Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP
1. Información de su hogar.
Nombre de la persona
principal en el hogar:
Nombre:
Inicial:
Apellido:
Título:
Calle:
Dirección:
Teléfono
Apt #:
Ciudad:
Estado:
Principal:
Alterno:
Código postal:
Email:
Mejor hora para llamar:
2. Personas que viven en su hogar. Por favor, anote a todas las personas que viven en su hogar.
Nombre
¿Está solicitando
o renovando
beneficios de
salud para esta
persona?
Fecha de
nacimiento
(mes/día/año)
Número de
Seguro Social
Estado de
Ciudadanía
Sexo
Estado
Civil
¿Es
estudiante
esta persona?
 Sí  No
Sí 
No
Sí  No
 Sí  No
 Sí  No
H
M
 Sí
No
Sí  No
H
M
 Sí
No
¿Cómo está
relacionada esta
persona con la persona
principal del hogar?
3. Estado actual con el pago de impuestos
¿Cualquiera de las personas anotadas en esta solicitud planean hacer una declaración de impuestos al gobierno federal EL PROXIMO AÑO? ___ Sí ___No
Si así es, anote a cada una de ellas y al cónyuge anotado en la forma del impuesto, si están declarando impuestos conjuntamente.
Complete esta información para su esposo(a) o para la persona con la que viva y de los hijos que vivan con usted o de cualquier otra persona que aparezca en
su declaración de impuestos federales, si se está declarando este impuesto. Inclúyase a usted mismo, a su esposo(a) o a la persona con la que viva aun si no
está casado(a) y a cualquier otra persona que sea mayor de 21 años que viva con usted y a cualquier otra persona que se incluya en su declaración de
impuestos (aun cuando estas personas no vivan con usted).
Nombre de la persona que declara los impuestos
Si declara en conjunto – nombre del cónyuge
¿Declarará cualquiera de estas personas en la solicitud unos dependientes en su declaración de impuestos? ___ Sí ___No Si así es, anote a la persona que
declara los impuestos y una lista de las personas dependientes.
Un dependiente solo puede ser declarado por un solo declarante de impuestos. Para personas que declaran impuestos en conjunto, usted necesita
anotar a los dependientes bajo el nombre de la persona que llena la forma declarando los impuestos.
Nombre del declarante de impuestos
Nombre y fechas de nacimiento de los dependientes
Usted no necesita completar la información en esta sección, si los dependientes ya se encuentran anotados arriba.
¿Está anotada en cualquier otra declaración de impuestos como dependiente cualquiera de las personas anotadas en esta solicitud? ___ Sí ___No
Si es así, anote ese dependiente y el nombre de la persona que lo declara como dependiente en sus impuestos.
Nombre y fecha de nacimiento de la persona
Relación con la persona que declara los
Nombre del dependiente
que declara los impuestos
impuestos
4a. Ingresos y deducciones de los impuestos
¡Usted debe enviar pruebas de todos los ingresos!
Ingresos: Los ingresos incluyen, pero no están
limitados a:





Sueldos, salaries, propinas, bonos,
comisiones, etc.
Intereses
Dividendos
Impuestos reembolsables, créditos, o
compensación por impuestos locales o
estatales sobre el ingreso
Pagos de manutención para ex-cónyuges
recibidos





¿Hay alguien en su hogar que recibe ingresos? ___ Sí ___No
Nombre





Pérdidas y ganancias de ingresos netos de
trabajo por cuenta propia
Ganancia y pérdida de capital u otros
Distribuciones en IRA
Pensiones y anualidades
Rentas por propiedades, derechos de autor,
fideicomisos y REMIC
Ganancias y pérdidas en agricultura
Compensación a los desempleados
Compensación a los trabajadores
Beneficios del Seguro Social
Otros ingresos
Si es así, anote cualquier ingreso que usted haya recibido o que espera recibir este año:
Origen del ingreso
(empleador, desempleo, seguro social, etc.)
Que tan a menudo
Semanalmente, cada dos semanas,
mensualmente, una sola vez, etc.
Cantidad antes de
impuestos
¿Cambia el ingreso de mes a mes (por ejemplo en trabajos de estación)? ___Sí ___No
Si es así, anote la(s) persona(s) cuyos ingresos cambian y el total esperado de ingresos para este y para el próximo año.
Fecha de inicio del ingreso
mes/día/año
Cantidad del ingreso esperado y el número de meses que se ha
trabajado este año
Nombre
Ingreso total esperado y el número de meses que se trabajará el
próximo año
4b. Deducciones de impuestos
Si alguien paga por ciertas cosas que pueden ser deducidas de los impuestos federales de los ingresos declarados, informándonos podría reducir el costo de su
seguro de salud.
Usted debe mandar prueba de esas deducciones. Estas deducciones se encuentran en las líneas 23-35 en la forma 1040 o en las líneas 16-19 de la forma
1040A.
Nota: usted no debe incluir un costo que ya se haya anotado en su respuesta a la ganancia neta cuando trabaja por cuenta propia.
Las deducciones
elegibles de los
impuestos son:



Gastos de educación
Ciertos gastos de negocios por personas
en las reservas, en actores trabajando y
oficiales gubernamentales comisionados
Deducciones en cuentas de ahorro de
salud





Gastos de relocalización por razones de trabajo
Porción deducible del impuesto de trabajo por
cuenta propia
SEP de trabajo por cuenta propia, SIMPLE, y
planes calificados
Deducciones del seguro de salud para trabajadores
por cuenta propia
Penalidades por retiros prematuros en cuentas de
ahorros





Pagos por manutención de ex
cónyuges
Deducciones por IRA
Deducciones por el interés en
préstamos para estudiantes
Pago de colegiaturas y
honorarios
Producción doméstica
¿Alguna persona en su hogar tiene cualquier deducción de impuestos? ___ Sí ___ No
Si es así, anote las deducciones que usted ya ha recibido o que espera recibir.
Usted debe mandar comprobantes de esas deducciones.
Que tan a menudo
Nombre
Tipo de Deduccion
Cuánto
una vez, mensualmente,
trimestralmente, etc.
Fecha de inicio
mes/día/año
5. Cobertura para el seguro
de salud
¿Alguna persona en su hogar tiene un seguro de salud actualmente que no sea CHIP? Si es así, complete esta sección.
Nombre del asegurado
Información de la póliza:
¿Quién está cubierto?
¿Qué se cubre?
6. Preñez
Nombre de la compañía de seguros
Número de la póliza
Número/nombre del grupo
¿Cuándo se inició la póliza?
Nombre:
Nombre:
Nombre:
____ Cuidados de hospital
____ Visitas al doctor
____ Medicamentos de receta ____ Visión
____ Dental
____ Medicare
¿Cuándo terminó/terminará
la cobertura?
Nombre:
____ Asistencia Medica
¿Hay alguien embarazada en su hogar? Si es así, complete esta sección.
Nombre
7. Discapacidad
Fecha de parto
¿Hay alguna persona en su hogar con una discapacidad permanente? Si es así, complete esta sección.
Nombre
Tipo de discapacidad
Confirmación (Se requiere una firma para completar esta renovación)
Usted debe leer y firmar la última pagina de esta solicitud si emplea una solicitud impresa para renovar los beneficios de
CHIP para su hijo.
Por favor use el sobre incluido.
Si renueva en línea a través de COMPASS, debe enviarnos copias de su prueba de ingresos. Por favor escriba su número de formulario
electrónico (proporcionado por COMPASS) en todos sus documentos.
¡Lea y firme por favor, la ultima página o su renovación no podrá completarse!
Usted tiene ciertos derechos y responsabilidades.
CHIP
• Confidencialidad – Toda la información contenida
en esta solicitud es confidencial. Esta solicitud
solamente se divulgará con los programas a los
cuales usted está solicitando y/o es elegible, tales
como el programa de Asistencia Médica.
• Nombramiento de un Representante Personal –
Usted puede nombrar a otra persona para que reciba
información relacionada a su salud o a la de un
menor de edad (hijo(s)), llenando una forma para el
“Nombramiento de un Representante Personal”.
• Certificado de Cobertura Acreditable – Cuando
usted salga del programa, si es elegible, recibirá un
certificado de cobertura acreditable para verificar su
cobertura médica.
• Notificación por escrito – Usted recibirá una
notificación por escrito explicando su elegibilidad.
• Apelación – Usted puede solicitar una audiencia
imparcial si no está de acuerdo con alguna decisión
a la que se haya llegado acerca de esta solicitud, si
la solicitud se hace dentro de los primeros 30 días
de la fecha en que se tomó la decisión.
Usted es responsable por:
• Leer y comprender por completo esta solicitud.
• Proporcionar información verdadera, correcta y
completa, con el entendimiento que existen penas
por declarar información que es falsa; es una ofensa
seria y se considera un crimen de fraude en contra
del seguro.
• Ayudar en la revisión de esta solicitud, lo que
puede incluir tener entrevistas y revisión de los
records médicos.
• Entender que hay cierta información que puede
Asistencia Médica
• Yo entiendo que Pennsylvania recibe información de otros estados y agencias federales para verificar
la información que he proporcionado. Si yo tergiverso, oculto o no declaro hechos que puedan afectar
mi elegibilidad para obtener beneficios, es posible que yo tenga que pagar por los beneficios recibidos y
así mismo, pudiera ser procesado y descalificado para obtener ciertos beneficios en el futuro.
• Yo entiendo que puedo nombrar a un representante autorizado completando la sección “Representante
Autorizado” y presentándola junto con esta solicitud. Yo entiendo que la información anotada en esta
solicitud será mantenida en confidencialidad y empleada solamente para la administración de los
beneficios. Yo autorizo la divulgación de mis datos personales, de finanzas y la información médica
para la determinación de mi elegibilidad.
• Yo entiendo que cualquier cambio que se requiera que lo reporte deberá hacerse dentro de los
primeros 10 días del mes siguiente a la fecha del cambio.
• Yo entiendo que recibiré notificación por escrito explicando mis beneficios. Si estos beneficios son
negados, suspendidos o se detienen, la explicación de la razón para ello será por escrito.
• Yo entiendo que tengo hasta 30 días a partir del día de la notificación para solicitar una audiencia si
estoy en desacuerdo con la decisión tomada acerca de esta solicitud.
• Yo entiendo que mi situación está sujeta a la verificación con empleadores, instituciones financieras y
otras terceras partes.
• Yo entiendo que los solicitantes deben proveer su número de Seguro Social o solicitar un número si no
lo tienen. Este número puede ser empleado para revisar la información contenida en esta solicitud.
• Yo entiendo que debo emplear la Transferencia Electrónica de Beneficios (EBT) o la tarjeta PA
ACCESS solamente durante el periodo en el que sea yo elegible. Debo emplear la Transferencia
Electrónica de Beneficios (EBT) o la tarjeta PA ACCESS solamente para la persona elegible y puedo
obtener solamente los beneficios que sean necesarios y razonables.
• Yo entiendo que no tengo que proveer un número de Seguro Social para cualquier persona que no está
solicitando Asistencia Médica. Si yo proveo su número de Seguro Social, puede ser empleado para la
verificación de la información contenida en esta solicitud.
• Yo certifico que toda la información que declaré es verdadera bajo pena de cometer un falso
testimonio.
• Yo entiendo que tengo el derecho a un certificado de cobertura acreditada para la verificación de
cobertura médica. La ley federal limita cuando una cobertura para los cuidados de salud pueda ser
negada debido a la cláusula acerca de una condición pre-existente. Si yo me inscribo en un plan de
grupo de salud que contiene una cláusula acerca de una condición pre-existente, yo puedo recibir
ser sujeta a la verificación con sus empleadores, con
instituciones financieras y otras terceras partes.
• Proveer pruebas de identificación y de ciudadanía
Americana o del estado migratorio legal, si esta
información no ha sido obtenida previamente
durante el proceso de esta solicitud.
• Proveer pruebas de los ingresos y de las
deducciones de impuestos, si esta información no
ha sido obtenida previamente durante el proceso de
esta solicitud.
• Reportar todos los cambios dentro de su hogar,
incluyendo los ingresos, el número de miembros de
familia, y nuevas direcciones y números de teléfono
tan pronto como hayan cambiado.
crédito por el tiempo en que yo haya recibido Asistencia Médica.
• Yo entiendo que si alguno o más individuos que solicitan no califican para Asistencia Médica, podrían
ser elegibles para CHIP. Si este es el caso, yo autorizo al Departamento de Asistencia Pública para que
dé mi nombre e información en esta solicitud al Departamento de Seguro o al contratador de CHIP. Yo
entiendo mis derechos y responsabilidades dentro de CHIP.
• Yo entiendo que si algunos o todos los individuos que solicitan no califican para Asistencia Médica,
podrían ser elegibles para recibir beneficios federales y/o explorar opciones de cuidados de salud
privadas a través de Health Insurance Marketplace. Si este es el caso, yo autorizo al Departamento para
que dé mi nombre e información en esta solicitud a Marketplace. Yo entiendo mis derechos y
responsabilidades dentro de Health Insurance Marketplace.
Yo entiendo que puedo nombrar a un representante autorizado completando la sección de Representación Autorizada y enviándola con esta solicitud.
Si alguno o todos los individuos que solicitan no califican para CHIP, podrían ser elegibles para recibir beneficios federales y/o explorar las opciones de
cuidados de salud a través de Health Insurance Marketplace. Si ese es el caso, yo autorizo al Departamento para dar cualquier o toda la información a
Marketplace. Yo entiendo mis derechos y responsabilidades dentro de Health Insurance Marketplace.
Si se determina que mi hijo es elegible para inscribirse o está inscrito para recibir los beneficios de cuidados de salud para los empleados del estado desde una
agencia pública, y la agencia podría pagar, aun cuando fuera una porción pequeña de los beneficios o primas, entonces mi hijo no es elegible para CHIP. Si es
el caso que mi hijo ha estado recibiendo beneficios de CHIP, los beneficios de CHIP para mi hijo pudieran ser terminados de manera retroactiva.
Yo certifico que, hasta donde yo lo sé, yo entiendo que mis derechos y responsabilidades y que la información incluida en esta solicitud es completa y
verdadera baja la pena de perjurio. También yo certifico que declarar mentiras o información incompleta en esta solicitud se considera como un fraude al
seguro.
Yo entiendo que a todos los individuos que presentan una solicitud, se les proveerá con acceso a una cobertura dentro del programa para el cual sean elegibles,
si se les encuentra que son elegibles a la Asistencia Médica o a CHIP.
Yo autorizo al Departamento de Pennsylvania Insurance que se dé cualquier información existente en esta aplicación al Departamento de Asistencia Pública,
en caso de que cualquier solicitante pudiera ser elegible para recibir Asistencia Médica.
Yo autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica para utilizarse con propósitos para determinar la elegibilidad para la revisión de los
programas de Asistencia Médica.
Yo certifico que la(s) persona(s) por las cuales estoy solicitando son ciudadanos de los Estados Unidos o extranjeros con una calidad migratoria legal. (Yo
entiendo que esta certificación no es válida para un extranjero que está solicitando solamente para obtener beneficios de Salud de Asistencia Médica de
Emergencia.)
Yo autorizo la divulgación de mi información personal, financiera y médica para los propósitos de la determinación de elegibilidad y revisión del o de los
programas para los cuales lo estoy solicitando.
Firma del solicitante o de la persona que lo hace en su(s) nombre(s):
X________________________________________________ Fecha: _____________
¡USTED DEBE FIRMAR ESTA SOLICITUD O NO PODRÁ SER PROCESADA!