El formulario debe ser firmado y fechado abajo para ser válido

DYNAVOX - Comunicado de por vida y Asignación de Acuerdo de Pago de Beneficios (debe ser completado y devuelto)
Yo autorizo la entrega de cualquier información médica o de otra índole necesarias para la determinación de los beneficios pagaderos para el
equipo o los servicios y el procesamiento de reclamaciones por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, mi compañía de seguros
y cualquier otra entidad médica / seguro. Entiendo que a veces las barreras de financiación y reembolso se encuentran.
Yo autorizo el pago de beneficios de seguros, incluyendo Medicare en su caso, hacerse ya sea para mí o en mi nombre a DynaVox para
cualquier equipo o los servicios prestados a mí. En caso de que reciba el pago directamente de la compañía de seguros, estoy de acuerdo
que transmita el cheque y "Explicación de Beneficios" para DynaVox un plazo de 10 días desde la recepción. Yo entiendo que la verificación
y la explicación se debe a DynaVox con el fin de acreditar mi cuenta. Si no nos provee esta información, entiendo que voy a ser considerado
legalmente responsable por el pago total para todos los equipos o servicios que han sido proporcionados por DynaVox.
Yo entiendo que soy financieramente responsable de DynaVox de los cargos no cubiertos por las prestaciones de salud. Estoy de acuerdo en
notificar DynaVox de cualquier cambio en mi cobertura de seguro médico. En algunos casos, los beneficios exactos de seguros no puede ser
determinado hasta que la compañía de seguros reciba la reclamación. Yo entiendo que soy responsable de toda la factura o el saldo de la
cuenta según lo determinado por DynaVox y / o mi compañía de seguros de salud si las reclamaciones presentadas, o cualquier parte de
ellos, se les niega el pago. Si opta por comprar una "llave abierta" y abrir el dispositivo que ha sido proporcionada por DynaVox, reconozco
que mi compañía de seguros puede negar las reclamaciones de reparación con respecto a períodos fuera del período de garantía. En tal
caso, reconozco que yo seré el único responsable de tales reparaciones, y yo libero DynaVox de ninguna de dichas reivindicaciones.
Entiendo que al firmar este formulario, acepto la responsabilidad financiera como se explicó anteriormente para el pago de todos los
productos recibidos. ESTO NO SE APLICA AL Medicare determina el saldo a la obligación del contratista, o para los beneficiarios de
Medicaid.
He leído y entiendo la política de devoluciones DynaVox 30 Día, Derechos del Paciente y Responsabilidades (que incluye el proceso de
presentar una queja o reclamación con la compañía), las Normas de proveedores DynaVox, por DMEPOS, y el Aviso de prácticas de
privacidad DynaVox.
Por favor, compruebe si el cliente está recibiendo cuidados de hospicio
Por favor, compruebe si el cliente se encuentra actualmente en un centro de enfermería especializada
Nombre del cliente (usuario): ______________________________________________
Nombre del asegurado si es diferente del cliente: ______________________________________________
Política SSN titular si es diferente del cliente:
_______ - ______ - _________
Fecha de la política de soporte de nacimiento si es diferente del cliente: ______ / _____ /_______
***** El formulario debe ser firmado y fechado abajo para ser válido *****
Cliente / Asegurado / Tutor Legal / Poder (marca aceptable con la firma de los testigos):
Fecha: _____________
Firma del Testigo (válido con la marca de sólo cliente): _________________________Relación con el Cliente: ______________Fecha: _________
DynaVox Systems LLC • 2100 Wharton Street • Pittsburgh, PA 15203 • 1.866.396.2869
Release
PA Form 43
Rev 10/2012