Interrogantes clínicos

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Interrogantes
en cefaleas
E S T U D I O S
Grupo de Estudios de Cefaleas
en la Sociedad Española de Neurología
C E FA L E A S
BARCELONA 22 al 26 de noviembre de 2005
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Moderadores:
S. Mederer. Hospital Provincial de Pontevedra
J.M. Laínez. Hospital Clínico de Valencia
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Interrogantes básicos
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Una unidad de cefalea está compuesta por
un equipo multidisciplinar cuyo centro es el
neurólogo. Su objetivo principal es la asistencia, pero puede haber otros, como la investigación y la realización de estudios clínicos. El neurólogo es quien hace el diagnóstico después de la evaluación del paciente,
muchas veces en colaboración con un psiquiatra o psicólogo; asimismo, el neurólogo
hace el seguimiento posterior, a veces junto
con un neurocirujano o con unidades del dolor. La coordinación general siempre es responsabilidad del neurólogo.
En cuanto a las instalaciones necesarias,
encontramos un despacho para consulta ambulatoria, camas de hospitalización para determinados casos y hospital de día médico,
tanto para visitas programadas como para
urgencias. En la consulta médica se hace el
diagnóstico y el tratamiento, así como la
educación del paciente y de médicos de otras
especialidades. En el hospital de día médico
puede llevarse a cabo la deshabituación de
analgésicos de pacientes dependientes, el
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Programa de Cefaleas del Hospital Ruber
Internacional (Madrid)
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M. Sánchez del Río
tratamiento de la migraña crónica y los tratamientos urgentes de neuralgias, cefaleas
en racimo o estatus migrañoso.
La educación del paciente está pensada
para que éste entienda qué le pasa y el tratamiento que recibe, y evita pruebas diagnósticas y visitas a centros de urgencias. Los
datos de los primeros 341 pacientes de la
Unidad de Cefaleas del Hospital de Alcorcón
indican que la mejoría no es transitoria y se
mantiene a los seis meses. En esa unidad hubo un 19% de varones y un 81% de mujeres,
una proporción habitual en las cefaleas, con
unas medias de edad de 43±16 (14-81 años)
y 45±15 (15–87), respectivamente. Un 14%
de los pacientes eran citados directamente
como primera consulta, un 86% habían sido
enviados por otros especialistas —principalmente neurólogos, pero también médicos de
atención primaria— y un 29% se dieron de alta tras la primera consulta.
Más del 50% de las consultas eran por
cefalea migrañosa en todas sus formas, pero hubo una gran diversidad de diagnósticos
(Figura 1). La cefalea crónica diaria sólo incluía la migraña crónica (52%) y la cefalea
por abuso de medicaciones (48%) y su tratamiento fue siempre individualizado, a veces
en el hospital de día, consiguiéndose que a
los seis meses el 61% de los pacientes experimentaran una mejoría superior al 50% en
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¿Son realmente útiles
las Unidades de Cefaleas?
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comparación con su estado inicial, mientras
que un 8,6% no mejoraron, un 11,4% no se
presentaron para el seguimiento y un 19%
todavía están pendientes de evaluación. En
los pacientes con cefalea crónica por abuso
de medicación, la deshabituación de analgésicos junto con la prevención de la cefalea consiguieron que en el 56% de los pacientes hubiera una mejoría de al menos un 50% o bien
que la cefalea pasara a ser episódica. En estos pacientes, que a veces tienen algún trastorno psiquiátrico asociado o bien consideran
que no podrán reducir el consumo de analgésicos, la recuperación en el ámbito ambulatorio convencional suele ser difícil. En el hospital de día médico se entrega por escrito toda la información sobre el tratamiento, se
llama por teléfono al paciente unos días después de la visita por si tiene alguna duda y las
visitas de control son más frecuentes que en
las consultas ambulatorias. El 50% recibieron tratamiento en el hospital de día y el
34% mejoraron en más de un 50%, lo que
confirma que la educación del paciente y una
atención más personalizada y continuada
contribuyen a una mejor evolución.
Otra manera de evaluar la utilidad de una
unidad de cefalea es el uso de los servicios
de urgencias. En el presente estudio hubo
119 visitas a urgencias por motivos relacionados con la cefalea; 46 pacientes acudieron en una sola ocasión y 21 pacientes
en dos o más ocasiones. La mayoría de los
casos que fueron atendidos en urgencias y
posteriormente en la unidad de cefaleas
eran de tipo crónico diario, que no es en realidad una urgencia médica. Las auténticas
urgencias en la unidad de cefaleas son las
neuralgias del trigémino y la cefalea en racimos, que pueden ser tratadas también en
el hospital de día. Tras una primera visita,
se hace un seguimiento frecuente de la evolución a corto plazo.
Otra de las funciones de una unidad de cefaleas es informar a las mujeres en edad fértil
de las cefaleas y el embarazo. Durante la gestación suele producirse una disminución de las
cefaleas en la mayoría de las mujeres, pero
hubo dos casos con cefaleas muy intensas.
Hay que coordinar el tratamiento con el ginecólogo y, si se requiere la hospitalización de la
paciente, a veces también con el psiquiatra.
La biorretroalimentación (biofeedback) es
un tratamiento de apoyo, útil para determinados pacientes. Corre a cargo de un psicólogo experimentado, requiere mucho tiempo
Figura 1: Distribución por diagnósticos de las consultas en una unidad de cefaleas.
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• En las neuralgias y las cefaleas en racimos pueden proporcionar una respuesta rápida para
el control del dolor
• Evitan la derivación continua entre especialidades
puntos gatillo, el 50% de los pacientes experimentan una mejoría.
D. Ezpeleta
Hospital Reina Sofía (Tudela)
Las cefaleas se pueden dividir en primarias y
secundarias, según la segunda edición de la
Clasificación Internacional de las Cefaleas
(ICDH-II). Las primarias constituyen enfermedades y las secundarias son síntomas. No
suele ser difícil distinguir unas de otras, aunque hay casos especiales, y a medida que se
conocen más los mecanismos implicados en
las cefaleas aumentan las dificultades diagnósticas. Así, una cefalea que siempre se había considerado primaria, como es la cefalea
de la tos, parece asociarse a un apiñamiento
de las estructuras en la fosa craneal posterior, según demostró un estudio con resonancia magnética. En otros casos no es posible atribuir con certeza los síntomas a las
alteraciones encontradas. Por ejemplo, en la
hernia amigdalina, un descenso inferior a 3
mm se considera que no tiene importancia
clínica y un descenso igual o superior a 5 mm
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¿Cefalea secundaria
o simple casualidad?
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y es especialmente adecuado para la cefalea
por abuso de medicación. Este método enseña a controlar ciertas funciones corporales,
que suelen ser la temperatura y la tensión
muscular, de forma voluntaria mediante un
proceso que incluye un condicionamiento, una
retroalimentación instrumental y una modificación de la conducta, en combinación con
técnicas de relajación. La retroalimentación
instrumental consiste en que el paciente recibe información de sus variables fisiológicas,
como la temperatura o la tensión muscular,
que se muestra en una pantalla de ordenador
en forma de gráficos u otras representaciones visuales o de sonidos. Para poder hacer
la biorretroalimentación es condición indispensable haber pasado el test Minnesota
Multiphasic Personality Inventory (MMPI) de
personalidad. En los primeros 18 pacientes
en que se añadió la biorretroalimentación al
tratamiento convencional, los resultados
fueron buenos en general, e incluso varios
pacientes abandonaron toda medicación preventiva. Otra opción terapéutica es el uso de
infiltraciones. En la trocleítis y la cefalea troclear primaria, los síntomas disminuyen o el
dolor desaparece en el 95% de los pacientes;
en la neuralgia de Arnold el dolor desaparece
en el 70% de los pacientes, y en el dolor por
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• Facilitan un diagnóstico adecuado y una evaluación psicológica, que son esenciales en la cefalea
tensional crónica
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• Permiten evaluar adecuadamente a los pacientes y optimizar su tratamiento:
• Eficaz en migrañas y cefaleas crónicas diarias
• Reduce las visitas a urgencias
• Disminuye el consumo inadecuado de analgésicos
• Optimiza los recursos
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Tabla 1: Conclusiones sobre las unidades de cefaleas.
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constituye un síndrome de Arnold-Chiari de
tipo 1, pero un descenso superior a 3 mm e
inferior a 5 mm tiene unas repercusiones por
determinar, y se le han atribuido erróneamente un sinfín de síntomas, entre los que
encontramos diversos tipos de cefaleas, vértigos, ataxia y alteraciones auditivas y visuales. Es decir, cuando en la práctica clínica
nos hallamos ante una cefalea junto con una
determinada alteración, hemos de decidir si
hay una causalidad o es sólo una casualidad,
y además hay que informar bien al paciente.
En un estudio español se analizaron 1876
casos de cefalea no aguda visitados consecutivamente en distintos centros ambulatorios. En todos los pacientes se habían hecho
estudios de neuroimagen, pero sólo 22 casos (el 1,7%) tenían alteraciones significativas; de ellos, la mayoría tenían cefaleas de
inicio reciente o no clasificables, o bien mostraron alteraciones en la exploración física,
pero en 7 casos sólo había alteración en la
neuroimagen (1).
Para el diagnóstico de cefalea secundaria
son muy útiles los criterios de la Sociedad
Internacional de Cefaleas (IHS) de 2004, que
incluyen la existencia de una enfermedad de
la que se sabe que causa dolor de cabeza,
una relación temporal cercana entre la enfermedad y la cefalea, y la desaparición de la
cefalea con la curación de la enfermedad. No
obstante, en los pacientes problemáticos
hay que buscar otras soluciones para esclarecer si se trata de una cefalea primaria o
secundaria, y hay que determinar la plausibilidad clínica, cronológica, anatomoclínica, fisiopatológica, terapéutica, taxonómica y bibliográfica. Todas ellas son importantes, pero destaca la plausibilidad anatomoclínica y
fisiopatológica del dolor de ese paciente. El
dolor se produce por la activación de los receptores nociceptivos extracerebrales, y los
vasos extracerebrales son las principales estructuras cefálicas sensibles al dolor. Para
entender las cefaleas hay que conocer bien la
inervación sensitiva cefálica, las vías centrales del dolor, el sistema endógeno de anestesia, las estructuras craneales sensibles al
dolor, los mecanismos implicados en las cefaleas y las estructuras craneales insensibles
al dolor. Con todos estos conocimientos es
más sencillo determinar si un hallazgo en la
neuroimagen es la causa del dolor.
Alteraciones muy diversas pueden causar
dolor, como tumores, aneurismas y espasmos, y hay también casos especiales, como
las dudosas cefaleas en pacientes con silla
turca vacía o con un quiste dilatado del cavum del septo pelúcido. Con referencia a este último tipo, en un estudio con 54.000 pacientes de los que se disponía de pruebas de
neuroimagen, sólo 22 (el 0,04%) mostraban
el citado quiste, de los cuales 16 tenían la
cefalea como queja principal, aunque 11 de
ellos tenían cefalea provocada por la maniobra de Valsalva (2). La plausibilidad fisiopatológica específica significa que, si tenemos un
paciente con cefalea y una lesión en una de
las zonas que se activan durante la migraña,
hay una relación clara.
¿Por qué duele más la cefalea
en racimos que la migraña?
S. Díaz Insa
Unidad de Cefaleas
del Hospital Francesc de Borja (Gandía)
La primera cuestión que se plantea en torno
a este tema es si realmente el dolor es mayor en la cefalea en racimos que en la migraña. En primer lugar, por lo que explican los
pacientes, hay que pensar que sí. En todos
los artículos revisados, la puntuación en la
Escala Analógica Visual para la medición del
dolor en la cefalea en racimos es de 8-10, o
incluso 9-10, cuando el máximo de dicha escala es 10. También hay diferencias en cuanto a cualidad del dolor en las medidas del
Cuestionario del Dolor de McGuill (MPQ), so-
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teral, mientras que la cefalea en racimos
siempre es unilateral y se localiza en la zona
ocular, orbital y frontal. Una gran diferencia
es el estado del paciente durante la crisis, ya
que en la cefalea en racimos está inquieto y
puede llegar a darse cabezazos, mientras
que en la migraña el paciente tiende a estar
inmóvil. Otra gran diferencia reside en los
fármacos empleados para su prevención,
aunque puede haber algunos en común, como
el topiramato. Esto confirma la diferencia en
la fisiopatología de ambos procesos. La mayor diferencia es clínica, aunque con base fisiopatológica, y es la afectación autonómica:
en la cefalea en racimos, el 84% de los pacientes tiene lagrimeo, el 58% inyección conjuntival, el 57% ptosis palpebral, más del
40% rinorrea y obstrucción nasal, también
más del 40% bradicardia, un 40% tiene náuseas y más del 20% sudoración generalizada.
Para explicar la diferencia en la intensidad
del dolor entre ambos procesos, la clave está en la fisiopatología. En primer lugar, el inicio de las crisis es diferente. En la migraña,
el origen reside en el locus coeruleus y en el
núcleo dorsal del rafe, que pondrán en marcha mecanismos fisiopatológicos, como la
depresión cortical propagada (que no sólo se
produce en la migraña con aura, sino en todas). El origen de la cefalea en racimos es hipotalámico, como se demostró en un estudio
con resonancia magnética (8) y las estructuras afectadas son sólo periorbitales, al contrario que la migraña. En la cefalea en racimos hay una tonicidad que perdura durante
todo el racimo, con activación neurovascular
(aumento de la presión intraocular, del flujo
sanguíneo de la arteria carótida interna y la
arteria oftálmica ipsolaterales, y bradicardia), cambios hormonales (disminución de la
melatonina y del ritmo secretor de betaendorfinas, aumento del cortisol y de la corticotropina o ACTH), alteraciones neuroquímicas (disminución de noradrenalina y serotonina, aumento del péptido relacionado con el
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bre todo en los ítems sensitivos, con presencia de una sensación de presión o de pinchazo, sensaciones térmicas y ausencia de
dolor sordo (por tanto, si es un dolor parecido al de la cefalea tensional, probablemente
no se trate de una cefalea en racimos) (3).
Hay varias similitudes entre la cefalea en
racimos y la migraña. El dolor a veces es periorbital en la migraña y siempre en la cefalea en racimos; de hecho, en ambos procesos
están implicadas las ramas sensitivas del
nervio trigémino. Hay algunos síntomas
acompañantes comunes, como la fotofobia,
la fonofobia y las náuseas (4). Los pródromos
pueden aparecer en ambos procesos, de forma que hasta el 70% de los pacientes con
cefalea en racimos pueden presentar pródromos, e incluso puede haberlos tiempo antes
de la aparición clínica de la cefalea (5).
Ambos procesos tienen una respuesta excelente a los triptanes y al oxígeno (6), de manera que deben tener alguna similitud fisiopatológica. La respuesta al topiramato como
preventivo hace pensar que comparten mecanismos fisiopatológicos (7). La similitud
más importante es la afectación del sistema
trigémino-vascular: en ambos procesos, el
dolor se debe a la dilatación de las arterias
perimeníngeas —aunque la fisiopatología es
distinta—, y la causa del dolor es la irritación
de ramas del trigémino.
La cefalea en racimos no es un tipo de migraña, como se había propuesto en el pasado. Hay diversas diferencias en la clínica. La
duración de las crisis es distinta, en la migraña puede ser de 4 a 72 horas y en la cefalea en racimos de 15 a 180 minutos. El ritmo es circadiano diario o estacional en la cefalea en racimos, mientras que en la
migraña, si hay algún ritmo, es de tipo hormonal, como les puede ocurrir a algunas mujeres, o puede ser también estacional, pero
con diferencias. La localización del dolor es
distinta: la migraña suele afectar a un hemicráneo, pero ocasionalmente puede ser bila-
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Figura 2: Mecanismo fisiopatológico de la cefalea en racimos.
gen de la calcitonina o CGRP, que implica la
activación del sistema trigémino-vascular), y
un aumento del péptido vasointestinal o VIP.
Es decir, en la cefalea en racimos hay una hipertonía del sistema parasimpático y una hipotonía del sistema simpático.
El hipotálamo es el generador de la crisis
y la puesta en marcha de la cefalea en racimos. Hay vías que conectan directamente el
hipotálamo con el núcleo salivatorio inferior,
que está muy implicado en la acción parasimpática en la cefalea en racimos. Tanto en la
migraña como en la cefalea en racimos hay
una vasodilatación, y en ésta última se liberan péptidos vasoactivos y se siente dolor.
Es el mismo mecanismo que la migraña, pero
en distinta localización. La cefalea en racimos experimental se ha provocado con nitroglicerina en un mecanismo vascular que también se ha empleado en la migraña, pero la diferencia reside en que en la cefalea en
racimos la nitroglicerina sólo da origen a la
crisis si el paciente está sufriendo un brote.
En cambio, la estimulación del reflejo trigémino-parasimpático con capsaicina funciona
con independencia de si el paciente sufre o
no un brote. Comer picantes también esti-
mula dicho reflejo. En resumen, el reflejo trigémino-parasimpático está muy relacionado
con la mayor intensidad del dolor en la cefalea en racimos. El sistema simpático también
interviene en todo este proceso fisiopatológico (Figura 2).
Los resultados de varios estudios confirman esta hipótesis fisiopatológica de la cefalea en racimos, como la instilación nasal de cocaína, lidocaína, capsaicina y su isómero civamida (9), el hallazgo de algunos casos de
cefalea en racimos sin síntomas autonómicos
que eran menos intensas que las clásicas
(10), o las cefaleas en racimo secundarias a
lesiones en las que las estructuras dañadas
están próximas a las áreas vasculares o autonómicas implicadas en la cefalea en racimos.
¿Qué pasa con el foramen oval
y la migraña?
S. Calleja
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
El foramen oval es un orificio en el tabique
interauricular que permite el paso unidirec-
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era más alta en los pacientes con migraña
con aura (44%) que en los que habían sufrido
un accidente cerebrovascular (35%) y que en
los controles (8%) (11). En otro estudio, llevado a cabo en 113 pacientes con migraña
y 25 no migrañosos, la prevalencia de comunicación también fue más alta en los pacienque no presentaban aura (23%) y en los controles (20%) (12). En un tercer estudio se
revisó la historia de 200 pacientes migrañosos, se les practicó un ecocardiograma
transtorácico con contraste, y se halló que
el 60% de los pacientes tenían una comunicación interauricular. La migraña con aura
cientes con una gran comunicación (Figura
aura era similar en todos los grupos (13).
Sin embargo, estos resultados no son suficientes, y hay que determinar si la relación
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3). En cambio, la prevalencia de migraña sin
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era significativamente más frecuente en pa-
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tes con migraña con aura (48%) que en los
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con aura, 53 pacientes con migraña sin aura
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cional de sangre de derecha a izquierda en el
feto. Al nacer o poco después, el septum primum y el secundum se fusionan impidiendo el
paso de sangre a través del tabique. Si esta
fusión no se lleva a cabo correctamente, persiste un foramen oval permeable (FOP). Su
diámetro puede variar entre 1 y 19 mm, con
una media de 4,9 mm. Por otro lado, en el
40% de los pacientes con ictus isquémico
agudo no se encuentra la causa y se habla de
ictus criptogénico, mientras que el FOP está
presente en aproximadamente un 25% de la
población adulta. En algunos casos se ha demostrado la presencia de un trombo atrapado en el FOP en pacientes con embolia central o periférica, y también se ha defendido la
posibilidad de formación de un trombo in situ.
Los pacientes con FOP tienen un mayor riesgo de arritmias auriculares, con formación
de trombos en la aurícula potencialmente
embolígenos. Para el diagnóstico de FOP en
una ecocardiografía con contraste, se inyecta contraste en reposo tras practicar una
maniobra de Valsalva; se considera que existe un FOP si se aprecia alguna microburbuja
en las cámaras izquierdas antes de tres ciclos cardiacos tras la máxima opacificación
de la aurícula derecha. El Doppler transcraneal demuestra la llegada de microburbujas a
la circulación cerebral, pero ello no implica
necesariamente un FOP y, a diferencia de la
ecocardiografía, no permite identificar dónde
se halla la comunicación derecha-izquierda.
La ecocardiografía transesofágica (ETE) es la
técnica diagnóstica más sensible, seguida
por el Doppler transcraneal y, finalmente, la
ecocardiografía transtorácica.
Para investigar una posible relación entre
el FOP y la migraña, se evaluó la prevalencia
de comunicación interauricular en 44 pacientes con migraña con aura, 73 pacientes menores de 50 años con isquemia cerebral y 50
controles sin antecedentes de migraña ni enfermedad cerebrovascular. Se halló que la
prevalencia de comunicación interauricular
Figura 3: Relación entre migraña y foramen oval
permeable.
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entre FOP y migraña es causal o solamente
casual. El FOP es frecuente, y se halla en
más de un 25% de la población adulta; asimismo, también lo es la migraña, presente
en un 10%-12% de la población adulta.
Ambos procesos podrían ser heredados y
transmitidos simultáneamente. Además, las
comunicaciones auriculares tienen un patrón
de herencia dominante, que es el mismo de la
herencia de la migraña con aura en algunas
familias. No obstante, no es fácil hallar un
vínculo causal entre ellos. Se han propuesto
dos hipótesis para explicar el mecanismo por
el cual la comunicación favorecería los ataques de migraña, según las cuales la comunicación interauricular evitaría el filtro pulmonar y permitiría el paso, bien de coágulos o
émbolos, bien de determinadas sustancias
químicas, como la serotonina, que precipitarían los ataques de migraña.
Por otro lado, si hubiera una relación causal entre el FOP y la migraña, el cierre del
FOP debería implicar la mejoría de la migraña. Por el momento no se han realizado ensayos prospectivos para demostrar esta hipótesis, pero sí se han publicado diversos
estudios retrospectivos. En el primero, el
cierre percutáneo del FOP en 21 pacientes
con antecedentes de migraña se asoció a la
desaparición de los episodios de migraña en
10 individuos y en la reducción de la frecuencia o la intensidad de sus síntomas en otros
8, mientras que en 3 pacientes no hubo cambios (14). En un segundo estudio con 17 pacientes, tras el cierre del FOP la migraña
desapareció en 5 y mejoró notablemente en
otros 10, resultados que se mantuvieron al
menos durante los 6 meses de seguimiento
(15). Por último, la revisión de las historias
de 215 pacientes con FOP e ictus sometidos
a cierre del FOP indicó una prevalencia de migraña (22%) superior a la esperada en la población general (10%). El cierre del FOP disminuyó la frecuencia de los ataques en un
54% en los pacientes con migraña con aura
y en un 62% en los pacientes con migraña
sin aura, pero no influyó en las cefaleas no
migrañosas (16). En otros 66 pacientes, el
39,4% manifestó haber sufrido migraña antes del cierre del FOP, mientras que 6 meses
después la prevalencia de migraña era del
15,8% (17). En el último estudio, con 50 pacientes, en el 56% los síntomas migrañosos
desaparecieron por completo y en otro 14%
hubo una mejoría notable de la intensidad de
los ataques (18). Sin embargo, diversos estudios han obtenido resultados contrarios,
es decir, un aumento de la migraña después
del cierre del FOP. Esta migraña sólo se alivió
con clopidogrel y se atribuyó a una súbita e
intensa activación de las plaquetas (19). En
otro estudio, el tratamiento con ácido acetilsalicílico no evitó la exacerbación de la migraña en un 42% de pacientes, pero al añadir clopidogrel ese porcentaje se redujo al
11%. La relación de las plaquetas con la migraña podría deberse a un efecto sobre los
depósitos de serotonina (20).
Todos estos estudios retrospectivos tienen una serie de limitaciones metodológicas:
no hay un grupo control que permita contrastar si la mejoría se produce espontáneamente con la edad, no se han hecho a doble
ciego, no se tiene en cuenta el efecto placebo (que puede reducir la frecuencia de migraña hasta en un 50%) y la recogida retrospectiva de datos sobre la cefalea no es fiable.
Además, la perfección del cierre no parece
asociarse con la mejoría de la migraña.
Un reciente estudio de revisión concluye:
“Se precisan estudios prospectivos que incluyan grupos control con otros tipos de cefalea y sin cefalea. Hasta entonces, no se
puede recomendar el cierre del FOP como
profilaxis de la migraña” (21). Sin embargo, a
mediados de 2006 se dispondrá de los resultados del estudio MIST (Migraine Intervention with STARFlex® Technology), en el que se
comparan por primera vez las crisis migrañosas en pacientes con FOP cerrado quirúrgicamente o abierto.
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R. Leira
Hospital Clínico Universitario
(Santiago de Compostela)
isquémico en las pacientes con migraña era
de 1,71 (1,11-2,66), y en el caso de las pacientes con más de 55 años y migraña con
aura, de 2,25 (1,30-3,91) (26).
La evidencia de neuroimagen señala anorcientes migrañosos examinados con reso-
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malidades en la sustancia blanca de los panancia magnética (27). En el Estudio de las
Anormalidades Cerebrales en la Migraña y
Análisis del Riesgo (CAMERA) se determinó
que el riesgo de infartos en la circulación
posterior era mayor en migrañosos con aura
que en controles (5,4% frente a 0,7%), con
un cociente de posibilidades de 7,1 (0,955,9) y, en los casos con más de una crisis
go de lesiones profundas de la sustancia
(con aura o sin ella) con una o más crisis
mensuales (cociente de posibilidades: 2,1
[1,0-4,1]). Los resultados del estudio CAMERA indicaron que una sola crisis de migraña
al mes puede predisponer al migrañoso a lesiones subclínicas (28). Los mecanismos patogénicos subyacentes son la depresión sub-
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blanca fue mayor en mujeres migrañosas
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mensual, de 9,3 (1,1-76,0). Además, el ries-
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Los factores de riesgo cardiovascular incluyen los causales o independientes, como hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tabaquismo y edad avanzada;
los condicionales, como hipertrigliceridemia,
aumento de la proteína C reactiva, resistencia a la insulina, homocisteína inferior a 10
nmol/l o microalbuminuria, y los predisponentes, como obesidad y obesidad abdominal, inactividad física, antecedentes familiares de
enfermedad coronaria, características étnicas o factores psicosociales. Cuanto mayor
es el número de factores de riesgo, mayor es
el porcentaje de episodios aterotrombóticos
por 100 pacientes/año, pasando de 5,5%
con 0-1 factores hasta 21,8% con 8 o más
factores de riesgo. La inclusión de la migraña entre los factores de riesgo cardiovascular depende de la evidencia clínica. Se ha demostrado que la migraña es un factor de
riesgo de ictus isquémico y que, a la inversa,
la isquemia cerebral puede causar migraña
(22). Los ictus ocasionados por la migraña
suponen el 0,7% de todos los ictus y el
0,84% de los isquémicos. De 2500 pacientes que consultaron por cefalea, 674 sufrían
migraña y, de ellos, 46 (7%) presentaron un
infarto cerebral (23).
En cuanto a la evidencia epidemiológica,
cabe destacar una revisión sistemática con
metaanálisis de estudios observacionales
(24). Asimismo, en el estudio Atherosclerosis
Risk in Communities (ARIC), con 12.750 pacientes, el cociente de posibilidades (odds ratio) de ictus isquémico en la migraña con aura era de 2,81 (1,60-4,92) (25). En el
Women’s Health Study (WHS), con 39.754
mujeres profesionales de la salud mayores de
45 años, el cociente de posibilidades de ictus
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¿Debemos incluir la migraña entre
los factores de riesgo vascular?
cortical diseminada y su relación con el aura,
el infarto migrañoso “puro”, la migraña como
factor de riesgo de ictus o de algún tipo específico de ictus, la migraña causada por la
isquemia cerebral y la migraña que simula isquemia cerebral (29). La migraña y la isquemia cerebral pueden tener causas comunes,
como en la encefalopatía mitocondrial con
acidosis láctica y episodios tipo ictus (MELAS), la arteriopatía cerebral de herencia autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL), el prolapso de la válvula mitral, la trombocitopenia
esencial o el lupus eritematoso diseminado.
Los datos presentados sugieren que la migraña puede considerarse un factor de riesgo cardiovascular.
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SEN 2005
Interrogantes clínicos
Moderadores:
M.D. Jiménez. Hospital Virgen del Rocío
J.A. Pareja. Hospital de Alcorcón
¿Qué podemos hacer ante una
cefalea en racimos refractaria?
C. Roig
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
Cabe hablar de cefalea en racimos crónica
cuando los ataques cumplen los criterios de
cefalea en racimos y son recurrentes durante más de un año, con periodos de remisión
inferiores a un mes o inexistentes. Puede ser
primaria o secundaria, si evoluciona desde
una forma episódica. La forma combinada
presenta periodos de duración inferiores a un
año con remisiones, alternados con periodos
sin remisiones durante más de un año (30).
En torno al 20% de las cefaleas en racimos
son crónicas, aunque aproximadamente un
30% de las crónicas pueden convertirse en
episódicas. La forma refractaria es aquella
que cumple los criterios de cefalea en racimos crónica y en la que los tratamientos
preventivos no logran impedir la recurrencia.
Su prevalencia es desconocida. Los criterios
de tratamiento quirúrgico en la cefalea en racimos incluyen la resistencia farmacológica
—probablemente el 50% de las cefaleas en
racimos crónicas son resistentes a todos
los tratamientos farmacológicos—, la presencia de síntomas de lateralidad constante,
el dolor predominante en el territorio de la
rama oftálmica (V1), la ausencia de dependencia de la ergotamina, la ausencia de uso
continuado de corticosteroides y la estabilidad psicológica. Cuando existe una cefalea en
racimos crónica refractaria demostrada, hay
que intervenir quirúrgicamente. La cirugía
puede efectuarse sobre el componente trigeminal o el autonómico. Hay diversas técnicas
quirúrgicas para intervenir sobre el trigémino o sobre las eferencias parasimpáticas. Los
tratamientos neuroquirúrgicos más utilizados son las técnicas percutáneas de lesión
por radiofrecuencia del trigémino y del ganglio esfenopalatino, que ofrecen unos resultados buenos o excelentes en alrededor del
60% de los casos, así como una morbilidad
baja.
Se han propuesto otros tratamientos, como el uso de warfarina o la estimulación del
nervio vago (31). Sin embargo, la estimulación del hipotálamo parece ser el tratamiento más prometedor. Dada la importancia del
hipotálamo en la cefalea en racimos, demostrada con técnicas de resonancia magnética,
se ha propuesto la estimulación estereotáctica con electrodos hipotalámicos (32). Esta
técnica parece ser muy eficaz, aunque hay
que considerar los riesgos y el coste. Hay
una serie de criterios para decidir la conveniencia de este tipo de tratamiento (33).
¿Qué podemos hacer ante
un estatus migrañoso?
P. Irimia
Clínica Universitaria de la Universidad
de Navarra (Pamplona)
Las cefaleas son el motivo de consulta en alrededor del 16% de los pacientes que acuden
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mayoría de los estudios incluyen menos de
50 pacientes, no se centran en el estatus
migrañoso, no suelen estar controlados con
placebo y la valoración de la eficacia es muy
diferente. Pueden usarse antiinflamatorios
no esteroideos, antieméticos, triptanes,
opiáceos, corticosteroides o fármacos como
el diazepam, el valproato o el propofol.
Entre los antiinflamatorios no esteroideos,
se ha usado el ketorolaco a la dosis de 30-60
mg (intravenoso [i.v.] o intramuscular [i.m.]),
con un máximo de 120 mg/día. Se ha demostrado que es más eficaz que el sumatriptán
nasal en urgencias, menos eficaz que la proclorperazina, y que una dosis i.m. de 60 mg
de ketorolaco equivale a 25 mg i.v. de clorpromazina o a la asociación de meperidina/prometazina (75/25 mg). Además, los inhibidores de la ciclooxigenasa 1 y 2 revierten la
sensibilización central (34, 35). Entre los antieméticos neurolépticos, la metoclopramida
a dosis de 10-30 mg i.v./i.m. puede usarse
como terapia adyuvante junto con otros analgésicos, es eficaz para el control de náuseas
y vómitos, y también frente al dolor. Su eficacia es superior a la del placebo y a la del ketorolaco i.m., y similar a la de la clorpromazina i.v. Puede causar somnolencia y distonía
(36). Por otra parte, la clorpromazina i.v. es
más eficaz que la lidocaína i.v.y la meperidina
i.m., y tiene una eficacia similar a la de la dihidroergotamina i.v., el ketorolaco i.m. y el sumatriptán subcutáneo. Por vía intravenosa, la
dosis es de 0,1 mg/kg (según diversas guías,
pero puede llegarse a 1 mg/kg), con una dosis
máxima de 37,5 mg en infusión lenta; mientras que por vía intramuscular la dosis es de
25-50 mg. Hay riesgo de hipotensión y distonía (37). El haloperidol i.v. tiene un riesgo de
hipotensión menor que la clorpromazina, y fue
eficaz en una serie de seis pacientes (38). El
ondansetrón y el granisetrón i.v. son útiles
para las náuseas y los vómitos, pero ineficaces para el dolor. Los triptanes son otra opción que mejora diversos tipos de cefalea. Se
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a urgencias. Las cefaleas primarias suponen
el 25%-55% de los casos y, de ellas, más del
80% son migrañas. La incidencia del estatus
migrañoso es desconocida. El IHS definió en
2004 el estatus migrañoso como una crisis
de migraña debilitante de más de 72 horas
de evolución, con características de migraña
típica, de gran intensidad y no atribuible a
otro trastorno. Los desencadenantes pueden ser el estrés, la ansiedad, la dieta, determinados factores hormonales y el abuso
de analgésicos, así como posibles causas secundarias.
Además de los criterios clínicos de la IHS,
a la hora de diagnosticar la enfermedad
hay que descartar causas secundarias y
pueden practicarse diversas exploraciones
complementarias, como una analítica con hemograma, VSG (para investigar una infección intercurrente o una arteritis temporal),
ionograma y creatinina (para descartar deshidratación), una TAC si se sospecha que
puede haber una hemorragia subaracnoidea o
intracraneal o un tumor, o bien una punción
lumbar ante la sospecha de meningitis. Las
pautas que se deben seguir están descritas
con mayor detalle en el libro Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea. Recomendaciones 2004, del Grupo de Estudio de
Cefaleas de la SEN.
El tratamiento del estatus migrañoso debe contemplar diversos aspectos, como una
posible deshidratación del paciente, que requiere una fluidoterapia por vía intravenosa,
o la presencia de náuseas y vómitos, que se
tratan con antieméticos. Uno de los problemas principales es conseguir el alivio del dolor con fármacos intravenosos o intramusculares. Otros aspectos que se deben valorar
son un posible trastorno del sueño o si hay
abuso de analgésicos, y se debe investigar la
causa del estatus migrañoso.
La elección de los fármacos más adecuados para el tratamiento del estatus migrañoso presenta algunas dificultades, ya que la
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Figura 4: Estudios epidemiológicos de la relación entre migraña e ictus.
ha propuesto usarlos asociados a antiinflamatorios no esteroideos. Son eficaces también en la migraña de larga duración e intratable (39). Los opiáceos son los fármacos de
primera línea en urgencias en Estados Unidos
(47,5%) y Canadá (59,6%). La meperidina
i.m./i.v. (50-100 mg) tiene una eficacia comparable a la de la dihidroergotamina (1 mg
i.m.). La administración conjunta de meperidina (75 mg) y prometazina (25 mg) es igual
o menos eficaz que la de dihidroergotamina
(0,5 mg) con metoclopramida (10 mg). La
asociación de meperidina (75 mg) y prometazina (25 mg) es tan eficaz como el ketorolaco
(60 mg). Puede causar náuseas, vómitos,
somnolencia, depresión respiratoria y estreñimiento. Los pacientes tratados con opiáceos reciben el alta antes, pero es más frecuente que vuelvan a urgencias en la misma
semana y pueden desarrollar adicción. Otros
fármacos que se han usado en el tratamiento del estatus migrañoso son el valproato só-
dico, que ha sido eficaz en algunos casos mediante una dosis de 1 g i.v. en 50-250 ml de
infusión administrada en 5-60 minutos, y es
útil en la deshabituación de analgésicos, y la
lidocaína, que no es eficaz en la migraña pero
es útil para la deshabituación de analgésicos
(40). Los corticosteroides son los únicos
fármacos recomendados específicamente en
el estatus migrañoso. Su uso se basa en la
experiencia y en la opinión de los expertos.
Son útiles en la deshabituación de analgésicos. Pueden emplearse, entre otros, la dexametasona y la metilprednisolona (41). En
Estados Unidos, los tratamientos más prescritos son la metoclopramida 10 mg i.v./i.m.,
la dihidroergotamina 1 mg i.v./i.m. y la dexametasona 4-20 mg i.v./i.m., mientras que en
España se prefiere la metoclopramida 10 mg
i.v./i.m., el ketorolaco 60 mg i.v./i.m., y la sedación con clorpromazina/diazepam; si falla,
es frecuente que se prescriba dexametasona
4-20 mg i.v./i.m.
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Las principales causas de consulta en neurología son las cefaleas, en especial las migrañas, y los mareos y vértigos. Ambos pueden
ser la expresión clínica de diversos cuadros.
Por ejemplo: una paciente de 32 años con
una cefalea occipital opresiva que va en aumento y sensación de inestabilidad puede sufrir una cefalea tensional con un mareo psicofisiológico asociado o bien un neurinoma del
acústico; o un paciente con cefaleas bruscas
que en la resonancia magnética muestra un
infarto puede en realidad tener un feocromocitoma y no ser el infarto la causa de la cefalea. A veces, una exploración neurológica
detallada es suficiente para hacer un diagnóstico correcto. Es muy interesante la relación entre la migraña y el vértigo, una asociación conocida desde el siglo XIX.
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Hospital Central de la Cruz Roja (Madrid)
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J. Porta-Etessam
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¿Existe el vértigo migrañoso?
El vértigo implica ilusión de movimiento rotacional en el plano horizontal, a veces en el
frontal o vertical, y en ocasiones hay sensación de movimiento con lateropulsiones pero
sin rotación. Ante un paciente con un vértigo recurrente no posicional, interesa distinguir entre la enfermedad o síndrome de
Menière, diversas enfermedades neurológicas, el vértigo recurrente asociado a la migraña y la migraña de tipo basilar. Hay estudios que indican que el vértigo recurrente posicional paroxístico también está aumentado
en los pacientes con migraña. El diagnóstico
se ve dificultado por una serie de problemas:
la terminología, los criterios diagnósticos, la
epidemiología y la confusión con otras entidades. Al vértigo asociado a la migraña se le
ha llamado vértigo migrañoso, vértigo recurrente benigno, mareo asociado a la migraña,
migraña vestibular, mareo inducido por la migraña y vértigo relacionado con la migraña,
de manera que tenemos dos términos, mareo y vértigo, aunque en relación con la migraña es más correcto hablar de vértigo. En
cuanto a las diferencias entre asociado, relacionado e inducido, el término más correcto
según los conocimientos actuales parece ser
asociado. El vértigo migrañoso se define como un vértigo recurrente (lo que excluye enfermedades como la laberintitis vírica) y asociado a la migraña.
Los problemas a la hora de identificar esta patología son que no se dispone de unos
criterios diagnósticos claros, que en los estudios se incluyen cuadros semiológicamente
diferentes y que ambas patologías, vértigo y
migraña, requieren un diagnóstico clínico. El
cuadro clínico parece tener unas características semiológicas particulares que lo diferencian de otros y, posiblemente, posee entidad propia.
En cuanto a la epidemiología, hay muchos
estudios, pero es difícil conocer la incidencia
o la prevalencia de esta entidad, porque el
diagnóstico es clínico y es difícil hacer un es-
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Por último, hay que tener en cuenta el
consumo excesivo de analgésicos, ya que
comporta una serie de problemas y requiere
que se deshabitúe al paciente, y la investigación de la causa del estatus migrañoso para
llevar a cabo una profilaxis, si es posible, y
poder mejorar el control de los ataques.
En el tratamiento del estatus migrañoso,
podemos usar diferentes estrategias —hidratación, antiinflamatorios no esteroideos,
antieméticos, sedantes (+ corticosteroides)— (Figura 4). La elección del tratamiento se basa en estudios llevados a cabo en pacientes con migraña de larga duración y, sobre todo, en la experiencia y el consenso de
expertos. Asimismo, se debe excluir la presencia de causas secundarias, evitar el abuso de analgésicos, mejorar el control de la
migraña en los próximos ataques y evitar en
la medida de lo posible un nuevo estatus migrañoso.
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tudio poblacional en la consulta. Además, el
vértigo y la migraña tienen una incidencia alta en la población y se produce un solapamiento estadístico. Sin embargo, se sabe
que hasta un 65% de los pacientes con vértigo recurrente de causa desconocida son
migrañosos y que la prevalencia de migraña
en las unidades de neurootología es más alta
que en la población general. Por lo tanto, hay
una relación entre ambos cuadros. Debe tenerse en cuenta que los migrañosos pueden
presentar otros tipos de mareo, lo que puede llevar a confusión.
El diagnóstico diferencial de vértigo recurrente y migraña incluye en primer lugar la
enfermedad de Menière. Algunos autores
han hallado una mayor prevalencia de la enfermedad de Menière entre los migrañosos,
lo que puede deberse a que se incluyeron pacientes con vértigo recurrente asociado a la
migraña, o bien puede ser que exista una relación fisiopatológica entre ambas entidades,
o bien que la especial vulnerabilidad de la corteza cerebral de los migrañosos a determinados estímulos, como los de tipo vertiginoso, provoque la aparición del cuadro completo de la migraña. Se diferencian en la
duración, que puede ser de 2-4 horas en la
enfermedad de Menière. Otro diagnóstico diferencial es la migraña de tipo basilar, que se
define por la presencia de al menos dos episodios que presenten las siguientes características:
• Aura con al menos dos de los siguientes criterios y sin debilidad motriz: disartria, vértigo, tinnitus, hipoacusia, diplopía, síntomas
visuales en territorios temporales y nasales
de ambos ojos, ataxia, disminución del nivel
de conciencia o parestesias bilaterales.
• Al menos uno de los siguientes criterios: como mínimo un síntoma de aura que aumente gradualmente durante 5 minutos y otro
síntoma de aura que ocurra durante 5 minutos y que cada síntoma de aura dure más
de 5 minutos pero menos de 24 horas.
• Que no se atribuya a una enfermedad o lesión orgánica. Hay que hacer también un
diagnóstico diferencial con el vértigo posicional paroxístico, que es una entidad propia con unas maniobras diagnósticas y un
tratamiento específico. Se asocia a diversas enfermedades, incluida la esclerosis
múltiple y la migraña. La asociación con la
migraña podría deberse a una isquemia del
utrículo.
El cuadro clínico consiste en episodios recurrentes de vértigo de duración variable,
generalmente sin acúfenos ni hipoacusia y sin
disminución de la audición con el tiempo. El
paciente suele estar asintomático entre los
episodios vertiginosos. Lo más importante
ante un paciente con migraña y vértigo es
llegar a un diagnóstico correcto. Se han ensayado varios tratamientos preventivos, como betabloqueantes, topiramato y lamotrigina. En las crisis se han empleado sedantes
vestibulares y triptanes.
La migraña y el vértigo son dos cuadros
clínicos con tendencia a coincidir debido, posiblemente, a su fisiopatología y debemos ser
capaces de reconocer el tipo de alteración
neurootológica para poder orientar las pruebas diagnósticas y realizar un tratamiento
satisfactorio.
¿Y después de los triptanes, qué?
J. Pascual
Hospital Marqués de Valdecilla (Santander)
Después del éxito de los triptanes en el tratamiento sintomático y del topiramato en el
tratamiento preventivo, no parece haber nada destacable en un futuro próximo para el
tratamiento de la migraña. La satisfacción
de los pacientes con los resultados de los
triptanes es significativamente superior a la
producida por otros tratamientos sintomáti-
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Por lo que respecta a los fármacos en investigación para el tratamiento de la migraña,
los resultados están siendo negativos. Se están estudiando otros compuestos serotoninérgicos, como los agonistas selectivos de los
receptores 5-HT1D, que, si funcionaran, serían muy bien tolerados, gracias a su gran selectividad, y en teoría carecerían de efectos
cardiacos. Sin embargo, con el PNU 142,633
no ha sido así y hubo efectos adversos cardiacos evidentes en los ensayos clínicos.
Otros compuestos del mismo tipo, como IS
159, L 741519, L 772405 y L 775606, tampoco han funcionado. También se han probado
con resultados negativos los antagonistas de
los receptores 5-HT2B y 5-HT3, aunque estos
últimos parecían una opción muy razonable
desde el punto de vista de la fisiopatología de
la migraña. En cambio, los agonistas selectivos de los receptores 5-HT1F dieron resultados positivos, pero con unos porcentajes de
eficacia que no superaban los de los triptanes
y unos efectos adversos demasiado importantes (Figura 5) (44).
En la migraña, el dolor está ocasionado
por una inflamación leptomeníngea aséptica,
por lo que se pensó que la inhibición de la inflamación neurogénica podría ser un buen
tratamiento sintomático de la migraña. Se
estudiaron antagonistas de los receptores
de neurocinina como el lanepitant, el aprepitant, el danitant y otros, análogos estructurales de los triptanes como CP 122,208 (sumatriptán) y 4991W93 (zolmitriptán), así
como el bosentán y la ganoloxona, pero ninguno fue eficaz. Ello significa que actuar sobre la inflamación neurológica no es suficiente para tener éxito en el tratamiento sintomático de la migraña.
La gran esperanza eran los antagonistas
de los receptores del péptido relacionado con
el gen de la calcitonina (PRGC). Las arterias
leptomeníngeas implicadas en la fisiopatología del dolor migrañoso contienen numerosos
receptores del PRCG y se creía que este
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cos de la migraña como AINE o ergóticos y
alcanza un 60% (42). Para obtener un rendimiento de los triptanes todavía mejor, hay
dos puntos que cabe considerar: las indicaciones específicas de los diferentes triptanes y las combinaciones con AINE. Podría haber un tercer punto, el de los nuevos triptanes, pero, por diversos motivos, se ha
suspendido el desarrollo de los compuestos
BMS-180048, BMS-181885, alniditán y donitriptán, que eran los más prometedores.
Una de las opciones para obtener mejores
resultados es intentar dar a cada paciente
el triptán más adecuado. Tres de los triptanes comercializados en España, todos por
vía oral, son el tratamiento indicado para el
paciente migrañoso estándar: el sumatriptán por la experiencia disponible, el zolmitriptán por sus resultados y el almotriptán
por su eficacia y tolerabilidad. Los demás
triptanes son para pacientes especiales;
por ejemplo, las formulaciones nasales de
sumatriptán y zolmitriptán son adecuadas
para las crisis resistentes a la administración oral o para pacientes con vómitos, la
formulación nasal de 10 mg de sumatriptán
es para niños y adolescentes, el naratriptán
está indicado en las crisis leves o moderadas, el rizatriptán para las crisis graves de
corta duración, porque su acción es muy rápida, el eletriptán para las crisis graves de
larga duración y el frovatriptán quedaría reservado para las crisis leves o moderadas de
larga duración, mientras que el sumatriptán
subcutáneo sería para las crisis resistentes
a un tratamiento por vía oral o nasal.
El segundo punto es la combinación de
triptanes y AINE. De momento, los únicos
datos disponibles son del sumatriptán de 50
mg en su nueva formulación de disolución rápida asociado a naproxeno en un estudio controlado con placebo. El resultado con ambos
fármacos asociados fue muy superior a los
conseguidos con sumatriptán o naproxeno
por separado (43).
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Figura 5: Conducta a seguir ante un estatus migrañoso.
péptido se liberaba en grandes cantidades
durante la crisis migrañosa, por lo que los
antagonistas de los receptores PRCG, que
además no tendrían efectos cardiacos, parecían una buena opción para el tratamiento
sintomático de la migraña. Los primeros resultados con BIBN 4096 BS a la dosis de 2,5
mg por vía intravenosa —la única posible con
este compuesto— demostraron eficacia en
comparación con el placebo, pero no alcanzaron los resultados obtenidos con, por ejemplo, sumatriptán subcutáneo. Además, en un
estudio reciente se ha demostrado que, en
contra de lo que hasta ahora se creía (45),
no se libera PRGC en la vena yugular externa
durante una crisis migrañosa (46).
Hay otros fármacos en investigación. Los
inhibidores del óxido nítrico han obtenido resultados muy pobres. Los antagonistas del
glutamato se han propuesto para el trata-
miento de la migraña con aura, pero los resultados con LY 293558 son de un 69%
frente a un 86% con sumatriptán subcutáneo. En cambio, la ketamina podría ser útil
para el aura, aunque tendrían que valorarse
sus efectos adversos. Se ha publicado un estudio que parece demostrar eficacia de la
metoclopramida intravenosa a dosis muy altas en el tratamiento sintomático de la migraña (47), pero a las dosis usadas el fármaco actúa sobre todo tipo de receptores y tiene efectos neurolépticos. Los agonistas de
los receptores de adenosina 1 como el GR
79236 son muy prometedores, porque hay
muchos receptores de este tipo en el sistema trigeminovascular e intervienen en el control del dolor, pero el problema es que tienen
efectos arritmogénicos muy importantes,
como ya se ha visto en estudios con otras
clases de dolor.
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18
Interrogantes en cefaleas
Tratamiento agudo de la migraña
25
HOR
AS
E
P R OF I C A C I A
LON
GAD
A
DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO. FORVEY 2,5 mg Comprimidos con cubierta pelicular. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido con cubierta pelicular contiene 2,5 mg de frovatriptán (en
forma de succinato monohidratado). Excipientes: Núcleo del comprimido: Lactosa anhidra, Celulosa microcristalina, Sílice coloidal anhidra, Carboximetilalmidón de sodio (Tipo A), Estearato de magnesio. Cubierta
película: Opadry blanco: Hipromelosa (E464), Dióxido de titanio (E171), Lactosa anhidra, Macrogol, Triacetina. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento agudo de la fase de cefalea de los ataques de
migraña con o sin aura. Posología y forma de administración. Generalidades. Frovatriptán debe administrarse tan pronto como sea posible después del comienzo de un ataque de migraña, pero también es efectivo
si se toma más tarde. Frovatriptán no debe usarse profilácticamente. Los comprimidos deben tragarse enteros y con agua. Si el paciente no responde a la primera dosis de frovatriptán, no debe tomar una segunda
dosis para la misma crisis, dado que no se ha demostrado ningún beneficio. Frovatriptán puede usarse en posteriores ataques de migraña. Adultos (entre 18 y 65 años de edad). La dosis recomendada de frovatriptán
es de 2,5 mg. Si recurre la migraña después de un alivio inicial, se puede administrar una segunda dosis, siempre que se deje un intervalo mínimo de 2 horas entre ambas dosis. La dosis diaria total no debe ser
superior a 5 mg al día. Niños y adolescentes (menores de 18 años). No hay datos sobre el empleo del frovatriptán en niños y adolescentes. En consecuencia, no se recomienda su uso en este grupo de edad. Personas
de edad avanzada (de más de 65 años). Los datos de frovatriptán en pacientes de más de 65 años son limitados, por lo que no se recomienda su uso para esta categoría de pacientes. Insuficiencia renal. No se
requiere un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal (véase 5.2 Propiedades farmacocinéticas). Insuficiencia hepática. No se requiere un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o
moderada (véase 5.2 Propiedades farmacocinéticas). Frovatriptán está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática severa (véase 4.3 Contraindicaciones). Contraindicaciones. Frovatriptán está contraindicado
en los siguientes casos: - hipersensibilidad a frovatriptán o a cualquiera de los excipientes. - pacientes con historia de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica, vasoespasmo coronario (p. ej. angina de Prinzmetal),
enfermedad vascular periférica, pacientes que presentan síntomas o signos compatibles con cardiopatía isquémica. - hipertensión severa o moderada, hipertensión leve no controlada. - accidente cerebrovascular
previo (AVC) o accidente isquémico transitorio (TIA). - insuficiencia hepática severa (Child-Pugh C). - está contraindicada la administración concomitante de frovatriptán con ergotamina o derivados de la ergotamina
(incluida la metisergida) u otros agonistas del receptor 5-hidroxitriptamina (5-HT1). Advertencias y precauciones especiales de empleo. Frovatriptán sólo debe usarse cuando se haya establecido claramente el
diagnóstico de migraña. Frovatriptán no está indicado para el tratamiento de la migraña hemipléjica, basilar u oftalmopléjica. Al igual que en otros tratamientos de las crisis de migraña, es necesario excluir otras
enfermedades neurológicas potencialmente graves antes de tratar la cefalea de pacientes sin diagnóstico previo de migraña, o pacientes migrañosos que presentan síntomas atípicos. Debe tenerse en cuenta que
las personas que padecen de migraña presentan un mayor riesgo de determinados episodios cerebrovasculares (p. ej. AVC o TIA). No se ha establecido la seguridad y eficacia del frovatriptán administrado durante la
fase de aura, antes del inicio de la fase de cefalea de la migraña. Al igual que otros agonistas del receptor 5-HT1, frovatriptán no debe administrarse a pacientes con riesgo de cardiopatía isquémica (CAD), incluidos
los pacientes con hábito tabáquico o pacientes bajo terapia de sustitución de nicotina, sin una valoración cardiovascular previa (véase 4.3 Contraindicaciones). Debe prestarse especial atención a las mujeres
postmenopáusicas y a los varones de más de 40 años con esos factores de riesgo. Sin embargo, las exploraciones cardíacas pueden no identificar a todos los pacientes con afectación cardíaca. En muy raros casos,
se han producido acontecimientos cardíacos graves en pacientes sin enfermedad cardiovascular subyacente cuando se han administrado agonistas de los receptores 5-HT1. La administración de frovatriptán, puede
asociarse a la aparición de síntomas pasajeros incluyendo dolor y opresión torácicos que pueden llegar a ser intensos e irradiarse hacia la garganta. (Véase 4.8 Reacciones adversas). Si se considera que estos síntomas
pueden ser indicativos de cardiopatía isquémica, no deben tomarse nuevas dosis de frovatriptán y deberán realizarse exploraciones adicionales. Se aconseja esperar 24 horas después del uso de frovatriptán antes
de administrar un medicamento tipo ergotamina. Debe esperarse un intervalo mínimo de 24 horas después de la administración de un preparado conteniendo ergotamina, antes de administrar frovatriptán (véase
4.3 Contraindicaciones y 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). En caso de uso demasiado frecuente (administración repetida durante varios días seguidos por un mal empleo del
producto), el principio activo puede acumularse dando lugar a un incremento en las reacciones adversas. Además, un uso excesivo de medicamentos antimigrañosos puede dar lugar a cefaleas crónicas diarias que
requieren un ajuste de dosis. No exceder la dosis recomendada de frovatriptán. No deben tomar este medicamento pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o
malabsorción de glucosa-galactosa. El uso concomitante de frovatriptán y preparaciones que contienen hierba de San Juan (Hypericum perforatum) puede dar lugar a una mayor frecuencia en la aparición de reacciones
adversas relacionadas con el frovatriptán (Véase 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción USO CONCOMITANTE
CONTRAINDICADO: Ergotamina y derivados de la ergotamina (incluida la metisergida) y otros agonistas del 5 HT1. Riesgos de hipertensión y vasoespasmo de arterias coronarias debido a la adición de efectos
vasoconstrictores cuando se usan de forma concomitante para la misma crisis de migraña (Véase 4.3 Contraindicaciones). Los efectos pueden ser aditivos. Se recomienda esperar al menos 24 horas después de la
administración de medicación tipo ergotamina antes de administrar frovatriptán. A la inversa, se recomienda esperar 24 horas después de la administración de frovatriptán antes de administrar una medicación tipo
ergotamina (Véase 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). USO CONCOMITANTE NO RECOMENDADO: Inhibidores de la monoaminooxidasa. Frovatriptán no es un substrato de la MAO-A. No puede ser
excluido un riesgo potencial de síndrome serotoninérgico o hipertensión (Véase 5.2 .Propiedades farmacocinéticas). Hypericum perforatum (hierba de San Juan) (vía oral). Riesgo de aparición de un síndrome serotoninérgico.
Es necesaria una monitorización clínica periódica (Véase 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).USO CONCOMITANTE CON PRECAUCIÓN: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (citalopram,
fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina). Posible riesgo de hipertensión, vasoconstricción coronaria o síndrome serotoninérgico. Un factor esencial para evitar este síndrome es respetar estrictamente la dosis
recomendada. Metilergometrina. Riesgos de hipertensión y vasoespasmo coronario. Fluvoxamina. La fluvoxamina es un potente inhibidor del citocromo CYP1A2 y se ha demostrado que incrementa los niveles en sangre
de frovatriptan en un 27-49%. Anticonceptivos orales. En mujeres que toman anticonceptivos orales, la concentración de frovatriptán es un 30% superior a la de mujeres que no toman anticonceptivos orales. No se
ha registrado una mayor incidencia en el perfil de reacciones adversas. Embarazo y lactancia. Embarazo. La seguridad de frovatriptán en mujeres embarazadas no ha sido establecida. Estudios en animales han
demostrado toxicidad en la reproducción (Véase 5.3 datos preclínicos sobre seguridad). El riesgo potencial en humanos se desconoce. Frovatriptán no debe administrarse durante el embarazo a menos que ello sea
claramente necesario. Lactancia. Frovatriptán y/o sus metabolitos se excretan en la leche de ratas lactantes, con una concentración máxima en leche cuatro veces superior a los niveles máximos en sangre. Aunque
se desconoce si frovatriptán o sus metabolitos se excretan en la leche materna, no está recomendada la administración de frovatriptán a mujeres durante la lactancia, a menos que ello sea estrictamente necesario.
En este caso, debe respetarse un intervalo de 24 horas. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios para evaluar el efecto de frovatriptán sobre la capacidad para
conducir y utilizar máquinas. La migraña o el tratamiento con frovatriptán pueden producir somnolencia. Se debe recomendar a los pacientes que evalúen su habilidad para realizar tareas complejas tales como conducir
durante las crisis de migraña y tras la administración de frovatriptán. Reacciones adversas. Frovatriptán ha sido administrado a más de 2700 pacientes a la dosis recomendada de 2,5 mg y los efectos secundarios
mas frecuentes (<10%) incluyeron mareo, fatiga, parestesias, cefalea y rubefacción vascular. Las reacciones adversas registradas en los estudios clínicos con frovatriptán han sido transitorias, generalmente entre
leves y moderadas, y se han resuelto de forma espontánea. Algunos de los síntomas comunicados como reacciones adversas pueden ser síntomas asociados a la migraña. La tabla siguiente muestra todas las reacciones
adversas relacionadas con el tratamiento con 2,5 mg de frovatriptán, las cuales han presentado una mayor incidencia respecto a la registrada para el placebo en los 4 estudios clínicos controlados con placebo. Las
reacciones adversas se muestran clasificadas por órganos y sistemas según un orden decreciente de incidencia. Sistema nervioso central y periférico: Frecuentes (1-10%): Mareo, parestesia, cefalea, somnolencia,
disestesia, hipoestesia. Poco frecuentes (0,1-1%): Temblor, hiperestesia, vértigo, contracciones involuntarias de la musculatura. Raras (0,01-0,1%): Hipertonía, hipotonía, lentitud de reflejos, parálisis lingual. Trastornos
del sistema gastrointestinal: Frecuentes (1-10%): Náuseas, sequedad de boca, dispepsia, dolor abdominal. Poco frecuentes (0,1-1%): Diarrea, disfagia, flatulencia, estreñimiento. Raras (0,01-0,1%): Queilitis,
eructación, trastornos gastrointestinales no especificados, reflujo gastroesofágico, hipo, espasmo esofágico, ulcera péptica, dolor en glándulas salivares, estomatitis, dolor dental. Trastornos generales del organismo:
Frecuentes (1-10%): Fatiga, distermia, dolor torácico. Poco frecuentes (0,1-1%): Dolor, astenia, fiebre. Raras (0,01-0,1%): Dolor en extremidades inferiores. Alteraciones psiquiátricas: Poco frecuentes (0,1-1%):
Ansiedad, insomnio, confusión, nerviosismo, agitación, dificultad en la concentración, euforia, depresión, pensamiento anormal, despersonalización. Raras (0,01-0,1%): Amnesia, agravamiento de la depresión, sueños
anormales, trastornos de la personalidad. Vascular (extracardíaco): Frecuentes (0,1-1%): Rubor. Respiratorio: Frecuentes (0,1-1%): Opresión de garganta. Poco frecuentes (0,1-1%): Rinitis, faringitis, sinusitis, laringitis.
Raras (0,01-0,1%): Hiperventilación. Músculo-esquelético: Frecuentes (0,1-1%): Dolor esquelético. Poco frecuentes (0,1-1%): Dolor de espalda, artralgia, artrosis, debilidad muscular. Trastornos en la visión: Frecuentes
(0,1-1%): Visión anormal. Piel y anejos: Frecuentes (0,1-1%): Aumento en la sudoración. Poco frecuentes (0,1-1%): Prurito. Raras (0,01-0,1%): Urticaria. Frecuencia y ritmo cardíaco: Frecuentes (0,1-1%): Palpitaciones.
Poco frecuentes (0,1-1%):Taquicardia. Raras (0,01-0,1%): Bradicardia. Oído y desórdenes vestibulares: Poco frecuentes (0,1-1%): Tinnitus, otalgia, desórdenes óticos no especificados. Raras (0,01-0,1%): Hiperacusia.
Alteraciones sensoriales: Poco frecuentes (0,1-1%): Disgeusia. Trastornos nutricionales y metabólicos: Poco frecuentes (0,1-1%): Sed, deshidratación. Raras (0,01-0,1%): Hipocalcemia, hipoglucemia. Trastornos en
el sistema urinario: Poco frecuentes (0,1-1%): Polaquiuria, poliuria . Raras (0,01-0,1%): Nicturia, dolor renal, coluria.Trastornos cardiovasculares generales: Poco frecuentes (0,1-1%): Hipertensión. Trastornos en
plaquetas, el sangrado y la coagulación: Raras (0,01-0,1%): Epistaxis, púrpura. Sistema nervioso autónomo: Raras (0,01-0,1%): Síncope. Trastornos en el sistema hepático y biliar: Raras (0,01-0,1%): Bilirrubinemia.
Efectos secundarios: Raras (0,01-0,1%): Daño provocado. Linfocitos y sistema reticuloendotelial: Raras (0,01-0,1%): Linfadenopatías. Los efectos observados en dos estudios clínicos a largo plazo abiertos no han
sido diferentes de los arriba expuestos. Sobredosis. No hay experiencia directa de ningún paciente que haya tomado una sobredosis de frovatriptán. La máxima dosis única por vía oral de frovatriptán administrada a
pacientes varones y mujeres con migraña fue de 40 mg (16 veces la dosis clínica recomendada de 2,5 mg) y la máxima dosis única administrada a sujetos varones sanos fue de 100 mg (40 veces la dosis clínica
recomendada). En ambos casos se apreció una buena tolerancia. No existe antídoto específico para el frovatriptán. La semivida de eliminación del frovatriptán es aproximadamente 26 horas (véase 5.2 Propiedades
farmacocinéticas). No se conocen los efectos de la hemodiálisis o diálisis peritoneal sobre las concentraciones séricas de frovatriptán. Tratamiento. En caso de sobredosis con frovatriptán, debe controlarse cuidadosamente
al paciente durante 48 horas, como mínimo, y aplicarle una terapia de soporte en caso necesario. DATOS FARMACÉUTICOS. Incompatibilidades. No procede. Instrucciones de uso, manipulación y eliminación. Ninguna
especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Menarini International Operations Luxembourg, S.A. 1, Avenue de la Gare. L-1611 Luxembourg. Comercializado por: LABORATORIOS MENARINI, S.A.
Alfonso XII, 587 – 08918 Badalona (Barcelona) España. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Enero de 2005. PRESENTACIONES Y PVP. Envase de 4 comprimidos con cubierta pelicular. Forvey 2,5 mg: PVPiva 22,08
Euros. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN. Con receta médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación normal.
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Tratamiento agudo de la migraña
25
HOR
AS
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P R OF I C A C I A
LON
GAD
A
el triptán con vida media más larga 1
Menor índice de recurrencias 1
presenta mayor selectividad sobre receptores 5 HT1B cerebrales 2
Menor índice de reacciones adversas 3
La vida no puede parar
por una migraña