todos los procoagulantes, con los factores VII, VIII, IX, X y XII y el fibrinógeno, aumentan durante la gestación. El fibrinógeno se eleva en un 50%, desde una media de 300 mg/dl fuera del embarazo hasta 450 mg/dl en la gestación. El aumento de los procoagulantes, el descenso de la fibrinólisis y el incremento de la estasis venosa, sobre todo de los miembros inferiores explican porque la incidencia de las complicaciones tromboembólicas venosas se quintuplica en el embarazo. A medida que se expande el útero, la compresión venosa dificulta el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo.59 La placenta forma especialmente grandes cantidades de gonadotropina coriónica humana (HCG), estrógenos, progesterona, y somatotropina coriónica, de las cuales las tres primeras, y probablemente la cuarta también, son esenciales para que el embarazo transcurra normalmente.60La HCG, más específicamente su subunidad beta (ß-HCG) es el marcador de mayor importancia y difusión para el diagnóstico temprano del embarazo y para establecer el pronóstico de posibles anormalidades en el curso de la gestación. Su determinación es de valor para el diagnóstico precoz y seguimiento del embarazo ectópico y 57 Se dice que el útero en la mujer embarazada está dextrorrotado, esto se atribuye al hecho de descansar sobre el colon sigmoides y recto; y éstos hacen que el útero se haga un poco a la derecha. 58 Hill, C., Pickinpaugh, J., Cambios fisiológicos en el embarazo, en: http://es.scribd.com/doc/103271666/504v88n02a13134692pdf001 59 Toglia, M., Weg, J., Venous thromboembolism during pregnancy, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8649471 60 Guyton Hall, Ob. Cit., p.1140. 20 la amenaza de aborto.61Las extraordinarias cantidades de estrógenos producen: aumento del tamaño del útero, aumento del tamaño de las mamas y un aumento del tamaño de los genitales externos de la madre. Además, los estrógenos relajan los diversos ligamentos pélvicos de la madre, de modo que las articulaciones sacroilíacas se vuelven bastante más flexibles y la sínfisis del pubis adquiere elasticidad. 62Además de los estrógenos y la progesterona, hay otra sustancia, la hormona denominada relaxina, que es secretada por el cuerpo lúteo del ovario y la placenta. Esta secreción del cuerpo lúteo aumenta por acción de la gonadotropina coriónica humana (HCG), al mismo tiempo que el cuerpo lúteo y la placenta secretan grandes cantidades de estrógenos y progesterona. La relaxina relaja la sínfisis púbica estimulada por los estrógenos y aumenta la flexibilidad del cuello uterino, lo que contribuye a la preparación del canal de parto. También aumenta la síntesis de glucógeno y la captación de agua por parte del miometrio, y reduce la contractilidad del útero lo que sugiere que desempeña un papel importante durante el embarazo.63 Cambios Físicos Lo más destacado de las numerosas reacciones que el feto y el exceso de hormonas del embarazo suscitan en la madre es el aumento de tamaño de los diversos órganos de aparato genital.64Las modificaciones mamarias son precoces, constantes y numerosas. El fenómeno más evidente lo constituye la hipertrofia, producida por la hiperplasia glandular, el aumento de tejido adiposo, la hiperemia y la imbibición líquida del tejido intersticial; por idénticas razones su consistencia disminuye y, de turgentes, las mamas se ponen péndulas, en especial en las multíparas. A las modificaciones precedentes se suman: aparición de grietas por la hiperdistensión de la piel, a nivel del pezón, mayor tensión, sensibilidad y capacidad eréctil; pigmentación mas o menos intensa del mismo y de su aréola. Funcionalmente predomina la secreción de calostro, líquido siruposo, incoloro, cuya aparición es precoz a partir de las primeras semanas, para persistir hasta el tercer o cuarto día del puerperio, época en que es sustituido por la leche.65 Los ovarios se hipertrofian por un proceso de congestión y edema. Durante el embarazo prácticamente se anulan la actividad folicular y la ovulación. 66 Las trompas se hipertrofian por la mayor irrigación sanguínea, lo cual aumenta su laxitud. El crecimiento del útero determina un estiramiento y cambio de posición de las 61 Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, Guía de Procedimientos en Ginecología, 2009, p.25. 62 Guyton Hall, Ob.Cit., p. 1141. 63 Gennaro, A., Remington Farmacia, Buenos Aires, Editorial Medica Panamericana, 2003, Vol. 2, p. 1637. 64 Guyton Hall, Ob.Cit., p. 1142. 65 Schwarcz, Sala, Duverges, Ob. Cit., p.64. 66 Ibid 21 trompas, las que se disponen en forma oblicua o perpendicular a los costados del 67 órgano. A nivel del útero se producen las principales modificaciones del aparato genital, las cuales lo abarcan en su totalidad, tanto en extensión – cuerpo, istmo, segmento inferior, cuello - como en espesor –peritoneo, miometrio y endometrio-. La elasticidad aumenta considerablemente, como lo demuestran la extensibilidad, por la que el útero eleva su capacidad hasta los límites necesarios para impedir su rotura, y la retractilidad, que le permite involucionar hasta su estado primitivo después del parto. La irritabilidad o excitabilidad del útero grávido es evidente, aumenta a medida que el embarazo avanza. 68 La capacidad vaginal aumenta considerablemente, ampliándose tanto en longitud como anchura, hecho que se considera como un fenómeno preparatorio para el parto. Las paredes se reblandecen por imbibición y estasis al tiempo que el tejido elástico aumenta, lo que facilita la distensión; el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia. Otra de las características principales es que el PH vaginal normalmente es ácido, pero en el embarazo se acentúa hasta valores de 3.5 a 6, con el fin de evitar la proliferación microbiana, especialmente de anaerobios. Cuanta más acidez, menor probabilidad de infecciones y mayor protección. Este descenso del PH es causado por la multiplicación de lactobacillus, los cuales inhiben el crecimiento de otras bacterias patógenas como los anaerobios. 69 El crecimiento del útero junto con el peso de las vísceras en bipedestación provoca aumento de la presión intrapélvica, como consecuencia de dicho crecimiento la uretra se elonga y el cuello vesical se desplaza. Estas modificaciones son las responsables de poliuria y la urgencia miccional al final del embarazo. 67 Ibid Ibid 69 Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Ob. Cit., p.57. 68 22 Fig. N° 1 y 2: Crecimiento Uterino70 La pigmentación del periné se acentúa. Hay imbibición del intersticio, hiperplasia del tejido elástico y relajación de los músculos de la pelvis, en particular del músculo elevador del ano. Estos cambios son preparatorios para facilitar el pasaje del feto por el último trayecto del canal del parto. La pigmentación acentuada de la piel es el fenómeno más notable, tan habitual en la gravidez que llega a constituir un signo más para el diagnóstico de embarazo. Mas acentuada en las mujeres morenas que en las rubias, adopta disposiciones topográficas típicas. Se la comprueba en el rostro, donde constituye el cloasma o mascarilla típica del embarazo; en los pechos; en la línea media abdominal, infra o supraumbilical, o en ambas, contorneando o no el ombligo. La intensificación de la pigmentación obedecería a la acción de la hormona melanocito estimulante. Se la ha encontrado en la orina de la embarazada, pero se desconoce si la fuente de producción está en la hipófisis o en la placenta. El segundo fenómeno importante a nivel de la piel es la aparición de estrías. Presentan una aparición topográfica típica, con asiento en las zonas de mayor distensión de los tegumentos; más numerosas a nivel del abdomen. Su coloración es variada; las recientes, producidas durante el embarazo actual, son rosadas, congestivas y a veces pigmentadas; las antiguas, remanentes de embarazos anteriores, son blancas y nacaradas, como corresponde a un proceso cicatrizal remoto. La causa de este proceso debe hallarse en factores exclusivamente mecánicos; con la sobredistención, al vencerse la elasticidad de las fibras de la dermis, éstas se desgarran; aunque también la acción de factores endocrinos actuaría como coadyuvante.71 70 71 Fuente: http://www.mamuchas.com.ar/2009/06/post-parto-cuando-vuelve-la-panza-su.html Stoppard, M., Nuevo Libro Del Embarazo y Nacimiento, Colombia, Editorial Norma, 1999, p.100. 23 Modificaciones Biomecánicas La sobrecarga ponderal del embarazo lleva al cuerpo de la gestante al límite de su funcionalidad provocando numerosos desórdenes biomecánicos que determinan dolencias en la región lumbar, sobre todo manifestadas en los últimos trimestres del embarazo. El embarazo ocasiona en la mujer múltiples cambios de tipo: psicológico, social, hormonal y físico, siendo este último el que contribuye enormemente en el anormal desarrollo de sus actividades cotidianas. La embarazada presenta durante este proceso aumentos en: los perímetros de tórax, cintura y cadera, aumento progresivo del peso y migración del centro de gravedad, el cual genera en la embarazada una posición viciosa por acentuación de las curvaturas fisiológicas de la columna vertebral. Fig. N° 3: Curvaturas de la Columna Vertebral72 Conforme avanza la gestación, el diafragma se eleva 4 cm a consecuencia de la expansión del útero y el perímetro de la parte inferior de la caja torácica se expande 5 cm. El aumento de las cifras de relaxina de la gestación hace que se relajen las inserciones ligamentosas en la caja torácica, con lo que el ángulo subcostal se eleva de 68° a 103°.73 En el desarrollo del embarazo algunos músculos sufren hipertrofia e hiperplasia, especialmente los músculos del dorso y del abdomen. En la pared abdominal se observa: aumento de espesor, por la sobrecarga adiposa e hipotonía muscular, flacidez en las multíparas y diastasis de los músculos rectos.74 72 Fuente: http://blog.viscoform.com.es/2012/07/el-mejor-colchon-para-el-embarazo/ Hill, C., Pickinpaugh, J., Cambios fisiológicos en el embarazo, en: http://es.scribd.com/doc/103271666/504v88n02a13134692pdf001 74 Schwarcz, Sala, Duverges, Ob.Cit., p.64 73 24 La mayor o menor curva del raquis lumbar depende no sólo del tono de los músculos abdominales y raquídeos sino también de la cintura pélvica. 75La cintura pélvica o también llamada pelvis ósea está formada por tres huesos: los dos coxales y el sacro. En conjunto tiene forma de embudo, con una gran base superior que conecta la cavidad abdominal y la pelvis a través de la abertura superior de ésta última. Sus articulaciones desempeñan una doble función, estática del cuerpo en bipedestación y un papel importante en el mecanismo del parto.76La cintura pélvica está constituida por tres articulaciones de escasa movilidad; las dos articulaciones sacroilíacas, que unen el sacro a cada uno de los huesos coxales y la sínfisis púbica, que une ambos huesos coxales por delante. Fig. N° 4: Pelvis Ósea77 Fig. N° 5: Diámetros de la Pelvis78 El feto no tiene una conducta activa en el trabajo de parto, se comporta como un elemento móvil pasivo, cuya evolución está dada por su forma y por la adaptación de la misma a la peculiar conformación que presenta el canal del parto. Las contracciones uterinas harán progresar este móvil dentro del canal hasta ser expulsado fuera del claustro materno siempre y cuando exista una adecuada proporción entre continente y contenido. Dicho canal adopta la forma de un conducto o túnel cilíndrico acodado y está constituido por una estructura ósea, la pelvis, y un conjunto musculoaponeurótico o suelo de la pelvis. La entrada de dicho canal se denomina estrecho superior y su salida estrecho inferior, recibiendo el nombre de excavación la zona comprendida entre ambos. El feto y, en particular su cabeza, que constituye la parte más voluminosa, en un primer momento está situada por encima de la abertura superior de la pelvis a través de la cual debe pasar en el 75 Kapandji, A., Ob. Cit., p.50. Kapandji, A., Ob. Cit., p.48. 77 Fuente: http://aaktdragonblanco.blogspot.com.ar/2011_03_01_archive.html 78 Fuente: http://cursadadeobstetricia.blogspot.com.ar/2012/01/anatomia-de-la-pelvis-normal.html 76 25 momento oportuno para encajarse en la excavación y a continuación abrirse camino por la abertura inferior de la pelvis. 79 Fig. N° 6: Acomodación en el Estrecho Superior80 El encajamiento es el proceso dinámico mediante el cual el polo cefálico del feto, que se encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en la excavación pélvica. Para que ocurra el encajamiento, se requiere flexión, orientación y sinclitismo del feto. Este fenómeno puede ocurrir durante las últimas semanas de la gestación o presentarse ya una vez establecido el trabajo de parto; generalmente el encajamiento ocurre con la sutura sagital transversa con relación a la pelvis materna. Para que el feto descienda en la excavación pélvica necesita flexionar el polo cefálico, para ofrecer sus diámetros menores; esto ocurre cuando la cabeza fetal encuentra una resistencia, que puede estar dada por las paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el cérvix. La presión de la contracción uterina se transmite a través de la columna vertebral, y hace que se flexione la cabeza a nivel de la articulación occipitoatloidea, la cual actúa como palanca de primer grado. Es por este mecanismo que el mentón del feto es comprimido contra su tórax y el diámetro suboccipitobregmático es sustituido por el diámetro occipitofrontal. La orientación es el proceso por el cual la cabeza del feto cambia de posición para coincidir su mayor diámetro con el eje mayor del estrecho inferior. Con tal objeto, la cabeza rota internamente 45° y la sutura sagital se coloca en dirección anteroposterior, de tal manera que el occipital se orienta hacia la sínfisis púbica. El sinclitismo es la actitud de la cabeza fetal en relación con la pelvis materna durante su descenso en el parto; la cabeza se encaja en la pelvis con la sutura sagital en el diámetro transverso de la pelvis materna, a mitad de distancia entre el pubis y el sacro. Se dice hay sinclitismo de la cabeza fetal cuando se aprecia un paralelismo entre el diámetro 79 80 Schwarcz, Sala, Duverges, Ob.Cit., p.61. Fuente: http://manosquedanvida.blogspot.com.ar/2010/10/mecanismo-de-parto.html 26 biparietal y los distintos planos de la pelvis. De esa manera la cabeza fetal se encuentra equidistante del pubis y del sacro. La presión que el tronco transmite a la pelvis a través de la columna lumbosacra y la contrapresión femoral que actúa sobre los huesos ilíacos a través de las cavidades cotiloideas se equilibran normalmente, a la vez que se originan curvaturas normales para asegurar la estática raquídea. La acentuación de estas curvaturas, debido a la modificación del centro de gravedad, o la alteración del punto de contrapresión femoral, pueden, por un lado hacer bascular la pelvis a nivel de las articulaciones sacroilíacas y, por otro, exagerar los movimientos de nutación o de contranutación del sacro, con sus lógicas consecuencias sobre los estrechos superior e inferior. 81En el movimiento de contranutación el sacro gira de modo que el promontorio se desplaza hacia arriba y atrás y el extremo inferior del sacro y el vértice inferior del cóccix se desplaza hacia abajo y hacia delante. En el transcurso de este movimiento el diámetro anteroposterior de la abertura superior de la pelvis aumenta, mientras que el diámetro anteroposterior de la abertura inferior disminuye. Por otra parte las crestas ilíacas se separan y las tuberosidades isquiáticas se aproximan. Cuando las articulaciones de las caderas están extendidas, la tracción sobre los músculos flexores bascula la pelvis en anteversión, al tiempo que el vértice del sacro se ve impulsado hacia delante. Esta posición corresponde al trabajo inicial de parto donde la contranutación, que ensancha la abertura superior de la pelvis, favorece el descenso de la cabeza fetal hacia la pelvis menor.82Durante el movimiento de nutación, el sacro gira de tal modo que el promontorio se desplaza hacia abajo y hacia adelante, el extremo del cóccix se desplaza hacia atrás. En el transcurso de este movimiento de báscula el diámetro anteroposterior de la abertura superior de la pelvis disminuye, mientras que el diámetro anteroposterior de la abertura inferior de la pelvis aumenta. Las crestas ilíacas se aproximan, mientras que las tuberosidades isquiáticas se separan. Cuando las articulaciones de las caderas están flexionadas, la tracción de los músculos isquiotibiales tiende a bascular la pelvis en retroversión respecto del sacro constituyendo el movimiento de nutación. Esta es la posición adoptada durante el momento expulsivo del parto que favorece la salida de la cabeza fetal durante su paso por la abertura inferior de la pelvis. 83 81 Kapandji, A., Ob. Cit., p. 52. Kapandji, A., Ob. Cit., p. 59. 83 Kapandji, A., Ob. Cit., p. 60. 82 27 Fig. N° 7: Nutación84 Fig. N° 8: Contranutación85 En el proceso de gestación, la embarazada aumenta notablemente las curvaturas de la columna vertebral, según Busquet “el hundimiento de las curvaturas se debe a dos efectos: contracción de la zona abdominal, y aumento de la musculatura de la espalda, la suma de estas dos tendencias es el aumento de las curvaturas con hiperlordosis, hipercifosis y la pérdida de la estatura para el sujeto”.86La relajación de la musculatura abdominal, causada por el aumento de tamaño del útero, conlleva una exageración de todas las curvas raquídeas; generando hiperlordosis lumbar, acentuación de la cifosis torácica y acentuación de la lordosis cervical. La hipotonía de la musculatura abdominal y el desplazamiento hacia arriba y adelante del centro de gravedad debido al desarrollo del feto, perturban considerablemente la estática pélvica y raquídea. Al modificar su centro de gravedad, las embarazadas proyectan la cabeza y el tronco hacia atrás y establecen una hiperlordosis lumbosacra de compensación provocando hipertonía de los músculos paravertebrales, retracciones y adherencias en la fascia toracolumbar.87El aumento de tamaño de las mamas incrementa la cifosis dorsal y la tendencia a la antepulsión de los hombros es evidente. La lordosis cervical pronunciada con flexión del cuello y descenso de los hombros genera tracción sobre el nervio cubital y mediano, provocando dolores, entumecimiento y debilidad de los miembros superiores. La marcha se torna lenta y pesada, algo balanceada. La pelvis bascula en anteversión y el sacro se horizontaliza, la línea que une la espina ilíaca anterosuperior a la espina ilíaca posterosuperior se hace oblicua hacia abajo y hacia delante. El músculo psoas flexiona el raquis lumbar sobre la pelvis y acentúa la lordosis lumbar que se ve agravada por la hipertonicidad del mismo. El aumento de peso 84 Fuente: http://www.portandootroangelito.com/2010/09/tercera-clase-con-nuestra-doula.html Fuente: http://www.portandootroangelito.com/2010/09/tercera-clase-con-nuestra-doula.html 86 Busquet, L., Las Cadenas Musculares, Editorial Paidotribo, 2008, p.124. 87 Larsen, E., Embarazo asociado al dolor de pelvis, prevalencia y factores de riesgo, en: http://cdeporte.rediris.es/revista/revista27/Artembarazo60.htm 85 28 hace que la musculatura de la zona lumbar deba trabajar más y agrava la tendencia a su contractura desencadenada por la relajación abdominal, la hiperlordosis y el reposo, especialmente si ya antes del embarazo la musculatura abdominal y de la espalda no eran potentes. Unido al aumento de curvas raquídeas, el aumento de peso produce una sobrecarga en la cara anterior de los cuerpos vertebrales, lo que favorece la presión en la cara posterior de los discos intervertebrales, presionando el ligamento vertebral común posterior facilitando la formación de protusiones, hernias discales y provocando en primer lugar Lumbalgias.88 La relajación de la musculatura abdominal permite el correcto crecimiento de la matriz, produciéndose una congestión a nivel pélvico, que puede dar lugar a un conflicto de espacio y a la consiguiente compresión de las raíces nerviosas.89Si todos los factores antes descriptos se asocian a una musculatura glútea insuficiente y a la retracción de los músculos isquiotibiales, se puede producir inestabilidad a nivel de las articulaciones sacroilíacas. En condiciones normales la musculatura glútea estabiliza la pelvis y aportan un apoyo estable a la columna lumbar.90 Fig. N° 9: Cambios Anatómicos Producidos por la Alteración de los Músculos Abdominales y Lumbares91 88 Fernandez Godoy, J., Preparación al parto, en: http://www.preparacionalparto.net/index.php/Problemas/Problemas-Fisicos-del-Embarazo.html 89 Ball, D., Biomecánica de la pelvis, en: http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot2008/ot084d.pdf 90 Molina Rueda, M., Dolor pélvico en la embarazada en: http://cdeporte.rediris.es/revista/revista27/Artembarazo60.pdf 91 Fuente: http://www.kinesiologiatotal.com.ar/uncategorized/cambios-biomecanicos-durante-elembarazo-y-lumbalgia 29 La embarazada puede también presentar cambios sobre la base de sustentación. Los pies son las únicas estructuras que soportan continuamente todo el peso corporal, en el caso de las embarazadas el peso aumenta entre 8-14 Kg, siendo este sobrepeso el responsable de sus posibles cambios adaptativos. Bavor, Titlbachová y Dolezal asumieron una disminución del arco plantar en las embarazadas debido a que el aparato locomotor experimenta incrementos por las demandas en el embarazo. 30 31 Lumbalgia Cuando nos referimos a Lumbalgia la podemos definir como: a todo cuadro doloroso, agudo o crónico, difuso o localizado, que asienta en la región lumbar.92La Lumbalgia no es una patología en sí, sino un síntoma que ubica al dolor en la región lumbar baja, éste puede ser producido por una amplia variedad de enfermedades, originadas no sólo en la columna lumbar, sino también en estructuras viscerales.93 La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ha definido el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño de los tejidos, actual o potencial”.94El dolor de espalda es la causa principal de todas las visitas médicas en los Estados Unidos.95Los datos de otros países Europeos, indican que el dolor de espalda es un problema común durante el embarazo.96El dolor lumbar está considerado la complicación más frecuente de la embarazada. Así el 67% de las mujeres reportan dolor lumbar durante la noche en la segunda mitad del embarazo.97El embarazo es un estado fisiológico exclusivo de la mujer, que se acompaña de profundos cambios musculoesqueléticos y físicos,98que causan en la mujer una patología dolorosa en la región lumbar relacionada con la adopción de un patrón de postura atípico causada por: aumento de cifosis dorsal, aumento de la lordosis cervical, antepulsión de hombros, hiperlordosis lumbar, anteversión pélvica y rotación externa de la articulación coxofemoral. 99Las osteoartromiopatías gravídicas obedecen a una etiología compleja, mecánica y endocrinonutritiva. Según un estudio realizado en la Universidad de Copenhague, con una muestra de 1600 mujeres embarazadas, se demostró que al menos el 14% de las mujeres sufrió durante el embarazo dolor pélvico y lumbar.100Joung y Jewell comentaron en un estudio de revisión que la patología dolorosa de la embarazada es padecida por más de un tercio de las mujeres, quiénes la consideran como un problema grave que interfiere en su calidad de 92 Valls, J., Aiello, C., Kohn Tebner, A., Carnevale, V., Ortopedia y Traumatología, Buenos Aires, Editorial El Ateneo, 1984, 4ª Edición, p. 363. 93 Humbría, M., Sanchez Perez, F., “Monografía Medico quirúrgicas de Aparato Locomotor, Lumbalgia y lumbociatalgia”, SECOT, 1998, p.35. 94 Dagnino, J., “Definición y clasificaciones del Dolor”, Universidad Católica de Chile, Boletín de la Escuela de Medicina, en: http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/dolor/Definiciones.html 95 Hart, L., Deyo, R., Cherkin, D., Lumbalgia: frecuencia, evaluación clínica y tratamiento, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7709270 96 Foti, T., Davids, J., Bagley, A., Análisis biomecánico del paso durante el embarazo, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10819273 97 Milan, L., Ilabaca, F., Rojas, J.,”Dolor lumbar relacionado al embarazo”, Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, 2007, p.65. 98 Kisner, C., Therapeutic Exercice Foundation and Techniques, Madrid, Editorial McGraw – Hill Interamericana, 2002, p.49. 99 Fernández Mora, A., Guirado Martínez, L., Remiro Herranz. N., La lumbalgia en la mujer embarazada, en: http://www.efisioterapia.net/articulos/leer210.php 100 Larsen, E., Pregnancy associated pelvic pain, en: http://cdeporte.rediris.es/revista/revista27/Artembarazo60.htm 32 vida, en la realización de las actividades de la vida diaria, incrementa el ausentismo laboral y perturba el sueño.101 Implicancias Biomecánicas de la Gestación La distensión de los músculos de la pared abdominal, al igual que el desplazamiento hacia delante del centro de gravedad debido al desarrollo del feto, perturban considerablemente la estática pélvica y raquídea.102 Fig. N° 10: Implicancias Biomecánicas de la Gestación103 La descompensación estático dinámica, debida a la modificación del centro de gravedad de la embarazada, origina contracciones compensadoras de los músculos, que acaban por hacerse dolorosas, se transforman en verdaderas contracturas y presentan luego alteraciones anatómicas. Por otro lado, la acción hormonal, sinérgica entre estrógenos, progesterona y relaxina, provoca el reblandecimiento de cartílagos y ligamentos, especialmente de la cintura pélvica. Este reblandecimiento obedece a un mecanismo de 101 Young, G., Jewell, D., “Intervenciones para la prevención y el tratamiento del dolor pélvico y lumbar durante el embarazo”, en: Biblioteca Cochrane Plus, 2006, N°4, en: http://www.update-software.com 102 Kapandji, A., Ob. Cit., p. 108. 103 Fuente: http://www.terapia-fisica.com/terapia-fisica-en-embarazadas.html 33 imbibición del fibrocartílago. A estos dos factores, mecánico y hormonal, que actúan sobre las articulaciones, se les suman las alteraciones nutritivas del tejido óseo, caracterizadas especialmente por descalcificaciones.104 Si consideramos al tejido óseo como un elemento dinámico, cuya finalidad no es sólo mantener la estática esquelética sino actuar como el principal reservorio de calcio y fósforo, podemos comprender su vulnerabilidad ante las necesidades gravídicas. 105En la osteogénesis intervienen múltiples factores. La trama ósea fundamental o sustancia osteoide está formada por una proteína, la oseína, en la que se depositan las sales de calcio. Es en este complejo mecanismo de depósito donde intervienen en forma preponderante la vitamina D, la hormona paratiroidea, la fosfatasa alcalina y el sistema neurovascular. Es indudable que esta larga cadena de factores puede ser alterada y que cualquier trastorno gravitará inexorablemente en la formación de hueso sano. Si la falla reside en el mecanismo de fijación, por falta de vitamina D o insuficiente aporte de calcio, la sustancia osteoide seguirá formándose, pero al no calcificarse, el hueso se volverá blando y maleable, lo cual origina deformaciones. En cambio, si el trastorno radica en la producción de oseína, el calcio se depositará en otros tejidos, dando lugar a exostosis, y el hueso presentará quebradizo. alteraciones características – osteoporosis – volviéndose sumamente 106 De todo ello se desprende que la terapéutica en las osteartromiopatías de la embarazada deberá orientarse no solo a la corrección biomecánica, sino a la interpretación conjunta de los factores hormonales y mecánicos. Según la Organización Mundial de la Salud, “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia”. Por tanto, el concepto salud depende de la calidad de tres factores: biológico, psíquico y social; entre ellos existe una interrelación, de forma que la aparición del dolor por una causa biológica como puede ser el embarazo tendrá repercusiones en la esfera psíquica y social de la mujer; lo que justifica la necesidad de un abordaje global que integre los puntos de vista de diferentes profesionales y especialidades. La evidencia de programas de tratamiento eficaces está limitada. Con ello resulta interesante explicar cómo y porqué la embarazada adopta este patrón de postura tan perjudicial para ella. Como ha señalado D. Bordoli “el cuerpo humano está diseñado para funcionar al máximo, en caso contrario se deteriora, solo entendiendo su funcionamiento podremos aprender técnicas para mejorarlo”. El equilibrio de la embarazada es afectado por tres factores: la base de sustentación, el aumento excesivo de peso y la migración del centro de gravedad en el plano transversal, 104 Schwarcz, Sala, Duverges, Ob. Cit., p. 348. Ibid 106 Ibid 105 34 pues este tiende a elevarse. El peso, al aumentar considerablemente debería beneficiar el equilibrio de la embarazada, pero este se distribuye mayoritariamente en el tronco y esto permite que su centro de gravedad corporal total tienda a cambiar su posición y a elevarse generando un desequilibrio mayor y una clara inestabilidad.107 Según Kirkaldy, la inestabilidad es una situación en que una carga fisiológica sobre la columna ocasiona movimientos o deformidades anormales en la intervertebral.108White y Panjabi, definen la inestabilidad clínica como la articulación pérdida de la capacidad de la columna bajo cargas fisiológicas para mantener un patrón normal de desplazamiento de tal manera que no se produzcan déficits neurológicos, deformidades mayores ni dolor incapacitante.109 Filogénesis y Ontogénesis de la Columna Vertebral La filogénesis explica cómo la posición vertical del hombre conlleva una serie de problemas que se reflejan sobre todo en las zonas lumbar y cervical de la columna vertebral. El paso de una posición a otra, es la base de la inestabilidad que se produce en muchas de las patologías de columna, entre otros factores, porque la articulación sacroilíaca se desplaza dorsalmente con respecto a la línea de gravedad que pasa por la tercera vértebra lumbar y por la articulación coxofemoral. Este desplazamiento posterior obliga a la columna a lordosar parte de su estructura, zona lumbar, en la que inciden gran cantidad de problemas, sobre todo cuando además de la actividad habitual existen sobrecargas que a medio y largo plazo predisponen a diferentes patologías. Otro de los factores que influye notablemente en los desequilibrios de la columna vertebral se localiza en la articulación lumbosacra, llamada charnela lumbosacra. En la ontogenia de la columna vertebral, desarrollo progresivo de las curvas, que comienza con una posición totalmente cifosada en el período embrionario; aproximadamente a los 3 ó 4 meses de vida aparece la lordosis cervical debido al movimiento de extensión de cuello. Entre los 12 y 18 meses, período que inicia la deambulación, comienza a formarse la lordosis lumbar. Ontogénicamente la bipedestación humana es la suma de fases que se inician antes del nacimiento y continúan después del mismo, en un período entre 0 y 2 años, hasta lograr la forma de desenvolvimiento estable. De esa manera, las curvaturas de la columna vertebral son resultantes mecánicas de compensación antigravitacional y consecuencia directa del trabajo muscular en el proceso 107 Amu, F., Ruiz, H., Análisis biomecánico, antropométrico y postural en mujeres embarazadas, en: http://edufisica.univalle.edu.co/thebritishschool.doc 108 Cano Gomez, C., Rodriguez de la Rua, J., Fisiopatología de la degeneración y del dolor lumbar, Unidad de Cirugía de Columna, Hospital Universitario de Cadiz, en: http://es.scribd.com/doc/37649362/Fisiopatologia-de-La-Degeneracion-y-Del-Dolor-Lumbar 109 Ibid 35 de verticalización, hasta lograr la deambulación bípeda. La columna lumbar soporta el peso de la parte superior del cuerpo. La articulación lumbosacra, que soporta el mayor peso y la mayor fuerza cizallante en flexión o extensión, es como un vástago que se mueve hacia adelante, atrás, lateralmente y en rotación sobre el punto de apoyo lumbosacro. Los espacios inferiores son los de mayor movilidad. Todo ello hace que la demanda sea mayor y en consecuencia que la posibilidad de enfermar sea mayor.110 Raquis Lumbar y Angulo Lumbosacro El ángulo lumbosacro es el formado por el plano horizontal y el plano inclinado de la superficie superior del sacro. La quinta vértebra lumbar, y por consiguiente el resto de la columna vertebral que se encuentra sobre el plano inclinado, ejerce una fuerza deslizante hacia adelante y hacia abajo. Cuando este ángulo decrece, el declive del plano también aumenta, provocando dolor por distensión de estructuras ligamentosas y sobrecarga de estructuras articulares. En posición estática, el aumento del ángulo condiciona la hiperlordosis que es la causa principal del dolor lumbar en la mujer embarazada.111En circunstancias normales, la fuerza cizallante del ángulo lumbosacro se encuentra contrarrestada por la musculatura lumbar posterior, las estructuras óseas, el disco intervertebral, los ligamentos y las articulaciones interapofisarias, que impiden su desplazamiento anterior. Además, existe un equilibrio entre la musculatura abdominal anterior y la musculatura vertebral posterior. Esta última, como si fuese una rienda, sujeta la columna en su virtual desplazamiento hacia adelante, fuerza que debe incrementarse cada vez que la musculatura abdominal se relaja; esto incrementa también la hiperlordosis, contribuyendo a hacer más permanente el dolor lumbar.112 110 Gonzalez Feria, L., Historia natural de la enfermedad discal y su modificación con las técnicas Instrumentadas actuales, en: ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp219.pdf 111 Ibid 112 Ibid 36 Fig. N° 11: Raquis Lumbar - Angulo Lumbosacro113 Las curvaturas de la columna vertebral son curvaturas mecano-compensantes indispensables para la sustentación, la verticalidad y la distribución del peso corporal. 114La acentuación de las curvaturas fisiológicas de la columna vertebral son presentadas como una manera de compensar el desequilibrio que generan el aumento de perímetros del tórax, cintura y cadera, los cuales repercuten en la ubicación del centro de gravedad que tiende al desequilibrio anterior y por esta razón la columna vertebral acentúa la lordosis lumbar, compensando con la cifosis dorsal para que el equilibrio no se vea afectado por la migración del centro de gravedad. Las curvaturas fisiológicas de la columna vertebral - cifosis dorsal y lordosis lumbar - se acentúan considerablemente, lo que produce en la embarazada una mala postura, “postura cifolordótica” y por consiguiente, aparición de dolor de la zona lumbar. Aunque la lordosis lumbar no se correlaciona con el dolor lumbar en la población general, si existe una correlación significativa en la mujer embarazada. Esto implica que los músculos de la espalda deban trabajar más para ayudar a mantener equilibrada la postura, y contribuye al dolor de espalda que aparece en las posturas de pie prolongadas y mialgias por el estiramiento de la musculatura abdominal. La Lumbalgia en la embarazada es un trastorno secundario al desorden biomecánico, por lo tanto realizando el tratamiento correcto es de carácter transitorio, evitando la perpetuación del problema o la agravación del mismo. La Lumbalgia se puede definir como la sensación dolorosa percibida en la zona lumbar, es decir entre las últimas costillas y el cóccix, incluyendo las nalgas. Puede asociarse o no a irradiación hacia los miembros inferiores.115 113 Fuente: Kapandji, A., Ob. Cit. p.77 Adaptaciones neuromecánicas del embarazo, en: http://en.wikipedia.org/wiki/Neuromechanical_adaptations_to_pregnancy 115 Farreras Rozman, Medicina Interna, España, Editorial Marin, 1992, p.997. 114 37 Embarazo y Trabajo Hasta el 8º mes de gestación la mujer puede desarrollar su actividad laboral habitual, siempre que no cause fatiga, aconsejándose reducir la actividad a partir de ese momento, evitando el permanecer de pie o caminar durante muchas horas. No es conveniente la manipulación de productos tóxicos, la exposición a radiaciones ni el levantamiento de peso.116Los cambios fisiológicos que sufre la mujer la hacen más susceptible a los estresores físicos y mentales. Las consecuencias negativas de estos estresores varían en función de la constitución, la resistencia y la adaptación que tenga cada trabajadora, pero cuando se producen, aparecen preferentemente en el último trimestre del embarazo, pues van agravándose a medida que avanza la gestación. En general, las causas que están implicadas en la aparición de estos tipos de consecuencias suelen ser la realización de esfuerzos, la adopción de posturas forzadas, los escasos tiempos de descanso y la repetición de un determinado movimiento. Los efectos de la sobrecarga de trabajo en la mujer embarazada pueden agruparse en tres grandes bloques: patología osteomuscular, patología vascular y estrés.117 La principal patología osteomuscular que presentan las mujeres embarazadas es la Lumbalgia. Los dolores de espalda, son los problemas laborales más frecuentes. A medida que avanza la gestación, aumenta el dolor lumbar. Esto puede ser debido, por un lado, a factores individuales y, por otro, a factores relacionados con el trabajo. Uno de los factores laborales que contribuyen al dolor de espalda es la postura que tiene que adoptar la embarazada debido a la mayor distancia que existe entre ella y el plano de trabajo. Cuando el plano de trabajo está a la misma altura que el abdomen de la persona, ésta se ve obligada a separarse del mismo y a echar las caderas hacia atrás lo que produce una flexión del tronco, que supone una sobrecarga biomecánica en la columna vertebral y, sobre todo, en el bajo de la espalda, e incluso una elevación y tensión de los brazos. 118 La inestabilidad y el desequilibrio por el cambio del centro de gravedad incrementan el riesgo de caídas, especialmente en el manejo de pesos o al intentar alcanzar objetos situados en posiciones altas. Velar por adecuadas condiciones de trabajo para el desempeño de la trabajadora embarazada es relevante desde dos perspectivas: la primera, orientada a permitir un buen desarrollo de la nueva vida y, la segunda, orientada a la salud de la mujer en gestación. Sumado a lo anterior, una adecuada relación persona-entorno permitirá un mejor rendimiento global del sistema donde se presente la condición 116 Rodríguez Herrera, C., Gutiérrez Silva, L., Cortés Navarro, S., Cerda Díaz, E., “Carga Global de Trabajo y Percepción de Molestias Músculo-Esqueléticas en Embarazadas Atendidas en la Unidad de Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile”, Revista Ciencia y Trabajo, N° 39, 2012, p.53. 117 Ibid 118 Rodríguez Herrera, C., Gutiérrez Silva, L., Cortés Navarro, S., Cerda Díaz, E., Ob. Cit., p.53. 38 anteriormente descrita. Es por ello que el desarrollo de directrices en esta área es fundamental para tomar decisiones desde el punto de vista de las condiciones de trabajo, ya que no debe prohibirse una actividad en particular sin considerar las consecuencias potenciales para la salud frente a los efectos de no trabajar.119Es importante resaltar que el hecho de trabajar no comporta, en sí, un factor de riesgo para el padecimiento de Lumbalgia, siempre y cuando las condiciones de trabajo sean las adecuadas. Hay que procurar hacer un análisis de las mismas para cada caso, ver la frecuencia y envergadura de las cargas y al mismo tiempo evaluar la cantidad de horas trabajadas. 120 Lumbalgia: Clasificación Existen muchas clasificaciones para categorizar a las Lumbalgias. De acuerdo a su tiempo de evolución, se pueden clasificar en; agudas, subagudas y crónicas. El dolor lumbar agudo hace referencia a síntomas lumbares de evolución menor a seis semanas. El dolor subagudo, es aquel con duración superior a seis semanas y menor a tres meses. La Lumbalgia crónica es aquella que presenta un tiempo de evolución mayor a tres meses.121 Según su etiología las Lumbalgias se clasifican en mecánicas y no mecánicas. Las lumbalgias mecánicas, responden a patología benigna, que asienta en la estructura osteomuscular y articular del raquis. Mejora con el reposo y empeora con la movilización. En general no existe dolor nocturno. El dolor aparece durante el esfuerzo y suele desaparecer con el reposo. Las Lumbalgias de etiología no mecánica pueden ser causadas por tumores, metástasis, procesos infecciosos, vasculares y otras misceláneas. Se trata de un dolor de día y también a veces de noche, que no cede con el reposo y aumenta exageradamente con los movimientos.122 Según su presentación clínica, la Lumbalgia se puede clasificar en: Lumbalgia no radicular, Lumbalgia radicular o lumbociatalgia y Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica. El dolor lumbar radicular, se acompaña de síntomas en el miembro inferior que sugieren un compromiso radicular. La Lumbalgia no radicular, es regional sin irradiación definida y sin evidencia en el estado general del paciente. La Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica, aparece después de un accidente o trauma importante, pudiendo estar o no acompañado de lesión neurológica.123 119 Shy, K., Brown, Z., Bienestar de la madre y el feto, en: http://pubmedcentralcanada.ca/picrender.cgi?accid=PMC1011215&blobtype=pdf 120 Trigub, A., Medicina Laboral y Lumbalgias, en: http://www.estrucplan.com.ar/producciones/entrega.asp?identrega=606 121 Farreras Rozman, Ob. Cit., p.997. 122 Ibid 123 Ibid 39 Entre las causas más frecuentes de dolor musculoesquelético en mujeres embarazadas se encuentran el dolor lumbar alto (10%), el dolor lumbar bajo (41%) y la sacroileítis (48%). En menor proporción, pero con mayor grado de discapacidad, se encuentra el dolor en la sínfisis púbica.124 Lumbalgia: Etiología Para el estudio de la Lumbalgia en la embarazada se debe diferenciar si el dolor lumbar es provocado únicamente por el estado grávido o si éste es producido y agravado como consecuencia de alguna patología raquídea prexistente. 125Los mecanismos asociados a la Lumbalgia común se conocen mejor actualmente, en particular, desde el punto de vista fisiopatológico y se describen principalmente dos causales: el envejecimiento discal y la hernia discal causada por un mecanismo de esguince. El envejecimiento discal, que es fisiológico y está condicionado por factores tanto mecánicos como genéticos, favorece la fragilización discal y la rigidez raquídea.126 Fig. N° 12 y 13: Hernia Discal127 En la génesis de la hernia discal, se piensa frecuentemente en un mecanismo de esguince. En función a su gravedad, éste puede lesionar en mayor o menor grado al disco intervertebral, la articulación interapofisaria, las cápsulas, los ligamentos y los tendones. Los músculos también se ven afectados, por lo tanto, puede pensarse en una patología de los 124 Rivera Díaz, R., Lopera Rivera, A., Manejo del dolor no obstétrico durante el embarazo, en: http://www.revcolanest.com.com.pdf 125 Shu Ming Wang, M., Dezinno, P., Dolor de Espalda Durante el Embarazo, American College of Obstetricians and Gynecologists, en: http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2004/07000/Low_Back_Pain_During_Pregnancy__Preval ence,_Risk.11.aspx 126 Vanvelcenaher, J., Raevel, D., O Miel, G., “Programa de restablecimiento funcional del raquis en lumbalgias”, Ediciones Médicas Científicas, Paris, Editorial Elsevier, 1999, N° 294, p.12. 127 Fuente: http://buenasalud.net/tag/hernia 40 tejidos blandos.128Hoy parece fuera de toda duda que la hernia discal se produce en tres tiempos. Sin embargo, su aparición sólo es posible si previamente el disco ha resultado deteriorado por micro traumatismos repetidos y sí, por otra parte, las fibras del anillo fibroso han empezado a degenerar. En general, la hernia discal aparece tras un esfuerzo de levantamiento de carga con el tronco inclinado hacia delante. En el primer tiempo, la flexión del tronco hacia delante disminuye la altura de los discos en su parte anterior y entreabre hacia atrás el espacio intervertebral. La sustancia nuclear se proyecta hacia atrás, a través de los desgarros prexistentes del anillo fibroso. En el segundo tiempo, al iniciar el esfuerzo de levantamiento, el aumento de la presión axial aplasta la totalidad del disco intervertebral y desplaza violentamente hacia atrás la sustancia del núcleo pulposo, que de este modo alcanza la cara profunda del ligamento longitudinal posterior. En el tercer tiempo, el enderezamiento del tronco ha finalizado prácticamente, el trayecto en zigzag por el que ha pasado el pedículo de la hernia discal se cierra de nuevo bajo la presión de las mesetas vertebrales y la masa constituida por la hernia queda bloqueada bajo el ligamento longitudinal posterior. Es en este preciso momento cuando sobreviene un dolor intenso en la región lumbar. Este lumbago inicial agudo puede remitir ya sea espontáneamente, ya sea con tratamiento, pero si se producen episodios idénticos y repetidos, la hernia discal va a aumentar de volumen y se protruirá cada vez más hacia al conducto raquídeo, entrando entonces en conflicto con uno de los nervios raquídeos, una de las raíces del nervio ciático. La hernia discal aparece generalmente en la parte posterolateral del disco, en el lugar donde el ligamento longitudinal posterior es menos grueso; desplazando progresivamente a la raíz del nervio ciático, hasta el momento en el que la pared posterior del agujero de conjunción la detiene, es decir, la articulación cigapofisaria recubierta por su cápsula, que a su vez está reforzada por un ligamento amarillo anterior y la parte lateral de este mismo ligamento. A partir de ese instante, la raíz comprimida va a manifestar su sufrimiento con la aparición de dolores en el territorio de la misma. Dependiendo del nivel en el que se produce la hernia discal y la compresión radicular, la sintomatología clínica será distinta. Si la hernia se localiza en el segmento L4-L5, comprime la quinta raíz lumbar y la radiculalgia correspondiente afecta al siguiente territorio: cara posterolateral del muslo y de la rodilla, cara lateral de la pantorrilla, cara dorsal lateral de la garganta del pie y cara dorsal del pie hasta el dedo gordo. Sí, en cambio, la hernia discal se localiza en el segmento L5-S1, comprime la primera raíz sacra y la radiculalgia afectará la siguiente topografía: cara posterior del muslo, de la rodilla y de la pantorrilla, talón y borde lateral del pie hasta el quinto dedo.129 128 129 Ibid Kapandji, A., Ob. Cit., p.140. 41 Fig. N° 14: Nervio Ciático 130 Fig. N° 15: Radiculopatías131 El Signo de Laségue es un dolor provocado al tensar el nervio ciático o una de sus raíces. Se explora con el individuo en decúbito supino, elevando progresiva y lentamente el miembro inferior extendido. El dolor reproduce el dolor ciático que experimenta de manera espontánea el paciente; es decir, en la topografía de la raíz afectada.132 130 Fuente: http://caminosinsenderos.blogspot.com.ar/2011/08/sindrome-del-piramidal-o-piriforme.html Fuente: http://consultadeldolor.blogspot.com.ar/2009_11_01_archive.html 132 Kapandji, A., Ob. Cit., p.141. 131 42 Fig. N° 16: Signo de Laségue133 Si el dolor lumbar proviene exclusivamente a causa del embarazo debemos diferenciar tres entidades, el síndrome doloroso abdominopelviano, el síndrome doloroso osteoarticular raquídeo y la ciática de la embarazada.134El síndrome doloroso abdominopelviano es relativamente frecuente, sobretodo en el último trimestre del embarazo, consiste en zonas dolorosas que residen a nivel de la región hipogástrica, dolores lumbosacros irradiados a la región glútea y muslos e impotencia muscular más o menos pronunciada. A medida que el embarazo progresa, la impotencia muscular relativa y los dolores se acentúan, lo cual obliga a la grávida a movilizarse trabajosamente, balanceándose con un andar que se asemeja a la “marcha de pato”. Es notable que este síndrome no dé nunca dolores espontáneos a nivel del pubis y sí a nivel lumbar, pero si se investiga con cuidado muy pronto se hace evidente la relajación dolorosa de la sínfisis. La influencia relajadora hormonal ya mencionada sobre el fibrocartílago intersinficial provoca la separación de los cabos pubianos, que llega en ocasiones a 3 cm. Esta separación determina, a su vez, la movilización de las articulaciones sacroilíacas también relajadas. El frote articular que se produce a consecuencia de este proceso ocasiona a menudo una artritis inflamatoria, localizada en ese lugar y provocando dolor lumbar. La presión directa sobre la sínfisis pubiana, como también la abducción activa forzada de los muslos, despierta dolor local exquisito.135En el síndrome doloroso osteoarticular raquídeo las mismas influencias hormonales que actúan sobre el fibrocartílago sinficial hacen sentir su acción sobre el raquis, especialmente en la charnela lumbosacra, dando lugar a algias en cuya génesis intervienen la lordosis lumbar y las curvaturas compensadoras dorsocervicales. Es consecuencia de esta hiperlordosis el “cambio de silueta” que se produce durante el embarazo, acentuado por la relajación y vencimiento del arco plantar, que origina la marcha 133 Fuente: http://tom-terapia-fisica.blogspot.com.ar/2011_12_22_archive.html Schwarcz, Sala, Duverges, Ob. Cit., p. 398. 135 Ibid 134 43 característica de la grávida.136La ciática de la embarazada o lumbociatalgia representa el equivalente raquídeo del síndrome doloroso abdominopelviano. Cura fácilmente después del embarazo y después del parto. En la ciática de la embarazada no hay desplazamiento de los discos intervertebrales. El dolor comienza habitualmente en la articulación lumbosacra, para irradiarse luego al muslo y pierna, dificultando los movimientos.137 Lumbalgia: Presentación Clínica La presentación clínica del dolor lumbar relacionado al embarazo, varía ampliamente de caso en caso, como en el tiempo en una misma paciente. Los síntomas son frecuentemente moderados, aunque también pueden ser severos e incapacitantes. Frecuentemente la aparición del dolor ocurre alrededor de la semana 18 de embarazo y la máxima intensidad se observaría entre la semana 24 a 36. El dolor durante el primer trimestre de embarazo puede ser un predictor fuerte de dolor en el tercero. Además, en el postparto el dolor desaparece en el 93% de los casos en los primeros 3 meses, el 7% de los casos restantes tienen un alto riesgo de dolor lumbar prolongado. La localización del dolor es frecuente en la región sacra y glútea, descrito como profundo, careciendo de distribución radicular. Además hay que tener en cuenta que la localización es muchas veces diferente a través del tiempo, migrando durante el curso del embarazo, cambiando desde lumbar a sacro. La naturaleza del dolor pélvico se ha descrito como tipo “estocada”, la del dolor lumbar como “sordo” y en la zona torácica como “quemante”. Se ha reportado que el dolor es leve a moderado en el 50% de los casos y severo en el 25% de las embarazadas. El dolor postparto es de menor intensidad que el dolor presente durante el embarazo. Además se ha observado que el dolor pélvico es de mayor intensidad que el lumbar durante el embarazo y se invierte la situación luego del parto.138 Lumbalgia: Factores de Riesgo En cuanto a los factores de riesgo para padecer Lumbalgia durante el embarazo, estos han sido estudiados ampliamente, aunque algunos aún se encuentran en discusión. Con una evidencia fuerte (con por lo menos diez trabajos publicados a favor del factor estudiado y sin estudios en contra) figuran el trabajo estresante, dolor lumbar previo y dolor lumbopélvico relacionado al embarazo previo. La evidencia débil (con por lo menos un estudio que reporta influencia significativa y sin estudios en contra) para el peso y la estatura materna, el peso fetal, el uso de anticonceptivos orales previos, tabaquismo, anestesia 136 Ibid Ibid 138 Milan Munjin, L., llabaca, G., Rojas, B.,” Dolor lumbar relacionado al embarazo”, Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, 2007; N° 72, p. 258-265. 137 44 epidural y labor de parto prolongado. Existiría solo evidencia conflictiva, definiéndose con estudios tanto a favor como en contra, para: edad materna, número de embarazos y etnia materna. Por último no existe evidencia sobre la densidad ósea y tampoco sobre los abortos previos como factores de riesgo en dolor lumbopélvico relacionado con el embarazo.139 Además de los cambios físicos hay otro aspecto que puede favorecer la aparición de la Lumbalgia y es el sedentarismo. Pese a la gran cantidad de información científica disponible que demuestra la positiva relación entre ejercicio físico y embarazo, al igual que los reducidos riesgos para la salud, muchas de las mujeres embarazadas no realizan actividades físicas. En este sentido el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología alienta a la práctica de ejercicio físico durante el embarazo y cita dentro de sus beneficios a la reducción de Lumbalgia.140 Los pacientes con Lumbalgia, sin importar su etiología, rompen con su actividad social y profesional. Esta ruptura puede ser más o menos larga, más o menos definitiva. El ser humano es un ser social y su exclusión, incluso temporal, puede constituir un proceso de pérdida de identificación reforzado por la competencia social de nuestros tiempos. Esta repercusión es aún más acentuada si, debilitado físicamente, el enfermo con Lumbalgia pierde sus medios financieros, su papel en el seno de la familia y sus relaciones sociales. 141 139 Ibid Mata, F., Chulvi, I., Roig, J., Prescripción del ejercicio físico durante el embarazo, en: http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-andaluza-medicina-deporte-284/prescripcion-ejercicio-fisicodurante-embarazo-13150922-revision-2010?b 141 Vanvelcenaher, J., Raevel, D., Ob. Cit., p.2. 140 45 46 Si bien todo plan terapéutico debe individualizarse, los elementos claves de la mayoría de los tratamientos conservadores para el dolor de espalda incluyen reposo, analgesia y educación.142 El tratamiento de la Lumbalgia en una mujer embarazada es mucho más complejo, preciso, minucioso y delicado que el tratamiento convencional empleado para la población general. Los métodos deben fundamentarse en intervenciones conservadoras, no quirúrgicas ni farmacológicas, de naturaleza no invasiva y discreta. El tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos a nivel dorsolumbar en mujeres grávidas es complejo debido a que la aplicación de técnicas terapéuticas es más limitada. Debe ser interdisciplinario y humanizado, teniendo en cuenta las implicaciones para la madre y el feto, y mientras sea posible, optimizando alternativas terapéuticas no farmacológicas. A pesar de que el dolor lumbar ha sido considerado como la complicación más frecuente durante el embarazo, el tratamiento se basa para muchos médicos solo en el reposo, medida que no tiene sustento en la literatura. 143El reposo en cama no tiene fundamento científico, al igual que en el dolor lumbar inespecífico, el dolor lumbar relacionado al embarazo en ausencia de disfunción pélvica y el dolor pubiano al deambular. El reposo por más de dos días, en el caso de la embarazada de hecho prolonga la discapacidad. El reposo prolongado favorece el incremento de peso lo que deteriora aún más la condición de sobrecarga espinal fisiológica y acentúa la percepción de discapacidad. Los efectos de la inmovilización son negativos. La inmovilización afecta a las propiedades mecánicas de las cápsulas articulares y ligamentos, ya que disminuye la cantidad de fibras de colágeno y por lo tanto se disminuye la resistencia a la tracción. Los cambios en las cargas y tensiones que soportan estos tejidos regulan su homeostasis metabólica, y es el movimiento el estímulo necesario para que esto se produzca. El cartílago articular se encuentra altamente hidratado, con una presión oncótica de hasta dos atmósferas, que le permiten absorber y repartir cargas. Este se ve afectado en gran medida por la inmovilización, esencialmente por la reducción en la síntesis de glucosaminoglicanos, de lo que se deriva una menor capacidad de retener agua en la matriz extracelular. La movilización es primordial para la nutrición de este tejido. La inmovilización también afecta al tejido muscular, produciéndose cambios en la estructura celular, presentándose una transformación en las fibras tipo I oxidativas a tipo II mixtas, con mayor afectación a la 142 Lawrence, M., Tiereney, J., Maxine, A., Papadakis, M., Diagnóstico clínico y tratamiento de lumbalgias, Mexico, Editorial El Manual Moderno, 1994, Trigésima Edición, p.78. 143 Milan Munjin, L., Dolor lumbar relacionado al embarazo, en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0717-75262007000400010 47 musculatura tónica. Existe una gran pérdida de proteínas contráctiles lo cual provoca disminución en la capacidad para generar fuerza.144 La Lumbalgia relacionada al embarazo, a pesar de ser conocida desde hace mucho tiempo, solo ha cobrado importancia en los últimos años, por el impacto que tiene en la calidad de vida de la embarazada y por los costos económicos que involucra. En las últimas dos décadas hubo una explosión de artículos sobre el tema, junto a una gran cantidad de pacientes que consultaban por dolor lumbar, el que es considerado por la sociedad, como un evento patológico. El conocimiento de esta complicación es una necesidad tanto para el Obstetra como para el kinesiólogo, a quien es derivada la paciente para una segunda opinión y tratamiento. Cochrane publicó en 2008 una revisión de estudios para evaluar la respuesta a intervenciones para la prevención y el tratamiento del dolor pélvico y el dolor de espalda durante el embarazo. Entre ellos se encontraron: ejercicios en agua, cinturones pélvicos, el cojín de Ozzlo, terapia kinésica, acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y acetaminofén. Como resultado se concluyó que ningún tratamiento es 100% efectivo, pero concluyó afirmando que la combinación de las técnicas antes mencionadas disminuyó el dolor reportado por las pacientes. Una revisión sistemática publicada el 2003 sobre el uso de terapia física para el dolor lumbar relacionado al embarazo mostró resultados similares a lo descrito en la revisión Cochrane, destacando una serie de artículos adicionales, de mala calidad metodológica, que no permiten realizar nuevas conclusiones.145 La higiene postural es un de los pilares en los que se basa la prevención, o por el contrario, cuando ya se han instaurado los síntomas, el Kinesiólogo enseñará las posturas que le son a la embarazada más recomendables para paliar los síntomas de la Lumbalgia. La Kinesiología puede mejorar la postura y aliviar molestias como la tensión en la espalda provocada por la Lumbalgia. La terapia kinésica durante el embarazo está orientada a la vigilancia y corrección de las alteraciones en la estática raquídea y pelviana y al control de la sintomatología dolorosa. El tratamiento se puede dividir en preventivo o terapéutico dependiendo del caso, y ambos estarán condicionados por el estado general de la embarazada y por el mes de gestación en el que se encuentre, debido al aumento de volumen. Hidroterapia Varios autores destacan la importancia de realizar los ejercicios de tonificación de la musculatura lumbopélvica en el agua, por medio de la hidroterapia, al ser el agua un medio 144 Bordoli, P., Ob. Cit., p.57. Rivera Díaz, R., Manejo del dolor no obstétrico durante el embarazo, en: http://www.revcolanest.com.co&lan=es&fichero=341v40n03a90149441pdf001.pdf 145 48 idóneo para la reeducación motora. En el agua se encuentra el medio físico apropiado para la realización de ejercicios minimizando la carga sobre las articulaciones. Los efectos fisiológicos del agua como método de terapia son; analgesia, efecto sedante, efecto antiinflamatorio, relajante muscular y disminución de la rigidez articular. La hidroterapia durante el embarazo, trabajo de parto y parto para la relajación y el alivio del dolor es de antigua data. El concepto de que los efectos antigravitatorios propios de los ejercicios en el agua mejoran las dolencias lumbares está bien extendido, por lo que, basándose en este precepto, son muy recomendados. La utilización del agua con fines terapéuticos es una de las actividades que más éxito han obtenido y es el dolor lumbar una de las patologías que provoca mayor demanda de estos servicios. Ya sea como tratamiento bajo el control de un fisioterapeuta, o como coadyuvante de otros tratamientos físicos, con personal instruido para ello, este tipo de actividad acuática es extensamente recomendada para esta patología.146La temperatura del agua debe rondar los 34º, se aprovecha la acción de empuje que el agua ejerce sobre todo cuerpo sumergido, permitiendo diferentes formas de ejercicios, ya sean libres por parte del paciente o con ayuda del terapeuta. De manera que en las piscinas terapéuticas, se combinan la acción fisiológica y terapéutica de la movilización con la del baño, constituyendo la llamada hidrokinesioterapia. El empleo de la piscina es un método útil de tratamiento para muchas enfermedades, y constituye el complemento ideal a otras modalidades terapéuticas empleadas en rehabilitación. En primer lugar, la temperatura del agua en la que el paciente se encuentra inmerso ayuda a aliviar el dolor y permite conseguir un elevado nivel de relajación. A medida que la sensación dolorosa disminuye, el paciente es capaz de moverse con más facilidad, incrementando por lo tanto la amplitud del movimiento realizado. En segundo lugar, la flotación en el agua ayuda al cuerpo y equilibra gran parte del efecto de la gravedad. Este apoyo contribuye a producir mayor relajación, y consecuentemente a aliviar el dolor existente. La sensación creada de menos peso permite al paciente mover sus articulaciones con más libertad y menor esfuerzo. Junto a los efectos propios del calor, la flotación posibilita un mayor recorrido articular. Por último, permite una progresión regulada en la práctica del ejercicio, utilizando la flotación al principio como ayuda al movimiento, y en la fase final del proceso como resistencia al mismo. Cada ejercicio puede modificarse mediante el empleo de flotadores o pesas, cambiando la distancia a recorrer o la parte del cuerpo que debe moverse, variando la velocidad del movimiento y o generando turbulencias en el agua que aumenten la resistencia al movimiento.147El trabajo muscular dentro del agua estará orientado a la compensación de la 146 Calle Fuentes, P., Barba, M., Efectos de la hidroterapia en el dolor lumbar, en: http://www.elsevier.es/en/node/2061373 147 Lorenzo, M., Hidroterapia, Revista Tribuna Medica, en: http://www.ibermutuamur.es/revista_bip_antigua/45/pdf/08_TriMed_bip45.pdf 49 postura cifolordótica que presenta la embarazada, se deben elongar los músculos acortados, principalmente los erectores lumbares, al mismo tiempo que se deberán fortalecer los músculos abdominales. Se realizarán también ejercicios de retroversión pélvica. Mediante la ayuda de materiales auxiliares, resulta de gran valor la posibilidad de reposo en distintas posiciones. La posición de Fowler es una posición dorsal en que la flexión de cadera y rodillas asegura un mínimo sufrimiento lumbar, especialmente útil en cuadros agudos de Lumbalgias. En el medio acuático se recomienda la colocación de material auxiliar de flotación a nivel cervical y en los huecos poplíteos para evitar un mantenimiento de la postura mediante tensiones musculares excesivas. Esta posición es especialmente indicada en cuadros agudos y en personas con un debilitamiento general importante. La posición sentada, sostenida de forma activa por la musculatura del paciente y mediante material auxiliar, permite el descanso de la zona lumbar y es, además un interesante ejercicio de estabilización lumbopélvica. La posición vertical, en suspensión mediantes flotadores, provoca la elongación de todas las estructuras vertebrales. La posición de reposo en decúbito dorsal, siempre y cuando no desencadene situaciones de tensión, induce la relajación general y en consecuencia del tono muscular. Es de elección, dentro de los estilos para nadar, “la doble espalda”, estilo de espalda pero con movimiento simultáneo de los brazos.148Los ejercicios específicos podrán ser activos o asistidos, es de utilidad la autoelongación y los ejercicios propioceptivos, de equilibrio y de coordinación. Fig. N° 17: Posición de Fowler 149 148 Lopez Cubas, C., Actividades acuáticas terapéuticas, en: http://www.alaquas.net/osteon/Actividades%20Acu%C3%A1ticas%20Terap%C3%A9uticas.pdf 149 Fuente: http://www.esmas.com/salud/home/avances/445872.htm 50 A continuación se describirán ejercicios específicos pertenecientes a protocolos kinésicos para el tratamiento de la Lumbalgia durante el embarazo. Es importante señalar que tanto al inicio como al final de la terapia se deben llevar a cabo ejercicios de estiramiento y flexibilización global. Ejercicio 1 La paciente debe mantener su espalda contra la pared, caderas y rodillas en ligera flexión. Se le indicará realizar movimientos de anteversión y retroversión pélvica. Se solicitará prestar atención en sentir cómo se separa y se acerca la región lumbar de la pared para interiorizar la sensación de los dos movimientos. Fig. N° 18 y 19: Ejercicios de Hidroterapia150 Ejercicio 2 La paciente debe sujetarse con sus manos al borde de la piscina, manteniendo las caderas y rodillas en ligera flexión. Se le indicará realizar movimientos de anteversión, retroversión y describir círculos con la pelvis en los 2 sentidos. En la misma posición realizar sentadillas. Ejercicio 3 La paciente se debe mantener en flotación vertical, sujetando una pelota poco inflada entre los muslos. Se debe desplazar con ayuda de los brazos hacia adelante, manteniendo la pelvis en retroversión y al mismo tiempo apretar la pelota con ambos muslos. Ejercicio 4 También en flotación vertical, se indica elevar ambas rodillas y luego descenderlas, de esta manera se consigue la flexoextensión de cadera, de rodilla y la elongación de toda la musculatura lumbar. 150 Fuente: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=318977 51 Fig. N° 20: Ejercicio con Balón151 Ejercicio 5 La paciente debe elevar la pierna y luego dirigirla hasta el suelo a mayor velocidad. Conseguir realizar este movimiento caminando lateralmente y alternando las piernas. Realiza flexión, extensión y abducción de caderas. Fig. N° 21: Ejercicio de Marcha152 Ejercicio 6 Paciente parada y sujeta al borde de la pileta, debe realizar movimientos de flexión y extensión de caderas, también abducción y aducción manteniendo siempre la pelvis en retroversión. La pierna de apoyo debe estar en ligera flexión de rodilla. En la misma posición realizar movimientos de flexoextensión de rodilla. 151 152 Fuente: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=318977 Fuente: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=318977 52 Fig. N° 22 y 23: Ejercicios para Cadera153 Ejercicio 7 Paciente se coloca de espaldas a la pared de la piscina, y, sujetándose, eleva piernas y realiza movimientos en forma de tijera. Una variante es realizar este ejercicio en flotación vertical. Fig. N° 24: Ejercicio “Tijera”154 Kinesioterapia La indicación de un programa de actividades acuáticas generalmente se complementa con un programa de ejercicios realizados fuera de la piscina. El trabajo en seco es conveniente sobre todo para cubrir las principales deficiencias del medio acuático, derivadas de la reducción del estímulo gravitatorio, a la vez que permite incorporar a la terapéutica agentes físicos tales como la termoterapia y el TENS. Los contenidos principales del trabajo en seco son: maniobras de estiramientos musculares, ejercicios de calentamiento, flexibilidad, potenciación y estabilización funcional lumbopélvica (EFLP). Esta última, utiliza ejercicios progresivos que buscan despertar la conciencia postural pélvica ayudándose sobre todo de la potenciación abdominal y glútea y, la flexibilización lumbar. 153 154 Fuente: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=318977 Fuente: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=318977 53 La intervención kinésica debe constituir un protocolo de actuación que incluya aspectos preventivos y terapéuticos, con un pilar básico, el ejercicio físico; tiene el objetivo de promocionar la salud de la mujer embarazada y de prevenir las complicaciones derivadas de los cambios musculoesqueléticos que ésta padece. Para ello es preciso que la atención sea personalizada, y que incluya los contenidos teóricos y prácticos necesarios para el entendimiento por parte de la mujer, del proceso fisiológico que padece, así como de sus repercusiones. Haugland155, Cairns156, Noren157, Sturesson158entre otros muchos autores, propusieron una intervención fisioterápica compuesta por entrenamiento muscular y aspectos preventivos, consejos ergonómicos y educación sanitaria. Los protocolos kinésicos para el tratamiento del dolor lumbar en embarazadas, consisten en conseguir la reducción de la lordosis lumbar, mediante ejercicios de fortalecimiento abdominal, de inclinación pélvica, manipulaciones sacroilíacas y la educación de técnicas apropiadas para levantar y manipular objetos, y acerca de las posiciones correctas para dormir y sentarse.159 Fig. N° 25: Corrección de la Lordosis160 155 Haugland, KS., Group intervention for women with pelvic girdle pain in pregnancy, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17091411 156 Cairns, MC., Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946640 157 Noren, L., Reduction of sick leave for lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9322326 158 Sturesson, B., Pain pattern in pregnancy and catching of the leg in pregnant women with posterior pelvic pain, en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9280024 159 Franklin, M.,”Análisis de la postura y dolor lumbar en el embarazo”, en: Publicación Oficial de la Asociación Americana de Ortopedia y Terapia Física, 1998, Vol. 28, N° 3. 160 Fuente: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2007/12/14/mujer/1197630627.html 54 Del análisis de la literatura, se desprende que el tratamiento debe consistir en estirar los músculos contracturados para que recuperen su longitud funcional, iniciar la reeducación postural y restaurar el rango de movimiento con ejercicios de flexibilización. Posteriormente se debe incrementar la fuerza muscular en general y, por último, proporcionar la resistencia suficiente para realizar las actividades cotidianas. Los ejercicios terapéuticos se deben orientar a corregir los desequilibrios posturales y restablecer el equilibrio tónico. La terapia kinésica comprende; vigilancia y corrección de la estática raquídea y pelviana, ejercicios generales de estática y retroversión de la pelvis, flexibilización del tronco y de las articulaciones coxofemorales, ejercicios circulatorios de los miembros inferiores, ejercicios de pectorales y de abdominales, toma de conciencia perineal y ejercicios de contracción voluntaria o refleja del periné, alternados con ejercicios de flexibilización y de relajación del periné, trabajo de arcos plantares y de erectores del raquis. Toma de conciencia de la respiración y disociación torácica y abdominal, ejercicios de relajación global y localizada para el periné y masoterapia circulatoria.161Corresponde elongar a los espinales cervicales, pectorales, espinales lumbares, cuadrado lumbar y recto anterior del cuádriceps y fortalecer a los flexores cervicales, extensores torácicos, psoas y abdominales, glúteos mayores e isquiotibiales, éstos últimos también se encuentran acortados. Para la potenciación y estabilización funcional lumbopélvica se emplean ejercicios en colchoneta de retroversión pélvica y de elevación del miembro inferior. Fig. N° 26: Ejercicios de Estabilización Funcional Lumbopélvica162 161 Xhardez, Yves, “Vademécum de kinesioterapia y de reeducación funcional”, Editorial El Ateneo, 2002, Cuarta Edición, p. 582. 162 Fuente: http://carloslopezcubas.com/2008/03/estabilizacion-funcional-lumbo-pelvica.html 55 La movilización es una de las técnicas de elección en la Kinesiología cuando se presentan situaciones de perdida de movilidad articular, bien sea por causas intrínsecas a la propia articulación o extrínsecas a ella, por ejemplo una contractura muscular. El objetivo buscado es movilizar lo antes posible la articulación para restaurar el rango articular, basándose en el hecho que el cartílago hialino, necesita del movimiento para mantener sus funciones y propiedades, o en el caso de acortamientos o retracciones de otras estructuras, lograr un estiramiento o elongación de las mismas aplicando fuerzas externas. Dentro de las movilizaciones empleadas en el tratamiento se encuentran; la técnica articulatoria para el ilíaco; se toma e hueso ilíaco con ambas manos y se lo moviliza favoreciendo el movimiento hacia el lado más limitado, el estiramiento del músculo cuadrado lumbar; a partir de movimientos rítmicos acompañados de la respiración, se favorece la movilidad de las costillas que suelen estar bloqueadas, técnica de flexión lumbar, que consiste en el estiramiento de la musculatura lumbar para conseguir la elongación en la zona posterior, el estiramiento de los músculos rotadores de cadera, para favorecer la rotación externa, la tracción sacra para facilitar la retroversión pélvica y el estiramiento del músculo dorsal ancho.163 163 Fernandez Mora, A., Lumbalgia en la mujer embarazada, en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-adulto/lumbalgia-mujer-embarazada.pdf 56 Fig. N° 27: Movilizaciones164 El TENS es una modalidad terapéutica no invasiva de aplicación analgésica. Esta técnica consiste en el estímulo eléctrico de nervios periféricos por medio de electrodos en la superficie de la piel. El desarrollo y el uso del TENS fueron basados en la teoría de control de la puerta de dolor. Existe cierta controversia en la utilización de la electroestimulación (TENS) sobre todo en los últimos meses de embarazo. Algunos autores opinan que la utilización de corrientes podría ser nociva para el feto mientras que la otra vertiente difiere en ello, demostrando que la utilización del TENS analgésico incluso en el momento del parto puede ayudar a la gestante a paliar los dolores que ésta sufre.165Según la topografía del dolor, los electrodos serán ubicados en la zona lumbar tipo banda, hacia la zona glútea o en cordones bilaterales a nivel paravertebral. Acupuntura Shu-Ming Wang publicó en el Journal Americano de Medicina Alternativa que la acupuntura era un buen complemento para el tratamiento del dolor lumbar durante el embarazo. En su estudio realizado con 159 mujeres demostró que el 30% consiguió reducir el dolor lumbar tras un tratamiento semanal de acupuntura.166En un estudio publicado por 164 Fuente: http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=210&p=lumbalgia-mujer-emb Calvo Carrion, S., Terapia manual en el embarazo, en: http://www.efisioterapia.net/articulos/terapia-manual-el-embarazo-revision-bibliografica 166 Shu-Ming Wang, M., “Complementary and Alternative Medicine for Low Back Pain in Pregnancy”, en: Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2005, Vol. 11, N° 3, p. 459-464. 165 57 Kvorning, se comparó el uso de acupuntura en un grupo de pacientes embarazadas con dolor lumbar, observando un 60% de disminución de la sintomatología y sin observar efectos adversos de la técnica. El esquema de posicionamiento inicial de las agujas de acupuntura utilizado para el tratamiento fue en la inserción proximal del tendón del músculo glúteo menor, en un punto llamado Canal de Hígado 3, ubicado en el empeine del pie y en la sínfisis púbica. Posteriormente se estimuló a lo largo del meridiano bilateral de vejiga, en los puntos Intestino Delgado 3 y Canal de Vejiga 60, también de manera bilateral en el ligamento sacro en un punto denominado, Canal Vaso Gobernador 20.167 La historia de la Acupuntura China tiene, como muchos de los valores tradicionales de China, una milenaria trayectoria. Se remonta el uso de la acupuntura desde hace cinco mil años por su gran eficacia y seguridad. Existen pruebas empíricas y científicas que avalan los beneficios de la acupuntura. Por ello, el 90% de los servicios de tratamiento del dolor del Reino Unido y el 70% de Alemania incluyen la acupuntura entre los tratamientos que se dispensan.168 Fig. N° 28 Y 29: Posicionamiento de las Agujas de Acupuntura169 Según la OMS, la medicina tradicional es la suma completa de conocimientos, técnicas y prácticas fundamentadas en las teorías, creencias y experiencias propias de diferentes culturas y que se utilizan para mantener la salud y prevenir, diagnosticar, mejorar o tratar trastornos físicos o mentales. Cuando la medicina tradicional es adoptada por otras poblaciones, distintas de su cultura de origen, se suelen denominar medicina alternativa o 167 Kvorning, N., “Acupuncture relieves pelvic and low-back pain in late pregnancy”, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2004, Vol. 83, p. 246-250. 168 OMS, Nuevas directrices para fomentar el uso adecuado de las medicinas tradicionales, en: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr44/es/ 169 Kvorning, N., Ob. Cit., p. 247-248. 58 complementaria.170En 1979, ante la creciente popularidad de la acupuntura y el interés de algunos países para introducir los tratamientos propios de la medicina tradicional China en el sistema nacional público de salud, la Organización Mundial de la Salud elaboró directrices sobre la seguridad de la acupuntura y su efectividad. Ese mismo año, publicó un documento con las enfermedades, que por su evolución y efectividad eran recomendadas de tratarse con acupuntura; lumbago y ciatalgia se encuentran incluidas.171Se utilizan agujas muy delgadas para estimular puntos específicos en el cuerpo. Estos puntos quedan en sendas de energía llamadas Meridianos. Los tratamientos de acupuntura se diseñan para mejorar el flujo y el equilibrio de energía a lo largo de estos meridianos, y también para el tratamiento del dolor. De acuerdo con la concepción China, la energía vital fluye por el cuerpo a lo largo de meridianos, canales, o vías de comunicación, llamados en chino King. El número de King ordinarios, es correlativo al de los doce órganos, más los dos vasos extraordinarios permanentes: el de la concepción (en la línea media corporal frontal), y el vaso gobernador (en la línea media corporal dorsal), además de los llamados extraordinarios. En total, la medicina tradicional China, identifica doce canales, o vías de comunicación principales, que se corresponden a los órganos vitales del cuerpo humano: pulmones, intestino grueso, intestino delgado, bazo-páncreas, corazón, riñones, vejiga, sistema cardiovascular, vesícula biliar, hígado, vaso de la concepción, vaso gobernante y triple calentador. Distingue órganos de vísceras: los órganos difieren de las vísceras por el hecho de que la ablación, o lesión masiva de las vísceras no provoca el inmediato deceso, mientras que la ablación o lesión masiva de los clasificados como órganos implica la casi inmediata muerte del individuo; de tal modo el corazón está clasificado como órgano, y el estómago como víscera. Mediante la inserción de finas agujas en puntos específicos, o resonadores -llamados en chino Xue - de cada meridiano, se busca equilibrar la energía trastornada en el órgano que lo rige. La teoría tradicional China considera que la enfermedad es un desequilibrio de energía, la modalidad yin y la modalidad yang, la operatoria sobre los puntos acupunturales intenta reequilibrar la energía, ya sea estimulando en los puntos, o por el contrario, produciendo presión en éstos. El Ministerio de Salud de la República Argentina a través de la resolución número 859 del año 2008 reconoce a la acupuntura como práctica o procedimiento que puede ser realizado por un profesional de la salud de grado universitario debidamente capacitado y comprendido en las Leyes números 17.132 y 24.317 del Ejercicio Profesional de la Medicina y de la Kinesiología respectivamente.172 170 OMS, Medicina Tradicional, en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs134/es/index.html Sociedad Española de Acupuntura Medica, La Acupuntura, en: http://www.sameacupuntura.org/articulos.php 172 Sociedad Argentina de Acupuntura, Introducción a la Acupuntura, en: http://www.saacupuntura.com.ar/ 171 59 Stretching Global Activo Los beneficios del Stretching Global Activo y del estiramiento muscular a través de distintas técnicas, encontrados en los estudios revisados, potencian la idea de un trabajo que los incluya en un programa de actividad física, organizando las sesiones de intervención según las necesidades de la embarazada. El stretching tradicional es una forma de gimnasia sin tirones, está compuesto por ejercicios que se basan en el estiramiento de los músculos consiguiéndose así la distensión muscular. Flávia Martins y Pinto llevaron a cabo un ensayo clínico que incluía 69 mujeres embarazadas que presentaban dolor lumbar y pélvico. Las mujeres del estudio fueron divididas en dos grupos: un grupo fue intervenido con Stretching Global Activo y el otro grupo fue tratado con Kinesiología clásica. El período de duración del estudio fue de 8 semanas. Se utilizaron como medidas de evaluación la Escala Visual Análoga y test de provocación de dolor lumbar y pélvico. Después del tratamiento, las embarazadas que participaron en el tratamiento de Streching Global Activo, 61% no presentaron quejas de dolor en las regiones lumbopélvica, resultados que no se observaron en el otro grupo. Para llevar a cabo las sesiones de estiramiento fueron escogidas las posiciones de la autopostura de rana con insistencia de miembros inferiores, junto con los movimientos se realiza trabajo respiratorio; respiración torácica superior e inferior. Las sesiones duraron una hora y la evolución de las posturas fue progresiva de acuerdo con la capacidad de las mujeres embarazadas para corregir las compensaciones posturales que le eran indicadas por el fisioterapeuta.173El Stretching Global Activo nace de la Reeducación Postural Global (RPG), método de Kinesioterapia iniciado por P. Souchard, considerado revolucionario. La globalidad de los estiramientos, la contracción isométrica que les acompaña, la participación constante de la respiración, las posturas de alargamiento de los músculos, que se desarrollan en RPG, suman un importante aporte al stretching tradicional. A partir de los principios originales de este método, Souchard desarrolló el Stretching Global Activo (SGA) para el mundo del trabajo, deportistas profesionales y amateur. El método gira en torno a los distintos comportamientos de la fisiología muscular. La musculatura estática, cuya misión es la de mantener la postura en contra de la gravedad patológicamente evoluciona hacia la constante hipertonía dando como resultado rigidez, acortamiento y pérdida de la fuerza del músculo. La musculatura dinámica, encargada de los movimientos de gran amplitud y requeridos ante grandes esfuerzos evoluciona patológicamente hacia la hipotonía, dando como resultado la relajación y el alargamiento, provocando la flacidez del músculo. Ante cualquier solicitud de stress corporal, estas dos modalidades musculares, estática y dinámica, actúan indiscriminadamente. Es decir, ante un mismo movimiento lo 173 Flávia Martins, R., Pinto, J., Tratamiento da lombalgia e dor pélvica posterior na gestação por um método de exercícios, en: http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v27n5/25644.pdf 60 bueno y beneficioso que resulta para los músculos dinámicos, no va a ser así para los músculos estáticos, los cuales se encuentran ya sobrecargados y acortados, determinando la agravación del cuadro.174Según Souchard el stretching tradicional o los estiramientos clásicos aislados son insuficientes debido a que son segmentarios, pasivos y no desarrollan musculatura, mientras que en el SGA los estiramientos se realizan en toda la cadena muscular, de forma activa y con desarrollo de musculatura, a través de contracciones excéntricas contra resistencia, todo esto es realizado junto a un patrón respiratorio. Para que el stretching resulte eficaz, debe cumplir con ciertas reglas y principios, las más importantes serán hacer siempre un trabajo activo y global. El SGA tiene la particularidad de comprometer todos los grupos musculares a fin de evitar compensaciones en otras partes del cuerpo, como ocurre con los estiramientos clásicos. Los estiramientos son realizados mediante una serie de autoposturas en las que se ponen en tensión las diferentes cadenas musculares, teniendo gran importancia la globalidad, la contracción isométrica y la participación controlada de la respiración. Existen dos grandes grupos de autoposturas que coinciden con los estiramientos de las dos principales cadenas musculares, Cadena Maestra Anterior y Cadena Maestra Posterior. Estas últimas son asociadas a cadenas musculares secundarias; cadena inspiratoria, cadena superior de hombro, cadena anterointerna de hombro, cadena anterior de brazo, cadena anterointerna de cadera y cadena lateral de cadera.175 Fig. N° 30: Cadenas Musculares176 174 Melián, G., RGP y SGA, en: http://www.rpg.org.ar/es/index.php?option=com_content&view=article&id=56:reeducacion-posturalglobal-y-stretching-global-activo-aplicado-al-deporte&catid=6:notas-de-interes&Itemid=53 175 Bronstein, J., Streching Global Activo, en: http://stretching.com.ar/main.htm 176 Fuente: http://www.itgbilbao.org/stretching-global-activo/ 61 Los estiramientos de SGA indicados a la embarazada con Lumbalgia serán aplicados mediante autoposturas libres en las que se pone en tensión la cadena maestra posterior, tanto en cierre como en apertura de ángulo coxofemoral. De manera activa y gradual, las cadenas musculares son puestas en tensión, sin dolor. Corresponde a la patología en cuestión trabajar con la autopostura de rana al aire con insistencia sobre los miembros inferiores. Los grupos musculares estirados con esta autopostura son: gran cadena posterior, músculos paravertebrales, músculos profundos de la pelvis, músculos isquiotibiales, gemelos, músculos aductores y músculo tensor de la fascia lata. El tiempo de duración de la postura es fundamental, para una mayor eficacia se recomienda mantener de 10 a 20 minutos por postura. El kinesiólogo debe observar atentamente para impedir compensaciones, ya que las tensiones tienden a mantenerse y esconderse a través de ellas.177A continuación se describe la progresión de la autopostura de rana al aire con insistencia sobre los miembros inferiores: 1) Estirarse sobre la espalda, con las piernas flexionadas y las rodillas juntas. Colocar los glúteos contra la pared y apoyar el sacro en el suelo. 2) Espirar profundamente controlando el descenso del tórax con la mano en la parte superior del tórax. 3) Alargar manualmente la nuca y apoyar la parte de atrás del cráneo sobre el suelo. 4) Flexionar y separar las rodillas. Situar los pies planta con planta y tirar con la mano de los talones hacia abajo. 5) Situar los brazos aproximadamente a 45° de abducción, codo en extensión, palmas hacia arriba y desenrollar los hombros. Todas las correcciones deben hacerse al mismo tiempo, insistiendo sobre la espiración profunda. Fig. N° 31: Secuencia de Autopostura de Rana Con Insistencia Miembros Inferiores178 177 178 Souchard, P., Streching Global Activo II, Editorial Paidotribo, 2010, p. 44-47. Fuente: http://rgfisioterapia.wordpress.com/articulos/ 62 La progresión va hacia posiciones cada vez más excéntricas, trabajando con la respiración paradojal diafragmática y contracciones isométricas contra resistencia. Inhibiendo los músculos a estirar, pasamos a través del reflejo miotático, logrando con el trabajo de musculación isométrico reclutar mayor cantidad de sarcómeros en serie.179 La patología dolorosa de la mujer embarazada sigue aportando una gran variedad de posibilidades terapéuticas, y sobre todo exige de un manejo interdisciplinario y de los aspectos preventivos. En base a la exhaustiva revisión efectuada, existen multitud de medios terapéuticos y sólo unos pocos resultan satisfactorios. El dolor lumbar relacionado con el embarazo es una patología de reciente estudio en la literatura médica, pese a existir una gran cantidad de artículos en las últimas dos décadas, aún no se clarifica la terapéutica. Aún faltan investigaciones que sean de buena calidad metodológica, aunque por el momento, a partir de los estudios ya realizados, se vislumbran algunos tratamientos que controlan la sintomatología. Por el momento, debemos conformarnos con la información disponible, y a partir de ella otorgarles respuestas a nuestras pacientes para una mejor calidad de vida durante la gestación. 179 Garcia Lopez, H., Streching Global: Enfoque Rehabilitador, en: http://www.efisioterapia.net/articulos/stretching-global-enfoque-rehabilitador 63 64 Diseño Metodológico Tipo de investigación: estudio cuantitativo, descriptivo y transversal para el análisis de las posibles causales de Lumbalgia en embarazadas de la Unidad Obstétrica y Ginecológica de la ciudad de Mar del Plata. Población: mujeres embarazadas asistidas en la Unidad Obstétrica y Ginecológica de la ciudad de Mar del Plata. Muestra: 100 mujeres embarazadas asistidas en la Unidad Obstétrica y Ginecológica de la ciudad de Mar del Plata durante los días 14, 15 y 16 de noviembre del año 2012. Recolección de datos: se utilizó como herramienta una encuesta en forma de cuestionario. Selección y Descripción de las variables Variables de inclusión: edad, período gestacional, peso, postura de trabajo, cantidad de horas de trabajo, ausentismo laboral, postura álgica, actividad física anterior al embarazo, cuantificación de dolor lumbar, derivación kinesiológica. I. Edad: Definición conceptual: es el tiempo transcurrido desde el nacimiento de la persona hasta la fecha actual. Definición operacional: cantidad de años de la mujer embarazada. II. Período gestacional: Definición conceptual: es el tiempo transcurrido desde la concepción hasta la fecha actual. Definición operacional: cantidad de semanas de embarazo de la mujer con Lumbalgia. III. Posición laboral: Definición conceptual: posición en la que se encuentra el cuerpo durante la actividad laboral. Definición operacional: posición del cuerpo de la embarazada durante la actividad laboral. IV. Cantidad de horas de trabajo: Definición conceptual: tiempo ocupado en las tareas laborales. 65 Definición operacional: tiempo ocupado por la mujer embarazada para llevar acabo sus tareas laborales. Se dividirán en lapsos de tiempo de 4 a 6 horas, de 6 a 8 horas y de 8 horas o más. V. Ausentismo laboral: Definición conceptual: ausencia temporal al lugar de trabajo. Definición operacional: ausencia temporal al lugar de trabajo por causa de la Lumbalgia. VI. Peso: Definición conceptual: es la masa de un cuerpo determinado por una balanza o instrumento equivalente. Definición operacional: cantidad de kilogramos que pesa la mujer embarazada. VII. Actividad física anterior al embarazo: Definición operacional: actividad física o deporte realizado con anterioridad al embarazo. VIII. Cuantificación del dolor lumbar durante el embarazo: Definición operacional: medición de la sensación dolorosa percibida por la embarazada a través de la escala visual analógica (EVA), donde la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 puntos. En uno de los extremos, punto 0, consta de la frase “no dolor” y en el extremo opuesto, punto 10, “el peor dolor imaginable”. IX. Postura álgica: Definición conceptual: postura adoptada por el cuerpo en la cual aparece dolor. Definición operacional: postura adoptada por la embarazada en la cual siente dolor lumbar. X. Derivación kinésica: Definición conceptual: indicación médica de realizar tratamiento kinesiológico. Definición operacional: indicación del Obstetra para que la embarazada realice tratamiento kinésico por padecer de Lumbalgia. Variables de exclusión: patología previa de columna. XI. Patología prexistente de columna vertebral: Definición conceptual: patología de cualquier etiología que afecte la integridad y la normal biomecánica de la columna vertebral. 66 Definición operacional: patología de cualquier etiología que afecte la integridad y la normal biomecánica de la columna vertebral de la embarazada con Lumbalgia. 67 68 Para la presente investigación se desarrolló un trabajo de campo realizado en la Unidad Obstétrica y Ginecológica de la ciudad de Mar del Plata, que consistió en medir diferentes aspectos relacionados con las mujeres embarazadas que allí son asistidas. Los datos de este trabajo provienen de una encuesta en forma de cuestionario realizada a 100 pacientes embarazadas. A través del mencionado instrumento y con el fin de responder los objetivos específicos planteados, se indaga a las mujeres acerca de su edad, período de gestación, padecimiento o no de Lumbalgia, si éstas trabajan, en que posición lo hacen, si se han ausentado a su trabajo por padecer dolor lumbar, su peso y altura y acerca de si han realizado actividad física con anterioridad al embarazo. A la vez, pretendiendo cuantificar el nivel del dolor lumbar, se solicita a las pacientes que califiquen dicho dolor a través de la Escala Analógica de Dolor (EVA) y por último con el fin de determinar la eficacia del tratamiento kinesiológico se consulta a las mujeres embarazadas que padecen de Lumbalgia si su Obstetra las ha derivado a realizar tratamiento kinésico. A continuación se detalla la distribución según la edad de las pacientes embarazadas que participaron de la muestra. Gráfico N° 1: Distribución por Edad de las Embarazadas 100% 80% 60% 38% 14% 40% 20% 30% 5% 13% 0% Menos de 20 Entre 20 y 25 Entre 25 y 30 Entre 30 y 35 años años años años Más de 35 años n= 100 En el anterior gráfico observamos que el mayor porcentaje se encuentra representado por el rango etáreo de 25 a 30 años, siendo éste del 38%. En segundo lugar se ubica el rango que incluye las edades de 30 a 35 años, correspondiente al 30% de la muestra. Seguidamente, el tercer lugar es ocupado por las embarazadas de entre 20 y 25 69 años con el 14%. En inferior proporción se encuentran las mujeres menores de 20 años y mayores de 35 años con un 5% y un 13% respectivamente. En cuanto al período del embarazo, en el siguiente gráfico se puede observar el trimestre de gestación en el que se encuentran las mujeres encuestadas de la muestra. Gráfico N° 2: Período de Gestación 100% 80% 60% 40% 42% 44% 2do trimestre 3er trimestre 14% 20% 0% 1er trimestre n= 100 En función del anterior gráfico se observa que el 44% de las embarazadas encuestadas se encuentran en el tercer trimestre de gestación, mientras que las que se encuentran en el segundo trimestre representan el 42%, ubicándose en segundo lugar. Las embarazadas que cursan el primer trimestre representan el 14% de la muestra. 70 Dado que uno de los objetivos del estudio era conocer la prevalencia de Lumbalgia durante el embarazo, a continuación se presentan los resultados. Gráfico N° 3: Prevalencia de Lumbalgia 38% 62% No Si n= 100 Del anterior gráfico se observa una notoria prevalencia de mujeres que padecen estos síntomas, representando las mismas el 62% de la muestra. Seguidamente se indaga entre las embarazadas que manifestaron padecer Lumbalgia, a partir de qué momento comenzaron los síntomas. Los resultados se presentan a continuación en función de la distribución por período de gestación anteriormente analizada. Gráfico N° 4: Inicio de los Síntomas en Función del Período de Gestación 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre n= 62 Desde el 1er trimestre Desde el 2do trimestre Desde el 3er trimestre 71 Se observa, obviamente, que en la totalidad de las embarazadas que se encuentran en el primer trimestre de gestación y padecen Lumbalgia, la misma se inicia en ese mismo período. Por su parte, en aquellas embarazadas que se encuentran en el segundo trimestre de gestación se observa una notoria mayoría del inicio de la patología en el trimestre en curso. El mismo comportamiento se observa en las embarazadas que cursan su tercer trimestre de gestación, pero aquí, si bien la mayoría refiere padecer dolor lumbar desde el trimestre actual, un importante porcentaje refiere padecimiento desde los anteriores trimestres. A continuación se indaga a la totalidad de las encuestadas de la muestra sobre si trabajan, los resultados obtenidos entre esta variable y el padecimiento de Lumbalgia se presentan a continuación. Gráfico N° 5: Lumbalgia y Trabajo 100% 80% 60% 43% 40% 19% 23% 20% 15% 0% Trabaja No tiene lumbalgia No trabaja Tiene Lumbalgia n= 100 Del anterior gráfico observamos que el 66% de las mujeres encuestadas trabaja y entre ellas se observa un porcentaje notoriamente mayor de las que padecen Lumbalgia con un 43%, frente a las que no con un 23%. Por su parte, entre aquellas embarazadas que manifestaron no trabajar, si bien la mayoría padece Lumbalgia el porcentaje respecto de las que no la padecen es muy similar. Es importante resaltar que el hecho de trabajar no comporta, en sí, un factor de riesgo para el padecimiento de Lumbalgia, siempre y cuando 72 las condiciones de trabajo sean las adecuadas. Hay que procurar hacer un análisis de las mismas para cada caso, ver la frecuencia y envergadura de los movimientos y posturas y, al mismo tiempo evaluar la cantidad de horas trabajadas. Para verificar si existe independencia o no, entre trabajar y padecer Lumbalgia, se realiza un test de hipótesis Chi-Cuadrado.180Como resultado de este test se obtuvo un pvalor de 0,366 que es superior al nivel de significación, por lo que no existe evidencia para creer que están relacionadas entre sí las mencionadas variables. Se analiza ahora entre el grupo de mujeres embarazadas que trabajan, la cantidad de horas que lo hacen, considerando si padecen o no de Lumbalgia. Gráfico N° 6: Lumbalgia y Jornada Laboral 100% 80% 60% 40% 20% 32% 26% 12% 14% 8% 9% 0% Menos de 6 horas n=66 Entre 6 y 8 horas No tiene Lumbalgia Más de 8 horas Tiene Lumbalgia En función de lo observado en el gráfico anterior, se puede notar que las mujeres cuya jornada laboral es menor a 6 horas y padecen Lumbalgia, representan el 32% de la muestra, mientras que las que tiene la misma carga horaria pero no padecen Lumbalgia son solo un 12%. De las embarazadas que trabajan entre 6 y 8 horas padecen Lumbalgia el 26% frente a un 14% que no padece dicha patología. En relación a las mujeres encuestadas que manifestaron trabajar más de 8 horas, se observa que presentan Lumbalgia un 8% y con un 180 La prueba de independencia Chi-cuadrado, nos permite determinar si existe una relación entre dos variables categóricas. Es necesario resaltar que esta prueba nos indica si existe o no una relación entre las variables, pero no indica el grado o el tipo de relación; es decir, no indica el porcentaje de influencia de una variable sobre la otra o la variable que causa la influencia. 73 porcentaje similar las que no padecen de Lumbalgia. Estos datos podrían revelar que el horario de trabajo superior a 8 horas no es compatible con el padecimiento de Lumbalgia durante el embarazo. A continuación estudiamos la posición en la que las embarazadas desempeñan sus tareas laborales y efectuamos la comparación con el padecimiento o no de Lumbalgia. Gráfico N° 7: Lumbalgia y Posición Laboral 100% 80% 60% 41% 40% 20% 0% 14% 8% Parada n= 66 11% 5% Sentada No tiene Lumbalgia 23% Ambas Tiene Lumbalgia En los resultados presentados en el anterior gráfico observamos que un 14% de las embarazadas padecen Lumbalgia y trabajan paradas, un 11% también padece la patología y trabaja sentada y un 41% que también sufre de dolor lumbar trabaja en ambas posiciones. Cabe destacar que los porcentajes correspondientes a mujeres embarazadas sin Lumbalgia en cada una de las posiciones de trabajo anteriormente mencionadas es de aproximadamente la mitad respecto de aquellas que si presentan la patología. 74 Entre aquellas mujeres que trabajan y padecen Lumbalgia se indaga si tal hecho le ha ocasionado inasistencias en su trabajo, los resultados obtenidos se presentan a continuación. Gráfico N° 8: Ausentismo Laboral 40% 60% No Si n= 43 Según los resultados presentados en el anterior gráfico, observamos que el 40% de las mujeres que trabajan y padecen de Lumbalgia se ha ausentado a su trabajo por dolor. La importancia respecto de los resultados anteriormente mencionados reside en el hecho del gran impacto económico directo e indirecto que tendría la patología estudiada. Los pacientes con Lumbalgia, rompen con su actividad social y profesional. Esta ruptura puede ser más o menos larga, más o menos definitiva. El ser humano es un ser social y su exclusión, incluso temporal, puede constituir un proceso de pérdida de identificación reforzado por la competencia social de nuestros tiempos. Esta repercusión es aún más acentuada si, debilitado físicamente, el enfermo con Lumbalgia pierde sus medios financieros, su papel en el seno de la familia y sus relaciones sociales. 75 A continuación estudiamos el estado nutricional de las mujeres previo al embarazo y efectuamos la comparación con el padecimiento o no de Lumbalgia. Gráfico N° 9: Estado Nutricional Previo y Padecimiento de Lumbalgia 100% 80% 60% 45% 40% 20% 10% 8% 4% 24% 3% 0% Bajo peso n= 100 Normopeso No Sobrepeso 3% 3% Obesidad Si Según los resultados presentados en el anterior gráfico observamos que las mujeres con bajo peso previo al embarazo padecen de Lumbalgia representan un 10% de la muestra, mientras un 8% de ellas no sufre dicha patología. Las embarazadas cuyo peso preconcepcional fue normal, admitieron padecer Lumbalgia un 45% frente a un 24% que manifestó no experimentar dolor lumbar. En relación a las mujeres que iniciaron su embarazo con obesidad o sobrepeso se observan resultados semejantes en ambas situaciones, siendo un 3% las mujeres con Lumbalgia y también un 3% las que no sufren la mencionada patología. Seguidamente estudiamos la relación entre el estado nutricional de las mujeres previo al embarazo y la ganancia de peso durante este último. Para llevar a cabo dicho análisis se debió calcular el índice de masa corporal (IMC) que es la razón entre el peso materno en kilogramos y la talla materna en metros elevada al cuadrado. Este índice estima los rangos de aumento total de peso adecuado según el IMC previo al embarazo. Una vez conocido el IMC pregravídico, se puede personalizar la ganancia de peso para cada grupo de mujeres. La ganancia de peso se calcula restando al peso actual el peso pregravídico. En mujeres con IMC Bajo (< 19,8) al comienzo de la gestación se aconseja una ganancia de 76 peso de 13-16 kg al término, con IMC Normal (19,8-26) se aconseja una ganancia de peso de 11-13 kg, con sobrepeso (IMC 26,1-29) una ganancia de peso de 8-11 kg y en el caso de una embarazada obesa (IMC >29) la ganancia de peso aconsejada es de 6-8 kg. La ganancia total de peso se estima considerando dicha ganancia hasta el mes en curso. A continuación se presentan los resultados de la ganancia de peso según el estado nutricional pregravídico. Gráfico N° 10: Peso Pregravídico y Ganancia de Peso en el Embarazo 100% 80% 22% 38% 11% 40% 71% 17% 60% 83% 67% 45% 20% 29% 17% 0% Bajo peso n= 100 Normopeso Bajo Sobrepeso Normal Obesidad Elevado En los resultados presentados en el anterior gráfico observamos que en el grupo de las mujeres con bajo peso pregravídico, el 67% tuvo una ganancia de peso inferior a la que debería haber tenido y un 22% alcanzó una ganancia de peso mayor a la esperada. Con respecto a las mujeres con normopeso antes del embarazo, el 45% presentó baja ganancia de peso y el 38% de ellas obtuvo una ganancia mayor a la ideal. En relación a las mujeres con sobrepeso, observamos que el 29% tuvo una ganancia de peso inferior a la esperada y un 71% superó la ganancia de peso aconsejada. En el caso de las mujeres obesas, solo el 17% obtuvo una ganancia de peso inferior a la que debería haber tenido y un 83% de éstas alcanzó una ganancia de peso mayor a la esperada. Resulta de importancia evaluar la relación entre la ganancia de peso durante el embarazo y el padecimiento o no de Lumbalgia. A continuación se presentan los resultados. 77 Gráfico N° 11: Padecimiento o no de Lumbalgia y Ganancia de Peso 100% 80% 48% 71% 75% 29% 25% 60% 40% 52% 20% 0% Bajo n= 100 Normal No Elevado Si En los resultados expuestos se observa que las mujeres con una ganancia de peso elevada padecen de Lumbalgia en un 75% de los casos. Con respecto a las mujeres cuya ganancia de peso es normal, el porcentaje disminuye hasta un 71% con Lumbalgia frente a un 29% que no presenta síntomas. En relación a las mujeres con baja ganancia de peso, observamos que el porcentaje disminuye aún más ubicándose en tan solo un 52% que admitieron tener lumbago. Para verificar la relación entre las variables ganancia de peso y padecimiento o no de Lumbalgia se realiza un test de hipótesis Chi-Cuadrado. Como resultado de este test se obtuvo un p-valor 0,026 que es inferior al nivel de significación, por lo que existe evidencia para creer que están relacionadas entre sí las mencionadas variables. El incremento ponderal condiciona a una mayor sobrecarga sobre las articulaciones de la columna vertebral y de la cintura pélvica y consecuentemente se perturba la estática pélvica y raquídea. El aumento de peso produce una sobrecarga en la cara anterior de los cuerpos vertebrales, lo que favorece la presión en la cara posterior de los discos intervertebrales, presionando el ligamento vertebral común posterior facilitando la formación de protusiones, hernias discales y provocando en primer lugar Lumbalgias. A continuación estudiamos acerca de la realización o no de ejercicio físico previo al embarazo, indagando en los casos afirmativos sobre la intensidad del mismo. Los resultados se presentan en el siguiente gráfico. 78 Gráfico N° 12: Ejercicio Físico antes del Embarazo 37% 12% No 26% Alto Medio 23% Bajo n= 100 Para el análisis del anterior gráfico es necesario hacer mención que la variable que da cuenta del tipo de ejercicio físico realizado previo al embarazo fue ponderada teniendo en cuenta como parámetros la cantidad y la intensidad del ejercicio físico realizado. Los 3 niveles ofrecidos en la encuesta se detallan a continuación: Nivel Alto: reporte de 7 días en la semana de caminata o actividades moderadas, o actividades vigorosas al menos 3 días a la semana. Nivel Medio: actividad moderada 3 días a la semana o 1 día de la semana de actividad vigorosa. Nivel Bajo: cuando el nivel de actividad física del sujeto no está incluido en las categorías anteriores. Según los resultados obtenidos, observamos que el 37% de las mujeres embarazadas no ha realizado actividad física previa al embarazo, mientras que el 12% lo ha realizado con un nivel alto, el 26% con un nivel medio y el 23% con un nivel bajo. Con el objetivo de determinar si la realización de ejercicio físico antes del embarazo disminuye la posibilidad de padecer Lumbalgia se presentan a continuación los resultados obtenidos. 79 Gráfico N° 13: Padecimiento de Lumbalgia y Actividad Física Previa al Embarazo 100% 80% 57% 54% 43% 46% 74% 60% 62% 40% 20% 26% 38% 0% Alto n= 100 Medio Bajo No Nulo Si En aquellas mujeres cuyo nivel de actividad física previo al embarazo fue alto, se observa un 43% que no padece Lumbalgia. Con respecto a las mujeres que realizaban ejercicio físico en un nivel medio, el 54% admitió sufrir dicha patología. En relación a las embarazadas que realizaban actividad física en un nivel bajo, se observa que el porcentaje de las mismas que sufre Lumbalgia alcanza el 74%, resultando este porcentaje el más alto de los distintos grupos. Por último, dentro de las mujeres indagadas que declararon no realizar actividad física, observamos que un 62% de ellas tiene dolor lumbar. Con lo expuesto, podemos considerar que los resultados antes descriptos podrían sugerir una mayor prevalencia de Lumbalgia en las mujeres cuyo nivel de actividad física previo al embarazo fue bajo o nulo, dado que en estas dos categorías se registran los valores más altos. La capacidad física no es un predictor de dolor lumbar, pero la mujer embarazada que se encuentre bien físicamente tendría menos riesgo de padecer dolor lumbar o se recuperaría más rápidamente tras un episodio doloroso. Esto se debería a que el sistema musculoarticular tiene mayor flexibilidad y se hallaría mejor preparado para soportar la sobrecarga ponderal y la descompensación estáticodinámica que implica el embarazo. Además de los cambios físicos hay otro aspecto que puede favorecer la aparición de la Lumbalgia y es el sedentarismo. Pese a la gran cantidad de información científica disponible que demuestra la positiva relación entre ejercicio físico y embarazo, al igual que los reducidos riesgos para la salud, muchas de las mujeres embarazadas no realizan actividades físicas. Seguidamente estudiamos la relación del dolor lumbar y las diferentes posturas adoptadas por las mujeres embarazadas. A continuación se presentan los resultados. 80 Gráfico N° 14: Diferentes Posturas y Lumbalgia Acostada boca arriba 100% 56% 75% 50% 25% De pie 0% 59% Acostada lateralmente 29% Sentada 58% n= 62 Es importante señalar que para poder apreciar la intensidad del dolor lumbar de las mujeres embarazadas se ofreció como herramienta la Escala Visual Analógica (EVA), ésta consiste en una línea de 10 puntos donde figuran las expresiones “no dolor” y “el peor dolor imaginable” que corresponden a las puntuaciones 0 y 10 respectivamente. La mencionada herramienta permitió que cada mujer embarazada expresara su percepción del dolor lumbar respecto a las posiciones; acostada boca arriba y lateralmente, posición sedente y en bipedestación. En el grupo de mujeres embarazadas con Lumbalgia, al momento de indagar el nivel de dolor lumbar en cada una de las posiciones propuestas, se observó que el nivel medio de dolor para la posición acostada boca arriba es de 56%, mientras que en la posición de decúbito lateral el porcentaje medio en cuanto al nivel de dolor es el más bajo de las 4 posiciones propuestas, siendo éste el 29%. En relación a las posturas de pie y sedente se observaron los valores más altos, siendo éstos similares con valores cercanos al 60%. En la posición sedente, el peso del cuerpo reposa únicamente sobre los isquiones y la pelvis se encuentra en equilibrio inestable y solicitada en anteversión produciéndose de esta manera mayor aumento de la hiperlordosis lumbar. En bipedestación con apoyo 81 simétrico sobre los dos miembros inferiores el raquis es rectilíneo, los músculos de la espalda deben trabajar más para ayudar a mantener equilibrada la postura y esto contribuye al dolor de espalda. Es importante mencionar que en dichas posiciones la columna vertebral se encuentra menos rectificada y es esta característica la que genera mayor dolor. Al momento de indagar acerca del dolor lumbar en otras posiciones o movimientos las encuestadas manifestaron los resultados que se presentan a continuación. Gráfico N° 15: Otras Posiciones Dolorosas 100% 80% 60% 19% 40% 23% 3% 20% 0% Al agacharse Al arrodillarse Al subir o bajar escaleras En el gráfico anterior se puede observar que el 23% de las mujeres con Lumbalgia manifestó dolor al subir o bajar escaleras, el 19% admitió sentir dolor al agacharse y un 3% al arrodillarse. Cabe destacar que los resultados presentados en el anterior gráfico representan las respuestas positivas de aquellas embarazadas que padecen Lumbalgia y en las que en dolor lumbar se presenta en otras posiciones diferentes a las presentadas en el Gráfico N° 14. Finalmente, mediante la Escala Visual Analógica, se indaga acerca del nivel general del dolor lumbar registrándose un valor promedio del 63%. Para completar el análisis, se pregunta a las mujeres con Lumbalgia si han sido derivadas para realizar Kinesioterapia, si iniciaron o no el tratamiento y la eficacia de este último. Los resultados sobre la derivación o no y el inicio del tratamiento se presentan en el siguiente gráfico. 82 Gráfico N° 16: Derivación Kinesiológica 13% 6% 81% No fue derivada a kinesiologia Fue derivada pero no inicio tratamiento n= 62 Fue derivada e inicio tratamiento Del gráfico se observa que el 81% de las mujeres embarazadas con Lumbalgia no fue derivado para realizar Kinesiología y sólo un 13% fue derivado e inició el tratamiento kinésico. Con respecto a este último grupo, al momento de indagar si se ha registrado mejoría la totalidad de las encuestadas manifestó haber tenido mejoría. De lo expuesto anteriormente se puede presumir del importante rol de la Kinesiología y, a la vez se puede conocer la limitada proporción de mujeres embarazadas que son derivadas por su Obstetra para realizar Kinesioterapia. La intervención kinésica debe constituir un protocolo de actuación que incluya aspectos preventivos y terapéuticos, con un pilar básico, el ejercicio físico; tiene el objetivo de promocionar la salud de la mujer embarazada y de prevenir las complicaciones derivadas de los cambios musculoesqueléticos que esta padece. Para ello es preciso que la atención sea personalizada, y que incluya los contenidos teóricos y prácticos necesarios para el entendimiento por parte de la mujer del proceso fisiológico que padece, así como de sus repercusiones. La Lumbalgia relacionada al embarazo, a pesar de ser conocida desde hace mucho tiempo, sólo ha cobrado importancia en los últimos años, por el gran impacto que tiene en la calidad de vida de la embarazada y por los costos económicos que involucra. 83 84 La gestación impone una serie de cambios físicos y fisiológicos en la mujer cuyo objetivo es asegurar la supervivencia y el adecuado desarrollo del feto, como consecuencia de esto se sobrecarga de manera creciente a los músculos y a las articulaciones del cuerpo. Dichas modificaciones llevan a la embarazada al límite de su funcionalidad provocando desórdenes biomecánicos que pueden generar malestares e interferir con el normal desempeño de sus actividades. En base al estudio realizado acerca de la Lumbalgia durante el Embarazo y, mediante los datos recaudados es posible finalmente responder a los objetivos planteados. Para tal fin se dispuso de una muestra de 100 mujeres embarazadas pacientes de la Unidad Obstétrica y Ginecológica de la ciudad de Mar del Plata durante los días 14, 15 y 16 de noviembre del corriente año. Cabe mencionar que los datos de este trabajo provienen de una encuesta en forma de cuestionario realizada a las pacientes que aceptaron ser indagadas. En cuanto a los datos observados respecto al padecimiento o no de Lumbalgia, se pudo conocer la prevalencia de esta patología durante el embarazo. Comprobando una notoria prevalencia de mujeres que padecen estos síntomas, representando las mismas el 62% de la muestra. Otro dato importante, es que el 66% de las mujeres encuestadas trabaja y entre ellas se observa un porcentaje notoriamente mayor de las que padecen Lumbalgia con un 43%. Por su parte entre aquellas embarazadas que manifestaron no trabajar, si bien la mayoría padece de Lumbalgia el porcentaje respecto de las que no la padecen es muy similar. Analizando entre el grupo de embarazadas que trabajan, se pudo observar que las mujeres cuya jornada laboral es menor a 6 horas y padecen Lumbalgia representan el 32% de la muestra, mientras que las que tienen la misma carga horaria pero no padecen Lumbalgia son sólo un 12%. De las embarazadas que trabajan entre 6 y 8 horas, padecen Lumbalgia el 26% frente a un 14% que no sufre dicha patología. En relación a las mujeres encuestadas que manifestaron trabajar más de 8 horas, se observa que presentan Lumbalgia un 8% y con un porcentaje similar las que no la padecen. Estos datos podrían revelar que el horario de trabajo superior a 8 horas no es compatible con el padecimiento de Lumbalgia durante el embarazo. Con respecto al ausentismo laboral, el 40% de las mujeres que trabajan y padecen Lumbalgia admitió haberse ausentado a su trabajo por dolor. Este importante dato sirve para reflejar el impacto negativo que tiene dicha patología en el normal cumplimiento de las actividades de la mujer. En relación a las posiciones dolorosas, las mujeres manifestaron sentir mayores molestias al estar de pie, sentadas y en decúbito dorsal. La posición de decúbito lateral resultó la causal de menos dolor. 85 Resulta de importancia mencionar que al evaluar la relación entre la ganancia de peso durante el embarazo y el padecimiento de Lumbalgia, se observó que las mujeres cuya ganancia de peso fue elevada padecen de Lumbalgia el 75%. A través de un test de hipótesis se confirmó que existiría evidencia para creer que el aumento de peso es un factor condicionante de Lumbalgia. A partir de los datos recabados para determinar si la realización de ejercicio antes del embarazo disminuía la posibilidad de padecer Lumbalgia, se puede considerar que hay una mayor prevalencia de Lumbalgia en las mujeres cuyo nivel de actividad física previo al embarazo fue bajo o nulo. Si bien no podemos afirmar que la capacidad física sea un predictor de Lumbalgia si podemos decir que la mujer que afronta el embarazo con un buen estado físico tendría menos riesgo de padecer Lumbalgia. Con respecto a los resultados obtenidos en relación a la proporción de mujeres con Lumbalgia que fue derivada a Kinesioterapia, se pudo observar que sólo al 19% de las embarazadas se les indicó realizar tratamiento Kinesiológico, y que el 13% habiendo iniciado la terapia admitió sentir mejoría. Frente a los datos analizados, y por todo lo expuesto anteriormente es posible concluir respondiendo a la problemática planteada inicialmente, afirmando que la Lumbalgia durante el embarazo tiene una notoria prevalencia, siendo la Kinesioterapia la estrategia terapéutica más apropiada. En consecuencia es importante que la paciente y el Obstetra conozcan la significación potencial de las prácticas preventivas y del rol kinésico. La Kinesiología ocupa actualmente un lugar muy importante en la Obstetricia. Una Kinesioterapia prenatal y postnatal correctamente efectuada, tanto por el Kinesioterapeuta como por la futura mamá, puede evitar complicaciones, entre ellas la Lumbalgia del embarazo. 86 87 Tabla de contingencia (Trabaja? / Lumbalgia?): Trabaja No trabaja No tiene lumbalgia Tiene Lumbalgia 23 43 15 19 Prueba de independencia entre las filas y columnas (Trabaja? / Lumbalgia?): Chi-cuadrado ajustado (Valor observado) Chi-cuadrado ajustado (Valor crítico) GDL p-valor alfa 0,818 3,841 1 0,366 0,05 Interpretación de la prueba: H0: Las filas y las columnas de la tabla son independentes. Ha: Hay una dependencia entre las filas y las columnas de la tabla. Como el p-valor calculado es mayor que el nivel de significación alfa=0,05, no se puede rechazar la hipótesis nula H0. El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es de 36,57%. 88 Tabla de contingencia (Lumbalgia? / Ganancia?): Bajo No Si Total Normal 24 22 46 4 10 14 Elevado 10 30 40 Prueba de independencia entre las filas y columnas (Lumbalgia? / Ganancia?): Chi-cuadrado ajustado (Valor observado) Chi-cuadrado ajustado (Valor crítico) GDL p-valor alfa 7,320 5,991 2 0,026 0,05 Interpretación de la prueba: H0: Las filas y las columnas de la table son independentes. Ha: Hay una dependencia entre las filas y las columnas de la tabla. Como el p-valor computado es menor que el nivel de significación alfa=0,05, se debe rechazar la hipótesis nula H0. El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es menor que 2,57%. 89 90 91 92 Amu, F., Ruiz, H., Análisis biomecánico, antropométrico y postural en mujeres embarazadas, disponible en: http://edufisica.univalle.edu.co/thebritishschool.doc Ball, D., Biomecánica de la pelvis, disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2008/ot084d.pdf Berg, G., Low back pain during pregnancy, disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2962023 Bordoli, Pablo, Manual para el análisis de los movimientos, Buenos Aires, Centro Editor Argentino, p. 13-57. Bronstein, J., Streching Global Activo, disponible en: http://stretching.com.ar/main.htm Brown, M., Gallery, E., “Volume homeostasis in normal pregnancy and preeclampsia: physiology and clinical implications”, Baillière's Clinical Obstetrics and Gynaecolog, London, 1994, p. 287-310. Busquet, L., Las Cadenas Musculares, Editorial Paidotribo, 2008, p. 124-129. 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