desarrollo del lenguaje en un niño paralítico cerebral
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev. Logop. Fonoaud., vol. IV, n.º 2 (103-113), 1984. CASO CLÍNICO DESARROLLO DEL LENGUAJE EN UN NIÑO PARALÍTICO CEREBRAL OBJETIVOS Y PROGRAMAS Por Isabel Rey Bayón Educadora. Nadís. S.C.C.L. caso que se presenta a continuación trata de explicar cómo se ha llevado a cabo el tratamiento de lenguaje y comunicación de un niño con un trastorno motor grave y con las consecuentes dificultades para la expresión oral e incluso gestual. Este niño acudió al centro educativo en el que hemos llevado a cabo el tratamiento que se expondrá a continuación, con el diagnóstico clínico (correspondiente a una exploración realizada a los 3 años de edad) de «Parálisis Cerebral tipo Tetraplejía distónica con mayor afectación del lado izquierdo» y «estructuras psicóticas». Este diagnóstico, afirmando la existencia de estructuras psicóticas, despertó nuestro escepticismo así como la angustia de la familia. La situación de aprendizaje tuvo lugar en un centro de parálisis cerebral, en un contexto de grupo (de 5 a 6 niños), donde se trataban distintas áreas, dedicando un periodo de tiempo (aproximadamente una hora diaria) específicamente a la de lenguaje. El motivo que nos indujo a poner tanto énfasis en este área fue que, a pesar del diagnóstico y de los graves problemas iniciales de adaptación (negativismo, inhibición, rabietas, etc.) y a sus dificultades motoras, el niño poseía una buena disposición para captar todo lo que le rodeaba, lo que podía favorecer la interrelación y, en consecuencia, el aprendizaje. El procedimiento que se ha seguido en este caso está basado en las teorías del comportamiento humano y los resultados se analizan desde un punto de E L vista conductual. No obstante, la dificultad de controlar todas las variables que intervienen en un proceso de aprendizaje prolongado, especialmente cuando se trabaja en una situación de aula, sin disponer de más recursos humanos y materiales que los imprescindibles para desarrollar un trabajo puramente asistencial (imposibilidad, por ejemplo, de disponer de un observador además de la propia persona que lleva a cabo el tratamiento, etc.), impide llegar a conclusiones definitivas a partir de los datos acumulados que, por otra parte, y debido a la situación antes mencionada, tampoco han sido recogidos de forma totalmente sistemática. A pesar de ello, creemos que el conjunto de procedimientos y los resultados obtenidos son un buen exponente de las dificultades y las posibilidades que existen en la práctica educativa. Por tanto, el caso se ha de contemplar como un ejemplo ilustrativo que posibilite, en el futuro, la sistematización del trabajo educacional. EL SUJETO Se trata de un niño de 4 años y 7 meses de edad en el momento de la primera entrevista. Hijo de una familia de clase social baja que cuenta con otra hija de 3 años. Con anterioridad a esta visita, el niño había seguido un tratamiento ambulatorio de fisio- Correspondencia: Isabel Rey Bayón. Centro Nadís, S.C.C.L. c/. Canarias, n.º 1. 08017 Barcelona. 103 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES terapia, pero no había acudido a ninguna guardería ni a ningún centro en régimen de escolaridad. El historial médico realizado a los 3 años y 3 meses de edad, presenta un diagnóstico de tetraplejía distónica y estructuras psicóticas. En el momento de nacer presentó un Apgar de 2. En el periodo posnatal no se cogió al pecho, tenía el reflejo de succión muy débil y tuvo que ser alimentado con sonda durante varios días; posteriormente aceptó el biberón. Empezó a masticar pequeñas porciones de alimento a los 2 años y 6 meses. A la misma edad decía «papá» y «mamá». A los 7 meses no conocía a los padres. En la fecha de este informe médico toma el alimento triturado y pronuncia de 4 a 6 palabras. Exploración de entrada: datos Las observaciones realizadas directamente con el niño en el Centro, a los 4 años y 7 meses fueron, en resumen, las siguientes: - CONTROL POSTURAL: debido a su dificultad motora es el aspecto más deficiente. Existe un intenso reflejo de hiperextensión. No bipedestación sin apoyo. Consigue bipedestación con apoyo pero con flexo de rodillas y equinismo. No deambula. No se desplaza para coger objetos. - COORDINACIÓN OCULOMOTRIZ: dirige la mano hacia el objeto o lugar adecuado, pero la dificultad en la prensión impide la realización de cualquier tarea. - LENGUAJE: su lenguaje productivo se limita, al igual que en el informe médico anterior, a unas 4 o 6 palabras. Normalmente se hace entender por gestos. Babea continuamente. El lenguaje comprensivo es relativamente más amplio: identifica objetos, partes de la habitación y partes del cuerpo. Discrimina tamaños y tiene una ligera noción de posesión. - SOCIABILIDAD: la actitud social del niño durante la observación es de negativismo y apatía: llora continuamente, negándose también a cualquier tipo de interacción que le proponga el terapeuta. Según la madre, existe una buena comunicación entre el niño y el resto de la familia. Coopera en el vestir, recoge sus juguetes, etc. Tiene bastantes dificultades en la masticación y deglución de alimentos. Empieza a controlar esfínteres. 104 De la entrevista mantenida con los padres y de la observación realizada con el niño, se desprende que existe una marcada sobreprotección por parte de toda la familia sobre éste. El niño se muestra muy apegado a la madre y llora sistemáticamente cuando se produce cualquier separación de ella. Aunque resulta evidente que existe un retraso psicomotor global bastante pronunciado, no ha sido posible evaluarlo de forma cuantitativa a causa de su grave retraso motor y su poca disposición para colaborar con el terapeuta. Los resultados parciales obtenidos en las pruebas de desarrollo lo sitúan aproximadamente a un nivel correspondiente a la edad de un año. En consecuencia, se llega a la conclusión de que el niño necesita un tratamiento continuado, tanto a nivel físico como desde el punto de vista de la adquisición de repertorios básicos adaptados, por lo cual se decide su inclusión en el Centro. En octubre de 1977 el niño empieza a asistir al Centro, donde se inicia un tratamiento global de todas las áreas exploradas de las cuales nos interesa exponer aquí la de lenguaje. OBJETIVOS EDUCATIVOS El objetivo general que nos propusimos, en un principio, fue conseguir que el niño se comunicara oralmente con todas las personas que le rodeaban y, al mismo tiempo, mejorar la dicción de forma que fuera comprendido lo mejor posible. Para ello se partió de varias premisas: a) facilitar al niño las situaciones de interacción con los compañeros, maestros y resto del personal del Centro; b) enseñar aquellas palabras que resultaran más fáciles de articular por el niño; c) considerar, sobre todo, la funcionalidad de las palabras que se le enseñaban. Para ello se tuvieron en cuenta las pocas palabras que el niño emitía y, a partir de las mismas, se fueron introduciendo las que parecieron pertinentes en cada momento. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. El nivel de exigencia se graduó en pequeños pasos de forma que el niño fuera obteniendo pequeños logros inmediatos. En un principio no se pretendió la perfecta articulación de las palabras que se le enseñaban, sino la inteligibilidad de las mismas. Las sesiones se realizaron en grupo, pero en algunos casos se organizaron de forma que el educador podía llevar a cabo el tratamiento con el niño individualmente, para incorporarse después al grupo donde se fomentaba la interacción y la generalización de lo que había aprendido. También se hicieron algunas sesiones completamente individuales, por ejemplo, aquellas en las que había que tratar algún problema articulatorio muy específico. Situación inicial Vocales que el niño emitía: a - o correctamente; e - i sonido aproximado; u precedida por un ligero soplo. Además el niño usaba algunas palabras funcionales como: «papá», «mamá», «yaya», «tata», «agua», si bien su articulación no era correcta. Registros El propio educador registraba las sesiones periódicamente de forma global. Estos registros resultaron muy útiles para controlar y reorientar de forma continuada la marcha del tratamiento. Sin embargo, como hemos dicho anteriormente, no se recogieron de forma suficientemente sistemática para proporcionar conclusiones detalladas sobre los resultados del tratamiento. Se utilizaron registros de sistema simple de doble entrada con las fechas de control y las respuestas emitidas por el niño. Las anotaciones se diversificaron en: + (positivo); - (negativo); a (aproximaciones); + s (con soporte). Procedimientos Los procedimientos y técnicas empleados, descritos por diferentes autores (Ribes Iñesta, 1976; Kozloff, 1980; Galindo y cols., 1981), fueron los siguientes: a) Imitación: dado que el niño poseía un repertorio imitativo motor considerable, se utilizó esta técnica para enseñarle a pronunciar sílabas. b) Encadenamiento hacia atrás: mediante este procedimiento, y a partir de las sílabas que el niño aprendía por imitación, se fue aumentando el repertorio de palabras funcionales. c) Reforzamiento: únicamente se utilizó refuerzo social. d) Generalización: ya que nuestro objetivo principal era conseguir que el niño se comunicara lo más rápidamente posible, el proceso de generalización estuvo presente desde el principio del tratamiento. Es decir, que si al niño se le estaba enseñando, por ejemplo, la palabra «pelota» y en ese momento sólo decía «ota», esta palabra era utilizada por el niño en el contexto adecuado, para interaccionar con otros niños y personas del Centro. Además, para hacer extensible la generalización a otros contextos, se explicaba a los padres los avances que el niño iba realizando para que ellos le instaran en casa a utilizar las palabras que aprendía en el Centro. Modelo de registro I I BOTA I i COCA I I PIPA SOPA OBSERVACIONES 105 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES RESULTADOS 1977/1978 Durante todo el curso se inicia la imitación de vocales y silabas directas con la intención de formar palabras nuevas. Se tratan los fonemas P y B con todas las vocales. Aprende unas 10 palabras nuevas como: «sí», «nena», «casa», «pato», «caca», «pito», «vaso», «boca», el nombre de la educadora y el de sus compañeros. Si bien la articulación no es correcta, se consigue que sea lo bastante inteligible para que las personas que le rodean le entiendan, con lo que aumenta su deseo de comunicación. 1978/1979 Pronuncia correctamente todas las vocales, si bien persiste una distorsión fonética en la U. Las sílabas que emite adecuadamente son las siguientes: Pa, Po, Pu, Ma, Ta, Te, Ti, Na, Za, Ce, Ci. Empieza a encadenar sílabas aunque le cuesta incorporar sonidos nuevos. Al finalizar el curso tiene superada la fase de encadenamiento y empieza a formar palabras nuevas que usa en el contexto adecuado. Pronuncia y usa algunas palabras de tres silabas como: pelota, cocina, zapato... También construye algunas frases muy sencillas del tipo: «Nene agua»; «Vamos calle»; «Papá, coche». Insistimos en que la articulación no es correcta pero sí inteligible. Su actitud ha evolucionado favorablemente. Se muestra más contento, colaborador e interesado. 1979/1980 Durante este curso empieza a unir vocales (diptongos). Persiste el soplo en la U. Las sílabas que pronuncia correctamente son las siguientes: B, con todas las vocales. L, con todas las vocales. GU, con todas las vocales. M, con to106 das las vocales. N, con todas las vocales. P, con todas las vocales excepto la i. T, con todas las vocales excepto la u. D, con las vocales e y o. Emite cadenas de tres sílabas. Pronuncia unas 50 palabras de las que usa unas 30 en el contexto adecuado. Sigue manteniendo una sociabilidad muy infantil por la constante sobreprotección familiar que le impide madurar y hacer frente a las interrelaciones sociales. Éstas son cada vez más complejas y mejor captadas por el niño. La familia tiende a solucionarle cualquier problema físico, social, afectivo, etc., con lo que, cuando inevitablemente se encuentra ante situaciones frustrantes, no tiene los elementos necesarios para enfrentarse a ellas. En este curso se inicia el aprendizaje de la lectura global y funcional. Se le enseñan solamente algunas palabras globales como: «papá», «mamá», su nombre y el de sus compañeros de grupo. 1980/1981 Deja de trabajarse la articulación de forma específica. El tratamiento se realiza a partir de conversaciones sobre imágenes, cuentos y hechos cotidianos. El nivel de comunicación que es capaz de mantener el niño ha aumentado considerablemente aunque persiste una tendencia introvertida, sobre todo ante personas extrañas. A partir de este momento, el niño empezó a demostrar un interés extraordinario por la lectura y decidimos poner el énfasis del tratamiento en el aprendizaje de la misma. Pensamos que a medida que el niño progresara en esta habilidad, iría necesitando expresarse con una articulación más precisa y que, por tanto, el contexto de aprendizaje de la lectura sería el más adecuado para ir perfeccionando la articulación. El programa de lectura se compuso de dos etapas distintas. Describiremos a continuación, para cada una: a) Los objetivos. b) Las tareas. c) El criterio de adquisición. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PRIMERA ETAPA Definición de objetivos. Leer de forma global 50 palabras y frases con las letras P M N C S T D, más las 5 vocales identificando su significado. La letra C sólo apareció combinada con las vocales a, o, u. a) Las palabras escogidas incluían sílabas directas e inversas, formadas por C V C y diptongos. b) Se tuvo en cuenta la inclusión de algunos grupos de palabras que se diferenciaban sólo por una letra, por ejemplo: «Casa» «Pipa» «Copa» «Cama» «Pipi» «Coca» con el fin de que el niño captara estos detalles diferenciadores de forma que fuera realizando la discriminación y así ir favoreciendo el terreno hacia la posterior lectura silábica. Definición de tareas.- Señalar entre varias palabras escritas en tarjetas la palabra que el educador nombraba. - Aparejar la palabra escrita con el dibujo correspondiente, seleccionando entre varios dibujos. - Leer la palabra escrita y explicar su significado. - Copiar las palabras escritas componiéndolas a partir de letras: se le daban al niño cartoncitos con las letras que formaban la palabra que tenía que copiar y las iba componiendo con el modelo presentado. - Cuando el niño ya era capaz de leer 20 palabras, se empezó a introducir la lectura de frases formadas por las mismas palabras y algunas nuevas como artículos, etc., necesarios para formar frases sintácticamente completas. - Tareas de generalización: cuando el niño ya dominaba algunas palabras a partir de las tareas básicas anteriormente descritas, se le iban proponiendo tareas similares pero utilizando otro tipo de materiales y contextos. Por ejemplo, en lugar de utilizar las tarjetas con palabras, para realizar las actividades de discriminación se utilizaba una hoja entera de papel con ejercicios que el niño resolvía con el lápiz, como unir la palabra y el dibujo correspondiente con una línea, o redondear todas las palabras iguales a la muestra, etc. Criterio de adquisición. Se consideró que el objetivo de esta primera etapa estaría superado cuando el niño fuera capaz de leer de forma global las 50 palabras seleccionadas y las frases creadas con ellas, sin ningún error, durante dos sesiones consecutivas. Ejemplo de frases utilizadas: «La cama es mía». «La mamá pesca». «Pepe seca la copa». «El niño nada». «Julián se peina». «Laura come sopa». ... 32 aproximadamente. Recuérdese que los nombres de los compañeros de clase se habían introducido con independencia de que las letras que los formaban se ciñeran o no a las estrictas del programa (P M N C S T D). SEGUNDA ETAPA Definición de objetivos. El objetivo final de esta etapa consiste en la posibilidad de lectura de palabras y frases nuevas (no memorizadas previamente) con las mismas consonantes de la primera etapa. Para conseguir este objetivo final se introdujo un objetivo parcial: la lectura de sílabas directas con las consonantes del programa y la lectura de sílabas inversas con las consonantes N S. Definición de tareas. - «Ascensor» de sílabas directas e inversas (Lleonart, 1982). Véase la figura 1. - Lectura de tarjetas con sílabas directas e inversas: a partir de la tarea anterior se introdujeron tarjetas con una sílaba en cada una. Se incluyeron todas las sílabas programadas. - Introducción, sin enseñanza previa, del significado de cada palabra, de palabras y frases nuevas, con el fin de que el niño aprendiera a leerlas analizando las silabas de que estaban compuestas. Para ello se presentaba una palabra o frase nueva y se le pedía que la leyera sin otra instrucción previa. En caso de que tuviera dificultades, se le hacía leer sílaba a silaba para que fuera aprendiendo a analizar las palabras en cada uno de sus elementos principales. - Introducción de palabras en plural: nombres y verbos. - Repaso continuo de las palabras y frases ya aprendidas. - Composición de palabras de memoria: se mostraba al niño una tarjeta con la palabra escrita, la 107 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES e FIG. 1. - Ejemplo de ascensor. En este ejercicio el educador desplaza la consonante hacia arriba o hacia abajo como si fuera un «ascensor» y el niño va leyendo la sílaba formada en cada parada. En esta tarea se hace muy evidente para el niño la discriminación entre sílabas directas e inversas. leía y a continuación se retiraba. En este momento el niño debía componerla a partir de las letras sueltas. Test final. Se consideró que el objetivo de la segunda etapa estaría superado cuando el niño fuese capaz de realizar todas las tareas propuestas y además leer doce palabras y doce frases totalmente nuevas sin ningún error. Estas 12 palabras y frases, formadas con las mismas consonantes del programa, se seleccionaron antes de empezar la primera etapa del mismo y en ningún caso formaron parte de ninguna de las tareas propuestas. Ejemplo de algunas de las frases que formaron parte del test: «El dedo toca la mesa». «Toma dos pipas». «Justo se come toda la sopa». «Dame más pan». 1981/1982 En el programa de lectura que se inició el curso pasado, el niño ha seguido una evolución muy favo108 rable. Ha superado totalmente el primer objetivo y ha iniciado el aprendizaje del segundo. Todas las correcciones referentes al lenguaje oral se han efectuado a partir de dicho programa. A pesar de que la articulación no ha sido tratada de forma específica, el niño ha introducido en su repertorio los fonemas J F D S con todas las vocales. El número de palabras que pronuncia sigue un aumento considerable. También ha progresado en cuanto a la calidad del lenguaje ya que articula palabras de hasta cuatro sílabas. Así mismo, ha avanzado en lo referente a conversaciones con los demás. Inicia él mismo la conversación espontáneamente, es decir, que su conversación no se limita a contestar a las preguntas que se le dirigen, sino que llama a las personas para expresar algún deseo, explicar algún hecho o, incluso, formular preguntas. Y todo ello no sólo con las personas de su entorno inmediato sino con aquellas que ve esporádicamente o por primera vez, como el médico o alguien que viene a visitar el Centro. Se ha solucionado prácticamente el problema de sobreprotección familiar y esto, unido a la cantidad de aprendizajes que ha adquirido, ha dado al niño una seguridad en sí mismo que le ha facilitado la comunicación con los demás. Persisten algunos problemas específicos de articulación, habla demasiado deprisa y aún babea, aunque de forma esporádica. 1982/1983 Durante este curso el niño ha superado el segundo objetivo de lectura. A partir de este momento se introduce un método de amplia utilización (Poquito a poco) con el fin de enseñarle todas las letras del abecedario. Este método consta de 16 libritos de cuentos muy sencillos, donde, a partir de las vocales, se van introduciendo gradualmente todas las letras. Además, con este método se introduce también la lectura de textos más amplios y complejos que las frases que el niño leía en el programa anterior. Al mismo tiempo, y pensando ya en un sistema de escritura alternativa, seguimos insistiendo en la composición de palabras, a partir de letras escritas Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. en cartoncitos, tanto de aquellas que el niño pronuncia de forma correcta y por tanto tiene mas facilidad de componer de memoria, como de las palabras que aún no articula bien. En este caso la composición la realiza ante el modelo de la palabra que ha de copiar. Este modelo es retirado gradualmente hasta conseguir que el niño la memorice. De esta forma se amplía el repertorio de palabras que el niño compone de memoria sólo con el estímulo auditivo. Las correcciones referentes a la articulación se han seguido realizando a través de la lectura, pero al mismo tiempo y con el fin de ampliar el vocabulario del niño, se han incluido algunos ejercicios con materiales específicos que incluyen gran número de conceptos; esto es, relaciones, opuestos, seriación y otros. Estos materiales están compuestos por tarjetas de dibujos, en unos casos de uso generalizado (L. D. A., Vocabulaire en images) y, en otros, confeccionadas por nosotros mismos. Con el fin de ilustrar el tipo de conversación que el niño es capaz de mantener, presentamos la transcripción de una grabación realizada al inicio de este curso: El niño y el educador están solos en una sala pequeña grabando una serie de palabras, con el fin de conocer la forma exacta en que el niño las articula. La conversación surge espontáneamente. E. ¿Descansamos un poco? N. Descanchamo. E. ¿Quieres que hablemos de otras cosas? N. Sí. E. ¿De qué quieres hablar? N. (No hay respuesta.) E. ¿De la excursión de mañana? N. Sí. E. Vale, ¿dónde vamos mañana? N. Paquegüei. E. Al Parque Güell, y ¿cómo vamos? N. Ota made. E. Digo que cómo vamos. N. Micobú. E. Oye, ¿cómo te las has arreglado para venir?, porque el otro día dijiste que no podías. N. No ti entendo. E. Te pregunto qué le has dicho a tu mamá para que viniera a la excursión, porque al principio no venía. N. Mamá, voy, maña, mama mañana quiero ir, el jueve quiro ir, voy y la Titina també va. E. ¿Adónde? N. A ecuschión. E. Y después de la excursión, cuando volvamos al colegio, ¿qué haremos? N. Comé. E. ¿Dónde? N. Aqui. E . ¿Aquí? ¿dónde? N. Abajo. E. ¡Ah! y ¿quiénes vamos a comer? N. Las mamás. E. Todas. N. Si y las niñas también. E. Oye, ¿y qué le pasaba a tu mamá que no podía venir? N. No te entendo. E. Digo que por qué no podía venir la mamá a la excursión. N. Hayé. E. Sí. N. Poque la Elena tene moco, la Quistina, la mamá tene un cayo. E. ¿Un que? N. Un cayo. E. ¿Dónde? N. En pé. E. ¡Ah! N. Detá de o dedito, detas. E. Detrás de los deditos, ¿y ahora ya no lo tiene? N. Si tene pa po va. E. ¿Qué? N. Po va, si tene po va. E. Sí, tiene pero va. N. Si. 1983/1984 Pasaremos a exponer a continuación los objetivos generales y algunas de las tareas propuestas para este curso ya que, por no haber fìnalizado, no se pueden exponer los resultados. Estos objetivos se refieren concretamente a dos áreas: 1) Lectura. 2) Escritura a máquina. No se han programado tareas específicas relacionadas con la articulación, si bien este aspecto del lenguaje se continuará tratando a partir de las tareas propuestas en los objetivos de las áreas mencionadas. Los objetivos en cuanto a la lectura están enfocados en dos sentidos: a) Expansión del contenido de la lectura: Para ello se presentarán textos más amplios que los contenidos en el método Poquito a poco, 109 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES que el niño ya ha superado, y también palabras con mayor dificultad gráfica; por ejemplo, sinfones, palabras de cuatro sílabas, etc. b) Comprensión lectora a varios niveles: - Palabras. - Frases. - Textos. Algunas de las tareas propuestas para la consecución de este objetivo son las siguientes: - Seguimiento de instrucciones escritas: por una parte se entregará al niño una hoja de papel donde aparece escrita la tarea que ha de realizar. Por ejemplo: «Pinta el gorro de todos los niños que están sentados, o «Haz una raya a las niñas que llevan botas y un círculo a las que llevan zapatos», etcétera. Otra tarea propuesta consiste en entregar al niño una hoja de papel donde aparecen varios dibujos y varias frases relacionadas con cada uno de ellos. El ejercicio que el niño ha de realizar consiste en unir cada frase con el dibujo correspondiente. Por ejemplo: Aquí hay un sol y una silla. Aquí hay una pelota y una mesa. - Otro tipo de tareas presentadas son aquellas en las que el niño ha de realizar una acción que se le ha dado por escrito. Por ejemplo: «Mira el calendario y di que día es». «Pregunta a Laura si ha terminado su tarea». «Mira la venta y di qué tiempo hace». - También se han programado tareas de aparejamiento según el significado de la palabra. Para ello se entrega al niño una hoja de papel donde aparecen varios dibujos y varias palabras que ha de unir según corresponda. En este caso la instrucción de la tarea que el niño ha de realizar se da oralmente y no por escrito, ya que aquello que nos interesa constatar es si el niño conoce el significado de la palabra, y el hecho de aparecer la instrucción escrita podría llevarnos a una valoración equívoca. En caso de error del niño, no quedaría claro si el fallo es debido al desconocimiento del significado de la palabra, o bien a que no ha entendido la instrucción escrita. En cuanto a la escritura a máquina, el objetivo terminal que nos hemos propuesto es conseguir que el niño escriba con plena autonomía (excepto en la colocación del papel): a) Todas las palabras que ya sabe leer y componer. b) La fecha y su nombre en el lugar adecuado del papel. c) Algunos textos sencillos. Para conseguir este objetivo se han programado las tareas que se describen a continuación: Tareas con un tablero Una variedad de este ejercicio puede ser: A partir de un tablero que se ha confeccionado siguiendo el esquema del teclado de la máquina, y donde aparecen todas las letras del alfabeto en mayúsculas, el niño ha de realizar el ejercicio siguiente: se le entregan cartoncitos con las letras del alfabeto en minúsculas, que son las que el niño conoce, y las ha de aparejar con las correspondientes en el tablero. Otra tarea consiste en señalar en el tablero las palabras que el niño ya conoce. De esta forma aprende la situación de cada letra en la máquina y por tanto las teclas correspondientes a cada una de ellas. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Tareas con la máquina de escribir Las palabras que el niño ya sabe pronunciar correctamente las escribirá sólo con soporte auditivo; es decir, cuando el educador se las dicte. Las palabras que el niño aún tiene dificultad para pronunciar, las escribirá copiándolas. Para ello se le dará una tarjeta con la palabra escrita tal como la ha de copiar. Para la introducción sistemática de todas las letras del alfabeto, tanto en posición inicial como intermedia, se ha programado el siguiente ejercicio: se presenta al niño una imagen con la palabra correspondiente escrita. El niño la lee y la copia en la máquina. Una vez superado este paso, se retira la palabra y el niño la escribirá con la sola presencia del dibujo. Si presenta dificultades en la realización de esta tarea, se le dará soporte auditivo deletreándole la palabra que ha de escribir. Para dar funcionalidad al proceso de aprendizaje de la escritura, también se han programado tareas mediante las cuales el niño escribe a máquina frases o textos sencillos que él mismo elabora. Estas tareas, que el niño y el educador elaboran conjuntamente, se realizan de la forma siguiente: el niño expresa oralmente aquello que desea escribir, por ejemplo: «Amparo ¿qué piensas en la cocina», o bien «Rut, tú eres mi amiga», etc. El educador las escribe correctamente en un papel y el niño las copia a máquina añadiendo la fecha en la parte superior y firmando con su nombre. Además el niño escribe en un sobre el nombre de la persona a quien va dirigido el mensaje. La nota se guarda dentro del sobre y se deja en un lugar estratégico para que dicha persona lo encuentre y es como si hubiese recibido una carta. De esta forma el niño aprende que la escritura, en este caso a máquina, no es una tarea puramente mecánica sino que puede servirle para «decir cosas» a personas que no están con él en ese momento. Sirviéndonos de este tipo de tareas, se enseña al niño el mecanismo específico de las diferentes teclas de la máquina: corrección, separación, mayúsculas, etcétera. Paralelamente, y también en este contexto, el niño va iniciando el aprendizaje de la construcción de frases sencillas sintácticamente bien escritas El modelo de máquina de escribir utilizado es eléctrico y de tipo portátil (pesa medio kilogramo). Puede funcionar con pilas, lo cual confiere al usuario mayor independencia. Dispone de una pequeña pantalla con capacidad para 16 caracteres y permite seleccionar un programa de escritura en el cual se imprime en el papel la primera letra de la pantalla en el momento en que el niño escribe la que hace 17. Con ello, es posible corregir errores antes de que queden impresos en el papel y utilizando para ello tan sólo el propio teclado de la máquina. DISCUSIÓN Lo que nos interesa llevar a discusión es, en primer lugar, la validez o no de un programa de lenguaje tan largo como el que aquí se ha expuesto. Precisamente debido al periodo de tiempo en que se ha llevado a cabo el tratamiento, han podido intervenir infinidad de variables no controladas que impiden argumentar de forma concluyente sobre la eficacia del programa. Posiblemente si éste se hubiera organizado de forma más artificial, siempre en situación individual totalmente estructurada, eso habría facilitado la sistematización y se podrían haber obtenido resultados similares en un periodo de tiempo menor. Sin embargo, existen en nuestra opinión diversas razones para defender un programa de lenguaje integrado en el contexto real del niño, es decir, en el que muchas de las situaciones de aprendizaje del habla se organizan a partir de las actividades propias de un día en la escuela y, en muchos casos, conjuntamente con otros niños. Estas razones se basan en el hecho de que el aprendizaje en el contexto real facilita enormemente la generalización de los resultados obtenidos, aunque inicialmente se obtengan más lentamente. Esta orientación contextual, incluyendo el aprendizaje en pequeños grupos, no significa en absoluto que se haya abandonado el enfoque conductual en el que se ha basado el tratamiento, sino todo lo contrario. Precisamente las tendencias actuales seguidas en el campo de la modificación del comportamiento, según exponen Musselwite y St. Louis (1982) recogiendo la opinión de diversos autores, recomiendan 111 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES seguir las estrategias antes expuestas, en contraposición con la tendencia más tradicional seguida en esta disciplina que recomendaba preferentemente las sesiones individuales, muy estructuradas y organizadas en periodos de tiempo muy cortos. Es importante anotar también que la evolución del lenguaje del niño no fue debida solamente al tratamiento específico del habla, sino también a los progresos que fue realizando en muchos otros aspectos también tratados, y que le llevaron a una ampliación de su campo de necesidades y su nivel de exigencias comunicativas. Es decir, otra de las ventajas de tratar el lenguaje en relación con las demás áreas de aprendizaje es que el progreso global del niño le crea la necesidad de elaborar un lenguaje que le sirva para denominar los aspectos nuevos que se van introduciendo en su campo de conocimiento. En segundo lugar, y aunque ello no tenga una implicación directa con el tratamiento expuesto, quisiéramos llevar también a discusión, desde nuestra postura totalmente pragmática y con absoluto respeto hacia las personas implicadas, la ligereza profesional con que en algunos casos se utilizan denominaciones diagnósticas tan alarmantes como pueden ser el hecho de atribuir a un niño «estructuras psicóticas». Nos mueve a exponer y discutir esta cuestión, el hecho de que no es este, ni mucho menos, el único caso que ha llegado al Centro diagnosticado sin fundamento con esta «etiqueta», con la consecuente preocupación y angustia familiar que ello implica. Entendemos la dificultad que representa diagnosticar sobre un sujeto que, en principio, no puede hacer ni decir prácticamente nada. Sin embargo, tal como se ha mostrado en este caso, sólo se trataba de conocer y aplicar los métodos adecuados para conseguir que el niño demostrara su capacidad para aprender y comunicarse. Naturalmente nuestro propósito, al iniciar el tratamiento, no fue en absoluto rebatir la «etiqueta» con que nos llegó este niño, pero sí hemos creído oportuno llamar la atención de aquellas personas que, basándose en no sabemos qué comprobaciones, se arriesgan a emitir unos juicios tan erróneos como poco científicos. De todas formas, y para que no se interprete nuestra opinión como una crítica puramente destructiva, 112 proponemos que cualquier tipo de diagnóstico, en especial cuando el niño presenta graves dificultades de expresión, tanto corporales como vocales, debidas a un trastorno físico evidente, sólo se emita después de una observación objetiva e incluso después de un periodo de intervención propiamente dicha, de modo que no se evalúe solamente lo que el niño es capaz de hacer en un momento dado, sino también como reacción al tratamiento que se le propone. Sobre todo proponemos que dicho diagnóstico no se limite a exponer lo que el sujeto «es» o «tiene» sino que se haga extensible a proponer enfoques o pautas de intervención que posibiliten al «diagnosticado» la superación de los supuestos déficit. CONCLUSIÓN El estudio de este caso nos ha llevado a un planteamiento más sistemático en la organización de nuestra práctica educativa. Es decir, a intentar compaginar el tratamiento en grupo con una recogida de datos mas sistemática que nos permita hacer una valoración de los resultados de forma mas fiable que en el caso presentado. Así mismo hemos llegado a la conclusión que los diagnósticos sólo pueden considerarse válidos si han sido emitidos desde una perspectiva científicamente objetiva y que, aun así, nuestro tratamiento irá precedido siempre por una observación sistemática de los comportamientos del sujeto a tratar. RESUMEN El artículo recoge el caso de un niño diagnosticado de Parálisis Cerebral tipo Tetraplejía Distónica con estructuras psicóticas. Se expone el periodo de tratamiento de lenguaje en grupo e individualmente, comprendido desde el inicio del niño en un centro de PC el año 1977 hasta el 1984. Durante este periodo el niño pasa de emitir unas 10-12 palabras a la adquisición de un lenguaje interaccional y conversacional muy adaptado, consistente en frases completas aunque con algunos déficit articulatorios. El tratamiento que exponemos incluye también la iniciación de este niño en la lectoescritura. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. BIBLIOGRAFÍA BOEUF C. LE: Vocabulaire en images. Éditions de l'École 11, rue de Sèvres, Paris. Colección Poquito a Poco. Editorial La Galera, Barcelona, 1970. 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OTORRINOLARINGOLOGÍA MICHEL PORTMANN Versión castellana del doctor ENRIQUE PERELLÓ SCHERDEL Jefe del Servicio de ORL. Clínica Sant Jordi, Barcelona. Esta obra reúne los elementos clínicos y terapéuticos indispensables para la práctica de la ORL. En ella se describe de una manera completa y actual tanto la patología tradicional como los últimos logros en la especialidad. 592 páginas, 227 figuras; 17 × 24 cm, encuadernado en tela, 1984. Precio al 1 de enero de 1984: 6.400 ptas. Balmes, 151. 08008 Barcelona
