AUTORIZACIÓN PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Yo autorizo

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CONSENTIMIENTO Y
ACEPTACIÓN DEL PACIENTE
AUTORIZACIÓN PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Yo autorizo al Grupo Médico US HealthWorks, sus afiliados, médicos y empleados (USHW); a practicarme un examen
físico y/o cualquier tratamiento médico considerado necesario. Este tratamiento puede incluir, sin limitaciones, cualquier
examen médico, diagnóstico o de laboratorio y procedimiento médico ordenado por los médicos para ser cumplidos por
los empleados de US HealthWorks. Entiendo que puedo rehusar al tratamiento en cualquier momento. Si vengo por un
examen de drogas no regulado, consiento voluntariamente y autorizo a USHW a obtener una muestra de mi orina,
sangre, saliva, aliento, pelo y/u otro espécimen para determinar la presencia de drogas y/o alcohol. Entiendo que ciertos
exámenes médicos especiales como exámenes de condición física, escolares, para practicar deportes, y otros servicios,
no tienen el fin de diagnosticar y/o tratar padecimientos o enfermedades, ni intentan sustituir el cuidado de mi médico
personal o privado.
CONSENTIMIENTO PARA USO Y REVELACIÓN DE INFORMACIÓN / RECIBO DE AVISO DE PRACTICAS DE
PRIVACIDAD
Entiendo que USHW desea que este informado acerca de las condiciones de uso y/o revelación de mi información de
salud. Certifico que he leído o se me ha dado la oportunidad de leer el Aviso Sobre Prácticas de Protección a La
Privacidad de US HealthWorks. Puedo solicitar una copia o ver la versión electrónica en www.ushealthworks.com.
Certifico que entiendo como mi información va a ser usada o revelada y consiento voluntariamente para que USHW use
o revele mi información de salud de acuerdo a las razones permitidas o requeridas como se establece en dicho aviso.
ACUERDO DE ASIGNACION DE BENEFICIOS / RESPONSABILIDAD FINANCIERA
• Cuando aplique y este asegurado para el pago de servicios recibidos, autorizo y asigno a USHW todo pago bajo los
términos de mi póliza de seguros y obligo personalmente, a la entidad responsable, a pagarle directamente a USHW.
Cuando aplique y sea tratado como paciente privado, entiendo que soy personalmente responsable por el pago de
todos los servicios recibidos. Tengo el derecho de solicitar y ser informado de los cargos antes de consentir
tratamiento.
• Cuando aplique y sea tratado por una lesión o enfermedad laboral, USHW solicitará el pago por la entidad
responsable de acuerdo a leyes Estatales o Federales, el cual es típicamente el empleador o su aseguradora de
compensación al trabajador.
• Cuando aplique y obtenga servicios solicitados o requeridos por el empleador (por ejemplo; exámenes de drogas,
físicos, o de exposición) USHW solicitara pago por el empleador. Pacientes individuales pueden ser responsables por
pago si esto es permitido por la ley.
• Cuando aplique, entiendo que soy responsable por el pago de deducibles, co-pagos y demás cargos de acuerdo con
mi plan de beneficios y determinaciones hechas por aseguradoras, o cargos determinados por programas Estatales o
Federales de compensación al trabajador, o por su empleador que sean permitidos por la ley. Si mi cuenta es
pasada a cobranzas, entiendo que tendré que pagar todo cargo por servicios de cobranza incurridos por U.S.
HealthWorks, sin limitaciones en el pago de honorarios de abogados y demás gastos judiciales.
Con la firma de esta autorización, certifico que la he leído o me ha sido leído y/o explicado el aviso, y que la entiendo en
su totalidad. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y estas han sido contestadas a mi entera satisfacción.
FIRMA
Firma del Paciente:
Nombre del Paciente:
ST1001A (3/11)
Fecha:
Fecha de Nacimiento:
© US HealthWorks