Seguridad y Calidad Obstétrica

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Obstetrics & Gynecology
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Series de Especialidad Clínica
Seguridad y Calidad Obstétrica
Christian M. Pettker, MD, y William A. Grobman, MD, MBA
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La seguridad y calidad obstétrica es un tema incipiente e importante no sólo como resultado de las presiones del
paciente y de las expectativas regulatorias, sino también debido al interés genuino de los profesionales de la salud
en reducir daños, mejorar resultados y optimizar la prestación de cuidados. Aunque cada uno busca mejorar la
atención mediante el uso de métodos científicos más allá de la fisiología y fisiopatología humanas, las metodologías
de seguridad apuntan a evitar eventos adversos prevenibles, mientras que el objetivo de los proyectos de calidad
de atención a la salud es lograr los mejores resultados posibles. Está bien documentado que un sistema médico
cada vez más complejo controlado por trabajadores humanos es una circunstancia sujeta a fallas recurrentes. Una
cultura de seguridad fomenta un manejo proactivo para mitigar la falla antes, durante y después de que ocurra.
Este artículo destaca los conceptos clave de seguridad y calidad en la atención a la salud y revisa los antecedentes
de las ciencias del mejoramiento de la calidad con especial énfasis en los resultados y medidas de calidad
obstétrica.
(Obstet Gynecol 2015;126:196-206)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000918
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Del Departamento de Obstetricia, Ginecología, y Ciencias Reproductivas, Escuela de Medicina de Yale, New Haven,
Connecticut; y el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina de Northwestern University de
Feinberg, Chicago, Illinois.
Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A650.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Christian M. Pettker, MD, Department of Obstetrics, Gynecology, and
Reproductive Sciences, Yale School of Medicine, 333 Cedar Street, PO Box 208063, New Haven, CT 06520-8063; e-mail:
[email protected].
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Declaración Financiera
Los autores no informaron de conflicto de interés potencial alguno.
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© 2015 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos
los derechos reservados.
ISSN: 0029-7844/15
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L
a aspiración principal de los proveedores y sistemas de atención médica es mejorar la salud. Sin
embargo, independientemente de las mejores intenciones, los estudios al final de la década de
1990 destacaron el peso de los daños relacionados con errores médicos, muchos de los cuales no
fueron producto del error de un individuo, sino de la confluencia de diversos factores a nivel de
sistemas. Ciertamente, muchos resultados adversos para la salud son una consecuencia inevitable del
proceso de la enfermedad; sin embargo, también hay evidencia de que el sistema de atención a la salud
a menudo contribuye ya sea al fracaso de la mejora o a un resultado adverso prevenible. Por lo tanto, al
abordar las cuestiones de mejoramiento de la calidad y la seguridad, el sistema de prestación de
cuidados a la salud es el objetivo principal para el cambio.
Pettker y Grobman
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Hay tres factores que hacen que la seguridad del paciente y la mejora de la calidad en
obstetricia sea un tema importante. En primer lugar, debido a que las admisiones obstétricas son la
razón principal de hospitalización en los Estados Unidos, lo que representa más de 4 millones de
hospitalizaciones al año, los efectos de la mejora en la calidad obstétrica en el sistema de atención a la
salud en su conjunto son sustanciales. En segundo lugar, la obstetricia es un entorno singular de
atención a la salud debido a que en la inmensa mayoría de los casos, las expectativas de las familias son
de un resultado saludable y dichoso. Si no se cumplen estas expectativas, debido a contratiempos u
oportunidades perdidas, se crea una considerable decepción de las familias y los proveedores de
atención médica por igual. Por último, el clima médico legal en obstetricia, con índices históricamente
altos de demandas y juicios monetarios contra los obstetras, hace que los resultados adversos sean
económicamente onerosos para el sistema, así como emocionalmente costosos para las partes
involucradas.
Se estima que 44,000–98,000 pacientes mueren cada año en los Estados Unidos como
resultado de errores médicos y tal vez el 10% son dañados de forma inadvertida mientras reciben
atención en el hospital.1 Aunque los investigadores han tratado de estimar los índices de resultados
obstétricos adversos, han estado limitados en su capacidad para distinguir entre eventos evitables e
inevitables. Por ejemplo, se estima que los eventos adversos se producen en hasta 3–16% de los partos
en los Estados Unidos, aunque la frecuencia con que estos eventos pudieron haber sido evitados es más
difícil de determinar.2-4 Geller y colaboradores5 analizaron casos de resultados adversos en su centro
de atención terciaria durante un período de 7 años, y estimaron que el índice de posibilidad de
prevención de muertes maternas, connatos de morbilidad y otras morbilidades severas era de 40.5%,
45.5% y 16.7%, respectivamente.
DEFINICIÓN DE SEGURIDAD Y CALIDAD
El Congreso de Annenberg de 1996 sobre seguridad del paciente y errores médicos fue convocado por
líderes de la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia, la Asociación Médica de Estados Unidos
y la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud (ahora La Comisión Conjunta) en
respuesta a diversos percances médicos muy publicitados.6 Esta reunión generó iniciativas como la de
Seguridad del Paciente del Departamento de Asuntos de Veteranos, la campaña 5 Millones de Vidas (5
Million Lives) del Instituto para el Mejoramiento de la Atención a la Salud, y las alertas de Evento
Centinela de la Comisión Conjunta (The Joint Commission). El informe del Instituto de Medicina (IOM,
por sus siglas en inglés) 3 años más tarde, "Errar es humano: la construcción de un sistema de salud
más seguro", que destacaba el alcance y peso de los errores médicos, trajo el tema de seguridad de los
pacientes al primer plano de los debates populares y médicos.7 Esta atención no es infundada, ya que el
número de muertes anuales por eventos de seguridad del paciente ubicaría al error médico como
octava causa de muerte en los Estados Unidos, superando a la infección por virus de la
inmunodeficiencia humana, los accidentes en vehículos de motor, y el cáncer del seno.
La seguridad del paciente se ha definido de muchas maneras, aunque todas las definiciones
tienen temas comunes. La Organización Mundial de la Salud (World Health Organization) define la
seguridad del paciente como "la prevención de errores y efectos adversos en los pacientes, asociados
con el cuidado de la salud" y "la ausencia de daño prevenible a un paciente durante el proceso de
atención a la salud."8 El IOM la describe como "la ausencia de lesión accidental" y "la prevención de
daños a los pacientes”, y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud utiliza los
mismos términos.9,10 Por último, la Fundación Nacional de Seguridad del Paciente (National Patient
Safety Foundation) enuncia que seguridad del paciente es "evitar, prevenir, y mejorar los resultados
adversos o lesiones derivados del proceso de atención".11 Todas estas definiciones se construyen sobre
una base que reconoce que las limitaciones humanas y las complejidades de los sistemas hacen que el
error sea inevitable. Por tanto, un sistema con una fuerte cultura de seguridad del paciente trabaja
para evitar errores y daños, aprende de los errores que sí ocurren, se basa en una cultura que prioriza
la seguridad, y abarca a todo el equipo de atención a la salud, desde aquellos en la puerta de entrada
hasta quienes están en las oficinas administrativas.
La calidad como un concepto de atención a la salud precedió al movimiento de seguridad del
paciente por casi 25 años. A principio de la década de 1970, una serie de artículos destacaron la
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prestación de atención a la salud de calidad inferior, y esto fue seguido por la creación de organismos
reguladores y de acreditación, programas de aseguramiento de calidad en los hospitales, por el
Instituto para el Mejoramiento de la Atención a la Salud, y por el concepto de proporcionar productos
de atención a la salud de mayor calidad.12 Actualmente, los análisis sobre calidad son comunes en la
práctica médica, especialmente en los análisis de reducción de costos y mejoramiento de la atención.
La seguridad y la calidad están estrechamente entrelazadas y, a menudo, alineadas en su
propósito. De hecho, el IOM reconoce la seguridad del paciente como "indistinguible de la prestación de
atención de calidad a la salud."9 Sin embargo, hay matices que hacen alusión a diferencias importantes.
Desde la perspectiva de la atención a la salud, la calidad es el logro de los mejores resultados y
experiencias posibles en múltiples dominios (por ejemplo, resultados de salud, satisfacción del
paciente, acceso, equidad). La seguridad, por otra parte, es la prevención de resultados adversos
inadvertidos. Por tanto, la diferencia es que el trabajo de calidad tiene como objetivo el logro de
máximos resultados positivos, mientras que el trabajo de seguridad trata de minimizar los negativos.
Por ejemplo, un programa de mejora de la dosificación correcta y oportuna de antibióticos
preoperatorios es un esfuerzo de mejora de calidad, mientras que un programa de simulación diseñado
para enseñar respuestas durante una distocia de hombros sería un proyecto de seguridad. Lo que los
proyectos de calidad y seguridad tienen en común es que ambos trabajan por una mejor salud a través
de medios que están más allá de la fisiología y fisiopatología del evento médico, y tratan de optimizar la
atención médica, a menudo a través de medidas no médicas, tales como herramientas sociales,
ingeniería de sistemas y tecnologías electrónicas.
AMENAZAS A LA CALIDAD Y SEGURIDAD
Durante el siglo 20, la medicina se volvió exponencialmente más potente, compleja y efectiva; sin
embargo, al mismo tiempo, estas propiedades la han hecho más peligrosa.13 Aún así, la atención a la
salud continúa dependiendo, en casi cada paso, de tareas ejecutadas por humanos, los cuales están
limitados por la falibilidad e imperfección. Esta combinación de sistemas complejos controlados por
humanos imperfectos es la base del problema de seguridad del paciente; incluso los sistemas mejor
diseñados y con el personal mejor intencionado pueden fallar.
Esta situación no es diferente a la de la aviación, que como industria ha sido líder en la mejora
de la seguridad y por tanto proporciona un modelo razonable para la medicina. Hay que reconocer que
la analogía es deficiente en muchos aspectos; por ejemplo, la seguridad del piloto siempre está en
riesgo en un evento de aviación, mientras que más a menudo sólo el paciente está en riesgo en un
evento médico; pero los tres supuestos básicos de la seguridad aérea aún se pueden utilizar como un
buen modelo para la medicina. En primer lugar, la seguridad en la aviación comienza asumiendo que el
riesgo de falla es inherente. Los sistemas complejos controlados por trabajadores humanos falibles
crean oportunidades continuas para el error. En segundo lugar, estas fallas no siempre pueden ser
anticipadas, por lo que reconocer y manejar las fallas es una actividad crítica. En tercer lugar, se
destacan las estrategias de trabajo en equipo que quitan énfasis a las jerarquías tradicionales, dado que
la mayoría de los accidentes se basan en la confluencia de errores múltiples y sucesos imprevistos. Así,
aunque el error se considera inevitable, el daño se considera prevenible a través de sistemas humanos
y tecnológicos que pueden mitigar las fallas. Este es el concepto de la organización de alta fiabilidad, un
sistema en el que la atención y la vigilancia se dirigen al siguiente error potencial, hasta el punto de
crear una preocupación por la falla construida sobre los cimientos de la colaboración, estandarización,
capacidad de recuperación o resiliencia, y autoevaluación.14
La Alertas de Evento Centinela de la Comisión Conjunta de 2004 sobre prevención de muerte
neonatal y lesiones durante el parto destacó algunos de los factores importantes que contribuyen a
fallas de seguridad en obstetricia.15 Este informe resumió la investigación de 47 muertes perinatales y
clasificó la frecuencia de las causas fundamentales (Tabla 1). Se desprende de la tabla que los factores
no médicos, en particular la comunicación y la cultura de la organización, contribuyeron
significativamente a resultados perinatales deficientes. Esta Alerta de Evento Centinela fue
fundamental para el esclarecimiento de amenazas de seguridad importantes en obstetricia y para las
estrategias de reducción de riesgos en que se debe centrar cualquier unidad que comienza un programa
de seguridad del paciente.
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Tabla 1. Causas Fundamentales de 47 Muertes Perinatales y sus Frecuencias
Causa Fundamental
Comunicación
Cultura organizacional
Competencia del personal
Orientación y capacitación
Monitoreo fetal inadecuado
Equipo y medicamentos no disponibles
Acreditación, supervisión, y otorgamiento de privilegios
Suministro de personal
Profesional de la salud no disponible o retrasado
Falta de disponibilidad de registros prenatales
4
Frecuencia (%)
72
55
47
40
34
30
30
25
19
11
Modificado de The Joint Commission. Sentinel Event Alert#30.2004. Disponible en:
http://www.jointcommission.org/sentinel_event_alert_issue_30_preventing_infant_death_and_injury_ during_delivery/. Tomado el
17 de abril de 2015. © The Joint Commission, 2015. Reimpreso con permiso.
LA CIENCIA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD
Aunque las iniciativas de calidad y seguridad a menudo tratan de resolver problemas utilizando
herramientas periféricas a la fisiología y la fisiopatología humanas, estas iniciativas siguen teniendo
una base científica. En general, las ciencias de la mejora de la calidad son más jóvenes que la mayoría de
las otras ciencias médicas. También son menos comprendidas porque no se enseñan ampliamente en
las escuelas de medicina, enfermería y otras escuelas de posgrado, y los artículos de investigación que
se centran en estas iniciativas a menudo están en revistas menos comúnmente leídas por los médicos.
Además, algunos tienen la perspectiva de que el trabajo es más problemático, si no es que francamente
complicado, debido a desafíos en la búsqueda de controles adecuados o grupos de comparación o del
diseño de intervenciones que se puedan evaluar sin sesgo profundamente arraigado o confusión.
Dos pioneros en la ciencia de la mejora de la calidad fueron Walter Shewhart y W. Edward
Deming. Shewhart, matemático, desarrolló métodos de control estadístico de calidad, centrados en la
estabilización de los procesos y la reducción de la variación en la producción industrial. Deming,
ingeniero, se explayó sobre el trabajo de Shewhart y se le atribuye la refinación y promoción del
método cíclico de aplicación y evaluación de proyectos Planear-Hacer-Estudiar-Actuar. Ninguno trabajó
jamás en atención médica, pero la adaptación de sus procesos y análisis de las aplicaciones industriales
a las del cuidado de la salud es la base de las intervenciones de mejora de la calidad en medicina.
Los proyectos de seguridad y calidad se pueden diseñar como estudios biomédicos clásicos
tales como ensayos controlados aleatorios o estudios observacionales. El ensayo aleatorio del grupo de
15 hospitales para evaluar el efecto del manejo de recursos del personal en los resultados perinatales
es un buen ejemplo de lo anterior.6 Muchos más estudios son de naturaleza observacional e implican la
comparación de las condiciones en un entorno particular antes y después de una intervención.
Ejemplos de estos son el programa integral de seguridad obstétrica en Yale4 y el programa de
capacitación del equipo en el Hospital Materno Infantil de Brown,17 que demostraron mejoras en los
resultados obstétricos adversos; o el programa de simulación de distocia de hombros en
Northwestern18 que mostró un mejor manejo y reducción de la parálisis del plexo braquial neonatal
después del entrenamiento, a pesar de que los índices de distocia de hombros no cambiaron. Aunque
estos estudios pueden sugerir el efecto de una intervención a gran escala, la causalidad entre la
intervención y el cambio en los resultados puede ser cuestionada debido a la posibilidad de confusión y
sesgo.
Sin embargo, para muchos proyectos de mejora de calidad el diseño de estudio tradicional es
poco práctico como resultado de los requisitos de gran tamaño de la muestra, tiempo necesario para
completar el proyecto, y las muchas fuentes de sesgo que pueden perjudicar la interpretación de los
resultados. El ciclo cuasiexperimental Planear-Hacer-Estudiar-Actuar, sin embargo, es un enfoque
comúnmente utilizado que permite la exploración del cambio en situaciones menos controladas del
mundo real. Cuando se elige este método, las partes interesadas comienzan por formar un equipo,
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establecer metas y objetivos, y determinar cómo y qué medir. Después proceden a realizar un proceso
iterativo de instituir cambios en el sistema (Fig. 1), aprender de cada ciclo y corregir según sea
necesario para el siguiente. El intento del Colectivo de Calidad Perinatal de Ohio (Ohio Peinatal Quality
Collaborative), una iniciativa estatal de 20 hospitales de maternidad para reducir los partos pretérmino
sin indicaciones médicas, es un ejemplo de un proyecto obstétrico de Planear-Hacer-Estudiar-Actuar.19
Partiendo de un índice de 25% de "nacimientos programados inapropiadamente" entre 36 0/7 y 38 6/7
semanas de gestación (inclusive), este grupo de colaboración estableció un plan de acción inicial y un
conjunto de intervenciones. Cada mes, cada sitio recibió datos locales y generales en cuanto a la
frecuencia de partos tempranos. Mediante conferencias telefónicas, seminarios por internet y sesiones
de aprendizaje formal les fue posible a los equipos responder y crear nuevas intervenciones. En un
corto período de tiempo, se observaron mejoras en los índices de parto temprano electivo, y estos
índices mejoraron aún más durante un período más largo de tiempo en el que los equipos aprendieron
tanto de su propia experiencia como de la colectiva de los sitios (Fig. 2). Aunque el ciclo Planear-HacerEstudiar-Actuar es un diseño de estudio común en la mejora de la calidad, es probable que esté
subutilizado en obstetricia ya que muy pocas publicaciones hasta la fecha se basan en este método.
Fig. 1. Diagrama del ciclo Planear-Hacer-Estudiar-Actuar.
Pettker. Obstetric Safety and Quality. Obstet Gynecol 2015.
El análisis de los datos de mejora de la calidad se puede realizar utilizando un manejo
tradicional (por ejemplo, estadística descriptiva, estadística bivariada y regresiónes multivariante), o
métodos específicos para mejorar la calidad. Por ejemplo, se pueden utilizar gráficos de control del
proceso (es decir, de Shewhart) para demostrar el cambio y la mejora de dos maneras. Se puede
graficar primero una media o frecuencia y darle seguimiento en el tiempo. Se podrían ver mejoras de
los resultados o medidas del proceso, por ejemplo, en cambios de la frecuencia de un evento en el
tiempo. Además, los cambios en el sistema (por ejemplo, el establecimiento de una intervención)
pueden ser sugeridos por puntos de datos que estén fuera de los límites de control superior e inferior
(es decir, las líneas punteadas en la Fig. 2). El gráfico de control en la Figura 2 es el generado por el
Colectivo de Ohio para demostrar cómo sus esfuerzos se asociaron a una reducción en el parto electivo
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temprano. Otro ejemplo de un estudio en el cual se utilizaron gráficos de control es el trabajo de
Einerson y colaboradores20, que demostró cómo un programa de seguridad de la paciente con
hemorragia posparto podría mejorar tanto los procesos como los resultados asociados a la hemorragia
obstétrica.
Fig. 2. Ejemplo de un gráfico de control de Shewhart del Colectivo de Calidad Perinatal de Ohio. Esta gráfica
demuestra mejoras en el porcentaje de nacimientos a las 36–38 semanas de gestación inducidos sin una indicación
médica u obstétrica, después de haber iniciado el proyecto. Reimpreso de Donovan EF, Lannon C, Bailit J, Rose B,
Iams JD, Byczkowski T; Ohio Perinatal Quality Collaborative Writing Committee. A statewide initiative to reduce
inappropriate scheduled births at 36 (0/7)–38 (6/7) weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2010;202:243.e1–8, con
permiso de Elsevier.
Pettker. Obstetric Safety and Quality. Obstet Gynecol 2015.
De la misma manera que hay lineamientos de presentación de informes para ensayos
controlados aleatorios (Normas Consolidadas de Presentación de Informes de Estudios [CONSORT, por
sus siglas en inglés]), estudios observacionales (Fortalecimiento de la Presentación de Informes de
Estudios Observacionales en Epidemiología [STROBE, por sus siglas en inglés]), metaanálisis y
revisiones sistemáticas (Metaanálisis y Revisiones Sistemáticas de Estudios Observacionales [MOOSE,
por sus siglas en inglés] y Elementos Preferentes en la Presentación de Informes de Revisiones
Sistemáticas y Metaanálisis [PRISMA, por sus siglas en inglés]), y estudios de precisión diagnóstica
(Normas para la Presentación de Informes de Estudios de Precisión Diagnóstica [STARD, por sus siglas
en inglés]), las directrices de publicación Normas para la Excelencia de Presentación de Informes de
Mejoramiento de la Calidad (SQUIRE, por sus siglas en inglés) ayudan a autores, editores y revisores a
presentar los informes de trabajos sobre mejoramiento de la calidad coherentemente y de acuerdo a
las normas de consenso de los expertos.21 A medida que las publicaciones de trabajos de calidad y
seguridad en obstetricia se vuelvan más frecuentes, las herramientas para el diseño, estudio y
publicación de proyectos sólidos se irán integrando más al lenguaje y práctica comunes.
MEDICIÓN DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD
La mejora en los sistemas de atención a la salud sólo se puede demostrar con la medición. Por tanto, la
ciencia de la calidad y la seguridad depende tanto de la métrica buena, significativa y cuantificable
como cualquier otra ciencia. Ha quedado claro, sin embargo, que el acto de la medición es sólo una
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parte del proceso.22 La parte más difícil puede ser determinar las mejores medidas; determinar y
definir el estado óptimo de calidad es un reto. Las medidas de calidad útiles son aquellas que apoyan
prácticas clínicas sólidas (significativas), se construyen sobre métodos de medición válidos (medibles y
confiables), y pueden ser empleadas y cambiadas por el sistema que distribuye la atención (accionables
y modificables). El parto antes de las 39 semanas de gestación sin una indicación médica es un ejemplo
de una métrica sólida de calidad. Estos partos son fácilmente identificables en la revisión de registros
médicos, y el numerador y el denominador del índice están claramente definidos. La reducción de los
partos no indicados antes de las 39 semanas de gestación se asocian con mejoras en los resultados
neonatales. Además, los proveedores de atención a la salud pueden controlar los procesos que
contribuyen a los partos tempranos innecesarios. Por último, esta medida es comparable entre las
instituciones y proveedores de atención a la salud. Algunas medidas podrían ser apropiadas para
realizar un seguimiento a nivel local en el tiempo, pero no en todas las instituciones. Por ejemplo,
podría ser conveniente comparar la tasa de laceraciones de tercer y cuarto grado en una institución en
el tiempo mientras se instituyen intervenciones diseñadas para reducir su ocurrencia, aunque la
métrica de laceraciones de tercer y cuarto grado como medida comparativa nacional para demostrar
calidad sea más problemática por una variedad de razones.23
A menudo se considera que las medidas de calidad son de tres tipos, según la clasificación de
Avedis Donabedian: estructura, proceso y resultado.24,25 Estructura es la configuración y organización
de la prestación de servicios de atención a la salud, incluyendo los dominios físicos (personal,
construcción, equipo) y las cualidades no físicas. Esto incluiría los índices enfermera por paciente, así
como la cultura de seguridad, medida por encuestas de clima de seguridad, tales como la Encuesta
Hospitalaria sobre Cultura de Seguridad del Paciente de la Agencia para la Investigación y Calidad de la
Atención a la Salud (Hospital Survey on Patient Safety Culture from the Agency for Healthcare Research
and Quality).26 El proceso se refiere a las acciones desempeñadas para dar atención al paciente, tales
como la frecuencia de esteroides prenatales o profilaxis de tromboembolia y antibióticos quirúrgicos
proporcionados a las pacientes adecuadas. Los resultados son los resultados de la experiencia de la
paciente dentro del sistema de atención a la salud. Estas medidas, tales como transfusiones de sangre,
admisiones en las unidades de cuidados intensivos, o muertes neonatales son a menudo las medidas
más obvias para seguimiento. Es importante reconocer que cada tipo de medida tiene valor en la
comprensión de la calidad de un sistema, y por esta razón, un proyecto de mejora de la calidad puede
usar todos los tipos.
En 2002, La Comisión Conjunta propuso medidas de calidad para obstetricia, que fueron
reemplazadas en abril de 2010 por el conjunto de medidas esenciales de atención perinatal que
comprenden cinco elementos (Tabla 2) con evidencia suficiente de que los resultados mejores son
clínicamente importantes y que son posibles con el mejoramiento del sistema y de los procesos. Estas
medidas esenciales fueron seleccionadas de un conjunto más amplio del Foro Nacional de Calidad
(National Quality Forum) por un panel de asesoría técnica de expertos en la atención perinatal. El
beneficio de las medidas esenciales es que proporcionan un conjunto nacional y estandarizado de
medidas de calidad que los hospitales pueden utilizar. Desde 2013, los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services) han solicitado a los hospitales
presentar informes de Atención Perinatal-01 como parte del Programa de Informes Sobre Calidad en
Pacientes Hospitalizados (Hosital Inpatinet Quality Reporting Program), lo que afecta los pagos al
hospital bajo su iniciativa de "pago por desempeño", a partir del año fiscal 2015. Desde el 1 de enero de
2014, la Comisión Conjunta, en alineación con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, ha
solicitado a los hospitales con más de 1,100 nacimientos anuales que reporten públicamente las
medidas esenciales de Atención Perinatal.
En 2013, de acuerdo a la Comisión Conjunta, sólo el 5.6% de los hospitales logró índices de
cumplimiento en el índice compuesto (calculado a partir de Atención Perinatal-01, Atención Perinatal03 y Atención Perinatal-05a) por encima de 95%, principalmente como resultado del bajo desempeño
en la Atención Perinatal-05, incluso cuando sólo se incluyen pacientes que eligen amamantar (Atención
Perinatal-05a).27 Este bajo índice de desempeño sin duda señala que todavía hay posibilidad de
mejorar, pero también puede sugerir que puede ser necesaria una mejora adicional en la forma en que
se clasifican estos resultados y se les rastrea. Las Medidas Esenciales de Atención Perinatal están lejos
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de ser una encapsulación perfecta de la calidad obstétrica. Por ejemplo, un parto puramente electivo
(por conveniencia) de una mujer con diabetes gestacional bien controlada a las 38 semanas de
gestación no se consideraría un caso numerador y sería permisible para Atención Perinatal-01, ya que
la diabetes es uno de los diagnósticos en la lista de códigos que posiblemente justifiquen el parto antes
de las 39 semanas de gestación. Por otro lado, un parto por cesárea para una paciente con infección
genital activa de virus de herpes simplex no se excluiría del numerador de Atención Perinatal-02. Un
neonato que presenta hipoglicemia poco después del nacimiento y que por tanto requiere un alimento
en botella se consideraría una oportunidad perdida para lactancia materna exclusiva para Atención
Perinatal-05. En los dos últimos ejemplos, uno podría imaginar la ansiedad infundada entre los
proveedores de atención a la salud por no cumplir con las metas de calidad a pesar del hecho de que
estaban tratando de proporcionar terapias apropiadas e importantes.
Tabla 2. Medidas Perinatales Esenciales
Medida Esencial
Nombre
Atención Perinatal01
Parto electivo
Atención Perinatal02
Parto por cesárea
Atención Perinatal03
Esteroides prenatales
Atención Perinatal04
Atención Perinatal05
Combinada
Infecciones en recién
nacidos transmitidas
por vía sanguínea
relacionadas con
atención a la salud
Alimentación con
lactancia materna
exclusiva
Combinada
Descripción
Índice de partos a las 37 0/7-38 6/7
semanas de gestación sin trabajo
de parto ni indicación médica
Índice de parto por cesárea en
pacientes nulíparas, con producto
único y presentación cefálica, sin
contraindicación para parto vaginal
Índice de iniciación de esteroides en
pacientes con parto a las 24 0/731 6/7 semanas de gestación
Porcentaje de recién nacidos con
septicemia o bacteriemia
Porcentaje de recién nacidos que son
alimentados sólo con leche materna
desde el nacimiento (Atención
Perinatal-05a es alimentación con
lactancia materna exclusiva
considerando la elección de la
madre)
Atención Perinatal-01, Atención
Perinatal-03, Atención Perinatal05a
Índice
Nacional:
2012 (%)
8.2
Índice
Nacional:
2013 (%)
4.3
26.3
25.9
81.8
89.7
0.9
2.5
50.8
53.6
57.6
74.1
El número promedio de hospitales que reportan datos es 167.
Modificado de The Joint Commission. America’s hospitals: improving quality and safety. The Joint Commission; 2014. Disponible en:
http://goo.gl/rrZBl6. Obtenido el 8 de abril de 2015. © The Joint Commission, 2015. Reimpreso con permiso.
También se han propuesto muchas otras medidas de resultados adversos. El índice de
resultados obstétricos adversos fue propuesto por Mann y colegas y constituye un conjunto de eventos
o indicadores determinados por consenso (Cuadro 1). El índice se calcula como el número de madres
afectadas por uno o más indicadores, dividido entre el número total de madres que tuvieron un parto
durante el período de tiempo de la medición. Muchos proyectos de mejora de la calidad han utilizado
esto para dar seguimiento al cambio.4,16,17,28 Cabe señalar que el índice de resultados adversos es
imperfecto. Las laceraciones perineales son generalmente mucho más comunes que los otros
indicadores, y por tanto el desempeño de acuerdo al índice de resultados adversos puede estar
dominado por esta sola medida en algunas instituciones. Otra debilidad importante del índice de
resultados adversos es que tiene una fuerte validez interna para la comparación dentro de un hospital,
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pero es difícil de usar para comparar entre sistemas de salud con diferentes poblaciones de pacientes,
niveles de gravedad y tipos de proveedores de atención a la salud. El estudio de Evaluación de
Excelencia Perinatal, un programa de la Red de la Unidad de Medicina Materno Fetal, hizo seguimiento
de cinco medidas de resultados primarios (tromboembolia venosa, hemorragia postparto, infección en
el periparto, laceraciones perineales severas, y un resultado neonatal combinado en recién nacidos a
término) con el fin de evaluar cómo ajustar los riesgos de acuerdo a las características de la paciente.
Dos publicaciones de este grupo han demostrado que pueden ser necesarios modelos de ajuste del
riesgo, al menos para estos resultados, ya que el desempeño del hospital en estas medidas puede verse
afectado materialmente por la composición de casos de las pacientes a las que atienden. Por otra parte,
este estudio, así como un estudio de Howell y colaboradores demostró que los resultados no estaban
claramente relacionados con las medidas de procesos que habían sido propuestas.29-31
Cuadro 1. Indicadores del Índice de Resultados Obstétricos Adversos
Calificación de Apgar menor a 7 a los 5 minutos
Transfusión sanguínea
Lesión fetal traumática del nacimiento
Muerte intraparto o neonatal con más de 2,500 g
Muerte materna
Admisión materna a la UCI
Regreso de la madre a Quirófano o a Labor y Parto
Admisión inesperada a la UCIN con más de 2,500 g y por más de 24 h
Ruptura uterina
____________________________________________________________________________________
UCI, unidad de cuidados intensivos. UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales.
Modificado de Mann S, Pratt S, Gluck P, Nielsen P, Risser D,Greenberg P, et al. Assessing quality in obstetrical care: development of
standardized measures. Jt Comm J QualPatient Saf 2006;32:497–505. © Joint Commission Resources: “Assessing Quality in
Obstetrical Care.” Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32(9). Reimpreso con permiso.
Un método alternativo para medir la seguridad no es mediante el número de eventos que se
producen durante un cierto período de tiempo, sino más bien por el período de tiempo entre los
eventos adversos. En su mayor parte, los eventos de seguridad graves son poco frecuentes. Este método
se debe utilizar para el tipo de eventos que son serios y poco frecuentes, como eventos centinela y
eventos de seguridad graves. La mejora se demostraría con un aumento en el tiempo entre eventos de
seguridad graves.
Los eventos centinela son eventos médicos adversos que requieren investigación y acciones
correctivas inmediatas. La definición de un evento centinela, modificada en enero de 2015, es "todo
evento de seguridad de un paciente (no relacionado principalmente con el curso natural de la
enfermedad o condición subyacente del paciente) que alcanza a un paciente y da como resultado
muerte, daño permanente o daño temporal severo".32 La Comisión Conjunta especifica además que los
eventos centinela también incluirían −entre otros− cualquier muerte materna intraparto o morbilidad
materna severa, muerte inesperada de un recién nacido a término, alta de un recién nacido entregado a
la familia equivocada, secuestro de cualquier paciente que esté recibiendo atención, cirugía en el lugar
equivocado, retención involuntaria de objeto extraño en una paciente después de un procedimiento
invasivo, reacción hemolítica a transfusión, e hiperbilirrubinemia neonatal severa. Con frecuencia los
eventos centinela requieren de revisiones estructuradas a profundidad tales como análisis de causa
fundamental y análisis de falla y modalidades de evento, que por lo general dan como resultado la
transmisión de planes de acción correctivos formales a agencias reguladoras como La Comisión
Conjunta o el departamento de salud pública del estado.
La definición de morbilidad materna severa, con referencia a los eventos centinela se basa en
un enunciado de consenso del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (the American College of
Obstetricians and Gynecologists) (el Colegio), la Sociedad para la Medicina Materno Fetal (Society for
Maternal–Fetal Medicine) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for
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Disease Control and Prevention), y se define como un evento de seguridad de las pacientes que ocurre
en el intraparto y a través del periodo de posparto inmediato (24 horas), que requiere la transfusión de
cuatro o más unidades de paquetes de glóbulos rojos, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, o
ambos.33 Los expertos han recomendado un sistema formalizado y estructurado de revisión de eventos
para cada morbilidad materna severa.34
Una de las preocupaciones con la definición de morbilidad materna severa es que los
incidentes en los que fueran probables enormes transfusiones o atención en la unidad de cuidados
intensivos (como el parto de una paciente con placenta acreta o la atención de una paciente con
antecedentes de hipertensión pulmonar primaria) podrían ser clasificados como eventos y
desencadenar una revisión. De hecho, dentro del sistema sugerido de revisión de eventos para
morbilidad materna severa, estos casos serían examinados. Sin embargo, de acuerdo a la definición de
evento centinela según la Comisión Conjunta, estos no se clasificarían y no se reflejarían en el índice
general de eventos centinela porque los acontecimientos que se producen como resultado directo de
una condición clínica subyacente de la paciente pueden ser excluidos. Existe la preocupación de que el
sistema de clasificación de morbilidad materna severa pueda penalizar la atención adecuada y que los
equipos médicos puedan titubear en cuanto a transfundir o transferir a una paciente según lo requiera
por temor a desencadenar una revisión. Esto señala la importancia de la creación de una cultura
madura de seguridad, característica de una organización de alta confiabilidad, en la cual un enfoque sin
juicios y no punitivo de la revisión de eventos pueda ofrecer lecciones y oportunidades de mejorar.
Además, esta preocupación debe ser mitigada por el hecho de que si las pacientes deben recibir, pero
no reciben, la adecuada transfusión o admisión a la unidad de cuidados intensivos, es muy posible que
puedan experimentar otro evento adverso que seguirá indicando un problema potencial de calidad.
INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD Y CALIDAD
Los objetivos de reducción de daños, prevención de errores y mejora de la calidad normalmente
requieren soluciones multidimensionales. Las amenazas a un solo aspecto de la seguridad del paciente
a menudo se superponen; la mayoría de los casos de daño potencial, daño, o reducción de la calidad
están relacionados con carencias y fallas múltiples dentro de un sistema. Por esta razón, a menudo es
imposible recomendar una solución única para todos los problemas. Esta es la razón por la que, con
frecuencia, la mayoría de los proyectos de mejora de la calidad necesitan múltiples ciclos de PlanearHacer-Estudiar-Actuar y cambios en el manejo antes de lograr el éxito. Es también la razón por la que
algunas intervenciones, estudiadas de forma aislada, pueden no producir los resultados esperados, o
por la que una sola intervención, probada en dos instituciones diferentes, puede tener resultados
distintos en cada sitio. La mayoría de las intervenciones de seguridad exigen múltiples tipos de cambio,
incluida la educación y capacitación del personal de salud, trabajo para mejorar la coordinación y
comunicación de los equipos, y organización de los procesos administrativos y estructurales. Por esta
razón, las intervenciones no deben ser vistas como soluciones independientes, sino más bien como
piezas de una matriz. Por otra parte, es importante tomar en cuenta el contexto en la planificación de
un proyecto de seguridad o calidad. Una solución efectiva a un problema en un entorno de atención a la
salud puede no ser el enfoque adecuado para el mismo problema en un entorno con poblaciones de
pacientes, fortalezas clínicas o retos administrativos diferentes. Es por este concepto que algunos
métodos que han funcionado en un contexto (por ejemplo, cuidados intensivos, cirugía general,
anestesiología) podrían no ser tan efectivos en obstetricia.
En lugar de intentar una revisión exhaustiva de todas las posibles intervenciones de seguridad
y calidad para nuestro campo, parece más eficiente centrarse en un par de ejemplos concretos de los
enfoques importantes, organizando las estrategias en una clasificación que tome en cuenta las cinco
principales causas de eventos perinatales adversos de la Alerta de Eventos Centinela de la Comisión
Conjunta: comunicación, cultura organizacional, competencia del personal, orientación y capacitación, y
monitoreo fetal.15
Comunicación
Se espera que el personal de salud trabaje en equipos de atención, pero el concepto de trabajo en
equipo rara vez es revisado o practicado en la educación o capacitación médica. El manejo de recursos
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del personal (o "capacitación del equipo") es un tipo de método que tiene como objetivo mejorar la
comunicación y coordinación de los miembros del equipo de atención a la salud. Los temas cubiertos en
los programas de manejo de recursos del personal como TeamSTEPPS * y MedTeams † abordan cuatro
habilidades principales: liderazgo, monitoreo de la situación, apoyo mutuo y comunicación. Suelen
revisarse y practicarse herramientas estructuradas y técnicas de colaboración (reuniones de grupo y
reuniones de recapitulación), aclaración ("comprobación"), transferencias ("SBAR" ‡), y resolución de
conflictos (cadena de mando, regla de los dos retos). El IOM, el Instituto para el Mejoramiento de la
Atención a la Salud, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud, el
Departamento de Defensa, el Colegio, y la Comisión Conjunta están a favor del manejo de recursos del
personal. La Comisión Conjunta ha emitido la recomendación más directa respecto a la importancia de
la comunicación en la Alerta de Eventos Centinela de 2004 acerca de "llevar a cabo la capacitación del
equipo en áreas perinatales a fin de enseñar al personal a trabajar juntos y comunicarse más
efectivamente".
Como se describió anteriormente, el valor del manejo de recursos del personal ha sido probado
en obstetricia en un estudio aleatorio.16 Este estudio aleatorio grupal incluyó sesiones didácticas para
presentar los principios del manejo de recursos del personal a un público multidisciplinario de
enfermeras, obstetras y anestesiólogos. El estudio no mostró un efecto en los resultados, según el
seguimiento del índice de resultados adversos, aunque hubo una mejora significativa en el tiempo
desde la toma decisión hasta la incisión en partos por cesárea de urgencia (21.2 contra 33.3 minutos)
en los centros con manejo de recursos del personal en comparación con controles. Una limitación
importante de este estudio es que las observaciones sólo se realizaron durante 5 meses después de la
implementación del manejo de recursos del personal, lo que tal vez no fue tiempo suficiente para ver la
madurez de las habilidades de capacitación del equipo. Además, se puede argumentar que el manejo de
recursos del personal implementado de forma aislada, sin la estructura de otras intervenciones de
seguridad y calidad, puede no tener un efecto completo. Por otro lado, tanto el programa integral de
seguridad obstétrica de Yale como el de Brown utilizaron manejo de recursos del personal como una de
las estrategias principales, y usando diseños de estudios observacionales fueron capaces de demostrar
no sólo la mejora en los resultados adversos, sino también en el clima y cultura de seguridad del
paciente después de la implementación de sus programas.17,35
Cultura Organizacional
La cultura de seguridad se define como la integración de pensamiento y prácticas de seguridad a las
actividades clínicas. La cultura de seguridad de la organización se refiere a un cambio de la cultura
tradicional de jerarquía y culpa a una "cultura justa", un sistema basado en un enfoque justo y no de
juicio a los resultados adversos y a la revisión de eventos (sesiones de recapitulación, análisis de causa
fundamental, modalidades de falla, y análisis de efectos) para descubrir los sistemas que conducen a
actividades riesgosas o a resultados adversos.36 "Clima de seguridad" es la descripción de las actitudes,
percepciones y valores de la cultura de seguridad y se puede medir a través de encuestas. Las encuestas
de clima no sólo pueden ser útiles como herramientas de medición, que evalúan las fortalezas y
debilidades de una organización, sino que también se pueden considerar una intervención porque
aumentan la conciencia de los empleados sobre la importancia de la seguridad y se pueden utilizar para
crear una estrategia sobre posibles deficiencias y debilidades que deben ser objetivos de una
intervención. El Cuestionario de Actitudes de Seguridad (Safety Attitudes Questionnaire) es una
herramienta de percepción de los empleados sobre la seguridad y el trabajo en equipo, validada tanto
en el campo de la aviación como en el de la atención a la salud.37 El Cuestionario de Actitudes de
Seguridad es la única encuesta de clima de seguridad para demostrar una relación entre las mejoras en
la cultura de seguridad y los resultados de los pacientes, tanto en medicina general como en
obstetricia.35,38 Sin embargo, mucho más omnipresente y disponible de forma gratuita en el dominio
público es la Encuesta Hospitalaria sobre Cultura de Seguridad del Paciente, apoyada por la Agencia
(Nota de traductor) TeamSTEPPS, estrategias y herramientas para mejorar el desempeño y la seguridad de los pacientes.
(Nota de traductor) MedTeams, proyecto multicéntrico de investigación civil y militar para estudiar la implementación del currículo de
un equipo de trabajo en un centro de emergencias.
‡
(Nota de traductor) SBAR, acrónimo en inglés para Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación.
*
†
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para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud (http://www.ahrq.gov/professionals/qualitypatient-safety/patientsafetyculture/hospital/). El acceso público a la base de datos le permite a las
unidades acceder a datos comparativos.
Competencia del Personal
Competencia se refiere a la capacidad de hacer algo exitosa y competentemente. Se espera que las
enfermeras y los médicos que han alcanzado ciertos niveles de educación, capacitación y acreditación
sean en general competentes en su trabajo; sin embargo, uno no debe asumir que todo el personal de
salud tiene la misma experiencia y niveles de formación. Por otra parte, sería imprudente esperar que
esos trabajadores tengan competencia de expertos en todas las tareas que podrían enfrentar en el día,
especialmente teniendo en cuenta el ritmo actual de desarrollo de la información y los estándares. El
desarrollo de protocolos estructurados, directrices, paquetes, y listas de comprobación es una manera
de crear una estructura para hacer frente a la competencia heterogénea. Estas herramientas, que se
producen usualmente a partir de un proceso interdisciplinario en el que participan enfermeras,
médicos y administración trabajando juntos, permite aplicar estándares basados en la evidencia y
también crear un modelo mental compartido de cómo se debe proporcionar atención en ciertas
condiciones y situaciones. La implementación de una política de profilaxis para trombosis posterior a la
cesárea y un protocolo para terapia antihipertensiva aguda en la Hospital Corporation of America (más
de 110 hospitales materno–infantiles en los Estados Unidos) se asoció a una reducción de las muertes
relacionadas con enfermedad tromboembólica, hemorragia intracraneal y preeclampsia.39 Shields y
colaboradores y Einerson y colaboradores han demostrado que los protocolos detallados de
hemorragia posparto se asociaron a un manejo mejorado y mejores resultados en hemorragia
obstétrica.40,41 El Colegio ha desarrollado Listas de Comprobación de Seguridad del Paciente para la
inducción del trabajo de parto, parto por cesárea planificada, documentación de distocia de hombros,
uso de sulfato de magnesio, intento de trabajo de parto después de parto por cesárea, y hemorragia
posparto (http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Patient-Safety-Checklists-List). Estas
sirven como buenos formatos y puntos de partida para cualquier programa, pero puede ser necesario
adaptarlas específicamente a las características del entorno local. El Consejo sobre Seguridad del
Paciente en la Atención de Salud a la Mujer (http://www.safehealthcareforeverywoman.org/index.
html) es un grupo interdisciplinario que incluye, además de otros, el Colegio, la Junta Americana de
Obstetricia y Ginecología (American Board of Obstetrics and Gynecology), y la Sociedad de Medicina
Materno Fetal, y tiene como objetivos, entre otras cosas, contar con paquetes para hemorragia
obstétrica, hipertensión severa, y tromboembolia venosa implementados en todos los centros de
maternidad de los Estados Unidos por 3 años.
Orientación y Capacitación
La simulación médica es la técnica para recrear una experiencia que ocurrió o que podría suceder, en
un ambiente que reproduce el entorno o contexto real. La simulación facilita a los equipos reconstruir o
practicar eventos en un ambiente seguro que permite los errores y elimina la posibilidad de daño a los
pacientes. La simulación se utiliza normalmente para mejorar las habilidades prácticas y capacitar para
eventos poco comunes, pero también se puede utilizar como una técnica para desarrollar habilidades
de comunicación como parte de los ejercicios de capacitación del equipo. La simulación es también una
forma efectiva de revisar el diseño ambiental de una unidad obstétrica existente o de una nueva y de
asistir en la aplicación de nueva tecnología, o en la optimización de un plan.
En obstetricia, la simulación se ha probado como una herramienta educativa así como una
intervención para mejorar los resultados clínicos. Un gran número de estudios han documentado
mejoras en el conocimiento y habilidades de los practicantes en situaciones de simulación específica de
obstetricia, como parto quirúrgico, eclampsia, y hemorragia posparto; sin embargo, la simulación,
probablemente, puede afectar los resultados clínicos también. El programa de Brown que demostró
reducciones en el índice de resultados adversos y mejora de la cultura de seguridad utilizó la
simulación como el componente principal de enseñanza en la capacitación del equipo.17 Draycott y
colaboradores42 encontraron que la incidencia de bajas puntuaciones de Apgar a los 5 minutos y de
encefalopatía neonatal se redujo después de un curso obligatorio de 1 día de simulación en
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emergencias obstétricas. Un estudio posterior del mismo grupo que se centró específicamente en la
capacitación obligatoria en distocia de hombros mostró que este entrenamiento estaba asociado a un
mejor manejo clínico, uso concienzudo de las maniobras adecuadas, y una reducción de cuatro veces en
la frecuencia de parálisis nerviosa neonatal.43
Monitoreo Fetal
El monitoreo fetal se utiliza durante el manejo del trabajo de parto en 85–90% de las mujeres
embarazadas en los Estados Unidos. Los recientes avances en la terminología estandarizada y en los
enfoques de manejo estructurado se han dirigido a mejorar la educación y consistencia en el uso del
lenguaje para el monitoreo fetal intraparto. Anteriormente, la competencia en monitoreo fetal se
adquiría a través de observación, si no es que por prueba y error, durante experiencias en la vida real, y
se reconocía sólo por la terminación satisfactoria de un período de orientación o formación. Dicha
capacitación y acreditación informal es posiblemente inadecuada para una herramienta tan
ampliamente utilizada. La mejora de la competencia, y por tanto de la utilización y eficacia, es una razón
para abogar por una preparación formal en monitoreo fetal.44 El examen para la acreditación en
monitoreo fetal de la Fundación para la Calidad Perinatal (Perinatal Quality Foundation) utiliza
preguntas de prueba de concordancia con libreto que exigen criterio y competencia en la toma de
decisiones además de conocimiento fundamental y habilidades de interpretación. Dicho esto, hay muy
poca evidencia directa del efecto de la acreditación en monitoreo fetal en los resultados, a pesar de que
era un componente importante y obligatorio del programa de seguridad integral de Yale.4
SEGURIDAD Y CALIDAD PARA LA PACIENTE AMBULATORIA
El enfoque principal de la seguridad y calidad, en general, se ha centrado en la atención hospitalaria, lo
cual está bien fundado, ya que el entorno del hospital cuenta con una población de pacientes más
vulnerables, puede estar relacionado con medicamentos y tecnologías potencialmente más peligrosos y,
por lo general, involucra a más trabajadores humanos y sistemas complejos. Sin embargo, aunque es
más probable que los eventos adversos sean más graves en los hospitales, son probablemente más
comunes en las prácticas en el consultorio. El entorno ambulatorio puede ser más vulnerable a
transferencias inadecuadas, prácticas deficientemente monitoreadas o estandarizadas, carga de trabajo
elevada y distracciones. Es fundamental la coordinación de la atención médica hospitalaria y
ambulatoria: la mayoría de las pacientes ambulatorias embarazadas serán hospitalizadas para el parto,
y un error o deficiencia en la calidad a nivel ambulatorio tiene la oportunidad de manifestarse a nivel
hospitalario. En realidad se desconoce la verdadera magnitud del problema de seguridad y calidad de
consulta externa o ambulatoria, y el manejo de la seguridad y calidad en el entorno del consultorio es
nuevo y está en evolución. El programa del Colegio en Certificación de Seguridad en Consulta Externa
(Safety Certification in Outpatient Practice Excellence) es un programa voluntario que ofrece revisión
de prácticas ambulatorias para la implementación y el uso de conceptos y técnicas de seguridad del
paciente (http://www.scopeforwomenshealth.org/). El programa consiste en una solicitud y
cuestionario detallados junto con una visita a las instalaciones, que conduce a un análisis e informe
detallado y una certificación de 3 años cuando se cumplen los estándares.
ANÁLISIS
Los principales objetivos para el mejoramiento de la seguridad y la calidad para el paciente son reducir
el daño, mejorar los resultados y optimizar la atención. El diseño, implementación y evaluación de
programas de mejora de la calidad y seguridad implica un manejo multidisciplinario en diversas capas
del sistema, usando muchos tipos de medidas. La complejidad de los sistemas médicos puede hacer que
llevar a cabo estos programas sea un reto y que estudiarlos sea aún más difícil, y puede hacer que la
calidad y la seguridad sean difíciles de medir; sin embargo, el conocimiento de los principios básicos y
las amenazas a la calidad y seguridad pueden ayudar a desarrollar una organización de alta
confiabilidad.
La calidad y seguridad obstétrica es un campo incipiente y, como resultado, tenemos la
oportunidad de dar forma al tema. A medida que ganen validez las medidas de calidad propuestas y
respaldadas inicialmente y el rubro se vaya adecuando más a la mecánica de la medición de la calidad,
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el duro trabajo de mejorar la calidad se volverá más fácil. Con cada avance, sin embargo, deben
enfatizarse los principios básicos que subrayan las ciencias de la calidad y la seguridad. La obligación de
respaldar las actividades de mejora de calidad recae en los organismos reguladores, organizaciones
profesionales y de acreditación, fuentes de financiamiento de la investigación, y cuerpos editoriales de
nuestras revistas. Sin embargo, la obligación de llevarlas a cabo es responsabilidad de cada miembro
individual del equipo de atención a la salud.
REFERENCIAS
1. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, editors. To err is human: building a safer health system.
Washington (DC): National Academy Press; 2000.
2. Forster AJ, Fung I, Caughey S, Oppenheimer L, Beach C, Shojania KG, et al. Adverse events detected by
clinical surveillance on an obstetric service. Obstet Gynecol 2006;108:1073–83.
3. Mann S, Pratt S, Gluck P, Nielsen P, Risser D, Greenberg P, et al. Assessing quality in obstetrical care:
development of standardized measures. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32:497–505.
4. Pettker CM, Thung SF, Norwitz ER, Buhimschi CS, Raab CA, Copel JA, et al. Impact of a comprehensive
patient safety strategy on obstetric adverse events. Am J Obstet Gynecol 2009;200:492.e1–8.
5. Geller SE, Rosenberg D, Cox SM, Brown ML, Simonson L, Driscoll CA, et al. The continuum of maternal
morbidity and mortality: factors associated with severity. Am J Obstet Gynecol 2004;191:939–44.
6. Leape LL, Woods DD, Hatlie MJ, Kizer KW, Schroeder SA,
Lundberg GD. Promoting patient safety by preventing medical
error. JAMA 1998;280:1444–7.
7. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America, Kohn LT, Corrigan JM,
Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National
Academies Press (US); 2000.
8. World Health Organization. Patient safety. Available at: http://www.euro.who.int/en/healthtopics/Health-systems/patient-safetyand http://www.who.int/patientsafety/about/en/. Retrieved
February 11, 2015.
9. Aspden P; Institute of Medicine (US), Committee on Data Standards for Patient Safety. Patient safety:
achieving a new standard for care. Washington (DC): National Academies Press; 2004.
10. AHRQ PSNet Glossary. Available at: http://psnet.ahrq.gov/glossary.aspx?indexLetter5P. Retrieved
February 11, 2015.
11. National Patient Safety Foundation. Patient safety dictionary N–Z. Available at:
http://www.npsf.org/?page5dictionarynz. Retrieved February 11, 2015.
12. Brook RH. The end of the quality improvement movement: long live improving value. JAMA
2010;304:1831–2.
13. Chantler C. The role and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999;353:1178–
81.
14. Knox GE, Simpson KR. Perinatal high reliability. Am J Obstet Gynecol 2011;204:373–7.
Pettker y Grobman
Seguridad y Calidad Obstétrica
(Obstet Gynecol 2015;126:196-206)
© 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
15
15. The Joint Commission. Sentinel event alert #30. 2004. Available at:
http://www.jointcommission.org/sentinel_event_alert_issue_30_preventing_infant_death_and_injury_d
uring_delivery/. Retrieved February 1, 2012.
16. Nielsen PE, Goldman MB, Mann S, Shapiro DE, Marcus RG, Pratt SD, et al. Effects of teamwork
training on adverse outcomes and process of care in labor and delivery: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 2007;109:48–55.
17. Phipps MG, Lindquist DG, McConaughey E, O’Brien JA, Raker CA, Paglia MJ. Outcomes from a labor
and delivery team training program with simulation component. Am J Obstet Gynecol 2012;206:3–9.
18. Grobman WA, Miller D, Burke C, Hornbogen A, Tam K, Costello R. Outcomes associated with
introduction of a shoulder dystocia protocol. Am J Obstet Gynecol 2011;205:513–7.
19. Donovan EF, Lannon C, Bailit J, Rose B, Iams JD, Byczkowski T; Ohio Perinatal Quality Collaborative
Writing Committee. A statewide initiative to reduce inappropriate scheduled births at 36 (0/7)–38
(6/7) weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2010;202:243.e1–8.
20. Einerson BD, Miller ES, Grobman WA. Does a postpartum hemorrhage patient safety program result
in sustained changes in management and outcomes? Am J Obstet Gynecol 2015;212:140–4.e1.
21. SQUIRE. SQUIRE guidelines. Available at: http://www.squire-statement.org/. Retrieved February
11, 2015.
22. Pettker CM. Quality in obstetrics: the search continues. Am J Obstet Gynecol 2014;211:85–6.
23. Grobman WA, Feinglass J, Murthy S. Are the Agency for Healthcare Research and Quality obstetric
trauma indicators valid measures of hospital safety? Am J Obstet Gynecol 2006;195:868–74.
24. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966;44(suppl):166–
206.
25. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor (MI): Health
Administration Press; 1980.
26. Sorra J, Nieva V. Hospital survey on patient safety culture. Rockville (MD): Agency for Healthcare
Research and Quality;2004.
27. The Joint Commission. America’s hospitals: improving quality and safety. The Joint Commission;
2014. Available at: http://goo.gl/rrZBl6. Retrieved April 8, 2015.
28. Wagner B, Meirowitz N, Shah J, Nanda D, Reggio L, Cohen P, et al. Comprehensive perinatal safety
initiative to reduce adverse obstetric events. J Healthc Qual 2012;34:6–15.
29. Bailit JL, Grobman WA, Rice MM, Spong CY, Wapner RJ, Varner MW, et al. Risk-adjusted models for
adverse obstetric outcomes and variation in risk-adjusted outcomes across hospitals. Am J Obstet
Gynecol 2013;209:446.e1–30.
30. Grobman WA, Bailit JL, Rice MM, Wapner RJ, Varner MW, Thorp JM Jr, et al. Can differences in
obstetric outcomes be explained by differences in the care provided? The MFMU Network APEX study.
Am J Obstet Gynecol 2014;211:147.e1–16.
Pettker y Grobman
Seguridad y Calidad Obstétrica
(Obstet Gynecol 2015;126:196-206)
© 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
16
31. Howell EA, Zeitlin J, Hebert PL, Balbierz A, Egorova N. Association between hospital-level obstetric
quality indicators and maternal and neonatal morbidity. JAMA 2014;312:1531–41.
32. The Joint Commission. Comprehensive accreditation manual for hospitals, update 2; sentinel events:
SE-1. Oakbrook Terrace (IL): The Joint Commission; 2015.
33. Callaghan WM, Grobman WA, Kilpatrick SJ, Main EK, D’Alton M. Facility-based identification of
women with severe maternal morbidity: it is time to start. Obstet Gynecol 2014;123:978–81.
34. Kilpatrick SJ, Berg C, Bernstein P, Bingham D, Delgado A, Callaghan WM, et al. Standardized severe
maternal morbidity review: rationale and process. Obstet Gynecol 2014;124:361–6.
35. Pettker CM, Thung SF, Raab CA, Donohue KP, Copel JA, Lockwood CJ, et al. A comprehensive
obstetrics patient safety program improves safety climate and culture. Am J Obstet Gynecol
2011;204:216.e1–6.
36. Marx D. Patient safety and the ‘Just Culture’: a primer for health care executives. New York (NY):
Columbia University;2001.
37. Sexton JB, Helmreich RL, Neilands TB, Rowan K, Vella K, Boyden J, et al. The safety attitudes
questionnaire: psychometric properties, benchmarking data, and emerging research. BMC Health Serv
Res 2006;6:44.
38. Colla JB, Bracken AC, Kinney LM, Weeks WB. Measuring patient safety climate: a review of surveys.
Qual Saf Health Care 2005;14:364–6.
39. Clark SL, Christmas JT, Frye DR, Meyers JA, Perlin JB. Maternal mortality in the United States:
predictability and the impact of protocols on fatal postcesarean pulmonary embolism and
hypertension-related intracranial hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2014;211:32.e1–9.
40. Shields LE, Wiesner S, Fulton J, Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce
the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol 2015;212:272–80.
41. Shields LE, Smalarz K, Reffigee L, Mugg S, Burdumy TJ, Propst M. Comprehensive maternal
hemorrhage protocols improve patient safety and reduce utilization of blood products. Am J Obstet
Gynecol 2011;205:368.e1–8.
42. Draycott T, Sibanda T, Owen L, Akande V, Winter C, Reading S, et al. Does training in obstetric
emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006;113:177–82.
43. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, et al. Improving neonatal outcome
through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008;112:14–20.
44. Berkowitz RL, D’Alton ME, Goldberg JD, O’Keeffe DF, Spitz J, Depp R, et al. The case for an electronic
fetal heart rate monitoring credentialing examination. Am J Obstet Gynecol 2014;210:204–7.
Pettker y Grobman
Seguridad y Calidad Obstétrica
(Obstet Gynecol 2015;126:196-206)
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