El cuerpo antes y después de un trasplante de órgano. Una mirada psicoanalítica1 Raquel Duek INTRODUCCION La producción escrita se ofrece, en Psicoanálisis, para el intercambio colectivo entre colegas. Las múltiples lecturas que sobre ella se hacen resultan un aporte con sus cuestionamientos y generan excentraciones que iluminan la temática en sus diferentes aspectos. Es la intención de esta comunicación abordar el tema del “trasplante de órganos”, recurso científico y tecnológico de la medicina del siglo pasado que ha puesto en cuestión bases fundamentales de nuestra cultura. El objetivo es señalar un aspecto vinculado a la imposición del cuerpo –sobre el Yo y la realidad del paciente– en la doble expresión de su naturaleza: el placer y el sufrimiento o el eje vida-muerte y pensar si existe alguna especificidad propia del trasplante que difiera de lo que ocurre con todo paciente que padece una patología orgánica grave. Realizaré un somero recorrido que no pretende abarcar sus múltiples y controvertidos aspectos, con el fin de introducir la complejidad de este dispositivo de la tecnología biomédica que permite la sobrevida de una población con enfermedades ocasionadas por daños irremediables en sus órganos vitales. El fundamento clínico de este trabajo se apoya en el análisis de cinco pacientes en la clínica privada y alrededor de cien entrevistas psicológicas de evaluación pre-trasplante, con el seguimiento de diez Este trabajo retoma el capítulo “La vida emocional en el trasplante de órganos” de mi autoría publicado en el libro … (referencia reservada). 1 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 255 RAQUEL DUEK pacientes trasplantados, realizadas en la Fundación Argentina de Trasplante Hepático (2001 a 2005) y en la Unidad de Trasplante Hepático del Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT) (2003 a 2009). He seleccionado viñetas de dos materiales clínicos con la intención de mostrar aspectos del proceso analítico en el período previo y posterior al trasplante. LAS IMPLICANCIAS DE LA INTERVENCION DE LA TECNOLOGIA BIOMEEDICA EN LA CONSERVACION DE LA VIDA La ciencia se ofrece como sostén imaginario de nuestro destino como sociedad. El deseo inconsciente de inmortalidad, compartido por los humanos, es delegado a la ciencia. Esta nos promete el cumplimiento de una fantasía, la de vencer a la muerte. Por eso los trasplantes, producto de los avances científicos, provocan impacto y tienen anuencia, porque en ellos anida esa esperanza. “No es una práctica más, es una bisagra que junto con la genética y la informática nos permiten vislumbrar lo que creemos será un longevo futuro para la especie humana (Dobrovsky, G., 2007). La naturaleza humana puede ser pensada como el resultado de una interpretación cultural. Lo humano está trascendiendo su naturaleza, más allá de sus límites intrínsecos, por efecto de la cultura. La intervención de la tecnología biomédica en la conservación de la vida plantea problemas inéditos que requieren ser analizados y comprendidos desde el conjunto de las distintas disciplinas. Las transformaciones que de esta intervención se derivan, promueven implicancias diversas. Un tema central en el trasplante de órganos es la revisión, en cada fase del proceso, de los principios básicos que definen la ética médica y que tienen su punto de partida y de sustento en el Juramento hipocrático, documento perdurable de la ética médica occidental. El fin de esta práctica no es alimentar lazos sociales, lo que está en juego es garantizar el funcionamiento del órgano de un donante en el cuerpo de un receptor para conservar su vida. La antropología es convocada a sumarse al tema al captar cómo se estructura la situación sociocultural de la donación. El reemplazo del órgano enfermo no se logra a través de un objeto adquirido de acuerdo a las leyes del mercado sino a través de otro órgano vital que de ninguna manera 256 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 EL CUERPO ANTES Y DESPUES DE UN TRASPLANTE DE ORGANO... puede ser tratado como una mercancía. ¿Cuál es la significación antropológica de la donación? El don generoso, sin retorno, es una cuestión subjetiva e individual. Pero en el caso de los trasplantes se ha convertido en una condición objetiva de la reproducción de la sociedad, una donación demandada socialmente. Ideas acerca de lo que el otro significa para uno, la noción de alteridad, o del otro como semejante, son cuestiones filosóficas no ausentes en la discusión que produce el tema de los trasplantes. En este debate de la cultura científica, Foucault (Foucault, M., 1976) por ejemplo, rastrea la constitución de estas transformaciones y señala el ingreso de nuevos fenómenos propios de la vida de la especie humana en el orden del saber y del poder. Habla de una forma de poder sobre la conservación de la especie centrada en el cuerpo, soporte de los procesos biológicos, tales como los nacimientos y la mortalidad, el nivel de salud, la duración de la vida. Señala que el poder se ejerce a través de una serie de intervenciones y controles reguladores que transforman la vida en un objeto administrable y regulable a los fines de protegerla y expandirla, lo que constituye una biopolítica de la población. Cuando la función del poder se ejerce sobre la vida, Foucault dice que se inicia la era del biopoder. El biopoder explota otra función de sentido opuesto: el control de la población a través de técnicas de anticoncepción, eugenesia, genocidio, pena de muerte, etc. La Ley de donante presunto (26066) es un ejemplo de esta forma de intervención ya que habilita al Estado a disponer de los órganos de toda persona mayor de 18 años, tras su fallecimiento, salvo que haya manifestado su oposición en vida. Favorece una lectura interpretativa de apropiación de órganos sin derecho. Reafirma la hipótesis de que, para dar respuesta a los deseos inconscientes compartidos de inmortalidad, el requisito es la desubjetivación del prójimo y su transformación en objeto de manipulación. En esta línea se incluyen expresiones con contenidos que requieren de una precisión conceptual para no caer en juicios extremos, como lo es el tema de la muerte cerebral,2 por ejemplo. “La ‘religión’ global hoy es la tecnociencia y su ídolo la salud. En su nombre se despliegan campañas para salvar el planeta, cuidar los pulmones propios y ajenos, reglamentar la cantidad de hijos que se 2 En trasplantes de órganos se habla de muerte cerebral o encefálica; es el final de la vida definido por el cese completo e irreversible de la actividad cerebral (Francia, 1959). Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 257 RAQUEL DUEK quiere tener o no tener, arrancarle los órganos a una persona que aún respira, en nombre de los trasplantes 3 o, paradójicamente, hacer respirar a los cadáveres en las salas de terapia intensiva, aun cuando todo indica que el fin es irreversible e inminente” (Díaz, E., 2010). Ante posturas tan críticas recordemos que esta tecnología médica es una respuesta única y posible a una situación límite. Si los avances científicos vinculados a la combinación de la medicina con la tecnología han producido una transformación en la conservación de la vida, inevitablemente debe operarse una transformación en las formas del conocimiento que abordan esa cuestión. Se requieren nuevos conceptos que definan nuevas categorías de conocimiento para abordar nuevas realidades. El concepto de biopoder es un ejemplo. Ingresemos en las implicancias psicoanalíticas de la intervención de la tecnología biomédica en la conservación de la vida, admitiendo que los aportes que nos vienen de otras disciplinas no tienen aún un correlato con la nuestra. Las cuestiones vinculadas con la otredad requieren precisarse para dar cuenta del fenómeno de transferencia de subjetividad observado en algunos casos como consecuencia de la investidura del objeto órgano donado sobre el receptor. Lo mismo ocurre con el diagnóstico de muerte cerebral. Se basa en un modelo mecánico de cuerpo, sostenido por el saber biomédico, que por efecto de la desmentida deriva en el no consentimiento al trasplante porque se impone, a la percepción, el cuerpo humano de los vínculos y los afectos. Acuciados por una carrera en contra del reloj, los familiares tienen que dar respuesta a un pedido de consentimiento para la ablación cuya condición es reconocer y afirmar la ausencia definitiva de un ser cercano. Tienen que hablar de la muerte y enfrentar la angustia de finitud con que ella se hace presente. Mientras tanto, un familiar presunto donante está hospitalizado con diagnóstico de muerte cerebral. Acostado en una cama cubierto con mantas. No está frío y tiene color. Su cuerpo se puede tocar, acariciar, se le puede hablar, pero no responde. La familia tiene que aceptar que ese ser querido respira pero no por sus propios medios, que sólo funciona su biología porque está asistido artificialmente. Tiene que dar respuesta ante una prueba de realidad que categóricamente dice que esa persona no está más y que hay que separarse de ella en las condiciones de muerte 3 El resaltado es del autor. 258 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 EL CUERPO ANTES Y DESPUES DE UN TRASPLANTE DE ORGANO... descriptas. Los familiares son requeridos a acelerar y postergar un proceso de duelo que necesita su tiempo de elaboración, sobre todo en su primera fase que es la de la negación (Freud, S., 1914). Si consienten la donación, deben suspender momentáneamente la atención, desinvestir la situación dolorosa actual y, simultáneamente, conceder su interés a otro ser desconocido que depende de esa donación para seguir viviendo. Desprenderse del “familiar” y pensarlo como un “otro” que ya no está más, se constituye en condición para reconocer al “otro desconocido” y ofrecerle lo que necesita para sobrevivir. Del lado del receptor se pueden activar conductas de apropiación, investimiento del órgano trasplantado con proyecciones identificatorias con el donante. Se requiere un proceso de despersonalización del órgano recibido, el paulatino retiro de las significaciones con que se lo ha investido, lo que permite la diferenciación y el pasaje a la construcción de una nueva imagen corporal. Este concepto, imagen corporal, que informa acerca de la estructura del cuerpo en una síntesis multidimensional, ¿abarca la connotación inédita de la incorporación de un órgano ajeno? ¿Hay algo que el psicoanálisis pueda agregar a su teoría acerca de estos procesos? Cada tanto, ante la incertidumbre y angustia que generan los cambios de la civilización en sus concepciones tradicionales, insiste la pregunta de si el psicoanálisis de Freud continúa siendo un modelo perdurable de reflexión o si es llamado a renovarse para dar cuenta de las nuevas problemáticas que van surgiendo. Es indudable que la metapsicología freudiana no sólo se ha enriquecido internamente en sus conceptualizaciones para dar cuenta de determinados fenómenos de la vida psíquica, sino que ha recibido desarrollos posteriores muy fructíferos y continúa nutriéndose con las distintas e incontables lecturas posibles que de ella se hacen. La teoría freudiana acepta estos aportes y con ellos, lejos de fragmentarse, se fortalece, porque reconoce con modestia, que el conocimiento es inabarcable y que siempre queda un resto que opera como enigma. LO PROPIO DEL TRASPLANTE DE ORGANOS En 1963, un famoso urólogo escribió un comentario sobre un joven paciente trasplantado renal que tuvo graves problemas psiquiátricos durante el postoperatorio (Starzl, Jr. T., 1994.): Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 259 RAQUEL DUEK “El donante había sido su hermano, que era mayor que él y siempre era el mejor, el más guapo, el más atleta, etc. El paciente ya se había resignado a morir y no sabía cómo afrontar realmente su nueva vida con el riñón de su hermano. Parecía no sentirse capaz de ello. Realmente deberíamos intentar que los psiquiatras se interesaran por este tipo de problemas.3 Resulta triste relatar que más tarde el donante se suicidó, mientras el paciente trasplantado sigue todavía con vida y su riñón funciona perfectamente bien después de más de 28 años de trasplante”. Ya en aquel entonces, la medicina admitía sus limitaciones y requería que el campo “psi” se ocupase de estas sorprendentes cuestiones que también a los psicoanalistas nos interrogan. Resulta enigmática la vida emocional oculta en estos hermanos, la particularidad en su manera de vincularse, el armado psíquico de cada uno de ellos y lo que salió a luz a partir de la doble y simultánea intervención quirúrgica. ¿Qué sentimientos siniestros se despertaron en el “hermano atleta” al serle ablacionada una parte de su propio cuerpo y qué vinculación pudo haber tenido ese hecho con la decisión de mutilarse la vida? El paciente trasplantado inaugura una categoría previamente inexistente en cuanto impone nuevas representaciones de la imagen inconsciente del cuerpo (Doltó, F., 1984), de por sí nunca única ni estática, compuesta por la superposición, en la fantasía y en la realidad, de dos cuerpos humanos biológicos a través de un órgano que los vincula. El cuerpo, en la etapa del pre y pos trasplante padece desajustes en su integridad y función; su protagonismo, particular y específico, es central. Como contenido de una fantasía o una producción artística de ciencia ficción, convivir con un órgano ajeno pasó a ser una realidad resultante del progreso de la medicina. El paciente trasplantado no es un Cyborg,4 condensación de cyber (cibernético) y organism (organismo), por lo que no es el resultado de un cuerpo orgánico y dispositivos mecánicos creados con la intención de mejorar las capacidades funcionales mediante el uso de tecnología artificial. No es la unión del humano a una máquina; es la unión del humano a otro humano. El término “unión” para la medicina 3 4 El resaltado es del autor. Término acuñado por Manfred E. Clynes y Nathan S. Kline en 1960. 260 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 EL CUERPO ANTES Y DESPUES DE UN TRASPLANTE DE ORGANO... es precisado como “implante” y nos convoca a los psicoanalistas a definir conceptualmente la figurabilidad de tal representación psíquica, no suficiente con el concepto de identificación. Mientras tanto la fantasmagoría individual y popular es rica en imágenes ominosas: “Frankenstein”, el hombre monstruo; “hombre puzzle” (Starzl, Jr. T., 1994); “extraterrestre”, son algunas de sus expresiones. “¿Sabe una cosa? No sé en qué me convertí desde que me trasplanté. El otro día una persona me dijo: ¿puedo tocarte? Y después exclamó: ¡me da piel de gallina! “Cuando volví a mi casa, ya trasplantada, me avivé. Si querían que les mostrara la cicatriz ¡me tenían que dar un peso!” El trasplante, en general, requiere que se realice previamente en el receptor la ablación de un órgano antes sano, ahora enfermo y deteriorado. La pérdida es real, el hígado o el corazón no pueden estar más allí, deben ser removidos y su ausencia activa fantasías de castración y finitud, un punto ciego de la teoría que no cubre el agujero real que es la muerte. “Tengo miedo a no despertar, cuando me sacan el órgano mío, pienso que en ese momento voy a estar vacía…”. El órgano de reemplazo, en todos los casos, es ofrecido como salvador. Bajo la promesa de sobrevida que ofrece es idealizado, ubicado subjetivamente como objeto de deseo, pero puede tornarse altamente persecutorio si hay complicaciones físicas o psicopatológicas posquirúrgicas importantes. La visión de la considerable cicatriz que queda como marca en el cuerpo y la medicación continua para evitar el rechazo inmunológico, resultan ser la omnipresencia recordatoria de su condición de trasplantados. El trasplante de órganos posee particularidades que lo diferencian de otras intervenciones quirúrgicas en cuanto a que el proceso desborda lo propio del psiquismo de cada paciente, sus temores, angustia, fantasías siniestras, trastornos de la identidad. Ante el gesto de donación requerido quedan comprometidos los vínculos consanguíneos del receptor al enfrentar la culpa que lo invade, si se trata de poner en riesgo la vida de un donante vivo relacionado, o el conflicto Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 261 RAQUEL DUEK que le ocasiona la muerte de un donante cadavérico o la responsabilidad que debe asumir la familia que debe prestar su consentimiento para la ablación (Martorelli. A., 1995). Entran en escena en este caso los equipos de procuración de órganos cuyos integrantes reciben de cada familia una amplia gama de racionalizaciones desde sus creencias individuales ante un pedido por demás traumatizante. La solidaridad, gesto humano del cual parte la voluntad de donar, es el protagonista de esta práctica médica sin la cual no hay trasplante posible. Una solidaridad no mecánica ni impuesta, definida sí por su derecho restitutivo. Otro rasgo distintivo del trasplante de órganos es que en ese tiempo que queda detenido, a la espera de ser trasplantado o en el tiempo de adaptación posterior, suele observarse la presencia de una forma sutil de rechazo psíquico que se produce cuando el paciente “se entrega”. Deja de colaborar vitalmente, “baja los brazos”, no toma la medicación, no cumple la dieta, no asiste a los controles médicos. Todo un equipo médico se mantiene a su lado para evitar la probabilidad de un rechazo que lo exponga a un re-trasplante. O a morir, si es que no alcanza esa segunda oportunidad. No quedan fuera de escena las demoras en la atención hospitalaria, la ausencia de un diagnóstico certero por falta de recursos para afrontar el alto costo de los estudios, las cuestiones inevitablemente burocráticas del sistema de salud, la escasez de capacitación profesional, la falta de provisión de medicamentos y el bajo porcentaje de donación de órganos. El obstáculo insalvable es que los órganos vitales constituyen un recurso escaso, no todos sustituibles por el momento por dispositivos biotecnológicos, todo lo cual hace que el proceso se convierta en un padecimiento que se expresa en los bordes del dolor físico, psíquico y social. EL TRABAJO PSICOANALITICO La palabra “trasplante” produce un impacto no sólo en el paciente sino también en quien le está próximo. Auna al mismo tiempo la idea de catástrofe y de oportunidad, puede devenir en acontecimiento. En el imaginario social el paciente queda sobrecargado de una adjetivación que priva al otro de su alteridad, pasa a tener una identidad signada por otro, como suele suceder con los pacientes rotulados: “travestista”, “homosexual”, “anoréxico” o “adicto”. La etiqueta 262 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 EL CUERPO ANTES Y DESPUES DE UN TRASPLANTE DE ORGANO... “paciente apto para trasplante” o “paciente trasplantado” conduce a una reflexión que se convierte en advertencia en el trabajo psicoanalítico. La rotulación ilustra un problema clínico con implicancias técnicas, ya que puede distraer o direccionar la atención flotante del analista o desplegar de entrada una contratransferencia, entendida como implicación personal, sobrecargada de sentidos. Suele ser también una cuestión inevitable en la presentación de casos porque ejerce una suerte de fascinación que puede estimular una mirada voyeurista u ofrecerse como obstáculo epistemológico para el analista y para quien procede a la lectura del material, cuando éste se presenta. Poco a poco, el impacto inicial ante lo novedoso debiera superarse, no sin oscilaciones, para que su elaboración dé lugar al estímulo que despierta el mero encuentro con la ajenidad del otro y su transformación, elemento motor de la tarea de investigación de la vida emocional propia del análisis. Sin embargo, en lo que puede ser tomado como una inevitable contradicción, puede seguir presente como telón de fondo la categorización, el cómo habita el paciente la situación del trasplante. El entramado psíquico en los pacientes con patología orgánica grave deviene en descomplejización psíquica, desinvestimiento pulsional y apelación a modos de funcionamiento extremo, regresivo y en ocasiones primitivo, como intentos de preservar un Yo que claudica. La pulsión de autoconservación (Freud, S., 1910), apoyatura de la sexualidad, está amenazada; el cuerpo y el dolor físico adquieren protagonismo y la muerte, en sus representaciones fallidas, sobrevuela la cotidianeidad del paciente y la tarea analítica. El narcisismo herido, la autoestima sin sustentos… ¿Es suficiente esta conceptualización para el tema de trasplantes? ¿Se hace necesario pensar algo nuevo? El consultorio se transforma muchas veces en un hospital que mueve a los analistas por la urgencia o la emergencia. Entonces, surge la pregunta, ¿cómo se constituye un paciente con estas características en un paciente para ser analizado? El analista no construye un espacio, sino que construye en un espacio. Es decir que hay que marcar un límite en el espacio del análisis para que luego, poco a poco, algo se llegue a construir ahí. Las reglas del análisis son las que instauran el espacio y definirán su situación en su espacio-tiempo como también las prescripciones que, a pesar de no estar explicitadas, se imponen al análisis y en cierto Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 263 RAQUEL DUEK modo estructuran el espacio analítico. Instauración y construcción son términos complementarios (Laplanche, J., 1990). Cuando se estabiliza un vínculo bajo el amparo del encuadre, facilitador de la asociación libre y la atención flotante, la perspectiva psicoanalítica no se exige correctiva e intenta desplegarse en la dimensión de la escucha con la menor interferencia posible del cuerpo real. Mas en estos casos, todos signados por el intenso sufrimiento físico, son sólo algunos los momentos privilegiados en que el fenómeno transferencial puede desenvolverse bajo el predominio inconsciente del paciente. Con lo cual parece ser que uno, como analista, hace lo que puede, jugando con las ideas y con las distintas posibilidades, percibiendo en lo posible lo que el paciente, en tanto persona, necesita y puede hacer (Painceira, A., 2007). DEL HOSPITAL A LA CLINICA PRIVADA: LUIS Conozco a Luis cuando debo evaluar su aptitud emocional en recibir un trasplante de hígado. Presenta un diagnóstico consignado en su historia clínica por demás complejo: “cirrosis hepática por HCV + OH + adicciones a drogas/promiscuidad coinfectado con HIV + diabetes”. Lejos de su ciudad de residencia, se instala en Buenos Aires para someterse a todos los estudios requeridos para ingresar a la lista de espera del INCUCAI. Divorciado, deja en Rosario a su pequeña hija e interrumpe con pesar el tratamiento psicológico que mantiene allí con una analista. Doble trasplante de entrada: geográfico y terapéutico. Ubica el origen de los síntomas hepáticos tres años atrás, a los 35, a partir de una neumonía. Había comenzado a tomar alcohol en la adolescencia temprana y dejó de hacerlo hace cinco. “Además fumaba porro, consumía cocaína, tomaba pastillas, aseptobrom o sea codeína que pega el ácido al cuerpo”. Durante ocho meses lo atiendo en la Unidad. Su relato gira en torno a cuestiones vinculadas exclusivamente a su enfermedad y a elucidar el impacto que le produjo la indicación de un trasplante. Ambos, él y yo, estamos inmersos en las demandas de la autoconservación. Pendientes de los valores oscilantes de los estudios necesarios para cuantificar su posición en la lista de espera, del control del HIV sobre su sistema inmune, de las internaciones de dos o tres días 264 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 EL CUERPO ANTES Y DESPUES DE UN TRASPLANTE DE ORGANO... ante cada descompensación diabética, con sesiones a las que no asiste o llega tarde por episodios encefalopáticos causados por su cirrosis hepática que le hacen perder temporariamente la noción de tiempo y espacio o que incluyen en la confusión la desregulación de la toma de los medicamentos indicados. Se hace necesario contratar una persona que lo acompañe en sus salidas y que lo asista para evitar episodios que ocasionen un descuido riesgoso de su tratamiento. Propongo aumentar el número de sesiones y derivar la asistencia hospitalaria al ámbito de mi consultorio particular. El pasaje es aceptado por el jefe de servicio y el paciente. El nuevo encuadre nos organiza positivamente. Luis se esmera en “cuidar sus sesiones”, cumple con los horarios. Cuando recaídas físicas o internaciones le impiden asistir al consultorio, me traslado a su domicilio o al hospital conservando el clima de privacidad con el que sus familiares o personal médico colaboran. El trabajo analítico que, en el marco hospitalario atravesado por el discurso médico, se define más como una “experiencia del Yo”, oscila en el nuevo contexto como “experiencia del inconsciente”. El cambio modifica mi actitud mental y marca un momento de inflexión en el proceso ya que interviene en su relato un nuevo nivel en la narración que se orienta hacia la rehistorización. Tiene una familia numerosa conformada por padres separados, hermanos de padre y madre y medio hermanos por parte del padre, alcohólico también: “no te sabría decir cuántos son, los tuvo con distintas mujeres”. “Yo a veces paro en la casa de él. Me ve llorar y no puede besarme, acariciarme. El reconoce que no puede, que hubiese querido ser como yo soy con mi hija”. Sonríe con nostalgia cuando recuerda, “muchas cosas, cuando era chiquito había cumpleaños y fiestas en mi casa para ponerse en pedo. Mis tías y tíos venían para eso. Mi vieja hacía el papel de boluda, quizás le convenía. Me manipuleó. Yo tenía mucha excitación, ganas de besar a una tía que se ponía en pedo. Lo hice como un juego. Juegos sexuales con mis hermanas, con la madre de mi medio hermano también”. Su experiencia escolar como repetidor, rateadas, cambios de establecimientos, acentúan la impresión de una estructura familiar frágil. Todos los recuerdos giran en torno a un descontrol promiscuo y a la ausencia de responsabilidades. Reina la confusión, la indiferenciación generacional y la imagen de unos padres que están en otra. Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 265 RAQUEL DUEK FRAGMENTO DE SESION A SEIS MESES DE INICIADO EL ANALISIS EN EL CONSULTORIO L: Hoy soñé a la mañana y me dio miedo, soñé por la glucemia. Amanecí con la cama distendida, la habíamos tendido bien a la noche con mi mamá. Es una señal de mi confusión, tiene que ver con la insulina. No recuerdo el sueño. Ayer hablé con la mamá de mi hija, me contó cómo ella me extraña, cómo me quiere y me puse mal, me corté la cara cuando me afeité, porque tenía miedo de que … qué se yo… de que me agarre algo…porque no tengo que estar nervioso por el tema de la glucosa…me quedé tranquilo. Después me hizo bien acostarme y hoy a la mañana esto del sueño, me sentía confuso, no me puedo acordar del sueño (hace esfuerzos por asociar). Quiero ir a Rosario. Mi hija quiere una muñeca, por eso quiero viajar, se la quiero llevar yo, pero no estoy en condiciones (Detalla conversaciones telefónicas diarias que mantiene con ella). A: Cada vez que hablás con tu hija o cuando hablás de ella en las sesiones te agarra el miedo a morir. El solo pensar en no verla más te pone nervioso, te lastima, te revuelve la glucemia y te hace soñar un sueño que no recordás. La cama distendida a la mañana es una señal de la confusión. L: Había algo de una competencia en ese sueño, algo así, pero no fue un sueño triste, ni que me puso mal, puede ser lo de mi hija, la extraño mucho, yo le quería dar cosas que me pidió. A: ¿Será una competencia con la madre?, ella está ahí con tu hija, en cambio vos… L: Está con la madre… Muchas cosas las quiero manejar yo. Ella me dice que no le compre tantas cosas. Yo no tuve cosas de chico, en cambio ahora tengo la suerte de tener plata. Así que puedo darle a mi hija lo que me pide. Y la madre dice que a ella le tienen que dar un premio por como la ayuda en la escuela. A: La enfermedad te hace jugar una competencia dura en la que sentís que llevas las de perder. Tenés la plata pero no podés viajar, tenés la plata y no podés comprarte una moto porque no te habilitan para manejar (tema de sesiones anteriores). Mientras… la madre de tu hija se lleva los premios… L: Yo siempre hice lo que se me cantó, nunca obedecí, siempre hice lo que quise… desde chiquito, hasta con las mujeres… y eso es 266 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 EL CUERPO ANTES Y DESPUES DE UN TRASPLANTE DE ORGANO... lo que estoy pagando, la carga que tengo, si hubiese sido diferente, bueno… no estaría enfermo…y mi hija estaría conmigo. A: ¿Qué me estás contando? ¿Que vos te provocaste la enfermedad con tanta cama revuelta? ¿Y qué pasaba con esos papás que no se daban cuenta que vos eras un chico? L: La última vez que estuvo mi hija acá mi papá trajo una señora y le dijo que él la cuida y eso no me gusta, es la historia de siempre, es una mina. No es cierto que él la cuide. Yo ya no le doy bola a eso, pero a mi hija le dije la verdad, le dije “te mintió”. Me hace acordar de cosas. A: ¿Como qué? L: De lo que hacía él con mi hermana, conmigo (se angustia). Cuando finaliza la sesión, Luis se despide en la puerta con este comentario: me gusta ese pantalón que tenés puesto, me gustan los dos bolsillos de atrás. COMENTARIOS Esta sesión muestra, a mi entender, cómo la vida psíquica queda tomada por los asaltos del cuerpo. El soma altera la vida psíquica y la vida psíquica altera también el soma, cuando se detiene la simbolización. La sesión se abre con dos secuencias narrativas: Luis se acuesta a la noche con la cama bien tendida por él y su mamá, a la mañana tiene un sueño, que no recuerda, ocasionado por la insulina cuyo déficit le produce estados de confusión. No puede diferenciar los estados oniroides de un sueño. Ante el fracaso de la función desintoxicante del hígado y páncreas, el cuerpo toma el comando y detiene la elaboración onírica. Aquí la psiquis es víctima del cuerpo. Operando como resto diurno continúa el segundo relato: el día anterior habla con la ex mujer, escuchar cómo la hija lo quiere y extraña reanima la fantasía de muerte, equivalente a la intervención de la insulina en la producción del sueño, y el cuerpo se daña con un corte en la cara. Aquí la psiquis domina al cuerpo. Fracasa el procesamiento psíquico, no llega a fantasmatizarse y se expresa el cuerpo sensorial (Alaugnier, P., 1977; Torres de Aryan, D., 2005). Existe una “causalidad demostrada” (Alaugnier, P., 1994), sabida por el paciente, que actúa como garantía cultural de orden médico que asegura que la terapia antirretroviral para tratar el HIV podría inducir Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 267 RAQUEL DUEK o acelerar el metabolismo de la glucosa en el cuerpo. Y junto a ella coexiste una “causalidad interpretada” a la que Luis apela, un conjunto de suposiciones singulares con las que intenta dar sentido a la realidad exterior y fundamentar un conjunto de causalidades: las secuencias narrativas. Entiendo mi trabajo en la sesión con este paciente desde esta posición. Como un intento de coherentización de una experiencia caótica que nos afecta a ambos, un intento de ubicar en un campo simbólico sus fantasías sofocadas. Cuando un elemento del sueño, la “competencia”, sortea la represión, se ofrece como un significante que inicia otro camino posible de elaboración psíquica en donde algo del vínculo con una mujer adquiere protagonismo. Y, en el trabajo analítico que compartimos, surgen los ganadores y perdedores así como la culpabilidad, todo un tema en Luis, tanto si se la adjudica él mismo o lo hacen los otros. “El se lo buscó”, me dijo su hermano, una vez que lo vi en el hospital. Pero ningún hecho real, como la promiscuidad sexual o sus adicciones, aun habiendo dejado marca, contienen en sí todas las significaciones; es sólo su articulación en diversos encadenamientos significantes lo que le otorgará una multiplicidad de nuevos sentidos posibles. Los términos competencia e impotencia orientan mi reflexión luego de la sesión. Esbozo una producción interpretativa que condensa la tensión y distensión de la cama con su madre y continúa en la línea de la tensión con la madre de su hija ante quien queda excluido físicamente, como padre, por su enfermedad. Su impotencia tiene un correlato físico en su actual falta de erección, su pene antaño siempre tenso, está distendido ahora por efecto de la medicación. El quiere vivir y hacerse cargo de su hija, no quiere relegarse como padre, como lo hiciera el suyo al hacerlo participar de una sexualidad precoz y desbordante, pero la enfermedad lo enfrenta a la pérdida del dominio sobre su hija y sobre sí mismo. Toda esta elucubración intelectual se interrumpe al recordar el comentario del paciente al salir de la sesión. Una producción del inconsciente sorteó la lógica de la causalidad: “me gusta ese pantalón que tenés puesto, me gustan los dos bolsillos de atrás”. ¿Qué realidad compartíamos paciente y analista en la sesión? ¿Qué alusión transferencial deslizó al despedirse, producto del trabajo en la sesión? ¿En qué cuerpo puso su mirada? ¿En el de las mujeres de la familia? ¿En el del padre cuando alude a la zona anal? ¿En el de la analista que tiene 268 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 EL CUERPO ANTES Y DESPUES DE UN TRASPLANTE DE ORGANO... los pantalones puestos como cree que los tiene la ex esposa? En una línea puede ser una referencia discursiva a un cuerpo erógeno, libidinizado, semantización que insinúa la marcha de un proceso y la conexión con la vida. En otra, la erotización como desmentida de la progresiva cadaverización del cuerpo. Puede objetarse que el padecimiento de este paciente no difiere de cualquier otro en que el compromiso físico no esté vinculado con la necesidad de esta intervención. Es una apreciación que estimula la reflexión acerca de si existe algo propio del trasplante de órganos en el trabajo analítico con estos pacientes. FRAGMENTO DE SESION DOS MESES DESPUES El cuadro clínico de Luis se agrava. Una complicación cardíaca va a requerir de la donación de un corazón por lo que se hace necesario derivarlo a un centro en el que pueda realizarse un doble trasplante. Pero el jefe de servicio me comunica que se reserva el derecho de informar al paciente de esta situación hasta tanto se reuniera una junta médica. Aunque no afecta su continuidad, esta situación produce una interferencia de alto impacto en el análisis. Poseo una información vedada de la que el paciente comienza a sospechar en función de su arritmia y de los estudios que se le requieren. Se agrega la particularidad de que los valores del Meld 5 son bajos y lo alejan de la posibilidad de un trasplante hepático. Y además tengo un pensamiento que amenaza con convertirse en certeza: el paciente no va a superar esta nueva realidad, se va a morir. Ahora ambos compartimos la dimensión de estar bajo los efectos de lo tanático sobre su historia subjetiva y corporal. En el momento en que transcurre esta sesión Luis está al tanto del compromiso cardíaco con una salvedad, no le han informado de la irrevocable necesidad de un trasplante simultáneo. Es una probabilidad, si es que no responde a la medicación que recibe para impedir un accidente cerebro vascular o una muerte súbita cardíaca. Cuenta que estuvo en la casa del padre, quien no lo presiona, de hecho lo deja que se bañe todas las veces que él quiera. A diferencia de la madre que lo controla cuando se queda en la casa de ella, y le dice que se va a 5 El sistema Meld es un índice pronóstico utilizado para valorar la gravedad de la cirrosis hepática. Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 269 RAQUEL DUEK gastar de tanto bañarse porque a veces lo hace hasta diez veces por día. Hablando de la espera del trasplante de hígado, dice: L: Me voy a sentir raro, me da impresión, sentir cosas de otra persona en mi cuerpo, pienso en positivo, que todo se va a dar como quiera Dios, que hay gente dependiendo de la operación. Digamos que no soy de la idea, no, ser de la idea o no, la tengo que aceptar. Tengo una impresión como cuando te van a hacer algo en la muela. A: El dentista que se mete en tu boca es como el hígado desconocido metido dentro de tu cuerpo. L: Y no está en duda hacerme eso, aunque me impresione. Lo que a mí me hace cosa, lo que me hace dudar, es que, como es, esto de tener algo de otra persona, qué sé yo. Yo me lo voy a hacer, esto es así, pero me da como un asquito, ¿qué va a pasar? ¿Funcionará en mí? ¿Será factible eso en mí? Después me aparece que sí, que es potable, que es lo que quiero, que es lo que busco. A: ¿Asquito? L: Yo soy medio asquito, el asquito soy yo. Mira como estoy… (Se arremanga y muestra los hematomas por los pinchazos en el brazo en una piel que cada vez se le fue poniendo más oscura, casi negra. Percibo un doble sentido en la palabra asquito: por su apariencia física y por la memoria que su cuerpo guarda del HIV, la infección “incestuosa” y las drogas) …como que yo soy esa persona, ¡qué tiene que ver el hígado! ¡Qué tiene que ver que me lo operen! Aparte, estoy hablando sin haberlo palpado, todavía soy medio prejuicioso, no sé cómo va a sonar dentro de mi. Yo lo veo benigno, como algo que va a salir bien. A: Un hígado de otro, benigno, no te da asco porque confías en que con él se van a lavar las marcas de tu cuerpo y, yo te agrego, las marcas de una historia a acomodar. Ya no vas a necesitar lavarte diez veces, para que dejes de estar oscuro o para lavar las culpas. (Se agarra la cara y baja la cabeza. Silencio. Llora)… Cuando termina la sesión y se incorpora dice: “Pensar que yo no me daba cuenta, era joder a morir. Ahora lo que más quiero es vivir”. Al mes siguiente de esta sesión, Luis sufrió un desmayo y fue internado con una descompensación irreversible que le ocasionó a los pocos días la muerte. 270 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 EL CUERPO ANTES Y DESPUES DE UN TRASPLANTE DE ORGANO... COMENTARIOS Mis pensamientos luego de la sesión se encuentran y desencuentran. Luis desliza un conflicto intersubjetivo, que resulta de la idea de tener dentro de sí parte del cuerpo de un semejante, hacia un conflicto intrapsíquico. Asoma la fantasía de que él puede pudrir el probable órgano donado, que puede reproducir la enfermedad que dice haberse generado. El hígado benigno queda asimilado a sus aspectos denigrados, verbalizados con la palabra “asquito”. En la sesión anterior yo le hacía mención a los padres ¿internalizados? que no lo cuidaron. En ésta él replica: “me lo hice yo”. El trasplante era la diferencia entre la vida y la muerte. La muerte, antes imaginaria, fue real después. La última palabra la tuvo la legalidad de su cuerpo. Hay expresión también de conflicto con su Superyo, podríamos decir freudianamente, enjuiciador de su actividad yoica. Pero si el Superyo es la consecuencia de la internalización de la figura del padre como resultado de la resolución del complejo de Edipo, ¿qué características adquirió esta instancia en Luis, identificado con un padre que no hace renuncia de lo pulsional, que opera casi sin ley? Freud (Freud, S., 1924) se refirió a la satisfacción paradójica del Superyo: cuanto menos ataca el Yo a su objeto, más culpable se siente. Freud plantea que la agresión dirigida hacia afuera salva al sujeto de la autoagresión, o sea preserva su vida. En cambio en Luis, buena parte de sus componentes pulsionales destructivos incrementaron el masoquismo en el cuerpo y en el Yo, culpándolo y castigándolo. Releyendo la interpretación que reconstruí, deduzco que ella se orientó hacia el carácter reparador que puede adjudicársele al trasplante, entendiendo por reparación ese mecanismo ligado a la angustia y a la culpabilidad depresivas (Klein, M.; Riviere, J., 1963). Este es un vértice, entre muchos otros, para pensar su vida psíquica. Por mi parte, su final me dejó pensando hacia dónde se orientó el análisis de este paciente. Creo entender que oscilaba entre la posibilidad de recibir un trasplante y la propuesta de que pudiera vivir su propia muerte. Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 271 RAQUEL DUEK EL CUERPO ENCAJONADO: ELENA Elena nació con espina bífida,6 por meningocele. Los síntomas son visibles, la pierna derecha deformada, con serias dificultades para caminar. El cuadro evolucionó hacia una pielonefritis crónica7 y requirió de un tratamiento por diálisis hasta que recibió un trasplante renal, del que la madre fue donante. A los diez años de este trasplante, desencadenado por la medicación inmunosupresora y como consecuencia de una enfermedad coexistente de vejiga, tuvo una oclusión intestinal, una hemorragia digestiva, contrajo hepatitis C, y se descubrió un tumor maligno en la vejiga. Fue necesaria una cistectomía y una cistotomía. Luego de la operación del cáncer, y la extirpación de un ovario y útero, fue nuevamente dializada. Recibió un segundo trasplante, esta vez cadavérico. Próxima a los cuarenta años, aun con certificado de discapacidad, trabaja y se mantiene sola a pesar de las infecciones urinarias a repetición que, cada tanto, le exigen internaciones. Además, su cuadro se ha complejizado por la aparición de una diabetes ocasionada por el consumo de la medicación inmunosupresora. La paciente se introduce en su primera consulta con estos datos. Pero, ¿quién es Elena? Es una mujer bonita, bajita, profesional, vive sola, no podría tener hijos, su familia vive lejos, su padre le dice que ella es un ave fénix, su madre no le permite expresar la más mínima debilidad. Ni su apariencia física ni las enfermedades le impidieron acceder a una vida sexual, a pesar de no poder salir del asombro de descubrirse deseada por un hombre. Busca analizarse porque “cada vez que quiero algo del disfrute, algo me pasa, no puedo programar nada. Por eso vengo, tal vez yo hago algo para tener siempre esta situación de impedimentos”. Cuenta que vive en un departamento que tenía mucha luz y que, por una construcción lindera reciente, quedó a oscuras. “Quedé encajonada”. Sorpresivamente para ella, su análisis comienza sin que escuchemos alguna alarma corporal. Las sesiones se suceden con relatos La espina bífida es una malformación congénita del tubo neural, que se caracteriza porque uno o varios arcos vertebrales posteriores no se han fusionado correctamente durante la gestación y la médula espinal queda sin protección ósea. 7 Infección de los riñones que se desarrolla lentamente y dura meses o años. Se puede presentar en uno o en ambos riñones. 6 272 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 EL CUERPO ANTES Y DESPUES DE UN TRASPLANTE DE ORGANO... referidos a las vivencias de sus trasplantes, a su historia y actualidad familiar, el trabajo y el incipiente proyecto de mudarse a una vivienda luminosa. La relativa “calma” se ve sacudida luego de cuatro meses. De pronto el cuerpo-sufrimiento se impone nuevamente al Yo y me convierto en testigo de su angustia creciente. La aparición de un nódulo en una mama, la vejiga ileal que produce ectasia urinaria y el miedo, que siempre está, a que la orina vuelva para atrás, que no drene del todo. El comienzo de una fiebre intermitente y persistente, la incertidumbre por la amenaza más temida, una infección bacteriana, razón de una de sus tantas internaciones. “Tengo que vivir con un cuerpo a cuestas”, dice. La muerte de una ex compañera de diálisis, trasplantada de riñón y páncreas que tuvo cáncer, incrementa sus temores. La operación psíquica imposible, la de representar su propia muerte, toma la forma de amenaza de castración cuando se identifica con un semejante a partir del conocimiento de su fallecimiento. Una vez más el cuerpo le señala la autonomía de sus reglas biológicas y experimenta la impotencia de reducir el funcionamiento de su cuerpo a su dominio. El cuerpo, aunque definitivamente exterior al Yo, está condenado a morir, a convertirse en un faltante e inevitablemente, en su caída, condena al Yo a morir (Alaugnier, P., 1994). Luis, el paciente anterior, ubicaba la etiología de sus enfermedades en sus desbordes pulsionales, jugados primariamente en el ámbito familiar, con una cosmovisión punitiva y moral. Sus enfermedades fueron “adquiridas”, exógenas. Elena, en cambio, llegó a este mundo con una enfermedad congénita. Y a partir de ella se desencadenó la tragedia pulsional en su cuerpo que, por los trasplantes recibidos, se convirtió en drama. Elena vive. FRAGMENTO DE UNA SESION E: Y… bueno, parece que la fiebre decidió irse. Se debe haber asustado cuando, después de tantos análisis y consultas con la infectóloga, dije que si con los antibióticos no remite me voy a internar y que me den la endovenosa nomás!... El viernes voy a visitar a mis padres, de allá no es fácil viajar pronto. Si me agarra de repente fiebre afuera, qué sé yo, ¡ay! Por eso me cuesta irme sola, y no tengo Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 273 RAQUEL DUEK quién me acompañe. Está bien, me voy a poder manejar sola pero si el bicho se mete en mi sangre… Por eso, si vuelve a aparecer la fiebre que me den la endovenosa! A: Escuché “la venenosa”. E: … Y sí, me puede ocasionar una sepsis, una bacteriemia, que se meta otro bicho, yo soy vulnerable, son los riesgos del trasplante, de la inmunosupresión. El bicho lo tengo y es amenazante, es un peligro, me puede matar. Y es como vos me dijiste una vez, me persigo. Por ahí si lo pienso tanto, termina haciéndose presente, no sé si en el fondo yo propicio este tipo de cosas. Justo cuando me quería tomar vacaciones. Y…es llamativo, más de lo que hago…hago terapia. Yo me enojo conmigo misma, ¿que más puedo hacer? A: Te hacés responsable y me hacés responsable como si pudiéramos tener el control sobre tu cuerpo. Cuando, parece que el cuerpo, cuando se enferma, toma el control. E: Se supone que el cuerpo y la mente van juntos y que la mente tiene el poder sobre el cuerpo. Pero en fin…tengo que admitir que estoy más tranquila, si agrego también que la endocrinóloga me aseguró que el nódulo es muy chiquito y por ahora no necesita ser biopsiado. En fin… (Elena tiene en la expresión “en fin…” una muletilla con la que describe una posición de entrega ante situaciones que la desbordan)… …Tengo un interesado por el departamento… Tuve un fin de semana movido, fui al taller de teatro finalmente y me gustó mucho, fue divertido. Hicimos ejercicios de contacto corporal y me sorprendí porque a mi eso de que me miren o me toquen el cuerpo me cuesta mucho. FRAGMENTO DE LA SESION SIGUIENTE E: Sigo bien. Llegué con tiempo y estuve en el parque, el día está hermoso. Me llamó una amiga, me invitó a su cumpleaños. Estoy entusiasmada esperando la próxima clase de teatro…Me tiene muy mal mi mamá. No puede ser que no fue al médico. Está tan abandonada (Se detiene pormenorizadamente a describir todos los síntomas físicos de la madre). A: Me llama la atención que ahora que dejó de hacer ruido tu cuerpo me hables del de tu mamá, casi como si fuera el tuyo. E: No puedo evitarlo, me enojo mucho con ella, al punto que no la 274 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 EL CUERPO ANTES Y DESPUES DE UN TRASPLANTE DE ORGANO... paso bien cuando la visito pero no puedo dejar de ir. Mi mamá envejeció prematuramente. Noto que su cabeza no funciona bien. De joven, nada que ver conmigo, fue elegante, muy buen cuerpo, se mostraba, cuando hablaba se mostraba como muy perfecta. Yo me apabullo. Cuando íbamos a las consultas por el trasplante no me dejaba hablar, me decía que me callara, ella salía con su hablar ampuloso. Ha mejorado mucho pero me cuesta todavía (llora)… Cuanto más agrandaba mi madre los logros, yo más los minimizaba. Cuanto más minimizaba mi mamá mis problemas físicos, yo no me permitía ni la más mínima debilidad. Me habrá querido ver como una persona normal, sin problemas de salud. Cuando estaba por entrar al segundo trasplante, yo me puse a llorar y justo llamó mi hermana y ella le dijo: “Y…aquí está, como siempre, llorando”…Yo no quería que mi mamá me donara un riñón. Es una carga que me dejaba más vulnerable. Había un tema de simbiosis y yo me quería diferenciar y eso me ataba aún más. Mamá estuvo muy atada a mí por mi salud. A: La simbiosis con tu mamá… el trasplante… tener algo de ella adentro tuyo…, que ella se quedara sin una parte de su cuerpo… vos no podés sentirte bien... Hay que minimizar los logros… COMENTARIOS La indiscriminación con el cuerpo de la madre es más que la consecuencia del implante que de ella tiene en su cuerpo. Es la corporeidad del fenómeno de tener una madre atada, “metida” en su mente. Una madre que, aparentemente dona su riñón para salvar lo que, desde su narcisismo, le resulta mortificante: tener una hija dañada. La enfermedad congénita juega un papel primordial en la relación ambivalente que tiene con la madre. Ambivalencia desplazada a un riñón que aceptó y rechazó o a una inyección endovenosa que detiene la enfermedad pero que es también significada como venenosa, en referencia a mi lapsus auditivo. La indiscriminación también se observa en la omnipotencia del pensamiento. El trasplante y la inmunosupresión son los que por su complejidad producen daños y efectos adversos en otros órganos. En esta paciente suele operar sobre la realidad de la enfermedad, y sobre el límite a su tiempo de vida, la desmentida. A la manera de las acusaciones de Luis, que no incluyen la responsabilidad de los Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 275 RAQUEL DUEK padres, Elena cree que se provoca las enfermedades, acompañada de la fantasía omnipotente de que también las puede detener. La etiología congénita es reprimida. Los dos pacientes citados plantean una situación en el análisis muy presente en los procesos de trasplantes que tiene que ver con el elemento de soledad vinculado al enojo por la discapacidad. Antes, durante o después, la mayoría de los pacientes recibe un certificado de discapacidad. A su invalidez le atribuyen las razones de sentirse o ser excluidos socialmente. Cuando se hacen visibles los efectos estéticos de la enfermedad –piel u ojos amarillos por la ictericia, como ejemplo– o por la acción de los corticoides –cara de luna llena, vello en los brazos y piernas, estrías, aumento de peso, hematomas en la piel por roces insignificantes– o cuando es notoria una deformidad corporal, el impacto emocional ligado a fantasías castratorias conlleva al horror y al rechazo, sobre todo con la pregnancia del imaginario social actual del cuerpo. A diferencia de las discapacidades que todos los humanos tenemos en alguna medida, la de muchos pacientes, como Luis y Elena, es una discapacidad “certificada” por una entidad autorizada que así la designa con un valor cuantitativo –70 % de discapacidad–, por ejemplo. Otro rótulo más. Para finalizar… La omnipotencia del deseo inconsciente del analista de modificar la realidad dolorosa, en este caso de pacientes orgánicos, es jaqueada en las primeras jugadas. Es un logro del proceso analítico, construido por ambos, que el paciente modifique su realidad sin destruirla, respetando sus características para cambiar las posibles y hacerlas más aprovechables. Que éste sea su proyecto, lograr que el espacio psíquico y el cuerpo sean habitables por su Yo, con experiencias en las que Eros tenga una participación que permita desplegar posibilidades de vivir, como es el caso de Elena. O el caso de Luis, hasta donde pudo llegar, cuando lo sorprendió la muerte. Entiendo que este trabajo no es lineal. Cuestiones vinculadas con el cuerpo y el trasplante y sus interpretaciones se alternan, se sumergen, reaparecen, se conectan o desconectan entre ellas. Encuentro que la situación del trasplante produce nuevas respuestas subjetivas que necesariamente hacen marca en pacientes graves. Es una nueva problemática. La limitación de este trabajo es no poder resolverla. La intención es explicitarla. 276 Psicoanálisis - Vol. XXXII - Nº 2/3 - 2010 - pp. 255-278 EL CUERPO ANTES Y DESPUES DE UN TRASPLANTE DE ORGANO... BIBLIOGRAFIA ALAUGNIER, P. (1994) Los destinos del placer. Buenos Aires, Ed. Paidós, 1998. ⎯ (1977) La violencia de la interpretación. Del pictograma al enunciado. Bs. As, Ed. Amorrortu, 1997. BASCH, S. “La integración intrapsíquica de un nuevo órgano”. Investigación realizada por el servicio de Trasplantes de órganos del Centro Médico Mount Sinaí de New York, 1970. DÍAZ, E. “Culpa y sacrificio. Un hombre serio”. Revista Imago Agenda, Letra viva Libros, Nº 138, Abril 2010. DOBROVSKY, G. “La subjetividad en situaciones límites. Dignidad de la persona, aspectos psicológicos y bioéticos: la donación de órganos”. Conferencia dictada en el Colegio de Psicólogos de La Plata el 7-62007. DOLTÓ, F. La imagen inconsciente del cuerpo. Bs. As., Ed. Paidós, 1984. FREUD, S. (1910) La perturbación psicógena de la visión según el psicoanálisis. 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