El Médico ante sus responsabilidades

Volumen 9, suplemento 1, Diciembre 2006
Cursos de Verano de El Escorial.
Universidad Complutense. Madrid
Jornada sobre:
EL MÉDICO ANTE SUS RESPONSABILIDADES.
La transmisión de los valores,
desde Hipócrates a nuestros días
10 de julio de 2006
Coordinadores:
José Antonio Gutiérrez Fuentes
Jesús Millán Núñez-Cortés
José Luís Villanueva Marcos
www.scielo.isciii.es
Indizada en IBECS
[email protected]
Cursos de Verano de El Escorial. Universidad Complutense. Madrid
Jornada sobre:
EL MÉDICO ANTE SUS RESPONSABILIDADES.
La transmisión de los valores,
desde Hipócrates a nuestros días
10 de julio de 2006
Coordinadores
José Antonio Gutiérrez Fuentes
Jesús Millán Núñez-Cortés
José Luís Villanueva Marcos
Grado, Postgrado y Desarrollo Profesional Continuo (DPC) en Ciencias de la Salud
Editado por:
Director/Editor: Arcadi Gual Sala
Director Adjunto: Jordi Palés Argullós
Coordinación Europa: María Nolla Domenjó
América: Amanda Galli
Editores de Sección/Section Editors
Enfermería
Carmen Caja López
Evaluación
Carlos Brailovsky
DPC/Formación Continuada
Helios Pardell Alentá
Internacional
Margarita Barón Maldonado
Medicina de Familia
Amando Martín Zurro
Metodología
Miguel Martínez Martín
Pregrado
Josep Carreras Barnés
Postgrado
Felipe Rodríguez de Castro
Comité Editorial/Editorial Board
Presidenta
Margarita Barón Maldonado
Argemí Renom, Josep (Sabadell)
Bacchetta, Coral (Barcelona)
Barker, L. Randol (Baltimore, USA)
Blay Pueyo, Carles (Calldetenes)
Borrell Carrió, Francesc (Barcelona)
Branda, Luis (Barcelona)
Bruguera Cortada, Miquel (Barcelona)
Camí Morell, Jordi (Barcelona)
Campos Muñoz, Antonio (Granada)
Cravioto, Alejandro (México)
Dalmases Arnella, Martí (Sabadell)
Durán Escribano, Marta (Alcalá de Henares)
Eitel, Florian (Munich, Alemania)
Escanero Marcén, Jesús (Zaragoza)
Epstein, Ronald (Rochester, USA)
Esteller Pérez, Alejandro (Salamanca)
Fonseca Alfonso, Montserrat (Bilbao)
Fornells Vallés, José Mª (Barcelona)
García Barbero, Mila (Barcelona)
Gasull Casanova, Xavier (Barcelona)
Gomar Sancho, Carmen (Barcelona)
Harden, Ron (Dundee, G.B.)
Icart Isern, Teresa (Barcelona)
Karle, Hans (Copenhague)
Manso Martínez, José Mª (Valladolid)
Moreno González, Alfonso (Madrid)
Nadal Caparà, Juli de (Barcelona)
Pastor Aldeguer, Vicente (Madrid)
Paz Bouza, José Ignacio (Salamanca)
Peinado Herreros, José Mª (Granada)
Pérez Sánchez, Jorge (Barcelona)
Prat Corominas, Joan (Lleida)
Pulido, Pablo (Caracas, Venezuela)
Pulpón Segura, Anna M. (Barcelona)
Pujol Farriols, Ramón (Barcelona)
Sanz Carreras, Ferran (Barcelona)
Stensaas, Suzanne (New York, USA)
Tutosaus Gómez, Juan David (Sevilla)
Vallés Segalés, Antoni (Barcelona)
Vilardell Tarrés, Miquel (Barcelona)
Veiga de Cabo, Jorge (Madrid)
Viñas Salas, Joan (Lleida)
Vleuten, Cees van der (Maastrich, Paises Bajos)
Wojtczak, Andrzej (Varsovia, Polonia)
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Gran Vía, 517
08015 Barcelona
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Grado, Postgrado y Desarrollo Profesional Continuo (DPC) en Ciencias de la Salud
Volumen 9, Suplemento 1
Diciembre 2006
Resumen de las ponencias de la Jornada organizada por la FUNDACIÓN LILLY
y la AGENCIA LAÍN ENTRALGO de Madrid
EL MÉDICO ANTE SUS RESPONSABILIDADES. La transmisión de los valores, desde Hipócrates a nuestros días
Que tuvo lugar en los Cursos de Verano de El Escorial de la Universidad Complutense de Madrid. San Lorenzo de El Escorial, 10 de julio de de 2006
03 INTRODUCCIÓN
29 ¿Que valores debe incorporar un médico durante
José Antonio Gutiérrez Fuentes
su formación?
Ignacio Martínez González
Director de la Fundación Lilly
Médico y Economista. Director Gerente de Hospital
Ángel Nogales Espert
Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense
de Madrid
32 El medico ante las enfermedades mortales: el caso del cáncer.
Hernán Cortés-Funes
Jefe del Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario
12 de Octubre, Madrid
LOS VALORES DE LA PROFESIÓN MÉDICA
05 Cómo y dónde se encuentra la profesión médica.
Visión de un médico especialista en formación.
Pablo Ryan Murúa
R5, Departamento de Medicina Interna,
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid
09 Qué está pasando con los valores profesionales
en la formación de los médicos. Visión del alumno.
Cheryl Terés Castillo
LA TRANSMISIÓN DE LOS VALORES PERSONALES,
ÉTICOS, MORALES Y LEGALES
39 Necesidad de adquirir competencias en valores y actitudes.
José Luis Villanueva Marcos
Agencia Laín Entralgo
42 Justificación antropológica de los valores médicos.
José Ramón Ayllón Vega
Filósofo y escritor
Presidenta, Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM)
12 El médico visto desde la sociedad por una presidenta
de Colegio de Médicos.
Juliana Fariñas González
44 Transmisión de los valores médicos en la Universidad.
Marcos Gómez Sancho
Profesor de Medicina Paliativa. Universidad de
Las Palmas de Gran Canaria
Presidenta, Ilustre Colegio de Médicos de Madrid
15 Valores, modos y modas en el ejercicio de la Medicina.
49 Experiencias metodológicas ante el reto de la enseñanza
José Luis González Quirós
de la ética.
Rogelio Altisent Trota
Investigador. Instituto de Filosofía, Consejo Superior
de Investigaciones Científicas
Profesor de Bioética de la Universidad de Zaragoza
LOS VALORES MÉDICOS COMO HERRAMIENTAS
DEL EJERCICIO PROFESIONAL
51 La humanización de la Medicina.
Pedro Gutiérrez Recacha
Médico. Departamento de Psiquiatría.
Universidad Autónoma de Madrid
21 “Ojo clínico” y evidencia científica.
Francisco Gudiol Munté
Catedrático de Medicina de la Universidad de Barcelona.
Jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital
Universitario de Bellvitge
24 La transmisión de los valores médicos: competencias
específicas.
Jesús Millán Núñez-Cortés
Catedrático de Medicina, Universidad Complutense
de Madrid. Hospital Gregorio Marañón, Madrid
55 El riesgo de judicialización de la Medicina.
Ana Mª Revuelta Iglesias
Magistrada. Directora del Servicio de Formación
Continua del Consejo General del Poder Judicial
Introducción
José Antonio Gutiérrez Fuentes
Director de la Fundación Lilly
Requiere un esfuerzo notable la adaptación de
los planes de estudio al nuevo Espacio Europeo de
Educación Superior. Sin embargo, al mismo tiempo
esto debería suponer una oportunidad de mejora
para la enseñanza universitaria, de forma que los
recursos humanos y materiales existentes sirvan a
modelos avanzados en los que, conservando el
núcleo de contenidos formativos característicos de
cada una de las profesiones, se alcancen objetivos
de formación más adecuados con las demandas de
desempeño de la actividad profesional.
En el nuevo entorno europeo, el rediseño de las
actividades formativas -tanto teóricas como prácticas- tendrá especial repercusión en la enseñanza de
las ciencias experimentales, y muy particularmente en las Ciencias de la Salud.
Siendo imprescindible, no será sencillo modificar
con acierto la orientación de la enseñanza de la
Medicina sin la necesaria claridad de ideas, y el
esfuerzo firme y continuado, tanto de las Instituciones Académicas (Facultades de Medicina), como
de las Instituciones Sanitarias. El protagonismo
más definido que adquiere el alumno en un modelo
nuevo de enseñanza, en el que el aprendizaje se
convierte en el eje rector, no puede hacer olvidar
que la labor de los profesores (la enseñanza) se desarrolla en una situación muy particular donde la
asistencia sanitaria, la propia docencia y la investigación, coinciden con frecuencia y forman parte de
su quehacer cotidiano, habiendo de caminar deseablemente unidas y armonizadas.
Las Facultades de Medicina manifiestan constantemente su deseo de trabajar en esta dirección
de la mano de las Instituciones Sanitarias, con una
integración creciente entre las funciones sanitaria
y educativa, habida cuenta de la necesaria formación clínico-práctica de los estudiantes de medicina.
Ello obliga a modelos de colaboración en los que se
hagan compatibles las necesidades educativas de
los alumnos con las responsabilidades docentes de
los profesores, dentro de un marco de colaboración
institucional.
Conviene insistir en que una parte fundamental
del proceso formativo de los futuros médicos se realiza en instituciones sanitarias, hospitales y centros
3
de salud. Por otra parte, un número significativo de
los profesores de las Facultades de Medicina desempeñan su labor asistencial en una plaza vinculada, teniendo una doble dependencia de la
Universidad y la institución sanitaria. Además,
otro grupo numeroso de profesores sin vinculación
funcionarial docente, los profesores asociados de
ciencias de la salud, también participan en la formación práctica de los alumnos.
Tampoco conviene perder de vista que la formación médica de pregrado, dependiente de las
Facultades de Medicina y por tanto del Ministerio
de Educación y Ciencia, es el primer paso en la formación médica, que deberá verse completada posteriormente por la Formación Especializada para
acceder al mercado de trabajo, y que ésta es responsabilidad del Ministerio de Sanidad y Consumo. En
la actualidad ambas etapas formativas permanecen
como compartimentos estancos sin la adecuada
coordinación entre sus programas y objetivos.
La aun reciente Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias
(LOPS), señala que los programas de formación de
las especialidades en Ciencias de la Salud deberán
especificar los objetivos cualitativos y cuantitativos
y las competencias profesionales que ha de cumplir
el aspirante al título a lo largo de cada uno de los
cursos anuales en que se divide el programa formativo. La definición de unos objetivos y contenidos
mínimos en el pregrado debería hacerse de forma
que facilitase la continuidad entre ambas etapas
formativas. Más aun, si el proceso iniciado en
Bolonia significa un cambio conceptual en el proceso de enseñanza-aprendizaje y un acercamiento al
mercado de trabajo, ninguno de los cambios que
puedan postularse serán válidos si no se produce
una modificación significativa en el proceso evaluativo, que debería pasar de ser puramente conceptual, a valorar íntegramente la capacitación de los
nuevos médicos, incluyendo por supuesto la formación practica y clínica.
Es necesario que queden claramente definidos
los conocimientos, habilidades y actitudes que debe
reunir el aspirante a graduado médico. Estamos,
como decíamos al principio, ante una oportunidad
S/3
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
histórica que debe suponer, por un lado la reforma
de la titulación de Medicina para adaptarse al
marco europeo de Enseñanza Superior, acompañada de un nuevo marco de relaciones entre las
Instituciones Sanitarias y la Universidad, y, por
otro lado, el desarrollo y adecuación de las pruebas
o sistemas de acceso a los programas de formación
especializada y sus correspondientes evaluaciones.
El beneficio que se puede alcanzar ha de repercutir directamente sobre los retos que persisten en la
educación médica, y que abarcan a distintos aspectos: formulación de objetivos educativos, definición
de competencias a alcanzar, nuevas técnicas docen-
S/4
tes, nuevos recursos educativos y de metodología
docente, nuevas técnicas de evaluación de resultados, etc. Prioridades, todas ellas, que van a redefinir
el modelo de relación entre profesor y alumno, y aún
más allá, el del entorno donde ésta se realiza.
La Fundación Lilly, consciente de la trascendencia de la profesión médica y su papel en la sociedad,
y consecuentemente de la importancia de tener
unos médicos poseedores de la máxima competencia, viene impulsando acciones tendentes a determinar y poner de manifiesto las carencias actuales,
así como las posibilidades de mejora futura en la
formación de éstos profesionales.
4
Cómo y dónde se encuentra la profesión
médica. Visión de un médico especialista
en formación.
Pablo Ryan Murúa
Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Probablemente no hay otro tema tan interesante
y polémico como el “cambio social”. Este es un tema
de interés en muchos campos del saber, particularmente en salud. A pesar de ser este término muy
utilizado, no hay una comprensión unánime de este
concepto.
Hoy, la profesión médica se enfrenta a la explosión
tecnológica, al cambio en las fuerzas del mercado, a
problemas en la prestación de servicios sanitarios, al
bioterrorismo y a la globalización. Como resultado de
todo ello, los médicos encuentran que cada vez es
más difícil cumplir sus responsabilidades con los
pacientes y con la sociedad. En estas circunstancias,
lo importante es reafirmar los principios y valores
fundamentales y universales de la profesión médica,
que siguen siendo los ideales a perseguir por todos
los médicos.
Este cambio social se debe en gran medida a una
serie de fenómenos sociales que se pueden clasificar
como demográficos, epidemiológicos, tecnológicos,
económicos, laborales, políticos y éticos entre otros.
Cambios demográficos: El aumento de la longevidad de la población, la baja tasa de natalidad y
el incremento de la inmigración procedente de otros
países. El aumento de la longevidad de la población
ha supuesto un incremento de las necesidades sanitarias, tanto por el diagnóstico de nuevas enfermedades relacionadas con el hecho de vivir más años
como por un aumento de la frecuentación de los servicios de salud. Así mismo, los conceptos de “cuidar”
y de “calidad de vida” aparecen asociados al desarrollo de servicios sociosanitarios específicos para la
vejez de carácter integral, que comprenden desde la
prevención de enfermedades y promoción de la salud
hasta la rehabilitación y paliación. A ello se une el
5
desarrollo emergente de nuevas formas asistenciales, como la asistencia a domicilio, residencias asistidas o los cuidados paliativos; nuevas especialidades
médicas, como la geriatría; o la mayor visibilidad de
otras profesiones sanitarias, como los asistentes
sociales.
Esto supone la adopción de una estructura de
valores capaz de entender y tratar de forma adecuada los aspectos sanitarios asociados al envejecimiento o a la inmigración: tratar pluripatologías, la capacidad de orientación y coordinación de los servicios
asistenciales requeridos por los pacientes crónicos,
capacitar a los médicos con la competencia cultural
apropiada para tratar con respeto los aspectos relacionados con la diversidad étnica, y las diferentes
costumbres y valores de los nuevos ciudadanos.
Cambios epidemiológicos: Ha supuesto el cambio del patrón de enfermedades asociado al pasar de
un patrón de enfermedad agudo a uno más crónico,
a la existencia de comorbilidades, y a la aparición de
nuevas enfermedades como consecuencia de la longevidad poblacional y de otros factores, como por
ejemplo los movimientos de migración masiva
dependientes de los medios de transporte aéreos. La
coordinación entre niveles asistenciales aparece
como uno de los retos de los profesionales médicos.
Cambios tecnológicos: Incremento del número
de innovaciones destinadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades; avances en el
desarrollo de las tecnologías de la información, la
comunicación y sus aplicaciones sanitarias. En la
actualidad, los procesos de investigación y desarrollo
en tecnologías sanitarias se orientan hacia dos áreas
específicas relacionadas de investigación: biotecnología y genética.
S/5
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
Cambios económicos: La sanidad no es ajena a
los procesos de globalización económica y a sus consecuencias. La industrialización de la sanidad ha
supuesto la constitución de corporaciones estatales,
empresariales y, posiblemente, en el futuro, de
usuarios que establecen entre sí negociaciones
sobre el modelo de financiación y provisión de servicios sanitarios.
Cambios laborales: La transición laboral de la
profesión médica constituye uno de los fenómenos
sociales más interesantes en el campo de la sociología de las profesiones.
Cambios mediáticos: Los asuntos éticos atraen
la atención pública general y con frecuencia los
medios de comunicación cubren el debate sobre ellos.
A través de la legislación, medidas administrativas o
decisiones jurídicas, los gobiernos cada vez se involucran más en la ética médica.
Cambios políticos y jurídicos: Hay un creciente impacto de la salud en la agenda política. Este
impacto aparece asociado a tres factores relacionados
entre sí: la importancia de la salud en los medios de
comunicación, la sostenibilidad financiera de la sanidad en el contexto del Estado del Bienestar, y el descubrimiento por parte de la clase política de que los
temas sanitarios sensibilizan a los ciudadanos y, por
lo tanto, pueden ser objeto de valoración electoral
prioritaria.
La tendencia a una mayor revisión judicial de la
práctica profesional podría ir en aumento en nuestro
país imitando lo ocurrido en otros países.
Cambio ético: Los cambios antes descritos han
producido, y están produciendo, un cambio importante en el ejercicio de la profesión. En este contexto, la reivindicación del profesionalismo aparece
como eje central del contrato social entre medicina y
sociedad. El profesionalismo está llamado a reemplazar al modelo más tradicional de contrato social
basado en el Juramento Hipocrático.
Fenómenos sociales
Cambios de sociedad
Expectativas y necesidades de la sociedad
Cambio de sistemas sanitarios
Cambio de los profesionales
S/6
Aunque, a lo largo del mundo, la presión médica
se encuentra incrustada en culturas y tradiciones
nacionales diversas, sus miembros comparten el
papel de sanador, cuyas raíces retroceden hasta
Hipócrates. Así, la profesión médica debe contender
con complicadas fuerzas políticas, legales y de mercado. Además, existen amplias variaciones en la
prestación y la práctica médica a través de las cuales todos los principios generales pueden expresarse
en formas a la vez complejas y sutiles.
Ciertos aspectos de la medicina son fundamentales
y no cambian con el paso del tiempo, pero el ejercicio
de la medicina clínica siempre está cambiando. Los
médicos deben estar preparados para hacer frente a
los cambios y para reafirmar aquello que es fundamental. Estos cambios exigen que los médicos expresen claramente los principios éticos que guían su conducta, ya sea en la atención clínica, la investigación,
la docencia y hasta como ciudadanos. Es crucial que
se escuche una perspectiva médica responsable a
medida que se toman las decisiones por la sociedad.
La profesionalidad es la base del contrato de la
medicina con la sociedad. Exige situar los intereses
de los pacientes por encima de los del médico, fijar y
mantener unos patrones de competencia y de integridad, y aportar sus conocimientos médicos a la
sociedad en materias de salud. Los principios y las
responsabilidades de la profesión médica deben ser
claramente comprendidos tanto por los médicos
como por la sociedad. Para este contrato es esencial
la confianza en los profesionales, que se basa en la
integridad de los médicos considerados de manera
individual y de toda la profesión.
En España, los médicos internos residentes
(MIR) antes de entrar en la residencia reciben poca
formación en responsabilidad médica, valores y actitudes. La licenciatura de Medicina ofrece un escaso
porcentaje de créditos de asignaturas que enseñan a
trasmitir estos valores. El sistema de formación de
médicos debe, por tanto, adaptarse a una realidad
cambiante. Se debería incidir en la transmisión de
los principios y los valores, ya que constituyen la
piedra angular de la formación de los médicos internos residentes.
Enseñar y transmitir estos valores, forma parte
del trabajo de los médicos experimentados. Los médicos tienen la responsabilidad de compartir el conocimiento y la información con sus colegas y pacientes.
Esto incluye enseñar las habilidades clínicas y comunicar los resultados de la investigación científica a los
compañeros, estudiantes de medicina, médicos residentes y otros proveedores de atención médica.
6
P. Ryan. Cómo y dónde se encuentra la profesión médica. Visión de un médico especialista en formación.
El médico tiene la responsabilidad de enseñar la
ciencia, el arte y la ética de la medicina a estudiantes de medicina, médicos residentes y otros, así
como de supervisar a compañeros médicos en entrenamiento. Los médicos mas experimentados deben
tratar a los médicos en entrenamiento con el mismo
respeto, empatía y compasión.
Aprender y asimilar es esencial para que un
médico en formación llegue a ser un buen profesional. El residente deberá ser capaz de abordar dichos
conflictos y tras un proceso de deliberación, ya sea
individual o tras la consulta con los recursos destinados a tal fin que estén a su alcance (compañeros,
comités de ética asistenciales, comités de los
Colegios de Médicos, etc.), valorar las posibles vías
de solución e intentar seleccionar las consideradas
como óptimas para cada caso.
El residente aprende mientras trabaja y sigue un
proceso de progresiva maduración en la que el equilibrio entre formación y responsabilidad de la asistencia es progresivo. Como profesional contrae una
serie de responsabilidades con los pacientes, y con la
sociedad, que le obligan en su práctica profesional.
Con objeto de mantener la fidelidad con el contrato social de la medicina en estos turbulentos tiempos, los residentes deben reafirmar su dedicación
activa a los principios de su profesionalidad. Para
ello cuentan con tres principios fundamentales y
una serie de responsabilidades profesionales.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
Principio de la primacía del bienestar del
paciente: Este principio se basa en la entrega al
servicio del interés del paciente. El altruismo contribuye a la confianza, que es fundamental en la relación entre paciente y médico.
Principio de la autonomía del paciente: Los
médicos deben respetar la autonomía de los pacientes. Los residentes deben ser sinceros con sus pacientes y permitirles que tomen decisiones informadas
acerca de su tratamiento. Las decisiones de los
pacientes sobre su atención médica deben poseer una
importancia primordial, en la medida en que dichas
decisiones concuerden con la práctica ética y no puedan resultar en demandas por atención inadecuada.
Principio de la justicia social: La profesión
médica debe promover la justicia en el sistema sanitario, lo que incluye una distribución correcta de los
recursos sanitarios. Los médicos deben trabajar
activamente para eliminar la discriminación en la
atención sanitaria, ya se base en la raza, el sexo, el
7
estado socioeconómico, el origen étnico, la religión o
cualquier otra categoría social.
RESPONSABILIDADES
Compromiso de competencia profesional.
Los médicos tienen la responsabilidad de seguir
acrecentando sus conocimientos a lo largo de toda
su vida profesional y de mantener los conocimientos
médicos y las actitudes médicas y de equipo necesarias para la prestación de una atención de calidad.
De manera más general, la profesión en conjunto
debe esforzarse en garantizar que todos sus miembros sean competentes.
Compromiso de honestidad con los pacientes. Los médicos deben asegurar que los pacientes
reciban una información completa y honesta antes
de que otorguen su consentimiento al tratamiento y
una vez que este ha tenido lugar.
Compromiso de la confidencialidad del
paciente. Ganar la confianza y el respeto de los
pacientes requiere que se apliquen unas salvaguardas de confidencialidad adecuadas a la revelación
de la información relacionada con el paciente. Esta
responsabilidad se extiende a la discusión con las
personas que actúan en representación del paciente
cuando no sea posible la obtención del consentimiento por el propio paciente. El cumplimiento de la
responsabilidad de confidencialidad es hoy más
ineludible que nunca, dada la generalización del uso
de sistemas electrónicos de información para la
recogida de los datos de los pacientes y la cada vez
mayor disponibilidad de información genética.
Compromiso de mantener una relación apropiada con los pacientes. Dadas la vulnerabilidad y
dependencia inherentes de los pacientes, deben evitarse ciertas relaciones y prácticas entre médicos y
pacientes. En especial, los médicos nunca deben aprovecharse de los pacientes en cuanto a fines de carácter sexual, personal, económico o privado de cualquier otro tipo.
Compromiso con la mejora de la calidad de
la atención. Los médicos deben consagrarse a la
mejora continua de la calidad de la atención sanitaria. Esta responsabilidad no sólo conlleva mantener
la competencia clínica sino también trabajar conjuntamente con otros profesionales para reducir el
error médico, incrementar la seguridad de los
pacientes, minimizar el uso excesivo de los recursos
sanitarios y optimizar el resultado de la atención
médica. Los médicos, tanto desde el punto de vista
individual como a través de sus asociaciones profe-
S/7
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
sionales, deben asumir la responsabilidad de ayudar a la creación y la puesta en práctica de mecanismos concebidos para estimular una mejora continua de la calidad de la atención sanitaria.
Compromiso de mejora del acceso a la atención médica. La profesionalidad médica demanda
que un objetivo de todos los sistemas de atención
sanitaria sea la disponibilidad de un nivel de atención sanitaria uniforme y adecuada. Los médicos,
tanto individualmente como colectivamente, deben
esforzarse en reducir las barreras que impiden una
atención médica equitativa.
Compromiso para una justa distribución de
los recursos finitos. A la vez de satisfacer las
necesidades de los pacientes individuales, los médicos deben aportar una atención sanitaria basada en
un manejo juicioso y rentable de unos recursos clínicos limitados. Deben comprometerse a trabajar
con otros médicos, hospitales y sistemas de atención
médica para desarrollar unas normas que permitan
una atención sanitaria rentable. La responsabilidad
del profesional médico en cuanto a la distribución
adecuada de los recursos requiere evitar de manera
escrupulosa las pruebas y procedimientos superfluos.
Compromiso del conocimiento científico.
Gran parte del contrato de la medicina con la sociedad se basa en la integridad y el uso apropiado del
conocimiento y de la tecnología científica. Los médicos tienen el deber de mantener su nivel científico,
estimular la investigación y crear nuevos conocimientos y asegurar su uso adecuado. La profesión es
responsable de la integridad de estos conocimientos,
que deben basarse en la evidencia científica y en la
experiencia profesional.
Compromiso de mantener la confianza
mediante la resolución de los conflictos de
intereses. Los profesionales médicos y sus organizaciones se ven enfrentados a numerosas situaciones que pueden comprometer sus responsabilidades
profesionales por la persecución de beneficios económicos privados o de ventajas personales. Estas
situaciones son especialmente peligrosas en el desarrollo de interacciones personales y organizativas
con industrias con fines de lucro, lo que incluye a los
fabricantes de equipos sanitarios, las compañías de
seguros y las firmas farmacéuticas. Los médicos tienen la obligación de reconocer, revelar al público
general y resolver los conflictos de intereses que
puedan surgir en el curso de sus funciones y actividades profesionales. Deben revelarse las relaciones
entre la industria y los líderes de opinión, en especial, cuando estos últimos determinen los criterios
de desarrollo y comunicación de los ensayos clínicos,
redacción de editoriales o de normas terapéuticas, o
actúen como editores de revistas científicas.
Compromiso de responsabilidades profesionales. Como miembros de una profesión, los
médicos deben trabajar conjuntamente para potenciar la atención a los pacientes, ser respetuosos
entre sí y participar en los procesos de autorregulación, lo que comprende la corrección y la adopción
de medidas disciplinarias en aquellos de sus miembros que no hayan cumplido sus responsabilidades
profesionales. La profesión debe definir también y
organizar el proceso de formación y de fijación de
las normas de conducta para sus miembros actuales y futuros. Los médicos tienen la obligación individual y colectiva de intervenir en estos procesos.
Estas obligaciones comprenden la participación en
evaluaciones internas y la aceptación del escrutinio
y control externos.
La práctica de la medicina en la era moderna se
enfrenta a retos sin precedentes en prácticamente
todas las culturas y todas las sociedades. Estos retos
se deben fundamentalmente al aumento de las disparidades entre las necesidades legítimas de los
pacientes, los recursos disponibles para satisfacer
dichas necesidades, el aumento de la dependencia
en las fuerzas de mercado para transformar el sistema de atención sanitaria, y en la tentación para
los médicos de abandonar su compromiso tradicional con la primacía de los intereses de los pacientes.
A fin de mantener la fidelidad con el contrato social
de la medicina en estos turbulentos tiempos, creemos que los médicos deben reafirmar su dedicación
activa a los principios de profesionalidad, lo que
supone no solamente el compromiso personal al
bienestar de los pacientes sino también el esfuerzo
colectivo para mejorar el sistema de atención médica para el bienestar de la sociedad.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Board of Internal Medicine. Project Professionalism.
Philadelphia, PA: ABIM, 2000
2. Real Decreto 63/95 de 20 de enero de Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, BOE nº 35, de
10 de Febrero de 1995
3. Programa de formación de la especialidad de Medicina Interna.
4. El Futuro de la Profesión Médica: análisis del cambio social y
los roles de la profesión médica en el siglo XXI Albert J. Jovell
Fernández.
S/8
8
Qué está pasando con los valores
profesionales en la formación de
los médicos. Visión del alumno.
Cheryl Terés Castillo
Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM).
DE LA VOCACIÓN A LOS OBJETIVOS
La Medicina es una ciencia cuyo objeto fundamental es curar el hombre enfermo y, en consecuencia, ha tenido siempre un gran componente humano.
Sin embargo, su práctica se ha visto modificada por
los avances, tanto científicos como técnicos, de la era
actual.
El médico de hoy, ha pasado de ser un profesional
liberal a ser un funcionario que, rendido en parte a las
exigencias del sistema, parece haber reemplazado la
práctica basada en la vocación y los valores médicos
por una relación médico-paciente despersonalizada,
dando más importancia al sinfín de datos clínicos de
los que dispone, al cumplimiento de objetivos, a la realización de tareas administrativas y al mare mágnum
burocrático que al proceso de curación en sí mismo.
El cambio, como era de esperar, ha afectado también a la actitud del paciente ante el médico. El
paciente dispone más que nunca de una gran cantidad de información, lo que implica mayor exigencia de
atención médica y, por lo tanto, facilita la insatisfacción hacia el sistema de salud en general. Desde hace
unos años, no es extraordinario para un profesional de
la Medicina que un paciente se presente en su consulta con una serie de documentos impresos de Internet
que contienen amplia información sobre la patología
que adolece. Llegados a este punto al médico no le
queda más opción que ponerse a la defensiva y centrarse en evitar una denuncia por parte de los ahora
llamados “usuarios” y, por consiguiente, incumplir el
código deontológico, que en el artículo 18.2 reza: «El
médico no debe indicar exploraciones o tratamientos
que no tienen otro fin que su protección. La Medicina
defensiva es contraria a la ética médica».
9
Y esta situación, ¿cómo la viven
los estudiantes de Medicina?
La docencia de pregrado en las Facultades
de Medicina del Estado Español se divide
en dos ciclos.
En el primer ciclo se imparten asignaturas que
tienen una elevada carga teórica y están divididas
en compartimientos estancos, con una nula relación
entre si. El estudiante, ya desde primer curso, empieza a estudiar al ser humano por materias separadas
si ningún tipo de integración o si esta existe se realiza de una manera insuficiente. Todo esto mayoritariamente enseñado mediante clases magistrales, que
resultan poco atractivas y a las cuales muchos estudiantes terminan por no asistir. A esta realidad cabe
añadir el agravante de que la gran mayoría de
docentes son investigadores de Ciencias Médicas
Básicas como biólogos, bioquímicos y licenciados en
medicina carentes, todos ellos, de contacto con la
práctica clínica. Por último debo hacer referencia a
los métodos de evaluación que se resumen principalmente a una nota numérica fruto de un examen
exclusivamente teórico en el que se evalúan conocimientos con un nivel de concreción y especificidad
que en determinadas ocasiones resulta insólito. Así,
los estudiantes mejor valorados son aquellos que tienen mejores resultados académicos, el estudiante
estrella es aquel que tiene una mayor capacidad de
memorizar o que talvez dedica más tiempo a hacerlo. Por ende, los estudiantes que dedican parte de su
tiempo a desarrollar otras actividades y, en consecuencia, no obtienen unos resultados tan buenos en
los exámenes, son considerados de menor calidad
aunque, talvez, posean mejores habilidades en
S/9
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
muchos aspectos que aquellos estudiantes con un
expediente más alto.
Es normal, pues, que la dimensión humana de la
carrera en este primer ciclo, simplemente, no exista.
De manera que en lugar de valores como la empatía
con el paciente o la humildad, se fomentan la competencia entre compañeros, la autosuficiencia y el
trabajo individual, entre otros, valores todos, al parecer, muy bien vistos en la sociedad actual pero que
hacen que se pierda la esencia mas humana de la
profesión médica y que desde el principio empiezan
a distorsionar la visión de la carrera que adquiere el
médico en formación.
En el segundo ciclo llega el estudio de las patologías, de nuevo mediante clases magistrales. Y por
otra parte la esperada “introducción al medio clínico” que en demasiadas ocasiones se ve frustrada
por la realidad de la práctica médica: tutores de
prácticas sobrecargados con las tareas asistenciales
y de investigación que prefieren –o deben– dejar delado la docencia. De esta forma los estudiantes
empiezan a manejarse por el hospital muchas veces
sin otra guía que el sentido de supervivencia, buscando a alguien que quiera o pueda enseñarles.
Normalmente se trata de residentes que, por su
edad o por su reciente experiencia en las
Facultades, sienten mayor empatía hacia el estudiante e intentan así saldar el déficit de la estructura docente a nivel clínico.
Con todo esto, el segundo ciclo está, igualmente,
desprovisto de cualquier formación humanista en
valores y el único modelo a seguir es el de un profesional médico mayoritariamente agotado e insatisfecho que da más importancia al curar que al cómo
curar, mediante la ya mencionada “práctica clínica
defensiva”, que implica el empleo injustificado de
pruebas diagnósticas y procedimientos terapéuticos
con el propósito de protegerse de potenciales demandas por mala práctica. De ahí que la frustración de
los estudiantes de Medicina vaya aumentando y más
aún cuando los mismos facultativos, en ocasiones,
cuestionan el hecho de que hayas escogido la carrera
de Medicina. Todo esto conlleva a que lo que antaño
era un bachiller ilusionado con una idealización del
médico, la carrera y la profesión y con un gran sentido de la responsabilidad hacia el enfermo y la sociedad, pase a ser un estudiante sobrecargado con los
contenidos teóricos y frustrado por el escaso y precario contacto con los pacientes y el medio clínico y, al
final, se convierta en un licenciado que accede al sistema de formación MIR con un amplio abanico de
S/10
conocimientos teóricos pero que se siente inseguro y
desprovisto de herramientas para desenvolverse en
el medio clínico.
Parece, pues, que la formación en valores es una
asignatura pendiente para la Educación Médica en el
Estado Español, donde sólo cuatro de las veintiséis
Facultades públicas incluyen la Bioética como asignatura obligatoria: la Universitat de Lleida, la
Universidad de Sevilla, la Universidad de Zaragoza y
la Universidad Complutense de Madrid. Cabe aclarar
que algunas otras Facultades enseñan contenidos de
Bioética en el marco de otras asignaturas como la
Historia de la Medicina o la Psicología Médica o como
asignaturas optativas y de libre elección.
Los estudiantes de medicina consideramos que
esta situación no está de acuerdo con las necesidades
de la sociedad y que la formación en valores debería
estar presente de forma transversal a lo largo de
toda la carrera constituyendo un marco básico en el
que se fundamenten los conocimientos y habilidades
impartidos sirviéndose de diferentes disciplinas
como la bioética y la psicología médica, entre otras.
Pero para conseguirlo hace falta concienciar a profesores y alumnos, adoptar nuevos modelos de enseñanza y evaluación que vayan más allá de los conocimientos técnicos y teóricos. Sería importante que
en las Universidades se enseñase la Medicina desde
su dimensión más amplia, haciendo hincapié en la
importancia que merecen ciertos valores en el contexto de la relación médico-paciente, que es el pilar
básico de la praxis médica, permitiendo al estudiante la libertad de escoger después de conocer estos
valores y no dejándole en la ignorancia tal como
sucede actualmente. Por lo tanto, se debe enfatizar
en los valores más relevantes de la práctica médica
de manera que los estudiantes tengamos la oportunidad, mediante la reflexión y el autoanálisis, de
conocernos mejor a nosotros mismos y a nuestra profesión. Sólo de esta manera pueden formarse profesionales cuya preocupación no sea únicamente establecer un diagnóstico y realizar un tratamiento
correcto sino también la atención a la persona que
padece una patología.
El cómo se deben impartir estos conocimientos es
una cuestión difícil pero no imposible y por eso se
debe tener en cuenta la opinión de las sociedades
científicas, expertas en educación médica y en
deontología. Los estudiantes sabemos que la moral
hace parte del individuo y es algo personal, pero sin
embargo hay conductas que se pueden adquirir con
un entrenamiento adecuado y que pueden facilitar
la manera como se desenvuelve el profesional en el
10
C. Terés. Qué está pasando con los valores profesionales en la formación de los médicos. Visión del alumno.
día a día. De esta manera, desde la Facultad, se
debe construir un sistema de salud en el que el
paciente como persona sea el centro de la praxis
médica. Pero hace falta ir más allá y es por eso que
los estudiantes consideramos que en los programas
de formación de postgrado, en nuestro caso en los
programas de los Médicos Internos Residentes,
también deben existir contenidos y deben evaluarse habilidades orientadas a una mejora de la relación no sólo con el paciente sino con el resto del
equipo clínico y se debe estimular a los especialistas en formación para que las adquieran facilitándoles el acceso a cursos con este tipo de contenidos.
Así se podrían formar profesionales capaces de
satisfacer las necesidades de sus pacientes y de
devolver a la Medicina el valor social que hasta
hace unas décadas había tenido, profesionales que
abarquen las patologías desde la tan famosa, pero
desafortunadamente poco aplicada, dimensión biopsico-social, capaces de conocer a sus pacientes y de
ser algo más que técnicos de diagnóstico.
Los representantes de estudiantes a través del
Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM)
hemos decidido tomar acción y hemos creado una
comisión de bioética en el seno del Consejo que se
ocupe de encontrar soluciones a las diferentes inquietudes que tenemos respecto a la mejora de los programas de formación y de las metodologías docentes
en todos estos aspectos y que servirá para canalizar
11
nuestras propuestas. No obstante, somos conscientes
de las dificultades que afrontan las Facultades el
Estado Español, donde conseguir fondos para mejorar estos aspectos es una tarea ardua y dificultosa y
donde resulta más fácil conseguir fondos para estudiar la relación entre ratones y arañas que para
mejorar la docencia con miras a formar unos profesionales más competentes en materia de comunicación y relación con los pacientes. Igualmente reconocemos que la situación de los tutores en los hospitales universitarios no es la ideal y reivindicamos que
se reconozca su labor docente con méritos de la
misma manera que se reconoce la investigación puesto que la docencia de calidad es igualmente importante para la sociedad y requiere la dedicación del
tiempo del profesional.
Los conocimientos teóricos tienen fecha de caducidad pero no las competencias relacionadas con el
desarrollo personal, la comunicación, la capacidad de
resolución y de trabajo en equipo. Valores como la
humildad, el sentido del deber, la responsabilidad, el
altruismo, la honestidad, la ecuanimidad, la empatía, etc., son importantes en esta profesión y deberían constituir un pilar en la formación de pregrado y,
más aún, en la de postgrado. Sólo de esa manera se
puede conseguir que la Medicina recupere aquel
componente humano que es, en última instancia, el
que nos llevó a escoger esta profesión y lo que le hace
diferente del resto de profesiones.
S/11
El médico visto desde la sociedad por
una presidenta de Colegio de Médicos
Juliana Fariña González
Ilustre Colegio de Médicos de Madrid
Trataré de exponer, desde la perspectiva de una
presidenta de colegio, cómo creo que la sociedad nos
ve a los médicos.
Para acercarme a ello, he buscado los argumentos
en hechos existentes en la sociedad e incluso he
hecho la pregunta directa a algunos de sus miembros, concretamente en el programa de televisión
del Colegio de Médicos de Madrid, "El Semanal de la
Medicina", que se emite los sábados por Canal 7.
¿Qué he obtenido?: Que los médicos seguimos
teniendo buena reputación y que existe una sinergia
entre el sentir del médico y del paciente respecto a
la necesidad de que al médico se le ayude concediéndole más tiempo para poder estudiar con sosiego a los enfermos.
La sociedad percibe los problemas de sus médicos
y no está de acuerdo con que no se les provea de lo
necesario, pues como ha dicho una de las entrevistadas, “la salud es lo primero”. Las contestaciones
de las personas preguntadas dejan muy claro que el
médico es una figura fundamental, querida, respetada, que se comporta de forma cercana a la vida
social y que se preocupa por los pacientes.
Esta primera impresión positiva se ve reforzada
al comprobar que muchos jóvenes, notablemente
capacitados, desean con avidez que la profesión a la
que dedicar su vida sea la Medicina. De hecho, la
calificación exigida en los exámenes de selectividad
para entrar en las Facultades de Medicina es, en
nuestro país, una de las más elevadas.
Estos futuros médicos no son ajenos a los problemas de nuestra profesión, como la mala remuneración. Todas las comunidades autónomas proporcionan
honorarios realmente vejatorios, comparados con los
que reciben compañeros de países de nuestro entorno
S/12
como Portugal, Francia, Reino Unido, Alemania o
Suecia, por poner sólo unos ejemplos. Nuestros colegas extranjeros ganan sueldos triplicados que triplican, o más, a los que se pagan en España.
Estos universitarios, embriones de médicos,
saben que se nos pide un grado de excelencia y de
estudio máximo durante toda la vida, y lo comprenden porque en nuestro trabajo se dirime la vida.
También con conscientes de que la sociedad no consiente al médico el mínimo error, aunque esto ocurre
en todas las profesiones y trabajos y con resultados
desgraciadamente también graves.
Recordemos, por ejemplo, los llamados puntos
negros de las carreteras, que se corresponden a tramos
dónde se producen más muertes por accidentes de tráfico. Sin embargo, en ellos, ni se hace un estudio de qué
personas y factores han intervenido en su construcción, y –lo que es más insólito aún-, la Administración
no los corrige ni indemniza en caso de accidente.
Los estudiantes también advierten que los
medios de comunicación, cuando hablan de los
médicos, a veces publican sus nombres, olvidando la
presunción de inocencia y el derecho a su imagen,
que como cualquier ciudadano tienen hasta que no
haya sentencia judicial firme. Aunque desde aquí
reconozco, y me es grato decirlo, que ahora sucede
con menos frecuencia que hace unos años.
También podemos considerar que el número de
Facultades de Medicina es una señal del deseo y
aprecio que tiene la sociedad por los médicos. Así, en
la actualidad, contamos con más de 20 y en algunas
ciudades, como Barcelona y Madrid, con más de dos.
Esto señala la necesidad de la Medicina en la sociedad frente a otras ramas del saber que, al igual que
ella, han dado pasos de gigante en el siglo XX, con-
12
J. Fariña. El médico visto desde la sociedad por una presidenta de Colegio de Médicos
siguiendo cotas extraordinarias de bienestar y autonomía para las personas.
En la sociedad, este deseo de salud y de médicos
se evidencia también en los medios de comunicación: televisión, radio, prensa escrita e Internet.
Hace ya años que Ramón Sánchez-Ocaña alcanzó
una gran popularidad en la pequeña pantalla con
sus programas divulgativos de salud –enfocados a
enseñar a la población comportamientos saludables–, mientras que la serie del Dr. Ganon nos adentraba en un mundo de ficción sanitaria. Hoy, el protagonismo es aún mayor. De hecho, en cuatro teleseries, atractivos artistas nacionales y extranjeros
encarnan a los doctores Vilches, House, Carter y
Ross, personajes ya casi míticos.
Por su parte, todos los periódicos de tirada nacional cuentan con periodistas especializados en el
área sanitaria, como las prestigiosas firmas de José
María Fernández Rua y Nuria Ramírez en ABC,
José Luis de la Serna en El Mundo, Oriol Güell y
Maika García en El País, o Rosa Serrano en La
Razón. Las noticias sanitarias ocupan gran parte de
la sección de Sociedad, lo que indica claramente que
el médico es un personaje clave en ella.
Sus artículos son un todo un referente en el tema
y sus magnificas plumas consiguen explicar con sencillez los hallazgos científicos y divulgar consejos y
pautas de vida saludables a la población. Asimismo,
estos comunicadores han conseguido que se conozcan nuestros problemas, aciertos y defectos. Todo
este interés se puede palpar, por ejemplo, en el
Master de Periodismo Sanitario que se otorga en la
Universidad Complutense y que cuenta con numerosos alumnos periodistas.
También quiero analizar de forma muy breve el
éxito del medico en el tejido social. Probablemente, en
la noche de los tiempos, una persona se sintió mal o
disminuida en sus capacidades y se lo contó a otros;
alguien la escuchó e intentó ayudarla. Éste se convirtió en el primer acto médico, en la primera relación
médico-paciente, núcleo esencial de la Medicina. La
persona se encontró al menos confortada al ver que
sus quejas eran atendidas y en su corazón nació el
agradecimiento a ese primer médico de la Historia.
Pues sí, en efecto, los médicos tenemos suerte,
porque aunque todas las profesiones son necesarias
y tienen su justo reconocimiento en la sociedad, no
hay duda que la persona más importante del mundo
para cada uno de nosotros somos nosotros mismos y,
por tanto, el mayor agradecimiento va dirigido a
aquél o aquéllos que hacen posible que lo tengamos
en óptimas condiciones.
13
Este prestigio social desgraciadamente también
se basa en la existencia de la salud rota. La enfermedad existe desde siempre y en general es la principal causa de fallecimiento, seguida de los accidentes y las agresiones. A su vez, la muerte es temida
por una gran mayoría y nuestra relación con la posibilidad de alejarla hace que, en algunos casos, la
sociedad nos vea como depositarios de poder y como
portadores de esperanza.
Todo el mundo sabe que con las personas enfermas es muy difícil convivir, y es precisamente el
médico quien se acerca a ellas, le mira a los ojos, le
habla, le toca y trata de ayudarle, aunque a veces se
equivoque. Esta relación no es en absoluto baladí ni
para el paciente ni para el médico.
En innumerables ocasiones, los médicos hacemos
cosas a favor de nuestros pacientes, no comprendidas
por las familias ni por la sociedad, y a veces hasta en
contra de nosotros mismos. Esta relación tan directa con la acción probablemente hace al médico
atractivo a la sociedad. Son tan decididos los médicos a actuar que a los estudiantes a los que doy clases les comento a menudo que cuando entre varios
niños jugando uno se cae y se hace daño, si hay alguno que se agache, le toca, trata de moverlo o limpiarle la herida, cualquier cosa, aunque no le beneficie,
ese niño es un posible médico, si otro de los niños se
acerca a la escena en silencio mirando sin hablar
probablemente es un periodista o escritor y si mira
hacia varios lados tiene madera de político.
Otra característica que también hace a los médicos ser queridos es la incertidumbre que tiene nuestra ciencia por tener algo de arte, que tiene que ser
por tanto reconocida por lo demás y de a ahí lo necesario que es para conseguir la mejor medicina para
el paciente que sea este quien tome la decisión de
elegir al médico al que quiere ir. La libre elección de
médico y un tiempo de comunicación adecuado son
fundamentales para disminuir las denuncias por
supuesta mala practica médica.
La relación de los médicos con los pacientes es
tan estrecha con estos y sus problemas que impregna nuestras vidas y puede que se nos refleje en el
rostro. Curiosamente, sin haber llegado a pronunciar
una sola palabra, a veces personas que nos acaban
de conocer en el transcurso de un viaje o de una cena
de amigos adivinan enseguida y preguntan afirmando sobre nuestra profesión.
¿Será que llegamos a tener un orden tan diferente
de valores que se manifiesta en nuestra espontánea
independencia ante los convencionalismos sociales o
en el gran disfrute que exhibimos ante cualquier
S/13
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
hecho grande o pequeño, siempre que sea bueno y no
haga daño a nadie?
Sí, la independencia es uno de los factores que ha
hecho y hace tan atractivos a los médicos. Siempre lo
han sido porque su profesión es casi transportable en
un maletín, porque no tiene fronteras, porque los
valores a los que se comprometen públicamente a
cumplir son básicamente los mismos del juramento
hipocrático. Estos signos de independencia se ven
frecuentemente en películas como “El puente sobre
el río Kway” o “El árbol del ahorcado”.
Además, esa independencia ha sido y es respetuosa con todas las políticas, religiones y poderes.
Echemos la vista atrás: Si en Roma eran famosos los
médicos griegos, en España lo fueron los médicos
judíos. Una de las más bellas oraciones para los galenos la escribió precisamente Maimónides, ese médico judío de Córdoba expulsado por los árabes.
La profesión médica, en correspondencia con los
cambios científicos, tecnológicos y sociales, también
está evolucionando. Sin embargo, nuestra misión
fundamental de saber diagnosticar la enfermedad,
prescribir y administrar el tratamiento correcto, y
tratar de prevenirla, sigue siendo el núcleo más técnico que mantenemos, junto con los atributos indispensables de humanidad y empatía con el enfermo,
de tal manera que nuestro fin de curar -y si no es
posible, sólo de aliviar y siempre de consolar- se
mantiene absolutamente firme. La tradicional relación médico-paciente sigue siendo completamente
necesaria: ese acercarse a los enfermos uno a uno,
tocarles, palparles, escudriñar sus ojos, verles su
boca por dentro, meditar sus palabras…
Desde aquí tengo que denunciar que hoy la
Medicina es tan deseada por la sociedad que a veces
se ha convertido en un negocio. En algunos casos,
alrededor de esa relación médico-paciente se está
secuestrando la labor individual del médico y se
están montando una serie de servicios y condicionantes accesorios -ni siquiera estrictamente sanitarios- que están encareciendo hasta límites insospechados el cuidado de la salud.
Estoy convencida que esa medicina industrial que
algunos pretenden no tiene mucho futuro y que su
afán por conseguir clientes en vez de pacientes,
S/14
ganar dinero y obtener recompensas sociales, se
opone a la verdadera naturaleza del acto médico. La
relación íntima médico-paciente es el verdadero centro de la Medicina, e incluso está demostrado que
posee un componente terapéutico.
Desde aquí pido a los administradores privados y
públicos que, al gestionar un centro sanitario o una
unidad médica, tengan siempre presente una premisa a cumplir en toda partida de gasto: Que, en todos
los casos, una parte del dinero que se vaya a gastar
se dedique a mejorar la realización del acto médico a
través de esa relación médico-paciente.
De nada valen los proyectos que no tengan repercusión a este nivel; de nada sirve desviar presupuesto exigiendo más calidad y ahorro a los médicos. Así
nos puede llegar a pasar lo que a Groucho Marx en
“Los hermanos Marx en el Oeste”, cuando para alimentar la caldera quemaba madera y más madera
necesaria para el funcionamiento del tren.
Un índice externo que se puede chequear para
descubrir cuando la relación médico-paciente esta
debilitada, aunque haya un gran despliegue de
medios, es el aumento del intrusismo con las llamadas medicinas alternativas milagrosas… y sobre
todo peligrosas para la población.
Por último, no quiero obviar que, a veces, la figura
del médico ha sido denostada y olvidada, y, desde
luego, que no siempre ha sido adecuada valoración,
sobre todo entre los sanos. Cuando se es joven o se
tiene salud, poca gente recuerda o valora la existencia de la Medicina y de sus profesionales. Es algo que
ha sucedido a lo largo de la historia, pero ahora, con
el conocimiento claro de la enfermedad, es prácticamente imposible que alguien no sienta el deseo de
tener una vida saludable o, mejor aún, más y más
saludable.
¿Conclusión?: La presencia de un médico en un
acto social o en una reunión es hoy más que nunca
foco de atención.
Pues bien, ¿cómo ve actualmente la sociedad al
médico? Pienso que como a una persona que suscita
interés y con un alto grado de aceptación, tal como lo
confirman las estadísticas. En todas ellas la profesión mejor valorada es la de médico y así la ponen en
primer lugar más del 80% de los preguntados.
14
Valores, modos y modas en el ejercicio
de la medicina
José Luis González Quirós
Instituto de Filosofía, Consejo Superior de Investigaciones Científicas.
A la hora de referirnos a los problemas que afectan al ejercicio de la profesión médica no basta con
abordarlos desde el punto de vista de lo que podríamos considerar la medicina misma sino que hay que
tener también muy en cuenta una serie de propiedades del entorno cultural y social, porque la medicina, además de un saber y de un arte es, muy fundamentalmente, una función social básica. Dado
que la sociedad occidental ha cambiado de manera
muy radical en las últimas décadas sería realmente
sorprendente que no hubiese desajustes y problemas en el ejercicio de una función tan llena de historia como la medicina clínica que, por otra parte,
también ha sufrido sus mutaciones autónomas.
Los sociólogos han llamado la atención sobre el
hecho de que en la sociedad contemporánea tiende
a desdibujarse con gran rapidez casi cualquier vínculo inmediato entre palabras y cosas, incluso entre
palabras y palabras. Estamos, de hecho, ante una
sociedad muy plural y compleja en la que un cierto
relativismo básico se ha convertido en una especie
paradójica de valor indiscutible. A veces se llama
reflexividad a este fenómeno, una supuesta libertad
de pensamiento basada en una sospecha general
que afecta a cualquier pretensión de verdad, que
intensifica la confusión y que, en definitiva, hace
bien real el temor de Juan de Mairena: en la mayoría de los casos ya no existe la verdad sino solo lo
que dice Agamenón (cualquiera de los muchos
Agamenones) o lo que dice el porquero (uno cualquiera de los infinitos porqueros). Si a esa enorme
debilidad que afecta a buena parte de los conocimientos antes tenidos por sólidos se añade la fuerte
politización que suele impedir en numerosísimos
terrenos el debate sereno (porque se sabe desde el
15
principio quién es el amigo y quién el enemigo), nos
encontramos con que en el mundo contemporáneo el
viejo oficio del intelectual se ha vuelto una auténtica rareza. En cualquier caso, este ambiente intelectual aconseja el refugio en el especialismo (el pequeño grupo con el que podemos entendernos) y da
lugar a una atomización de las cuestiones que favorece de modo preocupante la falta de diálogo. Cada
corporación, cada oficio, cada individuo tiende a
guiarse por su librillo y a defenderse del que pretenda darle cualquier clase de lecciones.
En esta atmósfera intelectual se tenderá a ver
como un desafuero que alguien que no sea médico
opine sobre problemas que afectan a los médicos,
como por ejemplo las cuestiones de carácter ético. Se
trata, sin embargo de problemas para los que la
ciencia médica no tiene respuestas especialmente
válidas, en ocasiones, aunque no siempre, porque
esas respuestas no existen en ninguna parte. Sin
embargo la reflexión desde fuera sobre los problemas de la práctica médica constituye un desafío
intelectual de gran magnitud. Valgan estas líneas
de pórtico para algunos de los problemas que precisan un tratamiento más detenido y constante.
El ejercicio de la medicina se realiza a través de
una actividad profesional cuyo estatuto público ha
ido adquiriendo importantes matices diferenciales a
lo largo de una historia milenaria. Por mucho que
miremos hacia el pasado o hacia culturas muy distintas a la nuestra será difícil encontrar sociedades,
por primitivas que nos puedan parecer, en las que
no existan personas que ejercen alguna función
médica, que se preocupen de curar y de ayudar a
quienes sufren. Muchas son las cosas que han cambiado muy profundamente, sin embargo, en el entor-
S/15
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
no que define la práctica médica, en las expectativas
que suscita y en las demandas que recibe.
Pese a que los especialistas en historia tiendan a
subrayar los cortes y las revoluciones como hitos
decisivos en el desarrollo del conocimiento y en los
cambios sociales, no es fácil deshacerse de la idea de
que una actividad como la médica, que se ha ejercido de manera ubicua y con una continuidad apenas
interrumpida en las más distinta épocas, no se ha
desprendido nunca del todo de sus rasgos más
sobresalientes en cada momento. Así podemos
encontrar en el médico de hoy formas de comportamiento que vinculan el ejercicio de su profesión con
etapas muy antiguas de la práctica médica, del
mismo modo que son patentes, por el contrario,
determinados patrones de comportamiento profesional que derivan de factores mucho más modernos,
como, por ejemplo, el régimen jurídico en que se
enmarca el ejercicio de la profesión o el componente
tecnológico que ha ido adquiriendo buena parte de
la práctica médica en nuestros días.
Esta convivencia de lo nuevo y de lo antiguo es
inevitable, y es muy característica de los asuntos en
los que se pone en juego los valores esenciales que
dan sentido a la vida, unos valores que, incluso en el
seno de nuestra cultura, no configuran una lista
cerrada y de lectura inequívoca. En suma, la práctica médica está sometida, como cualquier otra institución social, a los vaivenes del tiempo, a las ataduras de la época. La mentalidad científica nos invita
a ver en cada cambio un progreso y nos hace más
difícil la comprensión del carácter no lineal de algunos cambios sociales que a veces, lejos de ser mejoras inequívocas suponen ciertos retrocesos o tienden
a exhibir un cierto carácter cíclico, como ocurre
notoriamente con las modas que van y vienen.
Apenas es posible pensar una actividad humana
que esté completamente al abrigo de esa clase de
oscilaciones, cuyo transcurso en el tiempo sea perfectamente lineal e inequívocamente progresivo, sin
que existan otros factores de cambio que los puramente lógicos o racionales. Un análisis irónico de
cómo se produce la renovación en la ciencia, que se
atribuye habitualmente a Max Planck, afirma que
las verdades científicas no triunfan convenciendo a
sus oponentes y haciéndoles ver la luz, sino, más
bien, porque los oponentes se mueren y una nueva
generación crece familiarizándose con la proclamación y la aceptación de las verdades nuevas.
Cuando cualquier problema dista de estar enteramente claro, el problema mismo se convierte en
S/16
una fuente de disputas inacabables. Sin embargo, al
menos en ocasiones, cuando esas disputan se acaban es peor, porque puede ocurrir que emerja un
consenso a la Planck sin demasiados argumentos
decisivos en su favor. La razón es sencilla: la gente
necesita creer y quiere creer que las cosas son como
le parece que son y es muy difícil mantener en alto
la guardia para distinguir con nitidez lo que se sabe
de lo que se cree saber. Nadie comprueba, nadie
podría hacerlo, todas las cosas que se le enseñan
como verdaderas, de modo que basta un tiempo no
muy largo para que un error de apreciación indebidamente generalizado pueda convertirse en dogma.
La ciencia sólo progresa adecuadamente cuando se
hace prácticamente inmune a esa pasión por creer,
a ese deseo de confiar en que ya se sabe todo.
El médico dedicado a la clínica (no, por supuesto,
en el del médico dedicado a la investigación), sea
cual sea la calidad de su preparación científica, no
es propiamente un científico, no tiene que dirigir sus
pasos al establecimiento de una verdad abstracta
que puede resultar inútil para su paciente sino a la
curación de la persona concreta que tiene a su cargo.
En el trabajo del médico el carácter práctico tiene
que predominar necesariamente sobre su carácter
teórico. Se halla, por tanto, frente a la necesidad de
formular juicios prácticos, aquellos sobre cuya dificultad especial ya llamó la atención precisamente
uno de los investigadores que más contribuyó a
hacer de la medicina se convirtiera en una Ciencia.
Ésta es la reflexión de Claude Bernard:
“En medicina, es posible también elevarse a las
generalidades más abstractas, ya colocándose en
el punto de vista del naturalista y considerando a
las enfermedades como especies morbosas que
trata de definir y clasificar nosológicamente, ya
porque, partiendo del punto de vista fisiológico, se
considere que la enfermedad no existe, en el sentido de que no sería más que un caso particular
del estado fisiológico. No hay dudad de que todas
estas opiniones son rayos de luz que nos dirigen y
nos son útiles. Pero si nos entregamos exclusivamente a esta contemplación hipotética, bien pronto volveríamos la espalda a la realidad; y eso
sería, en mi opinión, interpretar mal la verdadera filosofía científica, al establecer una especie de
oposición o exclusión entre la práctica que exige
el conocimiento de las particularidades y las
generalizaciones precedentes que tienden a integrar todo en el todo. En efecto, el médico no es,
16
J.L. González. Valores, modos y modas en el ejercicio de la medicina
modo alguno, el médico de los seres vivos en general, ni siquiera el médico del género humano, sino
el médico del individuo humano, y además el
médico de un individuo en determinadas condiciones morbosas peculiares a él, y que constituye
lo que se ha llamado su idiosincrasia”1. (Cursivas
del autor.)
En ese contexto, el médico está necesariamente
abocado a dar por buenas cuantas cosas le han sido
enseñadas y a hacerlo con la única libertad que le
pueden permitir los siempre estrechos límites de su
experiencia personal. El médico está especialmente
inclinado a creer en la verdad de unos remedios
cuya validez no siempre ha podido comprobar de
primera mano (y eso dejando de lado las paradojas
que acompañan a cualquier análisis de los procesos
de verificación). El médico es, antes que un investigador o un teórico cuyo buen oficio consiste en la
capacidad de poner en duda buena parte de lo que
se le ha enseñado, un miembro de una profesión que
ha de actuar necesariamente conforme a unos saberes fundados con mayor o menor rigor, a unas normas establecidas con mayor o menor acierto y a una
experiencia clínica personal más o menos rica.
Incluso Pío Baroja (1872-1956), del que por cierto
este año celebramos el cincuenta aniversario de su
fallecimiento, que ejerció escasamente un año, pudo
darse cuenta, en tan corto período, de que el ejercicio de la medicina es algo más complejo que la rigurosa adquisición de unos conocimientos teóricos. La
falta de tacto humano o de habilidad para entender
las circunstancias de todo tipo que rodean al padecimiento físico puede crear verdaderos problemas a
un paciente concreto:
“A veces molestaba uno a los pacientes sin quererlo y sin pensarlo. Muchas viejas enfermas,
aunque no se hallaban graves, le decían a uno que
querían confesarse y comulgar. Si entonces se les
decía que no se encontraban en estado tan grave,
resultaba que se incomodaban. Al parecer, diciendo que se encontraban mal eran más atendidas y
cuidadas”2 .
El médico está vinculado por las ideas vigentes
acerca de la salud, un concepto de difícil precisión
como no sea mediante una definición casi vacía de
puro obvia y exagerada. Y debe hacerlo con los
medios que le proporciona el entrenamiento en una
profesión especialmente ligada a la tradición, que
17
sabe tanto o más por vieja que por diabla. La experiencia histórica da una cierta seguridad, pero no lo
es todo. Muchas de las exigencias contemporáneas
en materia de salud apenas tienen antecedentes.
Baste con considerar la complicación que introduce
en el panorama de la práctica clásica de la medicina
la paradoja de que el incremento global de la duración media de la vida (dato que, sean cuáles sean las
precisas causas históricas, significa un éxito de las
políticas de higiene y sanidad) trae consigo un notable aumento de las necesidades sanitarias de una
población de edad media muy avanzada.
El desarrollo científico, el desarrollo de la higiene
y el desarrollo económico han diversificado y dificultado enormemente las exigencias sociales que se
plantean a los médicos y han traído consigo una
notable complicación del entorno ético y profesional
en el que se desenvuelve la medicina: mayores exigencias, mayores controles, mayor conflictividad y,
como consecuencia, en muchas ocasiones, mayor
frustración.
El médico ya no puede ser un chamán al que
nadie discute, aunque haya de conservar algo de esa
vieja sabiduría capaz de infundir respeto y dotar de
credibilidad a su trabajo como condición previa de
eficacia. Su autoridad se ve reforzada por el prestigio de la ciencia y el predicamento de la tecnología
que utiliza, pero se ve también debilitada cuando,
como ocurre en la cultura posmoderna, el prestigio
de la ciencia comienza a ponerse en solfa o se repara en el carácter inhumano de muchas tecnologías
médicas. Como si fuese consciente de ese déficit de
legitimidad (el chamán ya no tiene público y la ciencia tampoco es lo que era), la sociedad tiende a reforzar la autoridad del médico confiriéndole un status
de autoridad civil, haciendo de él un funcionario de
la salud.
No es fácil para nadie manejar unas fuentes de
legitimidad tan inconexas y, en ocasiones, algo más
que levemente contradictorias. El paciente debe
seguir los consejos del médico porque se fía personalmente de él (de su chamán), pero tiende a seguirlos por su saber o por su autoridad puesto que, al fin
y al cabo, el médico es quien decide si tiene que ir a
trabajar o puede quedarse en casa o quien determina otra serie de asuntos que mucho le importan,
como, por ejemplo, la cuantía de una indemnización
o su capacidad para asumir ciertas funciones.
La generalización de los servicios sanitarios ha
convertido al médico, por otra parte, en el centro de
un sistema de gasto de dimensiones colosales en el
S/17
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
que todo parece estar un poco fuera de control. El
aumento del personal destinado a los servicios de
sanidad parece ser una constante de los últimos
años, y ello independientemente del carácter público (Europa) o privado (EEUU) de los sistemas de
salud. Ello ha provocado una suerte de reprivatización de la práctica médica puesto que, al fin y a la
postre, el paciente se encuentra a solas con su médico pero, además, porque los gestores de los sistemas
sanitarios han comenzado a forzar a los médicos a
tratar a sus usuarios como si fueran consumidores o
clientes de un servicio cualquiera.
Si a ello se añade el efecto superficial provocado
por las filosofías anti-autoritarias (más terminológico
que real, en cualquier caso) que se han traducido en
un rechazo, al menos retórico, del llamado paternalismo médico, y el auge de las preocupaciones bioéticas centradas en la doctrina de la autonomía de los
pacientes, se hace fácil comprender que el médico se
haya visto convertido con alguna frecuencia en una
especie de asesor, en alguien a quien el cliente pregunta para hacer luego lo que mejor le parezca. Todo
ello configura un panorama en el que, como ha escrito José Luis Puerta3, la medicina se ha convertido, de
alguna manera, en un bien de consumo.
Si hago la enumeración sumaria de algunos de los
factores sociológicos y políticos que condicionan el
complejísimo entorno de la práctica médica contemporánea es para advertir, a continuación, que todo
este panorama requeriría una reflexión de conjunto
muy a fondo y, muy probablemente una redefinición
de los principios básicos que han inspirado la práctica médica tradicional, digamos, hasta la Segunda
Guerra Mundial.
Es imposible que nadie sea a la vez un buen chamán, un científico puntero, una autoridad civil prestigiosa y un asesor profesional competente.
Cualquier persona a quien se cargue con la mitad de
esas responsabilidades cumplirá chapuceramente
con, al menos, una de ellas. Urge, por tanto, un debate de fondo sobre las funciones de la medicina en la
sociedad del siglo XXI y no servirá de nada hacer
como si no pasase nada y estuviésemos en 1930 con
una sociedad que respeta y admira a los médicos y
con unos profesionales que pueden cumplir, con
sacrificio, desde luego, pero sosegadamente, con su
función.
Las páginas de los periódicos se llenan a diario
con informaciones sanitarias, con reclamaciones,
con denuncias. Muchos pacientes consultan
Internet previamente a acudir al médico. Nada es lo
S/18
que era y tenemos que preguntarnos qué queremos
que sea. No sirve de nada conformarse con ilusiones.
Si no se abordan a fondo las cuestiones pendientes
y se acometen las reformas necesarias la medicina
seguirá conservando gran parte de su merecido
prestigio, pero crecerá la conflictividad, aumentarán
los costes y se perderán oportunidades de hacer las
cosas mejor.
Seguir pensando que la acción del médico se justifica en función de la honorabilidad o el altruismo
de sus fines y en la existencia de algo así como una
conciencia médica objetiva que se obtiene de modo
casi insensible y automático con una buena preparación profesional, es renunciar a entender la complejidad del mundo en que vivimos y vamos a vivir.
Está bastante claro que, al menos desde hace medio
siglo (trasplantes, diálisis, avances bioquímicos y en
biología molecular, etc.), el campo de la medicina no
cesa de plantear problemas de índole moral que no
pueden ignorarse o subjetivarse4.
Preguntarnos qué podemos esperar de la medicina y qué deberíamos hacer para conseguirlo supone
replantear a fondo cada una de las dimensiones del
conjunto del sistema sanitario para tratar de detectar y corregir sus incoherencias sus disfunciones y
sus efectos perversos, que de todo abunda. No es una
tarea que nadie pueda acometer en solitario ni tampoco es algo que, pese a su indudable repercusión
política, quepa dejar en las solas manos de los políticos que, la mayoría de las veces se dejan llevar por
la mera rutina y por la apariencia sin atreverse a
plantear cuestiones que puedan suscitar el rechazo
de los electores.
En el conjunto de cuestiones que ha de suscitar
este análisis brilla con especial luz propia la necesidad de establecer un marco legal muy preciso para
las decisiones médicas que tienen fuertes implicaciones éticas. Los médicos no deberían dejarse llevar
por la tentación de seguir haciendo lo que les parece bien sin que los afectados puedan opinar, dejándose llevar por la pretensión un poco quimérica de
que existe una suerte de ética médica que solo ellos
conocen y que a nadie es lícito poner en cuestión.
Esta es una actitud que tal vez pudiera haberse
defendido en otros momentos en que la serie de los
principios éticos gozaba de un mayor consenso que
el que ahora es llevadero pero que ahora es totalmente inane. La capacidad de decisión del médico
no puede ignorar lo que establece la ley ni lo que
mandan los correspondientes protocolos profesionales de actuación. Tanto la ley como esos protocolos
18
J.L. González. Valores, modos y modas en el ejercicio de la medicina
gozan y deben gozar de un estatuto público cuya
existencia cumple dos funciones esenciales: en primer lugar, obligar a que los profesionales certifiquen con precisión determinadas decisiones y actos
médicos y, en segundo término, que puedan usarse
para legitimar reclamaciones fundadas.
La autoridad del médico no puede consistir en un
poder capaz de evitar cualquier examen de sus
actos. El médico, que se las ve con la vida y la muerte de sus pacientes, tiene que estar socialmente protegido frente a reclamaciones quiméricas para
poder obrar con la libertad de juicio que requiere
cualquier profesión intelectual, pero ello no puede
entenderse en el sentido de que su actuación quede
libre del sometimiento a ciertas normas establecidas por prudencia y por la experiencia profesional
acumulada. No está de más recordar, aunque la
anécdota pueda rozar la caricatura, que allá por
1870, cuando Pasteur alertó al personal sanitario de
que podían estar transportando en sus manos un
microbio desde las mujeres enfermas a las sanas, un
médico se sintió ultrajado por poner en duda el
honor de la profesión y lo retó a un duelo. Si bien la
reacción no tuvo esta teatralidad, la respuesta que
el gran cirujano y ginecólogo estadounidense,
Charles Delucena Meigs (1792-1869), al que se le
debe una de las técnicas de histerectomía más
ampliamente usadas, dio al profesor de Harvard
Oliver Wendell Holmes5 (1809-1894), cuando éste
hizo notar la alta tasa de fiebre puerperal que se
registraba en la práctica de muchos médicos, estaba
inspirada en esa misma mentalidad que cree poder
hallar en la honorabilidad personal (hoy diríamos
en la conciencia profesional de cada cual) una
garantía por encima de cualquier escrutinio:
“He practicado la obstetricia desde hace muchos
años, he atendido varios miles de parturientas y
he asistido a repetidas epidemias de fiebre puerperal, tanto en ciudades como en hospitales.
Después de toda esta experiencia, sin embargo,
no encuentro —tras una rigurosa reflexión y
autoexamen— el más mínimo motivo para suponer que yo haya en alguna ocasión transportado
la enfermedad de un sitio a otro en ningún caso...
A lo largo de mi vida profesional he practicado
muchas necropsias con el objeto de investigar la
fiebre puerperal, pero nunca he suspendido mi
actividad como tocólogo por este motivo. En todo
caso, estoy seguro de que yo no he sido el medio
de su transmisión… las manos de un caballero
están limpias”6. (Las cursivas son mías.)
19
Esas normas a las que me vengo refiriendo no limitan la libertad del médico precisamente porque deben
fijar muy estrictamente el ámbito en el que es el
único responsable y sus decisiones están fuera de discusión. De ninguna manera, esta situación es incompatible, todo lo contrario, con el derecho que el paciente tiene a ser el protagonista de su enfermedad y, por
tanto, a participar en las decisiones que conciernen a
su salud. Y éste fue precisamente el gran paso que se
dio en 1973, cuando la American Hospital Association
publicó la primera “Carta de derechos del paciente”
(Patient's Bill of Rights), que favoreció que el equilibrio de autoridad se desplazara de los médicos a los
pacientes y se empezasen a desterrar los modos
paternalistas en las consultas. No se olvide, sin
embargo, que es más fácil desterrar un defecto en la
teoría que no cometerlo en la práctica, de modo que lo
que ocurre en muchas ocasiones es que la autonomía
del paciente es más retórica que efectiva.
En otros momentos de la historia ha sido posible,
sin duda, un ejercicio profesional más independiente de controles, más absolutista, por decirlo de
algún modo, pero hoy en día se nos antoja inconcebible, tanto por la complejidad de la profesión médica como por la actitud que nuestra sociedad tiene
hacia la sanidad. Es el conjunto de factores que
determinan la práctica médica el que ha cambiado
y está cambiando con mucha celeridad. Es imposible pensar en un ejercicio ético de la profesión
médica que no tome en cuenta la gravedad y novedad de esta clase de cambios, aunque ello suponga
que, en muy contadas ocasiones, el médico haya de
trabajar sometido a un escrutinio casi constante.
Entre los compromisos que el médico adquiere al
ponerse al servicio de los demás ni figura, ni puede
figurar de ninguna manera el privilegio de no dar
explicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bernard Cl. Introducción al estudio de la medicina
experimental (trad. al español de Luis Alberti). En:
Laín Entralgo P (ed.). Claudio Bernard. Madrid:
Ediciones el Centauro; Clásicos de la Medicina.
1947, p. 258. (Publicada originalmente en 1865.).
2. Baroja P. Familia infancia y juventud. Madrid:
Caro Raggio, editor. 1982, pp. 366-367.
3. Puerta JL. Editorial: El verdadero debate. Revista de Humanidades. 2005;4(2):181-184.
4. González Quirós, J. L.: Incertidumbre y riesgo en
biomedicina. Argumentos de razón técnica. 2002;
5:177-206.
S/19
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
5. Sobre este interesante personaje, véase: Prieto S.
Oliver Wendell Holmes (1809-1894). Estetoscopio
y Letras. Revista de Humanidades. 2006;5 (1):
133-140.
6. Meigs CD. On the Nature, Sings, and Treatment of
S/20
Childbed Fevers. Philadelphia. 1859, p. 102 y 104.
La cita ha sido tomada de: Sharpe VA y Faden AI.
Medical Harm. Historical, conceptual and ethical
dimensions of iatrogenic illnes. Cambridge:
Cambridge University Press. 1998, p. 154.
20
“Ojo clínico” y evidencia científica
Francisco Gudiol Munté
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitario de Bellvitge.
INTRODUCCIÓN
LA PERICIA CLÍNICA
En nuestra profesión, el ojo clínico puede definirse como el don que poseen algunos médicos para
realizar diagnósticos rápidos y certeros. Este término, antaño popular, ha caído en desuso y en la actualidad se utiliza con mayor frecuencia en ambientes
no médicos, para resaltar la habilidad de anticipar
acontecimientos o de calibrar a simple vista aspectos ocultos de la naturaleza humana.
Por el contrario, el concepto evidencia científica
es claramente actual. Aplicado a la práctica de la
medicina, no solo es actual, sino que además está de
moda. La medicina basada en la evidencia se define
como la utilización consciente, explícita y juiciosa de
la mejor evidencia científica disponible para tomar
decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. El sentido común indica que es mejor tener ojo
clínico que estar poco dotado para orientar con agilidad el diagnóstico de los pacientes. Sin embargo,
esta cualidad ha sido denostada con frecuencia (en
general por profesionales alejados de la práctica clínica), siendo equiparada a la arbitrariedad en la
toma de decisiones. En este sentido se ha afirmado
que utilizar el ojo clínico tiende a deteriorar la calidad de la atención médica, ejerciendo un efecto perjudicial sobre el crédito profesional.
La medicina basada en la evidencia tiene también sus detractores (en general profesionales alejados de la moderna tecnología) que la acusan de limitar la libertad de actuación de los clínicos, de un
exceso de rigidez y esquematismo y de sometimiento al pensamiento dominante.
Sin embargo, en opinión de muchos, los dos conceptos no deberían ser antagónicos, sino complementarios.
La práctica clínica es el proceso de la actuación
médica relacionada con la atención a la salud del
paciente. Sus componentes son la información clínica obtenida, las percepciones, los razonamientos, los
juicios, los procedimientos utilizados, las decisiones
y las intervenciones que se aplican.
El análisis inmediato de tal definición nos indica
que nos hallamos ante un fenómeno complejo,
inexacto y difícilmente reproducible.
Según los clásicos, la práctica de la medicina se
fundamenta en la combinación de la ciencia y el
arte. Pocos dudan de la importancia de la ciencia,
pero el arte de la medicina es también una parte
relevante de la ecuación, si lo entendemos como una
mezcla de conocimientos, intuición y buen criterio,
ingredientes necesarios para la correcta aplicación
clínica de la tecnología científica.
En mi opinión, el término que mejor define el
grado de capacidad de un médico para el ejercicio
profesional es el de pericia clínica, que los anglosajones denominan “expertise”. La pericia clínica
(mucho mejor que ojo clínico) permite al médico
establecer un buen juicio clínico, entendido como un
proceso de toma de decisiones en ausencia de leyes
o reglas explícitas. El poder deductivo asociado a la
pericia clínica no se fundamenta solo en los años de
experiencia, sino también en la observación y el
estudio continuados, el rigor en la obtención de
datos y el sentido común.
El procedimiento clínico abarca desde la primera
entrevista con el paciente hasta la decisión de un
diagnóstico tentativo. Muchas enfermedades comparten signos y síntomas; a su vez, muchas manifestaciones clínicas no necesariamente representan
21
S/21
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
enfermedad. La entrevista, el examen físico y los
exámenes complementarios reducen el enorme conjunto de posibilidades a un pequeño número de
diagnósticos diferenciales. Si lleváramos el proceso
a un gráfico, la figura podría parecerse a un embudo; a medida que el proceso diagnóstico avanza, el
universo cognoscitivo necesario se reduce. En el
extremo más estrecho del embudo es donde la aplicación de la informática (bases de datos, sistemas
expertos) pueden ser de mayor utilidad, pero la pericia clínica es fundamental para llegar hasta él.
La expresión máxima de la pericia clínica se sitúa
en el último de los cinco escalones del nivel de habilidades de Dreyfus (novel, principiante avanzado, competente, diestro y experto), caracterizado por la captación intuitiva y profunda de las situaciones, por la
no utilización de reglas, normas ni guías, por el inicio de procesos analíticos solo ante situaciones nuevas y por una visión rápida de aquello que es posible.
LA VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA
MÉDICA
La práctica médica ha sido y sigue siendo heterogénea, no sólo porque como se ha dicho repetidamente “no existen enfermedades sino enfermos” sino también porque existe un alto grado de variabilidad en el
nivel de pericia clínica entre facultativos. Esta variabilidad, que afecta a todas las fases del razonamiento clínico y de la toma de decisiones (Tabla 1), se ha
hecho más patente en el transcurso de las últimas
Tabla 1. Fases del razonamiento clínico
y de la toma de decisiones
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Estudio clínico (anamnesis y exploración física)
Práctica de las pruebas diagnósticas
Integración de los hallazgos anteriores
Ponderación de riesgos y beneficios
Determinación de las preferencias del paciente
Desarrollo de un plan terapéutico
Tabla 2. Variabilidad de la práctica médica
1)
2)
3)
4)
5)
Características de paciente
Características de la población
Características del sistema sanitario
Características personales del médico
Calidad de la evidencia científica utilizada
S/22
décadas. Los enormes avances en el campo de la tecnología diagnóstica y en la prevención y tratamiento
de las enfermedades han hecho que sea imposible
para cualquiera de nosotros mantenerse al día en el
conocimiento de tales avances, en su interpretación
adecuada y en la conveniencia de su aplicación a
nuestros pacientes, utilizando los recursos convencionales. Los conocimientos no pueden mantenerse
actualizados mediante el uso exclusivo de libros de
texto, que pronto quedan obsoletos, y de artículos de
opinión escritos por expertos, a menudo de objetividad poco contrastada. La enorme cantidad de información científica generada por la investigación biomédica, en franca expansión, se halla a nuestro
alcance a través de los artículos publicados en las
revistas médicas. Sin embargo, su cantidad es tan
enorme que su revisión continuada (incluso limitada
a la propia especialidad) desborda con mucho las
posibilidades logísticas de un médico en ejercicio.
Asimismo, es obvio que la información científica que
se publica es de muy distinta calidad, por lo que su
asimilación “acrítica” puede ser en ocasiones más
contraproducente que útil. El crecimiento exponencial de la literatura médica combinado con el fácil
acceso a la información gracias a los ordenadores personales y a internet resulta en una avalancha de
información que obliga al médico responsable a utilizar recursos informáticos que le permitan identificar
la información verdaderamente relevante para su
práctica diaria. En este contexto, éste necesita un instrumento que le permita separar rápidamente el
heno de la paja, puesto que con el ritmo actual de realización de proyectos de investigación y producción de
ensayos clínicos la cuestión no es sólo mantenerse
informado sino también cuanta de la evidencia disponible es realmente útil y cuanta se aplica realmente en el manejo diario de los pacientes.
En consecuencia, entre las distintas razones que
pueden explicar la variabilidad de la práctica médica (Tabla 2), tanto a nivel individual como poblacional o relacionadas con las características del sistema
sanitario, las diferencias en la cantidad y calidad de
la evidencia científica utilizada por los profesionales
se consideran en la actualidad de gran importancia
para entender las diferencias existentes en la calidad asistencial prestada por los médicos.
LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La aparición y posterior desarrollo de la medicina
basada en la evidencia se fundamenta en la creencia
de que actualmente la información derivada de la
22
F. Gudiol. “Ojo clínico” y evidencia científica
Tabla 3. El proceso de la medicina basada
en la evidencia
1)
2)
3)
4)
5)
Formulación de la pregunta clínica
Búsqueda bibliográfica (bases de datos)
Valoración de validez y aplicabilidad
Aplicación de la evidencia obtenida
Evaluación clínica de los resultados
experiencia clínica y la intuición, aunque necesaria,
puede ser insuficiente para establecer decisiones
adecuadas si no se basa en la información sólida proporcionada por las observaciones sistemáticas. Para
evaluar rigurosamente la metodología con la que se
han obtenido las pruebas científicas en las que se
sustentan las decisiones, es preciso conocer ciertas
reglas y aplicar la metodología pertinente. La medicina basada en la evidencia incorpora al arsenal de
conocimientos científicos y habilidades básicas para
el desempeño de la profesión médica, la destreza en
el uso de una serie de conocimientos sencillos de
estadística, diseño de investigaciones y epidemiología clínica. Así pues, los médicos deben adquirir la
responsabilidad de evaluar de forma crítica e independiente la credibilidad de las evidencias y de las
opiniones enunciadas.
La evidencia obtenida debe integrarse con la pericia clínica individual y las expectativas, preferencias
y deseos del paciente. El proceso de la medicina
basada en la evidencia puede resumirse en cinco
puntos, que se enuncian en la Tabla 3. La actividad
clínica genera interrogantes acerca de la etiología de
una determinada dolencia, la utilidad de una prueba
diagnóstica, el pronóstico de la enfermedad o los
efectos de una posible terapia, lo que lleva al planteamiento de una pregunta clínica, punto inicial del
proceso. A continuación se realiza la búsqueda
bibliográfica correspondiente, evaluando posteriormente su validez y aplicabilidad. La aplicación de la
evidencia considerada debe realizarse siempre a la
luz del mejor juicio clínico. El punto final del proceso
es la evaluación clínica del resultado obtenido.
La práctica y aplicación de la medicina basada en
la evidencia no son sencillas. Es esencial formular
con precisión y sentido clínico la pregunta clínica que
inicia el proceso, así como seleccionar los tipos de
estudio más adecuados en función de la pregunta,
conociendo los grados de evidencia de cada uno.
Debemos asimismo saber buscar la información en
23
las fuentes idóneas, ya sean bases de datos con filtro
de calidad o en revistas secundarias que nos ofrecen
información ya revisada y catalogada desde el punto
de vista de la evidencia a partir de artículos de metodología sólida.
Finalmente, en la medida que la medicina basada
en la evidencia se considere un elemento clave de la
práctica médica, sus fundamentos deberían aplicarse también a la docencia de la medicina. De esta
forma los estudiantes recibirían probablemente una
información más objetiva y homogénea y se graduarían conociendo ya la importancia de la evidencia
científica y estando familiarizados con la forma de
obtenerla. Sin embargo, aunque existe una fuerte
corriente a favor de la aplicación sistemática de esta
metodología en las universidades, se trata todavía de
una realidad muy lejana.
CONCLUSIONES
1) El “ojo clínico” (que hemos bautizado como pericia
clínica) y la evidencia científica no son conceptos
enfrentados sino complementarios
2) La pericia clínica es difícil de obtener y sus valores deberían salvaguardarse
3) La práctica de la medicina basada en la evidencia
requiere la integración de la mejor evidencia científica, la pericia clínica individual y los valores de
los pacientes
4) La sistemática de trabajo propuesta por la medicina basada en la evidencia debe ser adoptada
como un elemento básico de la práctica médica
5) La metodología de la medicina basada en la evidencia debe aplicarse también a la docencia de la
medicina
BIBLIOGRAFÍA
1. Flyvbjerg B. Sustaining Non-rationalized Practices: BodyMind, Power and Situational Ethics: An Interview with Hubert
and Stuard Dreyfus. Institute of Development and Planing,
University of Aalborg, 1992
2. Evidence-based medicine working group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine.
JAMA 1988; 259: 3.277-3.280
3. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA, Haynes RB, Richardson
WS. Evidence-based medicine: what itis and what it isn’t. BMJ
1996; 312: 71-72
4. Van Der Vleuten CPM, Dolmans DHJM and Scherpbier AJJA.
The need for evidence in education. Medical Teacher 2000; 22
(3): 246 – 250
S/23
La transmisión de los valores médicos:
competencias específicas
Jesús Millán Núñez-Cortes1, Jorge García Seoane1, Elpidio Calvo Manuel1, Ramiro Díez Lobato1,
José Luis Villanueva Marcos2, Angel Nogales Espert1.
Grupo de trabajo para definición de competencias de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de
Madrid. 2Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios de la Comunidad de Madrid.
1
Cualquier aproximación a la definición de las
competencias que el alumno debe adquirir a su
paso por las Facultades de Medicina, incluye la
definición y organización de aquellas que se refieren al ámbito de los valores que le son propios a la
profesión médica, independizándolas y predefiniéndolas. No siempre es fácil definir y priorizar los
aspectos relacionados con los valores médicos,
aspectos ciertamente intangibles de la profesión,
pero que resultan imprescindibles para el ejercicio
de la misma. Pero la dificultad de su definición no
evita la necesidad de su inclusión en el conjunto.
Así, siguiendo una estructuración clásica de las
competencias a adquirir por el futuro médico, y de
acuerdo con las recomendaciones nacionales e
internacionales, éstas pueden referirse a aspectos
relacionados con lo que “tiene que saber”, “tiene que
saber hacer” y “tiene que saber ser”. En estos tres
apartados, al menos en teoría, se podrán encontrar
el conjunto de competencias relacionadas con
aspectos de conocimientos, de habilidades y de actitudes.
Estos tres grupos de competencias a adquirir
deben permitir al médico enfrentarse a su triple
responsabilidad: frente a sí mismo (como médico),
frente al enfermo (como profesional) y frente a la
sociedad y el sistema sanitario (como individuo
social). Al alumno, ser consciente y ser capaz de
saber lo que ha de hacer en su profesión, cómo ha
de hacerlo, y de que él mismo es el profesional
encargado de hacerlo, le permitirá completar de
forma global y unitaria su formación médica. El
“qué”, el “cómo” y el “quién”, en el ámbito de los
conocimientos, de las habilidades y de las actitudes,
nos debe permitir diseñar el mapa de competencias
en los estudios de medicina.
S/24
Indudablemente, de acuerdo con la categoría de
la competencia y con su propia naturaleza, los distintos niveles de adquisición deben de ser formulados en términos distintos. Así, en el campo del
saber, el alumno puede “reconocer, diagnosticar y
orientar el manejo”, ó “sólo conocer”, las diferentes
situaciones o problemas, dependiendo de cuál deba
ser el nivel adquirido. En el campo del saber hacer,
el alumno podría “hacerlo de forma autónoma”
“hacerlo con tutela” ó “haberlo visto hacer” en función del nivel requerido. En el campo del saber ser,
se trataría de “ser consciente”, ó de “ser capaz de”,
según la naturaleza de la propia competencia considerada.
PROYECTO FAC-MED-UCM
La Facultad de Medicina de la Universidad
Complutense ha desarrollado un polo estratégico
sobre educación médica en el que una línea prioritaria ha sido la Innovación Educativa. Dicha línea
estratégica ha tenido tres pilares o planes de acción
preferentes: el desarrollo de la formación en habilidades, la evaluación de las competencias, a través
del desarrollo de una evaluación clínica objetiva y
estructurada (ECOE), y la definición de las competencias al objeto de establecer el mapa de competencias como elemento arquitectónico previo para de
la definición de objetivos educativos y el diseño del
futuro plan de estudios.
En una primera aproximación, las competencias
han quedado agrupadas de la forma que se señala
en la Tabla 1. Dentro del apartado sobre “saber
quien lo tiene que hacer” se incluyen –precisamente- aquellas competencias en función de las responsabilidades personales, éticas y legales, a su vez,
24
J. Millán et al. La transmisión de los valores médicos: competencias específicas
Tabla 1. GRUPOS DE COMPETENCIAS
Grupo I: Saber lo que tiene que hacer
1. Competencias en CIENCIAS BÁSICAS
2. Competencias en CIENCIAS CLÍNICAS
3. Competencias en HABILIDADES CLÍNICAS
4. Competencias en PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
5. Competencias en PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
6. Competencias en CIENCIAS SOCIALES
Grupo II. Saber cómo lo tiene que hacer
1. Competencias para la COMUNICACIÓN
2. Competencias para el RAZONAMIENTO, JUICIO CLÍNICO Y TOMA DE DECISIONES
3.Competencias para EL MANEJO DE LA INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA
Grupo III: Saber quién lo tiene que hacer
1. Competencias por su RESPONSABILIDAD PERSONAL, ÉTICA Y LEGAL
2. Competencias como PROFESIONAL DEL SISTEMA SANITARIO
3. Competencias para su DESARROLLO PROFESIONAL
Tabla 2. AGRUPACIÓN DE LAS COMPETENCIAS SOBRE VALORES PROFESIONALES
RESPONSABILIDAD PERSONAL, ÉTICA Y LEGAL
A. Actitud profesional
B. Aspectos éticos
C. Aspectos legales
D. Aspectos conductuales
E. Aspectos sociales
F. Aspectos económicos
G. Aspectos profesionales
PROFESIONAL DEL SISTEMA SANITARIO
A. Sistemas de salud
B. Responsabilidades médicas
C. El médico como investigador
D. El médico como docente
E. El médico como gestor
F. El médico en un equipo
DESARROLLO PROFESIONAL
A. Autocrítica y autoevaluación
B. Aprendizaje autónomo
C. Cuidado personal
D. Carrera profesional
E. Motivación
clasificadas de acuerdo con distintos apartados, así
como las relativas a las relaciones con el sistema
sanitario o el propio desarrollo profesional. Tabla 2.
25
En función de tales apartados, se han recogido las
principales competencias que podrían ser incluidas
en cada uno y que se definen a continuación:
S/25
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
COMPETENCIAS RELACIONADAS CON LAS RESPONSABILIDADES PERSONALES,
ÉTICAS Y LEGALES
A.- ACTITUD PROFESIONAL
SER CAPAZ DE:
a) Con respecto a los PACIENTES:
-
Identificarse delante del paciente
Desarrollar una relación de confianza y respeto mutuos
Transmitir la información teniendo en cuenta la voluntad del paciente y sus características
Informar de manera comprensible
Informar de la voluntariedad de las decisiones y del consentimiento por escrito
Informar de los derechos del paciente y de sus obligaciones
Respetar las decisiones de los pacientes sobre todo lo que le afecte
Respetar la voluntad del paciente para información a terceros en materia que le afecte
Poner a disposición del paciente cualquier dato de su enfermedad, si lo solicita
Informar al paciente de la posibilidad de una segunda opinión
Reconocer los límites del encarnizamiento terapéutico
b) Con respecto a los FAMILIARES:
- Informar del derecho del paciente a decidir el acceso a su información, y al contenido de la misma
- Informarles sobre todo lo que pueda mejorar el entorno del paciente
- Identificar las relaciones poco adecuadas entre familiares y pacientes que produzcan interferencias
c) Con respecto a los COLEGAS:
- Mantener una actitud de confianza y respeto, con predisposición a la colaboración
- Colaborar en protocolos diagnósticos y terapéuticos
B.- ASPECTOS ÉTICOS
SER CAPAZ DE:
-
Tener presente la importancia y la existencia de los aspectos éticos
Comprender lo que es y significa una relación asistencial de colaboración, no coactiva
Comprender los deberes básicos de la medicina: el deber de respetar la autonomía
Comprender los deberes básicos de la medicina: el deber de procurar beneficios y evitar daños
Comprender los deberes básicos de la medicina: el deber de buscar la máxima equidad de los recursos
Conocer y saber utilizar un método correcto en la resolución de conflictos éticos
Comprender la importancia del derecho a la confidencialidad e intimidad, y el deber de respetarlos
Comprender la importancia y necesidad del consentimiento informado
Aceptar el derecho del paciente a rechazar tratamientos o actuaciones médicas, incluso vitales
Informar sobre un paciente, respetando la debida confidencialidad
Conocer los documentos de voluntades anticipadas y ayudar a las personas que deseen utilizarlos
Comprender como médico que la muerte debe acontecer de acuerdo con los valores personales
Utilizar la documentación clínica
Facilitar un consejo genético
Actuar correctamente cuando se conoce un error médico propio o ajeno
Acceder y analizar los principales textos y fuentes de información de ética biomédica
C.- ASPECTOS LEGALES
SER CONSCIENTE DE:
-
La normativa y documentación básica sobre requisitos para ejercer la medicina
La normativa sobre el secreto profesional
La normativa sobre el derecho de los enfermos
Los delitos que se pueden cometer en el ejercicio de la medicina
Como hace adecuadamente la valoración de las lesiones
La intervención del médico en la valoración de incapacidades
Las situaciones de alteración mental en su relación con capacidad, imputabilidad o peligrosidad
La adaptación a la realidad social (costumbres, normas, leyes) de los avances de la medicina
La identificación y genética forense con suficiencia
SER CAPAZ DE:
-
S/26
Hacer el diagnóstico de muerte correctamente en las distintas circunstancias previstas en la ley
Certificar la muerte de acuerdo con las diversas situaciones que preve la normativa
Tener conocimientos sobre muertes no certificables, especialmente las violentas o sospechosas
Leer textos legales e interpretarlos
Practicar una autopsia judicial reglada
Redactar correctamente documentos médico-legales
Tomar muestras de un cadáver y prepararlas para su traslado
Realizar un peritaje e informe médico-legal
Aplicar medidas elementales de prevención de la salud laboral
Atender a una víctima de violencia en el medio doméstico
Realizar una investigación criminalística básica
Realizar un peritaje de valoración de daños corporales
26
J. Millán et al. La transmisión de los valores médicos: competencias específicas
-
Explorar de forma básica a una presunta víctima de un delito contra la libertad sexual
Realizar una exploración básica en un caso de sospecha de aborto criminal
Diagnosticar (clínica y laboratorio) impregnaciones por tóxicos frecuentes en el medio laboral
Elaborar una ficha dactilográfica y odontológica para la identificación de cadáveres
D.- ASPECTOS CONDUCTUALES
SER CONSCIENTE DE:
-
El papel de la familia y amigos en la salud y en la enfermedad
La importancia de los aspectos laborales en la salud individual
La adecuación del individuo a las normas culturales
La influencia del entorno físico en la enfermedad
E.- ASPECTOS SOCIALES
SER CONSCIENTE DE:
-
La existencia de una sociedad multicultural
La importancia del aprendizaje de idiomas
Los mismos derechos y obligaciones para todos los pacientes
La existencia de costumbres o creencias que aconsejen modificar o evitar actitudes médicas
F.- ASPECTOS ECONÓMICOS
SER CONSCIENTE DE:
- Los costos de la asistencia sanitaria
- Las limitaciones económicas de los servicios públicos de salud
- El gasto que se deriva de los actos médicos
G.-ASPECTOS PROFESIONALES
SER CONSCIENTE DE:
- El progreso que la medicina ha experimentado y experimenta
- La potencial contribución personal al progreso de la medicina
COMPETENCIAS COMO PROFESIONAL DEL SISTEMA SANITARIO
A.- SISTEMAS DE SALUD
SER CONSCIENTE DE:
-
Visión y demandas de la sociedad
Papel de los niveles de asistencia (prim.secund.terciaria)
Los servicios sociosanitarios y paliativos de asistencia
El papel de las distintas profesiones sanitarias
La estructura del sistema sanitario
El papel de la medicina privada en el sistema sanitario
La legislación sobre el sistema sanitario
B.- RESPONSABILIDADES MÉDICAS
SER CONSCIENTE DE:
- El código deontológico
- El documento de voluntades anticipadas
- El documento de derechos y deberes de los enfermos
C.- EL MÉDICO COMO INVESTIGADOR
SER CONSCIENTE DE:
-
Aplicar el método científico a la mejora de la práctica
Importancia y necesidad de la investigación biomédica
Importancia de la investigación como factor de progreso profesional
Oportunidades de colaboración en la investigación en pregrado
Necesidad de los equipos multidisciplinarios en la investigación
D.- EL MÉDICO COMO DOCENTE
SER CONSCIENTE DE:
- La necesidad de enseñar al mismo tiempo que se asiste
- La necesidad de formarse continuamente
- La responsabilidad como educador frente a la sociedad
27
S/27
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
E.- EL MÉDICO COMO GESTOR
SER CONSCIENTE DE:
- El coste económico que se deriva de su actuación profesional
- Mecanismos para resolver el conflicto entre recursos y necesidades
- Necesidad de conseguir la máxima eficacia con el mínimo coste
F.- EL MÉDICO EN UN EQUIPO
SER CONSCIENTE DE:
- Utilidad de aprender de otros profesionales durante su formación
- Utilidad de trabajar conjuntamente, desarrollando un trabajo en equipo
- El papel y las competencias del las profesiones sanitarias próximas
COMPETENCIAS PARA EL DESARROLLO PROFESIONAL
A.- AUTOCRÍTICA Y AUTOEVALUACIÓN
SER CAPAZ DE:
- Comportarse de forma reflexiva y responsable, sometíendose a crítica y evaluaciones, reflexionando sobre sus resultados
- Autoevaluar sus competencias y su eficacia profesional
B.- APRENDIZAJE AUTÓNOMO
SER CAPAZ DE:
-
Definir objetivos personales de aprendizaje realizables y apropiados
Reconocer limitaciones personales e identificar áreas que precisen actualización o ampliación
Seleccionar estrategias de aprendizaje según sus preferencias
Usar técnicas de estudio más apropiadas y efectivas
Usar todos los medios técnicos disponibles
C.- CUIDADO PERSONAL
SER CAPAZ DE:
-
Atender a su estilo de vida, dieta, ejercicio, etc
Requerir ayuda y consejo en situaciones difíciles
Reconocer los peligros de automedicación y abuso de sustancias
Conocer la influencia y prevención de factores relacionados con su trabajo para la salud propia y ajena
D.- CARRERA PROFESIONAL
SER CAPAZ DE:
- Identificar los objetivos profesionales a corto y medio plazo, los planes y las aspiraciones, trabajando para conseguirlos
E.- MOTIVACIÓN
SER CAPAZ DE:
- Reconocer los factores motivadores más relevantes y su importancia
- La definición final del grado de importancia de cada una de estas competencias, así como el nivel de adquisición de las mismas, el momento
de su inclusión en el programa, la forma de adquirirlas y los métodos por el que serán evaluadas.
BIBLIOGRAFÍA
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de Medicina de España. ANECA. www.aneca.es.
5. Tuning Educational Structures in Europe. Julia
González y Robert Wagenaar Eds. Universidades
de Deusto y Groningen. 2003.
28
¿Qué valores debe incorporar un médico
durante su formación?
Ignacio Martínez González
Director Gerente de Hospital.
LA ÉTICA DE LA GESTIÓN CLÍNICA
Durante una buena temporada del año 2006, he
estado desarrollando un blog en la revista” Diario
Médico” que bajo el título de “Yo quiero ser Jefe” contemplaba la importancia de los directivos médicos y
el impacto de los mismos en los servicios de los
Hospitales.
Parece por tanto evidente, que ante la defensa tan
importante de la gestión que se hace desde el blog,
el encargo de mi conferencia versara sobre ello.
Hasta ahí todo bien, pero la pregunta que se me
plantea es muy diferente a lo que he intentado contestar desde dicho blog.
Es claro que la función de un jefe es gestionar,
pero la pregunta que se me hace... ¿es tan claro que
también sea la gestión, de un médico cualquiera en
un servicio cualquiera?. Y más aún, ¿esa labor es
ética y forma parte de la “Ética Médica?
Pues bien, voy a empezar contestando la pregunta sin rodeos:
SÍ, sin duda sí.
Una vez contestada para que el lector decida si le
interesa continuar con la lectura del artículo, pasaré a desarrollar el fundamento de tal afirmación. Y
lo haré desarrollando tres apartados, que a diferencia de la conferencia me veo en la necesidad de
hacer de manera muy reducida.
Los tres apartados son:
• La ética
• La ética de las empresas
• La ética de la gestión clínica ¿debe incorporarse la gestión clínica como un valor fundamental de
la profesión?
29
• LA ÉTICA
“No puedo decir que la entiendo, pero sí que
puedo observarla”.
Pueden observar que es una buena frase, lamentablemente no mía, para eludir una difícil definición.
¿Y porque es difícil definirla? Piensen que en primer lugar la ética varía con el tiempo, y por si esto
fuera poco, también varía con el lugar.
¿Que quiere decir esto? Que lo que es ético hoy,
quizás no lo será mañana, o no lo fue ayer, y además
lo que es ético en nuestro país puede no serlo en otro.
En cuestiones de ámbito general existen numerosos ejemplos que lo ilustran: la ablación del clítoris
en ciertos países, la eutanasia en otros, etc.
Ahora, tras estos ejemplos, atrevámonos a poner
una sencilla definición: Ética es la disciplina que
versa sobre lo bueno y lo malo, sobre el deber y las
obligaciones morales.
Aún más, para analizar esas acciones, debemos
atender a aspectos cómo el objeto de la acción, el fin,
y las circunstancias.
Con estas ideas, pretendo que nos demos cuenta
de la complejidad que tienen los juicios éticos y la
dificultad de la pregunta inicial acerca de si es ética
la gestión clínica o por el contrario, lo ético, consistiría en no incorporar la gestión en ningún juicio
clínico.
Hechas estas consideraciones acerca de la ética,
consideremos ahora si la ética forma o no forma
parte de la actividad diaria de las organizaciones o
empresas.
• LA ÉTICA EN LAS EMPRESAS
Hoy son muchas las empresas que consideran
que, sólo el cumplimiento del ordenamiento jurídico,
no es suficiente. En todos los países sin excepción, y
S/29
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
a pesar de su mayor o menor interés en intervenir
en la economía, existe una insuficiencia de las leyes
para garantizar que las actuaciones de las empresas
sean buenas.
Y es precisamente a partir de ese hecho, que nace
la ahora conocida como la “Ética de las empresas”.
Su expresión más evidente, son los habituales
códigos éticos de las Compañías, donde se obliga a
las personas (trabajadores), en sus comportamientos y se les indica como deben comportarse tanto en
lo positivo como en lo negativo.
Visto así, uno puede pensar que rozan la insensatez dichos códigos, pero no es así cuando se vuelve la
vista al pasado y se recuerdan décadas pretéritas y
los desastres ecológicos producidos por algunas
empresas o las discriminaciones sufridas por trabajadores por razones de sexo, edad, etc.
A fecha de hoy son varias las Universidades que
incorporan la ética en su programa de estudios y
muchos premios, son los que distinguen a las organizaciones que más han destacado en dicho campo.
Pues bien hasta aquí ha llegado, la justificación
de porque es necesaria una ética en todos las empresas, algo probablemente superfluo para la medicina,
que ya disponía de unos códigos de comportamiento
obligado para sus practicantes, mucho antes que
cualquier otra profesión.
Pero ¿dentro de ese código debe tener un espacio,
la obligación de gestionar adecuadamente los recursos, o no más que en cualquier otra profesión?
Esta pregunta es la que da pié, al tercer y último
apartado.
• LA ÉTICA DE LA GESTIÓN CLÍNICA
Voy a comenzar usando la definición, simple pero
muy práctica, que empleo en muchos conversaciones, para la “Gestión”. ¿Que es gestionar?
…Gestionar es sacar alcanzar el máximo rendimiento de cada uno de los recursos disponibles.
Detrás de esto hay un profundo significado, que
se traduce en que el gestor está obligado, a mirar no
solo por algunos sino por todos los recursos que utiliza y a intentar no tan solo que estos logren un
nivel aceptable de productividad sino el máximo
posible.
¿Estaría por tanto éticamente obligado un médico en su trabajo dentro del hospital o consultorio a
cumplir con el deber de la gestión?.
Pues creo que no. Que un deber tan extenso no
puede ser habitual, sino tan solo a un directivo (ya
fuera médico o no).
Pero ahora pongamos un apellido a la gestión, y
S/30
limitémosla en su alcance. Llamémosla gestión clínica y tratemos de contestar a la pregunta nuevamente.
¿Qué sería la gestión clínica? … alcanzar el máximo rendimiento de los recursos clínicos que habitualmente se utilizan en la atención médica.
¿Y cuáles son estos recursos clínicos? Pues todos
los recursos físicos y humanos que intervienen en el
acto asistencial, tales como las camas, quirófanos,
medios diagnósticos, etc, y lo que es más importante,
nuestro tiempo y el de las otras personas que participan ya sean enfermeras, técnicos, auxiliares, etc.
Concentrémonos ahora en la importancia de gestionar esos recursos.
El progreso técnico amplia sin cesar las posibilidades de la Medicina, la economía las recorta.
Hoy el dinero es un recurso escaso en nuestros
Centros y por lo tanto aplicar bien ese recurso limitado es la clave de la buena gestión. Si el dinero no
fuera ese factor limitante de la Medicina a nadie le
importaría el costo de la asistencia, no existirían
ninguno de los pesados índices que relacionan la
atención con el coste de la misma. Pero como lo es, y
presumiblemente lo seguirá siendo, es indispensable hacerlo a fin de seguir ampliando las posibilidades de la Medicina.
Por tanto utilizar adecuadamente , cualquiera de
los recursos clínicos disponibles, ampliaría las posibilidades de la Medicina y redundaría en unas
mayores capacidades diagnósticas y un tratamiento
de más calidad de los enfermos.
Pero adentrémonos más aún en la profundidad
del uso de los recursos, y en concreto en el del tiempo y del conocimiento.
Dicen los entendidos que “El recurso que más
escaso se vuelve en las empresas con éxito no es el
dinero sino el tiempo. El conocimiento, y el tiempo
necesario para aplicarlo, son la clave del éxito en la
atención a los enfermos.
Aora bien, si me pidieran que contestara que
recurso será más escaso en el futuro en los Hospitales
o Centros de Salud, el dinero o el conocimiento, sin
lugar a dudas contestaría que el segundo.
Llegado aquí, recojamos nuevamente la idea de la
gestión clínica, y como tal, la necesidad de gestionar
todos los recursos clínicos, pero sobre todo los mas
escasos, es decir no solo gestionar bien el uso de
camas, quirófanos etc., sino el tiempo que dedicamos
a los enfermos nosotros y el resto de profesionales
que participan en el trabajo, sabiendo además que
dicho tiempo está directamente influido por el nivel
de conocimiento que poseemos.
30
I. Martínez. ¿Que valores debe incorporar un médico durante su formación?
Podemos añadir que, si el conocimiento y el tiempo son realmente importantes a la hora de la gestión, démonos además cuenta, que ambos varían
notablemente con la actitud de la persona.
Pues bien, en ello se resume todo lo anterior. La
real dificultad de las empresas, que ahora se denominan del conocimiento (y de las cuales los hospitales y centros de salud son los máximos exponentes),
son la gestión de las actitudes y de las aptitudes.
Llegado aquí, ya tenemos todos los ingredientes
para contestar a la “pregunta” ¿debe ser parte de la
ética médica la gestión clínica?
Sí, sin ninguna duda.
- Sí, porque es parte del compromiso que tenemos
con la empresa, el uso eficiente de los recursos. Y
ello obliga a todos los que realizan su actividad por
cuenta ajena.
31
- Sí, porque es la forma de ampliar las posibilidades de la Medicina, y esto obliga a todos, sanitarios o no sanitarios.
- Y sí, fundamentalmente porque es nuestro compromiso con el enfermo: atenderle.
Y todo ello, solo podremos hacerlo, en un entorno
de recursos escasos, alcanzando el máximo rendimiento de todo aquello que utilizamos, ya sea nuestro tiempo, conocimiento o cualquier otro recurso a
nuestra disposición.
Antes de finalizar y por si todavía alguien dudara de que un comportamiento ético precisa una adecuada gestión clínica, dejo una pregunta en el aire
para los escépticos. ¿Sería ético no poder tratar a un
enfermo a causa de haber utilizado mal previamente los recursos que necesitamos para hacerlo?
S/31
El médico ante las enfermedades mortales:
el caso del cáncer
Hernán Cortés-Funes
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
INTRODUCCIÓN
La profesión médica tiene en general unas connotaciones muy especiales al actuar sobre individuos
semejantes en los que la acción profesional tiene
enorme ascendencia. Si bien existen enormes variables en éstos hechos en relación a las diferentes
especialidades médicas, siempre, los valores de la
actuación médica son una herramienta muy delicada de manejar.
Cuando nos centramos en pacientes portadores
de procesos graves que puedan llevar a un desenlace fatal el problema se complica mucho más. Dentro
de estos procesos el Cáncer reúne a una serie de
enfermedades muy variables cuya evolución puede
desembocar en el fallecimiento del paciente aunque
otras veces esa posible evolución es sólo un temor
del paciente y su entorno al lograr el paciente, por
intervención de tratamientos efectivos, superar su
enfermedad de manera parcial o definitiva.
Es por esto que considero de fundamental importancia el analizar éstas distintas posibles evoluciones con objeto de establecer de manera precisa el
verdadero papel del médico ante un cáncer de evolución mortal.
Lo mas importante al realizar éste análisis es tratar de fijar una serie de conceptos actuales en relación a las enfermedades tumorales, para no llamarlas
cáncer, y a partir de ellos llegar a definir verdaderamente la situación de paciente con un proceso de
muerte inminente y ver realmente que papel juega el
médico especialista en dicho momento.
En primer lugar debemos aclarar el significado de
la propia palabra “Cáncer” ya que la evolución de los
conocimientos de los mismos proceso hasta los enormes logros terapéuticos alcanzado hoy en día, nos
S/32
llevan a la necesidad de tamizar dicha palabra en lo
que he denominado “Cambios Conceptuales sobre el
Cáncer”, que siempre introducimos en la mayoría de
nuestros seminarios y actividades docentes.
Cuando hablamos de Cáncer en nuestro medio
tenemos en mente una situación, en general, muy
mala y, con frecuencia, muy distante a de la realidad.
En general la palabra CANCER, tiene muchas
connotaciones, generalmente distintas de la realidad. Se la emplea como sinónimo de algo terrible,
cercano a lo peor que le pueda suceder a alguien y
es por ello que la gente tiene temor a padecerlo.
Incluso la palabra tiene connotaciones dramáticas
en su empleo habitual. Periodísticamente se hace
alusión al “Cáncer” cuando se quiere significar algo
trágico o tremendo....ETA es el “Cáncer de la sociedad...., o Ben Laden es el “Cáncer” de la humanidad.
Incluso cuando se quieren referir a la enfermedad
procuran no utilizarla y emplean terminologías que
ensombrecen mas su significado tales como: “portador de una enfermedad incurable o “murió de una
larga y penosa enfermedad”....
Es triste que eso suceda ya que mantiene el
“tabú” sobre un conjunto de enfermedades que si
bien es verdad que en muchas ocasiones son muy
graves y acordes a dichos conceptos, existen otras
ocasiones, generalmente mucho mas frecuentes, que
ello no es así.
Cáncer comprende a un conjunto de procesos de
todo tipo, de acuerdo a numerosos factores, tal como
sucede con todas las enfermedades. Desde situaciones iniciales perfectamente solucionables con tratamientos simples, generalmente erradicativos hasta
situaciones extremadamente graves.
El concepto actual del cáncer es muy distinto al
clásico regionalista de los cirujanos de antes. Las
32
H. Cortés-Funer. El médico ante las enfermedades mortales: el caso del cáncer
enfermedades malignas (los cánceres) son enfermedades que muchas veces se encuentran extendidas
en el momento del diagnóstico. En ocasiones la
enfermedad se puede erradicar, cuando se diagnostica en situación localizada, alcanzando remisiones
duraderas mediante tratamientos locorregionales
con cirugía y radioterapia.
En el pasado, basados en que la única arma terapéutica existente frente a los tumores malignos era
la cirugía, las enfermedades malignas se clasificaban de acuerdo a su extensión anatómica en el
momento del diagnóstico en operables, cuando se
encontraban en situación localizada, o inoperables,
cuando se encontraban extendidas a distancia. La
operabilidad de los procesos era sinónimo de curabilidad, y por el contrario cuando el tumor era
inoperable por su extensión o una vez operado recaía el paciente era considerado como incurable.
Estos conceptos, que desgraciadamente prevalecen
en el momento actual, sobre todo a nivel de los
pacientes y sus familiares, y que eran correctos
hace mucho tiempo, hay que desvirtuarlos por múltiples razones.
En primer lugar porque se conoce mucho más y
de mejor manera el desarrollo de los distintos tumores y por otro lado se cuenta con muchos más tratamientos tanto locales como generales, que aportan
importantes cambios en todos los estadios de las
distintas enfermedades. Por todo ello en el momento actual existe un cambio muy significativo en el
“Objetivo Terapéutico” que se quiere obtener y que
resulta sumo interés el aclararlo.
Desgraciadamente muchas veces la enfermedad,
a pesar de la erradicación inicial, vuelve a salir.
Este hecho se explica en parte con los conocimientos actuales sobre las bases biológicas del cáncer,
que identifica alteraciones genéticas presentes, no
sólo en las células del tumor erradicadas sino en
otras células del organismo huésped que si bien tienen aspectos histológicos de normales, con técnicas
habituales, pueden evolucionar hacia la malignidad
y provocar una recaída o un nuevo tumor primario.
Un hecho conocido desde hace mucho tiempo es
que las células malignas originadas en el tumor
primario, migran tempranamente a distancia y
generalmente no se las pueden detectar con las técnicas diagnósticas habituales. Ello significa que a
pesar de estar un tumor limitado a su región o área
de origen, determinado por la metodología clásica
de estudio de extensión, a veces la enfermedad se
puede encontrar ya extendida en otros sitios del
organismo. Estas células denominadas células dor-
33
midas, son las causantes (o no) de las recaídas de
un proceso aparentemente localizado. Este hecho
apoya cada vez más la combinación de tratamientos
locales con tratamientos generales a distancia,
como es la administración de quimioterapia antes
de la cirugía o inmediatamente después de la
misma.
PLANTEAMIENTO ANTE LA ENFERMEDAD
Cuando se diagnostica un tumor maligno se
plantean distintas situaciones que el paciente debe
conocer y el médico saber transmitir. La enfermedad puede ser erradicable de manera definitiva, es
decir curable, o no, es decir incurable. Esta última
situación no indica que no pueda ser tratable, lo
que implica que se dispone de procedimientos terapéuticos que mejoren su situación, reduciendo la
sintomatología que produce e incrementando la
supervivencia del paciente. Ahí es donde la información que el médico debe aportar al paciente y sus
familiares resulta fundamental, dado que muchas
veces no se llega a comprender bien ésta situación.
La posibilidad de tratamiento efectivo es un hecho
real en muchas enfermedades incurables que habitualmente la gente padece, tal como sucede con la
diabetes, hipertensión, cardiopatías, etc. pero que al
no ser un cáncer la gente asume sin mayores temores. Esas enfermedades, al igual que muchas otras,
son tan incurables como el cáncer que aún sin curación pero con tratamiento efectivo, ya que son
enfermedades crónicas, objetivo actual de los nuevos tratamientos oncológicos. En la Tabla 1 se detallan estos cambios sobre los conceptos tradicional y
actual del cáncer, y en la Tabla 2 se puede ver un
listado de las enfermedades crónicas incurables
pero tiene un tratamiento efectivo, entre las que se
encuentra el cáncer en recaída.
En la Figura 1, se esquematiza la evolución de un
tumor y las distintas intenciones terapéuticas posibles. En general, el tumor se diagnostica cuando el
paciente presenta síntomas que aparecen cuando
alcanza cierto volumen y afecta estructuras sensibles.
Existe previamente un período pre-sintomático, que
en ciertos tumores sólidos, y basados en la extrapolación de datos sobre tiempos de duplicación celular,
puede llegar a ser de años (6-8 años en cáncer de
mama), durante los cuáles el paciente se encontraba
en situación normal y sin síntomas, pero con su tumor.
Si la enfermedad no se ha extendido, hecho que desconocemos a ciencia cierta, la aplicación de un tratamiento quirúrgico puede llegar a eliminarla de mane-
S/33
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
Tabla 1: Cambios Conceptuales en Cáncer
Tabla 2: Enfermedades Crónicas Incurables (Con Tratamiento Efectivo)
ra definitiva aunque, como ya se ha dicho, la enfermedad al cabo de un tiempo puede recaer y entonces el
planteamiento terapéutico deberá ser diferente.
Existe otra situación diferente es aquella en la
que en el momento del diagnostico la enfermedad se
encuentre en situación avanzada y no susceptible de
erradica y el paciente no haya tenido síntomas
hasta ese momento. Es entonces donde debemos
S/34
considerar alternativas terapéuticas que se limiten
sólo a revertir la situación sintomática del tumor a
la previa, hecho fácilmente alcanzable con los tratamientos actuales. Esa es una línea de trabajo
actual, con una base empírica pero muy realista y
que se está estudiando con los nuevos agentes con
mecanismo de acción sobre inhibición del crecimiento celular anteriormente mencionados, que podrían
34
H. Cortés-Funer. El médico ante las enfermedades mortales: el caso del cáncer
Figura 1: Intenciones terapéuticas en Oncología
extender situaciones de respuestas parciales o estabilidad durante períodos prolongados de tiempo. En
los nuevos estudios en marcha se le está dando cada
vez más importancia a parámetros tales como tiempos hasta progresión, supervivencia global, además
de las duración de las respuestas y beneficio clínico.
AVANCES TERAPÉUTICOS
Con los tratamientos actuales, se dice que podemos curar cerca de la mitad de los procesos a lo que
habrá que añadir un 35 % de casos en que si bien el
tumor no se puede eliminar si se pueden aplicar tratamientos efectivos que alivien los síntomas y prolonguen la vida de los pacientes. Dicho de otra
forma, en el momento actual mas de un 80% de los
pacientes con cáncer se pueden beneficiar de un tratamiento efectivo, hecho que no sucede en muchas
enfermedades a las que en general no se le tiene
tanto temor como al cáncer, generalmente por desconocimiento de éstos datos.
Que esto sea así se debe a la evolución de todos
las distintas armas terapéuticas que en la actualidad se dispone, que junto con la incorporación de
tratamientos nuevos, han logrado incrementar el
índice de curación y sobre todo el tiempo de supervivencia de los pacientes, especialmente en cierto
tipo de tumores.
La Radioterapia, segunda arma curativa después
de la cirugía, actualmente se administra con
Aceleradores Lineales que logran destruir las célu-
35
las tumorales residuales después de la cirugía o
tumores situados en zonas no accesible por la
misma. Con las nuevas técnicas de campos conformados y de Intensidad modulada se logra administrar dosis de irradiación tan efectivas que han logrado reemplazar la propia cirugía, tal como sucede con
el cáncer de mama, de laringe, vejiga, próstata, etc.
También contamos con fármacos nuevos más activos que administrados en combinación provocan
importantes respuestas con incremento significativo
de la vida de los pacientes. Esta quimioterapia, se
puede administrar en pacientes con recidivas o avanzados o de manera complementaria a la cirugía y
radioterapia cuando el paciente tiene riesgo de
recaer. También se administra como primer tratamiento (quimioterapia primaria o neoadyuvante) en
tumores difíciles de resecar por su tamaño. Entre
ellos podemos mencionar a los taxanos (paclitaxel y
docetaxel), los nuevos platinos (oxaliplatino), los nuevos agentes denominados intercalantes (irinotecan,
topotecan, antraciclinas liposomales), y los nuevos
agentes hormonales como los inhibidores de aromatasa (letrozol, anastrazol, examestano) y los nuevos
antiestrógenos (fulvestran).
Sin embargo, lo más importante entre los avances
terapéuticos ha sido el desarrollo e incorporación de
los nuevos agentes antitumorales que actúan por
mecanismos diferentes de las hormonas y la quimioterapia, denominados agentes que actúan sobre
Nuevas Dianas (Targeted Agents). Estos comprenden una serie de moléculas pequeñas de diseño o
S/35
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
Figura 2: Evolución de la Supervivencia en relación a los Tratamientos en el Carcioma Colorectal Avanzado
moléculas grandes como los Anticuerpos Monoclonales, que intervienen inhibiendo o bloqueando las
señales de crecimiento de las células tumorales. La
gran ventaja de éstos nuevos agentes, además de su
alta efectividad como agentes únicos o potenciadores de la quimioterapia, es su baja toxicidad que
permite administraciones prolongadas de fácil
manejo. Entre las moléculas pequeñas cabe destacar el Imatinib para leucemias resistentes y tumo-
res no quimiosensibles como el GIST, el Erlotinib
para el cáncer de pulmón, el Sorafenib y Sunatinib
para el cáncer de riñón, etc. Entre los Anticuerpos
Monoclonales disponemos de Trastuzumab para el
cáncer de mama, el Cetuximab para el cáncer de
colon y tumores de cabeza y cuello, y el Bevacizumab para el cáncer colorectal, cáncer de mama y
cáncer de pulmón.
En la Figura 2, como mero ejemplo de muchas
Figura 3: Árbol de decisiones para el final de la vida
S/36
36
H. Cortés-Funer. El médico ante las enfermedades mortales: el caso del cáncer
Tabla 3: Eutanasia activa vs sedación paliativa
situaciones similares, podemos ver la evolución de la
supervivencia de los pacientes con Cáncer de Colon y
Recto avanzado a lo largo de los años con la incorporación de los distintos tratamientos nuevos. En
menos de 10 años hemos multiplicado casi por cuatro la supervivencia de éstos pacientes.
ACTITUD DEL MÉDICO ANTE
EL PACIENTE TERMINAL
A pesar de los buenos datos expresados en el
punto anterior, muchas veces el paciente se hace
refractario a todas las medidas terapéuticas activas
frente a su enfermedad y su evolución siguiente es
sin duda su fallecimiento a un plazo relativamente
corto. Por ello, resulta sumamente importante el
manejo efectivo de ésta situación, denominada “terminal” con objeto de poder dar al paciente la mejor
calidad de vida, a través de la aplicación de tratamientos sintomáticos que deben ser tan efectivos
como los tratamientos ante su enfermedad.
Al igual que ha sucedido en el momento del diagnostico, resulta importante el dar una información
adecuada al paciente y su familia en el momento de
una situación de enfermedad terminal “confirmada”
de acuerdo a la denominaciónacordada por los
expertos en éstos temas.
En la Figura 3 se detallan las distintas situaciones existentes en torno a un paciente de éste tipo,
que como puede verse es sumamente compleja y por
37
ello requiere una atención muy especial. Lo fundamental es la identificación adecuada de ésta situación terminal y posteriormente la aplicación correcta, en cada caso, del tratamiento más conveniente.
Como complemento de éstos conceptos creo muy
importante el establecer, de acuerdo a los expertos
en éstos temas tres conceptos muy importantes:
Sedación: administración deliberada de fármacos
sedantes en las dosis y combinaciones requeridas,
para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada y terminal, cuya muerte está próxima, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su
consentimiento explícito, implícito o delegado (J.
Porta y cols).
Síntoma refractario: Síntoma que no puede ser
adecuadamente controlado a pesar de los intensos
esfuerzos para encontrar un tratamiento tolerable
en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la conciencia del paciente (Cherny y Portenoy).
Eutanasia: Conducta (acción u omisión) intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una
persona enferma, con una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas, en un contexto
médico y con el consentimiento del enfermo (SECPAL, 2002).
Finalmente en la Tabla 3 se puede ver claramente la diferencia entre la eutanasia activa y la sedación, conceptos muchas veces confundidos hasta por
los propios médicos.
S/37
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
Considero fundamental que los médicos que se
enfrenten a éstas situaciones conozcan y puedan
saber diferenciar éstos conceptos, aunque su aplicación deberá estar a cargo de equipos especializados
para evitar situaciones inadecuadas como ha sucedido recientemente en nuestro entorno.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
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4. Slamon DJ, Leyland-Jones B,
La asistencia del médico al paciente en el período
final de su vida plantean en la actualidad cada vez
mas problemas que no solo están relacionados con la
vertiente médica sino también con el mundo jurídico y con el complejo mundo de los valores éticos.
El médico tiene la obligación no solo de saber
curar (Ciencia), sino de saber hacer (Arte), y todo
ello emplearlo, en todo momento, en el transcurso de
la enfermedad.
Ante la Muerte inminente del paciente, ambas
cualidades deberán ser desarrolladas y aplicadas al
máximo de sus posibilidades de acuerdo a la preparación y valores éticos del médico.
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Eutanasia, 2002.
S/38
38
Necesidad de adquirir competencias
en valores y actitudes
José Luis Villanueva Marcos
Agencia Laín Entralgo
La educación médica en sus distintos niveles (pregrado, formación de especialistas y formación continuada) debe garantizar la formación de profesionales bien cualificados, que respondan a las necesidades del sistema sanitario. Para conseguirlo es necesario que se definan las competencias que a través
de la formación se desean alcanzar. Dichas competencias se adquieren mediante un proceso dinámico
y longitudinal en el tiempo y posibilitan el desarrollo eficaz de la profesión médica en todas las situaciones prácticas que se planteen. Por este motivo es
muy importante que el médico recién licenciado
haya adquirido en las facultades de medicina una
serie de conocimientos, habilidades y actitudes que
tendrá que continuar desarrollando durante los años
de residencia y después durante toda su vida en el
ejercicio profesional; para ello, es necesario que los
Sistemas de Salud y las Universidades vayan de la
mano en la formación de los estudiantes de
Medicina. Tanto las instituciones sanitarias como
educativas están de acuerdo en que además de todo
aquello que podríamos englobar dentro de la “pericia
clínica”, es preciso que la formación abarque también “los valores humanos”.
En los últimos años se han producido una serie de
cambios que han hecho mejorar la percepción que
los pacientes tienen de la Sanidad de nuestro país,
y junto con ellos coexisten realidades que nunca van
a cambiar, como es la naturaleza biológica del hombre. La naturaleza biológica de todo hombre es
intangible, en el sentido de que es constitutiva de la
identidad personal del individuo durante todo el
curso de su historia. Cada persona humana, en su
singularidad absolutamente única, debe ser tenida
en cuenta. Sobre la base de esta visión antropológica se deben encontrar los criterios fundamentales
para tomar decisiones en el trato con los pacientes.
El sujeto humano enfermo, capaz de inteligencia y
libertad es respetable a pesar de sus limitaciones y
por ello si se le trata según criterios no basados en
su realidad integral, se cae en el riesgo de atentar
contra su dignidad o de exponerle al capricho ajeno,
privándole de su autonomía. Todo esto está en la
base de una serie de valores que siempre han necesitado los médicos para su ejercicio profesional a lo
largo de la historia, desde Hipócrates hasta nuestros días y que se han reflejado en diferentes códigos y declaraciones (Tabla I)
TABLA I. Códigos y Declaraciones
• Juramento de Hipócrates (s V aC)
• Consejos de Esculapio a los que van a dedicarse a la medicina (Templo Esculapio s IV aC, Galeno S II dC)
• Plegaria del médico (s XII)
• Juramento de Maimónides (1135-1204)
• Código de Montpellier (Consejo de la federación de los Sindicatos Médicos de L´Herault 1924)
• Código de Nüremberg (Tribunal Internacional de Nürembreg 1946)
• Declaración Universal de los derechos Humanos (Asamblea General de las Naciones Unidas 1948)
• Código Internacional de Ética Médica (Asociación Médica Mundial III Asamblea general. Londres 1949. Revisiones de Sydney 1968 y Venecia 1983)
• Resolución 37/194 de la Asamblea General de las Naciones Unidas 1982
• Comité permanente de médicos europeos. Sobre la limitación de los recursos de salud y ética de los médicos. 1992
• Convenio Europeo sobre los Derechos Humanos y Biomedicina (Oviedo 1997)
• Carta de los derechos Fundamentales de la Unión Europea (2000)
• Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre el trato a prisioneros y detenidos (Tokio 1975, Divonne-les-Bains 2006)
39
S/39
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
No siempre se han seguido estas recomendaciones. Por ejemplo, en la época griega, en la que la
ciencia médica estaba bien estructurada y requería
largo tiempo de aprendizaje, existía otro tipo de
práctica empírica, que no conocía el porqué ni el
cómo de sus actos y que constituía una amenaza
para los profesionales y los pacientes. Por otra
parte, la organización misma de la sociedad griega
atentaba contra lo que hoy llamaríamos profesionalismo: El ejercicio de la medicina era discriminatorio, distinto según el estrato social del enfermo. El
siguiente texto de Platón refleja muy bien este
aspecto.
“….. A los esclavos los tratan por lo general los
esclavos, ya sea corriendo de un lado a otro o permaneciendo en sus consultorios; ninguno de tales
médicos da ni admite la menor explicación sobre
la enfermedad de cada uno de estos esclavos, sino
que prescribe lo que la práctica rutinaria le sugiere, como si estuviere perfectamente al tanto de
todo y con la arrogancia de un tirano, y pronto
salta de allí en busca de otro esclavo enfermo, y
así alivia a su dueño del cuidado de atender a
tales pacientes”
(Platón. La leyes)
Otro ejemplo de la época contemporánea. Leo
Alexander, en un magnífico artículo publicado en N
Engl J Med el 14 de julio de 1949, recuerda que la
ciencia bajo las dictaduras queda subordinada a la
filosofía que las guía. Todos recordamos los horrores
de la Alemania nazi, pero años antes de que los
Nazis tomaran el poder en Alemania, ya se había
lanzado una campaña de propaganda contra las
actitudes tradicionales en la atención de los enfermos crónicos y a favor del utilitarismo. En este sentido, el citado autor menciona en su artículo como en
1931, durante una reunión de psiquiatras en
Baviera se había debatido sobre la necesidad de
esterilizar y/o eliminar a los pacientes con enfermedades mentales crónicas. Posteriormente vino lo que
vino.
Actualmente podemos encontrarnos a algunas
personas con desorientación respecto a los valores
que se necesita tener en cuenta para moverse por la
vida. En este sentido, es ilustrativa la respuesta a
una de las preguntas de un reciente cuestionario del
CIS en nuestro país en la que, un 41% de las personas entrevistadas, afirma que le cuesta discernir lo
que está bien de lo que está mal. La realidad puede
variar de un país a otro, pero esta desorientación
S/40
está bastante generalizada y, unida a una notable
falta de madurez, podría ser la causa de la situación
que se describe en las escuelas de medicina de
Minnesota (Clínica Mayo, campus de Minneapolis y
campus de Duluth), en la que el 45 % de los alumnos se encuentran bajo el efecto del Burnout. Está
muy extendida de nuestra civilización occidental la
orientación básica que considera, por un lado, como
fin último de la vida humana el pasarlo bien, o al
menos sentirse bien y, por otro, como uno de los
deberes éticos más altos, aprovechar al máximo el
mundo personal con el mayor incremento posible de
sensaciones placenteras. En este contexto, parece
que lo relevante no es lo que un hombre es, sino
como está, en qué situación se encuentra y que tipo
de sensaciones y vivencias experimenta. Se dice que
el hombre no hace otra cosa que pasar por determinadas situaciones o estados.
De cara a los rumbos que toman nuestras decisiones, merece la pena recalcar la importancia que
tiene el ajuste de nuestras nociones antropológicas
(la verdad de nuestras concepciones teóricas acerca
del mundo y de la vida) a la realidad. Para llegar a
ser la clase de persona a la que de modo natural y
habitual “le sale” hacer lo que hay que hacer, no hay
que partir de una situación de excelencia intelectual
o tener una dotación genética específica. Más bien
se precisa un proceso educativo, largo y progresivo,
que comienza en la infancia de cada uno, y se continúa a lo largo de la vida, desembocando en la
Facultad de Medicina, en el periodo de residencia y
como profesional senior más adelante. Es muy
importante transmitir, sobre todo a los alumnos
cuando comienzan su estancia en el hospital y a los
médicos especialistas en formación, el valor del
esfuerzo sostenido; en un contexto como el nuestro,
en el que se sobrevalora el triunfo, el éxito –a veces
episódico y pasajero- es especialmente urgente
transmitir el mensaje que subraya la importancia
de la tenacidad, de la constancia y del orden en el
trabajo y en el estudio. La improvisación puede
valer a veces, pero suele llegar más lejos, y más al
fondo, quien es capaz de vencer su pereza de modo
regular, quien ha construido hábitos intelectuales y
de actuación que poco a poco van dando estabilidad
a los proyectos personales y coherencia a la vida que
lleva. Ésta persona sabe que lo que vale cuesta
esfuerzo, y que no es posible adquirir una soltura en
el manejo con los pacientes, atender con paciencia a
un familiar en una guardia complicada, saber presentar bien una sesión clínica, enseñar a un residente de años inferiores, publicar en revistas inter-
40
J. L. Villanueva. Necesidad de adquirir competencias en valores y actitudes
nacionales con buen factor de impacto, etc, si no es
después de un largo entrenamiento. Y todo lo anterior haciéndolo compatible con una dedicación a la
familia y los amigos, en definitiva, con una vida de
relación normal fuera del trabajo. Sólo los que no se
dejan ofuscar por “el engaño” del éxito a corto plazo
y, a base de tiempo y esfuerzo han llegado a disponer de un grado suficiente de autodominio, son
capaces de encarar proyectos a largo plazo de envergadura y dignos. Junto a todo lo anterior, parece una
necesidad que los estudiantes de medicina y los
médicos especialistas en formación, adquieran una
mayor madurez para comprender el significado que
la salud y la enfermedad tiene para cada paciente,
aprendiendo a considerar sus preferencias y a respetar sus valores. Sería interesante dar mayor peso
curricular al cuidado del enfermo crónico y en situación terminal. Se debe insistir en el derecho de los
pacientes a la información y el consentimiento informado, de acuerdo con las normas de cada país, dada
la diversidad de legislación de los países de la UE.
Deben ser tenidos en cuenta los principios éticos de
la colaboración entre la profesión médica y la industria farmacéutica. Debe recordarse la obligación de
los médicos de atenerse a las convenciones internacionales sobre los derechos humanos, recordando
que los médicos prestarán la adecuada asistencia
sanitaria, respetando el consentimiento y la confidencialidad de las personas que atiendan. También
parece necesario potenciar algunas de las cualidades humanas del buen médico, como la compasión,
la cortesía y la amabilidad. Además, la responsabilidad social de las instituciones sanitarias y universitarias exige también una gran capacidad de adaptación a las cambiantes necesidades de la comunidad,
que no deben olvidarse. Con todo, conviene también
tener en cuenta que la aplicación automática de un
41
principio o la respuesta prefijada a un “caso-tipo” no
resultan satisfactorias para afrontar los problemas
éticos y bioéticos, entre otras razones, porque la realidad de la persona humana es mucho más rica que
su formulación racional.
Los nuevos planes de estudios que se están diseñando para las Universidades requieren una reflexión conjunta de profesores, alumnos e Instituciones
Sanitarias para que los valores del médico sean
tenidos en cuenta al definir las competencias de
salida. También lo requiere la confección de los programas de formación de especialistas para el período de la Residencia, considerándose por parte de las
Comunidades Autónomas el diseño de formación
horizontal complementaria si esto no se incluye por
parte de las Comisiones nacionales de las especialidades.
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S/41
Justificación antropológica
de los valores médicos
José Ramón Ayllón Vega
Filósofo y escritor
JUSTIFICACIONES POSIBLES
Los valores en general, y los valores médicos en
particular, solo se pueden fundamentar en la base y
la raíz de las acciones humanas. Esta base y raíz es
precisamente la naturaleza humana.
Tal afirmación es casi de perogrullo, pero sucede
que nuestra naturaleza, siendo una realidad objetiva, es tan compleja que da origen a interpretaciones
subjetivas muy dispares.
Nadie puede negar que somos animales racionales,
habladores, libres, sociales, sentimentales... Pero la
interpretación de esos datos ciertos es incierta, múltiple y contradictoria, pues da lugar al realismo de
Aristóteles y al idealismo de Platón, al racionalismo
de Descartes y al irracionalismo de Nietzsche, al positivismo de Comte y al vitalismo de Ortega, al existencialismo de Sartre y al personalismo de Mounier...
Por fortuna, en última instancia, todas las posibles lecturas de la naturaleza humana se pueden
reducir a dos, en directa correspondencia con las dos
formas últimas de entendernos a nosotros mismos: el
materialismo y la trascendencia.
TRASCENDENCIA Y MATERIALISMO
El materialismo piensa que el ser humano es,
como escribe Borges:
Uñas, carne, sudor, vísceras, dientes.
Y su destino, según leemos en otro célebre verso
de Quevedo, es acabar
En tierra, en polvo, en humo, en sombra, en nada.
Muy al contrario, desde la apertura a la trascendencia se puede ve al hombre como primo del mono,
pero además y sobre todo, como criatura divina.
S/42
Ambas posibilidades fundamentan, de forma muy
diferente, valores médicos esenciales, entre los que
destaco el respeto a la vida, la compasión y la responsabilidad. Desde un pensamiento materialista, la
última instancia fundante de la práctica médica es la
legislación. En cambio, para la trascendencia, las
leyes humanas deben reflejar, explicitar y respetar
otras leyes más altas, escritas en la Naturaleza por
su propio Autor.
La diferencia entre ambas posiciones es la diferencia entre Antígona y Creonte, entre Enrique VIII
y Tomás Moro, entre Sophie Scholl y su interrogador
nazi, entre Gandhi y sus jueces británicos. Una diferencia que puede resumirse en dos palabras, Leyes o
conciencia, y que refleja una distinción de máxima
relevancia: las leyes cambian, la conciencia no.
Esta visión no es relativa al etnocentrismo occidental, como a veces se oye, sino a la condición
humana en toda su extensión. Por eso, Confucio,
padre de la cultura oriental, piensa lo mismo que
Occidente y lo expresa con esta magnífica formulación: “Si no se respeta lo Sagrado, no hay nada sobre
lo que podamos edificar una conducta”.
Los dos fundamentos mencionados –el trascendente y el materialista- implican dos formas muy diferentes de responsabilidad. La mera responsabilidad
civil es siempre limitada –intramundana-, y puede
ser arbitraria. Frente a ella, Gandhi resume su postura en estas palabras, dirigidas al juez: “Si existe un
Dios por encima de nosotros, los ingleses tendrán que
responder ante Él de lo que han hecho en la India”.
La responsabilidad es, en cierto modo, el precio
que hemos de pagar por nuestros actos libres, la
obligación de justificar nuestras acciones en la
medida en que afectan a los demás, en la medida en
que “salpican”.
42
J. R. Ayllón. Justificación antropológica de los valores médicos
Ser responsable significa tener que responder de
algo ante alguien. Desde Homero, ese alguien se
escribe con mayúscula y está muy bien identificado.
En la Odisea -esa conquista cultural sin la cual no
existiría el primer mundo- se nos repite el deber de
la hospitalidad, porque todos los huéspedes y mendigos son protegidos de Zeus. Cuatro siglos más tarde,
cuando el sofista Protágoras afirmó que el hombre es
la medida de todas las cosas, Sócrates y Platón puntualizaron que el hombre está, a su vez, medido por
Dios. De hecho, solo sentirse responsable ante el
Gran Testigo Invisible es lo que pone al ser humano
en la ineludible tesitura de colmar un sentido concreto y personal para su vida, y de ver que su existencia tiene un valor absoluto e incondicionado.
En esta misma línea, tal vez la reflexión más
famosa sobre la responsabilidad última del hombre
la escribe Shakespeare. Se trata del soliloquio en el
que Hamlet rechaza la posibilidad del suicidio -ser o
no ser- “por el temor de un algo después de la muerte, esa ignorada región cuyos confines no vuelve a
traspasar viajero alguno. Temor que confunde nuestra voluntad y nos impulsa a soportar aquellos males
que nos afligen, antes que lanzarnos a otros que desconocemos".
¿ES POSIBLE UN ACUERDO?
¿Puede haber acuerdo entre trascendencia y
materialismo? ¿Pueden coincidir ambas argumentaciones? Veamos el caso concreto del respeto a la vida.
Para gran parte de la humanidad, dicho respeto deriva directamente del más escueto mandamiento bíblico: No matarás. Pero la defensa de la vida humana
no es monopolio de la Biblia, pues se presenta a lo
largo de la Historia como exigencia estrictamente
racional, natural. Desde su agnosticismo, Umberto
43
Eco expresaba así su opinión sobre el respeto al
embrión humano:
Tal vez estemos condenados a saber únicamente
que tiene lugar un proceso cuyo resultado final es
el milagro del recién nacido, y que decidir hasta
qué momento se tiene derecho a intervenir en ese
proceso, y a partir de cuál ya no es lícito hacerlo,
no puede ser ni aclarado ni discutido.
Norberto Bobbio, uno de los máximos representantes del laicismo italiano, justificaba su oposición
al aborto en estos términos: “No quiero dejar a los
católicos el privilegio de defender la vida”.
El acuerdo entre materialismo y trascendencia es
posible en teoría, pero es muy difícil en la práctica.
Para mostrarlo, volvamos a Grecia. Cuando Ulises
regresa de Troya a Ítaca -aquella isla "hermosa al
atardecer"-, se presenta disfrazado ante su porquero
Eumeo, con aspecto de anciano harapiento. Eumeo
no le reconoce, pero se compadece y le acoge con hospitalidad. Ulises lo agradece de veras, y el porquero
le explica que no tiene importancia, que "no es santo
deshonrar a un extraño, ni aunque viniera uno más
miserable que tú, pues todos los forasteros y mendigos son de Zeus". Desde Homero, la referencia a la
Divinidad se ve como indispensable para dotar al
hombre de inviolabilidad. La Biblia, más explícita
que Homero y Confucio, define al hombre como hijo
de Dios, y sabemos que cualquier otra definición
rebaja peligrosamente su dignidad. Si ser considerado hijo de Dios no siempre ha sido suficiente para
proteger al hombre, ser mero animal racional o animal social es dar demasiadas facilidades para pisotearlo. Lo hemos comprobado más que nunca en el
siglo XX, pues hemos sido capaces de inventar la
música de cámara y la cámara de gas.
S/43
Transmisión de los valores médicos
en la Universidad
Marcos Gómez Sancho
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
Debemos recordar que la posibilidad de estudio del
ser humano, como fenómeno natural, ha sido una conquista fundamental en el desarrollo científico, que es
a partir del Renacimiento cuando el hombre se incorpora a sí mismo como parte de la naturaleza y no
como un ente totalmente separado de ella. Es gracias
a dicho avance que ahora estamos en condiciones de
exigir o pretender un replanteamiento de la Medicina.
No se trata de un rechazo de la medicina científiconaturalista, sino de una superación de la misma.
De cualquier manera, frente al modelo “heroico”
de medicina –que rechaza los límites del hombre–
surge hoy un modelo humanístico o paliativo que
intenta comprender la vulnerabilidad, la declinación
y el final de la vida humana al encuentro de una
ética del cuidado.
Esta conquista metodológica cartesiana se ha
mostrado de un considerable alcance que no se
puede menospreciar. Pero la operatividad de las ciencias biomédicas se ha adquirido a costos bien grandes. Ellas han convertido al ser humano en un objeto. Ellas lo han objetivado. Lo han abstraído de su
historia, de su subjetividad, de su existencia.
EL HOMBRE ANTE LA MUERTE
Durante más de mil años, las personas morían de
una manera más o menos similar, sin grandes cambios. Era la muerte familiar. El enfermo moría en su
casa, haciendo del hecho de morir, el acto cumbre de
su existencia. De esta manera, era más fácil vivir la
propia vida hasta el último momento, con la mayor
dignidad y sentido, rodeado de los seres queridos.
La negación de la muerte, tan característica de
nuestro mundo actual, ha conducido a cambios profundos y que han tenido una repercusión directa en
la atención a los enfermos incurables.
S/44
En solamente una generación se ha producido un
cambio espectacular en la forma de morir. Hoy en la
mayoría de los países predomina la muerte en el hospital, donde es mucho más difícil “vivir la propia
muerte” como un hecho consciente y digno. Otros
riesgos se añaden a estas dificultades y que hacen
referencia a la medicalización de la muerte. Asuntos
como la eutanasia o el encarnizamiento terapéutico
son algunos de los aspectos éticos que cada vez
adquieren mayor relevancia en el proceso de morir,
sobre todo cuando esto sucede en el hospital.
A lo largo de la historia, siempre hubo una enfermedad que para la gente tenía connotaciones mágicas, demoníacas o sagradas. Constituyen una larga
secuencia desde la epilepsia, la verdadera enfermedad sagrada en tiempo de Hipócrates, quien intentó
demostrar que el concepto era falso y atribuible sólo
a la superstición. Después, en la antigüedad era la
lepra y curarla era uno de los milagros más frecuentes en la vida de Cristo. En la Edad Media, era la sífilis y actualmente es el cáncer la enfermedad tabú.
Carece del halo romántico que a principios de siglo
tuvo la tuberculosis, incurable casi siempre, y comparte con la lepra y con la sífilis que no debe ser pronunciado su nombre.
Correspondiendo a las supersticiones y terrores
más elementales y primitivos de la raza humana, se
trata de evitar nombrar dichas enfermedades, o se
pronuncia su nombre en voz baja. Los médicos utilizan eufemismos para invocarlo, la mayoría de las
veces de forma incomprensible para el lego con el fin
de disimular. Raramente se utiliza la palabra cáncer.
Se habla, como mucho de tumor, neo, neoplasia,
degeneración maligna, etc. Y en los medios de comunicación, a lo más que se llega cuando algún personaje muere de esta enfermedad es que “falleció después de una larga y penosa enfermedad”. Cáncer
44
M. Gómez. Transmisión de los valores médicos en la Universidad
equivale a mutilación y muerte y aunque es cierto
que existen otros padecimientos igualmente mortales, el cáncer está considerado ahora como la enfermedad incurable por excelencia.
Lepra, peste, sífilis etc. al hacerse curables, han
perdido su carácter tremendo y sagrado y estas
características las ha heredado el cáncer y más
modernamente, el sida.
El comportamiento del hombre ante la muerte a lo
largo de la historia ha estado siempre lleno de ambigüedad, entre la inevitabilidad de la muerte y su
rechazo. La conciencia de la muerte es una característica fundamental del hombre.
Hoy, por el contrario, las condiciones médicas en
que acaece la muerte han hecho de ella algo clandestino. Ya la terapia actual en los grandes hospitales está cargada de anonimato. Anonimato que llega
a su culmen en el momento de la muerte.
El caso es que hoy se oculta la muerte y se oculta
todo lo que nos recuerde a ella (enfermedad, vejez,
decrepitud etc.). Nada que tenga que ver con la
muerte es aceptado en el mundo de los vivos.
Esto se ha traducido en un cambio radical en las
costumbres y ritos funerarios y del duelo.
NEGACIÓN DE LA MUERTE.
MUERTE ESCAMOTEADA
LA MUERTE FAMILIAR
Antaño, el hombre moría en su casa, rodeado de su
familia (incluidos los niños), amigos y vecinos. Los
niños tenían así contacto temprano y repetido con la
muerte: primero sus abuelos, después sus padres etc.
Cuando se hacía mayor y le tocaba morir a él, desde
luego no le pillaba tan de sorpresa y desprovisto de
recursos como sucede hoy. Hoy a los niños precisamente se les aleja de la casa cuando alguien va a morir.
Eran los momentos de los grandes amores, de los
perdones y de las despedidas. Los repartos de
haciendas, los últimos consejos a los hijos.
Cuando la enfermedad entraba en un momento
crítico el párroco acudía a casa del feligrés llevando
el viático o Eucaristía en forma procesional. La
Iglesia atribuía a este sacramento numerosas virtudes: limpieza del pecado, liberación del ímpetu de las
tentaciones, preparación del alma y gloria eterna. El
acontecimiento, rodeado de vistosidad, llamaba a la
participación popular.
Antes, generalmente, la muerte era vivida como
acontecimiento público. Morir era una “ceremonia
ritual” en la que el agonizante se convertía en protagonista. La muerte, aun siendo natural, se convertía
en el último acto social. La “buena muerte” consistía
en que, si el agonizante no advertía la llegada de los
últimos momentos, esperaba que los demás se lo
advirtieran para poder preparar todos sus asuntos
tanto personales, como sociales y religiosos. Por el
contrario, la “muerte maldita” (que se presentaba
bajo una figura aterradora) era la muerte súbita
(accidente, envenenamiento). Esta muerte estaba
marcada por el sello de la maldición, como si unas
misteriosas fuerzas demoníacas hubiesen dado origen al drama; a estas mismas fuerzas demoníacas se
atribuía en la edad Media el origen de la epilepsia y
la locura.
45
La sociedad de hoy está basada en el binomio producción-consumo y la muerte viene a anunciar el
final del consumo. Por este motivo se promueve el
consumo y se rechaza la muerte. La muerte aprobada socialmente ocurre cuando el hombre se ha vuelto inútil no sólo como productor, sino también como
consumidor.
De esta manera ha ido cambiando la forma de
morir y aquella muerte familiar, con sus ritos, etc.
que acabamos de analizar, sería hoy impensable y el
embate del modernismo ha introducido múltiples
innovaciones. Ha cambiado el coche fúnebre, el cadáver ahora es velado en los tanatorios (ya no se llaman mortuorios), a las afueras de las ciudades, cuanto más lejos mejor. Allí se puede encontrar de todo:
flores, bar, restaurante, etc. Muchos están convencidos de que algún día las ciencias biomédicas lograrán impedir la vejez y suprimir la muerte, a la que se
considera una enfermedad. En los Estados Unidos
existe una Comisión para la Abolición de la Muerte
y en Francia se creó, en 1976, una Sociedad
Inmortalista. El objetivo de ambas es promover las
investigaciones que permitan prolongar la vida
humana por tiempo indefinido.
MEDICALIZACIÓN DE LA MUERTE.
LA MUERTE EN EL HOSPITAL
Así nos encontramos con una sociedad que, siendo
mortal, rechaza la muerte. Este rechazo social a la
muerte, no creo precisamente que le haya ayudado al
hombre en el momento en que tiene que enfrentarse
a ella. Contrasta, en efecto, este rechazo total por
parte de la sociedad y la angustia, mayor que nunca,
que el hombre, individualmente, siente ante ella.
Poco tiempo se tardó en averiguar cual era el sitio
ideal para esconder al moribundo: el hospital.
S/45
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
El hospital de hoy, es un sitio para diagnosticar y
curar, y en él trabajan profesionales preparados y
entrenados para diagnosticar y curar, y, por este
motivo, es un mal sitio para llevar a los enfermos
terminales que, por su definición, ya están diagnosticados y son incurables. El intento de domesticar el
morir y la muerte puede convertir la agonía y la
indigencia humanas en una situación cruel, desproporcionada, injusta e inútil, tanto para el paciente
como para su familia. La muerte ha cambiado de
cama. Ya no se muere en el domicilio rodeado por
los seres queridos. Se han elegido los hospitales con
su masificación y deshumanización para que la
muerte pase desapercibida y se convierta en algo
ajeno, aséptico, silencioso y solitario.
EL MÉDICO ANTE LA MUERTE
DE SU ENFERMO
Existen algunos motivos por los que, a mi juicio, el
médico no siempre presta suficiente atención a los
enfermos terminales.
FALTA DE FORMACIÓN
Por una parte, porque en la Universidad no se nos
ha enseñado nada en absoluto sobre lo que tenemos
que hacer con un enfermo incurable. Por esta razón,
en muchas ocasiones no se puede echar la culpa a los
médicos, ya que carecen de recursos para hacer frente a las muchísimas demandas de atención que va a
formular el paciente.
Los profesionales sanitarios son cada día más hábiles en el manejo de aparatos y en la utilización de técnicas complejas, pero a menudo se sienten desprovistos y desarmados de cara a la angustia y la soledad
del moribundo e incapaces de establecer una relación
de ayuda con él. No han sido preparados para ello.
Desgraciadamente, el hecho de no saber manejar
la situación, puede dar lugar a una conducta defensiva por parte del médico y que contribuirá en gran
medida a empeorar las cosas.
SENSACIÓN DE FRACASO PROFESIONAL
En segundo lugar, porque en la Universidad,
como acabamos de ver, se nos ha enseñado a salvar
vidas. Así, aunque sea inconscientemente, la muerte de nuestro enfermo la vamos a interpretar como
un fracaso profesional, por ilógico que sea, ya que la
muerte es inevitable. La muerte siempre estuvo
excluida del saber médico (salvo en medicina legal).
S/46
ANGUSTIA ANTE LA PROPIA MUERTE
Parte importante de este problema, además de lo
ya mencionado, es que la confrontación ante la muerte del otro nos obliga a afrontar la realidad, tantas
veces negada, de la propia muerte.
Los profesionales de la salud, antes que doctos eruditos, somos seres humanos con las mismas características fundamentales que aquel que yace esperando
nuestro cuidado: somos de la misma y perecedera
materia. Es en escenarios como este, donde afloran
nuestros prejuicios y creencias (las propias y las
inculcadas a lo largo de nuestra formación profesional), al igual que nuestras ansiedades y temores de
muerte y nuestra propia historia personal. Cuanto
más semejanza perciba entre el enfermo y sí mismo,
más relevante será el problema (por ejemplo, cuando
el médico se encuentra ante un miembro de su familia, un colega, una persona de su edad, etc.).
Los médicos somos casi los únicos, en nuestra
comunidad, a quienes se nos atribuye la inmortalidad, la omnipotencia y la falta de sentimientos, aunque la verdad sea muy distinta. No hay cosa más
curiosa y digna de meditación que el inocente asombro de la gente porque el médico está enfermo o porque el médico está emocionado.
Todo profesional de la salud debería tener interés
en analizar y comprender los diferentes componentes de su malestar. Una toma de conciencia de las
razones ocultas que le empuja a huir ante tales
situaciones, permite a veces rectificar su actitud y
estar más cómodo en semejantes circunstancias.
Se ha confundido la misión tradicional del médico, esto es, aliviar el sufrimiento humano y que en
líneas generales se puede expresar de la siguiente
manera:
Si puedes curar, cura.
Si no puedes curar, alivia.
Y si no puedes aliviar, consuela.
Aliviar y consolar es con frecuencia lo único que
podemos hacer por ayudar al enfermo, pero que no
es poco. El hecho de que al enfermo no se le considere muerto antes de morir, que no se considere
abandonado por su médico, que le visita, le escucha,
le acompaña, le tranquiliza y conforta, le da la
mano y es capaz de transmitirle esperanza y confianza, es de una importancia tremenda para el
paciente, aparte de una de las misiones más grandiosas de la profesión médica, profesión que posee
la humilde grandeza de tener al Hombre como objeto. El médico tiene que estar ahí —cueste lo que
cueste, porque la muerte es índice de su fracaso, tal
46
M. Gómez. Transmisión de los valores médicos en la Universidad
y como hoy se entiende—, para ayudarle a morir.
Ser médico es, en primer lugar, ser nada más que
médico, y al mismo tiempo, ser médico hasta el
final. Ningún médico está autorizado a abandonar
a su enfermo por el mero hecho de padecer una
enfermedad incurable y grave.
El médico debe aprender, por fin, que la muerte
es algo natural. Cuando el médico rechaza la muerte, termina por abandonar al enfermo; cuando la
niega y se niega a dejar morir a su enfermo, caerá
en el encarnizamiento o furor terapéutico (intento
curativo persistente). Solamente cuando es capaz
de aceptarla como algo natural y, antes o después,
inevitable, se dedicará a cuidar a su enfermo hasta
el final y sin sensación de fracaso. La muerte es el
precio que paga todo ser pluricelular desde el
mismo momento de su nacimiento.
HUMANISMO Y RELACIÓN
MÉDICO-ENFERMO
El humanismo es un arte de palabras, sentimientos y actitudes. El médico lo expresa con empatía, poniéndose genuinamente y con afecto en la
realidad ajena, lo que a su vez evoca en el paciente
confianza, seguridad y esperanza.
A pesar de ello, cada vez es mayor el número de
personas que se quejan de la ausencia de humanidad
en el médico actual. Los enfermos añoran la imagen
del médico benevolente y comprensivo de antaño a
pesar de que con frecuencia no podía hacer otra cosa
que ser un testigo del curso de una enfermedad para
la que no disponía de ningún remedio.
Los avances en la tecnología diagnóstica han disminuido considerablemente la necesidad de entrevistas clínicas minuciosas. Como resultado, la relación médico-enfermo se establece prioritariamente
a través de procedimientos y aparatos, a los que
comprensiblemente se les atribuyen los beneficios
“tangibles” y “reales” de la intervención médica.
A estos factores distanciantes entre el médico y
el enfermo hay que añadir la influencia deshumanizante de la cultura del trabajo en el sistema sanitario saturado y agobiante de nuestras ciudades.
Muchos médicos de hoy son funcionarios renuentes,
mal retribuidos y atrapados en un mundo tecnocrático que odian. Se sienten acosados por administradores impacientes por controlar y por burócratas
ansiosos por regular, y están siempre faltos de energía para sentarse a la cabecera del doliente e
impartirle esperanza.
Otro hecho incuestionable es que en la mayoría
47
de las instituciones públicas actuales los enfermos
son considerados números y no individuos, vidas
estadísticas sin identidad. La estructura sanitaria
está organizada principalmente para satisfacer la
mecánica interna de la institución y la conveniencia del personal, y no para el beneficio del enfermo.
Uno de los factores determinantes de la carencia
de humanismo de la medicina actual radica en la
perversión de los esquemas económicos. A los médicos se les prima por atender al mayor número de
enfermos en el menor tiempo posible, por utilizar
procedimientos técnicos avanzados, por ordenar
pruebas de laboratorio y por intervenir quirúrgicamente.
Nadie duda de que hay algo fundamental que
falla en la medicina de hoy. Fría, cara e incluso
cruel, la asistencia sanitaria plantea un desafío a
los médicos a la hora de armonizar la efectividad de
la ciencia con el humanismo de la empatía. El camino será arduo pero el reto es necesario .
Teniendo en cuenta todos estos argumentos,
sería equivocado identificar la competencia profesional de un médico con su competencia técnica. La
capacidad científico técnica es una condición necesaria, pero no suficiente, para la competencia. Es
necesario sumar la calidad humana para alcanzar
un resultado suficiente. El concepto de “calidad
humana” englobaría una serie de factores y realidades que no se dejan atrapar por la ciencia biológica: relación de ayuda y confianza (relación clínica), consideración de la dignidad y preferencias del
paciente (aspectos éticos), contexto familiar y social
(aspectos comunitarios) .
Todo lo dicho hasta aquí, respecto a la deshumanización y fragmentación de la medicina moderna
altamente tecnificada, el deterioro de la relación
médico-enfermo, los “hospitales inhóspitos”, la insatisfacción y descontento de los usuarios etc. adquiere, como es lógico, una importancia decisiva en los
pacientes en situación terminal, que ya no van a
necesitar casi nunca de las ventajas de la alta tecnología y sin embargo van a sufrir con frecuencia
todos sus inconvenientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gómez Sancho M. El Hombre y el Médico ante la muerte. Madrid: Arán, 2006.
2. Rojas Marcos L. Medicina y empatía. Jano 1995; 1125:
625
3. Altisent R. Humanidades para médicos. Jano 1997;
1202: 9.
S/47
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
LOS VALORES DE LA MEDICINA EN LA UNIVERSIDAD
(ANEXO)
Documento propuesto en la Subcomisión de Ética del Comité Permanente de Médicos Europeos. Bruselas.
Elaborado por la Comisión “Los Valores de la Medicina del siglo XXI” de la Organización Médica Colegial de España.
Coordinador: Marcos Gómez Sancho, Rogelio Altisent, Jacinto Batiz, Luis Ciprés Casasnovas, Pablo Fernández Gutiérrez,
José Antonio Herranz Martínez, Manuel Pérez Martí, Joan Viñas
La reflexión sobre los fines y las prioridades de la medicina lleva
de la mano al análisis crítico de la formación universitaria. No hay
duda de que los médicos europeos reciben una buena formación de
pregrado y postgrado, lo cual viene avalado por el reconocimiento de
los diferentes programas de formación de médicos y especialistas.
Sin embargo, también hay acuerdo en la necesidad de abordar
reformas encaminadas a lograr un perfil de formación médica más
centrada en la dimensión humana del paciente y en sus necesidades como persona. No se trataría tanto de incorporar nuevas áreas
de conocimiento como de introducir una filosofía de la medicina
más integradora y humanista que impregne con eficacia todo el
curriculum.
Existe la percepción de que el estudiante de medicina necesita
terminar la licenciatura con un mayor grado de madurez para comprender el significado que la salud y la enfermedad tienen para el
individuo; el alcance de las preferencias y valores del paciente y los
límites de la ciencia tanto en la investigación como en las aplicaciones clínicas. Todo esto requiere estrategias docentes adecuadas y
una intencionalidad muy decidida en el profesorado.
El imparable y progresivo avance científico-técnico experimentado por la medicina en las últimas décadas se ha traducido en un
proceso de superespecialización que ha tenido como efecto negativo la fragmentación conceptual del paciente y el riesgo de despersonalización en la atención médica.
Las necesidades de los seres humanos en relación con su salud
van más allá del simple modelo de curación de la enfermedad,
donde el médico hace el diagnóstico y prescribe una terapia. La
comprensión del paciente en su modo de reaccionar ante la enfermedad y el sufrimiento, exige del médico una serie de actitudes
enfocadas a la ayuda y al servicio de las personas.
El progresivo incremento de las enfermedades crónicas constituye actualmente un paradigma que ya no se puede considerar como
cuestión marginal en la enseñanza de las Facultades de Medicina.
No es lo mismo aprender a tratar a un enfermo agudo que a uno
crónico, del mismo modo que hay diferentes prioridades asistenciales entre el paciente que se encuentra en cuidados intensivos y el
que está en situación de enfermedad terminal. La demanda social
de medicina paliativa es un buen ejemplo para entender la urgencia de reformas curriculares más adaptadas a las necesidades de la
sociedad.
Otro fenómeno a tener en cuenta es el creciente protagonismo
de la dimensión preventiva de la medicina y el impacto del estilo de
vida en la promoción de la salud, lo cual sitúa al médico ante fun-
S/48
ciones de consejero y educador, e incluso de comunicador social.
Las medidas de salud pública y su impacto deberían estudiarse de
un modo más relacionado con la asistencia individual.
La sociedad espera de los médicos un sincero y efectivo respeto
hacia los derechos y valores del paciente, lo cual requiere desarrollar actitudes y habilidades de comunicación en la relación clínica
para sintonizar, informar adecuadamente y obtener su consentimiento, promoviendo su participación en la toma de decisiones. De
hecho, la conveniencia de incorporar al curriculum médico contenidos académicos de ética ya está fuera de discusión.
El entrenamiento profesional para relacionarse con la familia
como microcosmos comunitario juega un papel decisivo en la promoción de la salud de sus miembros y en el proceso de cuidado del
enfermo. Esto resulta especialmente importante en la atención
domiciliaria, cada vez más necesaria y demandada por la sociedad.
Desde hace ya años el trabajo interdisciplinar y de equipo en el
campo de la salud se ha convertido en una necesidad para la que
se requiere actitudes y capacitación que deberían enseñarse en la
licenciatura. La coordinación del mundo sanitario con los servicios
sociales es un desafío que debe tener una presencia relevante en
las aulas universitarias al tratar el fenómeno socio-sanitario de la
dependencia.
Por otro lado, la necesidad de modelos de organización sanitaria
que garanticen la equidad exige que en la formación médica estén
presentes conceptos relacionados con la gestión de recursos: eficiencia, conciencia del coste, sostenibilidad del sistema sanitario, etc.
Se hace necesario un mayor esfuerzo e ingenio docente para
introducir las ciencias sociales y las humanidades de forma transversal, impregnando los contenidos biomédicos de un modo que
resulte atractivo para los estudiantes.
Estos contenidos relacionados con la dimensión humana y social
de la medicina deberían estar presentes ya desde el primer año de la
licenciatura, motivando al estudiante con el análisis y la reflexión de
casos o situaciones donde pueda desarrollar actitudes que están en
el corazón de la profesión médica. Del mismo modo convendría
potenciar las cualidades humanas del buen médico (compasión, cortesía, calidez, etc.).
La responsabilidad social de la institución universitaria exige una
gran capacidad de adaptación a las necesidades cambiantes de la
comunidad. La innovación curricular que se propone debe ser compatible con la solidez científica propia de una Facultad de Medicina.
Y este desafío ha de estar presente en las agendas de los claustros
académicos.
48
Experiencias metodológicas ante el reto
de la enseñanza de la ética
Rogelio Altisent Trota
Universidad de Zaragoza
Esta ponencia tiene como objetivo ofrecer unas
reflexiones en torno a la metodología docente de la
bioética, que necesariamente han de ser limitadas
porque la cuestión es compleja y poliédrica.
Actualmente nadie duda de la necesidad de tomar
en consideración la dimensión ética de la práctica
médica y de la atención sanitaria. Es ya un tópico afirmar que la técnica por sí sola no es capaz de dar respuesta a las necesidades de la humanidad con respecto a la salud. En los foros públicos se reiteran los mensajes que hablan sobre bioética y está fuera de discusión que la ética como disciplina académica debe ocupar un lugar relevante en la formación de los profesionales. Sin embargo, no hay una correlación entre
este sentimiento social e incluso corporativo y los
esfuerzos que se están aplicando en la práctica.
La tesis que voy a defender es que entre el discurso académico y la realidad docente se ha abierto una
brecha difícil de justificar y mantener. Me limitaré a
señalar como muestra tres señales objetivas de que es
necesario hacer una autocrítica en las esferas de responsabilidad de los diferentes niveles de pre-grado,
postgrado y formación profesional continuada:
a) En las Facultades de Medicina españolas no se
ha programado la enseñanza de la ética de manera
integrada o longitudinal, y en pocas existe como asignatura obligatoria.
b) En las instituciones sanitarias se han incrementado durante los últimos 20 años las actividades formativas de ética, pero sólo asiste una minoría “ilustrada” en un curioso proceso circular y endogámico.
c) Somos bastante aburridos enseñando bioética.
Aquí está, en mi opinión, la clave del retraso que tenemos en la docencia de la ética: escasea la metodología
y abunda la confusión conceptual.
49
Algunas críticas o dudas, más o menos explícitas,
que circulan actualmente sobre la bioética académica
son las siguientes:
a) Por parte de los estudiantes: mucha filosofía y
poca medicina
b) Por parte de los Residentes: ¿me van a lavar el
cerebro?
c) Por parte de los médicos veteranos: a todo lo
anterior añaden que las teorías sirven de poco, porque
la ética la lleva cada uno dentro.
Intentaré exponer con brevedad algunos esquemas
metodológicos que en nuestro grupo de la Universidad
de Zaragoza hemos podido experimentar en estos últimos años, movidos por la preocupación de estrechar el
desfase entre la teoría y la práctica, y por hacer de la
ética aplicada una materia enmarcada en la mejor
tradición humanista, capaz de motivar hacia la excelencia en la relación médico -paciente.
¿Qué debe aprender el alumno?
Más allá del estudio de cuestiones característica de
los programas de bioética, ya sean de ámbito general
ya sean las propias de las diferentes especialidades, es
importante dejar claros los siguientes conceptos:
a) La evidencia científica no basta, por sí sola, para
prestar una buena atención sanitaria.
b) Hay que desarrollar sensibilidad para detectar la
dimensión ética de la práctica médica y abrir los ojos
a la dimensión ética. Nos encontramos con diferentes
tipos de cuestiones éticas que se deben diferenciar
porque van a exigir diferentes soluciones: actitudes
(pe. respeto al paciente); dilemas (pe. ¿damos la información ante un diagnóstico de enfermedad incurable?); el “know how”: saber hacer (pe. hay que aprender a dar malas noticias).
S/49
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
c) Ética y Derecho tienen mucho en común, pero
son dos lógicas que es imprescindible diferenciar para
prevenir la medicina defensiva. La legislación es necesaria pero no suficiente para hacer buena medicina.
¿Dónde se puede aprender?
a) Actividades de formación que ya son tradicionales: talleres, análisis de casos, seminarios.
b) En la consulta: el currículum oculto
c) Métodos de auto-evaluación: “Portafolio”
¿Quién lo puede enseñar?
a) El tutor debe jugar un papel decisivo, sin necesidad de ser un experto en bioética: enseñando a pensar,
formando autodidactas capaces de establecer procesos
de deliberación.
b) El propio equipo y el mismo centro sanitario:
introducir la dimensión ética en las sesiones clínicas, promover la cultura institucional una ética corporativa.
c) En un nivel avanzado con profesorado especializado: títulos de postgrado, proyectos de investigación,
tesis doctorales, etc.
Metodología docente
Siempre será necesario impartir algunas clases o
impartir determinados temas mediante el procedimiento expositivo clásico, sin embargo, en el área de la
ética aplicada se hace necesario realizar sesiones
docentes que incorporen:
a) Reflexión y discusión ante casos simulados o
reales: importancia de los medios audiovisuales (escenificaciones, cine).
b) Debates con expertos en oratoria: una discusión
ordenada permite madurar argumentos para fundamentar la toma de decisiones.
c) Análisis de problemas éticos (pe. comparar el
modo de afrontar un caso al inicio y al final de la asignatura).
Metodología de evaluación
La evaluación es una cuestión crítica, porque lo
que no se puede evaluar no puede aspirar a un estatus académico. Esto se añade a la dificultad de
lograr hacer de la ética clínica una materia atractiva, para lo cual hay que conjugar la exigencia con la
amenidad en un área de conocimiento que pertenece al ámbito de las ciencias humanísticas, fuera de
los esquemas tradicionales de la ciencia experimental. Se trata, como diría Karl Popper, de manejar
unas realidades que se escapan entre las redes del
método científico experimental, pero no porque no
existan estas realidades, sino por la propia limitación de la red que estamos utilizando como instrumento.
Tenemos experiencia en calificar la adquisición
de conocimientos, pero no es nada sencillo evaluar
actitudes o habilidades en el afrontamiento de problemas éticos. Con estudiantes de pre-grado estamos ensayando con buenos resultados el siguiente
procedimiento:
a) Elaboración de una memoria de la asignatura,
con un cometario crítico de cada clase. No se trata de
recoger los apuntes de la sesión docente (clase, discusión de un caso, debate, etc.) sino de plasmar una
reflexión breve sobre su contenido, de unas 30 líneas.
Se evalúa la capacidad de análisis crítico y sirve para
reflejar indirectamente las actitudes, el interés, la
capacidad de reflexión. La Memoria supone el 50 % de
la calificación final.
b) Examen tipo test (el otro 50%) donde se permite
llevar y consultar apuntes, textos, normativas, etc.
Incluye preguntas sobre conceptos y casos que a lo
largo de la asignatura se han señalado como conocimientos básicos.
Con médicos residentes estamos empezando a
utilizar el “portafolio” como método prospectivo de
autoaprendizaje y evaluación durante el periodo de
especialización del médico de familia, que también
se aplica a la bioética, pero pensamos que incluso
será de gran utilidad para el estudiante de pregrado, en el momento en que logremos desarrollar
una área de conocimiento integrada o longitudinal,
de acuerdo con las nuevas directivas europeas.
Nos encontramos, sin duda, ante un reto fascinante, cuya proyección puede llegar a tener un gran
impacto en el futuro de las profesiones sanitarias y
en su vocación de servicio a la sociedad. Esto es algo
que ya hemos podido percibir en la motivación y la
actitud de los alumnos de pre-grado con quienes
hemos tenido la oportunidad de desarrollar estas
experiencias en la Universidad de Zaragoza.
1. CASO. Un Residente (tercer año de MIR) del Servicio de Medicina Interna recibe la visita de un médico veterano del hospital para
preguntarle por el diagnóstico de una paciente ingresada en su servicio, que es amiga de su esposa y le ha pedido que se interese…
a) Usted es el Residente. ¿Qué le respondería? Razone por qué actuaría así (intente explicar al menos dos razones en 15 líneas como
máximo)
b) Preguntar la opinión de un médico en ejercicio y exponer por escrito en un máximo de 10 líneas (especifique su año de Licenciatura
y su especialidad)
S/50
50
La humanización de la medicina
Pedro Gutiérrez Recacha
Departamento de Psiquiatría. Universidad Autónoma de Madrid.
La medicina considerada como ciencia presenta
una particularidad: su objeto de estudio es el propio
hombre. Es cierto que otras muchas disciplinas —
desde las que tradicionalmente se han agrupado
bajo la denominación de ‘humanidades’ hasta las
históricamente más recientes ‘ciencias humanas’—
han fijado en el ámbito de ‘lo humano’ su esfera de
interés. Sin embargo, el enfoque de tales aproximaciones parece a priori alejado de la perspectiva
médica. Frente a una visión del hombre que abarca
múltiples dimensiones —desde la creatividad hasta
las relaciones sociales— la medicina parece constreñir su campo de reflexión a un único atributo humano: la salud. Vaya por delante que el concepto de
salud resulta, como poco, ambiguo y permite las más
variopintas definiciones. Sin embargo, la evolución
que ha experimentado la medicina en las últimas
décadas, orientada por la aspiración a convertirse
en una ciencia rigurosa, ha vinculado la idea de
‘salud’ a la de ‘hecho’; prima, por tanto, la dimensión
más corpórea y empírica del hombre como objeto de
estudio médico. Entonces, podemos preguntarnos,
¿qué papel juegan en la ciencia o la práctica médicas otros componentes que configuran ese todo complejo que llamamos ‘humanidad’? Se vislumbra un
primer riesgo: el de reificar, cosificar, simplificar las
realidades de lo humano. Pero el carácter humano
del objeto de la labor médica no tiene por qué suponer una limitación. Antes bien, en ocasiones, contar
con un objeto de estudio dotado de autoconciencia y
de capacidad de comunicación puede resultar una
ventaja maravillosa, que abre nuevas perspectivas
metodológicas y aleja definitivamente la medicina
de las ciencias más fisicalistas.
Pero cualquier reflexión sobre la ‘humanización
de la medicina’ debe partir de un trabajo de delimitación previo que podríamos resumir en la siguien-
51
te pregunta: ¿qué entendemos por ‘humanizar’? Lo
cual es tanto como preguntar: ¿qué entendemos por
‘humano’? Pues, si atendemos a la significado del
verbo suministrado por la Real Academia Española,
humanizar no significa sino “hacer humano”. Diego
Gracia, en un brillante texto titulado “Por una asistencia médica más humana” (Gracia, D., 2004),
parte precisamente de esta reflexión preliminar. En
su opinión, no existe una única definición de ‘lo
humano’ que pudiera ser aplicada en todo tiempo y
lugar. En épocas anteriores, los modelos de ‘humanismo’ que se han sucedido en la sociedad occidental vendrían caracterizados por tres rasgos distintivos: su absolutismo (es decir, se impondrían con
carácter de verdad absoluta sin dejar espacio a posibles excepciones), su exclusivismo (aceptar un paradigma implicaría necesariamente rechazar otros,
negando cualquier atisbo de verdad en los mismos)
y su racionalismo (se confiaría en la razón como criterio, postergando las dimensiones irracionales de lo
humano, como los sentimientos). Empero, la denominada ‘crisis de la Razón’ que sacudiría a la humanidad en los siglos XIX y XX cuartearía los viejos
modelos de humanidad y dejaría como corolario el
hallazgo de los valores: toda apreciación, a la par
que racional, es también un acto emocional, subjetivo. En expresión de Max Weber, citada por Gracia en
su trabajo, la realidad humana en la actualidad se
caracterizaría por un “politeísmo axiológico” al que
la práctica médica no podría ser ajena. La medicina
debería considerar, pues, tanto hechos como valores,
tema este que ha ocupado otro texto firmado también por el mismo autor (Gracia, D., 2003).
Pero, ¿la aceptación de la existencia de distintos
valores que guían las apreciaciones personales
supone caer en un caos relativista? Tal situación en
poco podría ayudar al desempeño del médico. En
S/51
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
una época en la que la medicina se ha institucionalizado parece razonable exigir algún principio rector
que guíe su actividad para evitar la parálisis que
todo desconcierto lleva aparejada. A mi modo de ver,
tal principio —que resulta previo al reconocimiento
de la pluralidad de valores y lo posibilita— existe y
consiste en la aceptación del hombre como individuo, con dignidad, autonomía y libertad. Me permito así aventurar una respuesta a esa pregunta que
Diego Gracia planteaba en su texto, cuya resolución
era condición necesaria para continuar con este
razonamiento. ¿En qué consiste ‘ser humano’?
Consiste, fundamentalmente, en ser individuo.
El papel que la noción de individuo ha jugado en
el desarrollo político y filosófico en los últimos
siglos, a mi entender, ha resultado crucial. Si bien el
siglo XX se ha caracterizado por el auge de no pocas
ideologías totalitarias, la sombra de éstas no puede
ni debe eclipsar otros movimientos que han hecho
de la defensa de la libertad individual su baluarte.
El liberalismo, el anarquismo o incluso la conversión del socialismo real en socialdemocracia han
puesto de manifiesto la relevancia política de la
figura del individuo. Una relevancia que muy bien
puede extenderse al terreno de la práctica médica,
pues, como se afirma en el conocido documento Los
fines de la medicina elaborado por el grupo de investigación del Hastings Center: “Los enfermos presentan sus malestares y lesiones al médico como personas; esto es lo que experimentan subjetivamente de
forma más directa y lo que suele motivarles a buscar
alivio. Se presentan a sí mismos como individuos, y
son precisamente esos individuos los que deben constituir el punto de partida de la cura y los cuidados”
(Callahan, D. et al, 2004). La individualidad del
paciente ha alcanzado su máxima expresión en el
conocido ‘principio de autonomía’. Frente a una
visión patriarcal en el que la decisión corresponde
exclusivamente al médico, se ha reivindicado la
libertad del paciente para elegir en aquellas cuestiones que involucren su propio sistema de valores,
pues “velar por nuestra salud nos confronta con
alternativas que tienen que ver con nuestro propio
destino. La lucha por la salud nos obliga a cargar
con la responsabilidad propia de los agentes morales que deben elegir las políticas sanitarias adecuadas a su propio bienestar” (Engelhardt, H.T., 1999,
12). La medicina, en relación a la libertad individual
del paciente presenta una doble faz. Es indudable
que la potencia, pues permite superar la amenaza
de la pérdida de salud. Pero, por otro lado, en nombre de esa misma salud puede asimismo restringir
S/52
la autonomía del sujeto. Como bien dice H. Tristram
Engelhardt Jr., “la medicina nos libera de la naturaleza y nos impone la responsabilidad de escoger
libremente entre las nuevas alternativas que nos
ofrece, mientras que a su vez nos amenaza con un
puritanismo secular en defensa de la salud y con
tratar los problemas del ser humano desde un punto
de vista médico y sin sentido crítico” (Engelhardt,
H.T., 1999, 12-13).
La asunción de la realidad humana como realidad
individual puede iluminar nuestro sendero, pero no
despeja el camino de toda dificultad. Si todo sujeto
tiene derecho a la autonomía, ¿cómo armonizar posibles conflictos entre autonomías individuales o, en
nuestro caso, cómo garantizar la salvaguarda de la
autonomía del paciente frente a la del médico? La
compatibilidad entre autonomía y universalidad, ya
desde la obra de Kant, constituye una cuestión polémica. De hecho, podemos considerar buena parte de
las propuestas éticas del siglo XX como un intento de
parchear la formulación del problema tal y como fue
propuesta por el filósofo de Königsberg. Las éticas
dialógicas, que tienen en Jürgen Habermas su representante más conspicuo, tal vez constituyan el caso
más paradigmático de esta voluntad de continuidad,
con ciertas enmiendas, del espíritu kantiano. Muchas
son las críticas que podrían objetarse a estos planteamientos. Para empezar, la propia viabilidad de la
propuesta. La toma de decisiones en una situación
ideal de discusión en la que todo individuo involucrado en la misma pueda someter su elección a la consideración de los demás mediante el diálogo constituye
una solución que difícilmente puede ser objeto de una
implementación práctica —deba o no deba serlo, eso
es otra cuestión que merecería mayor discusión— en
la esfera de lo político.
Sin embargo, la medicina se desenvuelve en un
marco específico que, al menos en este aspecto, difiere del político. El escenario más habitual en el que
se desarrolla la práctica médica es la relación de dos
individuos que entran en contacto: el profesional y
el enfermo. Esto permite simplificar el siempre resbaladizo y a veces hueco concepto de ‘consenso entre
distintas partes’. Ahora el esquema se reduce a dos
únicos actores: uno pone en juego una demanda de
ayuda, el otro propone un determinado curso de
acción que somete a la consideración del primero .
Esta relación médico-paciente constituye un aspecto nuclear de la disciplina sanitaria que ha permanecido invariante desde sus mismos albores. Como
bien afirma Mark A. Siegler:
“A pesar de los avances científicos del último siglo,
52
P. Gutiérrez. La humanización de la medicina
ni el papel del la profesión médica en las sociedades humanas ni la relación doctor-paciente han
cambiado sustancialmente. Desde los tiempos
antiguos, el encuentro entre el curador y el paciente ha constituido el principal medio por el que la
medicina logra sus objetivos. Esta continuidad
extraordinaria tiene su raigambre en el hecho de
que la medicina responde a una necesidad humana universal e invariable: ayudar a los pacientes.
Es más, la mayor parte de la ayuda médica se proporciona en el encuentro directo entre paciente y
médico esto es, en la relación doctor-paciente”.
(Siegler, M.A., 2000, S20)
La herramienta que permite la comunicación
entre el médico y el paciente es, por tanto, el diálogo.
El diálogo es asimismo el vehículo a través del cual se
pondrán en juego los valores del enfermo. De ahí que
no sea suficiente que el médico tenga presente que
existe una pluralidad de valores. El respeto a los
valores asumidos por el enfermo implica la obligación
de presentar los dictámenes del facultativo de modo
que estos puedan ser interpretados desde el sistema
axiológico concreto que presenta el paciente. No
basta, por tanto, con el conocimiento. Es necesario
también el desarrollo de habilidades específicas (de
comunicación, de consejo...). Como se indica en el ya
aludido documento Los fines de la medicina, conocimiento y capacidad son igualmente necesarios:
“En muchos casos, por supuesto, una técnica completamente impersonal resulta aceptable, e incluso deseable, como en traqueotomías de urgencia,
reanimaciones cardiopulmonares y muchos tipos
de cirugía de alta tecnología; pero lo más común
es que se requieran también cuidados. Los cuidados no consisten simplemente en manifestar preocupación, conmiseración y disposición a hablar
con el paciente; comprenden también la capacidad
para hablar y escuchar de un modo que demuestra conocimiento de los servicios sociales y asistenciales necesarios para ayudar al paciente y a
su familia a afrontar una amplia gama de problemas no médicos que pudieran acompañar,
como normalmente ocurre, a su padecimiento”.
(Callahan, D. et al, 2004, 43-44)
Por otro lado, no conviene olvidar, como muy bien
afirma Diego Gracia, que humanizar “exige unas ciertas condiciones básicas, que si no se poseen pueden
generar lo contrario de lo que se van buscando, es
decir, generar procesos de deshumanización” (Gracia,
53
D., 2004, 94). Es decir, para humanizar la práctica
médica, el profesional debe actuar como humano. Si
aceptamos la identificación que he propuesto en un
párrafo anterior entre ‘humano’ e ‘individuo’, actuar
como ‘humano’ vendría a significar actuar como ‘individuo autónomo’. La precisión no resulta baladí,
teniendo en cuenta que, a pesar de que el núcleo de la
práctica médica sigue involucrando —como ya se ha
comentado— a médico y paciente, el desarrollo de los
sistemas sanitarios en nuestras sociedades contemporáneas ha diseñado alrededor de este eje fundamental todo un complejo panorama con nuevos elementos. El profesor Enrique Baca, director del departamento de Psiquiatría de la Universidad Autónoma
de Madrid, recientemente ha propuesto un esquema
explicativo del sistema sanitario caracterizado por la
presencia de cuatro agentes: a los ya acostumbrados
médico y paciente habría que añadirles, al menos en
las sociedades occidentales, las figuras del tercer
pagador (bien sea el propio Estado o una aseguradora privada) y de la industria farmacéutica. Los distintos agentes asumirían valores diferentes que fácilmente podrían entrar en conflicto. Es importante
que, en estas circunstancias, el médico mantenga su
independencia profesional frente a eventuales
influencias externas, pues quien no toma interés en
defender su propia autonomía difícilmente podrá respetar la ajena.
Por supuesto, al referirme al médico como individuo y subrayar su autonomía no pretendo afirmar
que su labor deba ser arbitraria. Nada más lejos de
mi intención. Si el médico es médico, lo es porque ha
aprendido una técnica que puede aplicar en la práctica. Ahora bien, actuar como individuo comporta un
aprendizaje específico que no puede quedar limitado
a unos conocimientos aislados, ni tan siquiera a unas
habilidades. Entraña una cierta interiorización de
esos conocimientos y esos hábitos filtrada por la propia experiencia, esto es, una apropiación de los mismos de modo que incluso llegue a impregnar el propio carácter. Podría hablarse de la adquisición de virtudes en el sentido aristotélico. Tampoco perdamos de
vista que, de acuerdo a lo que se ha venido argumentando en el presente texto, los conocimientos y habilidades que exige la práctica médica no son sólo de
índole médica, sino también ‘humanitaria’. En el ya
aludido informe del Hastings Center se afirma:
“¿Por qué estoy enfermo? ¿Por qué he de morir?
¿Qué sentido tiene mi sufrimiento? La medicina,
como tal, no tiene respuestas a estas preguntas,
que no pertenecen a su esfera. Y, sin embargo, los
S/53
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
pacientes recurren a médicos y enfermeros, en su
calidad de seres humanos, en busca de algún tipo
de respuesta. En estos casos, sugerimos que el
profesional de la salud recurra a su propia experiencia y visión del mundo, haciendo uso no sólo
de sus conocimientos médicos, sino también de los
sentimientos de compasión y fraternidad entre
seres humanos” (Callahan, D. et al., 2004, 43).
Mark A. Siegler (Siegler, M.A., 2000, S21) abunda
en la misma línea de razonamiento, sugiriendo que
son dos los valores profesionales que resultan centrales en la práctica médica: la virtud aristotélica de
la phronesis, entendida como una suerte de sabiduría práctica (capacidad de determinar el curso más
adecuado de acción ante cualquier situación) que
incorporaría tanto la competencia clínica como la
capacidad de juicio clínico; y el respeto por las personas (respect for persons), que englobaría actitudes
como la compasión, la honestidad, la confianza y el
reconocimiento del derecho del paciente a realizar
sus propias elecciones médicas.
Creo que las dos ‘virtudes’ destacadas por Siegler
resumen con pulcra exactitud el objetivo que pretendía alcanzar el presente texto: afirmar que la
humanización de la medicina no es, ni mucho
menos, incompatible con la visión técnica de la disciplina y que, en último término, exige un aprendizaje paralelo del médico que se traduce en conocimientos, habilidades y actitudes. La consecución de
estas últimas, sin duda, constituye el reto más
arduo, pues como bien ha señalado Diego Gracia:
“Pueden enseñarse los conocimientos y pueden
aprenderse las habilidades, pero los rasgos de carácter son muy difíciles de cambiar” (Gracia, D., 2004,
101). El único medio de lograrlo es la práctica diaria
cara a cara con el paciente, pero contemplando a
éste como individuo dotado de autonomía.
BIBLIOGRAFÍA
1. Baca, E. “Las cuatro ‘lógicas’ del sistema sanitario: médico, enfermo, tercer pagador e industria” (En prensa).
2. Callahan, D. et al. Los fines de la medicina. Cuadernos de la
Fundació Víctor Grifols i Lucas. Nº 11. Barcelona. 2004.
3. Engelhardt, H.T. “Salud, medicina y libertad: una evaluación crítica”. En Libertad y Salud. Cuadernos de la Fundació Víctor
Grifols i Lucas. Nº 1. Barcelona. 1999. Páginas 11-28.
4. Gracia, D. “Hechos y valores en la práctica y en las ciencia médicas”. Hechos y valores en psiquiatría. Triacastela. Madrid.
2003. Páginas 43-70. Publicado originalmente en: García
Guillén, D. “Hechos y valores en la práctica y en la ciencia médicas”, en Bujosa i Homar, F. Et al. (eds.). Actas del IX Congreso
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5. Gracia, D. “Por una asistencia médica más humana”. En Como
arqueros al blanco. Estudios de bioética. Triacastela. Madrid.
2004. Páginas 93-102.
6. Siegler, M.A.“Professional values in modern clinical practice”.
The Hastings Center Report; Jul/Aug 2000; 30, 4; Health
Module pg S19-S22.
Por supuesto, la suposición asumida a lo largo de este texto de que el paciente se halla dotado de autonomía puede resultar, en algunos casos cuestionable. Estoy pensando en el ejemplo por antonomasia: los enfermos mentales. Pero en este caso se considera que la
limitación a la autonomía del enfermo no vendría impuesta (al menos, teóricamente) por la intervención del facultativo, sino por el
propio trastorno. De hecho, el profesional médico actúa en esta situación (o debería actuar) como ‘albacea’ o ‘representante’ de la propia autonomía del sujeto, es decir, de aquella autonomía perdida de la que el sujeto disfrutaría de no estar lastrado por un trastorno
mental.
S/54
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El riesgo de judicialización de la medicina
Ana Victoria Revuelta Iglesias
Servicio de Formación Continua del Consejo General del Poder Judicial.
INTRODUCCIÓN
El riesgo de judicialización de la medicina es
inmanente al desempeño de cualquier actividad que
se realice en el ejercicio de las profesiones sanitarias. Así cualquier médico se encuentra permanentemente expuesto a la realización de actos susceptibles de calificar por su resultado dañoso, de culposos
y que por ello den lugar a una reclamación ante los
tribunales.
El art. 43 de la Constitución Española reconoce
como derecho fundamental la protección de la salud
y no hay duda de que en la sociedad en los últimos
25 años se ha producido el reconocimiento genérico
de un abanico de derechos cada vez mas amplio y
que la conciencia ciudadana de los derechos que la
Constitución y las leyes nos conceden a todos, ha
provocado que en los últimos años las reclamaciones
contra los médicos y la sanidad hayan aumentado
considerablemente tanto en número como en importe de la reclamación.
Si reflexionamos sobre dicho aumento nos damos
cuenta de que si los medios con los que cuenta la
sanidad tanto pública como privada , son cada vez
mayores y de mas calidad y la formación que reciben
los profesionales es cada vez mas depurada y la formación, cada vez mas perfecta y continuada, y eso a
su vez coincide con un incremento en el número de
las reclamaciones, dicho aumento no puede deberse
mas que a la voluntad de los ciudadanos en plantear dichas reclamaciones que generalmente terminan en los tribunales de Justicia a los que la
Constitución ( en su art. 17) encomienda la obligación de ejercer la potestad jurisdiccional en todo tipo
de procesos. No se olvide que el art. 10.12 de la ley
General de Sanidad, entre los derechos de los ciuda-
55
danos en relación con la administración pública
sanitaria reconoce el derecho “ a utilizar las vías de
reclamación”.
Es la propia sociedad la que demanda de los
médicos una actuación mas exquisita y ello se refleja en un aumento de las reclamaciones lo que obliga
a poner a los Jueces y tribunales en marcha mecanismos previstos por algunas leyes procesales (criminales, civiles o contenciosos) y a pronunciarse
sobre la corrección y la adecuación de la actividad
profesional de los médicos.
Si a lo anterior unimos la promulgación de la Ley
41/2002 Reguladora de la autonomía del paciente y
derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, que institucionaliza y consagra un estatuto del paciente de forma definitiva y
bien diferente a la situación que hasta época relativamente reciente teníamos, concluimos que la judicialización de la medicina es una realidad tangible
en nuestra sociedad, y que desde este punto de vista
la condición d enfermo de una persona no la relega
a una suerte de incapacidad frente al poder del
medico. Si durante siglos la actividad del profesional sanitario, del que el médico es arquetipo, se rigió
por el denominado principio de beneficencia, en el
que el médico se consideraba legitimado para actuar
de acuerdo con la voluntad del enfermo, pero también sin su voluntad o incluso contra ella, el mismo
fue evolucionando a la afirmación de la autonomía
del paciente, con un poder de autodeterminación
que debe ser respetado por el médico, quien no
puede imponer tratamientos coactivos por bienintencionados que sean, de ahí que uno de los principales derechos del enfermo sea el del consentimiento informado o derecho de información.
S/55
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
I. EFECTOS QUE PRODUCE
LA JUDICIALIZACIÓN DE LA MEDICINA:
LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA
DEFENSIVA
La extraordinaria proliferación en el número de
reclamaciones dirigidas contra los médicos provoca
que por parte de estos se practique de forma inexorable lo que se ha venido a llamar medicina defensiva. Será difícil establecer un criterio que satisfaga
a todos sobre lo que se entiende por medicina defensiva, pero, sin perjuicio de lo que podamos concluir
al amparo del Código de Deontología , quizá podamos admitir que cuando hablamos de medicina
defensiva, estamos hablando de que los médicos
para evitar que se les impute mala práctica , prescriben la realización de pruebas diagnosticas que
exceden con mucho de las que serían habituales y
ordenan la práctica de todo el abanico de pruebas
que la medicina moderna les permite para evitar
tanto un diagnostico equivocado, como que les puedan tachar de dejadez o abandono en la investigación de la causa de la enfermedad.
La medicina defensiva trataría de proporciona al
médico la protección necesaria ante futuras reclamaciones planteadas por los posibles perjudicados
por la prestación asistencial recibida, de modo que
el medico ante el que se formule la reclamación,
estuviera en condiciones de probar en todo caso que
se actuó con arreglo a los protocolos aplicables y que
la prestación asistencial fue conforme al criterio de
la lex artis, entendida esta como criterio de normalidad en la prestación asistencial. La actuación
médica “a la defensiva” supone que se practiquen
las pruebas diagnosticadas y que se actúe tomando
no solo las precauciones normales (en las que siempre se corre algún riesgo, pues no puede garantizarse que siempre la salud y la vida triunfen en le combate contra la enfermedad) sino mas allá de las normales, acentuando hasta el límite máximo las precauciones con el fin de reducir al mínimo de lo razonable los riesgos derivados del tratamiento medico.
La práctica de la medicina defensiva, considerada
tal como hemos hecho en los párrafos anteriores
lleva aparejada dos consecuencias fundamentales
igualmente perniciosas para el sistema sanitario:
por un lado ocasiona una ralentización en la prestación asistencial, y por otro provoca que se encarezca
la asistencia prestada por cuanto supone la realización de pruebas de las que se habría podido prescindir. Se infringe frontalmente de este modo lo previsto en el art.7 de la Ley General de Sanidad que esta-
S/56
blece que: “Los servicios sanitarios...adecuaran su
organización y funcionamiento a los principios de
eficacia, celeridad, economía y flexibilidad”, y ello
pues dicha actitud estaría infringiendo, al menos,
los principios de celeridad y economía.
Pero la práctica de la medicina defensiva tiene
inconvenientes que superan con mucho lo que es la
simple demora en la prestación asistencial ó el encarecimiento en el coste económico de la misma. Lo que
es preocupante es que los médicos en su actuar no
tengan fijado su norte sólo en la curación del enfermo
( que es el primer y primordial deber del médico
según establece el art. 4 del Código de Deontología
redactado por la Organización médica colegial ) y en
adoptar las medidas y tratamientos mas acomodados
a este fin, sino que al practicar medicina defensiva los
médicos actúan del modo que consideran mas adecuado para evitar las reclamaciones de los pacientes,
lo que supone actuar sometidos a una presión añadida a la habitual de su trabajo y que debe producir
efectos perniciosos en el propio médico y en la asistencia sanitaria que presta.
No se olvide que en el segundo párrafo del art. 18
de Código Deontológico al que hacíamos referencia
antes, se establece que “el médico no debe indicar
exploraciones ó tratamientos que no tengan otro fin
que la curación del enfermo. La medicina defensiva
es contraria a la medicina ética”. En principio dicho
precepto es claro y sirve no solo como reflejo de que
el ejercicio de la medicina defensiva está prohibida
por la Organización Médica colegial, sino que también nos permite obtener un concepto de lo que debe
entenderse por medicina defensiva: “Puede entenderse que es aquella en que se prescriben exploraciones, ó tratamientos que no tienen finalidad terapéutica sino que buscan la protección del médico
ante eventuales reclamaciones”
En cualquier caso la medicina defensiva no es
fácilmente evitable en la práctica y ello desde que
el art. 20 del mismo Código Deontológico atribuye
al médico la libertad de prescripción como garantía
de su actuar con independencia y con garantía de
calidad.
Como consecuencia de la práctica de esta medicina defensiva se produce una alteración de los parámetros con los que se debe valorar la corrección de
la prestación asistencial médica, la Lex artis, que es
un criterio esencial para determinar la existencia o
no de responsabilidad, entendida dicha lex artis
como criterio de normalidad en la prestación asistencial sanitaria. Y así los criterios de normalidad
se alteran para ser sustituidos por otros donde la
56
A. V. Revuelta. El riesgo de judicialización de la medicina
normalidad ya no es lo habitual sino que se convierten en criterios más exigentes, con la única
finalidad de evitar reclamaciones por parte de los
pacientes.
Es cierto que el avance de la ciencia médica y la
proliferación de nuevos y mas perfectos métodos
diagnósticos obliga a que el criterio de normalidad
de la lex artis sea cambiante con los tiempos, los protocolos asistenciales debe ir mejorado impulsados
por el avance de la ciencia, pero lo que no es admisible es que la modificación de la lex artis la marque
no el avance de la ciencia, sino el carácter cada vez
mas defensivo de la práctica de la medicina, que
lleva a considerar normales cosas que no lo son.
Todo esto tiene efectos directos en los procedimientos que se tramitan en relación a las reclamaciones: así cuando se interroga a un perito judicial
sobre si la práctica médica de ha realizado conforme
a la lex artis o no, las respuestas son cada vez menos
contundentes y así lo que se consideraba un tratamiento acorde a la normalidad, ahora se considera
notablemente insuficiente pues se complementa con
toda clase de pruebas terapéuticas y diagnosticas
que si bien no resultan del todo innecesarias sirven
para asegurar que nunca pueda prosperar una
reclamación por asistencia inadecuada o defectuosa,
de tal modo que para el caso de que se produzca un
resultado dañoso se pueda acreditar que siempre es
imputable a la evolución natural de la enfermedad
y no a la deficiente asistencia prestada.
Se concluye que la mayor exigencia de los ciudadanos en relación a la prestación sanitaria y el
aumento de las reclamaciones y de las denuncias,
ocasiona las modificaciones de los niveles de normalidad asistencial, lo que tiene efectos directos en la
fijación de parámetros de la lex artis.
II. RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO
EN SU RELACIÓN CON EL PACIENTE
La actividad médica ha ido incrementándose en
la época actual como hemos expuesto antes y, por
consiguiente la exigencia de responsabilidad a los
profesionales de la medicina, cuya actividad puede y
debe ser sometida al juicio crítico de los Tribunales
de Justicia cuando se haya producida cualquier tipo
de incumplimiento lesionador de la salud de los
pacientes. La sociedad, manifestándose a través de
la opinión pública, esta siendo muy sensible a esta
problemática y el Derecho se interesa cada vez mas
en la Medicina , y particularmente en las consecuencias jurídicas que se derivan del ejercicio profe-
57
sional, una vez que es transgredido el ordenamiento jurídico.
El afectado por un resultado dañoso en el ámbito
de la medicina puede ejercitar sus acciones tanto
penales como civiles frente:
a) al profesional médico o sanitario
b) al Centro sanitario donde se produjo
el acto médico.
c) a la entidad aseguradora ya sea pública
o privada.
La responsabilidad del médico, entendiéndola
tanto desde el punto de vista penal, imprudencia),
como civil (negligencia), tiene como objetivo principal la reparación económica de un daño derivado de
su actividad profesional, y su diferencia se encuentra en una frontera poco clara y muy difuminada
entre la culpa civil y la imprudencia leve, esta última conlleva un plus de antijuricidad que implica
un reproche social mas grave y que exige una sanción penal. La intensidad de sus elementos definidores son: A) una acción culposa o negligente, o
imprudente determinada por una mala praxis médica. B) El daño. C) La relación de causalidad.
Los sujetos mas directamente implicados en este
marco de la responsabilidad sanitaria , el médico y
el paciente , están unidos por una relación jurídica
contractual o extracontractual que genera en el
peor de los casos, cuando se produce daño alguno,
la obligación de repararlo, bien por el incumplimiento de las obligaciones, o por imputarse el
médico una acción culposa o negligente (art. 1101 y
1902 CC) acción que en determinados supuestos
puede ser calificada de delito/ falta imprudente y
que igualmente genera la obligación de resarcimiento por el daño causado (arts. 142, 147, 149,
150, y 621.1del CP.) El Centro Hospitalario es también responsable de un resultado dañoso en un
paciente, bien en el ámbito de la sanidad pública
como servicio público que es y su responsabilidad
patrimonial en consecuencia, bien en el marco del
centro privado en virtud del acto médico realizado
por el profesional dependiente del mismo, o por la
relación jurídica con el centro en el denominado
contrato hospitalario.
La relación del médico y su paciente deviene en
virtud de un contrato o negocio jurídico entre ambos
del que nacen una serie de derechos y obligaciones
recíprocos cuyo exponente obligacional es el
art.1091del CC. Siguiendo con el mismo cuerpo
legislativo el art 1544 ofrece una regulación en base
al llamado contrato de arrendamiento de servicios o
S/57
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
de obra, en el primero la obligación fundamental es
la prestación asistencial a un paciente pero no su
curación, el médico se obliga a desplegar con el
paciente su eficacia y sus conocimientos en cuanto a
la especialidad que desarrolla y tiene el deber de
seguir el tratamiento. Respecto del segundo, el contrato de obra, el médico está obligado a la consecución de un resultado, estableciéndose entonces una
distinción importante a la hora de calificar la
Medicina, así en el primer supuesto la medicina que
se despliega es la medicina curativa terapéutica o
asistencial, y en el segundo supuesto nos encontramos ante la medicina satisfactiva , en sus dos facetas de estética o preventiva.
La responsabilidad médica curativa mantiene la
obligación de prestar el tratamiento mas adecuado
al enfermo en orden a la consecución de un resultado, la salud del enfermo, pero la obligación en si no
es la consecución de un resultado. A diferencia de
ésta, la medicina satisfactiva se despliega para obtener un resultado, este es su obligación, se ejecuta la
prestación bajo su propio riesgo, ya que solo hay
cumplimiento si se produce el resultado. En la obligación de actividad, la realización de una conducta
diligente basta para que se considere cumplida.
referida al caso concreto, es lo que se llama lex artis
ad hoc, por la variedad de situaciones que se pueden
presentar en la actuación típica prevista por la ciencia médica. Las exigencias de la lex artis siempre
son las mismas, pero su contenido es variable según
las diversas circunstancias en que se encuentre el
facultativo.
Y así refiriéndonos a la específica imprudencia
punible, (por cuanto las denuncias o querellas son
las mas habituales formas de plantear una reaclamación por daños ocasionados en al ámbito sanitario) cometida en el desempeño de las profesiones
sanitarias, y siguiendo la sentencia del TS, de la Sala
II de 13-3-1990, son hasta cinco los elementos que
caracterizan la imprudencia:
1º La no incriminación, vía delito, del delito de
imprudencia en función de un simple error científico
o del diagnóstico equivocado, salvo cuando por su
propia categoría o entidad cualitativa o cuantitativa
resulten de extrema gravedad.
1.- Requisitos y elementos comunes de la responsabilidad civil y penal del médico en su
actuación profesional.
La responsabilidad del médico tiene su punto de
partida en el propio acto médico y se enmarca en el
concepto clásico de culpa, entendiendo esta como la
omisión de la diligencia o del deber de cuidado normalmente exigido por el ordenamiento jurídico, por
las costumbres o las reglas de convivencia social,
referida en el ámbito de la conducta de los profesionales de la medicina, a la observancia de esa diligencia desde un sentido estrictamente técnico, ya
que su actividad esta regulada por las reglas del
arte de su profesión, que es lo que se denomina lex
artis. El médico compromete su responsabilidad si
ignora o se aparta de las reglas del arte ya que promete ejercer su profesión con la pericia que su
requiere, y responde de su ignorancia, pues la impericia se cuenta como culpa. Para ejercer diligentemente la actividad médica y con arreglo a las leyes
del arte es necesario que el facultativo cuente con
conocimientos técnicos correspondientes, obligación
que descansa en la propia naturaleza de su profesión y que se recoge en el art.29 del Código de
Deontología Profesional médica.
Sin embargo, la lex a rtis siempre ha de estar
3º No es posible hacer en este campo una formulación de generalizaciones aplicables a todos los
supuestos, sino que es indispensable, acaso con
mayor razón que en otros sectores, la individualizada reflexión sobre el supuesto concreto de que se
trate.
S/58
2º Tampoco se reputa como elemento constitutivo
sin mas de la imprudencia el hecho de carece el
facultativo de una pericia que pueda considerarse
extraordinaria o de cualificada especialización.
4º Mas allá de puntuales deficiencias técnicas o
científicas , ha de ponerse el acento de la imprudencia en el comportamiento específico del profesional
que pudiendo evitar con una diligencia exigible a un
médico normal el resultado lesivo o mortal para una
persona , no pone a su contribución una actuación
impulsada a contrarrestar las patologías existentes
con mayor o menor acierto;
5º Si las deficiencias del material o instrumental
técnico no son imputables o no consta que lo fueran a
los facultativos, no existe tampoco la imprudencia.”
De estos requisitos que exige la jurisprudencia
merece la pena destacar dos: el alcance de la lex
artis, a la que nos hemos referido antes y las reglas
de la imputación objetiva, encargadas de dar
solución a los problemas de la causalidad que se producen en la práctica.
58
A. V. Revuelta. El riesgo de judicialización de la medicina
A. Respecto a la lex artis:
“Se erige en elemento indispensable para la comprobación de la adecuación de la actividad profesional a la norma de cuidado que se dice inobservada,
configurando “las reglas de actuación” de las ciencias
médicas” (SAP Tarragona 11-12-2000)
“Es un modelo de cumplimiento ordinario o regular del oficio médico” (STS 5-5-1989)
“El profesional que se aparta de estas normas
específicas que le obligan a un especial cuidado,
merece un mayor reproche en forma de sanción punitiva” ( STS 3-10-1997)
“Se produce la quiebra de la lex artis cuando en el
tratamiento efectuado el paciente se incida en conductas desviadas de las que resulte un proceder irreflexivo, la falta de adopción de cautelas de generalizado uso o la ausencia de pruebas, investigaciones o
verificaciones precisas como imprescindibles para
seguir el curso del estado del paciente.”(SAP Las
Palmas 5-7-2000)
“La lex artis ad hoc es el criterio valorativo de la
corrección del acto médico específico ejecutado por el
profesional de la medicina que tiene en cuenta las
especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto
y en su caso de la influencia de otros factores exógenos (estado del paciente, de sus familiares o de la
propia organización sanitaria).”(SAP de Salamanca
23-2-2001)
Sea como fuere, la infracción de la norma de cuidado que apareja el abandono de la lex artis habrá
de ser valorada judicialmente a la vista de los correspondientes informes periciales, el Juez o Tribunal se
apoyará en estos, para realizando una labor de cotejo entre la concreta praxis que origina el procedimiento y la que hipotéticamente debería haberse
realizado atendidos los postulados que conforman la
lex artis, concluir que la actuación del médico lo fue
conforme a ella. El ejercicio de ponderación es jurisdiccional y no deberá ser simplificado por el recurso
al valor omnímodo de las periciales.
B. Causalidad:
La gran variedad de actuaciones médicas que pueden concurrir en las fases de amnesis o recogida de
datos previos, diagnosis y fase terapéutica ( STS 912-1993) hace que en la recreación judicial de los
actos presuntamente delictivos se deba señalar con
suficiente exactitud cual o cuales de ellos son los que
verdaderamente han resultado ser idóneos para la
producción del resultado lesivo. Además también es
muy frecuente que en estos procesos intervengan
59
varios profesionales, por lo que será necesario conocer a quién debe realmente imputarse el resultado.
Como punto de partida, es necesario recordar que
la causalidad es un nexo que ha de concurrir entre
la acción y el resultado para que este pueda imputarse al autor como hecho propio y exige que la
acción se halle entre las condiciones del resultado
con sujeción a criterios derivados de las leyes naturales o de la experiencia, pero necesita además una
relación específica que permita imputarle objetivamente el resultado.(STSS4-11-1992 Y 30-4-1997).
Los delitos imprudentes precisan un tratamiento
especial en la cuestión de la causalidad, pues en esta
clase de infracciones la previsibilidad es el eje de
la unión entre la acción y el efecto.
Las reglas que proporciona la teoría de la imputación objetiva se encuentran, en la actualidad, reconocidas como las válidas para solucionar los problemas de la causalidad. La imputación objetiva consta
de dos elementos: “la existencia de relación de causalidad natural entre acción y resultado, y que el
resultado sea expresión del riesgo creado y el fin de
protección de la norma, de suerte que es el objetivamente imputable un resultado que está dentro del
ámbito de protección de la norma penal que el autor
ha vulnerado mediante una acción creadora de riesgo o peligro jurídicamente desaprobado” (STSS 15-11991,29-1-1993 y 1-2-2002).
Ahora bien junto a esto tenemos que tener en
cuenta que es preciso referirse a otros conceptos
relacionados con esta teoría y que conectan con la
imprudencia en el ámbito sanitario. Sobre la base de
la constatación de un peligro jurídicamente desaprobado, éste desaparece cuando se trata de riesgos permitidos (eficacia del consentimiento informado), que
excluye la tipicidad de la conducta, y de casos de disminución del riesgo, es decir “en los que el autor obra
causalmente respecto de un resultado realmente
ocurrido, pero evitando a la vez la producción de un
resultado más perjudicial” (STS19-10-2000).
Igualmente debe ponderarse junto con la causalidad, el principio de confianza “conforme al cual no
se imputarán objetivamente los resultados producidos por quien obra en la confianza de que otros se
mantendrán dentro de los límites del riesgo permitido” (STS 19-10-2000). Este principio tiene que ver con
el trabajo en grupo, y se traduce en que un comportamiento conforme al cuidado exigido, autoriza a
suponer que otros profesionales se comportarán de
acuerdo con las obligaciones de cuidado que les
incumplen”. En efecto, la división del trabajo genera
una confianza en el actuar diligente de los demás pro-
S/59
Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
fesionales de manera que a cada uno de los miembros
del equipo no se les puede responsabilizar de los
fallos de otro, salvo que la confianza en su actuación
sea estimada infundada en atención a la entidad del
error, o la ausencia de cualificación o fiabilidad del
directamente responsable” (SAP Barcelona 12-52000). Así las cosas, que la división del trabajo sea
horizontal o vertical no es tan trascendente y sí la
función encomendada al profesional, abstracción
hecha de su posición jerárquica en la cadena.
Por último debemos referirnos a la llamada prohibición de regreso, esto es, aquellas condiciones
previas a las realmente causales, extrañas a quien se
constituye en garante de la evitación del resultado
(diagnóstico erróneo por otro facultativo u ocultación
deliberada de antecedentes por el paciente).
Evidentemente esta cláusula liberatoria de responsabilidad no afecta a aquellas omisiones en la elaboración del diagnóstico que no se realicen conforme a la
lex artis. El respeto al principio de culpabilidad, por
ende, impone esta exigencia y casa con la afirmación
según la cual es imprescindible en un Estado de
Derecho conocer la acción u omisión causalmente
relevante para la producción del resultado y a quien
se le atribuye, de manera que la imputación objetiva
y las pruebas periciales valoradas con el resto de las
practicadas forman con la configuración de la norma
de cuidado en abstracto,(creándose así el riesgo no
permitido o aumentando el consentido)los tres pilares sobre los que pivota, básicamente la imprudencia
profesional en el concreto ámbito de la medicina.
En relación con lo anterior, también adquiere
importancia en la actividad médica la concurrencia de cursos causales complejos, sobre todo
cuando contribuyen a un resultado típico la conducta del acusado y además otra u otras causas
atribuibles a otras personas distintas o a un suceso
fortuito. La jurisprudencia establece como norma
básica que no son imputables al médico que actúa
las omisiones o errores de sus predecesores en la
cadena de exploración y diagnóstico, salvo que sean
tan crasos y notorios que su imperceptibilidad
entronque con la infracción del deber de cuidado
que tenía que observar.
III. LA RESPONSABILIDAD
DEL CENTRO HOSPITALARIO
DE CARÁCTER PÚBLICO
Como exponíamos al principio de esta ponencia en
la actualidad se produce una desbordante presentación de reclamaciones de responsabilidad patrimo-
S/60
nial en el ámbito sanitario público y que de no poner
freno se corre el riesgo de llegar a un Estado providencialista, convertido en una aseguradora universal, que tuviera que atender cualquier reclamación
que tenga por origen la actividad de la sanidad. La
circunstancia de que la asistencia sanitaria no consiga restablecer la salud del paciente, no puede
entenderse en todos los supuestos como una circunstancia que deba dar lugar a responsabilidad y ello a
pesar de que pueda establecerse la oportuna relación
de causalidad entre la asistencia prestada y el resultado de la falta de salud. Una cosa es la relación de
causalidad y otra muy distinta es por el simple hecho
de que se pueda establecer esa relación sea factible
imputar el resultado a la prestación asistencial y no
a la previa patología del paciente.
La jurisprudencia es clara en reconocer cuales
son los requisitos que se precisan para que estemos
ante un supuesto de responsabilidad del centro hospitalario. La STS de la Sala Tercera de fecha 10 de
febrero de 1998 establece cuales son los requisitos
necesarios para la existencia de responsabilidad
patrimonial:
a) Lesión patrimonial equivalente a daño
o perjuicio.
b) La lesión se define como un daño ilegítimo.
c) Vínculo entre la lesión y el agente que
la produce, es decir entre el acto dañoso
y la Administración.
d) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca
potencial o futura.
Ahora bien no puede haber responsabilidad del
centro hospitalario público en todos los supuestos,
sino que hay que delimitar los supuestos retributivos
de verdadera responsabilidad patrimonial de la
administración sanitaria. La correcta delimitación
consiste añadir un plus a la exigencia de la relación
de causalidad, que consiste en que la prestación
sanitaria se haya producido con infracción de criterio
de la lex artis de modo que la simple existencia de
relación de causalidad no determina por sí la existencia de responsabilidad siendo exigible que la asistencia prestada, aún siendo formalmente correcta,
haya infringido ese criterio de normalidad.
Como estamos ante una responsabilidad que
tiene, por su propia naturaleza un carácter marcadamente objetivo, la aplicación de ese plus que permita reducir los supuestos en que haya lugar a la
responsabilidad patrimonial de la administración
sólo a los supuestos de verdadera necesidad, hace
60
A. V. Revuelta. El riesgo de judicialización de la medicina
necesario atender no a criterios de ilicitud ó de culpa
(propios de tras formas de responsabilidad) sino que
debe atenderse a un criterio distinto como debe ser
el de la corrección de la asistencia sanitaria prestada sobre la base de ese criterio de normalidad que
representa la lex artis . De no obrar de este modo se
produciría una objetivización excesiva de la responsabilidad del centro sanitario. Estos criterios de objetivización absoluta eran los seguidos por nuestra
jurisprudencia hasta época relativamente reciente,
pero actualmente la jurisprudencia mas moderna
opta por el criterio de la lex artis como delimitador
de la responsabilidad.
La sentencia del TS, sala tercera, de fecha de 2212-2001 entiende que en materia de responsabilidad
patrimonial “el elemento de la responsabilidad desaparece frente al elemento meramente objetivo del
nexo causal entre la actuación el servicio público y el
resultado lesivo ó dañoso producido, si bien , cuando
se trata del servicio sanitario médico, el empleo de
una técnica correcta es un dato de gran relevancia
para decidir si hay ó no relación de causalidad, ya
que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo
deducir si, a pesar de ello, causo el daño mas bien
obedece a la propia enfermedad del paciente o a
otras dolencias del mismo”. Dicha sentencia une el
concepto de infracción de lex artis con el relativo a la
antijuridicidad de daño y considera que si la intervención estaba indicada y se ha realizado con arreglo al estado del saber del momento de que se trate,
e resultado dañoso que pueda producirse no es antijurídico y, por lo tanto el paciente tiene la obligación
de soportarlo.
En esta línea el art.141 de la Ley 30/92 tras la exigencia de que el daño debe ser antijurídico establece
que “ no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubieran
podido prever ó evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia ó de la técnica existentes al
momento de producción de aquellos, todo ello son
perjuicio de las prestaciones asistenciales ó económicas que las leyes puedan establecer para estos casos”
.La Administración, si considera que en un caso concreto no hay responsabilidad por aplicación de la del
art.141.1 de la Ley 30/92 deberá acreditar que no le
fue posible a la Administración sanitaria evitar la
producción del daño y que la actuación de la administración fue acorde a la lex artis del momento de
prestación de la prestación sanitaria.
Sin embargo una sentencia de la misma Sala de
fecha 7 de junio de 2001 relaciona la lex artis con la
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inadecuación de la prestación, dice la sentencia que
“el titulo de imputación de la responsabilidad patrimonial por daños o perjuicios generados por la actividad administrativa puede consistir en el carácter
inadecuado de la prestación médica llevada a cabo.
Esta inadecuación pude producirse por incumplimiento la la lex artis ad hoc ó por defecto, insuficiencia ó falta de coordinación del servicio”.
Por último respecto a la consideración del daño,
este para que sea indemnizable tiene que ser antijurídico, es decir que el paciente no tiene la obligación
de soportarlo. (SS de la sala de lo Contencioso de
Audiencia Nacional, R 356/2000, R 516/2001, R
180/2000).
IV. EL NUEVO DELITO DE OMISIÓN
Dentro de la terminología genérica de los delitos
de omisión, podemos distinguir dos categorías. La
primera es la de los delitos de omisión pura o propia,
y, la segunda la de los de comisión por omisión u omisión impropia. La primera implica la vulneración de
una norma preceptiva, mientras que la segunda
viene referida a la producción de un resultado por
parte de quien está obligado a realizar una actuación
para evitar tal resultado. En este último supuesto
entra en juego la postura del garante, que viene configurada con la obligación legal de actuar. Mientras
que la omisión propia es el no actuar por cualquiera,
indistintamente de que venga o no obligado a ello hay un deber genérico-, en la omisión impropia o
comisión por omisión, sólo responde quien está obligado -hay un deber específico-.
En el Código Penal de 1995, se crea una figura
delictiva de omisión nueva, que castiga, en su artículo 196 al «profesional que, estando obligado a ello,
denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas». Esta figura, si bien por su naturaleza y ubicación parece corresponderse con la de una omisión
propia, no obstante, al requerir que el omitente de la
asistencia esté obligado a ella, parece acercarla a los
delitos de omisión impropia. Sin embargo, la realidad es que esta figura delictiva, se encuentra a
mitad de camino entre ambas omisiones, pudiendo
constituir un «tertium genus» con sus peculiaridades
propias, en lo que algún autor ha denominado «omisiones propias de garante». Se castiga el no actuar
debiendo hacerlo, pero sin causar un resultado lesivo para las personas, porque si de la omisión se desprendiera la causación de unas lesiones irreversibles
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Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
o, incluso, la muerte, el omitente, al estar obligado a
actuar se convertiría en autor por omisión de dichas
lesiones o de la muerte. Así como en el delito genérico de omisión del deber de socorro se castiga el comportamiento insolidario, siendo el bien jurídico protegido la solidaridad humana, en este tipo específico,
el bien jurídico protegido es, en primer lugar, el
deber profesional y, en segundo, la salud de las personas.
El sujeto activo de este delito es, obviamente, el
profesional de la sanidad, pudiendo referirse tal
denominación a los médicos, enfermeros, ATS, auxiliares así como celadores y conductores de ambulancias. Pero para que concurra este delito no basta con
el requisito subjetivo mencionado, sino que es preciso que dicho profesional esté obligado a ello. No
cometerán este delito, por tanto los profesionales
sanitarios cuando se encuentren libres de servicio,
pudiendo entonces incurrir en un delito genérico de
omisión del deber de socorro. Esta obligación, elemento normativo del tipo, será la legal o contractual
de actuar, no bastando con la mera obligación moral,
con la que, de algún modo, compele el Código deontológico. Es decir, está obligado a actuar el médico
que está de servicio, que se encuentra de guardia y
al que acude el enfermo confiando en recibir asistencia. Se ha dicho que está obligación del médico de
servicio, es una obligación genérica hacía todos los
pacientes, pero ello no es óbice para que, en cada caso
particular, se convierta en una obligación concreta
hacia el enfermo que acude a solicitar el auxilio
médico.
En el caso del ejercicio del derecho de huelga llevado a cabo por personal sanitario, hay que tener en
cuenta que esta obligación de actuar, implica el límite
al ejercicio del derecho, existiendo responsabilidad criminal, exigible, en principio, por este precepto, cuando
quien está obligado -servicios mínimos- no actúa.
La conducta omisiva a realizar, puede revestir
dos modalidades. Se puede materializar en la denegación de la asistencia sanitaria o en el abandono de
los servicios sanitarios. La primera de ellas, consiste en que, estando presente el sanitario, no accede,
por la razón que sea, a atender a un enfermo que
acude en petición de auxilio, mientras que la segunda de ellas, se refiere al supuesto de ausencia del
sanitario de su puesto de trabajo, lo que, lógicamente acarrea la desatención o desasistencia de cualquier enfermo que se pueda presentar. Hay que
tener en cuenta que la desatención no sólo implica
que el médico de guardia deje de asistir a una persona que le necesita, sino que también abarca al
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supuesto en que, impedido el médico de prestar la
asistencia requerida, omita el demandar el auxilio
de otros organismos médicos, así como aquellos
supuestos en que la asistencia sea tardía, habiendo
sido equiparado por el Tribunal Supremo la tardía
intervención con la abstención.
Aún es necesario otro requisito para que la conducta sea penalmente reprochable y es la necesidad
de que, de la denegación o abandono, se derive riesgo grave para la salud de las personas. Este requisito, en cierto modo perturbador, ha sido introducido
en el tipo con la finalidad de que únicamente tenga
trascendencia penal la conducta del sanitario que
desoye los requerimientos de quien realmente le
necesita. Quedan así fuera del tipo aquellas desatenciones ocasionadas frente a requerimientos
innecesarios. El sanitario que requerido por una persona que no se encuentra en una situación de peligro, le deniega la asistencia, podrá incurrir en responsabilidad administrativa, pero la escasa trascendencia real de tal omisión hace desaconsejable que
se aplique el Código Penal. Decíamos que es un
requisito perturbador, sin embargo, porque la literalidad del precepto obliga a que tal riesgo grave se
produzca a consecuencia de la denegación o abandono. Riesgo grave existirá siempre que una persona
presente peligro de sufrir lesiones irreversibles o la
muerte. ¿Qué sucederá cuando la persona desatendida, con graves dolencias, hubiera muerto o sufrido
lesiones irreversibles pese a la pronta atención? La
medicina no es una ciencia exacta, siendo imposible
predecir con total certeza. Se podrá decir que normalmente o, por regla general, o casi seguro, la persona hubiera muerto o quedado con unas secuelas,
pero difícilmente se podrá asegurar con total rotundidad. Pese a ello, el resultado inevitable, haya o no
asistencia, es un dato que, apriorísticamente no se
puede predecir. El sanitario debe actuar conforme a
su «lex artis», aplicando los medios adecuados tendentes a sanar o a mejorar el estado del enfermo. La
sanación no es su obligación, sino la aplicación de los
medios tendentes a ella. Por ello estimo que es indiferente para el tipo penal que la persona falleciera o
quedara con secuelas a pesar de haber sido atendida.
Lo importante es que la persona que se encuentre
necesitada médicamente de la asistencia la reciba, o
como ha dicho nuestro Tribunal Supremo «sin que
sea óbice para esta condigna sanción que las lesiones
que padecía y determinaron su fallecimiento fueran
mortales de necesidad, pues en tanto perdura la vida
se mantiene el deber de auxilio y la de allegar los
medios aconsejados por la ciencia para intentar evi-
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A. V. Revuelta. El riesgo de judicialización de la medicina
tar la muerte». Además, en los supuestos en los que
la muerte o las lesiones se produzcan como consecuencia de la denegación de auxilio, este resultado le
será imputado al médico, respondiendo entonces no
ya por la omisión de la atención sino por el resultado producido.
V. ESPECIAL CONSIDERACIÓN
AL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Y SU INCIDENCIA EN
UNA POSIBLE RECLAMACIÓN
POR RESPONSABILIDAD
El consentimiento informado constituye una parte
de la asistencia clínica prestada al paciente, luego es
una acto clínico mas. En su acepción mas básica
implica la obligación de informar de todos los riesgos
y beneficios ligados al tratamiento o a la intervención propuesta para que el paciente decida de acuerdo con su criterio (Sanchez Caro). Desde el punto
de vista legal la ley 41/2002 de 14 de Noviembre en
su art.3 lo define como “la conformidad libre y voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el
pleno uso de sus facultades después de recibir información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”.
Su exigencia forma parte de la prestación sanitaria que realizan las Administraciones, lo que implica
que esa exigencia, y dado el caso, omisión tiene trascendencia jurídica no solo en cuanto a la observancia
de las normas reguladoras, sino también de índole
patrimonial tal y como señala la jurisprudencia.
El instituto del consentimiento informado ha evolucionado desde su exigencia como regla general y su
comprensión, hasta llegar al terreno de la responsabilidad en cualquiera de sus vertientes. Este instituto muestra, en el ámbito de la relación jurídico
–sanitaria, el terreno que gana el usuario de un servicio público en forma de derecho y su patrimonialización ya que se reconoce su exigibilidad y a la par
su derecho a ser resarcido.
En este sentido, si que parece que en buena medida el instituto del consentimiento informado gana en
su entidad jurídica si va de la mano de la responsabilidad, como un elemento mas integrante de un iter
causante de un daño jurídico, precedido por tanto de
la quiebra de la lex artis . La consideración jurídica
y mas en concreto judicial del instituto del consentimiento depende de que se ocasione un daño resarcible. De esta forma, hablar de responsabilidad patrimonial a propósito del consentimiento informado nos
lleva a la idea de un funcionamiento anormal del
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servicio público sanitario, ahora bien se requiere que
se produzca ese daño efectivo, individualizado y económicamente evaluable y que entre el funcionamiento del servicio y el daño medie la lógica relación
de causalidad. Las quiebra de las reglas que regulan
el consentimiento informado ¿dan derecho al resarcimiento?; y en caso positivo ¿en qué debe consistir
ese resarcimiento?
Para responder a estas cuestiones debe compaginarse la infracción de esas normas con la consecuencia de la actuación médica pues no es lo mismo que
concurra esa quiebra con una actuación médica
correcta en lo material, que con una actuación médica cuyo resultado implique una quiebra de la lex
artis referida a la pericia médica en sentido estricto.
Y así podrían darse los supuestos siguientes:
A-Casos de inexistencia de lesión física
Nos referimos a los supuestos en los que en mayor
o menor grado se ha infringido la normativa sobre
consentimiento informado pero , sin embargo la
intervención médica ha sido satisfactoria en sentido
estricto para el paciente. En estos supuestos no procede resarcimiento alguno pues no existe daño,
ahora bien a la vista de la consideración jurisprudencial del consentimiento, en el sentido de que se
basa en la autonomía de la persona- paciente, en el
respeto a la dignidad, al haberse lesionado ese valor
moral debería generar responsabilidad.
B-Actuación conforme a la lex artis, pero
concurriendo un riesgo típico previsible
Estamos ante intervenciones técnicas que en lo
técnicas son conformes a la lex artis pero, no obstante el paciente ha sufrido una secuela o se ha producido un resultado de los tenidos como riego inherente o previsible. La ausencia de consentimiento informado supondría que se traslada la responsabilidad
por el resultado dañoso del paciente, al médico, lo
que motivaría que la lesión causada por un riesgo
inherente a la intervención deviene en antijurídica,
luego por no haber mediado esa información el
paciente no tiene el deber jurídico de soportarlo.
Habría que ver en cada caso en que ha consistido la
infracción del consentimiento, si se trata de un
supuesto de absoluta carencia o si la omisión lo ha
sido de los riesgos previsibles o la información sobre
posibles alternativas.
C-Actuación médica conforme
la lex artis, pero concurriendo un riesgo
atípico, imprevisible o fuerza mayor
Como en los anteriores supuestos la intervención
médica ha sido conforme a las reglas de la lex artis,
pero de resultas de esa intervención técnicamente
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Educación Médica. Volumen 9, Suplemento 1, Diciembre 2006
correcta se deduce un resultado dañoso por causa de
un riesgo atípico, imprevisible o fuerza mayor. La
fuerza mayor rompe el nexo de causalidad entre la
prestación del servicio, luego no es imputable a la
Administración.
BIBLIOGRAFÍA
D-Infracción del régimen del
consentimiento informado y quiebra
de la lex artis médica
Se trataría de los casos en los que concurren los
dos tipos de quiebra de la lex artis, la estrictamente
médica, más la ligada a la quiebra del régimen del
consentimiento informado. En estos casos la infracción de la lex artis asociada al régimen del consentimiento informado sería a más, es decir, a los efectos de su indemnizabilidad lo propio sería estar a la
lesión física de forma que el dato de la lesión de la
autonomía de la persona y su dignidad actuaría
como elemento de la cuantía de la indemnización.
2. Zamarriego Crespo, José: “Los médicos y el consentimiento infor-
1. Guerrero Zaplana, José: “Las peculiaridades de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria, el criterio de
las lex artis”. La Responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria. Cuadernos de Derecho Judicial 2002.
mado”. En Deontología, función social y responsabilidad de las
profesiones sanitarias. Universidad Complutense de Madrid y
Banco de Santander Central Hispano, Madrid 1999.
3. Sanchez Caro, Jesús: “Consentimiento informado en psiquiatría.
Revisión y diagrama para su aplicación en España”. Comu-nicación al VI Congreso de Derecho Sanitario. Asociación Españo-la de
Derecho sanitario y Fundación MAPFRE. Madrid 2000.
4. Cortés Bechiareli Emilio: “El ejercicio de las profesiones Sanitarias y delitos imprudentes” La imprudencia. Cuadernos de
Derecho Judicial .XVI .2005.
5. Rives Seva, José María: “Consideraciones generales acerca de la
responsabilidad civil médica y sanitaria” Diario La Ley nº6011.
5 de Mayo de 2004.
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Curso de verano 2006 • Universidad Complutense
10 JULIO
EL MÉDICO ANTE SUS RESPONSABILIDADES
La transmisión de los valores, desde Hipócrates a nuestros días
MESA 1: LOS VALORES DE LA PROFESIÓN MÉDICA
Moderadores: José A. Gutiérrez Fuentes y Ángel Nogales Espert, Decano Facultad de Medicina, UCM
Cómo y dónde se encuentra la profesión médica. Visión de un médico especialista en formación
Pablo Ryan Murúa, R5 Medicina Interna. Hospital Universitario Gregorio Marañón
Qué está pasando con los valores profesionales en la formación de los médicos. Visión del alumno
Cheryl Terés Castillo, Presidenta Confederación Estatal de Estudiantes de Medicina
Cómo se percibe al médico desde la sociedad. Visión de una Presidenta de Colegio de Médicos
Juliana Fariñas González, Presidenta del Colegio de Médicos de Madrid
Valores, modas y modos en el ejercicio de la Medicina
José Luis González Quirós, Investigador. Instituto de Filosofía, CSIC, Madrid
J. A. Gutiérrez
Pablo Ryan
Cheryl Terés
Juliana Fariñas
J. Luis Quirós
MESA 2: LOS VALORES MÉDICOS COMO HERRAMIENTAS DEL EJERCICIO PROFESIONAL
Moderadores: Jesús Millán Núñez-Cortés y José Luis Villanueva Marcos
“Ojo clínico” y evidencia científica
Francisco Gudiol Munté, Catedrático de Medicina de la U.Barcelona Jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas del H. Universitario de Bellvitge
Ética de la gestión clínica
Ignacio Martínez González, Médico y Economista. Director Gerente de Hospital
El caso de las enfermedades graves: el médico ante la muerte
Hernán Cortés Funes, Jefe del Servicio de Oncología del Hospital 12 de Octubre, Madrid
Ángel Nogales
Jesús Millán
Francisco Gudiol
Ignacio Martínez
Hernán Cortés-Funes
MESA 3: LA TRANSMISIÓN DE LOS VALORES PERSONALES, ÉTICOS, MORALES Y LEGALES
Moderadores: José Luis Villanueva Marcos y Jesús Millán Núñez-Cortés
Justificación antropológica de los valores médicos
José Ramón Ayllón Vega, Filósofo y escritor
Transmisión de los valores médicos en la Universidad
Marcos Gómez Sancho, Director Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Dr. Negrín.
Experiencias metodológicas ante el reto de la enseñanza de la Bioética
Rogelio Altisent Trota, Médico de Familia. Profesor de Bioética de la Universidad de Zaragoza
La humanización de la Medicina
Pedro Gutiérrez Recacha, Departamento Historia de la Medicina, UAM
El riesgo de la judicialización de la Medicina
Ana Mª Revuelta Iglesias, Jefe Servicio de Formación Continua de la Escuela Judicial. Consejo General del Poder Judicial
J. L. Villanueva
Ramón Ayllón
Marcos Gómez
Rogelio Altisent
Fundación Lilly - Tel: 917815070–71
www.fundacionlilly.com
P. Gutiérrez Recacha
Ana Mª Revuelta