Dr. Jaime Bravo Valle México, D.F. Tumores de la columna vertebral

Dr. Jaime Bravo Valle
México, D.F.
Tumores de la columna vertebral.
Algunos aspectos importantes en el estudio de la patología neoplásica de la
columna vertebral es considerar que los estudios iniciales deben ser radiológicos
simples; además destacar actualmente la gran información que proporcionan los
estudios de tomografía computada de columna. La Resonancia Magnética es la
mejor modalidad de imagen, por si sola, para observar los tumores espinales, por
la mayor resolución que proporciona para valorar la médula y nervios raquídeos,
etc. La aplicación de medio de contraste gadolinio es esencial en la evaluación de
tumores intradurales en planos sagital y axial.
Los tumores espinales comprende un gran espectro de entidades histológicas
diversas que pueden originarse primariamente de la médula espinal (espacio
intraaxial o intramedular), de las leptomeninges que la rodean (espacio intradural
extramedular) o de los tejidos blandos extradurales y estructuras óseas (espacio
extradural). Los tumores espinales son aproximadamente el 15% de todos los
tumores del sistema nervioso central, con una incidencia de 0.5 a 2.5 casos por
100,000 habitantes. Casi el 60% de los tumores espinales se localizan en el
espacio extradural, mientras el 40% son localizados dentro del saco tecal. De los
tumores intradurales, los extramedulares representan la mayoría (80%) mientras
las neoplasias intramedulares son raras (10%).
Los tumores de la columna vertebral suelen clasificarse de acuerdo con su
localización en intradurales: intramedulares, intradurales: extramedulares y
extradurales.
TUMORES INTRADURALES INTRAMEDULARES:
En diversos grupos como son: Tumores Neuroepiteliales (90%), Astrocíticos
(30%), tumores mixtos Neuronales-gliales, neuroendocrinos; Tumores
mesenquimatosos (7%); Tumores Metástasicos (2%) y otros tumores muy raros
(1%). Describo algunos ejemplos:
Gliomas, son los tumores intramedulares predominantes, sobre todo
ependimomas en adultos (del cono medular y filum terminale) y los astrocitomas
en niños. El 60% de los tumores primarios de la médula espinal son
ependimomas, los cuales son mas habituales en la región cervical; son lesiones
delimitadas, sólidas, en la zona central de la médula, de carácter expansivo,
hipointensos en T1 e hiperintensos en T2, pueden asociarse con quistes o
siringomielia, se refuerzan con el contraste; la hemorragia no es rara y puede
contener calcificaciones. El subtipo mixopapilar del ependimoma, son tumores
bien delimitados, son exclusivos del filum terminale o cono medular. Los
astrocitomas aparecen entre la segunda y quinta décadas de la vida; son los
segundos tumores más frecuentes intramedulares después del ependimoma en
adultos; es el tumor intramedular más frecuente en los niños; en orden de
frecuencia aparecen en la región dorsal, cervical y lumbar. El Glioblastoma
multifome primario de la médula es muy raro, solo el 0.2% a 1.5% de todos los
astrocitomas de la medula espinal.
Hemangioblastomas, es el tercero en frecuencia de los tumores de la médula,
intramedulares (1-7%); aparecen en forma esporádica, pero suelen ser múltiples y
asociarse con hemangioblastomas cerebelosos em el síndrome de Von HippelLindau; en la tercera a quinta décadas, mas frecuentes en los varones; presentan
el típico quiste con un nódulo mural asociado, que refuerza intensamente con
gadolinio, son intramedulares, confinados a la superficie pial, están muy
vascularizados, poseen venas de drenaje o arterias nutricias.
Tumores embrionarios, también pueden tener una localización intramedular; los
lipomas pueden asociarse con disrafismo espinal.
Metástasis, en raras ocasiones se presentan como lesiones intramedulares,
localizando el primario en el cerebro o bien fuera del sistema nervioso central.
TUMORES INTRADURALES EXTRAMEDULARES. En diversos grupos como
son tumores meníngeos, tumores de nervios periféricos, tumores
mesenquimatosos y neuroendrocrinos, tumores hematopoyéticos y metástasis,
algunos ejemplos son:
Meningiomas, suman del 25% Al 46% de los casos de las neoplasias espinales y
es el segundo mas común después de los schwannomas; de ellos el 80% se
localizan en la región torácica y cerca del 6% son intra y extradurales; son
isointensos con la médula espinal en imágenes T1 e isointensos a hipointensos en
T2, las calcificaciones no son raras y refuerzan de forma intensa y homogénea.
Tumores de las vainas nerviosas, son los schwannomas y neurofibromas; la
mayoría son extramedulares intradurales, aunque el 10% son intra y extradurales.
Los schwannomas suelen ser solitarios, a no ser que el paciente tenga
neurofibromatosis tipo 2. Los neurofibromas intraespinales y casi siempre se
asocian con neurofibromatosis tipo 1. Los neurofibromas presentan una zona
central que no se refuerza, centro oscuro en T2.
Paragangliomas, son feocromocitomas extra adrenales; tumores poco frecuentes,
en adultos por lo general en el filum terminale o en la cola de caballo; están muy
vascularizados y muestran un intenso refuerzo con contraste.
Tumores embrionarios, los tumores del desarrollo (epidermoides, lipomas,
dermoides, teratomas) presentan un aspecto variable. Los lipomas espinales se
localizan en columna cervical y porción superior de columna dorsal, es
conveniente utilizar para el diagnóstico técnicas de saturación de la grasa con la
Resonancia Magnética. Los tumores intradurales epidermoides y dermoides nacen
de restos celulares embrionarios ectópicos. Las anomalías de desarrollo del
raquis, como el mielomeningocele o el síndrome de médula anclada, suelen
acompañarse de lipomas.
Metástasis, espinales subaracnoideas se producen por la siembra en el LCR de
tumores intracraneales primarios como el meduloblastoma (48%) o el
ependimoma (12%), por cáncer de mama (36%), en linfomas (28%) o pulmón
(16%), etc.
LOS TUMORES ESPINALES EXTRADURALES. Se clasifican en tumores
espinales primarios que se originan en mayor frecuencia en el componente óseo
y tumores espinales extradurales secundarios que afectan a los
compartimentos óseo y epidural a través de la vía hematógena o por extensión
directa.
Tumores espinales óseos, primarios (menos 5% de neoplasias óseas) = Se
consideran entre otros los siguientes
Benignos:
Hemangiomas vertebrales, son tumores vasculares benignos. Se han detectado
hasta en el 11% de las columnas en autopsias. 25 a 30% de los casos presentan
lesiones múltiples y tienen predilección por la columna dorsal hasta en un 60%,
seguida de la columna lumbar en un 29%.
Osteocondromas, consisten en excrecencias de hueso recubiertas por cartílago,
cuyas corticales y cavidad medular están en continuidad con los del hueso nativo;
sólo el 3% de los solitarios y el 7% de los múltiples (exostosis múltiple hereditaria)
se desarrollan en la columna.
Tumores de células gigantes (osteoclastomas), son los segundos tumores
benignos que afectan la columna (3 al 7% que aparecen en columna), se
presentan entre los 20 y 40 años. Se produce transformación maligna en alrededor
del 10% de los casos.
Quistes óseos aneurismáticos, solo el 20% de ellos aparecen en la columna,
sobre todo en los elementos posteriores (60%), alrededor del 40% se originan en
el cuerpo vertebral. La localización más frecuente son las regiones dorsal y
cervical; aparecen como lesiones líticas, a veces con un componente de partes
blandas y con niveles de fluido-sangre.
Osteomas osteoides y osteoblastomas son similares, se distinguen en base al
tamaño del nidus: es osteoma osteoide si la lesión osteolítica es menor de 2 cm.
Aparecen en la columna el 10% de los osteomas osteoides y el 40% de los
osteoblastomas, con predilección por los elementos posteriores. Los
osteoblastomas son mayores de 2 cm, con un nido fibrovascular y anillo
esclerótico.
Granulomas eosinófilos, aparecen en las dos primeras décadas, en forma de
lesiones óseas únicas o múltiples, afectan al cuerpo vertebral, produciendo su
colapso (vértebra plana).
Intermedios:
Cordomas (2-4% de tumores malignos óseos), se originan en los remanentes
de la notocorda, afecta el eje craneoespinal desde el hueso esfenoides hasta el
cóccix, con preferencia de los extremos de este eje, aparecen en el área
sacrococcígea (50%), seguida por el clivus (30-40%); son lesiones destructivas de
márgenes difusos que contienen calcificaciones amorfas en el 50-70%.
Malignos:
Osteosarcomas, es el segundo tumor óseo maligno, aparece entre los 10 y los 25
años, se ha reportado un segundo pico entre la quinta y sexta décadas, la
afectación primaria de la columna es rara (0.6-3.2%), sin embargo sus metástasis
en la columna son frecuentes; son lesiones destructivas mal definidas, pueden ser
líticas, blásticas o mixtas.
Condrosarcomas, es el tercer tumor óseo maligno mas común, son tumores
cartilaginosos que afectan raramente la columna (en el 2 al 4% de ellos), con
predilección por el cuerpo vertebral; se observa en pacientes entre los 30 y 60
años. Son lesiones destructivas y poco diferenciadas, heterogéneos con matriz
calcificada y un componente de partes blandas.
Sarcoma de Edwing, son tumores óseos primarios (el sexto en frecuencia) con
alto grado de malignidad (constituyen el 7-15%), se presentan entre los 5 y 30
años; suelen metastatizar en la columna, pero ésta rara vez es el sitio de origen;
se ve en columna como una lesión destructiva, con componente de partes blandas
extraóseo.
Linfoma, el linfoma no Hodgkin primario es raro en raquis, mientras que las
metástasis óseas y en el compartimento epidural son relativamente frecuentes;
Son lesiones osteolíticas mal definidas, asociadas de componente de partes
blandas extraóseo. La enfermedad de Hodgkin puede inducir una reacción lítica o
esclerótica en el hueso, la denominada “vertebra en marfil”.
Tumores extradurales secundarios.
Enfermedad metástasica de la columna vertebral y del espacio extradural, es
muy frecuente en la columna, con déficit neurológico en el 5-10%. La extensión
hematógena de células tumorales, por vía arterial o venosa (plexo de Batson), es
la ruta habitual de las metástasis espinales. En adultos, el 75% son producidas
por el cáncer de mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides, así como por mielomas,
linfomas y leucemias. Sólo el 5% de las metástasis espinales son epidurales, el
10% son exclusivamente óseas y el resto mixtas; suelen ser destructivas y líticas,
pero pueden ser blásticas.
Los tumores primarios osteoescleróticos son del cáncer de próstata, carcinoide, de
vejiga, cáncer nasofaríngeo o meduloblastoma. Las lesiones primarias que más
frecuentemente causan metástasis líticas incluyen tumores de mama, pulmón,
riñón, tiroides y melanoma.
Extensión directa a la columna y al espacio epidural, se trata de extensión
directa de tumores localizados en la pelvis, retroperitoneo, mediastino posterior,
pulmones y región cervical.
DR JAIME BRAVO VALLE