Garcia Rascon

UN1VERS1DAD VERACRUZAWA
F A C U L T A D
D E
O D O N T O L O G I A
Lesiones Apicales mas Frecuentes y su
Tratamiento en Endodoncia
TESIS PROFESIONAL
QUE PARA DBTENER EL TITULO DE
CIRUJANO DENTISTA
PRESENTA
^habd
H. VERACRUZj VER.
darcra
JRascon
1986
" PAUSA *'
DE VEZ EN CUANDO HAY QUE
HACER OKA PAUSA.
CON2E5JPLARSE A SI MISMO
SIN LA FRICCION COTIDIAHA,
EXAMINAR EL PASADO
RUBRO POR RUBRO,
ETAPA POR EIAPA,
BALDOSA POR BALDOSA
Y NO LLORARSE LAS MENTIRAS
SINO CAKTARSE LAS VERDADE3.
-
1443
A mis Padres:
Sr. C.?. MANUEL GARCIA TCKSES y
Sra. IHiSA ISABEL RASCOH DB GARCIA.
Con el oarifio de au &ija que los
ana y que torad de listedes lo mejor,
agractezco el que me inculcasen todos
I03 nobles valores de la vida huznana
y que con su ejemplo ae enseHaran
desde nifia lo que era la responsabilidad,
el sentido del caalno correoto que en
la vida debo seguir y el amor hacia
rais seaejantes.
Si pudiera escribir en un libro
lo que me enseflaron y aaaron aunque
4ste tuviera tin nillar de paginas»
faltarian a&n, muchas mas ?or llenar.
Con admiraciin, carino y reapeto.
Su hija.
Irma Isabel.
Con gran aaor:
A sis qusridas "aeraanas, por brindar
a ai infascia la luz de la felicidad
7 la verdad de una gran uni6n.
SOCIO
LSTICIA
tiAYRA
IRLA
SYSA
HIDIA.
A la aeaoria de mis
al>uelit03:
Sr. SIGUEi AliGEL GARCIA
Sr. R0S2KD0 HA3C0H AGUILAR.
Para ellos ai prssente pensamiento:
"Lo esencial y espiritual, no
es sensible a la vista sino
al coraz6n".
A r:is abuelitas:
Sra. ROSA TORHSS 7SA. D2 GARCIA.
tn^*}T"
• ~ •*
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^ -'- ^--T-Jlrt—
-A. .•^'' 1 ' .
/ue cor. s- s~rar. anor e interns oor
nax.
sie^pre lo que ~as ne
cusrids: = ellas cor. toco ni aror
dedico esta tesis.
Con aaor
A mis tios:
Sr. ALFREDO RASCON DIAZ.
Sra. ANA RA3C0K DIAZ.
Sr. JOSE ANGEL ALVAREZ C.
Sra. LEONOR RASCOK DE ALVAREZ.
Sr. ALFREDO PIMEKTEL
Sra. ESTHER RASCON DE PIMENTEL.
A ellos que me han hecho sentir una
persona tftil e importante, brindandorae
su apbyo y comprencidn por su gran
calidad humana.
A mis primos
ELIZABETH.
ROSSNDO.
PEPE.
TOKO.
TITO.
MARIBEL.
PREDY.
ILIAKA.
IRAI>.
HUGO.
GUAL3ERT0.
SARAI.
A mis aaigos:
FERNANDO Y B E T Y .
CRISTOBAL Y NANY.
NEO?OP E IREJ-.E.
MARIO Y BLAKCA.
DAVID Y 3'OSKA.
PACO Y r;r";E.
DEB I.
RC:.:A-\.
A una gran familia:
Sra. ROSA 3SN0HI0 ALFONSO.
Sr. ARTUSO MJIXTIXSZ liAHTINEZ.
Sra. ELVIA C. RAUOK DE MTZ.
Por ser personas de gran valor
responsabilidad y poseer el don
de lucha. Hi gran Adairaci<5n y respeto.
A ustedes con cariSo y afecto:
PEPS Y LETT.
ROCIO Y EVASISTO.
ALOKSO.
COBALIA.
NOE.
Por su esticacion
de Iraa.
?ara alguien muy especial:
Dr. ARTURO MARTINEZ RAMON.
Por que juntos a lo largo
de nuestros estudios profesionales luchamos en contra de la
adversid^d para posteriormente
salir adelante, esa fuerza la
llevamos en el coraz6n por el
gran amor que un dfa nos unio
y que hoy en dia nos ha de
ayudar
para veneer I03 obsta-
culos que la vida nos presente
en adelante.
Con admiraci<5n carino y respeto:
Tu no via II!",! A.
A1 Dr. ISAIAS L.AHA BELLO.
Con. afeoto y gratitud.
A mi honorable jurado:
OHAGIA^ SENOR:
Poi- peraitirine cumplir
con uno mas de los objetivos
que en la vida ne he propuesto.
" I N D I C E "
CAPITULO.
PAGE? A.
ZXTRACTO
i
ES2FACI0.
ii
I
II
III
IV
V
INTHODUGC ION
1.
Anatoniia de los maxilares
2.
a).- Maxilar superior
2.
b).- Maxilar inferior...
5.
Anatomia parodontal
9.
a)Encia
9.
b).- Ligamento parodontal
10.
e).~ Ceaento radicular
11.
d ) H u e s o alveolar
11.
Histolog£a pulpar
14.
a).- La pulpa dentaria
14. •
b).- Predentina y dentina.
15.
Etiologfa de las lesiones pulpares..
17.
a).- Pisicos
17.
b}.- Qiuaicos
19.
c).- Bacterianos
20.
Clasificacion de las enferaedades
—
pulpares
21.
a).- Pulpitis cerradas (agudas)
21.
b).- Pulpitis abiertas (cr<5nioas)...
22.
c).- Hesorcion dentinaria interna...
23.
d}.~ Necrosis
23.
e).- C-angrena
23.
f).- Degeneracion pulpar
24.
g ) A t r o f i a pulpar...
24.
CAPITULO.
VI
PAGIKA.
Patologla apical
25.
Las lesiones apicales mas frecuen—
tea
25.
a).- Absceso periapical
25.
.
b).- Absceso apical cr<5nico
e).- Granuloma
26.
*
d).- Quiste radicular
VII
VIII
IX
26.
28.
Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento radicular.
30.
a).- Consideraciones sist^micas,...
30.
b).« Consideraciones locales.......
31-
Trataaiento radicular
33.
..
a).- Material e instrumental
33.
b).- Pasos para la endoddncia
33.
Alcances y objetivos de la endod<5ncia.
38.
a).- Insensibilizacion de la dentins.
33.
b).- Protecci6n pulpar
38.
c).- Recu'orimiento pulpar
38.
d).- Pulpotoma
39.
e).- Irataniento radicular
39.
f).- ?ratanient0 radicular con ciru
gia periapical
39.
g ) O b t u r a s i d n retrograda
39.
h).- Ar.pntacion radicular.....
39.
i).- Heniseccion
39.
]').- ?.eiaplar.taci6n
39.
k).- 3ianquea.niento
39.
CAPITULO.
PAGINA.
1).- Implante endod£ncico
11).- Apecificaci<5n
Bibliograffa
*
39.
40.
41.
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SVT
P R E P
A
C I O
EX prop6sito de este trabajo es el de eetablecer, reafirsando asi el o los posibles trataraientos endodintieos en lo que consierne a las lesiones apicales que con m&s frecuencia se presentan.
La primera parte de este modelo de tesis
—
trata sobre el perfecto conocimlento del terre.no
en que heiaos de trabajar como lo son; la anato—
mia de los naxilares, del parodonto e histologla
pulpar.
La segunda parte nos informa de la etiolo—
g£a, clasificaci<5n y patolofa de estas lesiones
apicales.
Y la secciin final nos habla de las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento radi^
cular, asi como su oorrecta elavoraci<5n, alcan—
oes 7 objetivos en esta especialidad endocl<5ntica.
CAPITULO III.
I N T R O D U C C I O U
La Endodcncia es una de las ramas de la Odontjo
logia aas actrualizada, ya que los mStodos que ahora
existen para el tratasiento de conduetos ra&icula—
res son a&s'sencillos y en nuchas ocaciones se pueden lograr en aenor tieapo.
Ea la actualidad un organo dentario con alg&n
tipo de lesi6n periapical tiene muchas posibilida—
ces de sar rehabilitado, ya que las diferentes sustancias y sateriales que hoy en dia se utilizan no .
son irritantes a los tejidos periaplcales, adema3 con la aoderna t^cnica que utilizamos para elavorar
estos trataaientos radiculares poaremos realizarlos
en un lapso aenor de tiaispo.
Las lesiones que a continuaci6n se mehcionan .
en el contenido del texto de esta tesis, son las —
aas f recuer-tes causas producidaa por factores ffsicos, quimicos y biol6gicos.
La issportancia de saber diferenciar cad a tipo
de lesi6n nos permitira tener mayor Ixito, pues no
en todos los casos se procede de la misma manera pa
ra realizar el tratamiento del conducto.
En esta tecnica la preparaci6n biomecanica del
conducto radicular la harenos con solo liaas, ya —
que estas poseen cuatro angulos de corte, por lo —
tanto el desgaste de las paredes dentinarias del —
coriucto durante la instnusentacidn es mas uniforms
y por lo tar-to habra renos probabilidades de fractu
ras ae instruaentos dentro del conducto.
Al aplicar este sStodo tenclrenos una gran venta.ja tar.to r?.ra el pacier.te como para nosotros, ya
rue si instrumental lue ahora utilizamos es aer.os al que usualmente se usaba y el tisapo es aenor.
1
ANATOMIA DE LOS MAXILARES
a).- Maxilar Superior:
Bste hueso forma la mayor parte de la mandfbula
superior. Su forma se aproxima a la cuadrangular, —
siendo algo aplanada de afuera a dentro.
Presenta las siguientes partes: dos caras, cuatro bordes, ouatro angulos y una cavidad o seno iftaxjL
lar.
Cara Interna. En el limite da su ouarta parte inferior destaca un saliente horizontal, de forma —
cuadrangular, denominado ap<5fisis palatina. Esta apd
fisis, mas o meaos plana, tiene una oara superior li.
sa, que forma parte del piso de las fosas nasales, y
otra inferior rugosa, con muchos pequenoa orificios
vasculares que forma gran parte de la b<5veda palatina. El borde externo de la apifisis esta unido al —
resto del maxilar, en tanto que su borde interno, —
muy rugoso, 3e adelgaza bacia atras y se articula — '
con el mismo borde de la apdfisis palatina del maxilar opuesto. Este borde, hacia su parte anterior, se
termina a favor de una prolongaci(5n que constituye una especie de semiespina, la cual, al articularse con la del otro maxilar, forma la espina nasal anterior. El borde anterior de la apofisi's palatina, c6n
cava por arriba, forma parte del orificio anterior de las fo3as aasales. Su borde posterior se articula
con la parte horizontal del palatino. Al nivel del borde interno, por detras de la espina nasal ante
rior, existe un surco que, con el del otro maxilar,
origina el conducto palatino anterior. Por 61 pasan
el nervio esfenopalatino interno y una rama de la ar
teria esfenopalatir.a.
La apdfisis palatina divide la cara interna del
maxilar en cos porciones. La inferior forma parte de
la boveda palatina, es rauy rugosa y esta cubierta en
estado fresco por la fibromucosa palatina. La supe—
rior, mas amplia presenta en su parte de atras diver
sas rugosidades en las que se articula la rama verti.
cal del palatino. Se encuentra mas adelante un gran
orificio u orificio del seno maxilar, el cual, en el
craneo articulado, queda muy disminuido en virtud de
la interposici<5n de las masas laterales del et.moides
por arriba, del cornete inferior por abajo, del u n —
guis por delante y de la rama vertical del palatino
por detras.
Por delante del orificio del seno, existe un ca
nal vertical o canal nasal, cuyo borde anterior se halla liraitado por la ap<5fisis ascendente del m a x i —
lar superior, la cual sale del angulo anterosuperior
del hueso. Esta ap<5fisis en su cara interna y en au
parte inferior tiene la cresta turbinal inferior, —
que se dirige de adelante atras y se articula con el
cornete inferior; por encima de ella se encuentra la
cresta turbinal superior, que se articula con el cor
nete medio.
Cara Externa. En su parte anterior se observa,
por encima del lugar de implantaci<5n de los incisi—
vos, la foseta mirtiforme, donde se inserta el mtiseu
lo mirtiforme, foseta que est& limitada posteriormen
te por la eminencia o giba canina. Por detr£s y arri
ba de esta eminencia destaca .1111 saliente transverso,
de forma piramidal, o ap<5fisis piramidal. Esta ap6fi
sis presenta una base, por la cual se une con el rejs
to del hueso, un vlrtice truncado y .rugoso, que se articula con el hueso malar, tres caras y tres h o r des. la cara superior u orbitaria es plana, forma —
parte del piso de la 6rbita y lleva un canal anteroposterior que penetra en la pared con el nombre de conducto suborbitario. En la cara anterior se abre el agujero suborbitarid, terminaci<5n del conducto —
mencionado antes y por donde sale el nervio suborbitario. Entre dicho orificio y la giba canina, existe
una depresidn llamada fosa canina. De la pared inferior del canal suborbitario salen unos conductillos
excavados en espesor del hueso, y que van a terminar
en los alv^olos destinados al canino y a los incisivos: son los conductos dentarios anteriores. Por ultimo, la cara posterior de la ap<5fisis piramidal es
convexa, y corresponde por dentro a la tuberosidad del maxilar y por fuera a la fosa cigomdtica. Exhibe
diversos canales y orificios, denominados agujeros dentarios posteriores, por donde pasan los nervios dentrarios posteriores y las arterias alveolares, —
destinadas a los gruesos malares.
De los tres bordes de la ap6fisis piramidal, el
inferior es c6ncavo, vuelto hacia abajo y forma la parte superior de la hendidura vestibulocigom&tica;
el anterior forma la parte interna e inferior del —
borde de la drbita, mientras que el posterior se con-esponde con el-ala mayor del esfenoiaes, formandose ejatre ambos la endidura esfenomaxilar.
3
Bordes. Se distinguen en el maxilar cuatro hordes, a saber:
lo.~ Borde anterior, que presenta abajo la parte anterior de la ap<5fisis palatina con la espina na
sal anterior. Mas arriba siuestra una escotadura que,
con la del lado opuesto, forma .el orificio anterior
de las fosas nasales, y nils arriba aiin, el borde anterior de la rama o apdfisis ascendente.
2o,- Borde posterior. Es grue30 redondeado y —
constituye la llamada tuberosidad del maxilar. Su —
parte superior lisa forma la pared anterior de la —
pterigomaxilar y en su porcidn nas alta presenta rugosidades para recibir a la ap6fisis orbitaria del palatino. En su parte baja, el borde lleva rugosidades, articulandose con la apdfisis piramidal del palatino y con el borde anterior de la apdfisis pterigoides. Esta articulacidn est£"provista de un canal
que forma el conducto palatino posterior, por donde
pasa el nervio palatino anterior.
3o.- Borde superior. Forma el limite interno de
la pared inferior de la <5rbita y se articula por delaate con el unguis, de3puds con el etmoides y atras
con la apdfisis orbitaria del palatino. Presenta seaiceldillas que se completan al articularse con. e s —
tos buesos.
4o.- Borde inferior. Llamado tambidn borde a l —
veolar. Presenta una serie de cavidades ednicas o al
VS0I03 dentarios, donde se alojan las raices de los
dientes. Los alvgolos son sencillos an su parte ante
rior, mientras en la parte posterior llev&n don o —
lads cavidades secundarias. Su vdrtice perforado deja
paso a su correspondiente paquete vasculonervioso —
del diente y los diversos alv^olos se hallan separados por tabiques oseos, que constituyen las ap6fisis
interdentarias.
Angulos. El maxilar superior presenta cuatro an
gulos, de los cuales aos son superiores y cos i n f e —
rlores. Del &ngulo anterosuperior se destaca la apdfisis ascendente del maxilar superior, de direecidn
vertical y ligeramente icclinada hacia atras. Aplana
da en sentido transversal, esta ensanchada en la base, donde se confunde con el hueso que la origina. Su extremidad superior presenta rugosidades para articularse con la apdfisis orbitaria interna del fron
tal. La cara interna de esta apdfisis ascendente fsr
nia parte de la pared externa de las fosas nasales,
mientras su cara externa, mas o menos lisa y cuadri
latera, presenta una cresta vertical llamada cresta
lagrinal anterior; por delante de la cresta se i n —
serta el milsculo elevador comun del ala de la nariz
y del labio superior; por detr&s de la cresta forma
la parte anterior del canal lacrimal. Sus bordes, que son en n&nero de dos, se articulan, el anterior
con los huesos propios de la nariz, en tanto que el
posterior lo hace con el hunguis.
Estructura. La parte anterior de la ap6fisis palatina, la base de la apSfisis ascendente y el —
borde alveolar estan formados de tejido esponjoso,
mientras el restoael hueso se halla constituido -por tejido compacto. En el centro del bueso existe
una gran cavidad, denominada seno maxilar o antro de Highmore, en forma de piramide cuadrangular, de
base interna y v^rtice externo. Como es natural, da
da su forma, en dicha cavidad se distinguen paredes,
base, vertice y bordes. La pared anterior correspori
de a la fosa canina donde se habre el conducto suborbitario y es muy delgada, pues apenas alcanza un
millmetro de espesor. La pared superior es el lado
opuesto de la cara orbitaria de la ap6fisis piramidal y lleva, por consiguiente, el conducto suborbitario, el cual con .frecuencia comunica con esta cavidad. La pared posterior se corresponde con la fosa cigomatica. La pared inferior es estrecha y esta
en relaci<5n con las raices de los dientes.
La base es en realidad parte de la pared exter
na de las fosas nasales. En ella se encuentra el -orificio del seno, cruzado por el cornete inferior,
de cuyo borde se desprenden tres ap6fisis. De Istas,
la media oblitera la parte inferior del orificio -del seno, dejando por delante del mismo una superfi
cie donde desemboca el conducto lacrimonasal.
El vertice esta vuelto hacia el hueso malar, y
se corresponde con el v<5rtiee de la ap6fisis ?iram_i
dal.
b).~ Maxilar Inferior;
Forma
solo la mandibula inferior y se puede
consiaerar dividido en un cuerpo y dos ramas.
Cuerpo. Tiene forma de herradura, cuya concavi
dad se balla vuelta hacia atr&s. 5e distinguen en 61 dos caras y dos bordes.
Cara anterior. Lleva er. la linea media una cres
ta vertical, resultado de la scldadura de las dos mi
tades del hueso, y conocida con el nombre de sinfi—
sis mentoniana. Su parte inferior, mas saliente, se
denomina eminencia mentoniana. Hacia afuera y atras
de la cresta se encueatra un crificio, agujero sentj;
niano, por donde salen el nervio y los vases nento—
nianos. M&s atras atin, se observa una linea saliente,
dirigida hacia abajo y hacia adelante, que partien&o
del borde anterior de la rama vertical, va a tersi—
nar en iel borde inferior del hueso; se llara lir.ea oblicua externa del maxilar y sobre ella se insertan
los siguientes miSsculos: el ~riatigular de los la'cios,
el cutaneo del cuello y el cuadrado de la bar'ca.
Cara posterior. Presenta. cerca de la linea ~edia, cuatro tub£rculos llas^dos ap<5fisis geni, de —
los cuales los dos superiores sirven de insercior. a •
los miSsculos genioglosos, nientras que sobre los dos
inferiores se insertan los geniohioideos. Partiendo
del borde anterior de la rasa vertical, se encue~tra
una linea saliente, linea ofclicua interna o miiohio^i
dea, que se dirige hacia abajo y hacia adelante, ter
minando en el borde inferior ce esta cara; sirve de
insercidn al urdsculo milohioideo. Inmediatarsente per
fuera de las ap<5fisis geni y por encima de la linea
oblicua, se observa una foseta o foseta sublingual,
que aloja la glandula del nia~o nombre. I'.&s afuera aVan, por debajo de dicha linea y en la .proximicad —
del borde inferior, hay otra foseta m£s grac.de, 11amada- foseta submaxilar, cue sirve de alojamients a la gldndula submaxilar.
Bordes. SI borde inferior es romo y redondeado.
Lleva dos depresiones o fosetas aigastricas, situ?.—
das una a cada lado de la Ifsea media; en ellas se inserta el musculo digastric?. SI borde superior o borde alveolar, como el inferior del maxilar supe
rior, oresenta una serie ce cavidades o alveoles den
tarios. Llientras los anteriorss son simples, los ros
teriores estan compuestos de varias cavidades, y todos ellos se hallan separados entre s£ por ^uer.tes <5seos o apdfisis interdentarias, donde se insert ai'. los ligamentos coronarios de los dientes.
Ramas. 3n ndmero de c:s, :.erec'aa e izquierda, son aplanadas transversalraent * y de forma cuadrpr-£-jlar; el piano defir.ido por cads una de ellas es verb
tical y su eje mayor estfi. dirigido oblicuamente ha-cia arriba y hacia atras. fienen, por coasiguiente,
dos earas y cuatro bordes.
Qara externa. Su parte inferior es m&s rugosa
que la superior, ya que sobre aqullla se inserta el
milscrulo masetero.
Cara interna. En la parte media de esta cara,
hacia la mitad de la linea diagonal que va del c6n~
dilo hasta el oomienzo del borde alveolar, se e n — cuentra una agujero amplio, denominado orificio superior del conducto dentario; por 31 se introducer!
el nervio y los vasos dentarios inferiores. Un s a —
liente triangular o espina de Spix, sobre el cual se inserta el ligamento esfenomaxilar, forma 'el bor
de anteroinferior de aquel orificio. Tanto este bor
de como el superior se contindan hacia abajo y adelante, hasta el cuerpo del hueso, formando el canal
milohioideo, donde se alojan el nervio y los vasos
del misrno nombre. En la parte inferior y posterior
de la cara interna, una serie de rugosidades bien —
raarcadas sirven de inserci6n al musculo pterigoideo
i»temo»
Bordes. El borde anterior esta dirigido o b l i cuamente hacia abajo y adelante. Se halla excavado
en forma de canal, cuyos bordes divergentes se sepa
ran al nivel del borde alveolar, continuandose s o bre las caras interna y externa con las Ifneas obli
cuas correspondientes; este borde forma el lado externo de la hendidura vestibulocigom£tica. El borde
posterior, liso y obtuso, recibe tambi^n el nombre
de borde parotxdeo, por sus relaciones con la gl&ndula par6t,ida.
El borde superior posee una amplia escotadura,
denominada escotadura sigmoidea, situada entre dos
gruesos salientes: la apofisis coronoides por ielan
te y el c6ndilo del maxilar inferior por detr£s. la
primera es de forma triangular, con v^rtice supe
rior, sobre el cual viene a insertarse el mdsculo —
temporal. La. escotadura sigmoidea esta vuelta bacia
arriba y comunica la regi6n maset£rica con la fosa
cigomatica, dejando paso a los vasos y nervios inasja
t^ricos. El edndilo es de forma elipsoidal, aplanado de adelante atras, pero con eje mayor dirigido algo oblicuamente hacia adelante y afuera; convexo
er: las dos direcciones de sus ejes, se articula con
7
la cavidad glenoidea del temporal. Se une al resto del hueso merced a un estrechamiento llarnado cuello
del c<5ndilo, en cuya cara interna se observa una depresion rugosa d-onde se inserta el musculo pterigoideo externo.
El borde inferior de la rama ascendente se contimia insensiblemente con el borde inferior del cuer
po. Por detr&s al unirse con el borde posterior, for
ma el Angulo del maxilar inferior, o goni6n.
Estructura. Esta formado por tejido esponjoso,
recubierto por una gruesa capa de tejido compacto. Este tejido, sin embargo, se adelgaza considerable—
mente al nivel del cdndilo, Se halla recorrido interiormente el maxilar por el conducto dentario infe—
rior, el cual comienza con el orificio situado .de
tr&s de la espina de Spix y se dirige hacia abajo y
adelante, a lo largo de las rafces dentarias, llegan
do hasta el nivel del segundo premolar. Aquf se divji
de en un conducto externo, que va a terminar al agujero mentoniano, y otro interno, que se prolonga ha_s
ta el incisivo medio.
8
CAPITULO III.
ANATOMIA PARODONTAL
A1 conjunto de tejidos que soportan al diente se le llama parodonto, y est&n integrados por la : Encia, Hueso alveolar, Ligamento parodontal y Cemento radicular.
a).- Encfa. Es la parte situada al reaeacr del
diente y cubre la pared externa del hueso, su color
es rosa claro pero en ocaciones puede ser marr6n, ne
grusco 6 azulada y tiene una constitucion firme.
la encia se divide en encia libre o marginal y
enc£a insertada.
Encia libre. es la que ocupa la parte superior,
rodeando al diente en forma de anillo, ademas forma
la pared externa del hueso gingival. Est a enco.a puede separarse facilmente con aire a presi6n o con ayu
da de un explorador, su superficie es lisa. Posee un
grupo de fibras que la mantienen firmemente adosada
y le dan rigidez necesaria para soportar las fuerzas
de masticaci6n y ademas la uni<5n de la encfa ccn el
cemento de la rafz del diente.
El grupo de fibras de la encfa libre son las s^i
guientes:
Gingivodentales. Que van desde el cemento de la ra£z hacia afuera.
Circulares. Son las que se encuentran rodeando
al diente en forma de anillo.
Transeptales. Son las que se extienden de cemen
to a cemento de las raices adyacentes, en la parte mas inferior de la encia libre.
Encia insertada. Es la que se encuentra entre la encia libre y la mucosa alveolar, esta separada de la priaera por el surco gingival, y de la segunda
por el pliegue mucogingival.
Esta dltima separacion puede observarse ESS facilmente por vestibular que por palatino do::de se —
continua sin observar la separacidn.
La encia se encuentra firmemente adherida al —
hueso, su color e§ rojizo con un puntilleo seme;ante
a la cascara de naranja y llega a medir de uno a nue
ve milimetros de ancho,
22
Encia interdentaria. Es la que ccupa el espacio
interproximal, esta situada por deba;o del area de contacto de los dientes, en molares consta de dos pa
pilas, una lingual y otra vestibular. Posee una d e —
presidn llamada "Col", nientras que en los dientes anteriores solo presentan una papila. los bordes laterales de esta encia estln forcados por una conti—
nuacidn de la encia marginal de los dientes conti--*guos y la parte media 6 central se ccn:pone de encia
insertada.
En ausencia de contacto interproximal la encia
se haila unida firmemente al hueso y forma una super
ficie redoadeada, lisa sin papilas, su forms y su al
tura se halla dada de acuerdo a ia localizacidn y -forma de las areas de contacto.
Surco gingival. Es una pequena depresi&i que se
encuentra liinitando al diente, encia libre y encia insertada, tiene una profvuadidad de uno a dos mi lime
tros en sus caxas libres y de uno a tres milirnetros
en 3us'caras proxiaales.
El surco gingival estd cubierto por un epitelio
escaxaoso estratificado nruy delgado que actua C O E O —
Tina meiabrana perneable, ya que a travez de 61 pasan
los liquidos tisulares de la encia y los prciuctos de mieroorganismos.
Adherencia epitelial. Es una ba^jia a modo de co
liar de epitelio escamoso estratificado que se en
cuentra en la base del surco, su longitud y su nivel
al que se encuentra adberida depende 2e la etapa de
erupci6n y de la cara proximal del diente, su grosor
varia de quince a dieciocho c^lulas en la base junto
a la encia libre y va disainuyenco hasxa llegar de lino a dos cllulas en el esmalte. Esta uni6n est! ayu
aada por fibras gingivales de la encia marginal.
Las cdlulas de la adherencia epitelial presen—
tan caracteristicas especiales a los ctros tejiaos bucales, parecen poseer propiedaces fagociticas.
b).- Ligamento Parodontal. 3s el conjunio de fi
bras que unen al hueso alveolar con el diente y tiene por objeto mantpner al 6rgano dent&rio en su a l —
vdolo. Las fibras del ligamento siguen un trayecto ondulado que sirven como un mecanismo hidrocin&sico,
coao si fuera un ancrtiguador hidraulico, ya que sir
10
ve para resistir las fuerzas que recibe el diente, esto lo hace con. ayuda del llquido tisular existente
en el ligamento que se desplaza a travez de las fora
minas de la cortical alveolar hacia los espacios medulares.
Las fibras periodontals se distribuyen en la ~
siguiente manera:
Transeptales. Son las que van desde la cresta alveolar al diente, estas son las tinicas que se r e —
construyen.
Grupo de la cresta alveolar. Son las que van —
oblicuamente del centra a la cresta alveolar, su fun
ci6n es equilibrar el empuje coronario de las fibras
mas apicales (evitando la estrucoi<5n del diente),
Grupo horizontal. Estas se extienden en &ngulo
recto desde el cemento del hueso. Su funcifin es simi
lar a las crestodentales.
Grupo oblicuo. Son las que van desde el cemento
en direcci<5n coronaria y en sentido oblicuo con respecto al hueso, estas fibras soportan las fuereas de
masticacidn y de intrucci<5n.
Grupo apical, Estas van desde el cemento al fon
do del alv^olo, evitan la intruccidn del diente no se encuentran cuando la ra£z esta incompleta.
Fibras de tracci6n. Es un grupo de fibras que se extienden entre las dem&s.
Las funciones del ligamento parodontal son:- F£sicas, form&ticas, nutricionales y sensoriales.
c},- Cemento Radicular. Es el tejido mesenquima
toso calcificado, que cubre la raiz anatdmica del —
diente y va unido en su parte superior con el esmalte, en esta zona pueden haber tres tipos de uni6n, cuando el esmalte se encuentra debajo del cemento, cuando se "encuentran juntos y cuando existe una sepa
racion entre ambos. El espesor del cemento es de 20
a 60 micrones y va aumentando hacia el apice hasta
llegar a 200 micrones.
Existen dos tipos de cemento, el c^lular que se
encuentra en el apice del diente y el ac^lular que se encuentra mas cerca de la corona.
d).- Hueso Alveolar. Es el hueso que forma los
alv^olos dentarios y se continua con el resto de la
superficie 6sea< Se divide en: Cortical alveolar, ess
ponjoso perialveolar y la cortical externa.
24
Cortical alveolar. Estd formada por hueso de in
serci<5n y hueso de scstln.
El hueso de inserci6n va unidc a las fibras del
ligamento parodontal, y el de sost£n es el que le da
refuerzo al de inserci6n. La cortical alveolar se en
cuentra perforada por numerosas foraainas.
Esponjoso perialveolar. Consiste en trabecules
6seas que limitan espacios mas o menos de medula, —
aparece en cantidad variable de acuerdo con la zona
anat<5mica de que se trate, su densidad depende de la
funci6n y de factores generales.
Cortical externa. Es la capa de huesc mas externa del alvgolo y su forma depende de la anatomfa de
las raices de los organos dentarios.
Esmalte. Es una sustancia blanea, dura, 'conrpaeta que cubre la corona de los dientes y esta formada
por una serie de columnas prismaticas y desarrolla—
das del 6rgano embrionario del esmalte.
Dentina. Es la sustancia principal de los dientes que rodea a la pulpa dental y est£ cubierta por
el esmalte en la corona y por el cemento en la rafz,
la dentina es formada por los cdonto'olastos auienes
la dep6sitan en forma de capas. Estas capas deposita
das subsecuentemente reciben el nombre de matriz irganica, esta se encuentra constitufda inicialmente por mucopolisacaridos; luego se mineraliza.
La dentina ya mineralizada es similar en dureza
al hueso; asimismo po3ee propiedades de elasticicad
y resistencia. Contiene un 70 % de sales minerales y
el resto de sustancia org&nica y de ague.
La dentina esta perforada por multiples m i c r o —
conductos que reciben el nombre de tubulillos dentinarios. Estos atraviezan la dentina en forma ondulada desde la superficie externa de la pulpa hasta el
l£mite amelodentinario. Cada tubulillo dsntinario —
contiene la prolongaci6n citoplasmatica de un edonto
blasto; los tubulillos se dividen y se ranifican pro
fusamente sobre todo al nivel del limits amelodentinario.
La dentina se clasifica en: Dentina primaria, secundaria, terciaria y pericanalicular.
Dentina primaria. Es la que se forma in.icialr.en
te. Cuando esta dentins empiea?. a calcificarse, la papila dental se convierte en pulpa dental.
12
Dentina secundaria. Es la que se forma a lo lar
go de la vida del diente, se encuentra entre la predentina y la dentina primaria, se dep6sita principal
mente en el piso y en el techo de las camaras pulpares, frente a la linea de profundizacidn de la caries.
Existe una clara diferenciacidn entre la dentina primaria y la secundaria, esta ultima posee un nil
mero de canaliculos con una trayectoria muciio mas
irregular que la dentina primaria,
Dentina terciaria. Recibe diferentes nombres de
acuerdo a su funcidn, se le encuentra en los dientes
adultos y siempre frente a una zona de Irritacidn, {caries, abrasl<5n y mutilacidn).
Dentina pericanalicular. Esta se encuentra alrjs
dedor del proceso citoplasmdtico de los odontoblas—
tos. Esta principia donde termina la predentina, posee una alta mineralizaci<5n que con el tiempo y los
diferentes irritantes disminuye la luz del tubulillo,
obliterandolo totalmente.
CAPITULO III.
H1STOLOG-IA PULPAR.
Pulpa Dental. Es un tejido conjuntivo de tipo conectivo laxo, alojada en la cdraara pulpar y conctuc
tos radiculares, es deeir, que se encuentra enclaustrada excepto al nivel del foramen apical por pare—
des dentinarias inextensibles.
El crgano del esmalte comprende:
a).- La pulpa dentaria. ConSta de:(Tejido p u l par central, capa odontobl&stica y subodontobl^stica).
En la zona del epitelio interno del 6rgano del
esmalte invaginado se forma la papila dentaria, formada por tejido mesenquiraatoso altamente cllular, —
aunque vS~sculari.zado, luego en la fase de campana la
papila por acci6n del epitelio del. esmalte transforma sus celulas superficiales en odontoblastos.
Los odontoblastos son celulas formadoras de den
tina, la primera dentina la depositan en forma de —
manto. Despu^s de que los odontoblastos han deposita
do las primeras capas de dentina, las celulas del .epitelio interno se transforman en ameloblastos los
cuales inician la producci<5n de la raatriz del esmalte, en este momento de iniciarse la formacifin de tejidos duros, la papila dentaria recibe el nombre de
pulpa dentals
La capa odontoblast!ca. Los odontoblastos son celulas del tejido conectivo altamente diferenciadas.
Estos estdn situados en la parte mas externa de la pulpa, junto a la predentina y se alinean en forma de hilera bastante irregular. Su cuerpo, de cara a la superficie interna a la dentina posee un proceso
eitoplasmatico que se extiende dentro del tubulillo
dentinario; se estima que dentro de estas prolonga—
clones se encuentran contenidas las tres cuartas par
tes del protoplasma odontoblastic.
La prolongacidn protoplasmatica del odontoblasto dentro del tubulillo dentinario, recibe el nombre
de Fibra de Tomes.
Zonas de la Pulpa. De cara al polo interno del
odontoblasto se encuentra una zona, de celulas denomi
nadat wona de weill 6 subodontoblastic^, aqui se encuentran fibras nerviosas. Solo los aclultos tienen zona, cle weill.
14
For dentrc de esta zona, existe un area de celu
las mesenquimatosas indiferenciadas, est as celulas —
pasan a sustituir a las que son destruidas, entre —
ellas a los odontoblastos, Esta zona se llama zona c^lular.
Zona central. Tiene las caracteristicas de un tejiao conjuntivo embrionario, presenta celulas, vasos sangufneos linf£ticos, nervios, ademds elementos
fibrosos y sustancia fundamental.
Celulas de la pulpa. Odontoblastos, fi'Droblas—
tos, histiocitos, algun linfocito,
Irrigaei<5n de la pulpa. Esta es abundante, los
vasos penetran a la pulpa a travez de los foramenes
apicales y conduotos accesorios.
Las arterias son los vasos mis grandes que irri
gan a la pulpa y poseen cubierta miiscular tipica, —
terminan encima, debajo y entre los odontoblastos, estando mas hacia la periferia de la pulpa.
Los vasos linfditicos de la pulpa dentaria f o r —
man una red colectora, que drena por vasos aferentes
a travez del foramen apical.
Los nervios de la pulpa tambidn penetran por el
foramen apical y siguen el trayecto de los vasos sail
guiaeos, son de tipo mielinizados y no mielinizados.
Los haces mielinizados siguen el ourso de las arterias para luego dividirse en sentido coronal, en
haces m&s pequeHos. Estos haces penetran en la zona
de weill donde forman un plexo (plexo de weill).
Los haees no mielinizados son los que regulan la dilataei6n y contraccion vascular pulpar.
b).~ Predentina y dentina. La primera es la capa de dentina mils profunda, se halla entre los odontoblastos y la dentina, es la continuaci6n de la matriz dentinaria, mientras la segunda es mineralizada
la primera no lo es.
Los linfocitos. Estos se transforraan en macr6fa
gos, los cuales atacan a las bacterias y remueven —
productos de desecho de una zona infectada, tambiln
pueden convertirse en celulas plasrnaticas cuya f u n —
ci6n es la de diluir toxinas.
Estos provienen del torrente circulatorio y en
procesos inflamatorios pulpares migran al sitio de defensa.
Histiocitos. Tambi^n son celulas de aefer.sa pul
par. Durante los procesos inflamatorios se cor.vier—
15
ten er. aiacrofagos. Estas c^lulas presentan un cit
plasna de aparier.cia ranificada.
Pibroblastos. Son c^lulas estrelladas de la
pa, cue tienen largas prolongaciones protoplasnat
cas que al unirse con otras cllulas forman una re
Venae. Son las mas nunerosas y su recorricc
semejante a las arteriolas, pero en sentido inver
Las arteriolas poseen una cubierta nviscular
en sus ramas nias finas.
16
CAPITULO III.
STIOLOGIA DS LAS LESIONES PULPAKES.
Las lesiones pulpares pueden ser provocadas por
agentes fisicos, quinicos y bacterianos.
a).- Fisicos.
A. Traumas. Causados por un fuerte contacto fisieo, por ejemplo: En accidentes automcvilisticos pueden presentar fracturas 6seas, incluyendo aveces fracturas dentales. Tainbi^n una lesi6n traunatica por un fuerte contacto prematuro producida por —
una incorrecta restauraci6n.
Un examen de lesiones traumaticas debe deterainar principalmente cuatro puntos:
v
1. La presencia de fracturas coronarias o racicu
iares.
2. Desordenes causados por estas lesiones.
3. Lesiones punzantes.
4. D'ientes luxados.
1. Fracturas. En la corona pueden ser l e —
ves, afe'ctando al esmalte y a la dentina solamente,
moderadas y con minima exposici6n pulpar, Severas, _ cuando el tejido pulpar ha sido expuesto completanen
te. La dentina se debe cubrir para proteger a la pujl
pa del medio ambiente, en especial de los cambios —
termicos. Cuando la pulpa se expone traumaticamente,
las celulas se lesionan y pueden ofrecer muy poca 6
ninguna resistencia a la presencia de microorganis—
mos. Las fracturas severas de la corona o de la raiz
en algunos casos requieren de la remoci6n del diente.
2. Concusion o desplazamiento por golpe.
Estas lesiones ocurren con frecuencia cuando el
golpe recibido por el dienEe es absorbido adecuada—
, isente por los tejidos periodontales, disipando la —
fuerza apiieada, entonces no hay fractura radicular.
Tales lesiones usualmente afectan solo a la membrana
parodontal, la cual se recupera en corto tienpo. En
otros casos, los vasos sangulneos que penetran por el foramen apical pueden lesionarse por el desplazamiento de la rafz. Cuando la circulaci6n sangufnea cesa, el tejido pulpar se necrosa. En algunos casos
la arteria resiste el trauma y contimSa supliendo —
sangre al tejido pulpar, mientras que las venas, nas
fragiles, se rompen impidiendo la normal circulaci6n
17
sanguines en el tejido r.ulpar. Este exceso de sacgre
en la c&aara pulpar permits la penetracidn de los —
gl6bulos rojos en el tejido aentinario prcduciendc una coloracidn rosada a la corona. Esta bemorragia interna, al descornponerse, produce luego uca coioraex6n obscura a la corona.
Los dientes lesioriados por concuciiSn se tratar.
segue, la sintomatolcgia cue presenten, especialaente
cuando otros -te^idos orales estan afectados, r~aciendo los procedimientos operatorios diflciles. Si los
•ii&ntes han sido luxados severa^ente deberan estabilizarse con ligaduras de alasbre, bandas de ortodoacia o ;por cuaiquier otro nedio estabilizador. Los —
dientes extruidos deben sacarse de oclusidn para pr£
venir futures danos causados por contactos oclusales
preciaturos o contactc incisal. Cuando los efectcs —
del trauma en los tejidos adyacentes se han aliviado,,
se puede hacer una ssejor evaluacidn de la condici<5n
pulpar.
3. Punctura. Estas lesiones pueden producirse con objetos tales ooao fresas, cinceles, excavadores o exploradores.
Si la Iesi6n se hizo con un instrumento conta^i.
nado, o a trav£z de lesiones cariosas, el tejido pul
par es inoculado. las c^lulas dafiadas crean dentro de la pulpa un medio ambiente ideal para los nicrcor
ganisnios. A menos que una aaecuada precaucidn se haya tornado antes de entrar en la pulpa, debe pensarse
que dsta ha sido contaainada y el consiguiente trata
miento debe planearse adeeuadaaente.
4. Luxacidn conpleta. Un diente gue se ha expulsado de su aiveolo se puede tratar endoddnei
camente, reimplantaxlo e inso%'ilizarla con ligaduras,
f^rulas o aparatos de ortodoncia. el prondstico no puede ser considerado de larga duraci<5n. La reabsorci6n generalmeate coaienza a los pocos meses, y fi—
nalmente, el diente se pierde. Generalmente de 1 a 5
anos, es el prondstico de retencion y, ocaeior.alaen—
te, se han reportado periodos ads largos de reten
cidn.
B. Desgaste patoldgicc (atrisidn, erosiin
y abrasion). Este, puede Issionar o aiJn exponer la pulpa, si la dentina secundaria no se ha depositacc
con sufieiente rapidez.
31
C. Presion. (cambios .barom^tricos).
El tejido pulpar esta confinado dentro de paredes dentinarias que no le permiten desplazamiento o
expansi6n. Cuando se hace presi6n sobre el tejido —
pulpar, el normal intercambio de liquidos se altera;
si esto contiraSa, la inflamaci6n se produce. La rea£
ci6n inflamatoria a esta irritaci6n se manifiesta c£
mo dolor, Los otros sintomas cardinales de inflama—
ci6n (enrojecimiento, calor) estan presentes, pero no clinicamente detectables. El efecto de la presi6n
intrapulpar puede causar la necrosis del tejido.
D. Lesiones t£rmicas.
Los cambios de temperatura se conducen, en v a —
rios grados, a trav^z del esmalte, la dentina y los
materiales de obturaci6n. La tolerancia de la pulpa
a cambios de temperatura es variable, por ejemplo, la pulpa se puede danar irreparablemente por el c a —
lor generado por instrumentos dentales operados a al
ta velocidad y sin enfriamiento. Las restauraciones
raet^licas colocadas cerca de la pulpa, sin una base
protectora, tambi^n pueden ser responsables de infla
maci<5n pulpar, por su alta conductibilidad t^rmica.
Ocacionalmente la irritaci6n producida por alimentos calientes o frlos pueden ser responsable de ~
inflamacidn pulpar danandola. El uso de cemento para
base, o la cementaci6n de restauraciones con un c e —
mento capaz de producir una reacci6n exot£«nica d u —
rante el fraguado, puede lesionar severamente la pul
pa debido a la generaci<5n de calor.
E. Lesiones el^ctrieas.
Cuando obturaciones de diferentes metales estan
en contacto, por ejemplo: amalgama de plata y oro, se establece una corriente galvdnica por medio de la
saliva que actua como electrolito. Tal irritaci6n, aunque generalmente transitoria, si persiste, puede
producir irreparables cambios pulpares. Cuando tal condici<5n se presenta la Ultima obturaci<5n njetalica
colocada debe removerse para eliminar la diferencia
de potencial, y reemplazarla por cemento hasta que los sintomas desaparezcan.
b).- Quinicos.
Antes de la introduccion de la anestesia
local, se uso el arsenico para desvitalizar la pulpa
dental. Se descubritf que sellando una pequena cantidad de tri6xido de arsenico en una cavidad dentina—
19
ria producia necrosis de la pulpa, ccr. 1c cual el —
operador podia removerla sin producirie dolor al paciente, Desaforttmadaaente, la droga no se lisita'oa
a actuar unicanente scbre la pulpa y fue causa de =u
chas complicaciones. Con los modernos anestesicos de
que se dispone, tal heroico tratamiento ya no es necesario. Actualmente tocc material usaec para obtura
clones debe estarlibre de ars^nico, eliniaando as£
la posibilidad de irritacion pulpar por esta causa.
Muchcs creen necesario "esterilizar" la cavidad
previamente a la colocacion de una restauracion. i!uchas sustancias causticas e irritantes se har usado
con este propdsito con la resultante irritaei<5n y —
muerte pulpar.
La dentina expuesta por caries, lesiones tr&unjl
ticas o retraccion gingival, es frecuentemente irritada por la alteraci6n del pH o presicn osadtica pr£
ducida por ciertos alinentos, especialnsr/te c&rbchidratos. El dolor producido por tal irritacidn persi£
te hasta que el irritante se remueva o se neutralice,
c).~ Bacterianos.
Los mieroorganismos y sus productos, en contacto con la pulpa, producen casi siem'pre cambios irreparables. Ellos entran a la pulpa por via directa, via sanguinea o linfdtica, en asociacion con enfer^ae
dad parodontal o por el torrente sanguineo durante enfermedades infecciosas o bacteremias (anaeoresis).
Aparentemente la pulpa lesionada ofrece un medio aa~
biente ideal para los Eieroorganismos pat6genos. Los
mieroorganismos que mas comunmente se encuentran en
las infecciones pulpares son los estreptococos y los
estafilococos.
20
CAPITULO VIII.
CLASIFICACION DS LAS EWjr'ERiSEDADES PULPAP.ES.
a).- Pulpitis Cerradas. (Agudas). Estas a su vez se clasifican en: Pulpitis insipientes, pulpitis
serosa y pulpitis abscedosa.
Estas pueden ser cons'ecuencia de agentes fisi—
cos tales como calor, frfo, ejernplo: Obturaciones —
profunaas, traumatismos fisicos, etc.; agentes quimi
cos (irritaciones a la dentina expuesta); e invaci<5n
microbiana (lesiones cariosas profundas).
Clinicamente las pulpitis agudas se caracteri—
zan por un fuerte dolor que varfa desde pulsatil hajs
ta menos graves e intennitentes, la intensidad del dolor aumenta cuando el paciente se acuesta y por —
cansbios de temperatura.
El dolor que se asocia con la inflamaciSn de la
pulpa, si lo eomparamos con la itiflamaci<5n de otra parte del cuerpo, notaremos que es mucho mas intenso
esto es debido a que en la pulpa el edema esta confi_
nado en una c&mara rigida donde la presion es mayor.
Esta presi6n al igual que los productos de la inflamacidn actuan sobre las terminaciones nerviosas y —
originan el dolor.
Si observamos al microscopio a una pulpitis ago.
da, notaremos que hay infiltracion de neutrofilos, edema, desorganizacidn de la capa odontoblastica, —
puede haber presencia de pus (pulpitis abscedosa).
Pulpitis insipientes. Es un estado prepulpitico
6 sea la primera etapa de la pulpitis aguaa, parcial
el diente es sensible al calor, y mas aun al frlo. Su tratamiento es eliminar la causa con un recubri—
miento pulpar indirecto 6 tratamiento del conducto,
dependiendo de la evaluaci6n clfni ca de la magnitud
de la afecci6n.
La pulpitis serosa 6 purulenta es la formaci6n
de absceso en la pulpa y es una de las pulpitis i n —
filtrativa; la presencia de la inflamacidn es importante para el proceso de la licuefaccion del tejido
pulpar y el acumulo de pus y exudado. El principal sintoma es el dolor violento, pulsatil, severo y angustioso que se prolonga por un largo periodo y lo mitiga la aplicaci6n del frio por la contracci6n, ui
nina pero sensible, del volumen scropurulento intrapulpar.
31 tratasiento consists en anestesiar al pacien
te, aislar el cainpo operatoric en for.Tia absoluta, —
realizar la apertura de la cavidad y la extirpccidn
de la pulpa, cohiMr la hemorragia con lavados, s e —
car el conducto, colocar alguna curacidn con antis^^
tico y sellar la cavidad con oxiio de zinc (2.0.2.).
Posteriornente en otra cita la cbturacion del csr.duc
to 6 conductos debera efectuarse.
b).~ Pulpitis Abiertas, (Crdnicas). Estas cos—
prenden a las pulpitis ulcerosas e hiperplasicas.
La etiologia de esta pulpitis es la misma cue la pulpitis aguda, pero aquf el irritante es pocc vi
rulento v por lo tanto la respuesta es E&S leve y —
prclongada.
Clinicamente el dolor en el diente es leve e ia
ternitente la sencibilidad al calor y al frio es
nos intensa que en la pulpitis aguda. La observation
microscopica revela infiltracion de la pulpa, por —
linfocitos y plasmocitos y fornacidn de fibras cclagenas.
El tratamiento de la pulpitis crdnica es el ni^s
ac que el de la pulpitis aguda.
Pulpitis hiperplasicas. (Polipo pulpar). Ss una
inflamacidn crdnica de la pulpa expuesta, se produce
generalmente en los dientes jovenes donde las lesiones cariosas extensas dejan aaplias zonas de tejido
descubierto, los cambios inflanatorios son peculia—
res y terainan en lo que se liana "Polipo pulpar". Esta es en realidad una pulpitis traumatica con tej^
do de granulacidn en la pared expuesta.
Las caracteristicas clinicas son las siguientes:
Se ofcserva en ninos, el diente afectado presenta una cavidad en la cara oclusal, aquf hay una nasa
roja de tejido y sobrepasa la superficie de oclusidn,
el tumor no es doloroso, el diente petnanece vital.
Por causa de la amplia exposicidn la pulpitis aguda
no conduce a una necr6sis pulpar, sino gradualmente
a una pulpitis crdnica que se caracteriza por foreacidn de abundante tejido de granulacidn.
El corte microscdpico de un polipo pulpar rsuestra tejido pulpar vital con c^lulas de inflamacidn crdnica (plasmocitos y linfocitos), tejido de granulacidn que se proyecta desce la pulpa al interior de
la lesidn cariosa, tarabien hay infiltracidn de linfc
citos y plr.smocitos, neutrofilos. To da la lesidn =s-
22
ta cubierta por epitelio escamoso estratificado.
c).- Rescrcidn Dentinaria Interna (R.D.I.).
Es la resoroi6n de la dentina de las paredes de
la pulpa, al pareeer es producida por dentinoclastos.
A la resorcidn interna se le conoce con varios n o m —
bres como son? mancha rosr-.da, granulosa interno de la pulpa, pulpoma, etc. La causa de esta lesi6n se desconoce, no obstante se cree que un traumatismo —
constituye un factor contribuyente. Cuando la resorcion se produce en la corona del diente, la dentina
puede destruirse y aparecer como una mancha rosada,
puede ser progresiva y conducir a la perforaci6n o fractura del diente 6 puede cesar en forma inmediata,
algunas veces suele haber manifestaciones de dolor,
pero por lo general se descubre mediante examenes ra
diograficos de rutina.
Un examen microsc6pico revela zoaas irregulares
de resorci6n de la superficie pulpar de la dentina,
celulas gigantes, reparaci6n de algunas zonaa de den
tina atipica 6 hueso, la extension de resorcidn puede alcanzar el interior de la membraila parodontal.
La mayoi terap^utica para estas lesiones es el
tratamiento de conductos radiculares y la consiguien
te eliniinaci6n del tejido responsable.
d).- Necrosis. Cuando una pulpitis no tratada,
el exudado inflamatorio comprimido en el conducto ra
dieular ejerce una presidn sobre los vasos sanguL
neos, sobre todo en los apicales; todo esto conduce
a una necrosis que es la muerte de la pulpa y el t£r
mino de sus funciones, es la muerte aseptica (sin in
fecci<5n).
La necrosis se caracteriza por la cesaci<5n de todos los slntomas, sin embargo puede"^.aber respuestas positivas al calor, debido a la dilatacion de ga
ses que hay en el conducto. Los cortes microscdpicos
que a travez del diente rauestran la cdmara pulpar y
conductos vacios, o zonas aisladas formadas por las
masas necroticas sin estructuras.
El tratamiento a seguir es la conductonetria.
e).- Gangrena.
Esta se origina de una pulpitis crdnica, aunque
en ocaciones las hay en pulpitis agudas, originadas
por g^rmenes que penetran a travez de las caries, —
por via periodontal 6 por via sanguinea. La gangrena
es la muerte pulpar con infecci6n. Puede haber dolor
y el tratamiento es el mismo que en la necrosis.
?3
f ) D e g e n e r a c i d n Pulpar.
Es un cambio patoldgieo progresivo del tejido pulpar hacia una dissiinucion de su f u n d in cono respuesta al deterioro del mismo tejido. Su causa es la
disminuci6n de la circulacidn sanguines, cuaa.dc es por vejez el conducto se reduce al igual que el fora
men apical, ilniea via de aporte sanguineo. 21 diente
puede estar asintom^tico. Tratamiento.- Se recorienda dejar tranquilo al diente ya que no hay sintomas
solo se torna un poco amarillo.
g).- Atrofia Pulpar.
Es un proceso degenerativo de la pulpa por disminucitfn Se tamano y fcrrna de las celulas pulpares,
son causadas por trauaatismos. Los pacientes con
—
atrofia solo recuerdan hater tenido dolor en los - —
dias subsiguientes al traunatisrrio, por lo tante es asintomatico, el diente se torna amarillento, La caaara y el conducto estdn vacios, solo en la zona ap_i
cal hay restos de tejido.
Si la pulpa atrofica esta expuesta, el trata
miento es la pulpectonfa total, si no esta expuesta
se debe hacer solo un recubrimiento pulpar indirecto
y controlarla a distancia.
CAPITULO
PATOLOGIA
III.
APICAL.
IAS LESIOIiES APICALES MAS FxtECUSNTES,
a),- Absceso Periapical. Es una inflaaaci6n agu
da y supurada de los tejidos periapicales, caracteri
zada por un area de pus.
El irritante que causa esta lesi<5n es de tipo biologico, es decir, microbiana. Si la virulencia 6
el numero de microorganismos invasores es mas grande
que la capacidad defensiva del organismo, la infec—
ci6n se extiende incontrolada y llega al apice del diente, el problema se complica por la presencia de
toxinas y productos de desecho de los tejidos destru
idos, que forcnan un acumulo de pus.
La sintomatologxa del absceso es la siguiente;
El paciente presenta dolor severo y constante al ini_
cio de la inflansaci<5n, enrojecimiento de la piel suprayacente, malestar general, escalofrxos y en casos
graves hay fiebre, el organo dental afectado duele a
la m&s ligera percusi<5n. El pus aeuraulado busca sali
da por las paredes <5seas mas delgadas, ya sea por in
trabucal o extrabucal. Si se dirige hacia el inte——
rior de la cavidad bucal puede hacerlo por la cara vestibular 6 por la lingual. Visto el absceso en radiograffa revela una zona difusa de radiolusencia.
El absceso periapical se caracteriza por una —
pulpa necrotica e infiltrada por neutrofilos. Los t£
jidos periapicales muestran aasas densas, casi s6lidas de neutrofilos (pus).
Las trabeculas <5seas en zona periapical pueden
mostras lagunas vacias (muerte de osteocitos). Cono
los espacios de la m£dula 6sea son infiltrados por leucocitos polimorfonucleares se origina una inflam'a
cidn medular aguda.(osteitis u osteoraielitis).
El tratamiento aconsejado es la administraci6n
de antibidticos de seleccion, unicassente cuando el paciente presenta fiebre, de otra nanera el trata
raiento de selecci6n es el drenaje, el cual puede hacerse a travez de la camara pulpar 6 desde la zona periapical. Una vez que los sxntonas agudos decrecen
se lleva a cabo el tratamiento del conducto radicu—
lar, en algunos casos la extraccion cohstituye la —
unica posibilidad.
25
b).- Absceso Apical Cr6aico.
Es una inflamacidr. cr6nica caracterizada p;r in
termitentes descargas de pus ec la regi6n apical de
u n diente.
Cuanao la expansion de un absceso agudo es cor.trolado, los slntoraas desaparecen, y una capa ie tejido de granulaci6n se forma, y da origen al granuloma periapical.
El drenaje de la zona periapical a travez del mucoperiostio, H a m a d o comunmente fistula 6 tractc sinuoso se diagnostics, como absceso apical crdnico.
c).- Granuloma.
Es una reaccion inflamatoria que se presents c£
mo una masa de tejido de granulacidn cue contiene to
dos los elementos de ur_a inf laraaci<5n cr6nica y se
continda con el liganento periodontal del diente
afectado. El .granuloma periapical es esencialnente un tejido de defensa.
Un conducto radicular que contenga tejido necro
tico 6 infectado, actiia como reserborio de toxinas que afectan el area apical, asi el proceso infi&aato
rio no puede entrar a travez del reducido forasen —
apical para remover bacterias y productos de rdxicos
que se encuentran dentro del iaisao.
El tejido de granulaci6n al rededor del apice es la mejor forma con que el organismo impide la desiminaci<5n de las toxinas. Este tejido se convierte
en .tejido normal cuando la irritacidn se remueve del
conducto radicular.
.La sintomatologia del granuloma . El diente es
asintomatico 6 levenente dolorcso a la percusi-5c, el
paciente puede haber experimentado crisis de ir.tenso
dolor que posterxormente decrece y desaparece, el —
diente puede estar desvitaliaado. La muerte pulpar y
su extension periapical puede ocurrir en f o m a tal,
que el paciente no tiene ningun problema, siendo el
granuloma la mas frecuente lesi6n periapical encon—
trada en la practica dental.
Al microsc6pio la pulpa del diente afectado es
necr6tica y adenas, presents una infiltracidn as
plasmocitos y linfocitos. El hueso alveolar y la ner:
brana periodontica en la zona apical estan ree-plaza
das por tejido de granulaci6n, el cual consist- en fibroblastos, vasos sar-gui neos, infiltracion densa -
?6
de ios plasmocitos, linfocitos y una. cantidad variable de colagena, tambidn puede haber'; d no islotes de
epitelio, celulas espumosas, hendi&uras de coleste—
rol, los cementoclastos adyacentes a la lesidn manifiestan una creciente actividad, y la superficie radicular puede presentar hipercementosia.
En la radiografla el granuloma aparece como una
zona radiolucida que varla desde un leve ensaneha
miento de la membrana perioddntica apical, hasta una
lesidn circunscrita de tamano variable.
El mecanismo de formaeidn del granuloma es el siguiente:La primera etapa es la pulpitis de la cual
el diente no se recupera, luego tenemos que esto con
duce a la necrosis 6 bien a. la inflamacidn avanzada
desde la camara pulpar al conducto radicular y desde
ahi hacia el apice, en ambos casos la inflamacidn —
crdnica se extiende hacia el interior de la membrana
perioddntica periapical. La inflamacidn crdnica se vxncula con la formaeidn del tejido de granulacidn,
ast este tejido sustituye a la membrana perioddntica
apical. El hueso que circunda al tejido de granula—
cidn se resorbe, la que se debe a la presidn del tejido de granulacidn en el crecimiento.
Tan pronto como parte del hueso periapical se destruye y reemplaza por tejido de granulacidn.
El granuloma periapical se divide en cuatro zonas: 1. Zona de infeccion. Es el area adjunta al foramen apical, en donde los microorganismos pueden es
tar presentes y sus toxinas alcanzan mayor concentra
cidn, Estan activadas dos tipos de celulas en esta area: Los polimorfonucleares, cuya funcidn es la de
devorar bacterias y macrofagos, que r&mueven los pro
ductos de desecho.
2. Zona de contaminacidn. Es una zona de inflamacidn crdnica. Aqu£ estan activadas dos tipos de ce
lulas: Linfocitos que, migran al sitio de defensa —
transformandose en madrofagos. Cdlulas plasrnaticas cuya funcidn es la dilucidn de toxinas.
3. Zona de irritacion. Esta zona se caracteriza
por la presencia de histiocitos y osteoclastos.
El colageno es destruido por los histiocitos y
el hueso por los osteoclastos. Una barrera linfoclta
ria mantiene a las toxina.s dilufdas.
?7
4. 2ona de estimulacidn, Aquf las toxinas han sido tan dilufdas, que estas actdan como estimulan-tes de los osteoclastos y de los fibroblastos cuya funcidn es la de formar nuevos tejidos. As£ esta pre
sente un activo centro de inflamacidn, que gradual—
mente cambia a un area de cicatrizacidn, hasta la p_e
riferia donde las toxinas han sido diluidas, perdien
do su capacidad destructiva.
Cuando estS presente, un granuloma bidn organiza
do, existe un area defensiva, solo requiere de la r£
mosidn de la fuente de irritacidn del conducto radicular, para que tenga una completa reeuperacidn de hueso y mernbrana periodontal.
El tratamiento es la conductometrfa y obtura
cidn de conductos.
d).~ Quiste Radicular. Bs una cavidad tapizada
de epitelio que contiene lxquido viscoso con cristales de colesterina.
Se dice que la formaci<Sn del epitelio del quiste se origina generalmente de los restos de Malassez
reraanentes de la rama epitelial de Hertwing, el quijs
te siempre esta asociado con la presencia de un dien
te no vital. El quiste apical suele ser a,sintomatico,
en contados casos, la lesidn puede asociarse con una
fistula, puede baber movilidad de los dientes involu
crados. A menudo el paciente con esta lesidn presents, antecedentes de dolor, seguido de alivio, estos quistes por lo regular no producen una gran deformacidn del maxilar afectado sin embargo el quimico en
examenes de rutina puede descubrir asimetria facial
en su paciente.
Se ha llegado a la conclusi6n de que radiografi_
Camente un absceso presenta una zona radiolucida indefinida; un granuloma una marcada radiolusencia y que el quiste es perfectamente definido, liraitado —
por una linea blanca cue representa laminas de hueso
esclerdtico. Esto puede ayudar al operador a formarse una ira"oresion preoperatoria de la lesion pero esto no se puede toraar como un diagndstico definitivo.
Cuando una radiolusencia periapical es demaciado
grande abarcando dos o mas dientes, es muy probable
que sea un quiste, sin embargo el examen microscdpico es necesario para conf'ir:nar el diagndstico.
Visto al microscopio, el quiste presenta una ea
vidad que contiene restos necr<5ticos carentes de es~
tructura 6 sustancia eosinofila horaogenea, c^lulas vivas y eristales de colesterina. El quiste estd revestido de epitelio escamoso estratifioado, que a su
viz estd revestido de tejido conectivo de diversa —
densidad. El tejido conectivo casi siempre presenta
inf.lltraci6n de plasmocitos, linfocitos y edema; tarn
bi£n pueden observarse hendiduras de colesterina cir
cundadas por c^lulas gigantes, hemosiderina y gran—
des macrofagos palidos. Dentro 6 al rededor del tejj.
do conectivo a veces pueden encontrarse trabecules dseas.
11 mecanismo de formaci<5a del quiste es semejan
te al del granuloma dentario, solo que en este d e s —
puds de la formacidn de la lesi6n circunscrita (tej_i
do de granulacidn), se producen otros cambios como resultado de inflamacidn; el epitelio de la zona periapical prolifera constituyendo una gran masa de c£
lulas, Este epitelio por carecer de vasos sangufneos,
la irrigacidn proviene del tejido conectivo circun-dante, Laa cdlulas centrales de la masa epitelial d£
generan y forman una pequeffa cavidad revestida de —
epitelio, a partir de este momento la cavidad qu£sti
ca cambia de tamano.
Las cdlulas epiteliales estan constitu£das por
sustancias, la presi<5n osmotica intraquistica aumenta y llega a ser mayor que en los tejidos circundantes, por esta razdn los liquidos tisulares y el edema poco a poco ingresan a la cavidad. El hueso se re
sorbe y la radiolusencia aumenta, ademds el tejido de granulacidn de la pared del quiste tambidn continua prolxferando, destruye el hueso y de este modo agranda el defeeto 6seo. Pinalmente el tercer m e c a —
nismo que interviene en el crecimiento de los quis—
tes radiculares, consiste en lo que podrxa llamarse
"Secuestro" de la pared del tejido conectivo: El revestimiento epitelial se extiende dentro del tejido
conectivo de la pared del quiste e incorpora parte del mismo en la cavidad ouxstica.
El tratamiento del quiste radicular puede ser el tratamiento del conducto y su obturacion, raspaje_
aoical 6 solarnente el primero, y en algunos casos es
necesarxa la extraccion del diente y lo segundo.
2J
CAPITULO VII.
INBICACIONES Y OONTRAINDICACIONES
PARA EL TRATAMIENTO RADICULAR
Cuando se ha hecho el diagndstico, si se com
prueba que la lesidn ha avanzado tanto que una terapia mas conservadora, como proteccidn pulpar, r e c u —
brimiento pulpar o pulpotomla no es eficaz, se estudia el plan de tratamiento m&s apropiado que pueda realizarse; en este caso, el problema que se plantea
al operador es decir qu£ e s m a s conveniente, si el tratamiento radicular o la extraccidn del diente;.
Bebemos tener presente que el dxito de los tratamientos endoddncicos depende de la habilidad del operador para prevenir las posibles falias, antes de
empezarlos; por esta razdn deben estudiarse detenida
mente los muchos factores que influyen en el dxito de los diversos tratamientos, para- que asi puedan to
marse decisiones con acierto y seguridad.
a).- Consideraciones sistdmicas.
1. El tratamiento radicular no estd limita
do exclusivamente a los pacientes que gozan de buena
salud y cuyos organismos poseen altas defensas c o n —
tra las infecciones. Tambien. a un paciente que posee
bajas defensas como concecuencia de enfermedades crjS
nicas: tuberculosis, diabetes, sifilis, anemia, etc.,
se les puede hacer tratamientos radiculares, segun las circunstancias, y es posible obtener resultados
favorables. Asimismo puede tener dxito el tratamiento radicular en pacientes que en el pasado sufrierdn
fiebre reumatica. Con este tipo de pacientes deben tomarse todas las precauciones necesarias, porque •— .
cualquier manipulacion oral puede causar una transitoria bacteremia, y como consecuencia, resultar una
endocarditis bacterial. Por consiguiente, antes de iniciar algun tratamiento a estos pacientes, hay que
consultar al mddico del paciente, tomar las precau—
clones necesarias y tambidn efectuar una apropiada. medicacidn pre y post-operatorla.
2. Los pacientes que padecen discracias sanguineas, como hemofilia, leucemia o purpura, s u —
fren serias compli.caciones post-operatorias despuds
de las extracciones. A estos pacientes es preferible
hacerles un tratamiento radicular, antes que una ex~
30
traccion.
b).- Consideraciones locales.
Al analizar los diversos factores locales que pueden afectar el plan de tratamiento para un caso de endodoncia, es preferi'ole plantearse los proble—
mas en una forma negative., porque en esa forma podsmos prevenir posibles falias en el tratamiento,
A continuac-i<5n se expone una serie de condicio. nes locales que pueden perjudicar un tratamiento endoddncicos
1. Una perforaci6n accidental de la ra£z
reduce considerablemente las oosibilidades de £xitc
del tratamiento, .aunque el conducto artificial se —
trate y se obture como ur>c natural.
2. Una reabsorci6n severa del apice causa
da por una infeccion crdnica, o por movimientos ort£
d<5ncicos, que comprometa 1= estabilidad mecanica del
diente a tal grado, que puede ser m&s recomendable,
por razones funcionales, la extracci6n del diente al
tratamiento radicular.
3. Si al exsoninar un diente se descubre que habia sido abierto para aliviar el dolor y el pa
ciente no volvi6 para continuar el tratamiento, puede que el interior del diente est£ casi destruido —
por un activo proceso de caries, dejando solamente una delgada capa de tejido aentario. Ta^bi^n fracturas traumaticas de la corona y la reabsorcidn interna causan parecidos aanos internos al diente, pero por medios diferentes. En cualquiera de los casos an
teriores, no se aconseja el tratamiento radicular —
por haber quedado poca estructura dental para hacer
un adecuado trabajo restaurativo..
4- Si se conprusba que el pacier.te es negligente en la higiene bucal, debe ddrsels una a d e —
cuada e.ducaci(5n socre higiene oral, para -:ue compren
da sus beneficios y su influencia en la salud gene—ral del organismo, y asi adcuiera los h&bitos de higiene dental, porcue de lo contrario, no obtencr£ —
ningtin beneficio del trataaiento radicular.
5. Cuando una raiz se fractura bajo la li
nea cervical, may profundar.snte, que ha destruido la
estabilidad de la corona, de-be, entonces, procederse
a la extracci^n del diente.
6. Si la. enfermed&d periodontal o alguna
lesidn traumatica, ha destruido los tejidos de sopor
to a tal grado que la estabilidad del diente se ha perdido permanentemente, no debe efectuarse el trata
miento radicular.
Antes de iniciar un trataaiento radicular, hay
que considerar la importancia funcional y est£tica de la pieza a tratar; un diente no es una unidad ais
lada sino que es parte del conplejo mecanismo Easticatorio, asi, debemos valor ax su funcidn en el p r e —
sente y su importancia en el futuro.
CAPITULO VIII.
TRATAMIENTO RADICULAR.
Material e instrumentos necesarios para llevar
a cabo el tratamiento del 6 los conductos radicula—
ress
Espejo
Explorador
Escavador
Jeringa para anestesia
Fresas de bola carburo (2,4 y 6).
Pinza perforaaora
Dique de hule
Arco
Grapas
Pinza portagrapa
Tijeras.
Espaciador
Empacador
Regla milimetrica.
Limas estandarizadas.
Juntas de gutapercha
Puntas de papel absorvente
Topes de hule
Loseta y espatula
Suero fisiol6gico
Jeringa hipodermica para irrigaci6n con aguja
Oxido de zinc y eugenol
Posfato de zinc
Silicato
Alcohol desnaturalizado
Lampara para alcohol
Cavit
Algoddn
Mortonson
Todos los instrumentos y materiales se deben dis
poner en su orden de uso antes de iniciar el trata—
miento,
Pasos para llevar a cabo una endodoncia:
1. Radiografia inicial del 6rgano dentario a —
tratar.
2. Anestesia.- Por infiltraci6n o bloqueo regio
nal segiin sea el caso, si la anestesia no surte un -
3.5
efecto total sobre la pieza y la pulpa esta expuesta,
conviene una inyecci<5n direetaaente en el nervio pul
par, asx la anestesia sera mas segura y profunda.
Para utilizar la tecnica de la anestesia intrapulpar, es indispensable que el diente a traverse"es
Xi aislado y en condiciones estlriles.
Por asepsia y comodidad la endodoncia actual re
quiere para rla anestesia, el uso de agujas desecha—
bles de calibre delgado.
3. A'islamiente del campo operatorio.
Para aislar el campcv goma dique o latex us a r e —
mos para el diente a tratar, aunque en algunos casos
es conveniente aislar los dientes adyacente3, iogran
do as£ nas eatabilidad al dique de goma el eu&l se ha fijado ya al arco. Con la pinza perforafiora hacemos un agujero en la goma dique donde entrar£ el
diente a tratar.
Debe aislarse el Area a travez de la cual se va
ha hacer el acceso a la camara pulpar; lingual en —
los dientes anteriores y oclusal en los posteriores.
4. Sesinfeccidn y apertura de la cavidacL.
El acceso a la camara pulpar se hace despues de
eliainar caries si £sta existe, y desinfectar la superficie del diente con algtin antiseptico, aplicand_o
lo con alguna torunda de algod<5n.
5. Exploracidn del conducto.
El conducto se explora con una lima finite, el
objeto de esto es para que el clfnico se de una idea
de la forma del conducto, ademas sirve para romper el tejido pulpar debilitando as£ su adhesi6n a las paredes del conducto y hacer mas facil la remcei6n pulpar.
La rectificacion de la camara pulpar despues de
baber hecho el acceso, tiene por objeto elinir-ar angulos en el techo, en el piso y en las paredes ae la
camara pulpar, que insidan por un incorrecto ciseno,
la entrada de los instrunentos a los conductos radiculares.
La rectificaci<5n de las camaras pulpares se hacec con fresas sin filo en la punta, con el fin de no perforar alguna pared, dafiando as£ al ?eric?sonto.
6. Conductometrfa o cavoiaetria.
Es el cococimiento de la longitud del conducto
radicular, entre el foramen apical y el "oorcie i n c i —
sal. El objeto tie una corrects cavometria es el evi-
tar llevar a los instrumentos m&s alia del apice.
Para llevar a cabo la conductometria debe medir
se con una reglita milimdtrica la longitud del diente en la radiografia inicial, y a esta medida se le
disminuye ur; rr.il£~;etro aproximadamente. Luego se
transporta esta nedida a una lima del numero 10 6 15
teniendo un tope de hule como limite, el cual al introducir nuestra lima por el conducto quedar£ en el
borde incisal, superficie oclusal o cualquier otra -parte de la corona que deba tomarse como punto de re
ferencla; posteriormente se toma la segunda radiogra
ffa para comprobar si la lima quedo exactarnente en : la longitud deseada. Generalmente el conducto se inj>
trumenta un nilim^trd mas corto del dpice y esto es
aproxirnadaaente la unidn cemento dentinal.
la lima es fabricada para pulir y alisar las pa
redes dentinarias, este instrumento posee cuatro dngulos de corte, las espiras filosas estan mas cerca
una de la otra y el borde filoso en un &ngulo mas —
a'oierto con respecto al eje del instrumento. La lima
se usa con un movimiento de tracci<5n.
Todos los instrumentos para endodoncia deben es
tar bien esteriliaados antes de usarlos.
Sstos existen estandarizados en el comercio local; la numeracidn va del 8 al 140 que corresponde al n&iaero en centecinias de milimetro del diametro ma
yor del instrumento en su parte activa.
El diametro menor de la .parte activa recibe el
•nombre de "Dl" y el mayor "D2", este iSltimo tiene —
sieiapre tres decinas de milimetro mas que el priinero
y la distancia cue existe entre ambos es de 16 mm.
7. Instrument aci<5n.
La preparacion del conducto radicular se comien
za con el instrunento m&s grueso que llegue al apice
y se hace una ligera presidn hacia una de las pe.re—
des del conducto, haciendo moviiuientos de traccidn de una manera progresiva. As£ es como se deben ensan
char las paredes del conducto, con el fin de no crear canales 6 surcos en un determinado lugar.
Los instrumentos mas gruesos se van utilizando
en secuencia para progresivamente ir ensanchanco el
conducto hasta el apice. Los instrunertos se esterilizan con frecuencia; cada instrumento debe use.rse -
35
hasta que su superficie cortante no extraiga
s den
tina. El instrumento progresivo de utilizarse en fo£
ma similar. El conducto debe lavarse con soluci6n de
'r.ipoclorito de sodio, durante la preparaci6n fcior.eca
nica del conducto radicular.
8. Bsterilizaci6n del conducto.
El objeto de la limpieza del conducto es: Recover restos de pulpa, eliiainar la dentina desprendida
durante la instrumentacion y contribuir a la desin—
feccion del conducto cuando este este infectado, QLS
minuyendo el contenido de microorganismos del mismo.
En estos tratamientos se usan fiiversas drogas por su efecto bactericida; pero hay que tener cuidado de que estas no sean irritantes a los tejidos periapicales, que sean estables y efectivas en suero sanguineo coaio en diversos derivados prote£nicos, no
debiendo interferir en la cicatrizacidn de los tejidos periapicales ni mucho menos manchar la estructura del diente.
9. Interfase.
Consiste en llevar al conducto alcohol de cana
desnaturalizada con ayuda de una punta de papel a b —
sorvecte; el objeto de esto es disminuir la tensidn
superficial de las paredes del conducto, para que de
esta raaoera la gutapercha alcance su mayor sellado en la zona apical del mismo.
10. Concmetrxa.
Es la medida del coco de gutapercha en el interior del conducto.
Las puntas de papel y los conos de gutapercha vienen esterilisados y del misno grosor q;ae los aife_
rentes calibres de instrumentos presentan, los conos
pueden conservarse en glicerina.
La conometria se hace tomando la punta de guxapercha (punta principal) del mis.no calibre que la —
del ultimo instrumento que se utilizd, posteriorrr.ente con la regla railimetrica se le da la zzisma longltud del conducto haciendole una suesca ccn la pinza
de curacidn a la antes mencionada. Se lleva al interior del conducto quedando la -uesca como punto de refecrencia del piano mas oclusal 6 incisal para la
cavonetrfa, Por ultimo se tora la 3a. raciografxa —
con el fin de ver si el cono ajust6 perfectamer.te en
el conducto de la zona apical.
26
El eono debe ajustar perfectamente, porque si es de un didmetro menor que el conducto, cuando se efectiie la condensacion lateral podria pasar el mat£
rial de obturacion a travez del foramen apical e
irritaria a los tejidos periapicales.
11. 0bturaci6n del conducto.
Su objeto es la comunicaci<5n de germenes, exuda
do, toxinas, etc., del periapice al conducto y viceversa.
Se selecciona el material sellador, que en <este
caso sera el oxido de zinc y eugenol, se prepara la
mezcla en la loseta y con la espatula debiendo q u e —
dar un poco fluida. Se coloca el cemento al rededor
de la punta de gutapercha (Cono principal) y se lleva al conducto, el espacio rpara los conos adisiona—
les se logra con el uso de un espaciador para conduc
tos radiculares, el cual tiene la misma forma que un
cono de gutapercha y esta disenado para espaciar los
conos de gutapercha (accesorias) lateralmente sin —
forzarlos hacla apical.
Si al retirar el espaciador la punta principal
se viene pegada, significa que no estd bien ajustada.
El espaciador debe deslizarse entre la pared dentina
ria y las puntas de gutapercha, luego se gira de de~
recha a izquierda y viceversa retirandolo suavemerrfce.
ha colocaci6n de los conos adisionales se hace igual
mente siguiendo la misma secuencia.
Se toma una radiografia (radiografia final) para comprobar que hubo un buen sellado.Deben eliminar
se las partes sobrantes de los conos de guta.percha (penacho) con un instrumento caliente (mortonson), mas o menos hasta el tercio cervical del conducto, encima de esta zona se coloca cemento de fosfato de
zinc y una obturacion permanente ejemplo: Resina, —
amalgama, tambi^n puede colocarse una corona 6 una funds, de acrilico segun lo amerite el caso.
El tratamiento debe hacerse en dos citas y en algunos casos se hace en mas (en caso de lesion anical).
37
CAPITULO
A2.CASCES Y OBJSTIVOS
IX.
DE LA
BKD020SCIA.
Endodoncia es la rams de la Odontologia cue con
prende el diagndstico y tratamiento de las condicioties orales que surges como resultado de patdsis de la pulpa dental hunana. Su estudio abarca ciencias basicas y clinicas afines, incluyendo la biolo£-£a de
la pulpa normal, la etiologia, diagndstico, preven—
cidn, j tratamiento de las enfermedades e in;urias de la pulpa y de los tejidc3 perirradiculares.
Su esfera de aecidn abarca: el recubrisiento —
pulpar, la pulpoto~£a y la pulpectomxa, el tratamien
to de los conductos radiculares y tejicos periapicales infectados y la subsecuente obturacidn de los —
conductos, la remocidn quirurgica del tejidc patoldgico cuando esta indicado, la restauracidn de la apa
riencia natural de la corona cuando se ha decolcrado
y el reimplante ce los dientes que han sido avulsa—
dos o iuxadcs.
a).- Insensibilizacidn de la dentina: Es el tra
tamiento de la dentina que se.ha expuesto per la recesidn gingival normal, trauma, enfersedad periodontal o intervencidn cuirdrgica en los tejidos adyacen
tes,
b).~ Proteccidr. pulpar: Es la colocacion de un
cemento aislante, protector y analgesico, que sr. la
pared pulpar o parse, axial, cuando por fractura del
diente o por la remocidn de caries profunda se aproxima a la pulpa, pero sin llegar a exponerla.
c),- Recubriniecto pulpar: Es el ^rccedir.ier.to
en el cual la pulpa cue taa sido expuesta se cabre —
con una sustancia protectora que la previene de futu
ras lesiones.
1. El recucrimiento pulpar iniirecto o pr£
teccion pulpar es el procsdimiecto en el cual un cemento aislante y protector se coloca so'cre la delgada capa de dentina sr. la ous.l la pulpa esta prc.xim-a exponerse.
2. El recubrimiento pulpar cirecto censiste en colocar sobre la exposicidn pulpar un material
cue estimule a la -;.;lpa a la formaeidn if. un ruerte
ce tejido duro. La nerica cicatriza.
a),- Pulpotornfa: Es la amputacidn quirurgica de
la porcidn coronaria de una pulpa vital expuesta con
9l propdsito de conservar la porcidn radicular en sa
ludable y funcional estado.
e).- Tratamiento radicular. Es el procediciiento
por medio del cual el tejido pulpar se elimina, el conducto radicular se: prepara y obtura correctamente.
f)„~ Tratamiento radicular con cirugfa periapical:
1. Curetaje apical. Consiste en la remo—ci(5n quirurgica del tejido periapical de un diente no vital, despuds del tratamiento radicular.
2. A'picectoinia. Es la amputacidn quirurgica de la porcidn apical de la ralz, despu^s del tratamiento radicular y del curetaje apical.
g),- Obturacion retrdgrada: Es el adtodo de obturar el conducto radicular, particularmente por la •
porcidn apical de la ralz, despuds del curetaje apical y la apicectomfa.
h).- Amputacidn radicular: Es la completa remocidn de una o mas irafces de un diente multirradicu—
lax en combinacidn con el tratamiento radicular de la ra£z o ra£ces remanentes.
i).- Heroiseccidn: Es la separacidn quirurgica de un diente multirradicular a travdz de la bifurcacidn, en caso de afeccion periodontal extensa, r a £ —
ces imposibles de tratar endoddncicamente, ect. La raxz se remueve con su correspondiente porcidn coronaria. Aunque frecuentemente se realiza en molares inferiores, tambien se puede efectuar en otros dientes multirradiculares.
j).- Reimplantacion: Es la insercidn de un dien
te extrafdo, accidental o intencionalmente, en su al
veolo, seguido de tratamiento radicular.
k),~ Blanqueamiento: Es el uso de agentes oxi—
aantes fuertes, ejemplo: solucidn de perdxido de hidrdgeno al 30^,. para remover la coloracidn coronaria
de un diente no vital.
1).- Implante endoddncico: Es el mdtodo de esta
bilizar un diente aumentando la longitud de la ra£z
por medio de un implante metalico que se extiende a
travdz del conducto radicular hasta el tejido dseo periapical.
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11).- Apecificaci<5n: Es el metodo de indueir al
cierre apical o a la continuacifin del desarrollo api
cal fie la raiz o ralces de un diente no vital y con
incoapleta formacidn de la raiz: generalmente por ne
dio de la-nformaci<5n de osteodentina o de un tejido duro similar.
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AI:ATO!,-:iA HUL1AIU
TO.viO I. DE:
Fernando Quiroz.
CQMPEIiDIO BE PAIiODOKCIA DE:
Fermln A. Carranza (h).
ODONTCLQGIA PREVENT IVA E2M ACCIGW DE:
Katz Licdonala Stookey,
PATOLOC-IA BUCAL DE:
S.N. Bhaskar.
I.^EDIGXl-iA BUGAL DE;
Burket.
Biagn6stico y tratamiento
Dr. Llalcolm A. Lynch.
HAKUAL DE ENDODONCIA GUIA CLIHICA DE
V. Preciado Z. Cueliar de Bdiciones,
FIJKD AJiEI'i ? OS GL IN IGOS DE EKDOCONCIA.
James H. Jensen
Thomas P. Serene
Fernando Sanchez
The C.V. iAosby Company.
EL PORVEKIR ui: LA EKDODOi\ClA.
i.laisto, A.0,