Seguridad del Paciente

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Obstetrics & Gynecology
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Series de Especialidad Clínica
Seguridad del Paciente
Cierto Avance y Numerosos Retos
Paul A. Gluck, MD
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Los avances en la seguridad del paciente han sido excesivamente lentos, obstaculizados por falta de claridad con
respecto tanto a la definición como a la metodfología estándar para evaluar el daño iatrogénico a la paciente en
obstetricia y ginecología. Entender las causas del error médico y las estrategias para reducir el daño es sencillo en
comparación con la complejidad de la práctica clínica. Por otro lado, las intervenciones a favor de la seguridad del
paciente no tendrán éxito sin una cultura que sea receptiva a esa seguridad. Esta cultura sólo puede tener lugar con
líderes organizacionales e individuales comprometidos que comprendan la importancia de la seguridad del paciente.
Para que esta transformación cultural ocurra es esencial convertir a los grupos de individuos expertos en equipos de
expertos. Las vías estratégicas para acelerar el mejoramiento futuro de la seguridad del paciente incluyen cambios
fundamentales en la educación para la salud, participación del paciente, transparencia, coordinación de la atención y
mejoramiento del espíritu de equipo del personal de salud.
(Obstet Gynecol 2012;120:1149-59)
DOI: http://10.1097/AOG.Ob013e31826feaa0
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Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina de la Universidad de Miami, Miami, Florida.
Educación médica continua disponible relacionada con este artículo, en http://links.lww.com/AOG/A329.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Paul A. Gluck, MD, Associate Clinical Professor Obstetrics and Gynecology, University of
Miami Miller School of Medicine, 10165 SW 84th Court, Miami, FL 33156-2411; e-mail: [email protected].
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Declaración Financiera
El Dr. Gluck es Consejero Médico Senior de la firma de abogados Stevens & Lee, y consultor obstétrico en Lancaster, Pensilvania. Recibe un
pago como empleado de medio tiempo. En ese puesto, proporciona consultoría a sus clientes en asuntos de manejo de riesgo y seguridad del
paciente.
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© 2012 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/12
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H
ace quince años, cuando se hablaba sobre seguridad del paciente, la pregunta más común de los
profesionales médicos era “¿Qué es seguridad del paciente?”. Actualmente, con la creciente
urgencia por reducir el daño iatrogénico, la pregunta más frecuente es “¿Cómo puedo reducir los
errores médicos y mejorar la seguridad del paciente?”.
Errar es de Humanos,1 una publicación cardinal del Instituto de Medicina, de noviembre de
1999, le dio gran visibilidad a las estimaciones previas del Estudio de la Práctica Médica de UtahColorado sobre muertes de pacientes por errores médicos, cuyo número ascendía a 44,000 en el
estudio de Gawande,2 y 98,000 en el Estudio de la Práctica Médica de Harvard.3,4 Este último estudio fue
a su vez una revisión estructurada de más de 30,000 registros médicos en una amplia muestra de más
de 50 hospitales para atención de pacientes en estado crítico en el Estado de Nueva York en 1984. Los
investigadores encontraron que el 3.7% de los pacientes había sufrido una lesión causada por
tratamiento médico; el 69% de estas lesiones eran evitables y dieron lugar a un retraso en el alta o a
discapacidad medible. Catorce por ciento de estos errores contribuyeron a la muerte del paciente.
Extrapolando estos hallazgos a todo el sistema de salud de EE. UU., se obtiene un estimado de 98,000
muertes al año como resultado de errores médicos evitables.
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La reacción inicial de la comunidad médica fue la negación. La validez de los números fue
atacada desde la perspectiva de una retrospectiva sesgada; los autores, conscientes de los resultados,
fueron acusados de ser demasiado críticos.5,6 Sin embargo, estudios posteriores, en los que se utilizaron
metodologías diferentes, confirmaron que, en efecto, la cantidad real de pacientes perjudicados por la
atención médica se había subestimado significativamente.7
¿QUÉ ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?
Si bien se ha hecho mucho trabajo en este campo, aún no hay una definición universalmente aceptada
de seguridad del paciente. ¿Es una filosofía, una manera de hacer las cosas, una disciplina o un atributo
de los sistemas de atención a la salud? ¿En qué se diferencia del mejoramiento de la calidad?
Reconociendo que la seguridad del paciente es tanto una manera de hacer las cosas como una disciplina
emergente, Emmanuel y sus coautores desarrollaron la siguiente definición para la Agencia para la
Investigación y Calidad de la Atención Médica: “Seguridad del paciente es una disciplina dentro del
sector salud que aplica métodos científicos de seguridad con el objetivo de lograr un sistema confiable
de atención a la salud. La seguridad del paciente es también un atributo de los sistemas de atención a la
salud; minimiza la incidencia e impacto de eventos adversos y maximiza la recuperación de los
mismos.”8
El Foro Nacional de Calidad, una asociación semiprivada formada en 1999, definió la práctica
de seguridad del paciente como: “Un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la
probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención a la salud dentro
de un rango de enfermedades y procedimientos.”9
La Organización Mundial de la Salud, en el lanzamiento de su Alianza Para la Seguridad del
Paciente de octubre de 2004, definió la seguridad del paciente así como la disciplina de seguridad del
paciente como “Seguridad del paciente es la ausencia de daño prevenible al paciente durante el proceso
de la atención a la salud. La disciplina de seguridad del paciente es el esfuerzo coordinado para evitar
que se presenten daños en los pacientes, ocasionados por el proceso mismo de atención a la salud.”10
La Fundación Nacional de Seguridad del Paciente, la mayor organización multidisciplinaria
dedicada únicamente a la reducción del daño por error médico, definió la seguridad del paciente como:
“La eliminación, prevención y mejoramiento de efectos adversos o lesiones derivados del proceso de
atención a la salud, incluyendo errores, desviaciones y accidentes. La seguridad surge de la interacción
adecuada de los componentes del sistema de atención a la salud.”11 Por último, el Instituto de Medicina
definió seguridad del paciente como: “La prevención del daño causado por errores de comisión y
omisión.”12
En todas estas definiciones está implícito que debido a la complejidad de la atención a la salud,
algunos errores son inevitables. Por tanto, la disciplina de la seguridad del paciente debe aspirar
primero a reducir la cantidad de errores; pero, sobre todo, cuando ocurran, los sistemas médicos
deberán contar también con “redes de seguridad” para evitar que los errores causen daño al paciente.
¿ES LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DISTINTA A LA CALIDAD? ¿PERMITE QUE HAYA
ALGUNA DIFERENCIA?
El concepto de seguridad del paciente es similar, pero distinto, al concepto de calidad de atención a la
salud, según lo define la Mesa Redonda Nacional sobre Calidad de Atención a la Salud del Instituto de
Medicina: “Calidad de la atención es el grado en que los servicios de atención a la salud para individuos
y poblaciones aumentan la probabilidad de efectos deseados de salud y son consistentes con el
conocimiento profesional vigente.”13
Los problemas de calidad se clasificaban en uso excesivo, subutilización y mal uso, estando el
último más estrechamente relacionado con la seguridad del paciente, aunque se puede argumentar que
el uso excesivo o la subutilización de terapias apropiadas aumentan la probabilidad de consecuencias
adversas. La calidad también tiene por objeto mejorar la eficiencia del proceso de atención a la salud.
Por otro lado, hay más superposiciones que diferencias cuando se analiza la calidad de la atención a la
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salud y la seguridad del paciente. En general, los sistemas de alta calidad son sistemas seguros; y en
todo caso cualquier diferencia es de forma y no de fondo.
DEFINICIONES CLAVE
El diagrama de Venn en la Figura 1 es útil para entender algunos conceptos clave de seguridad del
paciente en relación con los errores médicos.
Un evento adverso es una lesión causada por el manejo médico y no por la enfermedad
subyacente. Por ejemplo, una paciente sin antecedentes de alergia a medicamentos se presenta en mi
consultorio con una infección evidente. Le prescribo ampicilina, a consecuencia de la cual sufre una
reacción anafiláctica. Yo no pude predecir o evitar esa reacción.
Un error es la falla en una acción que debe completarse de acuerdo a lo planeado, o el uso de un
plan equivocado para lograr un objetivo. Una vez que ocurre un error, este puede 1) no tener
consecuencia alguna; 2) causarle daño al paciente; o 3) tener el potencial para causar daño al paciente
hasta que algo más intervenga para evitarlo. Este último es conocido como “cuasi incidente”. Existe
“ruido de fondo” en los eventos sin consecuencias que ocurren en medicina que rara vez, o nunca, dan
como resultado un daño al paciente. Por ejemplo, se ordena que un paciente hospitalizado reciba una
dosis de antibióticos parenterales cada 6 horas. Una dosis administrada 2 horas tarde se consideraría
un error; aunque, en la mayor parte de los casos no produciría daño al paciente.
Evento Adverso:
Es una lesión
causada por
manejo médico.
Evento
adverso
evitable:
Es un
evento
adverso
causado
por un
error.
Error: Es la falla en
una acción que debe
completarse de
acuerdo a lo
planeado, o usar
un plan equivocado
para lograr un
objetivo
Cuasi
Incidente
Figura 1. Definiciones clave.
Gluck. Patient Safety. Obstet Gynecol 2012.
Por otro lado, una lesión causada al paciente por un error médico se considera un evento adverso
evitable. Por ejemplo, una paciente con historia de alergia a la penicilina llama a mi consultorio. No se
revisa el expediente y no se obtiene el historial de alergias. Se ordena a la farmacia una prescripción de
ampicilina. La paciente desarrolla posteriormente una reacción anafiláctica y muere.
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Los cuasi incidentes son un importante subgrupo de errores médicos. Consideremos de nuevo
el ejemplo de la paciente alérgica a la penicilina. Cuando ella va a recoger su prescripción, el
farmaceútico obtiene la historia de alergias y no despacha la ampicilina sino que llama a mi consultorio
para preguntar por una alternativa para el antibiótico. El análisis de los cuasi incidentes puede
ayudarnos a rediseñar el sistema médico para evitar que los errores causen lesiones a los pacientes,
aumentando la efectividad de las barreras defensivas.
¿CUÁL ES LA CAUSA DE LOS ERRORES MÉDICOS?
Entender por qué ocurren los eventos adversos evitables llevará a las estrategias para reducir su
incidencia. Cuatro factores en la atención de la salud contribuyen a que sucedan eventos adversos
evitables: 1) la falibilidad humana; 2) complejidad; 3) deficiencias en los sistemas; y 4) vulnerabilidad
de las barreras defensivas. La seguridad del paciente mejorará solamente al reducir primero la cantidad
de errores que ocurren y, en segundo lugar, evitando que aquellos errores que ocurren lesionen a los
pacientes.14
Falibilidad Humana
Errar es de humanos. Ser falible es una parte inevitable de la condición humana. En general, los
profesionales de la salud están entre los individuos más altamente capacitados y dedicados de la
sociedad. Ellos ponen lo mejor de su parte todos los días con cada paciente, pero trabajan en un sistema
con imperfecciones. La solución a este problema debe ser rediseñar el sistema, hacer que sea fácil hacer
lo correcto y difícil hacer lo incorrecto y no exigir perfección en el desempeño humano.
Complejidad
La actual atención a la salud es una de las actividades más complejas emprendidas por los seres
humanos. Mientras más complejo es el proceso es menos probable que pueda ejecutarse sin errores.
Simplemente, reduciendo la cantidad de pasos y la complejidad en cualquier proceso dado podemos
reducir significativamente el error y mejorar la seguridad.
Deficiencias del sistema
Existen condiciones inseguras dentro de nuestro complejo sistema de atención a la salud, conocidas
como errores latentes, que tienen el potencial de causar daño al paciente. Estas condiciones, por lo
general, fuera del control del médico individual, permanecen a menudo latentes sin producir daño a los
pacientes. Sin embargo, cuando se reúne un conjunto equivocado de circunstancias, pueden contribuir
a resultados desastrosos. Ejemplos de tales deficiencias son la falta de personal de enfermería y la
fatiga por laborar largos turnos de trabajo.
Vulnerabilidad de las barreras defensivas
Las barreras defensivas son medidas preventivas destinadas a evitar que los errores causen daño al
paciente. Incluso las medidas preventivas más sólidas tienen vulnerabilidades inherentes. Mientras
más prevalentes son las deficiencias, mayor es la probabilidad de que los errores produzcan daño. Por
ejemplo, la mala comunicación es una de las causas más comunes de error, especialmente en el cuidado
perinatal. Hay varias herramientas que se pueden utilizar para hacer clara la comunicación; un ejemplo
es la comunicación de circuito cerrado en la cual el receptor del mensaje lo repite al emisor para
asegurar que haya escuchado correctamente.
¿HA MEJORADO LA SEGURIDAD DEL PACIENTE? CUÁL ES LA MEJOR MANERA DE MEDIR
LOS ERRORES MÉDICOS Y EL DAÑO A LOS PACIENTES?
La simple pero sorprendente respuesta es que nadie sabe. Varios estudios distintos que utilizaron
diferentes metodologías nos han dado respuestas inconsistentes. Sin embargo es esencial la
identificación y medición precisa de los eventos adversos evitables para identificar las deficiencias en la
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atención, medir la eficacia de las intervenciones y sentar las bases para la rendición de cuentas en el
mejoramiento de la seguridad del paciente. Los dos primeros estudios a gran escala que dieron acceso a
datos sobre los daños a pacientes por los errores médicos, expuestos anteriormente, estimaron 44,00098,000 muertes prevenibles por año.3,4
Health Grades, una empresa privada localizada en Denver, Colorado utilizó los indicadores de
seguridad del paciente de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica como
substitutos de eventos adversos evitables.15 Los indicadores de seguridad del paciente son un conjunto
de indicadores que proporcionan información sobre posibles complicaciones y eventos adversos
después de cirugías, procedimientos y partos. Se expresan en tasas y están diseñados para evaluar la
calidad hospitalaria en general y no el cuidado del paciente individual. Algunos ejemplos de indicadores
de seguridad del paciente incluyen trauma durante el parto para el neonato o la madre, hemorragia o
hematoma postoperatorio y embolia pulmonar o trombosis venosa profunda postoperatorias. Health
Grades encontró que los indicadores de seguridad del paciente ocurrieron en 2.3% de las admisiones
con Medicare de 2005 a 2007. La presencia de los indicadores de seguridad del paciente estuvo
directamente relacionada con el riesgo de muerte iatrogénica y probablemente contribuyó al mismo.16
La Oficina del Inspector General evaluó a las pacientes de Medicare hospitalizadas en octubre
de 2008 utilizando los “eventos que nunca debieron ocurrir” del Foro Nacional de Calidad y las
“condiciones adquiridas en el hospital” de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid. Desarrollados
por el Foro Nacional de Calidad, los "eventos que nunca debieron ocurrir" significan eventos adversos
que no son ambiguos (son claramente identificables y medibles), son graves (con resultado de muerte o
invalidez significativa) y, por lo general, evitables. Algunos ejemplos de “eventos que nunca debieron
ocurrir” incluyen cirugía en el paciente equivocado o parte del cuerpo equivocada, retención de objeto
extraño, muerte materna o discapacidad grave asociada con el trabajo de parto o nacimiento en un
embarazo de bajo riesgo, al ser atendidos en un centro de atención a la salud y muerte o discapacidad
grave del paciente relacionadas con un error de medicación. "Las condiciones adquiridas en el hospital"
son condiciones que podrían haberse evitado razonablemente a través de la aplicación de lineamientos
basados en la evidencia y que estarían sujetas a un pago reducido de Medicare. Algunos ejemplos de
condiciones adquiridas en el hospital son retención de cuerpo extraño, infección del tracto urinario
asociada a catéter, infección asociada a catéter vascular, incompatibilidad sanguínea y la infección del
sitio de la cirugía después de ciertos procedimientos electivos.
La Oficina del Inspector General informó que un estimado de 13.5% de pacientes de Medicare
hospitalizados experimentaron acontecimientos adversos (eventos que nunca debieron ocurrir o
condición adquirida en el hospital) durante su estancia hospitalaria, con 44% de errores evitables que
dieron como resultado 15,000 muertes de pacientes en un sólo mes.17
El Instituto de Mejoramiento de la Atención a la Salud desarrolló herramientas de activación,
para facilitar la selección de un grupo de cuadros que representan potencialmente eventos adversos
evitables y que requieren una evaluación adicional para determinar si de hecho hubo un problema de
seguridad del paciente. No todos los cuadros seleccionados por la herramienta de activación
representan errores médicos. Algunos ejemplos de herramientas perioperatorias de activación
incluyen cambio en un procedimiento planificado, extirpación no planificada, lesión o reparación de un
órgano y retorno no planificado a cirugía.18
Utilizando 54 Herramientas Globales de Activación del Instituto de Mejoramiento de la
Atención a la Salud, con la subsiguiente revisión primaria del cuadro por enfermeras experimentadas y
revisión secundaria por médicos capacitados, Landrigan19 evaluó la incidencia y severidad del daño
evitable en un período de 6 años entre enero de 2002 y diciembre de 2007, en 10 hospitales de
cuidados críticos de Carolina del Norte. Dieciocho por ciento de las admisiones se complicó con por lo
menos un evento adverso, de los cuales 63% eran evitables, contribuyendo a la muerte de 2.4% de los
pacientes. No hubo mejoría significativa durante los 6 años de este estudio.
En el intento de comparar la eficacia de tres métodos diferentes para detectar eventos
adversos prevenibles, Classen y colaboradores20 evaluaron la atención en tres hospitales con
programas sólidos de seguridad del paciente. Las tasas de eventos adversos prevenibles detectados por
notificación voluntaria de incidentes y por los Indicadores de Seguridad del Paciente, se compararon
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Tasa de error (%)
con herramientas globales de activación aplicadas a 795 cuadros seleccionados al azar. Utilizando la
metodología de las herramientas de activación, se detectaron 354 eventos adversos evitables. Un total
de 33.2% de los cuadros tenía al menos un evento adverso prevenible, por lo menos 10 veces más que
con los otros dos métodos.
Figura 2. Tasas de error.
Gluck. Patient Safety. Obstet Gynecol 2012.
Utilizando diferentes metodologías aplicadas a diferentes poblaciones, los investigadores han
encontrado una variación significativa en eventos adversos prevenibles y lesiones graves al paciente
(Fig. 2). Es fundamental un método fiable y preciso para evaluar el efecto de intervenciones
relacionadas con la seguridad del paciente, tanto en las instituciones locales como a través de sistemas
de salud completos. Se ha demostrado que las líneas directas para notificación voluntaria no han
reportado muchos eventos adversos prevenibles.21 La revisión retrospectiva de cuadros al azar es
inexacta y requiere una gran cantidad de trabajo y recursos. Se ha encontrado que las medidas
indicadoras de seguridad del paciente de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención
Médica, tienen una sensibilidad y especificidad limitadas.22 De manera que, aunque no son ideales, las
herramientas globales de activación son las más prometedoras para monitorear eventos adversos
prevenibles en cualquier institución. Estas herramientas se pueden modificar mediante una
metodología de retroalimentación continua para detectar de manera eficiente y precisa eventos
adversos evitables y ayudar a orientar los esfuerzos de mejoramiento de la calidad.23 El uso de
indicadores de seguridad del paciente y de eventos que nunca debieron ocurrir sin una revisión de un
evaluador secundario es problemático en obstetricia, donde los eventos adversos pueden ocurrir
independientemente de la calidad de la atención obstétrica y, por el contrario, los procesos deficientes
pueden no dar lugar a eventos adversos prevenibles.
Ningún método es suficiente para captar todos los posibles eventos adversos. Esto es
especialmente cierto en obstetricia con pacientes generalmente sanas, lo que constituye uno de los
principales obstáculos para el progreso de la seguridad del paciente. Algunos de estos métodos son
complementarios entre sí. Es razonable combinar los métodos de detección tales como informes de sí
mismo, quejas de pacientes y revisión retrospectiva utilizando herramientas globales de activación
para obtener la información más sólida y precisa orientada a guiar el trabajo a favor de la seguridad del
paciente.24-26
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ÉXITOS ACTUALES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
A pesar de la dificultad para cuantificar la reducción en el daño al paciente globalmente, existen varios
ejemplos de avances notables y cuantificables en seguridad del paciente en algunas instituciones y
sistemas de salud en particular.27 Entre los parámetros medidos, estas organizaciones fueron capaces
de lograr y mantener una reducción sustancial de eventos adversos evitables y de infecciones
adquiridas en el hospital, eliminación de muchos eventos centinela, reducción de tasas de mortalidad
ajustadas al riesgo, mejora en las encuestas de actitud de seguridad, aumento del reporte e
investigación más efectiva de los incidentes de seguridad del paciente, mejora en el espíritu de equipo
del personal de enfermería y reducción de los costos como resultado de estadías hospitalarias más
cortas.
El departamento de obstetricia y ginecología del Hospital Yale-New Haven es un ejemplo de
una institución que ha logrado una mejora significativa en la cultura de seguridad del paciente y sus
efectos clínicos.28 Con el apoyo del jefe de departamento, un consultor externo independiente evaluó el
ambiente del departamento de seguridad e hizo recomendaciones para su mejoramiento. El
departamento implementó un abordaje multifacético para incidir directamente sobre la cultura de
seguridad. Como resultado, se contrató una enfermera dedicada a la seguridad de las pacientes
obstétricas, se estandarizaron y aplicaron protocolos, todos los empleados recibieron capacitación
didáctica como equipo médico, reforzada con simulaciones, se requirió certificación con monitoreo fetal
electrónico para estandarizar la comunicación y se estableció un comité de alto nivel de seguridad de la
paciente obstétrica. Se demostraron mejoras dramáticas en el trabajo en equipo, la cultura de
seguridad, la satisfacción laboral y la administración. En un informe previo de la misma institución, sus
iniciativas de seguridad del paciente también habían dado lugar a una reducción significativa de los
efectos adversos evitables.29
EL IMPORTANTE PAPEL DEL LIDERAZGO EN LA CULTURA DE LA SEGURIDAD
La característica más importante compartida por estas organizaciones fue contar con líderes
administrativos y clínicos comprometidos con la seguridad del paciente. Estos líderes fueron esenciales
en la promoción de una cultura organizacional de seguridad, el elemento más importante que se
necesita para lograr y mantener una notable reducción de eventos adversos prevenibles. El papel
fundamental del liderazgo eficaz, no solamente en el establecimiento de una cultura de seguridad, sino
también en el mejoramiento de sus efectos, es evidente en la atención a la salud,30 así como en otros
complejos campos de alto riesgo, como la aviación.31 Por el contrario, el liderazgo deficiente se
identificó como un factor contribuyente en el 50% de los eventos centinela informados a la Comisión
Conjunta en 2006.32 El liderazgo de enfermería también juega un papel esencial en el establecimiento
de una cultura de seguridad y en el mejoramiento de los resultados clínicos, ya que estos líderes
mejoran la seguridad al afectar directamente los flujos de trabajo y los procesos de atención al paciente
hospitalizado. A lo largo del rediseño de procesos, se redujeron los errores y se establecieron redes de
seguridad de manera que cuando se produjeran errores, los pacientes no sufrieran daño.33
Aunque está claro que la seguridad en la atención a la salud tiene sus raíces en la cultura y los
sistemas, no existe un consenso claro sobre los componentes esenciales de esa cultura. Tomando como
base una encuesta de hospitales de California, siete características resultaron ser importantes para
sustentar una cultura de seguridad: 1) compromiso con la seguridad al más alto nivel; 2) proporcionar
los recursos necesarios para la seguridad; 3) la seguridad es la máxima prioridad; 4 ) todos los
trabajadores se comunican de manera efectiva acerca de los problemas de seguridad; 5) los actos
peligrosos son poco comunes; 6) hay transparencia al informar y discutir los errores; y, 7) las
soluciones de seguridad se centran en la mejora del sistema y no en la culpa individual.34
En la actualidad existe amplia evidencia de una correlación directa entre la cultura de
seguridad y mejores resultados clínicos, así como menos errores. Al utilizar la Encuesta Hospitalaria de
Cultura de Seguridad del Paciente (disponible en www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/), se
correlacionó una mejor cultura de seguridad del paciente con una menor duración de estadía
hospitalaria, menor número de errores de medicación, tasa más baja de neumonía asociada al
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ventilador, menos infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter, y, más significativo aún,
una menor mortalidad ajustada al riesgo.35
Otro atributo importante de las organizaciones con una cultura de seguridad es la capacidad de
aprender continuamente de los errores cuando el paciente resulta dañado. Los líderes deben valorar la
transparencia y fomentar la divulgación de los eventos adversos. El análisis de estos acontecimientos
puede conducir al aprendizaje en la organización y a cambios en el sistema para evitar que ocurran
errores similares en el futuro. Esto sólo ocurrirá si los líderes asumen el concepto de una "Cultura
Justa".36 Descrita por primera vez por David Marx, la cultura justa reconoce que responder a un error
involuntario con culpa y castigo desalentará la transparencia y nunca hará que progrese la seguridad
del paciente. En su lugar, la respuesta a la mayoría de los errores médicos debe centrarse en cambios en
el sistema y mejoramiento de los procesos. Por otro lado, una cultura justa no es una cultura libre de
culpa: las violaciones intencionales y conductas negativas no pueden ser toleradas por los líderes,
quienes deben responder con niveles crecientes de disciplina.
HERRAMIENTAS DE LIDERAZGO PARA ESTABLECER UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Existen varias herramientas administrativas y clínicas validadas y efectivas para establecer una cultura
de seguridad.37 Desde el punto de vista administrativo, es fundamental medir con precisión la cultura
de seguridad. Inicialmente, esto proporcionará a la organización datos importantes de línea de base
para evaluar el efecto de cualquier intervención, además de que por el simple hecho de aplicar una
encuesta como ésta, todos entenderán que la seguridad es importante para los líderes. La más
frecuentemente utilizada es la Encuesta Hospitalaria sobre Cultura de Seguridad del Paciente
desarrollada por la Agencia para la Administración de la Atención a la Salud. Esta encuesta ha sido
adaptada para su uso en el hospital, el consultorio, o en el ámbito de los hogares para ancianos. Así
mismo está disponible otra encuesta diseñada específicamente para su uso en unidades de labor y
parto.38
Una herramienta eficaz de liderazgo en el ámbito hospitalario son los Recorrido de Líderes
para Seguridad del Paciente.39 Estas rondas, realizadas por un líder de alto nivel, junto con el equipo
principal de mejoramiento de la calidad, dejan ver al personal que proporciona servicio directo que la
seguridad del paciente es importante para la organización. Las rondas se llevan a cabo en diferentes
áreas clínicas del hospital, programadas a intervalos regulares. A ellas asisten el jefe de enfermería, así
como los médicos y el personal de servicio directo. Se utilizan preguntas abiertas, sin emisión de juicios,
para analizar las deficiencias del sistema relacionadas con eventos adversos específicos o con
inquietudes de los profesionales de la salud. Los problemas de seguridad se registran, priorizan y
abordan con cambios en el sistema y retroalimentación para el personal de servicio directo. De esta
manera, las Rondas son una herramienta eficaz para cambiar la cultura, al hacer que el personal
directivo y su respuesta no punitiva respecto a los problemas de seguridad del paciente sean visibles
para todos en la organización.40
El papel del director de departamento es de especial importancia no sólo para los líderes
administrativos, sino también para los líderes clínicos. Un ejemplo específico es la implementación y
aplicación de la "regla de la semana 39." Cuando un obstetra del personal intenta programar sin
indicación médica un parto por cesárea o inducción del trabajo de parto antes completar las 39
semanas de gestación, se podrá requerir que el director haga cumplir la regla de manera inequívoca.
Además, el director de departamento puede facilitar el uso de simulacros en la unidad de labor y parto
como preparación para emergencias obstétricas imprevistas tales como cesáreas de emergencia y
distocia de hombros.
Como corolario, en el consultorio o en la clínica, los lideres médicos, junto con el jefe, deben
llevar a cabo una reunión diaria de 5 minutos con todo el personal antes de atender al primer
paciente.37 Los problemas de recursos que afectan al personal, tales como enfermedad o vacaciones o
asuntos que afectan a las instalaciones como mal funcionamiento del equipo o falta de suministros
deben ser resueltos. Se debe revisar la programación y anticipar posibles problemas tales como exceso
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de pacientes por consultas de emergencia no programadas, o un médico que pueda ser llamado a la sala
de labor y parto debido a una paciente que esté en labor.
Además de estas reuniones diarias, debe programarse una reunión mensual para todo el
personal a una hora en que exista una posibilidad mínima de interrupciones.37 Cualquier miembro del
personal puede contribuir a la agenda con temas que necesiten atención, desde productividad hasta
seguridad. Los asuntos sin resolver se deben registrar y asignar a un individuo responsable de darles
seguimiento. Esta lista de pendientes debe ser examinada, revisada y priorizada en cada reunión hasta
que los asuntos se resuelvan y se retiren de la lista. Las actitudes e inquietudes sobre la seguridad del
paciente deben ser siempre parte de estas reuniones para ayudar a todo el personal a darse cuenta de
que la seguridad es un valor fundamental del consultorio o clínica.
EL LIDERAZGO Y LA CAPACITACIÓN DEL EQUIPO MÉDICO
La capacitación del equipo médico es otro papel fundamental de los líderes en los avances respecto a
seguridad del paciente. Algunos de los más notables se han logrado mediante la implementación de
componentes de capacitación del equipo médico en todo el sistema de salud.41
La capacitación del equipo, conocida originalmente como manejo de recursos de la tripulación,
tiene sus raíces en la industria de la aviación. Este concepto fue desarrollado después que las fallas en el
funcionamiento del equipo en la cabina de vuelo llevaran a varios desastres de aviación altamente
publicitados. En ese contexto, el manejo de recursos de la tripulación se definió como "medidas
preventivas que se emplean para evitar errores, captar los errores cometidos y para mitigar las
consecuencias de los mismos."42 De manera similar a las definiciones de seguridad del paciente, en esta
definición está implícito que no podemos exigir perfección, incluso de los individuos más dedicados y
capacitados y, por tanto, debemos contar con sistemas de seguridad para evitar que los errores causen
daño. Una definición más general de trabajo en equipo es "un conjunto de conductas, cogniciones y
actitudes que hacen que el desempeño coordinado y adaptable sea posible".43
Los beneficios del trabajo en equipo son evidentes no sólo en los campos de alta confiabilidad
como la aviación, la energía nuclear y la milicia, sino también en los deportes, donde el trabajo en
equipo a menudo triunfa sobre el talento superior individual. En la práctica moderna de la medicina en
general y específicamente en obstetricia, los grupos multidisciplinarios de profesionales de la salud
deben coordinar la atención, a menudo bajo condiciones de estrés. En este contexto, no es sorprendente
que la Comisión Conjunta encontrara que los problemas de comunicación fueran la causa más común
de lesión y muerte perinatal que ocurre en el 72% de los casos.44 La investigación confidencial de malos
efectos perinatales ha identificado deficiencias en el trabajo en equipo, especialmente falta de liderazgo
y comunicación, como factores comunes (Fig. 3).45-47 El grupo de Kaiser Permanente subrayó que la
comunicación y el trabajo en equipo son esenciales para la prestación de una atención médica segura.48
De hecho, más líderes están llegando a la conclusión de que la atención médica óptima y la seguridad
del paciente no están sólo en función de la tecnología y tratamientos sofisticados, sino que también
dependen del grado en que los profesionales de la salud actúen eficazmente como equipo.
El desempeño eficaz del equipo requiere de la cooperación entre sus miembros en la
consecución de un objetivo común, la comunicación eficaz dentro del equipo, los recursos y el apoyo
organizativos adecuados, y el reconocimiento compartido de las funciones y habilidades de los
miembros participantes. Comprendiendo estos objetivos, Salas y su grupo49 identificaron siete
prerrequisitos esenciales en la preparación, implementación y mantenimiento de equipos médicos
exitosos. De los siete factores críticos, cuatro se relacionan directamente con tener una cultura
establecida de seguridad del paciente: 1) alinear los objetivos de capacitación del equipo y las metas de
seguridad del paciente con los objetivos organizacionales; 2) proporcionar apoyo de la organización a
la iniciativa de capacitación del equipo; 3) incorporar a los líderes de servicio directo de atención a la
salud; y, 4) preparar el ambiente y los participantes para la capacitación del equipo. Los demás
prerrequisitos son: 1) determinar los recursos físicos necesarios y el tiempo, compromiso y
disponibilidad del personal; 2) facilitar la aplicación y el reforzamiento continuo de las habilidades de
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trabajo en equipo en la ejecución de sus funciones; y, 3) medir la efectividad del programa de
capacitación del equipo. Sin estos factores, incluso el programa de capacitación más sólido para el
equipo médico está condenado al fracaso.
La investigación sugiere que el trabajo en equipo comprende cuatro habilidades básicas:
liderazgo, monitoreo de la situación, apoyo mutuo y comunicación.50 Con esto en mente, los programas
de capacitación del equipo médico se han desarrollado para abordar estos cuatro objetivos tanto con
conferencias didácticas como ejercicios prácticos. Uno de los programas de formación más
ampliamente implementado y estudiado, Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el
Desempeño y la Seguridad del Paciente, fue desarrollado por el Departamento de Defensa y la Agencia
para la Investigación y Calidad de la Atención Médica para integrar el trabajo en equipo a la práctica
con más de 1,500 instructores y entrenadores durante 2007 para apoyar una mayor difusión de las
Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente.51
DESEMPEÑO
Liderazgo
Monitoreo de
la situación
Comunicación
Apoyo
mutuo
HABILIDADES
CONOCIMIENTO
ACTITUDES
EQUIPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE
Figura 3. Logo de Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente
(TeamSTEPPS). Reimpreso con permiso de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica. Disponible
en: http://teamstepps.ahrq.gov/teamsteppslogo.htm. Consultado el 27 de julio de 2012.
Gluck. Patient Safety. Obstet Gynecol 2012.
La base de las Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad
del Paciente se construye a partir de la adquisición de las cuatro habilidades básicas: 1) liderazgo:
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capacidad para dirigir y coordinar las actividades de los otros miembros del equipo; 2) monitoreo de la
situación: el proceso de revisar de manera activa elementos situacionales para tomar conciencia de las
condiciones en que funciona el equipo; 3) apoyo mutuo: la habilidad de anticiparse a las necesidades de
otros miembros del equipo y apoyarlas a través de un conocimiento preciso acerca de sus
responsabilidades y carga de trabajo; y, 4) comunicación: el proceso por el cual la información se
intercambia de forma clara y precisa entre los miembros del equipo (Figura 3).47
Estas habilidades se enseñan y refuerzan a través de una serie de conferencias, vídeos y
ejercicios didácticos, mediante lo cual los individuos son moldeados como un equipo de atención al
paciente, donde se aumenta el conocimiento del grupo con un modelo mental compartido. El respeto,
confianza y apoyo mutuo conducen a mejores actitudes y comportamientos del equipo; y estas
habilidades de desarrollo grupal conducirán al mejoramiento en el desempeño del equipo con una
mejor adaptación, eficiencia, productividad y seguridad.
La simulación ha demostrado ser un importante complemento de la capacitación del equipo, la
educación para adultos y el mejoramiento del desempeño humano.52 Adoptados primero por los
anestesiólogos, los simuladores de tareas pueden facilitar la adquisición de habilidades básicas tales
como la intubación y la colocación de un catéter venoso central en un ambiente seguro que permite la
práctica ilimitada.53 En el contexto de la capacitación del equipo obstétrico, los ambientes simulados en
los que los equipos multidisciplinarios encuentran emergencias inesperadas y son interrogados sobre
su desempeño mejoran el aprendizaje en el adulto y ofrecen varias ventajas sobre los métodos
tradicionales de enseñanza: 1) no hay riesgo para el paciente; 2) los grupos multidisciplinarios
practican comportamientos de equipo; 3) existe exposición ilimitada a eventos complicados poco
comunes; 4) análisis y retroalimentación inmediata; 5) simulación repetida después del interrogatorio
y de la reflexión para reforzar el comportamiento de equipo; y, 6) se puede trabajar con tecnología
nueva antes de usarla en un paciente.54 Las situaciones obstétricas comunes utilizadas para la
simulación incluyen distocia de hombros, hemorragia posparto y preeclampsia o eclampsia.
Los elementos necesarios más importantes para un programa exitoso de capacitación de
equipo resultaron ser: una cultura receptiva con incentivos institucionales para participar, la
capacitación multidisciplinaria de todo el personal, la integración de la enseñanza clínica con la
capacitación sobre trabajo en equipo y el uso de simuladores de alta fidelidad, 46 lo cual está en
marcado contraste con la educación tradicional de postgrado con grandes rondas didácticas y
deliberaciones sobre morbilidad y mortalidad con presentación de casos. La simulación parece ser un
componente importante de la capacitación del equipo, sobre todo en obstetricia.55 Una reducción del
37% en la morbilidad perinatal se mantuvo en los hospitales que incorporaron la simulación in situ a su
capacitación de equipo, en comparación con los hospitales que sólo utilizaron componentes de aula o
controles sin capacitación de equipo.56 Por otra parte, las diferencias en la cultura de la seguridad y el
compromiso de los líderes entre los tres hospitales estudiados también pudo haber contribuido a la
mejora de la morbilidad perinatal.
Aunque existe una fuerte base teórica que muestra el beneficio de la capacitación del equipo en
obstetricia, la evidencia empírica es inconsistente.54 Existen varias explicaciones: en primer lugar, hay
una variación considerable en el currículo de capacitación del equipo. Las Estrategias y Herramientas
de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente se utilizan ampliamente, pero hay
otros programas para capacitación de los equipos, tales como el programa de Capacitación de Equipos
Médicos, del Centro Nacional de Asuntos de los Veteranos para la Seguridad del Paciente, que utiliza
una sesión de un día completo de aprendizaje interactivo, la administración de cuestionarios de
actitudes de seguridad antes y después de la intervención y entrevistas de seguimiento
semiestructuradas con informes de las actividades del programa y de las lecciones aprendidas.57 En
segundo lugar, la simulación no es todavía un componente estándar de la capacitación del equipo. En
tercer lugar, la capacitación del equipo fallará si se produce sin la existencia de una cultura de
seguridad de apoyo ya establecida. En cuarto lugar, todos los profesionales clínicos en un determinado
servicio deben someterse a capacitación de equipo. Por último, las habilidades y conductas aprendidas
en la capacitación del equipo deben reforzarse continuamente hasta que se arraiguen en el individuo y
en la cultura institucional.
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En el entorno quirúrgico, varios investigadores, utilizando diferentes intervenciones y
diferentes mediciones de éxito, fueron capaces de mostrar consistentemente una mejora en la
seguridad del paciente, así como en la eficiencia. Utilizando capacitación didáctica intensiva de equipo,
de un día de duración, con refuerzo trimestral, un extenso sistema hospitalario notó una mejoría
significativa en la mortalidad quirúrgica y una disminución de las infecciones del sitio quirúrgico.41
Mediante el uso de un programa de entrenamiento similar, otros investigadores observaron una
reducción significativa en los retrasos en la sala de operaciones, mejor cumplimiento de los protocolos
de antibióticos y mejora en la actitud de seguridad del personal quirúrgico.58 Así mismo, la capacitación
del equipo médico dio como resultado mejores y más saludables reuniones informativas preoperatorias
y postoperatorias, con una mejor comunicación entre los cirujanos y anestesiólogos.59 Por último, en un
metaanálisis de 12 estudios en los que se instituyó la capacitación del equipo en la sala de cirugía, se
observó una mejoría consistente en la función del grupo, especialmente en la comunicación, con la
consiguiente reducción en las tasas de complicaciones quirúrgicas.60
Los resultados no fueron tan consistentes en labor y parto. La capacitación genérica del equipo
médico, como la ofrecida por el Centro Nacional para Asuntos de Veteranos para la Seguridad del
Paciente y por las Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del
Paciente pueden no mejorar las consecuencias perinatales en el mismo grado que las intervenciones
obstétricas específicas de capacitación.46 El trabajo de parto y el nacimiento tienen muchos retos únicos
que no pueden ser tratados con un currículo genérico de capacitación de equipo. En primer lugar, las
cargas de trabajo pueden variar dramáticamente. En segundo lugar, la agudeza de los casos
individuales puede cambiar con rapidez. En tercer lugar, la coordinación de la atención entre diferentes
disciplinas (anestesia, neonatología, obstetricia), profesionales de la salud (auxiliares, enfermeras,
enfermeras obstétricas certificadas, médicos) y los ámbitos (pacientes externos, pacientes
hospitalizados) crean un desafío. Cuarto, cada admisión representa dos pacientes con diferentes
necesidades y problemas. Por último, el recién nacido, la madre, o ambos, pueden necesitar traslado a
otro hospital para niveles superiores de atención.
Un gran centro médico académico implantó un programa de capacitación de manejo de
recursos humanos en el aula de clases, que hace hincapié en el trabajo en equipo y la comunicación
para todos los profesionales de la salud en su unidad de labor y parto. Se informó de una disminución
significativa en la frecuencia y severidad de eventos adversos con la consecuente disminución de
demandas legales por negligencia. Además, se observó una mejoría en las puntuaciones del personal en
un cuestionario de actitud ante la seguridad del paciente.61 Otro centro médico académico pudo
mostrar una mejora dramática en los efectos perinatales y reducción de litigios, mediante el uso de un
programa integral de seguridad del paciente; y un componente importante de su intervención fue la
capacitación del equipo.29 Por otro lado, en un gran estudio aleatorio grupal multicéntrico, que utilizó el
plan de estudios Med-Teams (el precursor de Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el
Desempeño y la Seguridad del Paciente), no se pudo demostrar una mejora consistente en eventos
adversos perinatales o procesos de atención al paciente. Los autores especularon que la falta de mejoría
demostrable podría estar relacionada con el tiempo inadecuado de implementación, el corto período de
seguimiento con baja frecuencia de eventos adversos y las diferencias significativas en la cultura de
seguridad de línea de base y la morbilidad perinatal; aunque por otro lado sí encontraron una mejora
consistente en actitudes de seguridad.62 Otra explicación fue la falta de simulación en el sistema
MedTeams, un componente importante para la capacitación de equipos exitosos en obstetricia.46
Las barreras más significativas para la capacitación del equipo fueron la falta de una cultura de
seguridad y la falta de un liderazgo comprometido. En efecto, un ambiente jerárquico es contrario a uno
de los componentes clave de los equipos de éxito. Así mismo, la capacitación del equipo con ausencia de
ejercicios en un entorno simulado tiene menos probabilidades de éxito.54 Los obstáculos para el
establecimiento de un programa de capacitación con simulación son: 1) el costo de equipo y personal;
2) personal capacitado para montar los escenarios e interrogar a los participantes; 3) la disponibilidad
del personal de labor y parto; 4) plan de estudios bien desarrollado; 5) tensión entre enfermeras y
médicos; y, 6) a algunos médicos les resulta intimidante y no están dispuestos a participar. Otras
barreras para el establecimiento de equipos que funcionen bien incluyen: 1) composición inconsistente
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del equipo; 2) falta de intercambio de información; 3) falta de capacitación multidisciplinaria; 4) falta
de intercambio de información, 5) estilos variables de comunicación; y, 6) la falta de claridad del
funciones.63 No es sólo es necesaria la transformación cultural para que se produzca la capacitación de
los equipos, sino que también se requiere establecer los fundamentos ideológicos sobre los cuales la
formación del equipo mejorará la seguridad.
¿QUÉ INTERVENCIONES MEJORARÁN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL FUTURO?
Ante la frustración por el lento avance en seguridad del paciente, el Instituto Lucian Leape de la
Fundación Nacional de Seguridad del Paciente, compuesto por líderes nacionales de pensamiento, se
formó en 2007 como un foro de reflexión para identificar nuevos enfoques para lograr mejoras en este
ámbito.
El Instituto Lucian Leape avaló cinco principios generales para transformar a los hospitales y
clínicas en organizaciones de alta confiabilidad. Estos incluyen la transparencia en la divulgación de
errores y problemas de calidad, la integración de la atención en todos los equipos y disciplinas, la
participación de los pacientes en la seguridad, la restauración del gozo y el significado del trabajo y la
reforma de la educación médica para enfocarse en la calidad y la seguridad.64
La reforma de la educación médica fue el tema de la primera serie de mesas redondas de
discusión del Instituto Lucian Leape para líderes en el campo. Entre las 12 recomendaciones de la
monografía "Necesidades no Satisfechas: Enseñando a los Médicos a Proporcionar Atención Segura al
Paciente” se encuentra el objetivo global de que las facultades de medicina y los líderes de enseñanza
en los hospitales deben otorgar la más alta prioridad a la creación de culturas de aprendizaje que hagan
hincapié en la seguridad del paciente, construyan el profesionalismo, mejoren la conducta de
colaboración, fomenten la transparencia y valoren al alumno individual.65 La conducta colaborativa es
fundamental en obstetricia, donde los grupos de profesionales de la salud a menudo incluyen varios
obstetras y cada vez más grupos, incluyendo parteras, enfermeras especialistas avanzadas, o ambas;
además de que la atención de las pacientes en labor y parto requiere que el obstetra trabaje
estrechamente con enfermeras, así como anestesiólogos.
El siguiente concepto transformador abordado por el Instituto Lucian Leape fue la integración
de la atención, la cual mejorará la eficiencia, confiabilidad y seguridad, al evitar la duplicación y la mala
comunicación. La integración de la atención implica coordinación de los procesos de diagnóstico y
planes terapéuticos a través del intercambio de información en tiempo real entre todos los
profesionales de la salud. Esto es especialmente relevante en obstetricia, donde múltiples proveedores
de atención a la salud proporcionan cuidados a las pacientes durante su etapa prenatal.
Tercero, el gozo y el significado del trabajo deben ser restaurados para todo el personal de
salud. La satisfacción de los trabajadores es fundamental, no sólo para el bienestar de los trabajadores
mismos, sino que también se correlaciona directamente con la mejora en la satisfacción del paciente y
los efectos en éste.
Cuarto, la transparencia es un elemento esencial en la promoción de una cultura de seguridad.
Es necesaria para comprender el estado actual de la seguridad de los pacientes y también para
desarrollar una cultura de aprendizaje en la cual cambie la manera de reportar los errores, ya que las
personas no pueden mejorar los sistemas si no son capaces de hablar acerca de lo que están
experimentando. Conjuntamente, el personal de salud tiene la obligación ética de revelar los errores
médicos y pedir disculpas por el daño resultante al paciente.
Por último, la participación del paciente y la atención centrada en el paciente es fundamental
para un cambio transformador que haga posible crear un sistema de salud más seguro, más efectivo y
con mayor respuesta. Con demasiada frecuencia la prestación de la atención a la salud de hoy se hace
para el paciente y no con el paciente. Los pacientes y sus familias deben participar en su atención
clínica a través de la toma de decisiones médicas informadas y el auto-manejo, en especial en la
atención obstétrica y las condiciones crónicas.
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Estas cinco transformaciones descritas por el Instituto Lucian Leape comprenden un cambio
cultural importante para el cuidado de la salud. Su consecución requerirá de líderes bien preparados,
compromiso y apoyo de todas las partes interesadas.
CONCLUSIÓN
Aunque se ha logrado un considerable avance, aún queda mucho trabajo por hacer para reducir el daño
iatrogénico. La clave para mejorar en el futuro será contar con líderes clínicos y organizacionales
comprometidos que impulsen un cambio en la cultura y ayuden a transformar a los expertos
individuales en equipos de expertos; cambio para el cual se han identificado varios factores de apoyo
importantes que podrán contribuir a acelerarlo, incluyendo una reforma fundamental en la educación
médica.
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