Estrategias post trombólisis

SIMPOSIO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:
“ QUÉ HA CAMBIADO EN SÍNDROMES
CORONARIOS AGUDOS”
Dr Jorge H. Leguizamón
Jefe de Servicio Cardiología Intervencionista:
Clínica Bazterrica, Clínica Santa Isabel y Sanatorio
Franchin.
“ ESTRATEGIAS POST-TROMBÓLISIS –
CINECORONARIOGRAFÍA ¿Siempre? ¿Cuándo?
Ruptura de
placa
Trombo
Registro Conarec XVII:
Rev Argentina Cardiol 2013;81:390-399
“No existe discusión de las ventajas de la Angioplastia
Primaria con respecto a los Trombolíticos” en cuanto a
eficacia/seguridad.
9
9
8
7
6
7
7
6,8
5
5
4
3
p = 0.0004
2
2,5
2
1
0
p = 0.0002
Muerte
p = 0.0003
Muerte
s/shock
ATC
Grines. Lancet 2003: 361: 13-20
p < 0.0001
ReIAM no
fatal
1
ACV total
Trombolisis
p < 0.0001
0,05 1,1
Hemorragia
Algunas observaciones extraídas del
estudio post-trombolíticos “EMAR”,
comunicado en el año 2002 por nuestro
Grupo….
Experiencia EMAR:
ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE ANGIOPLASTIA DE
RESCATE (EMAR)
Resultados a 30 días
Leguizamón JH, Torresani E, Chambre D, Nauwerk R, Seoane C,
Alvarez IC, Briva S, Ordoñez F, Bordagaray E, Barrero C, Charask A,
Diaz A, Pómes IH
Investigadores EMAR.
CONGRESO ARGENTINO DE CARDIOLOGÍA 2002
ESTUDIO “EMAR”
• CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Paciente cursando un IAM ≤ 12 hs.que hayan
recibido dosis completa de fibrinolíticos.
Identificación de arteria culpable.
Servicio de Hemodinamia disponible las 24 hs en
“Guardia Pasiva”.
Consentimiento escrito del paciente.
ESTUDIO “EMAR”
OBJETIVOS :
1) Evaluar la seguridad y eficacia de la ATCR, resultados
angiográficos y eventos clínicos a 30 días.
2)Analizar la evolución clínica de los pacientes
con flujo TIMI 3 luego del tratamiento
trombolítico.
3) Comparar la evolución a 30 días de ambos grupos de
pacientes No Respondedores (TIMI 0-1-2) Vs
Respondedores (TIMI 3).
4) Analizar el estado angiográfico del vaso responsable a
las 24 hs.
DISEÑO del ESTUDIO “EMAR”
ESTUDIO “EMAR”
POBLACIÓN :
De 100 pacientes con KK A-B se
excluyeron 6.
Edad media: 61 años.
80% fueron hombres.
Tiempo promedio dolor/infusión=216
minutos.
Tiempo promedio infusión/ccg=160
minutos.
ESTUDIO “EMAR”
Resultados angiográficos de ATC de Rescate:
Éxito angiográfico: 85.6%
-lesión residual ≤ 30%.
-flujo TIMI 3.
Fracasos:
-No se logró franquear la oclusión en 1 caso, sin eventos
-Se registraron 7 flujos TIMI 2 post-angioplastia y un paciente con flujo
TIMI 0 final.
Control angiográfico: TIMI 3: 50 pacientes, TIMI 2: 1 paciente.
Mortalidad Hospitalaria 1.9 %
ESTUDIO “EMAR”
RESPONDEDORES (Flujo TIMI 3): Trombo intraluminal
POST STK 120 minutos
CCG a las 24 hs
ESTUDIO “EMAR”
Respondedores (Flujo TIMI 3). Pérdida de diámetro intraluminal
POST STK 120 minutos
CCG a las 24 hs
ESTUDIO “EMAR”
RESULTADOS a los 30 días:
30
25
p = 0,01
20
15
25
27,3
10
5
p = 0,01
p = NS
2
2,3
1,9
0
0
Recurrencia de
Isquemia
Muerte/reIAM
Respondedores CCG:TIMI 3
ACV
0
3,9
Combinados
No Respondedores ATCR
ESTUDIO “EMAR”
CONCLUSIONES:
1.
La ATCR en pacientes con flujo TIMI 0-1-2 (No Respondedores)
es un procedimiento seguro y efectivo.
2. La utilización de Stents es mandatoria.
3. Pacientes con flujo TIMI 3 post-trombólisis (Respondedores)
persisten con obstrucciones severas a las 24 hs.
4. Los pacientes con flujo TIMI 3 (Respondedores) requieren
revascularización precoz en aproximadamente un 25%.
5. Los pacientes Respondedores (TIMI 3 post-trombólisis)
deberían randomizarse a conducta “Conservadora” (ATC
guiada por isquemia) VS “Invasiva” (CCG hospitalaria
sistemáticamente y eventual Angioplastia).
Estudios Randomizados
2009-2011:
Estrategia “Invasiva Precoz”
vs
Estrategia “Conservadora”
“Transfer AMI trial”:
STEMI dentro de las 12 hs, en centro sin cath lab.
TNK+AAS+Clopidogrel.
Dos grupos randomizados:
A-Transferencia para “CCG de rutina + eventual PCI” dentro de las 6
hs luego de la fibrinólisis.
B-Tratamiento estándar.
Punto Final Compuesto: muerte, reinfarto, isquemia recurrente,
nueva o empeoramiento de insuficiencia cardíaca, ACV dentro de
los 30 días.
NEJM 2009 June Vol 360;Nº 26:2705
“Transfer AMI trial”:
CCG de urgencia dentro de las 12 horas: 182
p(34.9%).
• Re IAM
• Shock
• ICC
• isquemia recurrente
• dolor persistente o persistencia ST
NEJM 2009 June Vol 360;Nº 26:2705
“Transfer AMI trial”:
Conclusión: pacientes con STEMI de alto riesgo sometidos a fibrinolíticos
y ATC luego de fibrinolíticos presentan “menos complicaciones isquémicas
en forma significativa” que los sometidos a tratamiento estándar.
NEJM 2009 June Vol 360;Nº 26:2705
 5 Hospitales de
Noruega.
 Pacientes
provenientes de un
área con traslado de
100-400 km con
sistema de Trombolisis
prehospitalaria.
Bøhmer et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:102-10
Muerte, re-IAM e isquemia
D’Souza et al. Eur Heart J 2011;32:972-82
Sangrado mayor
D’Souza et al. Eur Heart J 2011;32:972-82
Conclusiones:
• Pacientes sin respuesta clínica (No respondedores) deben
ser rápidamente asistidos con CCG/ATCR mediando o No
traslado en condiciones de asistencia óptima.
• Los pacientes con clara respuesta clínica,
(Respondedores) sin angor, con rápida estabilización del
ST y hemodinámicamente estables deben ser estudiados
con CCG con “MENOR PREMURA” que los anteriores.
Asistir a pacientes en mejores condiciones clínicas,
funcionales y angiográficas impactaría positivamente en
el resultado final de la angioplastia.
Conclusiones:
• Cuanto más precoz haya sido la infusión de
trombolíticos (1-3 hs), mayor impacto tendrá la
implementación de CCG/ANGIOPLASTIA.
• Cuando la respuesta clínica es dudosa, la
CORONARIOGRAFÍA debe ser precoz considerando
al paciente como “No Respondedor”.
GRACIAS.
FIN.
IAM dentro de las 12 hs
Fibrinólisis
CCG 90-180 minutos100 pacientes.
Exclusión
(6 pacientes)
TIMI 3
(Respondedores)
42 pacientes
Estrategia
Conservadora
CCG 24 hs
TIMI 0-1-2
(NO Respondedores)
52 pacientes
Estr. Invasiva
Angioplastia
de Rescate
ATC balón
(24 pac.)
ATC Stent
(28 pac.)
CCG 24 hs
Europea:
European Heart Journal 2012(33)2569
“Transfer AMI
trial”:
NEJM 2009 June Vol 360;Nº 26:2705
Punto final primario: Muerte, re IAM, stroke o
nuevo evento isquémico a 12 meses.
Angiografía
Tiempo desde TNK hasta la
sala de HD
PCI
Invasivo (134 p)
Conservador
(132 p)
p
133 (99%)
125 (95%)
0.04
130 (105-155) min
5.5 (0-17.5)
días
<0.001
119 (89%)
97 (71%)
<0.001
Bøhmer et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:102-10
Conclusiones:
En pacientes con STEMI que no reciben angioplastia PRIMARIA, la
reperfusión lítica como Gold Estándar dentro de 90-120 minutos del
comienzo de los síntomas, una estrategia invasiva de RUTINA
aplicada tempranamente luego de la fibrinólisis esta asociada a una
REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA del Reinfarto, Isquemia Recurrente,
dentro del primer mes. Este beneficio no se asocia a aumento de
sangrados y persiste por 6-12 meses.
Estos hallazgos llaman a un cambio en la actual actitud
conservadora de esperar la respuesta de los pacientes
fibrinolizados, y promueve la organización de una apropiada red de
trabajo para la rápida transferencia a centros con disponibilidades
de PCI de los pacientes que por razones logísticas no recibieron
angioplastia primaria.
F Borgia et al. (2010)
European Heart Journal 2010;
Guías Clínicas Actuales:
GUÍAS DE ACCF/AHA STEMI Guidelines 2013
JACC Vol 61 Nº4 2013:e78-1401
Guías Clínicas Actuales:
JACC Vol 61 Nº4 2013:e78-1401
Europea:
European Heart Journal 2012(33)2569