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TEMA MONOGRÁFICO
SOPORTE VITAL (II)
Farmacología en el soporte vital. Vías de administración
de fármacos
J. Aguaviva Bascuñanaa, L.C. Redondo Castánb y L. Gómez Serigóa
a
Médico. Unidad Móvil de Emergencias. 061 Aragón. INSALUD. Máster en Medicina de Urgencia y Emergencias. bDUE. Unidad Móvil de Emergencias.
061 Aragón. INSALUD.
E
l objetivo del presente artículo es describir los fármacos más
comúnmente utilizados en el SVA, prestando especial atención a sus características, presentación, indicación, dosis iniciales y
de mantenimiento, así como de los posibles efectos adversos y contraindicaciones.
Adenosina
Nucleósido endógeno que activa el receptor A1 de las células cardíacas.
Presentación
Ampollas de 6 mg en 2 ml.
Indicación
TPSV por reentrada.
Dosis
Inicial: 3 mg en bolo i.v. (en 2 s). Segunda dosis: en el caso de que
no ceda con la anterior, a los 1-2 min se administra otro bolo de
6 mg. Tercera dosis: si no cede, administrar a los 1-2 min 12 mg en
las mismas condiciones.
TABLA I Perfusión de amiodarona a pasar en 30 min
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
5 mg/kg 210 ml/h 212 ml/h 214 ml/h 216 ml/h 218 ml/h
100 kg
220 ml/h
Dosis
– Sin diluir: 0,3-0,5 mg s.c. o i.m., cada 15 min; máximo, 1,5 mg.
– Diluida: adultos, 1 ampolla + 9 ml suero fisiológico: 0,2-0,5 (25 ml) en bolo lento i.v.; se puede repetir la dosis. Diluir 2 ampollas
(2 mg/2 ml) en 500 ml de suero glucosado al 5% (1 ml = 4 µg; una
gota = 0,2 µg), empezando por 0,5 µg/min (7-9 microgotas/min),
que equivalen a 7-9 ml/h en bomba de perfusión.
– Niños: 0,01 mg/kg s.c. o i.m., máximo 0,3 mg/dosis.
– Perfusión: comenzar por 0,1 µg/kg/min, incrementando
0,1 µg/kg/min.
– En asistolia: 1 mg i.v. en bolo cada 10 secuencias 5:1.
Efectos secundarios y precauciones
Riesgo de taquicardia y arritmias. No se debe mezclar con bicarbonato, nitratos, lidocaína ni aminofilina.
Efectos secundarios y precauciones
Amiodarona
Administración con control electrocardiográfico (ECG) por el riesgo de fenómenos electrofisiológicos durante la reversión de la taquicardia. No se recomiendan dosis mayores de las descritas. Hay
que lavar la vía con suero fisiológico (SF) después de cada inyección. Precaución en pacientes con fibrilación y flúter auricular y
con QT largos. No se debe usar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada, asma, bloqueos auriculoventriculares (AV) de segundo o tercer grado o enfermedad
del seno. El dipiridamol, la digital y el verapamilo potencian su
efecto.
Bloquea principalmente los canales de K+ y también los de Na+ y
Ca++. Bloquea los canales alfa y betaadrenérgicos.
Adrenalina o epinefrina
Es una catecolamina con actividad alfa y betaadrenérgica.
Presentación
Ampollas de 1 mg/1 ml al 1:1.000.
Mecanismo de acción
Aumento de la resistencia vascular periférica. Aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Aumento de la contractilidad y del flujo sanguíneo cerebral y coronario. Aumento de la automaticidad. Aumento de las necesidades miocárdicas de oxígeno.
Indicaciones
Bradicardia, asistolia, anafilaxia, broncospasmo, hipotensión.
Presentación
Ampollas de 150 mg en 3 ml.
Indicaciones
TPSV, flúter A, AC por FA, síndrome de preexcitación, TV.
Dosis
Ataque: 5 mg/kg diluido en 100 ml de SF o glucosado al 5% a pasar en 20-30 min (tabla I). También puede darse sin diluir en 2-3
min (bolo lento).
Mantenimiento: diluir 4 ampollas (600 mg) en 250 ml de suero
glucosado al 5%, a pasar en 12 h, perfundiendo a 21 ml/h.
Efectos secundarios y precauciones
Produce bradicardia, bloqueo AV, hipotensión (inyección i.v.).
No se debe dar con bloqueadores beta ni con verapamilo. Toxicidad pulmonar, aunque es rara con dosis diarias inferiores a
300 mg.
Atropina
Propiedades parasimpaticolíticas. Por su acción vagolítica directa
aumenta la automaticidad del nodo sinusal y auriculoventricular.
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SOPORTE VITAL (II)
Farmacología en el soporte vital. Vías de administración de fármacos
J. Aguaviva Bascuñana, L.C. Redondo Castán y L. Gómez Serigó
TABLA II Perfusión de mantenimiento del bretilio
50 kg
5 mg/kg 330 ml/h
7 mg/kg 342 ml/h
8 mg/kg 348 ml/h
10 mg/kg 360 ml/h
50 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
336 ml/h
350 ml/h
357 ml/h
372 ml/h
342 ml/h
358 ml/h
367 ml/h
384 ml/h
348 ml/h
367 ml/h
376 ml/h
396 ml/h
354 ml/h
375 ml/h
386 ml/h
408 ml/h
360 ml/h
384 ml/h
396 ml/h
420 ml/h
Presentación
Ampollas de 1 mg en 1 ml.
Dosis
Sin diluir: 5 mg/kg en bolo i.v. (en 1 min); pueden repetirse bolos
de 5-10 mg/kg a intervalos de 15-30 min en caso de fibrilación ventricular recurrente.
Diluido: 5-10 mg/kg (ampollas de 2 ml) en 50 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 10 min.
Diluido-mantenimiento: 2 g (4 ampollas de 500 mg) en 480 ml
de suero glucosado al 5%: 1-2 mg/min i.v., equivalente a 1530 ml/h. Dosis máxima: 30-40 mg/kg/día (tabla II).
Efectos secundarios
Indicaciones
Arritmias, hipotensión, náuseas, vómitos.
Bradicardia sintomática, bloqueo AV, asistolia, ritmos idioventriculares lentos, intoxicación por organofosforados.
Digoxina
Dosis
Adultos: bradicardia, 0,5 mg repetibles a los 5 min sin sobrepasar
los 3 mg.
Asistolia: según protocolo. Dosis máxima 3 mg (bloqueo vagal).
Intoxicación por organofosforados: 1-5 mg (media 3 mg) repetibles a los 15-30 min hasta que aparezcan síntomas de atropinización (midriasis taquicardia, etc.).
Niños: 0,01-0,02 mg/kg repetidos cada 2-5 min (mínimo 0,1 y
máximo 0,4 mg).
Contraindicaciones
Bradicardia asintomática o no acompañada de alteraciones hemodinámicas, isquemia o ectopia ventricular frecuente.
Efectos secundarios
Puede causar taquicardia ventricular que puede llegar a ser perjudicial en pacientes con isquemia miocárdica, AC por FA, aumento
del consumo de oxígeno, delirio, visión borrosa, coma y sofocos.
Bicarbonato sódico
Presentación
Ampollas 1M en 10 ml con 10 mEq (1 ml = 1 mEq). Frasco 1M
en 100 ml con 100 mEq (1 ml = 1 mEq). Frasco 1/6M en 250 ml
con 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq). Frasco 1/6M en 500 ml con
83 mEq (6 ml = 1 mEq).
Indicaciones
Acidosis metabólica, paro cardíaco.
Presentación
Ampollas de 0,25 mg en 1 ml.
Indicaciones
Insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias supraventriculares.
Dosis
Adultos: 0,5 mg (2 ampollas) en bolo i.v., diluidas en 100 ml de SF a
pasar en 20 min, aproximadamente, a 306 ml/h. Posteriormente, 0,25
mg/6 h durante 24 h hasta alcanzar dosis de digitalización de 1-1,5 mg.
Niños: dosis de ataque; recién nacidos: 15-30 µg/kg/día. Entre
2 semanas y 2 años: 30-50 µg/kg/día. Entre 2-10 años: 1535 µg/kg/día.
Mantenimiento: el 20-30% de la dosis de ataque.
Efectos secundarios y precauciones
Todo tipo de arritmias, trastornos GI. No se debe mezclar con calcio, fenitoína, nitroprusiato, ácidos y álcalis.
Dobutamina
Presentación
Ampollas de 250 mg en 20 ml.
Indicaciones
Tratamiento a corto plazo del shock con bajo gasto cardíaco por
disminución de la contractilidad.
Dosis
Paro cardíaco: inicialmente 1 mEq/kg, continuando mientras persista con 0,5 mEq/kg cada 10-15 min.
Diluir una ampolla (20 ml) en 250 ml de suero glucosado al 5%
perfundiendo a una velocidad inicial de 5 µg/kg/min = 7 gotas/min =
21 ml/h, y puede aumentar hasta un máximo de 20 µg/kg/min = 28
gotas/min = 72 ml/h, según respuesta presora.
Efectos secundarios
Efectos secundarios y precauciones
La extravasación puede producir necrosis hística. La inyección hipertónica por vía venosa central puede provocar disminución del
débito cardíaco, de las resistencias vasculares y de la contractilidad
miocárdica con hipotensión.
No administrar si la presión arterial sistólica (PAS) < 80 mmHg.
Taquicardia, ectopia ventricular, cefaleas, HTA, angina, disnea, aumento de necesidades de insulina en diabéticos. Contraindicada
en la estenosis subaórtica hipertrófica. No mezclar con bicarbonato, heparina, penicilina y cefalosporinas.
Dosis
Bretilio
Presentación
Dopamina
Ampollas de 100 mg en 2 ml. Ampollas de 500 mg en 5 ml.
Presentación
Ampollas de 200 mg en 5 ml.
Indicaciones
Tratamiento a corto plazo de arritmias ventriculares refractarias a
lidocaína y procainamida.
Indicaciones
Shock, hipoperfusión hística.
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Farmacología en el soporte vital. Vías de administración de fármacos
J. Aguaviva Bascuñana, L.C. Redondo Castán y L. Gómez Serigó
TABLA III Perfusión de lidocaína
1 mg/mn
2 mg/mn
3 mg/mn
4 mg/mn
5 mg/mn
16 ml/h
32 ml/h
49 ml/h
65 ml/h
81 ml/h
de reducir la frecuencia de escape ventricular en bloqueos AV,
empeorando la tolerancia a éste.
Propranolol
Presentación
Dosis
Diluir una ampolla (5 ml) en 250 ml de suero glucosado al 5% perfundiendo a una velocidad inicial de 5 µg/kg/min = 10 gotas/min =
30 ml/h, pudiendo incrementar la dosis hasta un máximo de
20 µg/kg/min = 40 gotas/min = 120 ml/h, hasta alcanzar una PAS
de 90-100 mmHg y/o una diuresis > 30 ml/h.
Efectos secundarios y precauciones
Taquiarritmias, bradicardia, angina, náuseas, vómitos, HTA o hipotensión.
Isoproterenol
Ampollas de 5 mg en 5 ml.
Indicaciones
Urgencias hipertensivas, arritmias supraventriculares.
Dosis
Sin diluir: 0,1 mg/kg en bolo i.v. de 1 mg (1 ml) cada 5 min sin sobrepasar los 7 mg (7 ml). Diluido: 3 ampollas + 485 ml de SF o
suero glucosado al 5% a razón de 1-3 mg/h (33-100 ml/h).
Efectos secundarios
Presentación
Hipotensión, asistolia, bloqueo AV, insuficiencia cardíaca (IC),
broncospasmo, isquemia periférica.
Ampollas de 0,2 mg en 1 ml.
Verapamilo
Indicaciones
Presentación
Bradicardia grave, bloqueo AV, PCR.
Ampollas de 5 mg en 2 ml.
Dosis
Indicaciones
Adultos: bolo i.v.: diluir una ampolla (1 ml) en 9 ml de SF, administrando 1 ml/min lento.
Perfusión: diluir 5 ampollas (1 mg) en 250 ml de suero glucosado
al 5% comenzando con 1 µg/min = 15 ml/h ajustando según la respuesta. En general efectos óptimos a 2-10 µg/min = 30-150 ml/h.
Con esta dilución, 1ml = 4 µg; 1 gota = 0,2 µg.
Niños: dilución de 5 ampollas (1 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% comenzando con 0,1 µg/kg/min y aumentar según respuesta a 0,1 µg/kg/min. En general efectos óptimos a
1,5 µg/kg/min. Con esta dilución, 1 ml = 4 µg; 1 gota = 0,2 µg.
TPSV.
Dosis
Dilución: 2 ampollas (4 ml) en 6 ml de SF, a dosis inicial de 510 mg i.v. (5-10 ml) lento en 5 min (entre 1-2 ml de la
solución/min), hasta una dosis máxima de 20 mg.
Efectos secundarios y precauciones
Efectos secundarios y precauciones
Hipotensión, alargamiento del PR, bradicardia, asistolia. Es conveniente disponer de atropina antes de administrar el verapamilo.
Debe existir un control continuo del monitor ECG, pues la arritmia suele revertir bruscamente.
Arritmias, isquemia miocárdica, HTA, excitación del SNC. Usar
con precaución en diabéticos. No mezclar con bicarbonato, barbitúricos, adrenalina, lidocaína, aminofilina, diacepam.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
Lidocaína
Tiene efecto en los miocitos ventriculares y en los del sistema de
Purkinje, pero no en el resto de localizaciones (aurículas, nodo sinusal, etc.).
Presentación
Ampollas de 10 ml al 5% con 500 mg (50 mg/ml).
Indicaciones
Arritmias ventriculares.
Dosis
Bolo: 1 mg/kg (en 1-2 min) y puede repetir 0,5 mg/kg a los 15 y 30
min (máximo 3 mg/kg).
Perfusión: dilución de 2 g (40 ml = 4 ampollas) en 500 ml de suero
glucosado al 5%, a razón de 1-4 mg/min (1 ml = 3,7 mg) (tabla III).
Efectos secundarios
Depresión miocárdica y del SNC, convulsiones. Por su efecto proarritmógeno, aunque no es frecuente, puede provocar bradicardia
y bloqueo AV, sobre todo si existe lesión previa en esta zona y pue-
Vía intravenosa
Vías periféricas
Son las de preferencia en el contexto de un PCR. De elección las
de la fosa antecubital o la yugular externa. Se deben intentar canalizar con un catéter lo más grueso posible (recomendable 16 o
18G), aunque en la situación de colapso venoso periférico es difícil
la canulación. El catéter grueso, además de permitir un mayor
caudal de líquido a infundir en caso necesario, puede permitir la
inserción posterior de un intracatéter tipo tambor para colocar una
vía central de inserción periférica.
La obtención de una vía venosa no debe retrasar el resto de las
maniobras de RCP, y ésta se deja para la optimización del SVA en
cada ciclo de 3 min.
En un PCR la circulación está retardada por lo que la administración de fármacos debe ir seguida de la inyección de 20 ml de
suero fisiológico y de la elevación del brazo (en el caso de las vías
antecubitales) para favorecer la difusión del medicamento.
Para el mantenimiento de la vía se recomienda usar SF o solución Ringer.
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Farmacología en el soporte vital. Vías de administración de fármacos
J. Aguaviva Bascuñana, L.C. Redondo Castán y L. Gómez Serigó
Vías centrales
Este tipo de vías tienen como ventaja su grueso calibre y que
permiten que la medicación alcance antes la circulación central, pero exigen que el personal esté debidamente entrenado
y unas condiciones de asepsia que no se dan en el medio extrahospitalario, por lo que no se suelen utilizar en el SVA.
De elección son la yugular interna y la subclavia dependiendo de la experiencia del personal. La femoral es todavía
más complicada por la difícil localización al tener que tomar
como referencia el pulso de la arteria femoral.
Vía endotraqueal
Una vez que se ha realizado la intubación endotraqueal, y en
ausencia de una vía periférica, la vía endotraqueal se puede
utilizar para la administración de algunos fármacos. En este
caso la dosis de la medicación debe ser dos veces la indicada
por vía venosa y además se debe diluir en 10 ml de SF. Se introduce por el tubo endotraqueal directamente desde la jeringa o a través de una sonda, y debe ir seguida de cinco ventilaciones rápidas con el balón de reanimación, con el objetivo de que el fármaco se distribuya por el árbol bronquial.
Los fármacos que pueden ser administrados por esta vía
son: adrenalina, atropina, lidocaína, naloxona y midazolam.
Vía intraósea
Esta vía se considera de segunda elección en niños y de tercera en adultos.
En adultos el lugar de punción de elección es en la tibia
distal en el maléolo interno. Otras localizaciones, como la
porción proximal del húmero o por supuesto la esternal, no
son recomendables porque entorpecerían las maniobras
RCP. En niños, la localización de elección es en la porción
proximal de la tibia 1 o 2 cm por debajo de la meseta en su
cara interna.
Existen kits comercializados de adultos y de niños y se conectan a los equipos de goteo normales. Las dosis de administración de fármacos son las indicadas para la vía periférica.
Vía intracardíaca
En la actualidad esta vía está en desuso debido a la gran cantidad de complicaciones que puede provocar (neumotórax,
hemotórax, lesiones cardíacas, taponamiento cardíaco) y a la
dificultad para alcanzar el corazón y, así, administrar la adrenalina directamente. Bibliografía
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