Seminario de Endocrinología felina con la Dra Sarah Caney
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Seminario de Endocrinología felina con la Dra Sarah Caney (UK) Madrid y Barcelona, 07 y 08 de marzo 2007 Organiza AVEPA, Affinity Petcare y GEMFE Miércoles 7 de febrero 2007 Facultad de Veterinaria de Madrid Jueves 8 de febrero 2007 Colegio de Médicos de Barcelona Agenda Primera parte (miembros del grupo de medicina felina) - 15.30 - 15.45: Bienvenida y presentación. - 15.45 - 17.15: Sesión clínica interactiva (1) - 17.15 - 17.45: Descanso - 17.45 - 19.15: Sesión clínica interactiva (2) - 19.15 - 19.30: Conclusiones Segunda parte (previa reserva [email protected]) - 21.00 Endocrinopatías emergentes en el gato Endocrinopatías emergentes Sarah M. A. Caney El diagnóstico del hipertiroidismo o de la diabetes mellitus felinas es casi una práctica diaria para los veterinarios, pero es obvio que los gatos padecen otras endocrinopatías. A continuación, trataremos una selección de endocrinopatías felinas poco comunes. Es difícil determinar si son verdaderamente “emergentes”, sin embargo, lo que sí está claro es que algunas de estas patologías son más comunes de lo que se creía. Acromegalia Al igual que en el hombre, la acromegalia en los gatos suele estar originada por la hipersecreción de la hormona del crecimiento por un tumor en la hipófisis. La gran mayoría de gatos que desarrollan una acromegalia también desarrollan diabetes mellitus debido al gran antagonismo a la insulina inducido por la hipersecreción de la hormona del crecimiento. Un rasgo característico de la diabetes es lo difícil que es controlarla e incluso grandes dosis de insulina exógena pueden llegar a ser insuficientes. La acromegalia y el hiperadrenocorticismo deben tenerse en consideración en cualquier gato que presente una diabetes mellitus insulino-resistente (p.ej. que necesite más de 22,5 U/kg de insulina). Sin embargo, estas enfermedades no producen invariablemente diabetes mellitus, y en ocasiones otros signos pueden dominar el cuadro clínico. En un estudio reciente, se realizaron tomografías computerizadas (TAC) o resonancias magnéticas en 16 gatos con diabetes mellitus resistente a la insulina y a 12 gatos con diabetes bien controlada. Se identificó una masa en la hipófisis en los 16 gatos con diabetes insulino-resistente mientras que en los gatos con diabetes controlada, la hipófisis presentaba un aspecto normal. Se sospechó acromegalia en 12 de los diabéticos insulino-resistentes e hiperadrenocorticismo en los 4 restantes (Elliot et al 2000). Signos clínicos El continuo exceso de secreción de hormona del crecimiento provoca un sobrecrecimiento de tejido conectivo, huesos y vísceras. La cardiomegalia, renomegalia y hepatomegalia son signos habituales (~ 90%) y estos cambios se hacen más evidentes a medida que la enfermedad persiste/progresa. En los gatos afectados se describe con frecuencia un aumento de peso y parecen de mayor tamaño. Los cambios en huesos y tejidos blandos que se producen alrededor de las articulaciones pueden provocar artropatías degenerativas y cojeras secundarias en, aproximadamente, un 30% de los casos. La cardiomegalia y renomegalia suelen originar disfunciones graves en estos órganos. La cardiomiopatía hipertrófica secundaria puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva, y la renomegalia puede producir proteinuria y el desarrollo de una insuficiencia renal progresiva – ambas suelen ser signos tardíos de la evolución clínica. La hiperfosfatemia puede observarse en ausencia de azotemia, debido a un aumento de la tasa de renovación ósea. Se observa prognatismo inferior en algunos gatos. En ocasiones, existe aumento de la barbilla, zarpas y cráneo, pero estos signos pueden ser sutiles. Algunos gatos acromegálicos son también hipertensos. El exceso de secreción de GH produce resistencia periférica a la insulina –existe una regulación a la baja del número de receptores de la insulina, disminución de la afinidad de unión a los receptores y también defectos post-receptores que contribuyen en conjunto a la resistencia a la insulina. Debido a estas profundas alteraciones, la mayoría de gatos acromegálicos presentan una diabetes mellitus insulino-resistente, aunque la presencia de cetoacidosis es poco frecuente. Las concentraciones endógenas de insulina pueden ser muy elevadas, y signos típicos tales como la PU/PD y la polifagia pueden predominar en el cuadro clínico. No se ha descrito una predisposición racial a la acromegalia, pero algunos estudios sugieren que es más común en gatos machos y es una enfermedad típica de edad mediaavanzada (8-14 años). El aumento de peso corporal magro (no por aumento de grasa) en un gato con diabetes mal controlada (p.ej. si necesita >20 unidades/gato) es un buen indicador de acromegalia. Valores laboratoriales y diagnóstico Se pueden observar cambios inespecíficos en los análisis sanguíneos rutinarios, incluyendo por ejemplo, la presencia de azotemia, además de hiperglucemia y cambios secundarios asociados a diabetes mellitus persistente (enzimas hepáticos elevados, etc). Debemos incluir la acromegalia en el diagnóstico diferencial de cualquier gato que presente diabetes mellitus resistente. El diagnóstico definitivo depende de si existen niveles muy elevados de HG (hormona de crecimiento). En la actualidad, sin embargo, sólo existe un test validado para la determinación de la hormona de crecimento felina disponible en la Univerdad de Utrecht en Holanda. Los investigadores del Royal Veterinary College (Londres) están desarrollando uno en Reino Unido. Con la escasa disponibilidad de tests para HG, las somatomedinas (segregadas en respuesta a la HG) se han utilizado para realizar el diagnóstico de acromegalia. El factor de crecimiento 1 que se asemeja a la insulina (IGF-1) es la somatomedina más utilizada y existe un test disponible para su valoración (funciona bien entre especies). Pero, ¿qué sucede con los niveles de IGF-1 en gatos diabéticos normales? En las personas diabéticas, y al menos también se observó en un estudio en gatos, las concentraciones de IGF-1 normalmente decrecen, pero existe al menos un estudio de gatos diabéticos que sugiere que las concentraciones de IGF-1 pueden aumentar en gatos diabéticos no complicados. Este hecho dificultaría el diagnóstico de acromegalia en los gatos, pero parece ser que los niveles de IGF-1 son, normalmente, muchísimo más elevados en acromegálicos, permitiendo la diferenciación clínica en la mayoría de casos. Sin embargo, un estudio reciente ha demostrado la presencia de acromegalia en algunos gatos con concentraciones normales de IGF-1. Niveles muy elevados serían compatibles con el diagnóstico de acromegalia, pero niveles normales o ligeramente elevados no descartarían el diagnóstico. En dichos casos, se debe repetir el test al cabo de un tiempo. Los TACs o resonancias magnéticas de la hipófisis son útiles para confirmar la presencia de una masa en dicha glándula. Tratamiento Algunos acromegálicos pueden ser tratados con dosis elevadas de insulina (preferiblemente dos veces al día con insulina lenta) para controlar la diabetes mellitus, aunque en algunos casos, se requieren dosis muy elevadas (por encima de 100 unidades). Pero sin un tratamiento adecuado de la acromegalia, es difícil controlar adecuadamente la diabetes, y la acromegalia puede tener efectos adicionales que provoquen patologías más graves. La irradiación con cobalto de los tumores de hipófisis es, probablemente, el tratamiento de elección en la acromegalia, pero poco accesible. Recientemente se ha utilizado un receptor antagonista de la HG (pegvisomant) para tratar la acromegalia en personas, pero de momento, no se ha descrito su uso en gatos. La bromocriptina ha sido utilizada para el tratamiento de la acromegalia en gatos, y en algún caso se han reducido los requerimientos de insulina, pero los efectos secundarios (concretamente los vómitos) suelen asociarse a su uso. No se ha descrito la eficacia de un análogo de la somatostatina (octreotide) para el tratamiento de la acromegalia felina. Otros tratamientos que pueden ser útiles son la hipofisectomía (a pesar de que no es una práctica probada o habitual) y la irradiación externa de la pituitaria, habiéndose demostrado beneficiosa en gatos esta última terapia. Aldosteronismo Primario – Síndrome de Conn El aldosteronismo primario (hiperaldosteronismo) fue descrito por primera vez en gatos en 1983. Desde entonces, se han publicado algunos artículos sobre la enfermedad especialmente en los últimos años por lo que se sospecha que esta patología pueda ser más frecuente de lo que se cree. Muchos artículos describen casos con tumores secretores de aldosterona (adenoma y raramente carcinoma) de la glándula adrenal. Recientemente se han descrito casos de hiperaldosteronismo primario no tumoral (Javadi et al, Domestic Animal Endocrinology 2005). En la mayoría de casos, se trata de gatos de más de 10 años de edad, a pesar que se ha descrito en un gato de 5 años (MacKay et al, Journal of Feline Medicine and Surgery, 1999, 1: 117-122). La aparición de los signos es generalmente insidiosa pero un desarrollo repentino de signos más notables puede ser la primera presentación de la enfermedad. Las dos características más habituales son la debilidad muscular generalizada debido a la hipokalemia y la hipertensión sistémica (con signos oculares secundarios, etc). El síntoma más grave es la debilidad muscular asociada con polimiopatía, y uno de los rasgos más impresionantes es la severa ventroflexión del cuello con la barbilla colocada sobre el esternón y dificultad aparente para levantar la cabeza. La debilidad de la musculatura de las extremidades puede preceder la ventroflexión del cuello o puede ser el único signo de debilidad muscular. La evidente polimiopatía puede aparecer como un problema esporádico o variable, y en ocasiones puede malinterpretarse como una cojera o ataxia si la debilidad afecta básicamente a las extremidades. Los gatos afectados presentan, en general, una mala condición corporal y muestran una pérdida de peso progresiva. Se acicalan menos, lo cual confiere un aspecto pobre al pelaje. También se han descrito poliuria y polidipsia. Algunos gatos con aldosteronismo primario muestran signos relacionados con la hipertensión secundaria. Aparecen súbitamente lesiones en la vista o hemorragias oculares asociadas a cambios oftalmológicos del desprendimiento de retina y otros indicadores de hipertensión. La presencia de hipertensión puede ser confirmada midiendo la presión sanguínea utilizando un equipo adecuado. En ocasiones, es posible palpar una masa abdominal anterior, craneal a los riñones, y aunque en algunos casos pueda ser lo suficientemente grande y distintiva, en otros puede ser difícil o imposible de palpar. El diagnóstico por imagen, y especialmente la ecografía facilitarán la identificación de una glándula adrenal aumentada. El diagnóstico diferencial de un aldosteronismo primario incluye insuficiencia renal crónica, hipertiroidismo, miastenia gravis y otras causas de hipokalemia y/o hipertensión sistémica. La insuficiencia renal crónica puede producir una grave hipokalemia y polimiopatía si la ingesta dietética no se corresponde con el aumento de la pérdida urinaria. Tanto la insuficiencia renal crónica y el aldosteronismo primario comparten varios signos como la poliuria/polidipsia, hipertensión y pérdida de peso. Una hipokalemia contínua e importante puede provocar daños en la función renal. El hipertiroidismo también provoca pérdida de peso y poliuria/polidipsia. También puede asociarse con polimiopatía, aunque esta es una complicación poco frecuente. El hallazgo laboratorial inicial más importante es una concentración de potasio significativamente baja, junto con una elevada concentración de CK. La concentración de CK es variable, y aunque a menudo está muy elevada (> 10,000 U/I), en otros casos está sólo ligeramente elevada o incluso dentro de parámetros normales (cuando no hay polimiopatía). Las concentraciones de potasio suelen ser < 3,0mmol/1, pero de nuevo, las concentraciones pueden variar y una hipokalemia leve puede observarse en otras enfermedades (como en anorexia/inapetencia, fluidoterapia, uso de furosemida). Los niveles plasmáticos de aldosterona confirmarán el hiperaldosteronismo, debiendo diferenciar si es realmente aldosteronismo primario o hiperaldosteronismo secundario (p.ej. la estimulación del sitema renina-angiotensina – secundario a insuficiencia cardíaca congestiva). El diagnóstico debería hacerse evidenciando las elevadas concentraciones de aldosterona en presencia de bajos niveles plasmáticos de renina. Debemos manipular y transportar con cuidado las muestras de sangre para las determinaciones tanto de aldosterona como de renina y avisar al laboratorio. Existe cierta polémica en cuanto a la precisión de los “tests de humana” para medir la aldosterona felina. Los efectos matriciales debido a las proteínas ligadoras plasmáticas y la presencia de metabolitos de la aldosterona pueden interferir con la medición de la aldosterona. Sin embargo, en casos de aldosteronismo primario, se observan grandes aumentos en la concentración de aldosterona sin hallar problemas prácticos. Existe poca información respecto los niveles de referencia de aldosterona. Probablemente, las concentraciones deberían no superiores a 400-500 pmol/l. Por contra, en casos de aldosteronismo primario, los niveles suelen ser de >1000 pmol/l y pueden superar los 10000 pmol/l. El aumento de la pérdida urinaria de potasio se da conjuntamente con los elevados niveles de secreción de aldosterona. Podemos medir la excreción fraccionada de potasio, normalmente inferior a un 15-20%, y en presencia de hipokalemia debería ser mucho menor. Una masa adrenal puede ser identificable radiográficamente pero es más fácil mediante ecografía. Se debe medir la presión arterial a todos los gatos con hiperaldosteronismo, tanto si muestran signos clínicos o no, dado que la hipertensión es muy frecuente en el aldosteronismo primario y puede ser uno el principal motivo de la consulta en algunos casos. El tratamiento de elección es la adrenalectomía quirúrgica para extirpar la glándula adrenal alterada (la enfermedad suele ser unilateral). Aunque normalmente son adenomas, los tumores son a menudo localmente invasivos y pueden invadir los vasos sanguíneos locales, incluyendo la vena cava. Si esto se confirma previamente por ecografía, la cirugía no debe ser planteada. Si se opta por la adrenalectomía, puede ser potencialmente curativa a pesar que las características anatomo-patológicas del tumor influirán en el pronóstico a largo plazo. El pronóstico a largo plazo para los adenomas es mucho mejor que para los adenocarcinomas. No obstante, incluso en correctas extirpaciones de adenomas, se han detectado recidivas de la enfermedad en la glándula contralateral al cabo de más de un año de la adrenalectomía. Si el tratamiento quirúrgico se considera inviable o el propietario no lo acepta, el tratamiento médico puede controlar los signos clínicos durante períodos de duración variable, en algunos casos, durante varios meses. Los síntomas iniciales deben controlarse simplemente con una suplementación dietética de potasio. Es aconsejable administrar cualquiera de los productos formulados con gluconato potásico (p.ej. TumilK en UK, Kaminox en España) a la dosis de 2-4 mmol, dos veces al día. Si esta suplementación no es capaz por sí sola de controlar los síntomas, debemos administrar espironolactona (“Aldactone”- un antagonista específico de la aldosterona) para mejorarlos. Se utiliza a dosis de 1-2 mg/kg dos veces al día. Los signos clínicos pueden controlarse durante varios meses o más, pero generalmente los gatos van respondiendo cada vez menos al tratamiento a medida que pasa el tiempo. Diabetes insípida (DI) La Diabetes insípida (DI) está causada tanto por una secreción/síntesis inadecuada de vasopresina (hormona antidiurética, ADH) de la hipófisis (DI central), o por la incapacidad de los túmulos renales de responder a la vasopresina secretada (DI nefrogénica). Ambas causas pueden ser parciales o totales. La DI es una enfermedad rara en gatos, con pocos casos descritos. La DI central puede ser primaria (idiopática o congénita) o secundaria (normalmente por un traumatismo craneoencefálico o neoplasia hipofisaria). Ambas han sido descritas en gatos. La DI nefrogénica primaria no se ha descrito en gatos, pero la DI nefrogénica secundaria es relativamente frecuente provocada por una serie de alteraciones renales y metabólicas (p.ej. insuficiencia renal, hipercalcemia, hipokalemia, enfermedad hepática, hipertiroidismo) y también por fármacos. DI Central La DI central primaria se presenta en gatitos (alrededor de los 2-6 meses de edad). No existe predisposición de edad o sexo. El principal síntoma es una severa y contínua PU/PD, con más de 100 ml/kg/24 horas. La gravedad de la PU/PD dependerá de si la lesión es parcial o total. Los gatos gravemente enfermos, puede sufrir inapetencia secundaria – como resultado de la distensión gástrica con los fluidos o debido a que los esfuerzos se centran en beber y por tanto, descuidan la alimentación. En estos pacientes, puede haber una cierta pérdida de peso, y debido a la poliuria, también deshidratación. La aparición de esta enfermedad en gatos de edad avanzada suele indicar causas secundarias tales como trauma craneoencefálico (la DI observada en estos casos puede resolverse espontáneamente) o por neoplásica de la hipófisis. La realización de una buena anamnesis, así como el examen clínico y analíticas servirán para descartar otras causas de PU/PD (diabetes mellitus, hipertiroidismo, hiperadrenocorticismo, insuficiencia renal crónica, hipoadrenocorticismo, piometra, enfermedades hepáticas, etc). La polidipsia psicogénica no ha sido realmente descrita en gatos, y por tanto, no se incluye en el diferencial. En la DI, la analítica sanguínea suele ser normal, o simplemente refleja la deshidratación (azotemia prerrenal, hipernatremia, hematocrito elevado). El urianálisis muestra una hipostenuria persistente o isostenuria, en función de la gravedad de la DI (densidad urinaria 1.004-1.012). El diagnóstico de la DI suele realizarse mediante el test de privación de agua, aunque no debe llevarse a cabo en caso de azotemia previa, debiendo descartar antes otras causas de PU/PD. Es preferible el test modificado de privación de agua dado que valora si la vasopresina es liberada en respuesta a la deshidratación. Inicialmente, el gato se coloca en una jaula sin agua ni comida. Se toman muestras de sangre y orina, y si es posible, se vacía la vejiga de la orina. Se pesa el gato (con precisión!) cada 1-2 horas y se controla. El test finaliza cuando el peso corporal disminuye en un 5% (p.ej. grave deshidratación) o si se produce un deterioro físico o neurológico debido a la deshidratación, o si las diferentes muestras de orina muestran una densidad superior al 1.030 . Si se alcanza un 5% de pérdida de peso, se toma una nueva muestra de orina. Una densidad urinaria > 1.030 (u osmolalidad > 1000mOsm/l) se considera como una respuesta renal adecuada, pero si no, en ausencia de otras causas, es sugestivo de DI. Inmediatamente después del test de privación de agua, se realiza el test de respuesta a la vasopresina, inyectando DDAVP (desmopresina o 1- desamino-8D arginina vasopresina vía inhalatoria) para determinar si la DI es central o nefrogénica. La vasopresina acuosa puede administrarse vía IM (0,5 U/Kg) y la valoración de la concentración urinaria al cabo de 1-2 horas post-inyección. Si se observa un aumento en la densidad urinaria tras la administración de vasopresina, es indicativo de una DI central, pero si no es capaz de concentrar, hay que pensar en una DI nefrogénica. Tras el test, se reintroduce gradualmente el agua (en pequeñas cantidades). Debido a la presencia de casos en los que el déficit es parcial y/o a la presencia de hipotonicidad de la médula renal, los resultados de este test no siempre son fáciles de interpretar. Algunos clínicos prefieren un test de privación de agua gradual durante la primera fase del test, restringiendo el agua de 150 ml/kg hasta 70 ml/kg durante los 2-3 días previos a la privación total de agua. Teóricamente se hace así porque si existe una PU/PD grave, puede provocar una hipotonicidad de la médula renal y la privación gradual de agua puede revertir este hecho, permitiendo respuestas adecuadas a la privación total de agua. El problema es que si existe una importante poliuria obligatoria, debería haber una deshidratación considerable antes de realizar el test de privación de agua. Como alternativa, y caso que los resultados del test sean ambiguos o dudosos, se puede realizar un ensayo terapéutico administrando vasopresina. Se deben descartar previamente otras patologías (limitando el diagnóstico a DI o polidipsia psicogénica), administrándose la DDAVP durante 3-5 días, y midiendo la ingesta de agua y la densidad específica urinaria. La terapia para la DI puede realizarse mediante reposición de la hormona o la utilización de diuréticos tipo tiazida, siendo esta última la única opción para los casos nefrogénicos. La hidroclorotiazida o clorotiazida pueden reducir la PD en un 30-50% en los casos de DI, al disminuir la reabsorción de agua y sodio a nivel tubular proximal, y por tanto, reduciendo el volumen de orina que alcanza el túbulo distal. Las dosis de las tiazidas han de ser ajustadas según cada individuo y controlando que no se produzca una hipokalemia. Las dosis iniciales son de 1-2 mg/kg de hidroclorotiazida o de 10-20 mg/kg de clorotiazida, ambas administradas dos veces al día. La DDAVP se puede administrar inyectada, vía gotas conjuntivales u oralmente en forma de comprimidos, siendo cualquiera de estas formas de administración igualmente adecuadas para el tratamiento de la DI central parcial o total. La DDAVP suele administrarse a dosis de 2-5 ug/gato s.c. una o dos veces al día. El aerosol nasal (100 ug/ml) puede ser aplicado como gotas conjuntivales – 1 a 4 gotas, una o dos veces al día, pero la reacción conjuntival que puede aparecer limitaría esta vía de administración. La clorpropamida es capaz de potenciar el efecto de la vasopresina en los túbulos renales – sólo es útil para el tratamiento de la DI central parcial, pero se ha mostrado efectiva en al menos un gato (40 mg/día). Hay que tener cuidado pues es una sulfonilurea y podría causar una hipoglucemia así como hepatotoxicidad. Hipoadrenocorticismo primario El Hipoadrenocorticismo primario, o enfermedad de Addison, es el resultado de una producción adrenal insuficiente de mineralocorticoides y glucocorticoides debido a una destrucción del córtex adrenal. Es una enfermedad rara en gatos, con menos de 20 casos descritos en la bibliografía. Aunque suele ser una enfermedad idiopática, se ha descrito un caso tras un trauma abdominal. Sintomatología Al igual que su homólogo canino, los signos clínicos no específicos y fluctuantes predominan en el hipoadrenocorticismo felino. La debilidad y la letargia son muy comunes. En un estudio con diez casos de hipoadrenocorticismo felino, todos presentaban letargía y nueve mostraron debilidad (Peterson and others 1989). En ocasiones, una gran debilidad puede hacernos pensar en ataxia. En diez casos estudiados por Peterson y otros autores, se abarcaban edades de entre 1.5 y 14 años, con una mediana de 4 y una media de 5.8. Otros síntomas hallados habitualmente son la anorexia, pérdida de peso, deshidratación e hipotermia. Los síntomas que se presentan con una menor frecuencia son los vómitos y la poliuria/polidipsia. No existe una predisposición sexual aparente, y la mayoría de casos se dieron en gatos domésticos. El examen físico de los gatos afectados suele mostrar deshidratación, debilidad e hipotermia. Con menor frecuencia se observa un tiempo de relleno capilar débil, colapso, bradicardia, y extremidades frías. Radiográficamente se aprecia hipoperfusión pulmonar y/o microcardia debido a la hipovolemia asociada con el hipoadrenocorticismo, pero no se observan en todos los casos. Cambios laboratoriales y diagnóstico En el hipoadrenocorticismo se observa un gran número de anormalidades laboratoriales, pero ninguna diagnóstica de la enfermedad. La hiponatremia y la hiperkalemia son las más típicas, siendo una ratio Na/K inferior a 27:1 considerada muy sospechosa de hipoadrenocorticismo en gatos. Sin embargo, el grado de hiperkalemia suele ser leve, mientras que la hiponatremia suele ser leve o moderada. La azotemia, hiperfosfatemia e hipocloremia son hallazgos típicos. La hipercalcemia es detectada ocasionalmente, pero no es tan habitual como en los perros (en los que aproximadamente un 30% de los que padecen hipoadrenocorticismo, presentan hipercalcemia). La linfocitosis puede aparecer, y existe una escasa capacidad de concentración renal en respuesta a la azotemia y deshidratación. La hiponatremia imposibilita la capacidad de concentración renal al disminuir el gradiente osmótico medular, y posiblemente impide la liberación de vasopresina. Para confirmar el diagnóstico de hipoadrenocorticismo es necesario realizar un test de estimulación de ACTH, y además, los niveles endógenos de ACTH pueden estar marcadamente elevados (10-15 veces por encima de valores normales) en casos de hipoadrenocorticismo primario. Unos niveles bajos de cortisol basal con escasa o nula respuesta a la administración de ACTH exógena son diagnósticos. El tiempo del pico de cortisol en respuesta a la administración de 0.125 mg de ACTH varía según los diferentes estudios en gatos sanos, disponiendo de diversos protocolos para la realización de estudios de estimulación con ACTH. En uno de los estudios, el pico de cortisol se observó a los 6090 minutos post-administración de ACTH (Peterson y Kemppainen 1992), pero en otro estudio, el 60% de los gatos no alcanzaron el pico hasta 180 minutos tras la administración de ACTH (Sparkes y otros 1990). Por tanto, un protocolo adecuado podría ser la determinación de niveles de cortisol antes y a los 60 y 180 minutos tras la administración intravenosa de ACTH, para maximizar la detección de cualquier pico de cortisol que pueda producirse. Se observa una falta de respuesta a la ACTH (con niveles bajos de cortisol basal) tanto en los hipoadrenocorticismos primarios o secundarios, y es importante revisar qué tratamientos farmacológicos ha podido recibir el animal para descartar este último. Las concetraciones de aldosterona pueden determinarse también antes y después de la inyección de ACTH, y normalmente son bajas y permanecerán bajas en hipoadrenocorticismos. Los déficits puros únicamente de glucocorticoides en el gato (hipoadrenocorticismo atípico) no ha sido descrito en gatos, aunque en el hipoadrenocorticismo secundario, los niveles de aldoserona suelen estar normales. Tratamiento La respuesta al tratamiento en el gato es más lenta que en el perro, y la mejoría se observa al cabo de unos días (3-5 días) (Peterson y otros 1994). El tratamiento inicial del hipoadrenocorticismo felino requiere de una fluidoterapia intravenosa agresiva, que sustituya el volumen sanguíneo circulante y corrija los desequilibrios electrolíticos (p.ej. 0.9% NaCl a un ritmo de 2-3 veces mantenimiento) además de suplementación con glucocorticoides. Se suele utilizar el succinato sódico de prednisolona a 4-20 mg/kg IV y es preferible a la dexametasona (0,5-1.0 mg/kg IV) dado que actúa más rápida. La base de la terapia de mantenimiento es la sustitución diaria de esteroides, habitualmente con acetato de fludrocortisona (mineralocorticoide a 0,1 mg, una vez al día) y dosis fisiológicas de prednisolona (glucocorticoide a 0,2 mg/kg al día). Hiperadrenocorticismo Se han descrito más de 50 casos de gatos con hiperadrenocorticismo espontáneo (HAC). La gran mayoría de gatos (aproximadamente un 85%), al igual que en los perros, padecen hiperadrenocorticismo hipofisario y el resto presentan tumores adrenales. La mayoría de casos hipofisarios parecen provenir de microadenomas, mientras que los tumores adrenales pueden ser tanto benignos como malignos y suelen ser unilaterales. No parece haber predilección sexual o racial, y la edad media de presentación es 10 años (5-15 años). Sintomatología clínica Los signos clínicos más frecuentes en gatos con HAC son PU/PD, polifagia, pérdida de peso y letargia. La PU/PD se ha descrito en aproximadamente un 90% de los casos, con polifagia en alrededor de un 70% , y con pérdida de peso en un 30%. La PU/PD suele ser el resultado de una diabetes mellitus concurrente, pero algunos gatos con HAC y sin diabetes presentan PU/PD. En el examen físico, los cambios más habituales son la distensión abdominal (75%), alopecia y afinamiento de la piel (50-60%), atrofia muscular (40%), pelo de aspecto pobre, hepatomegalia y piel frágil (30%). Algunos gatos con HAC presentan orejas plegadas. Los signos radiológicos de hepatomegalia son más frecuentes que los descritos durante el examen clínico. Cambios laboratoriales y diagnóstico Los análisis de rutina no suelen aportar información destacable en los gatos con HAC, pero la linfopenia es la alteración más detectada (60%). El típico leucograma de estrés no suele observarse. La hiperglucemia es un hallazgo habitual, con un 80% de los gatos con HAC presentando diabetes mellitus concurrente, algunos siendo claramente insulina-resistentes (aunque no todos). Los enzimas hepáticos están elevados en un 50% de los casos, aunque (pero no siempre) en asociación con diabetes concurrente. Los gatos no poseen la isoenzima de la fosfatasa alcalina inducida por esteroides. La radiografía y ecografía muestran adrenomegalía bilateral o unilateral (tumor adrenal), pero lo adrenomegalia bilateral no se observa en todos los casos de HAC hipofisario. La calcificación de las glándulas adrenales no es un hallazgo significativo dado que muchos gatos de edad avanzada pueden presentarla. La tomografía o resonancia magnética pueden ayudar a la identificación de tumores hipofisarios y/o adrenomegalia. La sensibilidad y especificidad de los tests para diagnosticar el HAC felino no han sido suficientemente investigadas y por ello es difícil establecer unas recomendaciones o pautas para su interpretación. Estudios retrospectivos indican que el test de estimulación de ACTH (ver sección anterior) puede tener una sensibilidad del 50-80% en gatos con cortisol basal elevado y/o una concentración exagerada de cortisol post-ACTH. Al igual que en los perros, la enfermedad no adrenal pueda dar falsos positivos en el test de estimulación con ACTH. En gatos, se realiza un test de supresión con dexametasona, con una dosis de 0,1 mg/kg de dexametasona (DXM) vía bolo IV, pues parece que se dan más falsos positivos si se utiliza la dosis “estándar” de 0,01 mg/kg en gatos. Se ha sugerido que aproximadamente un 80% de los gatos con HAC no consiguen suprimir sus valores de cortisol a las 8 horas a dosis 0,1 mg/kg DXM. Sin embargo, los casos leves de HAC pueden ser capaces de suprimir en respuesta a esta dosis de DXM y el test carecería de sensibilidad. En casos de sospecha o confirmación de HAC, se puede utilizar un test de supresión a dosis elevada con DXM (1.0 mg/kg). Si es incapaz de mostrar una supresión del 50% a esta dosis, debemos pensar en un tumor adrenal. El diagnóstico de un HAC en gatos es más fiable cuando existen evidencias clínicas y clinicopatológicas, y existe además una respuesta exagerada a la ACTH sin supresión utilizando 0,1 mg/kg de DXM. La medición de la ACTH exógena es un método más fiable para diferenciar el HAC adrenal del pituitaria-dependiente, hallándose en la mitad superior del nivel de referencia, o elevada en casos de enfermedad dependiente de pituitaria y baja o no detectable en casos de tumores adrenales. Como en los perros, la medición del ratio cortisol:creatinina en orina puede ser una prueba útil para descartar HAC (es poco probable que unos resultados normales indiquen HAC), pero las respuestas a la enfermedad no adrenal hacen de esta medición una prueba poco adecuada para confirmar un diagnóstico. Tratamiento El tratamiento para el HAC en gatos es poco gratificante y muy poco predecible. Estudios en gatos normales indican que el mitotane y el ketoconazol no son capaces de suprimir la síntesis de cortisol en el gato. El uso del mitotane en gatos con HAC ha sido decepcionante en general, a pesar que algunos gatos mostraron una supresión de los valores de cortisol a la ACTH y mejoraron los signos clínicos con dosis elevadas (4050 mg/kg dividido diariamente). Incluso cuando parece que los gatos responden, puede pasar un cierto tiempo, y ser sólo una respuesta parcial. Igualmente, las respuestas al tratamiento con ketoconazol (5-10 mg/kg dos veces/día) han sido parciales y los efectos secundarios son frecuentes. El metirapone inhibe la síntesis de cortisol y se utiliza para tratar gatos. Como con los fármacos anteriores, la respuesta ha sido en general escasa y en el mejor de los casos, parcial a dosis de 65 mg/kg 2-3 veces al día, describiéndose toxicidad. El trilostano (un inhibidor de la 3 beta-hidroxiesteroide dehidrogenasa que reduce la síntesis de cortisol, aldosterona y andrógenos adrenales) está siendo utilizado para tratar HAC en perros, y se ha utilizado con éxito en un pequeño número de casos felinos (Neiger et al 2004; Skelly et al 2004). La irradiación con cobalto de las masas hipofisartias se utiliza, pero su escasa disponibilidad limita su uso como tratamiento. La adrenalectomía unilateral o bilateral han sido utilizadas como formas de tratamiento en muchos casos de HAC felino, aunque no deben considerarse a la ligera dado que existe una elevada tasa de mortalidad perioperativa. Aunque si se realiza con mucha precaución, puede ser una opción eficaz para tratar los casos de HAC pituitario y adrenal. Además del período perioperativo, los gatos sometidos a adrenalectomías bilaterales necesitan tratamiento a largo plazo para el hipoadrenocorticismo. Un buen manejo de la HAC tiene como resultado la resolución de la diabetes concurrente en hasta un 50% de los casos. Referencias y Lecturas adicionales References/further reading: acromegaly Norman EJ, Mooney CT (2000) Diagnosis and management of diabetes mellitus in five cats with somatotrophic abnormalities. J Feline Med Surg 2:183-90 Goossens MM, Feldman EC, Nelson RW, Theon AP, Koblik PD, Elliott DA, Rutteman GR (1998) Cobalt 60 irradiation of pituitary gland tumors in three cats with acromegaly. 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