21. Terapeúticas en Enfermedades Cardiovasculares

TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
MARTINEZ HERNANDEZ, A. (FIR II), MARTINEZ SANZ, H. (FIR I),
BALDOMINOS UTRILLA, G. (FARMACEUTICA ADJUNTA)
Coordinador: REQUENA, T.
Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid)
INTRODUCCION
CLASIFICACIÓN
En
una
persona
adulta
la
hipertensión arterial (HTA) viene
definida por el hallazgo de cifras de
presión iguales o superiores a 140/90
mmHg. Estos límites se establecen por
convenio y se basan en un criterio de
riesgo poblacional.
En la tabla I se ofrece la clasificación
de presión arterial para adultos mayores
de 18 años que no toman fármacos
antihipertensivos
y
no
padecen
enfermedad aguda. Cuando los valores de
la presión arterial sistólica (PAS) y la
presión
arterial
diastólica
(PAD)
pertenecen a diferentes estadíos, se debe
clasificar la presión arterial dentro de la
categoría mayor.
La
hipertensión
arterial
debe
clasificarse también según el grado de
afectación orgánica (tabla II) y presencia
de otros factores de riesgo, que
incrementan el riesgo cardiovascular en
cualquier nivel de hipertensión.
Tabla I
HTA
DE LA
SEGÚN EL NIVEL
DE PRESIÓN ARTERIAL
Tensión
PAS (mm Hg)
PAD (mm Hg)
Optima
Normal
Normal Alta
Hipertensión:
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Menos de 120
Menos de 130
130-139
Menos de 80
Menos de 85
85-89
140-159
160-179
180
90-99
100-109
110
Joint National Committee, 1997.
CRISIS HIPERTENSIVAS
Se definen como un incremento
sustancial de la presión arterial, es decir,
con una PAD mayor de 120 mmHg. Las
crisis hipertensivas se clasifican, además,
como:
a) Urgencias hipertensivas: Elevación
de la presión arterial con síntomas
asociados pero sin daño agudo ni
afectación mantenida de órganos diana.
b) Emergencias hipertensivas: Aumento
de la presión arterial con daño agudo o
– 505 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla II
CLASIFICACIÓN
Fase I
Fase II
Fase III
DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEGÚN EL GRADO DE REPERCUSIÓN ORGÁNICA
No se aprecian signos objetivos de alteraciones orgánicas.
Aparece, por lo menos, uno de los siguientes signos de afectación orgánica:
1. Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
2. Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas.
3. Proteinuria y/o ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma.
Aparecen síntomas y signos de lesión de distintos órganos:
1. Corazón: insuficiencia ventricular izquierda.
2. Encéfalo: hemorragia cerebral, cerebelar o del tallo encefálico; encefalopatía
hipertensiva.
3. Fondo del ojo: hemorragias y exudados retinianos sin o con edema papilar.
Organización Mundial de la Salud, 1978.
afectación mantenida de órganos diana.
En la tabla III se resumen las principales
diferencias entre ambas situaciones.
de urgencia hipertensiva la PA puede
controlarse más lentamente, normalizando
los valores de PA de manera más gradual en
un mayor intervalo de tiempo.
OBJETIVO
Reducción de la presión arterial de forma
individualizada, siendo razonable que la PA
media disminuya un 25% o reducir la PAD
hasta 100-110 mmHg a un ritmo de 5-10
mmHg cada 5-10 minutos en el caso de una
emergencia hipertensiva. En una situación
EMERGENCIAS
METODOLOGIA
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Requieren
una
inmediata
hospitalización y administración de
fármacos por vía parenteral para conseguir
Tabla III
URGENCIAS
HIPERTENSIVAS VS
Emergencias
HIPERTENSIVAS
Urgencias
PAD > 120 mmHg.
Daño de al menos un órgano diana.
PAD > 120 mmHg.
Ausencia o mínimo daño de órganos diana.
Corazón (aneurisma disecante de aorta, edema
agudo de pulmón, sínd. de insuf. cardíaca).
SNC (hemorragia intracraneal, accidente
trombótico cerebrovascular, hemorragia
subaracnoidea, encefalopatía hipertensiva).
Ojos (retinopatía: grado 3 ó 4 de Keith Wagener)
Eclampsia.
Fallo/insuficiencia renal.
Crisis de feocromocitoma.
Crisis hipertensiva inducida por fármacos.
Hipertensión acelerada e hipertensión maligna.
Hipertensión asociada con enfermedad
coronaria.
Hipertensión severa en pacientes con trasplante
hepático.
Mal pronóstico vital.
Requiere una inmediata reducción de PA.
No existe riesgo vital inmediato.
La PA puede reducirse en 12-24 horas.
Young LY et al. Handbook of Applied Therapeutics. Applied Therapeutics, Inc. Vancouver, 1990.
– 506 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
Tabla IV
FÁRMACOS
MÁS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE
Fármaco
Dosis
Nitroprusiato sódico
Labetalol
Comienzo acción
0,25-10 µg/kg/min infusión i.v.
20-80 mg bolus i.v. cada
10 min ó 2 mg/min
infusión i.v.
10-20 mg bolus i.v./
10-50 mg i.m.
1-4 mg/min infusión i.v.
50-100 mg bolus i.v.
ó 15-30 mg/min infusión i.v.
Hydralazina
Trimetafan
Diazóxido
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Duración acción
Instantáneo
5-10 min
3-5 min
3-6 h
10 min/20-30 min
2-4 h
1-5 min
1-2 min
10 min
4-24 h
iv= intravenoso/a.
un rápido control de la PA con objeto de
disminuir
la
afectación
orgánica
permanente y la posibilidad de muerte del
paciente. El nitroprusiato sódico es el
fármaco de elección en la mayoría de las
emergencias hipertensivas, si bien existen
otras terapias alternativas (tabla IV).
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
No constituyen un riesgo vital
inmediato, si bien deben ser tratadas
eficazmente para conseguir controlar las
cifras de PA dentro de las 24 horas tras el
diagnóstico con antihipertensivos de
administración oral o sublingual (tabla V).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CALHOUN, D.A., y OPARIL, S. «Treatment of
hypertensive crisis». N Engl J Med, 1990,
323: 1177-83.
KAPLAN, N.M. «Management of hypertensive
emergencies». Lancet, 1994, p. 344: 1335-8.
MICHOCKI, R. «Hypertensive Emergencies». En KODAKIMBLE, M.A., y YEE YOUNG, LL. (eds.). Applied
Therapeutics the Clinical Use of Drugs, 5.a ed.,
Vancouver: Applied Therapeutics, 1992, pp. 8. 18.11
WEIBERT, R.T. «Hypertension». En HERFINDAL y
GOURLEY (eds.). Textbook of Therapeutics,
6.a ed., Baltimore: Williams and Wilkins, 1996,
pp. 701-28.
Tabla V
FÁRMACOS
Fármaco
Nifedipino*
Captopril *
Clonidina
Labetalol
MÁS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Dosis
Comienzo acción
10-20 mg v.o. ó s.l.,
repetir a los 30 min si precisa
12,5-25 mg vo o sl,
repetir cada 30-60 min 1-2 veces
0,1-0,2 mg/h vo según se requiera,
hasta un total de 0,6 mg
200-400 mg vo, si precisa
repetir 2 dosis de 100 mg/2h
15-30 min
3-5 h
15-30 min
4-6 h
30-60 min
6-8 h
30 min-2 h
8-12 h
vo= vía oral; sl= sublingual.
*No se han demostrado ventajas farmacocinéticas de la vía sl frente a la vo
– 507 –
Duración acción
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla VI
EVOLUCIÓN
Días
PAS
PAD
Manitol 20%
Nitroprusiato1
Labetalol2
Enalaprilo2
Doxazosina2
DE LA
PA
Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN
1
2
3
4-5
210-160 245-225
160
200
105-80 120-110
85
95
1 g/kg/6h
0,2 // 0,2-0,4-0,6-0,8-0,6-0,4-0,2-0,1
200/12
6
235
120
UCI
7-8
400/8
5/12
10/12
9
230
120
10-14
220
100
400/6
20/12
2/8
4/12
1
Infusión iv en (g/kg/min. La doble barra (//) indica suspensión del tratamiento.
Administración por sonda nasogástrica (SNG), expresado en mg/h.
La PA viene expresada en mmHg.
2
«Control de la Hipertensión Arterial en España».
Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección
General de Salud Pública, 1996.
«The Fifth Report of the Joint National Committee on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure (JNCV)». Arch Intern Med, 1993,
153: 154-83.
«The Sixth Report of the Joint National Committee on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure (JNCV)». Arch Intern Med, 1997,
157: 2413-45.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 47 años con HTA de 9 años
de evolución, con grave repercusión
visceral (retinopatías, hipertrofia del
ventrículo izquierdo, insuficiencia renal
crónica con proteinuria). En el momento
del
ingreso
seguía
tratamiento
antihipertensivo con labetalol, enalaprilo,
doxazosina y amiloride/hidroclorotiazida,
con probable incumplimiento. Ingresa en
Urgencias por desviación repentina de la
comisura, hemiplejía derecha y disminución
del nivel de conciencia. Además, desde
hace varios días presenta cefalea, astenia
y disnea.
1.° Urgencias. Ingresa con una
PAS/PAD de 244/131 mmHg, que se
consigue reducir a 205/102 tras la
administración
sublingual
de
un
comprimido de nifedipina.
2.° Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI). La paciente fue diagnosticada de
hemorragia intracerebral. Entre los datos
bioquímicos destaca una creatinina sérica
de 2,0 mg/dl, que fue aumentando durante
su estancia hasta llegar a un valor de 3,1
mg/dl. La PA y el tratamiento que recibió
a lo largo de su estancia en UCI se
resumen en la tabla VI.
3.° Unidad de Medicina Interna. En
planta la PA de la paciente se fue
normalizando
paralelamente
a
la
administración escalonada de diversos
fármacos antihipertensivos (tabla VII).
CUESTIONES
– ¿Se trata de una urgencia o de una
emergencia hipertensiva?
– ¿Cuál sería el tratamiento de
elección en esta paciente? ¿Es correcta la
administración de nitroprusiato sódico?
– 508 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
Tabla VII
EVOLUCIÓN
DE LA
PA
Días
15
PAS
PAD
Labetalol
Enalaprilo
Doxazosina
Metoprolol
Nifedipina1
240
130
Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN
16
17-18
180
110
MEDICINA INTERNA
19
20-21
170
100
140
80
22-45
Alta
130
80
400/6
20/12
6/12
100/12
8/12
100/8
20/8
200/12
20/6
1
Comprimidos retard.
Todos los medicamentos fueron administrados por SNG, excepto la nifedipina retard que se administró por v.o.
La PA viene expresada en mm Hg. Las dosis de los medicamentos expresadas en mg/h.
– ¿Ha sido adecuado el paso a terapia
oral? ¿Por qué no se le pauta un diurético
vía oral?
– ¿Es adecuado el tratamiento en el
momento del alta?
DISCUSION
Cuestión 1
Estamos ante un caso de emergencia
hipertensiva al tratarse de una elevación
severa de la PA (244/131) con
hemorragia intracerebral además de los
daños producidos por su HTA de larga
evolución (retinopatía, cardiomegalia,
insuficiencia renal). La reducción de la PA
se hará de forma gradual, sin llegar a
cifras de PAD inferiores a 100 mmHg con
el fin de evitar una hipoperfusión cerebral,
debiéndose mantener en este nivel
durante varios días, reduciéndose a
niveles normales en las siguientes
semanas.
Cuestión 2
Los fármacos de elección en una
emergencia hipertensiva asociada a un
accidente cerebrovascular hemorrágico
son el nitroprusiato sódico (NS), potente
vasodilatador arterial y venoso de acción
inmediata, y el labetalol, α-β bloqueante
de efectos hemodinámicos semejantes a
los del NS. Esta paciente es tratada con
NS, que precisa una administración en
infusión
intravenosa,
con
una
monitorización continua de las constantes
vitales, especialmente de la PA. El NS se
ha de preparar a concentraciones
estándar: reconstituir 50 mg de liofilizado
en 2-3 ml de API, diluyéndose
posteriormente en glucosa al 5%; la
solución resultante debe protegerse de la
luz, su estabilidad es de 4 horas aunque
existen datos en que se ha llegado a dar
una estabilidad de 24 horas. Se
administrará con un ritmo de infusión
preciso en una Unidad de Cuidados
Intensivos. El ritmo de infusión
recomendado
en
pacientes
con
insuficiencia renal no debe exceder los
3 µg/kg/min, y la duración no debe
sobrepasar las 72 horas; en nuestro caso,
durante todo el tiempo que duró la infusión
– 509 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
(62 h), el ritmo se mantuvo dentro del
intervalo recomendado. Durante las
primeras horas de infusión de NS la PAD
disminuyó por debajo de los niveles
recomendados, probablemente fue debido
al efecto sinérgico del manitol y el NS. En
ese momento se suspende la infusión de
NS reiniciándose varias horas más tarde.
Para evitar la toxicidad derivada del ion
cianuro
y
tiocianato
(cianosis,
metahemoglobinemia, etc.) procedentes
del metabolismo del NS, es especialmente
conveniente monitorizar los niveles
plasmáticos de estos iones cuando la
duración de la infusión es superior a las
72 horas y en pacientes con insuficiencia
hepática y/o renal.
En los accidentes cerebrovasculares
hemorrágicos se produce un incremento
en la presión intracraneal debido al
aumento de volumen producido por el
hematoma y el edema resultante. El
manitol y otros agentes osmóticos están
indicados en la reducción de la presión
intracraneal en estos casos.
Cuestión 3
El NS ha de retirarse lo antes posible e
iniciar la terapia antihipertensiva oral; pero
no se debe suspender bruscamente, sino de
forma gradual, debido al riesgo de HTA de
rebote, al tiempo que se instaura el labetalol
oral. Este fármaco es un antihipertensivo de
inicio de acción rápida (1 hora); tras su
administración oral, su relación de bloqueo
β:α es de 3:1. Debido a que sólo una
mínima fracción del fármaco atraviesa la
barrera hematoencefálica no parece afectar
al flujo sanguíneo cerebral; esto, unido a
que no afecta la función renal al
metabolizarse mayoritariamente por vía
hepática,
hace
del
labetalol
el
antihipertensivo más apropiado para esta
paciente.
A pesar del incremento gradual de la
dosis no se consigue un control adecuado
de la PA, por lo que se añade al
tratamiento un IECA (enalaprilo), seguido
de un β-bloqueante (doxazosina). El
metoprolol se introduce como βbloqueante de segunda elección, ya que
no se ha conseguido un buen bloqueo
(con el labetalol (la paciente presentaba
una FC de 80 lpm, siendo lo normal 5560 lpm en pacientes β bloqueados), a
pesar de haber alcanzado la dosis máxima
(2400 mg/día). Debido al deterioro
progresivo de la función renal de esta
paciente, no se ha incluido un diurético
en su terapia antihipertensiva, a pesar de
ser uno de los fármacos de primera
elección
en
el
tratamiento
antihipertensivo. Dentro de la terapia
escalonada hubiera sido más conveniente
introducir un antagonista del calcio antes
que el enalaprilo, ya que los IECAs pueden
causar un deterioro renal en esta paciente
que padece de insuficiencia renal crónica.
Cuestión 4
Debido al mal control de los niveles de
PA ha sido necesario instaurar una
politerapia antihipertensiva con tres de los
agentes en su máxima dosificación. Al
– 510 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
tratarse de una paciente mala cumplidora
del tratamiento se debería haber intentado
reducir al máximo posible el número de
tomas de cada fármaco para facilitar el
cumplimiento del tratamiento, lo cual se
podría haber conseguido mediante la
utilización de principios activos de mayor
vida media o formas farmacéuticas de
liberación sostenida.
– 511 –
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION
EN EL PACIENTE DIABETICO
CASTILLO ROMERA, I. (FIR II); SUAREZ GEA, M.L. (FIR I);
SANTOLAYA PERRIN, R.
Coordinador: REQUENA, T.
Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid)
INTRODUCCION
La hipertensión (HT) es una enfermedad
que muy frecuentemente acompaña a la
Diabetes Mellitus (DM). La coexistencia de
ambas patologías incrementa el riesgo de
sufrir alteraciones cerebrovasculares,
cardiovasculares, renales y retinopatías que
aumentan y aceleran la morbi-mortalidad
(nivel de evidencia I, según la Asociación
Canadiense de Hipertensión).
Por todo ello, el control de la presión
arterial (PA) en el paciente diabético
resulta fundamental y debe realizarse
teniendo en cuenta las características
particulares de este tipo de pacientes y el
efecto de los distintos fármacos
antihipertensivos sobre la glucemia, la
lipidemia y la función renal.
OBJETIVO
El objetivo de la terapia es prevenir la
morbi-mortalidad asociada manteniendo la
PA dentro de los rangos normales. Según
la Joint National Committee V, aunque
para los individuos no diabéticos se
considera normal una PA inferior a 140/90
mmHg, en un individuo DM la PA debe
mantenerse por debajo de 130/85 mmHg.
Es un recomendación de grado B (según
la Asociación Canadiense de Hipertensión)
mantener la PA diastólica por debajo de
los 90 mm Hg.
En los pacientes diabéticos con
microalbuminuria la PA deberá permanecer
por debajo de 120/80 mmHg. El mantener
la PA diastólica inferior a 80 mmHg en estos
pacientes es una recomendación de grado
D.
METODOLOGIA
A) Inicio del tratamiento farmacológico:
El momento de iniciar el tratamiento
con fármacos difiere ligeramente entre
pacientes con DM insulino-dependientes
(DMID) y pacientes con DM no insulino-
– 512 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
Tabla I
INICIO
DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DMID
PA = 130-150/85-95
DMNID
PA > 150/90
SIN
albuminuria
CON
albuminuria
modificar
estilos de vida
tratamiento farmacológico
dependientes (DMNID) (tabla I).
Los pacientes DMID sin albuminuria
cuya PA se encuentra entre 130/85 y
150/95 mmHg deben comenzar a controlar
su PA a través de métodos no
farmacológicos, es decir, modificando los
estilos de vida que afecten negativamente
a la PA. Si tres meses después de
instaurados los nuevos hábitos no se ha
conseguido ninguna mejoría habrá que
comenzar
con
un
tratamiento
farmacológico.
Los pacientes DMID hipertensos con
albuminuria o con PA superior a 150/90
mmHg comenzarán simultáneamente con
las dos líneas de tratamiento.
ESCALONES
PA = 130-160/85-100
PA > 160/100
modificar estilos
de vida
tratamiento
farmacológico
De manera paralela, los pacientes
DMNID comenzarán directamente con
tratamiento farmacológico siempre que su
PA supere los 160/100 mmHg. Por debajo
de este nivel se intentará el control de la
PA con modificaciones de los hábitos
inadecuados.
B) Algoritmos de tratamiento:
En la tabla II se exponen los escalones
de tratamiento propuestos por la
Asociación Canadiense de Hipertensión
para los pacientes diabéticos.
C) Fármacos antihipertensivos:
El tratamiento farmacológico de la HT en
Tabla II
ASOCIACIÓN CANADIENSE
DE TRATAMIENTO PROPUESTOS POR LA
DE
HIPERTENSIÓN
1.er Escalón
IECA
(grado B)
Antagonista del Ca
(grado B)
Alfa-Bloqueante
(grado C)
2.° Escalón
IECA + Tiazida
Dihidropiridina +
Beta-Bloqueante
cardioselectivo
(grado B)
Cambiar o Asociar
IECA y Antagonista
del Ca
(grado C)
(grado B)
er
3. Escalón
Alfa-Agonistas centrales
(grado C)
Grados de recomendación y niveles de evidencia: Grado A: se corresponde con un nivel de evidencia I, avalado por al menos un
ensayo clínico aleatorizado, controlado y bien diseñado que evalúe una variable de relevancia clínica. Grado B: se corresponde
con un nivel de evidencia II, avalado por al menos un ensayo clínico aleatorizado y controlado que no cumple los criterios del
nivel I. Grado C: se corresponde con un nivel de evidencia III, avalado por estudios no randomizados pero con controles
seleccionados por un método sistemático, o análisis de subgrupos de ensayos controlados. Grado D: se corresponde con los niveles
de evidencia IV, V y VI, avalados por estudios de caso-control, de series de casos y casos.
– 513 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
pacientes diabéticos difiere del utilizado en
pacientes no diabéticos. Mientras que en
estos últimos los fármacos de primera
elección son los diuréticos y los betabloqueantes, ambos grupos interfieren en el
metabolismo de la glucosa, lo que los hace
menos indicados en el paciente diabético.
No
obstante,
ningún
fármaco
antihipertensivo
está
especialmente
contraindicado en DM no complicada,
aunque es necesario tener precaución con
todos.
Inhibidores de la ECA (enzima
convertidora de angiotensina)
Son, junto con los antagonistas del
calcio, los antihipertensivos de elección en
el paciente DM (recomendación de grado
B). Tienen efectos positivos sobre el
metabolismo de la glucosa, ya que
estimulan su uso y mejoran la sensibilidad
a la insulina, y sobre el riñón al disminuir
la proteinuria y enlentecer la progresión de
nefropatía en el DM (nivel de evidencia II).
Por esto último se recomienda, siempre
que no esté contraindicado, comenzar el
tratamiento con un IECA.
Una de las limitaciones más importantes
para su uso es la hiperkalemia que producen
y no se deben emplear cuando los niveles
de potasio en sangre sean superiores a 4,6
mmoles/l o los niveles de creatinina sérica
superiores a 200 mcmoles/l (recomendación
de grado C). Están contraindicados en
pacientes
con
insuficiencia
renal
preexistente o con estenosis de la arteria
renal ya que pueden precipitar una
insuficiencia renal aguda. También están
contraindicados en el embarazo.
Antagonistas del calcio
Son fármacos de primera línea en el
tratamiento de la HT en pacientes DM
(recomendación de grado B). Parece ser
que no todos los antagonistas del calcio
tienen el mismo efecto sobre el
metabolismo de la glucosa; mientras que el
diltiacem y el verapamilo han demostrado
que no afectan a los niveles de glucosa ni
de insulina, el nifedipino parece que puede
disminuir la sensibilidad a insulina y
aumentar la hemoglobina glicosilada. Por
otra parte, a nivel renal tanto el diltiacem
como el verapamilo disminuyen la
proteinuria (nivel de evidencia II) mientras
que con las dihidropiridinas los ensayos son
inconsistentes en cuanto a su efecto
renoprotector.
Diuréticos
El empleo de estos fármacos en el
paciente diabético es controvertido ya que
mientras que unos estudios relacionan su
uso con un aumento de la mortalidad
comparándolo con el uso de otros
antihipertensivos (nivel de evidencia menor
de III), otros estudios más prolongados
parecen indicar que pueden ser
beneficiosos.
Sobre el metabolismo glucídico tienen
efectos adversos relacionados con la
dosis, por lo que es más adecuado
emplearlos a dosis bajas.
Están indicados, asociados a los IECA,
como segundo escalón en el tratamiento
antihipertensivo en DM (recomendación de
grado B). Bajas dosis de diuréticos son
efectivas
en
prevenir
efectos
cardiovasculares y cerebrales en pacientes
con hipertensión sistólica aislada.
– 514 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
Beta-bloqueantes
Los beta-bloqueantes cardioselectivos
están indicados como segundo escalón de
tratamiento asociados a dihidropiridinas
(recomendación de grado B). Sin embargo,
los no-cardioselectivos no deben emplearse
en el paciente diabético ya que provocan un
incremento de la glucemia (nivel de
evidencia II) y disminuyen la sensibilidad a
la insulina (nivel de evidencia III) que puede
prolongarse seis meses después de
suspender el tratamiento. Además en caso
de hipoglucemia disminuyen la capacidad
de respuesta del organismo, enmascaran
sus síntomas y empeoran la hipertensión
(nivel de evidencia II).
Alfa-bloqueantes
Son fármacos de primera línea
(recomendación de grado C) aunque su
beneficio está menos demostrado que el de
los IECA y los antagonistas del calcio.
Mejoran la sensibilidad a la insulina y tienen
un efecto positivo sobre el perfil lipídico en
sangre pero neutro sobre la proteinuria y la
progresión de la enfermedad renal.
La hipotensión ortostática es el principal
problema de este grupo de fármacos.
Alfa-agonistas centrales
No tienen efectos negativos sobre el
metabolismo de la glucosa, aunque en
estudios con animales usando dosis
extremadamente altas sí se altera la
glucemia. Sobre el riñón tampoco tienen
un efecto indeseable.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BAWSON, K.G.; ,MCKENZIE, J.K.; ROSS, S.A.;
CHIASSON, J.L., y HAMET, P. «Report of the
Canadian Hypertension Society Consensus
Conference: 5. Hypertension and diabetes». Can
Med Assoc J, 1993; 149(6): 821-6.
FATOURECHI, V.; KENNEDY, F.P.; RIZZA, R.A., y
HOGAN, M.J. «A Practical Guideline for
Management of Hypertension in Patients with
Diabetes». Mayo Clin Proc, 1996; 71: 53-8.
«The fifth report of the Joint National Committee on
detection, evaluation and treatment of high blood
pressure (JNC V)». Arch Intern Med, 1993; 153:
154-83.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 69 años de edad que consulta
por pérdida de fuerza en el miembro
superior derecho sin antecedentes
traumáticos ni infecciosos. El paciente
sufre desde hace años DMNID en
tratamiento con glibenclamida 2,5 mg
cada 12 horas y HT en tratamiento con
captoprilo 25 mg al día. Además tiene
hiperlipemia y es fumador y bebedor
moderado.
Se le diagnostica un déficit neurológico
en probable relación con un infarto lacunar
a nivel de lóbulo temporal izquierdo en
paciente con factores de riesgo
cardiovasculares. Secundariamente y a lo
largo de su ingreso, se detecta una
cardiopatía isquémica.
Considerando
como
indicadores
necesarios para establecer el tratamiento
la PA, la glucemia y la creatinina sérica del
paciente, se resumen a continuación los
datos obtenidos de su historia clínica. En
el momento del ingreso la PA fue de
145/100 mmHg y la creatinina sérica de
0,9 mg/dl. La evolución de la PA del
– 515 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla III
EVOLUCIÓN
Días
Ps
Pd
DE LA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
crisis
HT*
150
90
160
95
130
85
125
95
125
100
120
80
125
80
125
80
115
85
115
80
100
70
100
90
0,8+
0,8
Nifedipino
10 SL
Hidroclorotiazida/amiloride
DEL PACIENTE Y MODIFICACIONES REALIZADAS EN SU TRATAMIENTO
145
100
Nitroglicerina SL
Captoprilo
PA
50
20-0-20
retard
12,512,512,5
25-12,5-25
50/5
50/5
Enalaprilo
20
Mononitrato
de isosorbide
0-20-20
AAS
300
Acenocumarol
según INR
Glibenclamida
Insulina
2,5-0-2,5
según glucemias
Ps: presión sistólica. Pd: presión diastólica.
Todas las dosis se expresan en mg y las presiones arteriales en mm de Hg.
* Crisis hipertensiva: 190/100 mmHg. Tras el tratamiento sublingual (SL) la PA cae hasta 100/70 mmHg necesitándose una infusión de
suero fisiológico para alcanzar los 130/90 mmHg.
paciente así como las modificaciones
realizadas en su tratamiento se recogen en
la tabla III. Los valores de glucosa y
creatinina se mantuvieron dentro de los
rangos normales durante todo el ingreso.
CUESTIONES
– ¿Es
adecuado
el
tratamiento
antihipertensivo del paciente antes de su
ingreso?
– ¿Está indicado el empleo de
fármacos antihipertensivos en este
paciente?
– ¿Es correcta la selección de la terapia
antihipertensiva a lo largo del ingreso?
– ¿Son correctas las dosis utilizadas?
– ¿Es adecuado el tratamiento en el
momento del alta?
– ¿Cómo afectó la terapia a las
posibles complicaciones de la diabetes?
– 516 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
DISCUSION
Antes de su ingreso el paciente estaba
en tratamiento con 25 mg de captoprilo
una vez al día. La utilización de captoprilo
es la recomendada al tratarse de un
hipertenso diabético sin alteraciones
renales o electrolíticas. Sin embargo, la
posología es insuficiente (cada 24 horas
en lugar de cada 8 ó 12 horas). Este
hecho pudo haber influido en la aparición
de complicaciones que motivaron su
hospitalización.
A su ingreso se le diagnosticó un
accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
y no se le pautó ningún tratamiento
antihipertensivo. Aunque en caso de ictus
la
terapia
antihipertensiva
es
controvertida, se acepta que no se deben
tratar elevaciones ligeras de la PA en
especial en hipertensos en los que ello
puede producir hipoperfusión cerebral al
ser afectada la autorregulación de la
circulación cerebral.
En su primer día de ingreso el paciente
sufrió una crisis hipertensiva con dolor
torácico que fue tratada con nitroglicerina
y nifedipino sublingual. Esto originó una
bajada brusca de la PA que requirió una
infusión de suero fisiológico para su
control. El tratamiento con nifedipino en
isquemia miocárdica asociada a HT debe
hacerse cautelosamente porque se asocia
a taquicardia refleja y a un incremento de
la demanda de oxígeno. Probablemente el
control con nitroglicerina hubiera sido
suficiente.
Una vez recuperado de la crisis
hipertensiva se inició el tratamiento para el
control de la PA. Si bien la utilización de
diuréticos en pacientes diabéticos
hipertensos es controvertida, de acuerdo
con las recomendaciones de la Asociación
Canadiense de Hipertensión, la asociación
de captoprilo a hidroclorotiazida/amiloride
el cuarto día de ingreso es una alternativa
correcta. No obstante, teniendo en cuenta
la cardiopatía isquémica sufrida por el
paciente, un antagonista del calcio hubiera
sido un fármaco más indicado que un
IECA.
A lo largo del ingreso, las dosis de los
fármacos antihipertensivos se fueron
ajustando en función de las PA sin
alcanzar nunca las dosis máximas. Sólo
en el caso de la hidroclorotiazida las dosis
empleadas (50 mg/d) fueron superiores a
las recomendadas para pacientes
diabéticos (25 mg/d).
El paciente al alta se va con una
asociación de medicamentos compleja.
Otras alternativas hubieran sido el empleo
de dosis mayores de IECAs sin calcioantagonistas o la retirada del diuréticoIECA y el empleo de antagonistas del
calcio.
Los niveles de glucosa y creatinina se
mantuvieron dentro de los rangos de la
normalidad por lo que el tratamiento
administrado no afectó de manera
negativa al metabolismo glucídico ni a la
función renal en este período de tiempo.
– 517 –
ARRITMIAS
SERRA SOLER, G. (FIR II)
Coordinador: BONAL DE FALGAS, J.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
INTRODUCCION
Los fármacos antiarrítmicos constituyen
un grupo muy heterogéneo de fármacos
que se caracterizan por suprimir o prevenir
las alteraciones del ritmo cardíaco.
Entendemos como arritmia toda
desviación del ritmo cardíaco normal que
es originado en el nodo sinusal de forma
regular y a una frecuencia de 60 a 100
latidos por minuto. Existen ciertas
situaciones fisiológicas que llevan
asociadas alteraciones de la frecuencia
cardíaca, como ocurre con el esfuerzo; y
es evidente que la presencia de una
arritmia no es sinónimo de enfermedad y,
por tanto, nunca se deben considerar los
trastornos del ritmo como fenómenos
aislados sino valorarlos dentro del
contexto clínico en que se producen. El
objetivo principal del tratamiento con
fármacos antiarrítmicos es la supresión de
la arritmia con la finalidad de mejorar la
función cardiovascular, el pronóstico de
vida y sobre todo evitar la muerte súbita.
Pero debido al peligro potencial que
representa la utilización de los fármacos
antiarrímicos, ellos mismos pueden
provocar arritmias, hay que evitar tratar
las arritmias de forma empírica.
Los fármacos antiarrítmicos se
clasifican atendiendo a sus mecanismos
de acción en cuatro grupos:
Grupo I: producen bloqueo del canal
específico de sodio voltaje dependiente.
Ia: quinidina, procainamida; Ib: lidocaína,
mexiletina; Ic: propafenona, flecainida.
Grupo II: son los bloqueantes βadrenérgicos: propranolol.
Grupo III: prolongan la repolarización
celular y el período refractario del
miocardio: amiodarona, bretilio.
Grupo IV: son los antagonistas del
calcio: verapamilo, diltiazem.
OBJETIVO
El objetivo de este capítulo es conocer
la utilización terapéutica de los fármacos
– 518 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
antiarrítmicos y su monitorización,
teniendo en cuenta la naturaleza y
severidad de la arritmia, existencia o no de
enfermedad cardíaca subyacente y
establecimiento de un tratamiento racional
en función de la arritmia.
METODOLOGIA
– Identificación de los casos que
requieran tratamiento.
– Identificación del tipo de arritmia y
terapéutica farmacológica apropiada.
– Monitorización de los parámetros
analíticos y clínicos.
– Seguimiento del uso de los fármacos
antiarrítmicos: dosificación en insuficiencia
renal (IR), insuficiencia hepática (IH),
forma de administración, interacciones,
efectos adversos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANONIMO. PAM, 1995; 19:142-143.
ANONIMO. «Medicamentos para las arritmias
cardíacas». The Medical Letter (versión española),
1996; 18: 85-91.
DIAGO, J.L.; GUALLAR, C.; MORENO, J., et al. «El
empleo racional de los fármacos antiarrítmicos». Med
Int, 1984; 5: 469-82.
DRUGDEX EDITORIAL STAFF. «Drugdex Information
System». Micromedex Inc. Denver, Colorado,
vol. 92: Micromedex Inc 1996. Drug Evaluation
Monograph of Enalapril.
FLOREZ, J. Fármacos antiarrítmicos. Farmacología
humana, 2.a ed., Barcelona: Ediciones científicas y
técnicas, S.A., 1992, pp. 565-84.
LACY, CH.; ARMSTRONG, L.; LIPSY, R., et al. Drug
Information Hadbook, 1993.
MARTINEZ, M.a D., y GUINDO, J. «Tratamiento de las
arritmias cardíacas (II): fármacos antiarrítmicos. II
Curso de formación continuada en terapéutica
avanzada». El Farmacéutico, 1992; 115: 65-71.
TAMARGO, J., y DELPON, E. «Fármacos
antiarrítmicos». Inf Ter Sist Nac Salud,
1990; 14:161-70.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 70 años que ingresa
el 8/10/97 en la unidad coronaria
procedente de dispensario de cardiología
con el diagnóstico de taquicardia
ventricular.
Antecedentes patológicos:
– Ex fumador de 2 paquetes de
cigarrillos/día desde hace 40 años.
– Ligera hipercolesterolemia.
– Ulcera gástrica diagnosticada por
gastroscopia hace 30 años, que se trató.
– Infarto agudo de miocardio (IAM) en
1969.
– Insuficiencia ventricular izquierda (IVI)
en julio/97. En tratamiento con diuréticos,
inhibidores del enzima convertidor de
angiotensina (IECA) y antiagregantes
plaquetarios.
– Ingreso en urgencias en agosto/97 por
disnea y ortopnea. Se decidió suspender el
diltiazem que tomaba desde el IAM.
Medicación al ingreso:
Furosemida 40 mg/24 horas, Potasio
ascorbato 10 mEq/24 horas, AAS 200
mg/24
horas,
Ranitidina
150
mg/24 horas, Captoprilo 25 mg/12 horas,
Diazepam 5 mg/24 horas.
Día 1
En el dispensario de cardiología se le
realiza un electrocardiograma (ECG) donde
se observa un ritmo regular de 150
pulsaciones por minuto y un complejo
– 519 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
QRS ligeramente ensanchado e imagen de
infarto anterior.
Ingresa en la unidad coronaria donde se
le practica cardioversión y overdriving para
controlar la arritmia. Ante la frecuencia de las
recidivas se decide administrar una perfusión
de procainamida de 1 g en 24 horas.
Se le pauta por vía oral (v.o.): ranitidina
150 mg/12 h, lactitol 10 g/24 h y ácido
acetilsalicílico (AAS) 125 mg/24 h y por
vía intravenosa (i.v.) heparina 20 mg/4 h.
Día 2
Se suspende el potasio v.o. y se decide
pasar el nitrato a vía i.v.: 50 mg/24 h.
Día 4
Se decide pasar la furosemida a v.o. a
una dosis de 40 mg/24 h.
Se solicita la prueba de la tirotropina
(THS) para descartar patología tiroidal de
base en los episodios de taquicardia
ventricular.
Días 6-7
Tras controlar la arritmia con
procainamida, ésta se suspende y se inicia
una perfusión de 1.200 mg/24 horas de
amiodarona como tratamiento preventivo.
Los niveles obtenidos de procainamida
y su metabolito N-acetilprocainamida
(NAPA)
son:
18,02
y
5,64
respectivamente y están dentro de la
normalidad.
Ante el aumento de la presión venosa
capilar pulmonar (48/22) y de la tensión
arterial (TA) = 150/95 (sin cambios en
el ECG ni clínica de angor), se inicia
tratamiento antihipertensivo con:
– diuréticos:
furosemida
i.v.
20 mg/24 h (+potasio ascorbato 10
meq/24 h).
– vasodilatadores:
dinitrato
de
isosorbida 80 mg/8 h.
– IECA: enalaprilo 10 mg/12 h.
Día 3
El paciente repite episodios de
taquicardia ventricular (130 pulsaciones
por minuto) durante 2 días algunos de los
cuales requieren «overdriving» y otros son
autolimitados.
El paciente está estable sin presentar
taquicardias. Se realiza un ECG donde se
aprecia una hipertrofia del ventrículo
izquierdo y una fracción de eyección del
ventrículo izquierdo del 44%.
El nivel de la TSH es correcto: 0,95
(0,25-5 mUI/L).
Se pasan los nitratos a v.o.: 120 mg/6 h
y se aumenta la furosemida a 80 mg/24 h
y se suspende la amiodarona i.v. pasándose
a v.o. a una dosis de 200 mg/8 h durante
dos días y posteriormente a 200 mg/12 h.
Días 8-16
Dada la mejoría que experimenta el
paciente se decide su traslado a la sala de
cardiología.
Se
va
disminuyendo
progresivamente la dosis de nitratos por
v.o. (120 mg/8 h - 100 mg/8 h 60 mg/8h) hasta que el día 17 se le coloca
un parche de nitroglicerina de 15 mg. El
día 12 se suspende la ranitidina y el
lactitol y se pasa la furosemida a
40 mg/24 h.
– 520 –
Medicación al alta:
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
Tabla I
Día
1
Na (140-148 mmol/L)
K ( 3,9-5,1 mmol/L)
Glucosa (4,1-6,4 mmol/L)
Hb (120-155 g/L)
Plaquetas (14-350 · 109/L)
Leucocitos (3,8-11 · 109/L)
Urea (3,8-8,6 mmol/L)
Creatinina (55-94 µmol/L)
CK (< 250 U/L)
2
3
4
5
6
9
12
16
140
142
3,7
3,7
5,4
5,3
122
122
112
7,7
6,9
8,8
6
91
85
1.075 4.706
138
3,7
5,1
116
141
3,7
141
3,6
137
4,6
128
138
4
6,2
4,1
122
97
138
3,7
5,7
3,8
86
98
6,8
94
131
240
5,4
6,9
107
– Amiodarona 200 mg/12 h v.o.
– Enalaprilo 10 mg/12 h v.o.
– Furosemida 40 mg/48 h v.o.
– Lorazepam 1 mg/24 h. v.o.
– Clorazepato dipotásico 5 mg/12 h
v.o.
– Parche de nitroglicerina 15 mg/24 h
vía tópica.
Datos analíticos (ver tabla I).
CUESTIONES
– Tipo de arritmia y fármacos de
elección. Alternativas farmacológicas y
terapéuticas.
– Fármacos
indicados
en
la
insuficiencia ventricular izquierda.
– Dosificación,
administración,
interacciones y efectos adversos.
– Parámetros a monitorizar de los
fármacos utilizados.
DISCUSION
4,6
83
7,8
3
3
80
81
3.138 1.041
la procainamida y la amiodarona.
El tratamiento no farmacológico de las
arritmias consiste en la cardioversión y el
overdriving.
En nuestro caso se utilizó primero la
cardioversión y overdriving y luego la
procainamida iv y amiodarona iv. La
lidocaína se utiliza cada vez menos debido
a sus efectos proarritmogénicos.
El paciente presenta asimismo una
insuficiencia ventricular izquierda cuyo
tratamiento farmacológico es: diuréticos
+ IECAs + nitratos. La alternativa
consiste en: hidralazina + nitratos +
diuréticos. En nuestro caso se utilizó
furosemida
+
enalapril
+
nitroglicerina/dinitrato de isosorbida a
dosis estándar.
MONITORIZACIÓN
Fármaco
Parámetros
Amiodarona
Función cardíaca (ECG),
respiratoria, visual, tiroidea y
fotosensibilidad.
Función cardíaca, TA, niveles
plasmáticos de Procainamida
y su metabolito NAPA.
Electrolitos plasmáticos:
sodio, potasio, calcio.
Función renal (urea y
creatinina).
Procainamida
El tipo de arritmia que presenta el
paciente es una taquicardia ventricular. El
tratamiento farmacológico de elección es
la lidocaína iv. Como alternativas tenemos
Furosemida
– 521 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Enalapril
Nitroglicerina
Acido acetil
salicílico
Ranitidina
Electrolitos plasmáticos;
potasio, función renal, TA y
aparición de erupciones
cutáneas, tos. Requiere ajuste
de dosis en IR cuando el
aclaramiento es inferior a
30 ml/min.
Frecuencia cardíaca, TA
Por vía iv no utilizar equipos
de cloruro de polivinilo (PVC)
ya que se retiene el 50% de
la dosis.
Por vía tópica el parche debe
retirarse por la noche para
evitar la tolerancia.
Tolerancia gástrica,
cumplimiento.
Función hepática (AST, ALT),
Función renal.
Requiere ajuste de dosis en IR.
Si el aclaramiento de
creatinina está entre 10-50
ml/min administrar el 75% de
la dosis o cada 18-24 horas.
Si el aclaramiento de
creatinina es <10 ml/min
administrar el 50% de la
dosis o cada 18-24 horas.
El
paciente
experimenta
un
empeoramiento en su función renal
durante su ingreso. Pasa de un
aclaramiento de creatinina de 60,38
ml/min el día 2 a un aclaramiento de 48
el día 16 (el aclaramiento de creatinina
está calculado mediante la fórmula de
Jelliffe). Este cambio puede ser debido a
varias causas, entre ellas a su propia
patología de base de IVI y a los fármacos
enalapril y furosemida. Este cambio no es
suficientemente
significativo
para
comportar una modificación en la
posología de los fármacos que se eliminan
por vía renal como el enalapril y la
ranitidina.
El paciente presenta al inicio del ingreso
unos niveles de creatinina kinasa (CK) muy
elevados debido a la cardioversión y unas
plaquetas bajas de causa desconocida que
no parece atribuible a los fármacos que
tomaba y que después se normalizan.
– 522 –
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
MARTIN CONDE, M. (FIR III), ODENA ESTRADE, M.E. (FIR III),
TUSET CREUS, M., COROMINAS GARCIA, N.
Coordinador: ROCA MASSA, M.
Hospital Clinic i Provincial (Barcelona)
INTRODUCCION
El infarto agudo de miocardio (IAM)
aparece cuando se produce una necrosis
del tejido cardíaco como consecuencia de
una pérdida completa y prolongada (más
de 20 minutos) de la perfusión sanguínea,
debido a la oclusión de la arteria coronaria
que irriga la zona.
La incidencia del IAM en los países
industrializados es de 7 por cada 1.000
habitantes (con un claro predominio entre
la población masculina de 55 a 65 años
de edad).
El pronóstico inicial y tardío del IAM
depende fundamentalmente del tamaño
de la necrosis producida, principal
determinante de la función ventricular
residual. Por ello, es de vital importancia
el tiempo transcurrido hasta la
reinstauración del riego sanguíneo en la
zona afectada. Después del IAM se
produce el remodelado del corazón, que
incluye la cicatrización de la zona
infartada y la hipertrofia adaptativa del
miocardio sano.
El diagnóstico de infarto se realiza en
base a tres criterios fundamentales:
Electrocardiograma: La presencia de
cambios en el segmento ST y en la onda T
o la aparición de nuevas ondas Q permiten
detectar la existencia de un IAM y su
localización anatómica, aunque algunos
enfermos pueden mostrar un ECG normal.
Signos y síntomas: el dolor de infarto
tiene una duración habitual superior a los 30
minutos (que no cede con el reposo o el
uso
de
nitroglicerina
sublingual),
acostumbra a localizarse en la región
retroesternal y es de carácter intenso con
sensación de opresión. Los síntomas
asociados comprenden disnea, náuseas,
vómitos, fatiga, diaforesis y palpitaciones.
En algunos casos la fase aguda transcurre
de forma silente o con síntomas mínimos,
esta forma de presentación es más
frecuente en pacientes sin historia previa de
angina, mujeres, ancianos, diabéticos e
hipertensos.
Estudio enzimático: la determinación
– 523 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
de la creatincinasa (CK) y su isoenzima
MB (CK-MB) y de la lactatodeshidrogenasa (LDH) y su isoenzima
LDH-1 ayuda a establecer el diagnóstico
de IAM. La determinación de la CK-MB es
más específica de destrucción miocárdica
porque su presencia extracardíaca es
mínima.
El pronóstico durante la fase
hospitalaria viene dado por la evaluación
clínica inicial de la función ventricular
izquierda (clasificación de Killip):
Clase I: Ausencia de signos de
congestión pulmonar y de shock
(mortalidad inferior al 5%); Clase II:
Ritmo de galope por tercer tono o
congestión pulmonar mínima (mortalidad
del 10-20%); Clase III: Edema pulmonar
(mortalidad del 30-45%); Clase IV:
Shock cardiogénico (mortalidad del 8595%).
Las complicaciones en la fase aguda
derivadas
del
IAM
se
dividen
principalmente en tres grupos: arritmias,
fallo de la bomba cardíaca e isquemia o
infarto recidivante.
La estratificación del riesgo a largo
plazo se realiza en base a varios factores,
el más importante de los cuales es la
fracción de eyección venticular remanente
(cuando es inferior al 40% la mortalidad
en el primer año asciende rápidamente). A
través de la prueba de esfuerzo se
identifica a los pacientes con isquemia
inducible y, por tanto, con alto riesgo de
complicaciones cardíacas en el futuro. En
estos pacientes la realización de un
cateterismo cardíaco permite valorar el
estado de las arterias coronarias y la
necesidad de revascularización.
OBJETIVOS
Monitorización de la terapéutica del
IAM a corto plazo, cuya finalidad es:
restaurar el flujo coronario y disminuir la
demanda miocárdica de oxígeno.
Determinar
el
tratamiento
de
reperfusión más adecuado en función de
las características de cada paciente.
Monitorización de la terapéutica del
IAM a largo plazo, cuya finalidad es:
prevenir o minimizar los síntomas de
isquemia recurrente, reinfarto, fallo
cardíaco y muerte súbita.
METODOLOGIA
– Identificación del tipo de IAM.
– Conocimiento de las pruebas
utilizadas en el diagnóstico del IAM.
– Identificación de los factores que
determinan el tratamiento de elección.
– Evaluación del uso de fibrinolíticos.
– Análisis global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
FERNANDEZ-AVILES, F. «Infarto agudo de miocardio». En:
RODES-TEIXIOR, J., y GUARDIA-MASSO, J. (eds.).
Medicina Interna, Barcelona: Masson S.A., 1997, pp.
983-1002.
NAPPI, J.M., y MCCOLLAM, P.L. «Myocardial
Infarction». En YOUNG, L.L.Y., y KODA-KIMBLE,
M.A. (eds.). Applied Therapeutics: the clinical use
of drugs, 6.a ed., Vancouver, WA: Applied
Therapeutics, Inc, 1995, pp. 14.1-14.21.
TALBERT, R.L. «Ischemic heart disease». En: DIPIRO,
J.T., TALBERT, R.L.; YEE G.C.; MATZKE, G.R.,
WELLS,
B.G.,
y
POSEY,
L.M.
(eds.)
Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach, 3.a
ed., Stamford, Connecticut: Appleton & Lange,
1997, pp. 295-322.
WINTERS, K.J., y EISENBERG, P.R. «Cardiopatía
Isquémica». En EWALD, G.A., y MCKENZIE, C.R.
– 524 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
(eds.). Manual de terapéutica médica, 9.a ed.,
Barcelona: Masson-little, Brown, S.A., 1996,
pp. 101-34.
The GUSTO investigators. «An international
randomized trial comparing four thrombolytic
strategies for acute myocardial infarction». N Engl
J Med, 1993; 329: 673-82.
CASO PRACTICO 1
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 68 años de edad,
fumador, hipertenso y dislipémico como
factores de riesgo coronario. Sin alergias
medicamentosas
conocidas.
Como
antecedentes presentaba HTA en
tratamiento con nifedipino y accidente de
tráfico con fractura de fémur derecho
sufrido un mes antes del ingreso.
Acude a urgencias por dolor
retroesternal opresivo irradiado a
mandíbulas junto con sudoración profusa
de dos horas de evolución.
Exploración física: TA 127/70, FC 60
x min., palidez cutánea, tonos rítmicos,
no soplos, no signos de insuficiencia
cardíaca derecha.
Electrocardiograma: bradicardia sinusal
a 52 x min., lesión subepicárdica de 5 mm
DII-DIII-AVF con imagen especular DIAVL, lesión subendocárdica de 3 mm V1V3 y lesión subepicárdica de 2 mm V5V6, con elevación del segmento ST de 1.5
mm a 4VR.
Analítica: Normal, excepto colesterol
de 240.
Diagnóstico: IAM infero posterolateral
y de ventrículo derecho Killip I.
Evolución: Dada la contraindicación del
tratamiento fibrinolítico, se practica
coronariografía que muestra una lesión
compleja del 95% a nivel de la coronaria
derecha proximal (dominante) con imagen
de trombo. Se procede a realizar
angioplastia
coronaria
transluminal
percutánea (ACTP), obteniendo una
estenosis residual inferior al 25%.
A su llegada a la unidad coronaria
presenta signos de taquicardia ventricular
polimórfica sostenida, bien tolerada
hemodinámicamente, que responde al
tratamiento con lidocaína endovenosa.
Posteriormente, el enfermo permanece
asintomático sin presentar clínica de ángor
ni signos de insuficiencia cardíaca.
El ecocardiograma realizado a las 48
horas del episodio, muestra: ventrículo
izquierdo no dilatado con contractilidad
global conservada y acinesia del segmento
infero-basal; ventrículo derecho no dilatado
y normocontráctil; insuficiencia aórtica
ligera y fracción de eyección del 54%.
Tratamiento recibido durante el
ingreso: heparina sódica según APTT,
ácido acetil salicílico (AAS) 125 mg/24
horas (1.a dosis endovenosa), diazepam 5
mg/24 horas, ranitidina 150 mg/24 horas,
propranolol 40 mg/8 horas, lidocaína (bolo
endovenoso de 1 mg/kg seguido de
perfusión de 20 mcg/kg durante 24
horas), lovastatina 20 mg/24 horas.
Tratamiento al alta: AAS 125 mg/24
horas, atenolol 100 mg/24 horas,
lovastatina 20 mg/24 horas.
CUESTIONES
– Comentar la elección del tratamiento
de reperfusión.
– Comentar el tratamiento con
betabloqueantes.
– Comentar el tratamiento con
– 525 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
antiarrítmicos.
DISCUSION
a) Aunque el tratamiento trombolítico
representa la terapia de elección para
restablecer la perfusión existen varias
contraindicaciones:
– Contraindicaciones
absolutas:
hemorragia activa; alteraciones de la
hemostasia; traumatismo grave reciente;
intervención quirúrgica
10 días;
intervención
invasiva
10
días;
intervención neuroquirúrgica 2 meses;
hemorragia GI/GU
10 días; RCP
prolongada 10 min; ictus /AIT 12
meses; antecedentes de tumor cerebral,
aneurisma o malformación arteriovenosa;
pericarditis aguda; sospecha de disección
de aorta; úlcera péptica activa;
enfermedad inflamatoria intestinal activa;
enfermedad cavitaria pulmonar activa;
embarazo.
– Contraindicaciones relativas: PA
sistólica 180 mmHg; PA diastólica
110 mmHg; endocarditis bacteriana;
retinopatía
diabética
hemorrágica;
antecedentes de hemorragia intraocular;
ictus/AIT 12 meses; RCP breve 10 min;
tratamiento crónico con anticoagulantes
cumarínicos; insuficiencia renal o hepática
graves; menstruación.
En los pacientes con contraindicaciones
relativas, la decisión de administrar el
tratamiento
trombolítico
debe
individualizarse, valorando riesgos frente a
beneficios.
En este caso no se pudo administrar
tratamiento fibrinolítico, debido al riesgo
de hemorragia por haber sufrido un
traumatismo grave reciente, por lo que se
procedió a realizar ACTP primaria. Con
este procedimiento se obtienen resultados
similares a los del tratamiento
trombolítico, pero con una menor
incidencia de hemorragia intracraneal e
isquemia recurrente. Los efectos
beneficiosos máximos se observan en los
pacientes considerados de alto riesgo:
mayores de 65 años, infarto de miocardio
anterior y/o taquicardia. El problema
radica en la disponibilidad de personal y en
el coste por lo que son necesarios más
estudios para evaluar la relación
coste/beneficio.
b) Los betabloqueantes reducen el
consumo miocárdico de oxígeno al
disminuir la frecuencia cardíaca, la
contractilidad y la presión arterial. Su
administración reduce la mortalidad y la
incidencia de arritmias ventriculares,
isquemia recurrente y reinfarto. Existen
varios estudios que han demostrado
beneficios
con
la
administración
endovenosa en el periodo agudo del
infarto, así como, con la terapia oral
iniciada varios días después y mantenida
durante un mínimo de 2 años. El beneficio
es máximo en los pacientes con
taquicardia y/o hipertensión. Se puede
utilizar cualquier betabloqueante excepto
los
que
poseen
actividad
simpaticomimética intrínseca, que no han
demostrado ser efectivos.
Deben tenerse en cuenta las siguientes
contraindicaciones: frecuencia cardíaca en
reposo inferior a 50 lat/min, presión arterial
sistólica menor de 100 mmHg, disfunción
ventricular izquierda moderada o severa,
signos de hipoperfusión periférica,
– 526 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
intervalo PR > 0,26 segundos o
enfermedad pulmonar obstructiva. Deben
administrarse con cautela en caso de
antecedentes de asma bronquial, sospecha
de insuficiencia cardíaca, tratamientos
previos con antagonistas del calcio tipo
diltiazem o verapamilo, enfermedad
vascular periférica grave o diabetes
insulinodependiente de difícil control.
c) En las primeras 24 horas tras el IAM
es frecuente la aparición de arritmias, las
cuales pueden conllevar un incremento en
la demanda miocárdica de oxígeno y a la
aparición de arritmias ventriculares
potencialmente mortales (taquicardia y
fibrilación ventricular).
Para el tratamiento de una arritmia
ventricular el antiarrítmico de elección es
la lidocaína. El tratamiento debe ser
monitorizado debido a la gravedad de sus
efectos adversos (convulsiones, depresión
cardiorrespiratoria, asistolia por bloqueo
atrioventricular, etc.). La dosis debe ser
ajustada en caso de hepatopatía,
insuficiencia cardíaca, hipotensión, en
pacientes ancianos o en administración
conjunta de betabloqueantes o inhibidores
del metabolismo hepático. Como segunda
elección, en este tipo de arritmias, se
puede utilizar procainamida o bretilio.
Paralelamente
al
tratamiento
farmacológico también es importante
identificar y corregir posibles factores que
pueden aumentar el riesgo de aparición de
arritmias
(hipoxemia,
acidosis,
alteraciones hidroelectrolíticas).
CASO PRACTICO II
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 63 años de edad,
fumador como único factor de riesgo
coronario. Sin alergias medicamentosas
conocidas.
Como
antecedentes
presentaba bronquitis crónica.
Acude a urgencias por dolor
centrotorácico opresivo irradiado a brazo
izquierdo acompañado de vegetatismo de
unas 4 horas de evolución.
Exploración física: TA 160/100, FC
74 x min, tonos rítmicos, sin soplos ni
signos de insuficiencia cardíaca.
Electrocardiograma: Elevación del
segmento ST de hasta 6 mm de V1-V6-DIAVL.
Analítica: Normal, excepto CK de 5445
UI/L, CK-MB de 816 UI/L, LDH de 1387
UI/L y LDH-1 de 644 UI/L.
Diagnóstico: IAM anterior Killip II.
Evolución: Al ingreso se realiza
tratamiento fibrinolítico con alteplasa. El
electrocardiograma
postfibrinolítico
muestra la existencia de ondas Q de V1V4.
La ecocardiografía realizada a las 48
horas
muestra
un
ventrículo
moderadamente dilatado con una fracción
de eyección del 30% por acinesia
anteroseptal e insuficiencia mitral ligera
secundaria.
Tratamiento recibido durante el
ingreso: cloruro mórfico 2 cc, heparina
según APTT durante 48 horas, alteplasa
100 mg en 90 minutos (bolo intravenoso
de 15 mg, 50 mg en los primeros 30
minutos y 35 mg durante 60 minutos),
AAS 125 mg/24horas (1.a dosis
endovenosa), captoprilo 50 mg/8horas
(1.a dosis de 6,25 mg, luego 12.5 mg x
3 dosis), ranitidina 150 mg/12h, diazepam
5 mg/24horas.
Tratamiento al alta: AAS 125
– 527 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
mg/24horas, enalaprilo 20 mg/24horas.
CUESTIONES
– Comentar el tratamiento analgésico.
– Comentar la elección del tratamiento
fibrinolítico.
– Comentar
el
tratamiento
antitrombótico.
– Comentar el tratamiento con
inhibidores del enzima conversor de
angiotensina (IECA).
DISCUSION
a) El control adecuado del dolor es
importante porque disminuye el consumo
de oxígeno y reduce los niveles de
catecolaminas circulantes. El analgésico
de elección en el tratamiento del dolor del
infarto es la morfina, no sólo por su acción
analgésica sino también por sus efectos
hemodinámicos
(induce
una
venodilatación moderada que reduce la
precarga, un efecto vasodilatador arterial
discreto, y un efecto vagotónico que
disminuye la frecuencia cardíaca). Como
alternativa se puede utilizar meperidina.
b) Si
no
existe
ninguna
contraindicación,
el
tratamiento
trombolítico representa la terapia de
elección para restablecer la perfusión. El
beneficio derivado de la terapéutica
trombolítica está directamente relacionado
con el tiempo transcurrido desde el inicio
de los síntomas hasta la administración
del fármaco. En general, se logra salvar
una mayor cantidad de miocardio cuando
el tratamiento se inicia en las primeras 46 horas desde el comienzo de los
síntomas; aunque existe efecto protector
hasta 12 horas después del inicio y es
posible que se obtenga cierto beneficio en
tratamientos entre las 12 y 24 horas.
Los fibrinolíticos de los que
disponemos son:
– Estreptoquinasa:
Polipéptido
producido por el estreptococo betahemolítico grupo C. Se une al
plasminógeno para formar un complejo
que es capaz de activar la fracción
restante de plasminógeno libre. Como
ventaja es el más económico. Sus
principales inconvenientes son: capacidad
antigénica, hipotensión debido a la
expansión de volumen y secuestro de
parte del plasminógeno para formar el
complejo activado.
– Uroquinasa: Polipéptido de origen
humano, obtenido a partir de cultivos de
células renales. Actúa uniéndose
directamente
al
plasminógeno
y
convirtiéndolo en plasmina que es su
forma activa. No tiene poder antigénico ni
secuestra parte del plasminógeno. Su
principal inconveniente radica en la
dificultad de producción.
– Anistreplasa: Combinación de
estreptoquinasa y plasminógeno con un
grupo anisoilo en el centro catalítico.
Cuando pasa a la circulación sanguínea la
molécula es desacilada lentamente y
queda libre el complejo capaz de
desactivar al plasminógeno. Presenta el
inconveniente de la antigenicidad, pero
tiene las ventajas de que no necesita
secuestrar el plasminógeno plasmático
para formar el complejo activador y que,
debido a su elevada semivida, no es
necesario administrarla en infusión.
– Alteplasa:
Factor
tisular
de
– 528 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
activación del plasminógeno obtenido por
ingeniería genética. Tiene un lugar de
unión a la fibrina que hace que tenga una
mayor afinidad por el trombo que por el
plasminógeno circulante. Sin embargo, en
la práctica, la alteplasa también presenta
un estado lítico sistémico asociado y el
riesgo de hemorragia es indistinguible al
del resto de agentes trombolíticos. De
hecho, la incidencia de sangrado cerebral
es algo mayor en los pacientes tratados
con alteplasa que en los tratados con
estreptoquinasa. Aparentemente se asocia
a una tasa de reperfusión coronaria más
elevada que la estreptoquinasa. No
produce
reacciones
alérgicas
ni
hipotensión.
El estudio GUSTO mostró una menor
tasa de mortalidad en los pacientes
tratados con alteplasa que en los tratados
con estreptoquinasa. Sin embargo, sólo los
siguientes subgrupos se beneficiaron
claramente: pacientes menores de 75
años, tiempo transcurrido desde el inicio
de los síntomas menor de 4 horas e infarto
de miocardio de pared anterior. Para decidir
qué fibrinolítico se utilizará se deben tener
en cuenta estos factores, incluyendo la
valoración del coste.
En este caso se inició el tratamiento
con alteplasa por ser un paciente de 63
años, con infarto de pared anterior y en el
que sólo hacía 4 horas desde que se
habían iniciado los síntomas.
Después de la administración de un
agente trombolítico se produce un estado
lítico, caracterizado por una disminución
en la concentración de fibrinógeno, un
aumento en los productos de degradación
de fibrina y una prolongación del APTT,
que puede persistir durante 24 horas. Por
consiguiente, una vez administrado el
fármaco se debe monitorizar al paciente,
tanto por los efectos adversos como por
los signos y síntomas derivados de la
reperfusión.
c) El tratamiento antitrombótico
coadyuvante a la terapia fibrinolítica
pretende impedir la reoclusión de las
arterias repermeabilizadas y reducir el
riesgo de tromboembolismo sistémico o
pulmonar.
Dosis de 80-325 mg de AAS han
demostrado disminuir en un 30-40% la
mortalidad postinfarto, así como, la
incidencia de isquemia recurrente o
reinfarto y la incidencia de accidente
cerebrovascular no hemorrágico. El
tratamiento debe mantenerse de forma
indefinida.
La utilidad derivada del uso de heparina
en las primeras horas depende del
fibrinolítico utilizado: con estreptocinasa
o anistreplasa se incrementa el riesgo
hemorrágico y no aumenta la eficacia del
fibrinolítico, mientras que junto a alteplasa
la reducción del riesgo de reoclusión
compensa el aumento que se produce en
la frecuencia de sangrado.
d) La administración de un fármaco
IECA limita la expansión del infarto que se
produce en la etapa de cicatrización,
reduciendo el riesgo de aparición de
insuficiencia cardíaca. Su efecto se debe
a que reduce la vasoconstricción mediada
por angiotensina II y modifican el control
endotelial del tono vascular, con un
resultado final de disminución de la
– 529 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
poscarga, mejoría hemodinámica y
aumento del gasto cardíaco. La terapia
con IECA debe instaurarse en todos los
pacientes no hipotensos (TA 100 mmHg)
con una fracción de eyección postinfarto
menor del 40%. El inicio del tratamiento
en las primeras 48 horas no ha
demostrado ningún beneficio adicional y,
por contra, puede ser causa de
hipotensión grave. A partir del segundo o
tercer día postinfarto se inicia el
tratamiento con una dosis test baja de
IECA para valorar el efecto sobre la
tensión arterial, después se aumenta
gradualmente hasta alcanzar las dosis
terapéuticas. El tratamiento deberá
prolongarse al menos 3 años. En los
primeros meses es necesario monitorizar
la función renal y los niveles séricos de
potasio. Al alta se sustituye captoprilo por
enalaprilo, fármaco de mayor semivida,
para simplificar el régimen terapéutico.
– 530 –
TROMBOEMBOLISMO
DUQUE FERNANDEZ DE VEGA, S. (FIR II), FRAILE CLEMENTE, C.
Coordinador: MARTIN CONDE, J.A.
Hospital Ntra. Sra. de Candelaria (Santa Cruz de Tenerife)
INTRODUCCION
El embolismo pulmonar agudo es la
obstrucción de la circulación pulmonar por
uno o más émbolos. Los datos
epidemiológicos señalan una incidencia
anual de 160 casos de trombosis venosa
profunda (TVP) y 60 de tromboembolismo
pulmonar (TEP) mortal por cada 100.000
habitantes. El TEP es, de hecho, la
enfermedad pulmonar más frecuente en el
medio hospitalario, afecta a 5 de cada
1.000 habitantes, y es la que más
mortalidad produce en la población,
representando entre el 2 y el 5% de la
mortalidad general. La trombosis en el
territorio venoso se inicia en situaciones de
estasis circulatoria, en general por
encamamiento, y especialmente cuando se
liberan a la circulación sustancias
procoagulantes como las procedentes de
una herida quirúrgica, una fractura o una
lesión neoplásica. La situación de máxima
estasis se produce en las dilataciones de los
vasos sóleos, en la pantorrilla, y en los
bolsillos valvulares venosos, llegándose al
agotamiento local de los inhibidores de la
coagulación,
especialmente
la
antitrombina III, y permitiendo que la
trombina libre origine el depósito de fibrina
y su crecimiento hasta llegar a producir un
trombo oclusivo. Diversos factores de
riesgo están implicados en la génesis del
episodio tromboembólico (tablas I y II). El
Tabla I
FACTORES DE RIESGO
• Historia de TVP o TEP
• Insuficiencia venosa
• Edad mayor de 40 años
• Uso de estrógenos
• Fracturas pélvicas
• Insuficiencia cardíaca
min.
congestiva
• Estados de hipercoagulabilidad
– 531 –
• Inmovilización prolongada
• Duración de la cirugía > 30
• Fracturas de columna vertebral
• Obesidad
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
Tabla II
CLASIFICACIÓN
DE
HULL
EN FUNCIÓN DEL GRADO DE RIESGO
• Bajo riesgo: pacientes menores de 40 años con cirugía abdominal o torácica no complicada
o electiva con un tiempo de anestesia general mayor de 30 minutos.
• Riesgo moderado: pacientes mayores de 40 años con anestesia general mayor de 30 minutos y
que tienen al menos uno o más factores de riesgo.
• Alto riesgo: pacientes con historia de TVP o TEP que requieren cirugía, o que presentan lesiones
traumáticas graves, pacientes con cirugía abdominal o pélvica ampliamente exerética con neoplasia
maligna y pacientes con cirugía ortopédica mayor de miembros inferiores.
Tabla III
TEST DIAGNÓSTICOS
TVP
TEP
• Venografía: Prueba estándar con la que se
compara el resto de pruebas.
• Gammagrafía de ventilación/perfusión: Se utiliza
el gas xenón para el estudio de la ventilación y
los microagregados de albúmina sérica marcados
con Tc para el estudio de la perfusión.
• Pletismografía de impedancia: Mide cambios de
impedancia que acompañan a cambios en el
volumen de sangre de la extremidad inferior.
• Angiografía pulmonar: Es la mejor prueba
diagnóstica, pero se asocia a una pequeña
morbilidad y mortalidad.
• Doppler portátil: Transforma el flujo en una
señal audible.
† Ante la sospecha de TEP siempre se debe
hacer:
• Dupplex scanning: Añade al anterior una
imagen modo B longitudinal y transversal de la
vena.
a) Gasometría arterial.
b) Radiografía de tórax, inespecífica pero útil
para descartar otras causas y para
interpretar los test de perfusión/ventilación.
c) ECG.
• Triplex scanning: Añade al anterior una imagen
en color del flujo venoso.
diagnóstico clínico es seguro sólo en el
50% de los casos. Los signos y síntomas
son poco sensibles y específicos. En la TVP
los indicadores más útiles son: hinchazón
difuso de miembros, dolor o sensación de
pesadez y aumento de la temperatura
cutánea. En el TEP las manifestaciones
clínicas incluyen disnea, dolor torácico,
hemoptisis, alteración del estado mental,
taquipnea, edema de extremidades
inferiores, aumento de presión venosa
central, cianosis e hipotensión arterial. La
clínica puede ir desde un shock súbito y
parada cardíaca a ser totalmente
asintomática. El protocolo diagnóstico se
ajusta a los medios disponibles en cada
centro (tabla III).
Las
medidas
farmacológicas
recomendadas de profilaxis de la TVP y
del TEP se basan en la utilización de
heparina a diferentes dosis en función de
la clasificación de los pacientes en
quirúrgicos, no quirúrgicos y en el tipo de
cirugía realizada (tabla IV). En todos los
casos se administra hasta la completa
movilización del paciente.
OBJETIVOS
– 532 –
Destacar el papel del farmacéutico en
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla IV
PROFILAXIS
Fármaco
FARMACOLÓGICA DEL
Cirugía General
TVP
Y DEL
TEP
Cirugía Ortopédica
Pacientes no quirúrgicos
Heparina no fraccionada
(HNF)*
5.000 u c/8-12 h. sc.
Dosis individualizadas, sc.
5.000 u c/8-12 h. sc.
Heparina de bajo peso
molecular (HBPM)**
2.000-3.000 u antiXa
c/24 h.
4.000-5.000 u antiXa
c/24 h., iniciándose antes
de la intervención (12 h.)
2.000-3.000 u antiXa
c/24 h.
* La HNF se presenta en forma de sal sódica (i.v.) y sal cálcica (s.c.).
** Las HBPM comercializadas en España son: nadroparina, enoxaparina y teldeparina.
— Las HBPM presentan la ventaja de una mayor biodisponibilidad, mayor efecto, no requerir monitorización, poder administrar
una única dosis diaria y producir menos hemorragias.
— Las HNF a bajas dosis no requieren monitorización y no aumentan la incidencia de hemorragias.
Tabla V
TERAPIA
Fármaco
ANTICOAGULANTE
Dosis
Duración
Parámetro monitorizado
Heparina
Xo i.: 5.000 u (10.000 en TEP)
7-10 días (15 en TEP)
en bolo i.v.
con una fase de superposición
Xo m.: 400-500 u/kg/día en
al tto. con A.O. de 3 a 5 días.
p.c., p.i. (c/2-4 h.) o s.c. (c/12 h.).
TTPA ↑ 1-3 veces el valor
control.
A.O.
valor
Acenocumarina: 4 mg/día
3 meses (6 en TVP y TEP
TP ↑ 1,3-1,5 veces el
los dos primeros días y post
en función del TP se ajusta
la dosis administrando una única
dosis diaria en hora fija.
esenciales e indefinido en
reciclivas).
control (TNR 2-3).
— (Anticoagulantes orales). En España disponemos de la acenocumarina.
— TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activada. Parámetro analítico para monitorizar el tratamiento con heparina. El margen
terapéutico debe reflejar una heparinemia de 0,3-0,5 UI/ml.
— TP: Tiempo de protombina expresado en cociente normalizado internacional (INR). Es el parámetro analítico usado en la
monitorización de la terapia con A.O.
— Los efectos adversos de los A.O. son: hemorragia, rash maculopapular, necrosis cutáneo, fiebre.
la profilaxis y monitorización
tratamiento de la ETV.
del
METODOLOGIA
• Conocer
los
mecanismos
etipatogénicos de la ETV.
• Identificar los pacientes con factores
de riesgo.
• Establecer protocolos de profilaxis y
de tratamiento.
• Monitorizar
los
resultados
farmacoterapéuticos.
• Papel del farmacéutico en la
prevención de la TEP.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
COMITE DE REDACCION DE LOS PROTOCOLOS.
«Protocolos de prevención y tratamiento de
la enfermedad tromboembólica. Profilaxis y
tratamiento de la trombosis y del tromboembolismo pulmonar». Med Clin, 1994;
103: 222-228.
– 533 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
Tabla VI
TERAPIA FIBRINOLÍTICA
Indicaciones
Fármacos
Dosis
TVP
Estreptokinasa (SK)
Xo i: 250.000 U i.v. en 30 minutos.
Xo m: 100.000 U/h en p.c. durante 72 horas. Posteriormente
heparinización durante 7-10 días.
TEP
Estreptokinasa (SK)
Xo i: La misma que en TVP.
Xo m: 100.000 U/h en p.c. durante 24 horas.
Urokinasa (UK)
a) Xo i: 4.400 U/kg i.v. en 30 minutos. Xo m: 4.400 U/kg/h en
p.c. durante 12 horas con la administración de heparina a dosis
anticoagulantes.
b) Xo i: 15.000-20.000 U/kg i.v. en 10 minutos seguido de
heparina a dosis terapéuticas.
rtPA (activador tisular
del plasminógeno)
100 mg en p.c. durante 12 horas.
Reteplase
2 bolos i.v. de 10 U cada uno con intervalo de 30 minutos.
— Previo al inicio del tratamiento se ha de realizar una valoración hemostática; las pruebas de laboratorio no se correlacionan
con las complicaciones hemorrágicas pero son necesarias para documentar el efecto del tratamiento y orientar la administración
de heparina.
— Son efectos adversos de los trombolíticos las hemorragias, las reacciones alérgicas (con SK), las reacciones febriles y la
retrombosis.
— Previo al inicio del tratamiento con SK es necesario administrar 100 mg de Hidrocortisona y luego dosis menores a lo largo
del tratamiento.
— Hay pacientes que no responden al tratamiento con las dosis habituales. Algunos autores repiten la dosis por vía i.v. o
intrapulmonar y otros aconsejan la embolectomía urgente.
GARRO, P.; RUIZ, J.; GENER, J., y MUIXART, J.
«Fibrinólissis en el tromboembolismo pulmonar
masivo. Med Clin, 1996, pp. 106-40.
JIMENEZ TORRES, N.V.; ALBERT MARI, A., y PEREZ
RUBIO, J.J. «Prevención y tratamiento del
tromboembolismo en pacientes quirúrgicos. Farma
Clín, 1998; 15(7): 427-439.
MARTINEZ CUTILLAS, J.; ROURE NUEZ, C.; LACASA
DIAZ, C.; BAILLES ISART, A.; MORATO PRATS,
M.; PONS FONTS, R.; GONZALEZ, S., y MARTIN
CONDE, J.A. Farma Clín, 1997; 14(7): 418-29.
SANTOS, S.; VAZQUEZ, R.; GONZALEZ, A., y
BARRAGAN, F. «Heparinas de bajo peso molecular en
la enfermedad tromboembólica». Med Clin, 1995;
104: 637-638.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 23 años diagnosticada de
Enfermedad de Crohn que ingresa en la
unidad de Digestivo. Entre sus
antecedentes destacan la toma de
anovulatorios por desarreglos menstruales
y anemia ferropénica en tratamiento
sintomático. Inicia dieta absoluta y amplia
cobertura antibiótica: cefoxitina 1 g/6 h,
metronidazol 500 mg/6 h, netilmicina 100
mg/12 h, todos i.v. Además ranitidina
50 mg/8 h. Al 3.er día, se inicia NPT
progresiva a través de catéter progresando
hasta subclavia izquierda. Al tratamiento
anterior se añade vitamina K/24 h i.v. Al
4.° día desarrolla clínica sugestiva de
tromboflebitis con TEP. Esto se confirma
con la gasometría arterial, ECG, venografía
– 534 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
(obstrucción completa a nivel de venas
axilar y subclavia izquierda) y con
gammagrafía de muy alta precisión (con
gran defecto de perfusión en pulmón
izquierdo). Los test de coagulación fueron
evolucionando como se muestra:
Test
TP
38%
INR
APIT
1.er día
2.° día
3.er día
100% 14’’-75% 15,5’’-61%
—
31’’
1,2
33,5’’
1,4
32,6’’
4.° día
20,5’’
2,0
49,9’’
La paciente es trasladada a la UCI siendo
anticoagulada con Heparina Na, 6.000 UI
en bolo y posteriormente 25.000 UI en
perfusión durante 5 días. Además al
segundo día de estancia en esta unidad se
le administra antitrombina III, 2.500 UI en
bolo, seguida de 500 UI/6 h, durante 2
días. El resto del tratamiento incluye:
metilprednisolona 30 mg/12 h, cefotaxima
1 g y metronidazol 500 mg, ambos cada 6
horas; y omeprazol 40 mg/8 h todos i.v.
Además se le suspende la NPT y se reinicia
la dieta absoluta. Al quinto día debido a su
buena evolución es trasladada a la unidad
de Medicina Interna donde se le suspende
la heparina i.v. y se pauta Fraxiparina
0,3®/24 h. Hacia el 15.° día de su ingreso
comienza con rectorragias que obligan a
suspenderle la anticoagulación. Por
entonces se comienza con N.E.
evolucionando bien hasta el día 21 de su
ingreso en que se da el alta. Tras repetidas
revisiones posteriores se aprecia que no ha
repetido TEP y que su patología de base ha
mejorado notablemente tras seguir un
tratamiento al alta consistente en
prednisona oral en dosis decrecientes
durante 2 meses, además de mesalazina
400 mg/8 h y antianémicos.
CUESTIONES
Signos y síntomas compatibles
con el embolismo pulmonar
Son síntomas compatibles con un TEP:
disnea, dolor pleurítico, aprehensión, tos,
hemoptisis, síncope, dolor subesternal. En
relación a los síntomas, los más
frecuentes son taquipnea, estertores,
aumento del segundo tono pulmonar,
taquicardia,
fiebre,
tromboflebitis,
sudoración, y en menor grado las arritmias
y PA sistólica < 100 mmHg.
Pruebas diagnósticas más específicas
El único método que asegura el
diagnóstico de TEP es la arteriografía
pulmonar, que debe realizarse de forma
selectiva en las zonas donde hay defectos
de perfusión en la gammagrafía de
perfusión. Los dos signos radiológicos
para el diagnóstico de TEP son el defecto
de repleción producido por el émbolo o la
amputación del vaso cuando la
obstrucción es total.
DISCUSION
Es aceptado de forma casi general, el
que todos los pacientes con riesgo bajo,
moderado o alto de TEP deberían recibir
una profilaxis efectiva. Los factores de
riesgo para el TEP se clasifican
diferenciando las características de los
pacientes y las que se corresponden con
la enfermedad o el proceso quirúrgico.
En esta paciente confluyeron diversos
factores de riesgo, insuficientemente
– 535 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
valorados, que la excluyeron del grupo de
pacientes con riesgo moderado-alto de
padecer un TEP. Así, a la existencia de un
estado
de
hipercoagulabilidad
(enfermedad de Crohn), se añade el
encamamiento y la instauración de
fluidoterapia. Un hecho crítico, que no
queda recogido en la anamnesis, es la
ingesta de anticonceptivos orales en los
meses anteriores al ingreso.
Consecuencia de descartarla como
paciente de riesgo moderado-alto, se
instauró un TEP que requirió su ingreso
en UVI. Probablemente, esta paciente se
hubiera beneficiado de un tratamiento
profiláctico con HBPM. La profilaxis
adecuada de la TVP en el paciente
quirúrgico evita el 66% de los casos y el
50% de los TEP. Es vital identificar los
pacientes con factores de riesgo.
La prevención de la TVP debe ser uno
de los objetivos de la actuación
farmacéutica. En este sentido, para tratar
el espectro completo de pacientes con
enfermedad tromboembólica y lograr
resultados en el mayor número de
pacientes, se deberían manejar estrategias
terapéuticas consensuadas, efectivas,
seguras y simples. Una manera práctica de
abordar este problema, el propio hospital,
consistiría en establecer indicadores de
actuación en la profilaxis de la TVP, validar
su metodología de obtención y comparar la
actuación con la aparecida en la
bibliografía. Ello implicaría seleccionar una
muestra de pacientes y recoger datos del
paciente (edad, diagnóstico, factores de
riesgo), de la intervención quirúrgica
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Manual de Farmacia Hospitalaria
(procedimiento, especialidad, tipo de
anestesia, duración) y de la administración
de medicamentos para la profilaxis
tromboembólica. Con todo ello, podremos
consensuar en el hospital la administración
de HBPM, a la dosis correcta según el
riesgo del paciente y mantenerla hasta que
desaparezcan los factores de riesgo.
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