documento de apoyo guía de práctica clínica fractura de cadera

DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
FRACTURA DE CADERA
Macroproceso: Atención al cliente
asistencial
Proceso: Hospitalización, Cirugía, Unidades,
Urgencias, Rehabilitación física, Apoyo
Diagnóstico y terapéutico.
Fecha de creación: Junio de 2010 Código: DA0400-139
Responsable:
Versión: 1
Médicos Especialistas.
Fecha de última actualización:
Médicos Generales.
Personal de Enfermería.
Fecha de próxima actualización:
Personal
asistencial
de
Junio de 2013
apoyo
Elaboró:
Revisó:
Aprobó:
Carlos Alberto Velásquez Córdoba
David Warren Santamaria
Álvaro Puerta Arango
Cargo:
Medico y Cirujano
Cargo:
Médico Ortopedista
Cargo:
Director Médico
Firma
Firma:
Firma
CONTENIDO
1. POBLACIÓN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUÍA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN)
4. ASPECTOS CLÍNICOS
5. METODOLOGÍA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
10. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS
11. ACCIONES DE ENFERMERÍA
12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
13. CRITERIOS DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA
14. ONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA
15. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
16. ANEXOS
17. ALGORITMOS
18. ANEXOS Y GUÍAS RELACIONADAS
19. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
12. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA
FRACTURA DE CADERA
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1. POBLACIÓN OBJETO:
La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes adultos que tengan
•
•
Paciente con sospecha de fractura de cadera (traumática o no)
Fractura confirmada de cadera
2. USUARIOS DE LA GUÍA:
Esta guía está dirigida a:
•
•
•
•
Médicos Especialistas.
Médicos Generales.
Personal de Enfermería.
Personal asistencial de apoyo
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de:
•
•
•
•
•
Urgencias
Apoyo diagnóstico y Terapéutico
Cirugía
Hospitalización
Medicina física y rehabilitación.
3.1 Alcance de la guía
La presente guía aplica para todo paciente con sospecha de fractura cadera y que se encuentre en
los servicios asistenciales de la Clínica Medellín.
• Incluye a los pacientes con luxación posquirúrgica de cadera.
• Excluye pacientes con fractura de tercio medio o distal de fémur.
3.2 Objetivos de la guía
Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Hacer el enfoque diagnostico del paciente con sospecha de fractura de cadera
Iniciar el manejo del paciente con sospecha de fractura de cadera
Realizar el manejo definitivo de dicha patología
Evitar las complicaciones mas frecuentes en los pacientes con fractura de cadera
Disminuir la estancia hospitalaria por fractura de cadera
Disminuir las secuelas de dicha entidad clínica.
4. ASPECTOS CLINICOS
Las fracturas del fémur son un grupo de fracturas de muy frecuente presentación. En los ancianos,
la fractura de cadera es la presentación mas frecuente. Por el contrario las fracturas de la diáfisis del
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fémur se presentan con mas frecuencia en pacientes jóvenes con accidentes (caídas, accidentes de
transito, deportes, etc.).
En los niños, la presentación más frecuente de la fractura de fémur es la
diáfisis, siendo extremadamente rara la fractura proximal (cadera) en los menores de 15 años.
De acuerdo con lo anterior, se puede distinguir dos grupos principales. La fractura de Cadera, y la
fractura de la diáfisis (y epífisis distal) del fémur. Para efectos de la presente guía las
recomendaciones se harán exclusivamente para pacientes con fractura de cadera.
Fractura de cadera:
La edad media de los pacientes con fractura de cadera está por encima de los 80 años, y casi el 80%
de los corresponde a mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera se relaciona con la
edad, y alcanza un 4% de riesgo en las mujeres con más de 85 años.
En el año 1990 el número global de fracturas de cadera fue aproximadamente de 1,3 millones, con
una proyección para el año 2050, dada la tendencia, entre 7-21 millones de casos. En el Reino Unido
ocurren cada año unas 86.000 fracturas de cadera.
Algunos autores considera la fractura de Cadera como una epidemia que afecta a la población mayor
de 65 años, dado que con frecuencia se asocia a una alta mortalidad principalmente dada por
neumonías, desequilibrio hidroelectrolÍtico, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardiaca, trombo
embolismo pulmonar, hemorragia gastro intestinal, y cualquier otra complicación médica general en el
post operatorio inmediato.
Esta guía está dirigida al personal médico y paramédico del servicio los servicios asistenciales que
se enfrentan en su práctica diaria con pacientes que presentan fractura de cadera de diversa
etiología.
De acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10), las fracturas de la cadera
están descritas con los siguientes códigos.
FRACTURA DEL CUELLO DE FÉMUR
FRACTURA PERTROCANTERIANA
FRACTURA SUBTROCANTERIANA
FRACTURAS MÚLTIPLES DEL FÉMUR
FRACTURAS DE OTRAS PARTES DEL FÉMUR
FRACTURA DEL FÉMUR, PARTE NO ESPECIFICADA
SECUELAS DE FRACTURA DEL FÉMUR
SECUELAS DE OTRAS FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR
EXAMEN DE SEGUIMIENTO CONSECUTIVO A TRATAMIENTO DE FRACTURA
CUIDADOS POSTERIORES A LA EXTRACCIÓN DE PLACA U OTRO DISPOSITIVO DE
FIJACIÓN INTERNA EN FRACTURA
CONVALECENCIA CONSECUTIVA A TRATAMIENTO DE FRACTURA
S72.0
S72.1
S72.2
S72.7
S72.8
S72.9
T93.1
T93.2
Z09.4
Z47.0
Z54.4
Palabras claves: Fractura de fémur, fractura de cadera, fractura de cuello de fémur, fractura per
trocantérica de fémur, fractura intertrocantérica del fémur, fractura sub trocantérea de fémur.
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5. METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una búsqueda de las guías existentes en la institución
relacionadas con fractura de cadera.
Se encontraron en la base de datos del sistema integral de calidad de la
siguientes guías.
Clínica Medellín, las
DA 0402-004 osteosíntesis de femur (guía de enfermería)
DA 0401-119 instrucciones para pacientes
La presente guía se complementa con dichos documentos.
Luego de revisar la vigencia de dichas recomendaciones se hizo una búsqueda dirigida en la Internet
en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional
de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse, fisterra, Mdconsult,
Medscape), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada una de
las recomendaciones. Se usaron como criterios de búsqueda los términos Hip fractures, fémur
fracture, bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice.
Se hizo una revisión de las guías existentes a la luz de la bibliografía encontrada. Se actualizaron las
recomendaciones y se agregaron nuevos conceptos. Se unificaron las guías en una sola.
La gran mayoría de los artículos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en
evidencia clínica Se prefirieron los artículos que tenían algún tipo de recomendación basada en
evidencia. En especial los artículos presentados en la revistas de la American Academy of Family
physician y Journa of General Internal Medicine. En la tabla 1 se presenta el tipo de graduación de la
evidencia clínica (sistema Sort). Dado que no todos los artículos consultados tenían el mismo tipo de
gradación de la evidencia, se hicieron equivalencias para efectos de la presente guía.
Se hicieron otros aportes de otros documentos y textos médicos los cuales pueden ser consultados al
final. Algunos de los artículos en los que se apoya la presente guía fueron evaluados mediante la
metodología AGREE:
En la elaboración de esta guía se tuvieron en cuenta aportes del grupo de rehabilitación, terapia
respiratoria y enfermería, ya sea por sugerencias verbales o documentos previos elaborados por
dichas disciplinas.
En esta guía se incluyen medicamentos y terapias que no están aún disponibles en nuestro medio,
sin embargo se registran en la guía como opción recomendada en cuanto exista la disponibilidad.
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable
de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas en
diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide.
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6. DEFINICIONES
6.1 Fractura de cadera: una fractura de cadera es una ruptura del hueso del muslo justo debajo de la
articulación de la cadera. La articulación de la cadera consiste en una bola en la parte superior del
hueso del muslo (fémur) y un soporte redondeado (acetábulo) en la pelvis. La mayoría de las
fracturas de cadera ocurren en el fémur, una o dos pulgadas debajo de la porción esférica de la
cadera.
6.2 Fractura de tercio proximal: son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un
plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:
1. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie
articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia
excepcional.
2. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo
del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara
interna del macizo trocantereano.
3. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo
troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.
4. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.
6.3 Fractura traumática: es aquella fractura que es producida por fuerzas mecánicas imprevistas
que actúan sobre un hueso (accidentes, golpes, caídas etc.) y que sobrepasan las fuerzas de
resistencia propias del hueso.
6.4 Fractura patológica: es aquella fractura que ocurre por una enfermedad sin que haya una fuerza
mecánica (trauma) que justifique la fractura. Generalmente se observa en compromiso tumoral del
hueso. También se observa en algunas patologías endocrinas (hiperparatioidismo).
6.5 Fracturas por estrés: ocurren por sobrecarga repetida sobre las estructuras óseas sin que medie
un trauma ni una condición orgánica predisponente. Es común en bailarinas y deportistas.
Raramente hay fractura de cadera. El sitio mas común de la fractura es la diáfisis.
6.6 Clasificación de las fracturas de cadera
Existen múltiples clasificaciones para las fracturas de cadera. Desde el punto de vista anatómico,
una fractura de cadera se puede clasificar en:
a. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del
cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblicua, de modo que
compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes.
b. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del
cuello femoral.
c. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello
en la cara interna del macizo trocantereano
6.6.1 Clasificación desde el punto de vista radiológico
a. Intracapsulares
Pauwels: Clasifica las fracturas en 3 tipos de acuerdo con la oblicuidad del trazo de fractura.
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III III -
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30 grados de la horizontal
50 grados de la horizontal
70 grados de la horizontal
Garden: clasifica las fracturas en cuatro tipos de acuerdo con el desplazamiento visto en la
radiografía post reducción.
Ifractura incompleta o impactada
IIfractura completa sin desplazamiento
IIIfractura desplazada pero con contacto entre los fragmentos
IVfractura completamente desplazada
En vista de las diferencias encontradas entre diferentes observadores al clasificar una misma fractura
algunos autores prefieren clasificar las fracturas intracapsulares de cadera en no desplazadas
(Garden I y II) y desplazadas (Garden III y IV).
b. Extracapsulares
Las fracturas Intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello femoral y el
trocánter menor. La clasificación mas utilizada para estas fracturas es la de Evans y Boyd en la cual
se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura.
IFracturas estables sin desplazamiento ni conminución.
IIEstables conminución minima pero desplazadas
IIIFracturas inestables y conminucion posterointerna
IVInestables con componente subtrocanterico
Las fracturas subtrocantericas se localizan en el área alrededor del trocánter menor desde su borde
superior hasta 5 cm por debajo del mismo.
La clasificación más utilizada es la de Fielding quien las dividió en tres grupos:
IA nivel del trocánter menor
II2.5 cm por debajo del trocánter menor
III5 cm por debajo del trocánter menor
Existen mas tipos de clasificaciones pero para efectos de esta guía solo se trascriben las anteriores
con el fin de evitar confusiones en los conceptos.
7. ETIOPATOGENIA
Hay tres tipos de circunstancias que pueden dar lugar a la producción de una fractura:
7.1 Fracturas traumáticas: son aquellas en las que el factor fundamental es un traumatismo cuya
intensidad es mayor de la que puede soportar el hueso sano, su gravedad y su pronóstico son
proporcionales a la intensidad del traumatismo. Dependiendo del mecanismo del trauma se pueden
clasificar como de baja o de alta energía.
7.2 Fracturas Patológicas
son aquellas en las que el factor principal es la debilidad ósea, como
sucede en el caso de pacientes osteoporóticos, enfermedad de Paget, metástasis tumorales y
muchas otras enfermedades. (Ver tabla No. 2)
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7.3 Fracturas por estrés: Son el resultado de requerimientos mecánicos repetidos por encima de
las condiciones fisiológicas normales (sobrecarga). Se denominan fracturas por fatiga o de estrés.
Son típicas de bailarines y deportistas.
Desde el punto de vista epidemiológico se han establecido dos patrones principales según la edad de
los pacientes.
Los pacientes ancianos presentan con más frecuencia fracturas proximales de
fémur. Por el contrario, en los niños y en deportistas jóvenes, la ubicación mas frecuente es la
diáfisis.
Las fracturas de las extremidades en los pacientes ancianos son frecuentes, y representan porcentaje
alto de hospitalización en nuestra institución.
La incidencia de fracturas en las extremidades
aumenta en forma exponencial después de los 80 años. Las fracturas de cadera o extremo proximal
del fémur son las mas frecuentes, la osteoporosis y la disminución del ángulo cérvico diafisario del
fémur con la edad, alteran la arquitectura ósea y favorecen las fracturas de cadera en los pacientes
ancianos. El impacto en el aspecto socio-económico, asociado a la morbilidad y mortalidad es muy
alto en la mayoría de comunidades. En un estudio muy completo sobre incidencia de fracturas de
acuerdo al número de habitantes se encontraron 16.432 fracturas en adultos, en 595.000 habitantes
en Edimburgo durante los años 1992 y 1993. La incidencia de las fracturas por 10.000 habitantes,
mas frecuente en ambos sexos se encontró en la cadera, seguido por fracturas en el extremo distal
del radio y el extremo proximal del húmero. Otro estudio epidemiológico similar realizado en los
Estados Unidos durante 1986-1990, reporto un 5% de toda la población mayor de 65 años,
encontrando predominio de fracturas en el extremo proximal del fémur en mujeres de raza blanca.
La mortalidad asociada con una fractura de cadera se encuentra entre el 5% y el 10% al cabo de un
mes del accidente. Las principales causas de muerte de los pacientes son: infarto del miocardio,
insuficiencia cardiaca, hemorragia gastro intestinal, desequilibrio hidroelectrolitico, embolismo
pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía e infección urinaria. Transcurrido un año de la
fractura ha muerto aproximadamente un tercio de los pacientes, dato que ha de compararse con la
esperada mortalidad anual de un 10% en los individuos de este grupo de edad. Es decir, sólo un
tercio de muertes son directamente atribuibles a la fractura de cadera, aunque los pacientes y sus
familiares piensan a menudo que la fractura ha jugado un papel crucial en la muerte del paciente.
Más de un 10% de los supervivientes quedan incapacitados, con gran dependencia, sin posibilidad de
retornar su vida funcional previa.
En cuanto a las fracturas de cadera (mas comunes en ancianos) existen diferencias importantes entre
las fracturas intracapsulares de las extracapsulares: las fracturas intracapsulares que son las que
afectan al cuello femoral y se sitúan dentro de la articulación, presentan importantes problemas de
consolidación y riesgo elevado de necrosis avascular de la cabeza. En tanto que las fracturas
extracapsulares (que afectan al macizo trocantérico del fémur o se sitúan inmediatamente por debajo
de él) por el contrario consolidan fácilmente aunque tienden a hacerlo en mala posición.
Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el liquido sinovial el cual
realiza una lísis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una
inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se encuentra
recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la consolidación depende
principalmente del callo endóstico.
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Las fracturas intracapsulares o del cuello del fémur generalmente requieren ser tratadas con prótesis
de cadera dado que las posibilidades de viabilidad de cabeza femoral son mínimas, aunque en
fracturas poco desplazadas o en pacientes jóvenes se debe intentar una osteosíntesis para conservar
la cabeza femoral.
Las fracturas extracapsulares siempre que sea posible se deben tratar mediante reducción y
osteosíntesis con tornillo-placa o clavo intramedular
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
-
-
Edad avanzada (para fractura de cadera)
Género
o Fractura de cadera en mas frecuente en pacientes mujeres
o La fractura de diáfisis de fémur es mas común en hombres (niños y jóvenes)
Osteoporosis.
Accidentes de transito (automovilísticos, motocicleta, bicicleta) más en jóvenes
Practica de deportes (jóvenes)
Actividades laborales de riesgo (adultos Jóvenes)
Enfermedades endocrinas (hiperparatiroidismo)
Enfermedades neoplásicas (tumores paraneoplásicos, Cáncer de mama, pulmón, próstata,
etc.)
Existen unos factores de riesgo que se ha observado en pacientes mujeres posmenopáusicas que
favorecen la ocurrencia de una fractura de cadera.
-
Mujer mayor de 65 años
Cualquier fractura luego de los 50 años de edad
Consumo de benzodiazepinas, anticonvulsivantes o cafeína.
Frecuencia cardiaca alta en reposo.
Historia materna de fractura de cadera.
Hipertiroidismo
Incapacidad para levantarse de una silla sin el uso de los brazos.
No ganancia de peso desde los 25 años de edad.
Ausencia de ejercicio (caminar)
Permanecer de pies menos de cuatro horas al día.
Trastornos visuales con mala percepción de la profundidad y de contraste
Estatura alta.
Incontinencia.
9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS
El diagnóstico de la fractura de fémur es clínico y radiológico.
El antecedente de trauma es el pilar fundamental que precede a la sospecha clínica, aunque en
ocasiones no hay antecedentes de trauma (como en el caso de osteoporosis severa o
carcinomatosis, donde no media ningún tipo de trauma que desencadene la fractura).
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El síntoma cardinal de una fractura de fémur es el dolor. (Generalmente precedido de una caída o un
trauma.) Típicamente el paciente relata imposibilidad para caminar. Al examen físico se observa un
acortamiento de la extremidad, casi siempre en rotación externa (por acción del Psoas-ilíaco),
acompañada de abducción. El paciente permanece en posición supina porque cualquier otra posición
es generalmente dolorosa.
Los movimientos activos de la cadera están casi siempre abolidos. El paciente refiere no poder elevar
la extremidad inferior comprometida. Cualquier movimiento pasivo realizado por el examinador puede
ser doloroso.
Sin embargo en algunas fracturas sub-capitales no desplazadas y encajadas, es posible la estadía
de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de bastón.
Se recomienda en todo paciente con sospecha de fractura de cadera o de la diáfisis del fémur evaluar
muy bien la función distal de la extremidad: Búsqueda de pulsos distales, evaluación de la
temperatura de la extremidad distal y cualquier alteración de la sensibilidad distal. En la historia
clínica debe quedar consignada la función distal (pulsos) y cualquier alteración que se presente en
cuanto a temperatura, sensibilidad o calor.
El diagnóstico es confirmado por radiología simple. Generalmente es suficiente con una radiografía
anteroposterior de pelvis preferiblemente con rotación interna de ambas caderas y una proyección
lateral /axial de la cadera afectada. Cuando se tiene una fractura del tercio medio del fémur, se
recomienda que la radiografía incluya tanto el extremo proximal como el distal para evaluar la cadera
y la rodilla.
Si existe una alta sospecha clínica de una fractura de cadera pero la radiografía es normal se
recomienda hacer una tomografía o una resonancia magnética nuclear para confirmar o descartar el
diagnóstico.
9.1 Otras ayudas diagnósticas
Las otras ayudas diagnósticas están encaminadas a establecer comorbilidades que puedan complicar
el tratamiento médico o quirúrgico de la fractura.
Como mínimo, un paciente con fractura de cadera debe tener dentro de su evaluación preoperatoria
los siguientes exámenes.
-
Hemoleucograma
Citoquímico de orina
Rx de torax
EKG (opcional en menores de 65 años sin antecedentes ni síntomas)
Glicemia o glucometria
Pruebas de función renal (bun creatinina)
Pruebas de coagulación TP –TPT (opcional)
En caso de sospecha de enfermedad cardiaca concomitante algunos autores recomiendan una
ecocardiografía. Los exámenes de laboratorio serán solicitados a criterio del médico tratante de
acuerdo con las características propias de cada paciente.
En pacientes pediátricos según las
condiciones de cada paciente se solicitarán las ayudas diagnósticas complementarias.
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En la tabla (evaluación preoperatoria) se dan algunas recomendaciones sobre los hallazgos a tener
en cuenta antes de una intervención quirúrgica.
Si el médico considera que no es necesario exámenes de laboratorio prequirúrgicos, debe consignar
en la historia clínica las razones para ello.
9.2 Diagnostico Diferencial
Por lo general el antecedente de trauma, la historia clínica completa y adecuado examen físico,
complementado con una radiografía simple, son suficientes para establecer el diagnóstico.
En casos poco frecuentes puede llegar a requerirse un diagnóstico diferencial con las siguientes
patologías.
-
Luxación de cadera. (principalmente adquirida)
Desgarro o traumatismo muscular
Enfermedad de Pertes
Osteoartrosis de cadera
Trombosis profunda de venas del muslo.
Hematomas musculares.
En el caso de una fractura de fémur (cadera, tercio medio o distal) se deben investigar situaciones
clínicas que permitieron la ocurrencia de la fractura:
-
Carcinoma no diagnosticado (principalmente pulmón, mama, próstata)
Hiperparatioidismo
Tumor carcinoide
Síndrome de intestino corto
Gastrectomía
Avitaminosis (D)
Linfoma
Mieloma múltiple
En la tabla No 2. Se hace una relación de posibles causas de fracturas patológicas.
10. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS.
10.1 Tratamiento general
El manejo de todo paciente con fractura de cadera debe ser orientado por un ortopedista. En vista de
que muchos de estos pacientes tienen comorbilidades importantes, el medico ortopedista o el medico
del servicio de urgencias solicitará una interconsulta en el caso de que alguna de las comorbilidades
requiera la concurrencia de otro especialista (internista, neumólogo, cardiólogo, nefrólogo)
3.2.1 Analgesia
El síntoma cardinal de una fractura es el dolor. Consecuente con esto, todo paciente con fractura de
fémur (cualquier localización) debe tener un manejo analgésico inmediato.
Debido a las
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características individuales, el dolor puede ser manejado con diferentes medicamentos y estrategias
no farmacológicas (que veremos luego).
Los medicamentos que se pueden utilizar para el manejo del dolor son:
Analgésicos comunes: Acetaminofén, dipirona, combinaciones con codeína,
Antiinflamatorios no esteroideos (Cox 2 selectivos y no selectivos )
Analgésicos Opioides y derivados: tramadol, morfina, meperidina, fentanylo, etc.
Antiinflamatorios esteroideos
En casos severos puede llegar a requerirse manejo por anestesia (raros casos)
Se debe tener en cuenta los riesgos y efectos adversos de los medicamentos (ver riesgos y
complicaciones al implementar la guía.)
3.2.2 Inmovilización
Tradicionalmente se han propuesto tres pilares fundamentales en el manejo inicial de una fractura:
tracción, reducción e inmovilización. Esto se dificulta en muchos pacientes con fracturas de cadera y
de fémur. Esta triada tiene efecto terapéutico analgésico y contribuye a un mejor
En el ámbito prehospitalario se han utilizado varias estrategias para la inmovilización y el trasporte de
pacientes con fractura de fémur. En el nivel hospitalario se debe instaurar un sistema más avanzado
de inmovilización de acuerdo con las condiciones individuales.
Tabla rígida. Para el trasporte de pacientes con fractura de fémur (especialmente fracturas
de tercio proximal) se ha utilizado una camilla rígida. Este método no inmoviliza la fractura
por lo que es de poca utilidad en fracturas más distales.
Férula de Thomas: es una férula que consta de un aro proximal el cual se apoya en el
isquion con 2 varillas laterales y un aro distal. La extremidad se fija a estas 2 varillas laterales
por medio de vendajes. Esta férula permite hacer una inmovilización de la extremidad
mediante una tracción distal. Es una medida temporal muy útil para el traslado de pacientes.
Férula de yeso: Son de mayor utilidad en niños pequeños o en personas adultas con
fracturas de tercio medio o distal. Tiene poca utilidad en la fracturas de tercio proximal
(cadera). Tiene el inconveniente de producir zonas de presión en glúteos.
Yeso circular: en los niños pequeños es el tratamiento definitivo principalmente en fracturas
de la diafisis o fracturas de epífisis distal. También son útiles en el manejo posquirúrgico de
las fracturas en los niños cuando se desea inmovilización. No son de utilidad en la fractura de
cadera.
Tracción de tejidos blandos. La tracción de tejidos blandos fue utilizada desde la época de
Hipócrates para el manejo de fracturas. Este tipo de inmovilización se utiliza en la actualidad
para inmovilizar fracturas de tercio medio y proximales extracapsulares. Permite hacer
tracción, inmovilización y reducción. El peso utilizado en la tracción depende del peso del
paciente, y el estado de los tejidos blandos de la pierna. Aunque es utilizada con frecuencia en
pacientes a quienes se va a diferir el manejo quirúrgico definitivo por varios días para evitar
una contractura de la musculatura alrededor de la fractura, y mejorar el dolor, la evidencia es
poco concluyente sobre su efectividad en la fractura de cadera. (evidencia B)
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Tracción de tejidos esqueléticos: se utiliza una tracción con inserción de un pin transtibial
(a la altura de la tuberosidad tibial) o en los cóndilos femorales (transcondílea ) Es más
estable y permite mayor tensión. Se utiliza principalmente como tratamiento alternativo de la
cirugía. Permite hacer tracción, inmovilización y reducción. El ingreso del pin de tracción
siempre debe realizarse por donde se encuentre “el enemigo” que es la estructura que se
pueda lesionar con el procedimiento. Para las tracciones esqueléticas transtibiales el
“enemigo” es el nervio peronéo o ciático-poplíteo externo el cual pasa por la parte posterior de
la cabeza del peroné ingresando hacia el compartimiento anterior de la pierna. Para esta
tracción se introduce el pin por la cara externa de la pierna aproximadamente 2 cm por debajo
del tubérculo tibial anterior distalmente y dos centímetros posteriores a la cortical anterior de la
tibia. Este procedimiento has sido muy socorrido en la fractura de fémur del tercio medio pero
ha sido controversial para el manejo de la fractura de Cadera (evidencia B)
Peso utilizado en la tracción
El peso que se utiliza para la tracción varía de acuerdo al sitio de la misma. Para las
tracciones esqueléticas transtibiales en los adultos se utiliza alrededor del 10% del peso
corporal rara vez excediendo los 8 Kg. Pesos mayores por períodos prolongados pueden
tener consecuencias sobre las estructuras ligamentarias de la rodilla.
Las tracciones de fémur supracondíleas toleran pesos mucho mayores (10 a 15 Kg) ya que no
ejercen su tracción a través de los ligamentos de la rodilla. El peso utilizado en la población
pediátrica para la tracción esquelética transtibial en el tratamiento de las fracturas de fémur es
de alrededor de 4 a 6 Kg. La tracción se utiliza en niños mayores de 5 años o en niños con
peso corporal superior a los 20 Kg
Se sugiere consultar la tabla No. 3. Tipos de tracciones.
Inmovilizadores externos: Son dispositivos que se anclan a las estructuras óseas por medio
de pines pero que tienen su soporte en la parte externa. Son de poca utilidad en fracturas
proximales, pero son ampliamente socorridos en la fijación de fracturas de tercio medio.
10.2 Tratamiento Quirúrgico
El manejo quirúrgico ha probado beneficios con respecto al manejo conservador (ortopédico)
(evidencia A). Múltiples estudios han demostrado una reducción significativa en cuanto a mortalidad
y la tasa de complicaciones (tromboembolismo pulmonar, trastornos neurológicos, infecciones, etc.)
en el primer año luego de una fractura de cadera cuando se hace un manejo quirúrgico en las
primeras 24 a 48 horas, en pacientes estables sin comorbilidad activa. (Evidencia B).
Se ha observado que el reposo prolongado puede ser deletéreo en pacientes con fractura de cadera,
en especial pacientes ancianos con o sin comorbilidades.
En pacientes con comorbilidades conocidas se sugiere primero hacer una estabilización que permita
un acto quirúrgico y anestésico seguro.
Se ha propuesto un tiempo prudencial de unas 72 horas
para programar el procedimiento mientras se hacen los ajustes necesarios: Manejo de la falla
cardiaca, manejo de patologías pulmonares como el EPOC, asma, angina inestable, sepsis,
hipoxemia, anemia, etc.
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Existen varias alternativas en el manejo quirúrgico de las fracturas de cadera las cuales varían de
acuerdo con cada caso. Se pretende realizar una reducción de la fractura y una estabilización de la
misma con algún tipo de material de osteosíntesis. Ocasionalmente en fracturas “irreconstruibles”
será necesario optar por una artroplastia total o parcial de la cadera.
Las fracturas intracapsulares, que afectan al cuello del fémur, pueden ser tratadas mediante la fijación
mecánica de la fractura, conservando la cabeza femoral. La preservación de la cabeza femoral es la
opción apropiada para las fracturas sin desplazamiento y para las fracturas desplazadas en pacientes
más “jóvenes” (por debajo de los 70 años).
Las fracturas intracapsulares no desplazadas son manejadas con tornillos de compresión de 6.5
mm (generalmente tres) los cuales deben ser colocados de manera paralela entre si para permitir la
compresión a nivel del foco de fractura.
Las fracturas intracapsulares desplazadas representan un problema en la decisión de su manejo
debido a las complicaciones potenciales a las cuales esta expuesta. Generalmente se acepta que en
pacientes jóvenes o pacientes muy activos activos se realice una reducción abierta o cerrada y una
osteosíntesis con tornillos de compresión y en pacientes de edad avanzada con poca actividad física
realizar un reemplazo articular. En nuestro medio todavía se utiliza la prótesis parcial como alternativa
a la prótesis total en este tipo de pacientes.
En los más ancianos o más frágiles, las fracturas intracapsulares con desplazamiento pueden ser
tratadas también mediante reducción (maniobra para acomodar los fragmentos óseos desplazados a
su posición anatómica normal) y fijación (colocación de una dispositivo metálico que “fija” los
fragmentos “reducidos” en la posición apropiada); sin embargo, la incidencia de necrosis de la cabeza
femoral y de pseudoartrosis (fracaso en la unión de los fragmentos a nivel de la fractura) es muy
elevada (entre el 30% y 50%), por lo que en la mayoría de los casos la cabeza femoral, que se
encuentra en grave riesgo de necrosis, es retirada quirúrgicamente.
Las opciones para sustituir la cabeza femoral son una hemiartroplastia (procedimiento en el que sólo
es sustituida la cabeza femoral) o una artroplastia total de la cadera (reemplazo total de cadera),
técnica en la que las dos partes de la articulación son sustituidas por una prótesis fijada con un
cementado especial (prótesis cementadas).
Para fijar las fracturas extracapsulares (que afectan los trocanteres han sido diseñados y fabricados
diversos modelos de placas, tornillos y clavos.
Las fracturas intertrocantericas de la cadera generalmente son manejadas con reducción abierta y
osteosíntesis con clavo placa de compresión.
Las fracturas subtrocantericas pueden ser manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con
diversos implantes lo cual dependerá de cada caso y de la preferencia y experiencia de cada cirujano.
Como alternativas existen el enclavamiento intramedular (clavo Gamma, Zickel, Russel Taylor de
reconstrucción etc.), placas anguladas y clavo placas de compresión.
10.2.1 Utilización de drenajes
Muchos especialistas utilizan drenes con succión para prevenir la formación de hematomas en el
postquirúrgico inmediato. Sin embargo la colocación de drenaje percutáneo es per se un factor de
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riesgo para la aparición de infecciones de tejidos blandos. Una revisión de tres estudios controlados
(333 pacientes) demostró que no existe beneficio extra con la utilización de drenajes (Evidencia A).
10.2.2 Anestesia
El uso de anestesia general se ha asociado a mayor incidencia de alteraciones neurológica (delirium)
en los pacientes ancianos.
Igualmente en grandes series de pacientes se ha observado un
incremento en la incidencia de trombosis venosa profunda y neumonía en pacientes que recibieron
anestesia general. Varios meta-análisis evidencian menores tasas de complicación con el uso de
anestesia regional (evidencia A).
Todo paciente sometido a procedimiento quirúrgico debe tener una evaluación preanestésica que
asegure la minimización del riesgo. (ver tabla No. 4. ). El paciente debe consentir el procedimiento
en los formatos establecidos para tal efecto - F04-153 Consentimiento para procedimiento
anestésico V1
10.2.3 Tromboprofilaxis
Una de las principales complicaciones de una fractura de cadera es la trombosis venosa profunda y el
tromboembolismo pulmonar. Sin tromboprofilaxis, la tasa de presentación de la trombosis venosa
profunda es del 50%. La probabilidad de sufrir un tromboembolismo pulmonar fatal es de 1.4 a 7.5 %.
El uso de tromboprofilaxis con heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular, los
nuevos agentes como el fondaparinux y la warfarina oral han demostrado efectividad en la prevención
del tromboembolismo pulmonar (evidencia A).
Las guías del American College of Chest Physicians recomiendan tromboprofilaxis (con heparina no
fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, warfarina o fondaparinux ) por lo menos 10 días
después de la cirugía en pacientes con fractura de cadera. Dicha tromboprofilaxis debe continuarse
por 28 -35 dias en pacientes con factores de riesgo.
En la tabla No.5 Se presentan los diversos agentes anticoagulantes utilizados en la profilaxis y el
tratamiento de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar. En la tabla No.6 se
describen los factores de riesgo para trombosis venosa profunda
Se recomienda consulltar la guía DA0400-095.
Prevención, Diagnóstico, tratamiento y
seguimiento del tromboembolismo pulmonar, disponible en la Intranet.
En el caso de fractura de cadera, se recomienda hacer la cirugía en las primeras 24 horas con el fin
de reducir el riesgo de Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo pulmonar (evidencia C)
La profilaxis mecánica está recomendada para reducir el riesgo de Trombosis venosa profunda
asintomática después de una fractura de cadera. No existe evidencia de que las medias con
gradiente de presión sean eficaces en pacientes con fractura de cadera (Evidencia A)
Agentes antiplaquetarios. En pacientes con reemplazo total de cadera (o rodilla) se debe considerar
el uso de Acido acetil salicílico a una dosis de 75 -150 mgs /día por vía oral comenzando antes de la
cirugía y continuando por 35 días (Evidencia A).
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Últimamente se han publicado artículos que reportan beneficio de utilizar medicamentos
anticoagulantes orales inhibidores del factor Xa, como el rivaroxabán y el aprixabán en pacientes con
fractura de cadera. La FDA solo ha aprobado el uso comercial del rivaroxaban en reemplazo de
rodilla. Aun esta pendiente su aprobación en el reemplazo de cadera aunque actualmente cursa
varios estudios promisorios al respecto.
10.2.4 Profilaxis antibiótica.
La incidencia de infecciones profundas luego de cirugía se vio reducida por el uso de antibióticos
profilácticos. (RR 0.29 CI 0.15 a 0.55). (Evidencia A). La frecuencia de infección urinaria se vio
también disminuida. (Evidencia A).
En un estudio de cohorte se evidencio que un periodo menor de dos horas tuvo una incidencia de
infección menor del 0.6%
dos a 24 horas antes de la cirugía tuvieron una incidencia del 3.8%.
Cuando la primera dosis del antibiótico se administraba en las primeras tres horas luego de la cirugía
la incidencia de infección fue del 1.4% y entre tres y 24 horas luego de la cirugía la incidencia de
infección alcanzó un 16%. De acuerdo con lo anterior se concluye que el momento ideal para
administrar los antibióticos profilácticos, son las dos horas antes del inicio del acto quirúrgico
(evidencia B).
Los microbios mas frecuentemente asociados a infección posquirúrgica en la cirugía de fémur son el
S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y enterobacterias.
La quimioprofilaxis puede hacerse con: cefazolina (2 g), cefuroxima (2 g), ampicilina-sulbactam (3 g)
o amoxicilina-ácido clavulánico (2 g). (evidencia B).
Como alternativa se puede usar vancomicina (1 g) o clindamicina (600mg) ± gentamicina (2 mg/kg).
En niños se debe ajustar la dosis según el peso del menor.
La quimioprofilaxis debe mantenerse durante 24 horas, con dos dosis adicionales (1 g) a intervalos de
8 horas (no hay evidencias que recomienden el mantenimiento de la profilaxis hasta la retirada de los
drenajes). No se aconseja la aplicación de cemento impregnado de antibióticos, salvo en el recambio,
en dos tiempos, de una prótesis previamente infectada (evidencia B).
Se recomienda consultar la guía DA0402-046 Profilaxis antimicrobiana V2
10.2.5 Manejo de la anemia
La anemia es un factor de riesgo en los pacientes con edad avanzada. Se ha observado un
incremento hasta de seis veces en la mortalidad en los pacientes mayores de 65 años que tuvieron
una fractura de cadera y que tenían un hemoglobina menor de 12 mgs/dl al ingreso.
En mayores de 75 años la mortalidad se aumenta considerablemente si la hemoglobina es menor de
10 mgs/dl.
La presencia de anemia debe ser corregida antes de cualquier intervención quirúrgica.
10.3 Manejo de las complicaciones inherentes a la hospitalización
10.3.1 Manejo de la infección urinaria y la retención urinaria
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Las infecciones urinarias y la retención urinaria son problemas muy comunes después de fractura de
cadera. La evidencia clínica esta a favor de evitar la presencia de sondas vesicales permanentes
dentro de las 24 horas de la cirugía. (evidencia B).
Para el manejo de la retención urinaria
transitoria se recomienda el paso de sondas vesicales evacuantes estériles cuando sea necesario.
Hay que tener en cuenta que en muchos casos la retención urinaria es de origen iatrogénico (uso de
anticolinérgicos como el butilbromuro de Hioscina, los sedantes, la codeína, el uso de analgesia
epidural, etc).
El manejo específico de la infección urinaria es tema de la guía DA0400-022 Infección urinaria V3
disponible en la intranet.
10.3.2 Alteraciones neurológicas
El delirio y la confusión mental (con o sin agitación) son dos de las complicaciones médicas más
frecuentes después de la fractura de cadera. Dichos síntomas pueden interferir con la recuperación y
rehabilitación, incrementar la duración de la hospitalización, y aumentar la tasa de mortalidad
después de un año.
Los factores desencadenantes más comunes incluyen alteraciones de los electrolitos y alteraciones
metabólicas, el control inadecuado del dolor, las infecciones, el uso de medicamentos psicoactivos.
Los médicos pueden ayudar a prevenir el delirio, evitando polifarmacia, minimizando el uso de
anticolinérgicos y los medicamentos psicoactivos, la eliminación de catéteres urinarios y las líneas de
vía intravenosa tan pronto como sea posible, y reducir al mínimo las interrupciones en el sueño.
El manejo de las alteraciones neurológicas implica una evaluación exhaustiva y el tratamiento de la
causa subyacente. Los pacientes que no responden a medidas conservadoras pueden manejarse
con dosis bajas de tranquilizantes antipsicóticos (haloperidol, risperidona, olanzapina, etc.). Estos
agentes se debe suspender lo más pronto posible después de que se resuelva el delirio.
10.3.3 Alteraciones respiratorias
Con frecuencia los pacientes que tiene un reposo prolongado presentan atelectasias y neumonías.
La mejor forma de prevenir dichas complicaciones es la deambulación precoz y los cambios
frecuentes de posición. En pacientes con factores de riesgo (Epoc, bronquiectasia, bronquitis
crónica, etc). se debe hacer un manejo multidisciplinario con terapista respiratorio, que puede incluir
terapia incentiva, nebulizaciones, drenaje de secreciones, tos asistida, ejercicios respiratorios, etc.
El manejo específico de la neumonía es tema de la guía
en adultos V3
DA0400-023 Infección respiratoria baja
10.3.4 Alteraciones cutáneas (medidas antiescaras)
Las ulceras de presión son complicaciones comunes en los pacientes con el reposo prolongado.
Como se explico anteriormente, la deambulación precoz y los cambios frecuentes de posición son
fundamentales para prevenir dichas complicaciones. (Evidencia A). Igualmente la adaptación de
colchones especiales (antiescaras) ha demostrado reducción en la presentación de escaras. Para la
prevención de las zonas de presión y su consecuente ulceración se debe aplicar el protocolo de piel
sana, disponible en la intranet. DA0401-15 Programa de Piel Sana (clínica de Heridas)
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10.4 Manejo del dolor
El manejo del dolor es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de una fractura de cadera.
El control inadecuado del dolor se asocia con mayor tiempo de hospitalización y mayor tiempo en la
recuperación funcional. (Evidencia B). Se ha observado mayor incidencia de delirium y de
alteraciones neurológicas en pacientes con pobre manejo del dolor. Por el contrario, el uso de
opioides en dichos pacientes no ha demostrado mayor riesgo de delirium.
Luego de la cirugía se recomienda analgesia controlada por el paciente. En etapas posteriores los
analgésicos intravenosos u orales pueden ser necesarios, en especial durante las sesiones de terapia
física. .
En los pacientes en quienes se use opioides se recomienda el uso de laxantes suaves para prevenir
el estreñimiento.
En los pacientes muy ancianos debe evitarse en lo posible la
pentazocina, debido al riesgo de efectos secundarios adversos
meperidina, el propoxifeno, y la
10.5 Rehabilitación
La rehabilitación es esencial después de una fractura de cadera. El reposo prolongado en cama
puede aumentar el riesgo de úlceras por decúbito, favorecer la formación de atelectasias y
neumonías, la pérdida de acondicionamiento, y las complicaciones tromboembólicas de las que ya se
habló.
Se aplicarán las normas descritas en el Documento de apoyo DA 0405-003
(Rehabilitación)
Fracturas
La carga de peso inmediatamente después de una cirugía de fractura de cadera es segura en la
mayoría de los pacientes. Muchos estudios sugieren que una terapia física intensa (dos sesiones de
terapia al día) pueden ayudar a mejorar los resultados funcionales a largo plazo.
Idealmente la fisioterapia debe iniciarse el primer día postoperatorio con contracciones del
cuadriceps, los ejercicios isométricos y la flexión y extensión suave de la cadera. (Evidencia A).
En el segundo y tercer día el paciente puede comenzar con la deambulación supervisada, usando
barras paralelas, (no disponibles en nuestra institución) o utilizando un caminador, muletas o bastón.
Aunque las normas internacionales autorizan la deambulación al segundo o tercer día, en la mayoría
de los casos el paciente inicia dicho proceso unos días más tarde debido al dolor. En la primera
semana, el paciente ya debe estar en condiciones de deambular con ayuda y supervisión.
Posteriormente se continúa con deambulación no supervisada según la tolerancia
La longitud del bastón (o muletas) es importante para la estabilidad y debe ajustarse para permitir 2030 grados de flexión en el codo cuando la posición del apoyo es lateral.
El paciente debe sostener el bastón en la mano contraria a la cadera fracturada. Normalmente el
apoyo en el bastón es entre un 15-20% del peso total del cuerpo. Los bastones de “patas” (trípodes
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o cuadrápodos) tienen una mayor estabilidad en la base de apoyo, pero son más pesados y más
difíciles de utilizar.
Si un bastón no ofrece una estabilidad adecuada, se debe optar por un caminador. (Con o sin
ruedas). La forma de utilizarlo es sencilla. El paciente levanta el caminador, y lo mueve hacia delante,
desplaza su cuerpo antes de levantar nuevamente el caminador. El paciente debe tener la fuerza
para poder levantar el caminador y la función cognitiva suficiente para aprender correctamente la
coordinación requerida. Algunos “caminadores” tienen ruedas que facilitan una marcha más suave,
rápida y coordinada y son de elección en pacientes con algún otro grado de discapacidad.
Las muletas pueden soportar el peso del cuerpo pero tienen varias desventajas: Los pacientes deben
incrementar la fuerza en el brazo, hay un riesgo de lesiones en el plexo braquial, y crean una patrón
de marcha poco natural.
La terapia física continua es crucial después del alta del hospital para asegurar la recuperación
funcional óptima.
10.6 Manejo Nutricional
Cerca de 15 estudios han demostrado beneficios del manejo nutricional en el posquirúrgico temprano
(7-15 dias) en pacientes con déficit nutricional. Incluso en pacientes que requerían alimentación por
sonda nasogástrica se vio una mejoría de la recuperación en la masa muscular y en la disminución de
complicaciones a largo plazo cuando se administraba un soporte nutricional con base en proteínas y
vitaminas. (Evidencia A).
Todo paciente con desnutrición debe ser derivado a evaluación nutricional si ha de permanecer mas
de una semana hospitalizado. En el caso de pacientes con egreso temprano, debe solicitarse una
evaluación nutricional ambulatoria en el caso de desnutrición que puede alterar una adecuada
recuperación.
10.7 Manejo conservador de la fractura de cadera
El tratamiento no quirúrgico conservador de la fractura de cadera debe ser considerado para los
pacientes ambulatorios con demencia avanzada. El retorno de estos pacientes a su entorno familiar
puede ser la manera más eficaz para evitar las complicaciones relacionadas con la hospitalización
(por ejemplo, el delirio, las infecciones nosocomiales). El tratamiento debe centrarse en el manejo del
dolor agresivo y rehabilitación para evitar la rigidez y la debilidad (y consecuente atrofia) de las
extremidades. Los pacientes pueden movilizarse según la tolerancia.
10.8 Prevención
Las medidas preventivas para evitar las fracturas de fémur incluyen actividades simples que deben
ser orientadas según las condiciones específicas de cada paciente.
Estas recomendaciones se
reducen a unos hábitos saludables.
- Dieta Balanceada (rica en proteínas y calcio )
- Ejercicio frecuente de acuerdo con la edad y las condiciones individuales. (evitar hábitos
sedentarios)
- Exposición adecuada a la luz solar (síntesis de vitamina D y fijación de calcio en huesos)
- Evitar el abuso del licor y el consumo de cigarrillo.
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Ejercer actividades encaminadas a la prevención de accidentes
o Utilizar calzado cómodo y que posea suela antideslizante.
o Siempre dejar los pisos libres de cables, alfombras y bordes que pudieran ocasionar
accidentes.
o Realizar los controles periódicos de la visión. Al menos una vez al año.
o Aquellas personas que tengan inconvenientes y alteraciones de equilibrio utilizar
bastón o un andador.
o Evitar realizar movimientos bruscos
o Usar los pasamanos al subir y bajar las escaleras.
o Colocar agarraderas (pasamanos) en el baño, para prevenir caídas ante posibles
mareos o inestabilidad. (principalmente en personas con algún grado de discapacidad)
o En actividades laborares o deportivas de riesgo utilizar los equipos y elementos
adecuados de protección personal (líneas de vida, arnés de seguridad, etc.)
En la tabla No. 7 se presentan los medicamentos aprobados por la FDA para la prevención y el
manejo de la osteoporosis.
10.9 Consideraciones Especiales
10.9.1 Luxación postquirúrgica de la cadera
Una de las complicaciones frecuentes luego de un reemplazo de cadera es la luxación de ésta. Suele
ocurrir generalmente luego de una abducción de la extremidad con rotación interna.
El cuadro clínico se presenta con un paciente con súbito dolor (generalmente luego de un
movimiento) y se aprecia acortamiento de la extremidad con rotación interna y leve abducción.
El diagnóstico se confirma por medio de una radiografía simple.
El tratamiento consiste en analgesia y reducción (casi siempre cerrada) la cual se efectúa bajo
anestesia. En raras ocasiones requiere reducción abierta.
El manejo posterior implica educación al paciente enseñándole a evitar una rotación externa con
abducción, e instruyéndolo en el fortalecimiento de los músculos aductores. Se pueden colocar
férulas en abducción para evitar nuevas luxaciones.
11. ACCIONES DE ENFERMERIA
11.1 Cuidados estándar de enfermería
-
Reciba el paciente y ubíquelo en el sitio de atención.
Ayúdelo a cambiarse la ropa (preferible el uso de bata )
Revise los signos vitales
Asegúrese de que las barandas de la camilla están arriba para evitar accidentes.
Brinde confianza al paciente, y refiérale que mejorara con el tratamiento.
Cumpla órdenes médicas. Administre los fármacos adecuados por prescripción médica.
Recuerde los diez correctos.
Instale al paciente en un colchón antiescaras.
Si está ordenado, instale la tracción de tejidos blandos.
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verifique si tiene en regla los exámenes prequirúrgicos, si es del caso e informe al médico
cualquier anormalidad.
Si el paciente es programado para cirugía, verifique que tiene el ayuno necesario.
Verifique si el paciente tiene profilaxis para trombosis venosa profunda. En caso contrario
informe al médico tratante.
Estimule el cambio de posición para evitar lesiones cutáneas.
Vigile en el paciente la aparición de dolor, el estado neurológico, la funcionalidad de sondas y
drenes, etc.
Diligencie la historia clínica y los documentos que aplican según el caso y deje constancia
escrita del estado de salud en que llegó el paciente y la evolución presentada durante el
tratamiento en el servicio.
Custodie permanentemente los bienes del paciente y de ser el caso entréguelos a los
familiares dejando nota escrita en la historia clínica.
Entregue los documentos al personal auxiliar de facturación para continuar el trámite
administrativo según el caso de hospitalización o alta.
11.2 Atención postoperatoria de la herida a paciente con fractura de cadera
-
Cubra la herida en forma aséptica.
Cambie los apósitos y vaciar la bolsa de drenaje.
Controle la movilidad del paciente
Tenga en cuenta las normas de bioseguridad (lavado de manos, uso de instrumental estéril.
Controle el relleno capilar en los dedos de los pies.
Administre los antibióticos prescritos.
11.3 Tratamiento postoperatorio al paciente con fractura de cadera con sangrado
-
Elabore plan de hidratación (control de goteo).
Controle de balance hidroelectrolitico.
Controle de apósitos.
Controle de calidad y cantidad del drenaje.
Evalúe, color, temperatura, y edema de la piel
Informe al medico si hay hemorragia abundante
11.4 Atención postoperatoria al paciente con fractura de cadera con dolor
-
Anote las características y el volumen del drenaje.
Evalúe la extremidad con respecto a color, temperatura, entumecimiento, pulso de las arterias
(poplitea, dorsal del pie y tibial posterior).
Busque la presencia de edemas o hinchazón que puedan provocar dolor a la flexión pasiva del
pie.
Administre analgésicos es caso de necesitarlos.
Comunique al cirujano si hay deterioro en el estado neurovascular.
Aplique vendas elásticas según indicación del médico.
Cambie la posición y realice las actividades según orden del médico.
11.5 Alta a su domicilio a paciente sometido a cirugía de fractura de cadera
-
Muestre al paciente y familiares los ejercicios recomendados, el tratamiento y los cuidados
indicados por el médico.
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Estimule la deambulación precoz
Controle que el paciente realice en forma correcta los ejercicios indicados por el ortopedista, el
fisiatra o fisioterapeuta, y hágale saber al paciente que el no cumplimiento de las indicaciones
puede traer complicaciones.
12. CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACION
De acuerdo con la evidencia clínica de que un paciente con reposo prolongado favorece la aparición
de complicaciones médicas (delirium, infecciones, ulceras de decúbito, etc. ) en nuestras institución
se ha propuesto estimular el alta precoz con indicaciones para continuar un proceso de rehabilitación
en casa.
Son criterios de alta de hospitalización
-
-
Paciente en posquirúrgico con evolución adecuada
Que haya iniciado movilización de la articulación.
Se ha iniciado deambulación supervisada sin complicaciones o se han dado indicaciones
precisas para iniciar en casa.
Ausencia de complicaciones asociadas (infección urinaria, delirium activo, sangrado activo,
evidencia clínica de infección de herida quirúrgica, etc.)
o En caso de complicación asociada, se debe iniciar manejo hospitalario y asegurar
adecuada continuación del tratamiento en casa. (Se aplicarán las guías específicas en
cada caso)
Ausencia de una comorbilidad activa que requiera tratamiento hospitalario (e.g. ICC
descompensada, EPOC descompensado, diabetes descompensada, etc.).
Soporte social adecuado que permita un proceso correcto de recuperación: Acompañamiento
familiar o por una institución (asilo, etc.).
13. CRITERIOS DE LIBERACION DE LA GUIA
Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes
-
-
-
Paciente en posquirúrgico con evolución adecuada, médicamente estable, que haya iniciado
movilización de la articulación, se ha iniciado deambulación supervisada sin complicaciones o
se han dado indicaciones precisas para iniciar en casa, y ha sido dado de alta en la
institución
Paciente de manejo ortopédico (tracción) que su entorno le asegure adecuados cuidados
paramédicos
Pacientes que luego de su revisión posquirúrgica en consulta se evidencie adecuada
funcionalidad (el paciente puede realizar sus actividades diarias con un mínimo de limitación).
Pacientes con estado funcional previo III-IV que no obtienen beneficio extra con intervención,
a quienes se haya demostrado estabilidad médica y se haya asegurado manejo del dolor y
medidas de soporte.
cuando un paciente sea trasladado a otra institución.
cuando un paciente haya solicitado el alta voluntaria o se rehúse a recibir tratamiento.
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA.
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14.1 Medicamentos:
-
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Los antiinflamatorios pueden producir trastornos gastrointestinales como pirosis, agriera,
sangrado gastrointestinal, etc.
Algunas personas pueden reportar alergia al acetaminofén, dipirona, aines, etc.
Los antiinflamatorios esteroideos utilizados por períodos prolongados pueden producir
disminución de la inmunidad, trastornos gástricos, osteoporosis, insuficiencia suprarrenal,
síndrome de Cushing etc.
Los opioides y sus derivados pueden producir nauseas y vomito. En caso de sobredosis
pueden llevar a depresión respiratoria.
Se recomienda informar al paciente de los eventos adversos posibles de cada
medicamento antes de administrarlo.
14.2 Inmovilizaciones:
-
-
-
-
La aplicación de férulas y otros dispositivos para la inmovilización pueden producir zonas de
presión, compresión de la circulación, etc.
La aplicación de vendajes adhesivos (esparadrapo y otros) para hacer tracciones de tejidos
blandos pueden lastimar la piel (en especial en pacientes ancianos). Recordar que hay
pacientes con alergia al adhesivo del esparadrapo
Toda tracción esquelética es un procedimiento invasivo y por lo tanto debe realizarse bajo
estrictas medidas de asepsia. Existe el riesgo de infecciones locales y sistémicas secundarias
a éste procedimiento.
Para la tracción esquelética se prefiere la utilización de perforadores manuales a eléctricos ya
que estos últimos pueden ocasionar necrosis térmica alrededor del pin al girar el mismo a alta
velocidad realizando fricción contra el hueso produciendo calor excesivo. La reabsorción ósea
que se lleva a cabo en este trayecto de hueso necrótico puede conllevar al aflojamiento del
pin.
El punto de entrada del pin en la piel requiere un cuidado diario para prevenir la infección. Se
debe realizar una limpieza diaria con algún tipo de jabón no yodado o con agua oxigenada.
Sin embargo un alto porcentaje de los trayectos de los pines se infectan produciendo un foco
de osteítis alrededor del trayecto del pin algunas ocasiones generando un foco de
osteomielitis.
14.3 Manejo Quirúrgico
-
-
Se debe advertir al paciente que todo procedimiento quirurgico tiene riesgos y complicaciones
inherentes al acto quirúrgico: Sangrado, hemorragia, infección, rechazo al material de
osterosíntesis, etc.
No se puede llevar a procedimiento a ningún paciente sin obtener por
escrito un consentimiento informado. (ver formatos F04-142 Consentimiento informado
para intervención quirúrgica o procedimiento especial adulto V2. y F04-143
Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial en
menor de edad V2
Recordar que todo procedimiento anestésico tiene riesgos y complicaciones inherentes al acto
anestésico. Se debe informar al paciente acerca de ellos y se debe obtener por escrito el
consentimiento informado (F04-153 Consentimiento para procedimiento anestesico V1 )
14.4 Otros:
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El reposo prolongado puede tener complicaciones (ya descritas en el texto de la guía)
El uso de anestesia conductiva (epidural, raquídea) pueden producir retención urinaria, al igual
que el uso de algunos analgésicos como la hioscina y la codeína.
15. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía.
1) Pertinencia médica
a) Todo paciente con fractura de cadera debe ser evaluado por ortopedista.
b) En caso de descompensación de una patología sobreagregada debe tener evaluación por
especialista correspondiente (cardiólogo, neumólogo, internista, nefrólogo, etc.)
c) Todo paciente programado para cirugía debe tener evaluación preanestésica.
d) Todo paciente intervenido quirúrgicamente debe tener previamente un consentimiento
informado para intervención quirúrgica
e) Todo paciente sometido a anestesia debe tener por escrito un consentimiento para el
procedimiento anestésico.
f) Ningún paciente con una descompensación aguda de una comorbilidad puede ser enviado a
su casa sin asegurar tratamiento adecuado.
g) El paciente al egreso debe tener formulación con analgésicos (antibióticos opcionales)
h) Si el paciente egresa antes de 10 días, debe tener formulación con profilaxis antitrombótica
para continuar en casa.
i) El paciente al egreso tiene indicaciones sobre su cita de control, retiro de puntos, cuidados en
casa.
j) El control posquirúrgico ambulatorio debe ser realizado por Ortopedista.
2) Pertinencia de laboratorio
a) Todo paciente con fractura de cadera debe tener una radiografía de cadera
b) Todo paciente a quien se programe cirugía de cadera debe tener
i) Hemoleucograma
ii) Citoquímico de orina (uroanálisis)
iii) Rx de tórax
iv) EKG (opcional en menores de 65 años sin antecedentes ni síntomas)
v) Glicemia o glucometría
vi) Pruebas de función renal (bun creatinina)
vii) Pruebas de coagulación TP –TPT (opcional).
3) Pertinencia de medicamentos
a) Todo paciente con fractura de cadera debe tener manejo del dolor.
b) Todo paciente con fractura de cadera debe tener profilaxis antitrombótica.
c) Todo paciente intervenido quirúrgicamente debe tener profilaxis antimicrobiana.
4) Pertinencia de medidas de apoyo
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a) Todo manejo quirúrgico de una fractura de cadera debe ser efectuado en las primeras 48
horas del ingreso a la institución. Cualquier demora debe ser justificada en la historia clinica
(patología médica descompensada, tramite administrativo, etc)
b) Toda condición medica descrita en la tabla No.4 debe ser corregida antes del procedimiento
quirúrgico
c) Todo paciente debe iniciar su proceso de rehabilitación antes del alta (movilización de la
cadera).
d) En todo paciente con fractura de cadera se debe usar colchón antiescara.
e) En caso de lesiones cutáneas (ulceras de decúbito o zonas de presión, se seguiran los
lineamiento del programa de piel sana (DA0401-15)
f) Todo paciente con neumonía debe aplicarse la guía específica DA0400-023 Infección
respiratoria baja en adultos V3
g) Todo paciente con complicaciones o patología respiratoria de base debe tener evaluación por
terapia respiratoria.
h) A todo paciente con infección urinaria se aplicara la guía específica. DA0400-022 Infección
urinaria V3
i) En los pacientes con déficit nutricional se debe tener evaluación por nutricionista.
j) Todo paciente al egreso debe tener indicaciones sobre ejercicios, rehabilitación y
deambulación.
16. ANEXOS
16.1 Tablas
Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia (SORT)
Grado de la evidencia
A Evidencia consistente de buena calidad
B La evidencia es limitada o poco consistente
C Recomendaciones basadas en consenso, experiencias en práctica clínica, Opinión de expertos o
series de casos.
Evidencia basado en el sistema de calificación SORT.
Tabla 2. Causas de fracturas patológicas
Causas de traumatismo
• Fractura de estrés
• Fractura por sobrecarga
• Fractura espontánea
Trastornos iatrogénicos autoinducidos
• Inmovilización, yeso
Quirúrgico, complicación de procedimiento
• Gastrectomía
• Síndrome de intestino corto
• Castración (eunuquismo)
• Yeso en extremidad, Efectos locales
Trastornos genéticos, familiares, hereditarios
• Hiperparatiroidismo neonatal hereditario
• Osteogénesis imperfecta
• Síndrome de Ehlers-Danlos
• Síndrome de Marfan
• Enfermedad de pelo ensortijado de Menkes
• Hiperfosfatasia hereditaria
• Síndrome de Maffucci
• Síndrome de Winchester
• Raquitismo familiar dependiente de vitamina D
Trastornos por uso, degenerativos, necrosis,
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Trastornos infecciosos (agente específico)
• Esprúe tropical
Trastornos neoplásicos
• Metastásico, enfermedad ósea
• Linfomas
• Sarcoma de Kaposi
• Leucemia
• Sarcoma osteógeno
• Adenocarcinoma, mama metastásico
• Adenoma suprarrenal cortical
• Angiosarcoma
• Cáncer óseo, Trastorno maligno
• Carcinoma, corteza suprarrenal
• Fibrosarcoma amelobástico
• Linfoma, Hueso
• Linfoma, maligno, no Hodgkins
• Múltiple, mieloma
• Tumor ectópico productor de ACTH
• Sarcoma de Ewing
Trastornos alérgicos, del colágeno,
autoinmunes
• Artritis reumatoidea
• Colitis ulcerosa
• Esprúe (enteropatía por gluten)
• Cirrosis biliar primaria
Trastornos metabólicos, de almacenamiento
• Diabetes mellitus
• Hiperoxaluria primaria
• Hemocromatosis
• Homocistinuria, Homocisteína
Trastornos por deficiencia
• Deficiencia de calcio
• Desnutrición, Inanición
• Osteomalacia
• Rickets (deficiencia de vitamina D)
• Escorbuto
Congénitos, trastornos del desarrollo
• Acidosis tubular renal
• Quiste óseo unilocular
• Síndrome de Klinefelter
• Síndrome de Turner, Disgenesia
gonadal
• Siringomielia
• Osteogénesis imperfecta (BlegvadHaxthausen)
• Síndrome de Prader-Willi
• Síndrome de Singleton-Merten
• Enanismo metatrópico (displasia de
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relacionados con la edad
• Osteoporosis senil, posmenopáusico
• Acro-osteolisis, Síndrome de Hadju-Cheney
Trastornos psiquiátricos, mentales, de relación
• Anorexia nerviosa
Anatómico, cuerpo extraño, trastornos estructurales
• Cirrosis biliar secundaria
Trastornos arterioescleróticos, vasculares, venosos
• Arterioesclerosis, Extremidad inferior
Trastornos funcionales de variante fisiológica
• Envejecimiento, general
• Menopausia
• Edad avanzada,
• Dieta rica en carne
• Sedentario, estilo de vida inactivo
• Estado de desacondicionamiento físico
• Reposo en cama, prolongado
• Proteínas elevadas, suplemento dietario
Trastornos vegetativos, autonómicos, endócrinos
• Ovárico, hipofunción
• Deficiencia de estrógeno
• Tirotoxicosis (enfermedad de Graves)
• Hiperprolactinemia
• Hombre en climaterio, Hipogonadismo
• Crisis tiroidea
• Hiperparatiroidismo primario
• Hiperparatiroidismo secundario
• Charcot, articulación neuropática
• Enfermedad de Cushing, síndrome
• Eunuquismo
• Hipogonadismo, masculino primario o
secundario
• Hipogonadismo, mujeres
Drogas
• Anticonvulsivos,
• Tiroides,
• Corticoesteroide
• Fosfato, potasio,
• Heparina,
• Cushing secundario, (sínd. Medicamentoso)
Envenenamiento (compuesto específico)
• Alcoholismo Crónico
• tabaquismo
• síndrome por Toxicidad por aluminio,
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Kneist)
•
Tabla 3. Tipos de tracciones en fractura de cadera
Tipo de tracción
Tracción de tejidos blandos
Tracción esquelética
supracondílea
Tracción esquelética transtibial
Tipo de paciente.
Adultos
Niños
Peso de la tracción
3-4 kg
10% del peso corporal ( no
sobrepasar 3 kg)
Adultos
10% del peso corporal ( no
sobrepasar 8 kg)
Niños mayores de 5 años (>20 4-6 kg
kg)
Adultos
10-15 kg
Niños mayores de 5 años (>20 4-8 kg
kg)
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Tabla 4. Evaluación preoperatoria - Optimización del paciente.
Anormalidades leves
PAS > 181 mm Hg
PAD > 111 mm Hg
FA o TSV 101-120 lpm
Taq sinusal >121 lpm
FC < 50 lpm
Anormalidades serias.
PAS < 90mm Hg
Anticoagulación
FA o TSV > 121 lpm
TV
Bloqueo 3 grado
FC < 45 lpm
T > 38.5 °C
T >< 35°C o > 38.5 °C con
Neumonía (clinica o radiológica) signos clínicos o radiológicos de
Neumonía
Dolor en el pecho con ekg Angina, Infarto o dolor en el
normal
pecho con EKG anormal.
Disnea, crépitos, o S3 con Rx Edema pulmonar (clínico o
de tórax normal.
radiológico)
pCO2 < 46 mm Hg o > 55 Pulsooximetria < 90
mmHg
pO2 < 6 mm Hg
HCO3 18-19
pCO2 > 55 mmHg
HCO3 <18
INR 1.4-1.6
INR >1.6
Electrolitos
Na 126-128
Glicemia
451-600 mgs /dl
Na <125 meq/L
K < 2.5 meq/L o > 6.1 meq/L
> 600 mgs /dl.
Bun Creatinina
Bun 41-50 mg /dl.
Bun >50 mgs /dl
Creatinina 2.1-2.5 mgs/dl sin Creatinina >2.6 sin falla renal
falla renal terminal
terminal
HB 7.6-8 mgs/dl
HB < 7.5 mgs / dl
Presión arterial
Frec cardiaca y ritmo
Infección o neumonía
Dolor en el pecho
Falla cardiaca
Falla respiratoria
Anemia
PAS presión arterial sistólica. PAD presión arterial diastólica. FA: Fibrilación Auricular. TSV
Taquicardia supraventricular.
Adaptado y modificado de Auron-Gomez, M; Michota, F. Medical Management of Hip Fracture. Clin
Geriatr Med 24 (2008) 701–719
Tabla No. 5. Medicamentos para la tromboprofilaxis y para el manejo de trombosis venosa
profunda y Tromboembolismo pulmonar
Anticoagulante
Warfarina
Dosis terapeutica (para TEP)
Dosis usual de mantenimiento
2-10 mgs/dia
Heparina no fraccionada
Dosis profilactica
Dosis usual de
mantenimiento
2-10 mgs/dia
5.000 ud c/12 h
Heparinas de bajo peso
molecular.
Dalteparina
5.000 ud /d
100 U /kg c/12 h o200 U/kg /d
Para TVP iniciar bolo de 80 U/kg y continuar
18 U/kg/h
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Anticoagulante
Enoxaparina
Fraxiparina
Nadroparina
Tinzaparina*
Bivaliruina*
Dosis profilactica
40 mgs /d
38 U/Kg/d
3.500 U/Kg/d
-
Desirudina*
Lepirudina*
15 mg c/12 h
-
Argatroban*
Ximelagatran
Fondaparinaux
24-36 mg c/12 h
2.5 mg/d
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Dosis terapeutica (para TEP)
1 mg/kg c/12 h o 1.5-2 mgs/Kg /d
85,5 U/kg/12 h o 171 U/kg/24 h
87 U/Kg c/12 h
175 U/kg/ d
1mg /Kg bolo
2.5 mgs/kg/h por 4 horas + ASA 325 mgs.
Continuar con 0.2 mg/kg por 20 horas
0.4 mg/Kg bolo (max 45 mg) o 0.15 mg /kg/h
(max 16.5 mg) por 2-10 dias
2 mcg/kg/min
20-60 mgs c/12 h
5 mg (en menores de 50 Kg)
7.5 (entre 50-100 kg)
10 mg para mayores 100
* No disponibles en nuestro medio.
Tabla No. 6. Factores de riesgo primarios y secundarios para desarrollar Trombosis venosa
profunda y Tromboembolismo pulmonar.
•
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factores de riesgo primarios
Deficiencia de antitrombina
Disfibrogenemia congénita
Trombomodulina
Hiperhomocisteinemia
Anticuerpos anticardiolipina
Excesivo activador del plasminógeno
tisular
Mutación de la protrombina 20210A
Deficiencia de proteina C
Deficiencia de plasminógeno
Displasminogenemia
Deficiencia de proteína S
Deficiencia de Factor XII
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factores de riesgo secundarios
Traumas / fracturas
Apoplejía
Edad avanzada
Catéteres venosos centrales
Tabaquismo
Embarazo / puerperio
Enf. de Crohn
Síndrome nefrótico
Hiperviscocidad (Policitemia,
macroglobulinemia)
Anormalidad plaquetaria
Inmovilización
Neoplasias/quimioterapia
Obesidad
Falla Cardiaca
Viajes prolongados
Anovulatorios orales
Anticoagulante lúpico
Superficies protésicas
Tabla No. 7. Medicamentos para la prevención y el manejo de la osteoporosis.
Medicamento Dosis
Alendronato
10 mgs VO/dia
(tratamiento)
5 mg VO/día
Observaciones
Reduce el riesgo de fracturas
Produce irritación gastroesofágica
la dosis única mensual puede generar tolerancia
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Medicamento Dosis
(prevención)
Calcitonin
70 mgs /semana
(tratamiento)
35 mgs
/sem(prevención)
200 UI por dia
(spray nasal)
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Observaciones
Debe ser tomado con estomago vacío e ingerir con
abundante agua.
Aprobado por la FDA para prevención y manejo de
osteoporosis
Reduce el riesgo de fracturas
Causa náuseas, e irritación de la mucosa nasal.
Aprobado por la FDA para manejo de osteoporosis
Ibandronate
2.5 mgs oral /dia
Reduce el riesgo de fracturas
150 mgs /mes
Produce irritación gastroesofágica
la dosis única mensual puede generar tolerancia
Debe ser tomado con estomago vacío e ingerir con
abundante agua.
Aprobado por la FDA para prevención y manejo de
osteoporosis
Raloxifene
60 mgs VO /dia
Reduce el riesgo de fracturas
Incrementa el riesgo de complicaciones
tromboembólica.
Debe evitarse su uso antes de cirugía de cadera.
Aprobado por la FDA para prevención y manejo de
osteoporosis
Risedronate
5 mg VO/d
Reduce el riesgo de fracturas
35 mgs /sem
Produce irritación gastroesofágica
Debe ser tomado con estomago vacío e ingerir con
abundante agua.
Aprobado por la FDA para prevención y manejo de
osteoporosis
Teriparatide
20 mgs SC. /dia
Reduce el riesgo de fracturas
Produce cefalea y nauseas,
Debe ser evitado en paciente0s con alto riesgo de
osteosarcoma, enf. De Paget, metastasis ósea,
radiaciones previas, hipercalcemia.
Aprobado por la FDA para manejo de osteoporosis
Algunos medicamentos no están disponibles en Colombia.
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17. ALGORITMOS
Algoritmo de Enfoque y manejo del paciente con fractura de cadera
Sospecha de
fractura de cadera
Rx Simple
No fractura
Alta de la guía
dudoso
analgesia
Inmovilización
Tracción según
el caso
Estabilización
otras patologías
confirmado
TAC
Manejo medico
Manejo quirurgico
Exámenes complementarios
Según paciente.
•Prequirurgicos
•Ev. Preanestésica
•Consentimientos
•Profilaxis antimicrobiana
Definir internación vs. manejo domiciliario
tromboprofilaxis
analgesia
Cuidados antiescara
Prevención y manejo de complicaciones
Pulmonares
Urinarias
Neurológica (delirium)
Manejo de la anemia
Rehabilitación precoz
18. ANEXOS Y GUÍAS RELACIONADAS:
-
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Se recomienda consultar el Instructivo para pacientes Reemplazo total de cadera. El cual esta
disponible para los pacientes o se puede consultar en la página Web de la Clínica Medellín
http://www.clinicamedellin.com en la sección de información para paciente: Rehabilitación.
DA 0402-004 osteosíntesis de femur (guía de enfermería)
DA 0401-119 instrucciones para pacientes
DA 0405-003 Fracturas (Rehabilitación)
DA0400-095. Prevención, Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del tromboembolismo pulmonar
DA0402-046 Profilaxis antimicrobiana V2
DA0400-022 Infección urinaria V3
DA0400-023 Infección respiratoria baja en adultos V3
DA0401-15 Programa de Piel Sana (clínica de Heridas) –
F04-153 Consentimiento para procedimiento anestésico V1
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F04-142 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial adulto
V2.
F04-143 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial en
menor de edad V2
19. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses.
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores
de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos.
20. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS.
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-
-
Beaupre, L. Jones, A. Saunders, D. Johnston, W. Buckingham. J. Best Practices for Elderly Hip
Fracture Patients: A Systematic Overview of the Evidence. J Gen Intern Med 2005; 20:1019–
1025.
Rao, S. Cherukuri, M. Management Of Hip Fracture: The Family Physician’s Role. Am Fam
Physician Volume 73, Number 12 June 15, 2006
Koval, K. Zuckerman, J. Handbook of fractures. Chapter 28,29,30, 31,32, 33. Online edition.
(disponible en ovid). Lippincott Williams & Wilkins. 3er ed. 2006 Philadelphia
Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other
closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000244.
Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic
administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:2816.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous
thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Chest 2004; 126:S338-400.
Martinez Alfredo. Fracturas de cadera en ancianos Pronóstico, epidemiología. Aspectos
generales. Experiencia. Rev. Col. de Or. Tra. Volumen 19 - No. 1, 20-28. 2005.
Angel, Alvaro. Trauma de miembro inferior. Guía básica de traumatología. Hospital San Vicente
de Paul.
Documento online disponible en http://alvaro-angel.tripod.com/cadera.htm (ultimo
acceso 2 de septiembre de 2009)
Bear, C; Pilles, E. Hip fracture. Challenges in prevention and management. Australian Family
Physician Vol. 34, No. 8, 673-676 August 2005
Beaty, J. Fractures of the Hip in Children. Orthop Clin N Am 37 (2006) 223 – 232
Auron-Gomez, M; Michota, F. Medical Management of Hip Fracture. Clin Geriatr Med 24 (2008)
701–719
McLaughlin MA, Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, McGinn T, Morrison RS, et al. Preoperative
status and risk of complications in patients with hip fracture. J Gen Intern Med 2006;21(3):219–25;
Dirección de enfermería. Plan de cuidados estandarizado. Intervención quirúrgica de fractura de
cadera. Hospital Universitario Reina Sofía, Cordoba.
Documento online disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2003/pcuidados_2004abre
v/fractura_cadera2.pdf
Dionyssiotis, Y, Dontas, I.A. Economopoulos, D.. Lyritis G.P. Rehabilitation after falls and
fractures. J Musculoskelet Neuronal Interact 2008; 8(3):244-250
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