Score pronóstico en pacientes con obstrucción intestinal
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Score pronóstico en pacientes con obstrucción intestinal maligna María Vieito Villar, Nieves Martinez Lago, Juan Ruiz Bañobre, Santiago Aguín Losada, Francisco Javier Baron Duarte, Isabel Galriza Neto, Rafael Lopez Lopez, Hospital Clinico Universitario de Santiago de Compostela, Hospital da Luz, Lisboa La realidad de la obstrucción intestinal Frecuencia 10% de los pacientes con cáncer avanzado Mal pronóstico (34% Cirugías Mediana 80 días) Complejidad Importante seleccionar a los pacientes Manejo fundamentalmente médico 1. Chakraborty A, Selby D, Gardiner K, Myers J, Moravan V, Wright F. Malignant bowel obstruction: natural history of a heterogeneous patient population followed prospectively over two years. J. Pain Symptom Manage. 2011 Feb;41(2):412–20. Tratamiento obstrucción intestinal 1. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H, Ida C. Management of malignant bowel obstruction. Eur. J. Cancer . 2008 May ;44(8):1105–15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18359221 Tratamiento obstrucción intestinal Nivel de evidencia? 1. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H, Ida C. Management of malignant bowel obstruction. Eur. J. Cancer . 2008 May ;44(8):1105–15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18359221 2. Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative systematic review. J. Pain Symptom Manage. 2007 Feb [c13];33(2):217–23. 1. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H, Ida C. Management of malignant bowel obstruction. Objetivo Definir por medio de parámetros clínicos que pacientes se benefician más del tratamiento médico de la obstrucción intestinal Metodologia 1 Análisis retrospectivo de las prácticas utilizadas en el manejo de la obstrucción intestinal maligna 2 Revisión bibliográfica sistemática basada en la evidencia de las pautas de manejo óptimo y de los factores de riesgo asociados 3 Análisis uni y multivariante de los factores de riesgo asociados con un resultado subóptimo 4 Elaboración de un score pronóstico Criterios de inclusion Primer episodio de obstrucción intestinal Diagnostico previo de neoplasia Manejados en algún momento por la unidad de oncología médica o unidad cuidados paliativos Registro completo desde el ingreso hasta el fallecimento Criterios de inclusion Primer episodio de obstrucción intestinal Diagnostico previo de neoplasia 124 pacientes localizados Manejados en algún momento por la unidad de oncología médica o unidad cuidados 114 analizados paliativos Registro completo desde el ingreso hasta el fallecimento Motivos de exclusion Perdida de seguimento 5 pacientes Registro incompleto 3 pacientes( agónicos al ingreso supervivencia menor de 24 horas) Obstrucción intestinal como primer síntoma 2 pacientes Datos basales Sexo, fecha de nacimiento, fecha de diagnostico Localización, histología y estadio del tumor inicial Tratamientos recibidos Presencia de: carcinomatosis, obstrucción, masas abdominales(T3-T4) Datos al ingreso Carga de enfermedad, masas abdominales o ascitis Síntomas: Náusea, dolor, vómitos, delirium, disnea, intolerancia oral Fecha de la última quimioterapia Evaluacion previa Datos al ingreso Creatinina Plaquetas, leucocitos y linfocitos totales Albumina Performance Status Punto de obstrucción, nivel de obstrucción Tratamiento Antiemeticos: Agonistas dopamina Antagonistas histamínicos Neurolepticos Antisecretores: Octreotido Anticolinergicos Opioides Corticoides Tratamiento endoscópico Cirugia Resultados • Resolución de síntomas: capacidad de ingesta • • • • Dias de hospitalizacion Posibilidad de manejo ambulatorio Supervivencia global Supervivencia libre de nuevo ingreso oral y de medicación por 3 dias con menos de 1-2 episodios de nausea o vomitos/dia Caracteristicas basales Sexo Hombre 49(43%) Mujer 65(57%) Origen Ginecológico 23(20%) Intestinal 40(34%) Bilio-pancreatico 14(12%) Gástrico 17(14%) Otros 21(18%) Estadio IV al diagnostico 49(43%) Obstrucción al diagnostico 14(12%) Carcinomatosis peritoneal 47(41%) (incluido ovario estadio III) Cirugía abdominal 79(69%) Radioterapia abdominal 27(24%) Quimioterapia al diagnostico 100(89%) Datos al ingreso Enfermedad metastásica n % 99 86% n % Dolor 111 98% Nausea 104 92,0% Hepatica 41 36,3% Vomitos 100 88,5% Extrahepatica 92 81% PS 1 2 3 4 10 48 37 15 9,1% 43,6% 33,6% 13,6% QT reciente 60 53% Carcinomatosis 72 63,7% T3-T4 intraabdominal 56 49,7% Datos al ingreso P analiticos Mediana DT PPI score n % Creatinina 0,9 0,05 Edema 23 20,4% Albumina 3,2 0,1 Disnea 7 6,2% Plaquetas 321,000 1500 Delirium 2 1,8 Leucocitos 8360 63 Int oral 72 63,7% Linfocitos 90 672 PPI Score >6 16 14% Tratamiento n % Antisecretor Analogo somatostatina Anticolinergico 65 30 58 % 26,5% Antiemetico Antagonista dopaminergico Setron Neuroleptico 54 80 66 46,9% 65,5% 59,5% Corticoides 67 59,3% Opiodes 75 66,4% Cirugia 10 8,8% Stent 3 2,8% Tratamiento Antisecretor Analogo somatostatina Anticolinergico n % 65 30 58 % 26,5% Antiemetico Antagonista dopaminergico Setron Neuroleptico Tratamiento médico “optimo”46,9% 54 80 65,5% Antisecretor+antiemético 66 59,5% adecuado+analgesia Corticoides 67 59,3% 73,3% Opiodes 75 66,4% (no uso de antisecretor en subobstruccion) Cirugia 10 8,8% Stent 35 31,3% Resultados Control de sintomas: 59 pacientes(51%) Posibilidad de alta: • • Domicilio sin apoyo 51 pacientes(44,7%) Con apoyo de unidad de hospitalización domiciliaria 8(7%) Porcentaje de reobstrucción: 31/51 (60%) Resultados Mediana Media Rango DT Supervivencia global 41 182 1-1785 32 Supervivencia libre de obstrucción 169 616 7-1784 63 18 2-80 22 Dias hospitalizacion 12 Supervivencia global Mediana 5 semanas (3,03-6,96) OS 1 año 12% Supervivencia libre de reobstruccion Mediana 36 semanas (9,53-62,4) OS 1 año 35% Factores pronósticos supervivencia global Regresión de Cox multivariante p<0,05 Enfermedad metastásica previa HR 2,02 Primario no ginecológico ni colorrectal HR 2,15 Factores pronósticos supervivencia global Regresion de Cox multivariante p<0,05 Ascitis HR 1,69 Delirium HR 4,3 Factores pronósticos resolución Test de Chi cuadrado p<0,05 % p PS 1-2 3-4 68,9% 32,1% 0,01 Evaluacion previa Progresion EE o respuesta 47,3% 69,6% 0,04 Tumor primario Colorrectal o ginecologico Otros 66,7% 37,3% 0,01 Factores pronósticos análisis univariante Tumor en progresión HR 2,9 PS 3-4 vs 1-2 HR 1,69 Factores pronósticos tratamiento Supervivencia global Posibilidad de resolución Setrones vs metoclopramida NS 50-38,6% NS Octreotido vs buscapina NS 46-53% NS Optimo vs No optimo 96-58NS 46-62% NS Cirugia vs no cirugia 86-58 NS 90-47% NS Los estudios retrospectivos solo sirven para generar hipótesis!!! Score pronostico 4 items Enfermedad metastásica conocida Delirium Ascitis Primario no colorectal ni ginecologico Score pronostico 4 items Puntos N/% Mediana Os % Resolucion 0 12/10,5% 31 semanas 83% 1 47/41,2% 13 semanas 72% 2 38/33,3% 2 semanas 28% 3 17/14,9% 2 semanas 23,5% Score pronóstico 6 items Enfermedad metastásica conocida Delirium Ascitis Primario no colorectal ni ginecologico Evaluación previa Ps Score pronostico 6 items Puntos N/% Mediana Os % Resolucion 0 2/1.8% 48 semanas 100% 1 17/14.9% 30 semanas 88% 2 33/28.9% 12 semanas 69% 3 25/21.9% 4 semanas 40% 4 31/27,2% 3 semanas 25% 5 6/5,3% 1 semana 20% Score pronóstico resolución síntomas Area Under the Curve Score 6 items Score 4 items .775 .751 Area Under the Curve Score 4 items punto de corte 2 .737 Score 6 items punto de corte 3 .678 Score 6 items punto de corte 2 .730 Score pronóstico 4 items categorizado Resolucion sintomas Sensibilidad 74,6% Especificidad 73% AUC 0,737 Alta domicilio Sensibilidad 76% Especificidad 68% AUC 0,72 Score pronóstico 4 items categorizado Mediana 14 vs 2 semanas p<0,001 HR 3,37 Dias hospitalizacion 15 vs 52 p 0,002 HR 0,4 Score pronostico 6 items categorizado Alta domiciliaria Sensibilidad 67%, Especificidad 78% AUC 0,73 Alta domiciliaria+ hospitalizacion domicilio Sensibilidad 70%, Especificidad 73% AUC 0,717 Score pronostico 6 items categorizado Mediana 14 vs 3 semanas P<0,001 HR 3,027 15 vs 36 dias de ingreso p 0,02 HR 0,43 Conclusiones No todos los pacientes con obstrucción intestinal tratados medicamente tienen el mismo pronóstico Existen parámetros clínicos que nos permiten seleccionar un grupo de pacientes con mal pronóstico Un score de 6 items no parece aportar nada a un modelo de 4 Para validar prospectivamente estos resultados hace falta un total de 134 pacientes(p<0,05, potencia 80%, perdidas 20%, HR>2)
