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BlOMEDlCA
Vol. 1, No. 4
- 1981
NORMAS TECNlCAS
TRATAMIENTO DE LAS PARASITOSIS INTESTINALES
FRECUENTES EN COLOMBIA
DAVID BOTERO.'
En la úitima década se han obtenido
importantes avances en el tratamiento de las
parasitosis intestinales (1. 2). La droga ideal,
efectiva en dosis única contra todos o la
mayoría de los parásitos del intestino, de
bajo costo y sin toxicidad, todavía no se ha
logrado. El enorme número de personas
parasitadas, la mayoría de bajos recursos
económicos y eluso de tratamientos en masa
como medida de salud pública, hacen necesaria la obtención de nuevos medicamentos
apropiados para este fin (3). Mencionaremos
inicialmente las parasitósis y las drogas
recomendadas y nos referiremos posteriormente a las drogas con más detalle.
ventaja de la eficiencia en dosis única o en
tratamiento de pocos días.
Amibiasis
Tricocefolosis
Siempre que haya amibiasis intestinal
sintombtica es necesario utilizar dos drogas:
una que actúe contra los parásitos en los
tejidos y otra que los destruya en la luz
intestinal. No existe en la actualidad una
droga única con ambas acciones totalmente
efectivas. Los medicamentos de elección
contra las amibas tisulares son los nitroimidazoles y los que las atacan en la luz son los
derivados dicloroacetamídicos. Una droga
alternativa en las formas tisulares es la
dehidroemetina. En la amibiasis intestinal
asintomática es suficiente el uso de las
dicloacetamidas.
Bolantidiosis
Aunque tradicionalmente se han utilizado
los antiamibianos se conocen estudios
recientes que han demostrado la eficiencia
del metronidazol y del nimorazol.
Ascoriosis
Las dos drogas m8s efectivas son el
pamoato de pirantel y el mebendazol. Son
alternativas el levamisol y la piperazina.
El mebendazol es la droga m8s utilizada.
El pamoato de oxantel es similar en su
acción.
Uncinariosis
Tanto el pamoato de pirantel como el
mebendazol son recomendados como las
drogas de elección. No es justificado en la
actualidad usar otras drogas en Colombia.
Estrongiloidiosis
La única droga efectiva es el tiabendazol.
Oxiuriosis
Giordiasis
Son tan efectivos los nitroimidazoles como
la furazolidona. Los primeros tienen la
El pamoato de pirantel y el mebendazol
constituyen el tratamiento de elección. Como
alternativa existe la piperazina.
* Profesor Titular
de P a r a s i t o l a g í a . F a c u l t a d d e M e d i c i n a , Universidad N a c i o n a l d e A n t i o q u i a . Consultor
a d - h o n o r e m . I n s t i t u t o N a c i o n a l d e Salud
229
Teniosis
La única droga comercial recomendable
es la niclosamida. El Praziquantel tiene
ventajas sobre la anterior, pero no se
obtiene aún comercialmente en Colombia.
DESCRIPCION DE LAS DROGAS
Las drogas para las parasitosis intestinales pueden clasificarse en la actualidad en 3
grupos:
1. Las de elección: nitroimidazoles. dicloroacetamidas. pamoato de pirantel, oxantel,
mebendazol, tiabendazol, niclosamida y
praziquantel. Estas se describirán en detalle,
en relación con su modo de acción, toxicidad.
efectos secundarios, contraindicaciones,
utilización y dosis en tratamientos individuales y en masa.
2. Alternas: emetina y dehidroemetina, furazolidona. levamisol y piperazina.
3. Drogas aún en el mercado, cuyo uso no
está justificado: hidroxiquinoleinas, paromomicina, hidroxinaftoato de befenio, tetracloroetileno y pamoato de pirvinio. Estas drogas
no se describirán en esta presentación.
DROGAS CONTRA LOS PROTOZOOS
A. Amebicidos Orales de Acción
Principal Tisulor.
Derivados nitroimidozólicos
Se administran únicamente por vía oral,
se absorben activamente en el intestino
delgado y por esta razón su actividad
principal es en los tejidos. Alguna parte de la
droga, no absorbida o sus metabolitos
eliminados por la bilis, tienen acción parcial
contra los parásitos en la luz intestinal.
Estas drogas no son recomendadas para
tratamientos en masa o para programas
quimioprofilácticos. Los nitroimidazoles más
utilizados son:
Metronidazol:
Fue el primer compuesto del grupo que se
usó contra una protozoosis, la tricomoniasis
vaginal. Posteriormente se extendió su uso a
la amibiasis. giardiasis y balantidiasis. Es
un compuesto cristalino, soluble en agua.
que después de ingerido pasa a la sangre en
concentraciones efectivas en 2 a 3 horas.
niveles que se mantienen por 1 2 horas
después de una dosis única. Se excreta
principalmente por la orina, la cual puede
tomar un color roiizo. También se elimina
como un metabolitó con acción antiparasitaria por la bilis, saliva, semen, secreciones
vapinales leche. ~
t la ,,lacenta
~
~ u e d eactuar en el feto, lo cual limita su uso
durante el embarazo.
Tiene sabor amargo y produce efectos
colaterales en 15 a 30% de los casos.
principalmente en el aparato gastrointestinal: náuseas. vómito. dolor abdominal. diarrea y sabor metálico en la boca. Otros
síntomas en el SNC son mareos, dolor o
entumecimiento en las extremidades y cefalea (4). La inhibición de enzimas que actúan
en el metabolismo del alcohol es la causa del
efecto potencializador de éste, con producción de mareo fuerte. congestión cutánea,
vómitos, cefalea y ocasionalmente confusión
mental e hipotensión. Está contraindicado
cuando haya enfermedades del SNC y en
discracias sanguíneas y no es recomendable
en el primer trimestre del embarazo. Potencialmente se ha considerado carcinogenético, pues a altas dosis por largo tiempo
produce tumores en roedores y mutaciones
bacterianas in vitro (5). A pesar de lo
anterior se considera que a dosis terapéuticas no tiene relación con cáncer humano y
su utilización como antiparasitario no ha
sido restringida.
La dosis utilizada p a r a amibiasis
intestinal sintomática y balantidiasis es de
30 mg/kg/día, subdividida en varias tomas,
durante 8 a 10 días. En giardiasis es
suficiente la mitad de la dosis diaria.
durante 5 días (6).Recientemente apareció
una presentación parenteral que tiene utilidad especial en casos graves de amibiasis.
Viene 1 frasco de 100 ml. que contienen 500
mg/ml, para uso intravenoso diluído en
solución isotónica, por venoclisis lenta.
Timidazol
Esta droga se absorve rápidamente en el
intestino. alcanza altas concentraciones
~
~
TRATAMIENTO D E LAS PARASITOSIS INTESTINALES FRECUENTES EN COLOMBIA
sanguíneas a las 24 horas de administrada y
permanece en los tejidos por un tiempo
largo. Se elimina como timidazol y no como un
metabolito, por la bilis y por la orina. Los
efectos colaterales son pocos y cuando se
presentan son similares a los descritos para
el metronidazol. Como éste, atraviesa la
planceuta y presenta reacciones desfavorables cuando durante su uso se consume
alcohol.
días. En balantidiasis se ha encontrado que
la misma dosificación tiene resultados positivos (11).Las contraindicaciones y efectos
secundarios son similares a las de otros
nitroimidazoles.
La dosis más utilizada para amibiasis
intestinal en adultos es de 2 gm. al día
después de una comida, durante dos días. En
niños la dosis es de 60 mg/kg/día e n una
sola dosis por 2 a 3 días. Su actividad a la
dosis mencionada es muy buena contra los
trofozoitos tisulares (7). Su acción es poca
contra los parásitos que están en la luz
intestinal (8).En la giardiasis es efectiva una
dosis única de 2 gm para adultos y de 60
mg para niños (9).
El clorohidrato de emetina se ha utilizado
por más de 50 años; se deriva de la
ipecacuana, planta de la cual se extrae el
éster de cefalina. La vía oral es mal tolerada
y poco efectiva: cuando se inyecta se
deposita en los tejidos y se elimina lentamente, por lo cual los efectos tóxicos son
acumulativos. Los efectos secundarios son
dolor en el punto de inyección, náuseas y
diarrea.
Omidazol
Desde el punto de vista farmacológico es
similar a los de dos compuestos mencionados. pero con algunas características propias como son: elevada concentración sanguínea en una a dos horas después de
administrado, larga duración en el plasma y
en los tejidos y eliminación lenta por orina y
heces. Como en los otros imidazoles no se
recomienda en el primer trimestre del
embarazo. No presenta actividad carcinogenética y no tiene incompatibilidad con el
alcohol (10).
La dosis recomendada para amibiasis
intestinal sintom4tica y para giardiasis es de
500 mg dos veces a l día, por 5 a 10 días en los
adultos y dosis proporcionalmente menores
para niños. La efectividad terapeutica y la
tolerancia son similares a las del metronidazol (4).
Nimorozol:
Los estudios experimentales con este
compuesto han mostrado altas concentraciones sanguíneas y tisurales despues de la
administración oral. Las dosis utilizadas
para amibiasis intestinal y giardiasis son de
40 mg/kg/día fraccionados. durante 5 a 10
B . Amebicidas Porenteroles con
Acción Unica Tisular
Emetina y dehidroemetina
Los efectos tóxicos son cardiovasculares y
neuromusculares; los primeros consisten en
hipoteusión, taquicardia, arritmia y ocasionalmente iusufi&eucia cardiaca. ~a acción
sobre los nervios periféricos se manifiesta
por dolores y debilidad muscular. Por lo
anterior, se recomienda administrar la
droga con el paciente en reposo y no
utilizarla en ancianos. durante el embarazo
y cuando hay afecciones cardiovasculares o
neuromusculares.
La dehidroemetina es el compuesto sintetic0 m8s reciente. con aplicaciones y efectos
similares, pero con menor toxicidad. Las dos
drogas se utilizan en dosis de 1 a 1.5 mg/k/
día durante 4 a 6 días (12).
C. Amebicidos Orales de Acción Unico
en la Luz Intestinal
Derivados dicloroocetomídicos [amidas]:
Estos compuestos son insolubles en agua y
se absorben muv poco en el intestino. Actúan
contra los trofozhtos de amiba por contacto
directo y no tienen actividad contra los
quistes, pues estos, debido a su membrana
protectora, no son afectados por
inguna
droga antiamibiana. La actividad autiamibiana de las amidas se ejerce a diluciones
tan altas como 1:80.000. La acción tóxica es
nula a dosis terapéuticas y no se conocen
DAVID BOTERO
contraindicaciones. El único efecto secundario es la flatulencia, que desaparece al
terminar el tratamiento.
mitad. Para menores de esa edad es de 16
mg/kg/día, subdividida en 4 dosis por 3 días.
Esto es equivalente a 2 gotas por kg. 4 veces
al día. cuando se usa el preparado pediátrico que tiene 15 mg por mi, (15).
Las indicaciones de estas drogas son:
a] como tratamiento único en portadores
asintomáticos, en quienes no hay invasión DROGAS ANTIHELMINTICAS
amibiana de los tejidos, b) en la quimioprofilaxis de la amibiasis. administrados en Pomoato de Pirantel
dosis de 100 a 200 mg., 2 a 3 veces por
semana (13-14). c] en la amibiasis intestinal
Químicamente es tetrahidropirimidina, un
sintomática asociada a los antiamibianos polvo insoluble en agua y muy poco absorbique actúan en los tejidos.
ble en el intestino. No tiene sabor especial y
es estable a la luz, humedad y temperatura.
Las principales amidas y sus dosis tera- Actúa contra los helmintos inhibiendo la
péuticas son:
transmisión neuromnscular y produciendo
parálisis espástica de los parásitos. No
Teclozán:
Dresenta toxicidad a dosis t e r a ~ é u t i c a sv es
La dosis recomendada en mayores de 8 i i e n tolerado. Entre 4 y 20% de ios pacientes
años es de 100 mg 3 veces al día por 5 días o tratados pueden presentar alguna sintomade 500 mg al día por 3 días. En menores se tología leve, principalmente del tracto gasrecomienda 25 a 50 mg 3 veces al día por 5 trointestinal. Con este producto no se
observa ninguna actividad teratoaénica v no
A:-rt-1
U'cl"
(10,.
tiene contraindicaciones conocidas. El
pirantel es efectivo para ascariasis y oxiuEtofamida:
riasis a dosis única de 10 mg/kg. Para
Se recomiendan 3 comprimidos diariss de necatoriasis esta dosis debe repetirse por 3
200 mg por 5 días o cinco comprimidos días consecutivos.
diarios por 3 días (14).
Para estas 3 parasitosis se ha utilizado
en tratamientos en masa, con muy buenos
D. Antigiordiasicos
resultados. Este procedimiento que es un
Nitroimidazoles (ya mencionados).
importante coadyuvante a las medidas de
Furazolidona:
salud pública para el control de las helmintiasis intestinales, se ha puesto en práctica
Este compuesto derivado de los nitrofura- en varios países, especialmente en grupos de
nos es de color amarillento parcialmente edad escolar. Prevalencias de 80% de
soluble en agua y parcialmente absorbible ascariasis se han logrado bajar a alrededor
en el intestino. Se elimina por la orina a la del 1 % con esta única medida. Nuestra
que puede dar un tinte café. Además de ser experiencia en el control de uncinariasis en
efectivo en giardiasis actúa como bacteri- una zona cafetera de Colombia fue muy
cida intestinal, tanto contra Gram negativos exitosa y demostró además la buena tolerancomo positivos. Los efectos secundarios cia y aceptación de la droga (16).
ocurren principalmente en el tracto digestivo, tales como náuseas, vómito, anorexia, Pomoato de oxantel:
dolor abdominal y diarrea. Los efectos
tóxicos se presentan raramente y pueden
Este compuesto análogo del pirantel es
incluir brote cutáneo, hemólisis, agranulo- una metilpirimidina. No es efectivo en
citosis y potencialización de la acción del ascariasis, pero sí en tricocefalosis. Por esta
alcohol.
razón la combinación de las dos drogas
presentaría amplio espectro de acción, muy
La dosis para adultos es de 100 mg. 4 útil en casos de helmintiasis múltiples por
veces al día durante 6 días. Para niños ascariasis, oxiuriasis. uncinariasis y tricomayores de 5 años la dosis se reduce a la cefalosis. Con esta combinación se han
'
TRATAMIENTO D E LAS PARASITOSIC INTESTINALES FRECUENTES EN COLOMBIA
obtenido muy buenos resultados en tratamientos en masa. La dosis de oxantel para
tricocefalosis es de 10 a 15 mg./kg/día por 2
a 3 días. En tricocefalosis leves la dosis
única es efectiva (17).
Mebendazol:
Esta droga pertenece al grupo de los
benzimidazoles. Es un polvo blanco-amarillento, muy poco soluble en agua, sin sabor
especial y con absorción mínima en el
intestino. Actúa al inhibir la utilización de
glucosa, lo que determina la muerte lenta del
parásito. Su tolerancia es en general buena
y no se conocen efectos tóxicos a dosis
terapéuticas, aunque no se recomienda
durante los primeros meses del embarazo.
debido a los hallazgos experimentales que
han comprobado efectos teratogénicos en
roedores, consistentes en deformidades
esqueléticas en la cola y en las costillas. En
algunos niños con intenso parasitismo por
Ascoris se ha observado la eliminación de
estos parásitos por boca y naríz durante el
tratamiento o poco después de terminado, lo
cual ha hecho
en una actividad
mieratoria de los oarásitos
causada
nor
e1
~-~- - - - - r
- - -mgbendazol (18). Este medicamento es efectivo para tricocéfalos, áscaris, uncinarias y
oxiuros a la dosis de 100 mg. 2 veces al día
por 3 días, para todas las edades (101. Para
ascariasis y oxiuriasis las dosis únicas son
efectivas. Para teniasis solium y saginata se
ha comunicado su efectividad en dosis de
300 mg. 2 veces al día por 3 días (20). Con
esta droga se han efectuado tratamientos en
masa que han producido buenos resultados,
aunque la posible migración de Ascoris y la
posible teratogenicidad son inconvenientes
para su uso generalizado.
~
~
Tiobendozol
Este es uno de los benzimidazoles más
antiguos, con rápida y potente absorción en
el intestino, lo que le permite actuar contra
los nemátodos de los tejidos. Es la droga de
elección para estrogiloidiasis a la dosis de 25
mg/kg/día, subdividida en 3 Lomas con las
comidas, durante 3 días. En algunos casos de
estrongilodiasis masiva o cuando este parásito se ha diseminado por baja de las
defensas orgánicas, bien sea debido a
enfermedad o al uso de inmunosupresores,
la dosis puede aumentarse hasta 50 mg/
kg/día y debe prolongarse por 5 días,
repitiendo el tratamiento si es necesario
(21). También es la droga de preferencia en
el síndrome de migración larvaria cutánea
en el cual se usa por vía oral a la dosis de 25
mg/ kg/día por 5 días y en forma tópica.
utilizando la suspensión pediátrica, aplicando varias veces al día en los puntos más
nuevos de los túneles, donde se encuentra la
larva activa (22). Son frecuentes las manifestaciones de intolerancia, principalmente
mareos, los que se producen por acción de la
droga en el SNC y no por producción de
hipoglicemia como se pensó antes. Otros
síntomas son náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, somnolencia y raramente eritema multiforme y síndrome de
Stevens-Johnson.
Niclosamida
Esta droga actúa contra las tenias intestinales por contacto directo, en las cuales
produce efectos metabólicos que las hacen
desprender para ser luego eliminedas por el
oeristaltismo intestinal. Tiene mínima absorción en el intestino por lo cual es bien
tolerada y no presenta fenómenos tóxicos. La
dosis usual para T. saginta y T. solium es de
2 g. en ayunas, previa comida líquida el día
anterior. Las tabletas deben ser bien masticadas y pasadas con poca agua. Para
Hymenolepis nona es necesario administrar
la dosis mencionada durante 5 días y repetir
este tratamiento a las 3 semanas con el fin
de atacar a las nuevas tenias que evolucionaban en la mucosa intestinal (23).
Proziquantel
Este es un antihelmíntico nuevo, derivado
pirazín-isoquinolínico, que se absorve
rápidamente en el intestino, alcanza sus
niveles mayores a las dos horas de administrado, se metaboliza en el hígado y se elimina
completamente a las 24 horas, parcialmente
a través de la mucosa gastrointestinal y
principalmente por la orina. No se conoce
completamente el mecanismo íntimo de
acción, pero se sabe que actúa sobre el
metabolismo de los carbohidratos en los
helmintos. Los estudios experimentales han
demostrado bueua tolerancia y baja toxicidad. así como ausencia de efectos teratogénicos o mutagénicos (24, 25, 26).
La actividad antihelmíntica es muy potente
contra los plantelmintos. En la actualidad
parece ser la droga más efectiva en la
esquistosomiasis (27, 28). Entre nosotros su
principal utilidad es en el-tratamiento de la
teniasis. Para T. saginota y T. solium hemos
tenido curación en el 100°/o de 60 casos
tratados con dosis única de 5 a 10 mg/kg. En
30 casos de hymenolepiasis la curación fue
de 80% con dosis única de 15 a 25 mg/kg/.
No se presentaron efectos secundarios y la
droga no requirió dieta especial [29, 30). Este
nuevo medicamento ha sido usado ampliamente como cestocida en animales. en los
cuales es útil en tratamientos en masa.
Debido a la buena tolerancia y a la eficacia
de la dosis única, será posiblemente útil en
tratamientos en masa contra las parasitosis
humanas para las cuales ha demostrado
eficacia.
Aunque los resultados son aún preliminares y el número de casos tratados no es muy
grande. el praziquantel es prometedor en el
tratamiento de la cisticercosis (31, 32). Los
resultados previos en animales fueron positivos y la experiencia en humanos siempre
asociado a corticoides, para combatir las
posibles reacciones alérgicas e inflamatorias
en el SNC, hacen pensar que esta sea la primera droga con efecto favorable contra los
cisticercos. Nuestra experiencia se basa en
el tratamiento de 15 casos, 2 cutáneos y 13
de neurocisticercosis. con buenos resultados
ciones con esta droga se han orientado a su
actividad inmunoestimulante, lo que ha
conducido a estudios clínicos en casos de
enfermedades por inmunodeficiencia y en
ciertos tipos de cáncer (351, su uso prolongado ha causado en pocos casos un cuadro
de agranulocitosis.
Piperazina
Este antihelmíntico puede considerarse el
más antiguo de los recomendados en esta
publicación. Su uso ha perdurado debido a
su efectividad contra 2 parásitos frecuentes,
Ascaris y Oxiuros. a su bajo precio y a la
bueua tolerancia (36).Contra estos helmintos
actúa bloqueando las uniones mioneurales,
desencadenando en éllos una parálisis
flácida, por lo cual se eliminan vivos al ser
arrastrados por el peristaltismo intestinal.
La dosis recomendada es de 50 mg/kg/día,
con un máximo de 3.5 gm. al día, durante 3 a
5 días para ascariasis y 7 días para oxiuriasis. Esta droga se absorbe activamente y se
elimina por el riñón. En casos de insuficiencia renal, o cuando accidentalmente se ha
ingerido una dosis muy alta, se produce un
cuadro neurológico alarmante, que afortunadamente es transitorio y no deja secuelas.
Los síntomas consisten en incoordinacióu
muscular, ataxia, vértigo, debilidad muscular, contracciones mioclónicas, confusión
mental y dificultad para hablar. En pacientes
con predisposición puede desencadenar
convulsiones epilépticas. Está contraindicado en insuficiencia renal y hepática y en
pacientes epilépticos.
(33).
Levamisol
Este antihelmíntico y su isómero tetramihan sido usados
en
tratamiento de infecciones por nemátodos en
animales. Pertenecen al
de los benzimidazoles, absorbibles en el intestino, con
acción sobre el sistema nervioso de 10s
parásitos, en los que produce parálisis. La
mayor utilidad del levamisol ha sido como
ascaricida, para lo cual se ha utilizado en
dosis
[34), Esta gran actividad lo ha
hecho útil para tratamientos en masa de esta
parasitosis. En la actualidad las iuvestiga-
9"'
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