Quistes prostáticos de la línea media: manejo y seguimiento.

QUISTES PROSTÁTICOS DE LA LÍNEA MEDIA: MANEJO Y SEGUIMIENTO
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urología general
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Arch. Esp. de Urol., 54, 3 (205-209), 2001
Quistes prostáticos de la línea media: manejo y seguimiento.
JESÚS TORNERO RUIZ, JAVIER PONCE DE LEÓN ROCA, ENRIQUE PIERAS AYALA, LUIS GAUSA
GASCÓN, JOSÉ SALVADOR BAYARRI Y JOSÉ VICENTE RODRÍGUEZ.
Servicio de Urología. Fundación Puigvert. Barcelona. España.
Resumen.- OBJETIVOS: Conocer la forma de presentación clínica y el manejo diagnóstico y terapéutico de
una patología tan infrecuente como son los quistes
prostáticos de la línea media.
MÉTODOS: Entre 1990 y 1999, ocho pacientes fueron
diagnosticados en nuestro centro de quiste prostático de
la línea media. La ecografía renovesical fue la primera
exploración practicada y resultó diagnóstica en la mayoría de los casos. Sólo requirieron ingreso aquellos pacientes que se intervinieron quirúrgicamente.
RESULTADOS: La clínica de presentación más frecuente correspondió al síndrome miccional, tanto irritativo como obstructivo. El tratamiento instaurado fue
resolutivo o mejoró la clínica.
CONCLUSIONES: La ecografía renovesical es la primera opción a tener en cuenta en el diagnóstico de esta
patología. Antes de atribuir los síntomas a un quiste de
próstata deberemos descartar otras patologías urológicas
Correspondencia
Jesús Tornero Ruiz
C/ Cartagena 340-350
08025 Barcelona.
España.
Trabajo recibido el 1 de diciembre de 2000.
de mayor relevancia pronóstica El tratamiento debe ser
aplicado sólo a los pacientes sintomáticos y se
individualizará según las características en cada caso.
Palabras clave: Quiste prostático. Ecografía. Punción-aspiración.
Summary.- OBJECTIVE: To analyze the presenting
features, diagnosis and management of uncommon cystic
lesions located at the midline of the prostate.
METHODS: From 1990 to 1999, 8 patients with medial
prostatic cyst were treated in our hospital. Vesicorenal
ultrasound evaluation was the first procedure that was
performed and was diagnostic in most of the cases. Only
those patients that underwent surgery required admission
to hospital.
RESULTS: The most common presenting features were
irritative and obstructive voiding syndromes. Treatment
achieved cure or clinical improvement.
CONCLUSIONS: Vesicorenal ultrasound assessment
is the first procedure that should be considered in the
diagnosis of this disease. Before ascribing the symptoms
to a prostate cyst, other urological conditions with more
prognostic relevance should be excluded. Treatment should
be instituted only in the symptomatic patients and should
be individualized according to the characteristics of each
case.
Keywords: Prostatic cyst. Ultrasound. Punctureaspiration.
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J. TORNERO RUIZ, J. PONDE DE LEÓN ROCA, E. PIERAS AYALA Y COLS.
INTRODUCCIÓN
PACIENTES Y MÉTODOS
Las lesiones quísticas localizadas en la línea media
de la glándula prostática presentan una incidencia
difícil de estimar, debido por un lado a que la mayoría
son asintomáticas y por otro a que gran número de ellas
resultan hallazgos casuales durante el estudio de otra
patología urológica. Así, desde la primera descripción
por Arnold en el siglo XIX de un quiste prostático
como entidad urológica hasta la actualidad, encontramos series de hasta un 5% de quistes prostáticos en la
línea media, gracias al extendido uso de la ecografía en
la practica urológica diaria (1).
En un sentido amplio, estos quistes pueden localizarse desde la unión uretro-vesical hasta el inicio del
esfínter estriado en todo el espesor estromal y uretra
prostática; según el lugar donde se sitúan pueden
clasificarse en laterales y mediales y atendiendo al
origen en adquiridos y congénitos (2). Por lo que
respecta a los quistes laterales adquiridos, se trata
generalmente de quistes de retención (3), resultado de
procesos inflamatorios u obstructivos en el marco de
una hiperplasia de próstata, aunque este apartado
incluiría también los cistadenomas de próstata, los
quistes post-manipulación prostática, los quistes de
conductos eyaculadores o los de vesículas seminales
(4). Los que se localizan en la línea media de la
próstata se consideran congénitos en su origen, siendo
el resultado, o bien de la falta de regresión de estructuras embrionarias femeninas, conocidos como quistes de los conductos de Mûller, o bien de la persistencia de septos entre utrículo y uretra posterior llamados
quistes de utrículo (3, 4, 5). Aunque se trata de dos
entidades bien distintas en cuanto a su origen embriológico se refiere, las características que comparten y la
estrecha relación anatómica que los une, les hace
prácticamente indistinguibles desde el punto de vista
clínico.
Aquellos que se manifiestan clínicamente lo hacen
de manera similar a otras patologías urológicas de más
relevancia pronóstica, con un conjunto de síntomas
tan variados como inespecíficos, de ahí la necesidad
de completar el estudio hasta establecer un diagnóstico de exclusión.
Con la siguiente revisión pretendemos aportar ciertos aspectos de interés en lo que al diagnostico y
manejo de esta patología se refiere, a la vez que
evaluamos de forma puntual el tratamiento aplicado
en cada caso y el resultado obtenido en cada paciente.
Entre los años 1990 y 1999, hemos controlado y
tratado en nuestro servicio 8 pacientes diagnosticados
de quiste prostático en la línea media, con edades
comprendidas entre 29 y 77 años (media 45). Están
contemplados en nuestra serie tanto aquellos pacientes con síntomas atribuidos a la presencia de un quiste
prostático como los que resultaron un hallazgo casual
durante un estudio urológico. Previamente se había
desestimado 1 paciente por presentar patología
urológica múltiple. Todos los casos tenían ecografía
renovesical, practicándose además otras exploraciones complementarias según la sintomatología que
presentaban en cada caso, con el fin de confirmar el
diagnóstico y descartar otras patologías urológicas de
mayor relevancia clínica y pronóstica. Sólo fue necesario el ingreso de aquellos pacientes a los que se les
practicó resección transuretral del quiste; el resto, se
manejaron de forma ambulatoria. Pretendemos exponer nuestra experiencia en el manejo de estos pacientes, insistiendo en la diversidad, tanto de la clínica con
la que se presentan como de la efectividad de los
diferentes tratamientos aplicados.
RESULTADOS
El motivo de consulta más frecuente fue el síndrome irritativo-miccional en 3 pacientes (37,5%); la
hematuria ocurrió en 2 casos (25%), 1 caso (12,5%)
debutó con retención urinaria que requirió colocación
de sonda vesical y 2 casos (25%) resultaron un hallazgo casual durante un estudio urológico. La ecografía
renovesical suprapúbica fue diagnóstica en todos los
casos, siendo confirmado el diagnóstico posteriormente por ecografía transrectal en 5 casos (62,5%),
por TAC abdomino-pélvico en 1 caso (12,5%) y por
uretrocistoscopia en 2 pacientes (25%); en 1 de los 2
casos, que resultaron un hallazgo casual, se practicó
cistoscopia. En 6 (75%) pacientes se realizó determinación de PSA en sangre; sólo uno de ellos se encontraba fuera del rango de la normalidad, con tacto rectal
sospechoso, por lo que se le practicó biopsia transrectal,
resultando un adenocarcinoma de próstata. Este paciente siguió tratamiento con bloqueo androgénico
completo. El tratamiento aplicado fue el siguiente: a 2
de ellos (25%) se les practicó resección transuretral
endoscópica del quiste con resultado
QUISTES PROSTÁTICOS DE LA LÍNEA MEDIA: MANEJO Y SEGUIMIENTO
anatomopatológico de hiperplasia benigna de próstata; el flujo máximo preoperatorio de uno de ellos fue
12,1 ml/sg, que tras la cirugía resultó de 46,2 ml/sg. El
otro paciente resecado no tenía flujo preoperatorio por
ser portador de sonda vesical a causa de una retención
urinaria y el flujo postquirúrgico resultó 25,1 ml/sg. A
1 paciente (12,5%) se le realizó punción-aspiración
con aguja fina guiada con ecografía transrectal; el
estudio bacteriológico del liquido intraquístico reveló
ausencia de gérmenes y la citología fue negativa para
células malignas; en 2 pacientes (25%) de los que
presentaban síntomas irritativos miccionales se
instauró tratamiento médico y los otros 2 pacientes
(25%) fueron sometidos a observación, uno por encontrarse asintomático en el momento del estudio y el
otro porque se negó a cualquier tipo de manipulación
terapéutica una vez finalizado el estudio. Con un
seguimiento medio de 21 meses (rango 3-60), 7 de los
pacientes (87,5%) permanecen asintomáticos y el otro
al que se le había instaurado tratamiento médico además del paciente con neoplasia prostática, presentó
mejoría de su sintomatología no aceptando la posibilidad de una intervención quirúrgica.
DISCUSIÓN
El hecho de que la mayor parte de lesiones quísticas
de la próstata sean asintomáticas, ha provocado la falta
de unanimidad y de un criterio concreto a la hora de
actuar sobre ellas (6). De entre todas ellas, distinguimos el grupo de quistes que se localizan en la línea
media, constituido por los de origen congénito, que
incluye los quistes utriculares y los derivados del
conducto de Müller; ambos aunque diferentes desde el
punto de vista histopatológico, comparten similitud
en cuanto a la sintomatología con la que debutan, de
ahí que no resulte tan trascendente ni despierte mayor
interés su distinción clínica.
A pesar de la controversia suscitada en torno a su
origen (7), existen diversas características bien establecidas por las que se les considera dos entidades bien
definidas; por un lado, el origen endodérmico, la
presencia de esperma en su interior, su comunicación
con la uretra prostática y la presencia de enfermedades
congénitas asociadas hablan a favor de un quiste de
utrículo; por el contrario, el origen mesodérmico, la
ausencia de esperma en su interior y la falta de conti-
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Fig. 1: Quiste prostático de la línea media de crecimiento
endovesical simulando un lóbulo medio prostático.
nuidad con la uretra, indicarían que se trata de un
quiste derivado de los conductos de Mûller (1, 3, 4, 8,
9). Todo ello unido a la descripción embriológica de
Muller acerca de los conductos mesonéfricos en el
siglo XIX, hace pensar que puedan corresponder a un
vestigio de la fusión del cordón utricular con el tubérculo de Mûller (5). Esta localización hace que incluso
quistes de un centímetro de diámetro, puedan llegar a
ser sintomáticos si crecen hacia lugares de drenaje de
los conductos eyaculadores o del cuello vesical (Fig.
1) y explicar la sintomatología aguda con la que se
manifiestan la mayoría de las veces, a raíz de cualquier
proceso que ocurra en su interior, desde sangrado
parietal con hemorragia intraquística hasta ruptura
espontánea (10).
En lo que respecta a la presentación clínica, no
existe una sintomatología determinada que permita
orientación alguna en el diagnóstico, sino que la clínica con la que suelen debutar, resulta tan inespecífica,
que el primer paso a tener en cuenta es el de plantearse
el diagnóstico diferencial con otras patologías
urológicas tan frecuentes en la práctica diaria, que
pueden llegar incluso a cambiar la expectativa de vida
del paciente si las obviamos de entrada. Aunque en
nuestra estadística la clínica más frecuente fue el
síndrome miccional, pueden debutar con infecciones
de repetición, hematuria, síntomas similares a los de la
prostatitis e incluso provocar episodios de hemospermia o aneyaculación (1, 8, 10, 11). Una vez que
hemos atribuido con seguridad los síntomas a la pre-
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J. TORNERO RUIZ, J. PONDE DE LEÓN ROCA, E. PIERAS AYALA Y COLS.
TABLA I
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL QUISTE
PROSTÁTICO
Abceso de próstata
Quiste de vesículas seminales
Divertículos uretrales
Quiste de conducto deferente
Divertículo vesical
sencia de un quiste prostático, es importante discernir
los pacientes que no van a ser tributarios de tratamiento alguno.
Para su diagnóstico, todas aquellas exploraciones a
nuestro alcance, que empleamos habitualmente en el
despistaje de enfermedades tan frecuentes en la practica diaria como la hiperplasia benigna de próstata, el
tumor vesical y la litiasis urinaria, nos serán de utilidad, al tiempo que podremos afirmar que ninguna de
estas patologías es la responsable de los síntomas. En
este sentido, la ecografía renovesical se presenta para
nosotros como la primera prueba a practicar, pues
alcanza, como hemos comprobado en nuestra serie, un
rendimiento diagnóstico tan óptimo, que no se ve
superado ni por la TAC ni por la RNM (4, 5). Por todo
ello, en pacientes que presentan síntomas de tramo
urinario inferior, la mayoría de veces podremos llegar
al diagnóstico de quiste prostático simplemente practicando una ecografía suprapúbica sin necesidad de
estandarizar el uso de la ecografía transrectal, como
proponen otros autores, a todos los pacientes con este
tipo de síntomas (1). Esto no significa abandonar el
resto de exploraciones urológicas de que disponemos,
sino hacer un buen uso de ellas para aquellos casos que
creamos más complejos o en los que sospechemos
patología asociadas. En definitiva pretendemos dejar
constancia, al igual que queda reflejado por algunos
autores que la ecografía suprapúbica es la prueba de
elección en el diagnóstico diferencial (Tabla I) y
despistaje de esta patología (5, 9, 11).
A la hora de plantearse una estrategia terapéutica,
es válido pensar que solamente aquellos quistes
sintomáticos deben ser tributarios de tratamiento, sobre todo en pacientes jóvenes, en los cuales el tratamiento conservador, de entre todos los posibles, ha de
ser prioritario, ya que existe evidencia más que contrastada de que la cirugía abierta resulta en la mayoría
de los casos incompleta, insatisfactoria y con alto
índice de yatrogenia (4, 5, 8, 9).
Varios tratamientos se han ido incorporando a los
ya presentes, lo que se traduce en la ausencia de un
planteamiento y tratamiento idóneo. La vía endoscópica
con resección del quiste, parece ser la más adecuada en
aquellos pacientes que debutan con síntomas
obstructivos y en los que el quiste se presenta creciendo hacia el cuello vesical a modo de lóbulo medio, con
lo que evitaríamos lesiones vesicales y uretrales en
caso de punción (1, 7, 9); en cambio el método de
punción-aspiración (Figs. 2 y 3) estaría indicado en
aquellos pacientes jóvenes con grandes masas quísticas
y en los que éstas se presentan en el espesor de la
glándula prostática; ello nos permite al mismo tiempo
que obtenemos el liquido intraquístico, descartar que
se trate de un proceso maligno y el tratar tantas
recurrencias como sea necesario (6, 7, 12). Tanto las
recurrencias del quiste postpunción, como aquellos
que no precisan de ninguna manipulación terapéutica
han de ser sometidos a estrecha vigilancia ya que la
posibilidad de malignización ocurre hasta en el 1% de
casos (4).
Por lo que respecta al tratamiento médico en este
tipo de patología, el éxito del mismo radica a nuestro
Fig. 2: Punción-evacuación de quiste prostático guiada por
ecografía transrectal.
QUISTES PROSTÁTICOS DE LA LÍNEA MEDIA: MANEJO Y SEGUIMIENTO
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otras enfermedades urológicas que se presentan con
idéntica clínica. Finalmente, nuestra actitud terapéutica estará condicionada por la presencia o no de síntomas, ya que además de individualizar el tratamiento en
cada caso, sólo actuaremos sobre aquellos pacientes
sintomáticos.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
Fig. 3: Resultado radiológico post-punción tras evacuación del
contenido intraquístico.
entender en aplicarlo a aquellos pacientes que debutan
con sintomatología en la que éste estaría indicado
habitualmente, tipo prostatitis-like o miccional
obstructivo-irritativo. En los casos en los que lo hemos aplicado, los pacientes mejoraron de su clínica;
otras veces no existe alternativa si el paciente se niega
a manipulación alguna o ésta se halla contraindicada.
En cualquier caso, resulta una opción más a tener en
cuenta dentro del amplio abanico terapéutico del que
disponemos en el manejo de esta patología.
CONCLUSIONES
El hecho de que las lesiones quísticas de la próstata
rara vez sean sintomáticas, ha condicionado que no
exista un criterio concreto a la hora de enfrentarse a
ella. Si bien son múltiples los métodos diagnósticos y
terapéuticos empleados para su estudio, la ecografía
suprapúbica resulta la exploración más rentable, situándose por su eficiencia y escasa morbilidad como
la primera opción diagnóstica; al mismo tiempo nos
será de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de
*1. DIK, P.; LOCK, T.; SCHRIER, B. y cols.: "Transurethral
marsupialization of a medial prostatic cyst in patients
with prostatitis-like symptoms." J. Urol., 155: 1301,
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"Management of Müllerian duct remnant in the male
patient." J. Urol., 140: 795, 1988.
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"Percutaneous drainage of utricular cyst under ultrasound
guidance." Br. J. Urol., 62/4: 385, 1988.
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cystic lesion located at the midline of the prostate a
Müllerian duct cyst?" Eur. Urol., 31: 187, 1997.
**8. VAN POPPEL, H.; VEREECKEN, R.; DE GEETER, P.
y cols.: "Hemospermia owing to utricular cyst:
embryological summary and surgical review." J. Urol.,
129: 608, 1983.
9. ZHU, J. y MEYHOFF, H.: "Prostatic cyst." Scand. J.
Urol. Nephrol., 29: 345, 1995.
*10. STRICKER, H.; KUNIN, J.; FAERBER, G.: "Congenital
prostatic cyst causing ejaculatoy duct obstruction:
management by transrectal cyst aspiration." J. Urol.,
149: 1141, 1993.
11. BUCHHOLZ, N.P.: "Utricular cyst: a cause of recurrent
urinary tract infection." Eur. Urol., 24: 431, 1993.
*12. TERRIS, M.: "Transrectal ultrasound guided drainage of
prostatic cyst." J. Urol., 158: 179, 1997.