Microalbuminuria como factor de riesgo de las complicaciones de la

Microalbuminuria como factor de riesgo de las
complicaciones de la diabetes mellitus
Dr. Manuel E. Licea Puig
Especialista de 2do. Grado en Endocrinología. Investigador
Titular. Instituto Nacional de Endocrinología.
Profesor Auxiliar. instituto Superior de Ciencias Médicas.
Facultad de Medicina Comandante Manuel Fajardo.
La Habana.
XIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, VII
Congreso Cubano de Diabetes. La Habana, Cuba. 12-16 de noviembre del
2007.
1
Microalbuminuria: Condiciones asociadas
™
Mal control glucémico
™ Elevación de la presión arterial
™ Perfil lipídico aterogénico
™ Resistencia insulínica disminuída
™ Microangiopatía (Retinopatía, Nefropatía y
™ Neuropatía)
™ Enfermedad vascular periférica
™ Disfunción endotelial
2
Microalbuminuria: Condiciones asociadas
™
Hipertrofia ventricular izquierda
™ Disfunción ventricular
™ Enfermedad isquémica cardiaca silente
™ Predictor de riesgo en la embarazada
diabética
™ Permeabilidad vascular aumentada
™ Alteraciones reológicas
™ Estrés oxidativo
™ Mortalidad temprana
3
Limites diagnóstico de normoalbuminuria,
microalbuminuria y macroalbuminuria
Condiciones
Normoalbuminuria
Índice de EUA
(mg/24 h)
< 30
Microalbuminuria
30-300
Macroalbuminuria
> 300
EUA: Excreción urinaria de albúmina.
4
Limites diagnóstico de normoalbuminuria,
microalbuminuria y macroalbuminuria
Condiciones
Normoalbuminuria
Índice de A/C
(mg/24 h)
< 2,5 (H)
<3,5 (M)
Microalbuminuria
2,5-25 (H)
3,5-25 (M)
Macroalbuminuria
>25
A/C: Albúmina/Creatinina, H: Hombres, M: Mujeres
5
Microalbuminuria y enfermedad vascular
La microalbuminúria elevada es un marcador de
daño endotelial:
* Riesgo de macro y microangiopatía
* Riesgo de eventos vasculares.
Dinnean SF, Gerstein MC. Arch Inter Med 1997; 157:1413-1418.
6
Microalbuminuria y presión arterial
ƒ Estudios de seguimiento (2 años) en
personas con diabetes, han confirmado:
ƒ Un incremento anual de la presión arterial de
2,7 mmHg / año lo que se relacionó
significativamente con los valores de EUA.
Feld-Rasmussen y cols. J Human Hypertens 1991; 5:255-263.
7
Microalbuminuria y presión arterial
ƒ Estudios de seguimiento (media: 4,9 años) [ rango 1,78,8 años] en personas con diabetes, han confirmado:
ƒ Un incremento anual de la EUA de 19% lo que se
correlacionó significativamente con los valores de
presión arterial.
Christensen CE y cols. Diabet Med 1995; 2:97-102.
8
Microalbuminuria y presión arterial
ƒ Estudio de cohorte. N= 174 diabéticos tipo 1
ƒ Los diabéticos con EUA > 25 mg/Lpresentan
niveles de presión arterial (sistólica y diastólica)
mayores.
Licea ME y cols. Rev Cubana Med 1991; 2:44-53.
9
Microalbuminuria y enfermedad cardiaca
* Metaanálisis (11 Estudios). N= 2.188 diabéticos
tipo 2. (Seguimiento 6,4 años).
Concluyó:
* La microalbuminuria elevada se asocia a
mayor riesgo de morbi-mortalidad CV.
* El mayor riesgo de mortalidad global se
mantuvo en los microalbuminúricos, después
de ajustarlo a otros factores de riesgo.
Dinnean SF, Gerstein MC. Arch Inter Med 1997; 157:1413-1418.
10
Microalbuminuria y enfermedad cardiovascular
ƒ Los diabéticos tienen un riesgo cardiovascular 2-4
veces mayor que los no diabéticos.
ƒ La microalbuminuria es un marcador de daño
orgánico comprobado.
ƒ El riesgo de eventos cardiovasculares se estima en
2-8 veces más alto cuando la microalbuminuria
está presente en diabéticos con hipertensión.
Hayley Y y cols. Pharmacother 2004.
Calvo A y cols. SEMERGEN 2004; 30-03:110-113.
11
Detección de isquemia miocárdica en diabéticos
asintomáticos (Test no invasivos)
¾ Enfermedad arterial periférica.
¾ Enfermedad cerebrovascular.
¾ Alteraciones en el ECG basal.
¾ Sedentarios > 35 años que deseen realizar ejercicios intensos.
¾ Presencia de 2 o más factores de riesgo:
* Colesterol total > 160 mg% o HDL < 35 mg%.
* Presión arterial > 140/90.
* Tabaquismo.
* Historia familiar de enfermedad coronaria
prematura.
* Microalbuminuria o proteinuria.
Consenso de Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares – 1998.
Asociación Americana de Diabetes (ADA ) / Colegio Americano de Cardiología
(ACC). ADA. Diabetes Care 1998; 21:1551-1559.
12
Métodos de detección de isquemia miocárdica
‰ Prueba ergométrica.
‰ Estudios de perfusión miocárdica por cámara
gamma.
‰ Ecocardiografía de estrés
13
Neuropatía periférica de los miembros inferiores
en diabéticos tipo 2 de diagnóstico
reciente
‰ Confirmamos NDP en el 75%.
‰ Predominio de la sensitivomotora y lesión
axomielínica.
‰ Más del 50% eran asintomáticos.
Licea ME, Roldós D y cols. Av Diabetol 2006; 22:159-156
14
Factores de riesgo asociados a neuropatía diabética
periférica de los miembros inferiores, en 100 diabéticos tipo 2
de diagnóstico reciente
Variables
Exp (B)
IC 95%
P
Edad (años)
0,773
0,258-2,317
0,645
Sexo
0,592
0,145-2,420
0,465
Talla (cm)
0,768
0,267-2,211
0,625
Glucemia ayunas (mmol/L)
2,214
1,112-4,344
0,021
Glucemia PP 2 h (mmol/L)
0,635
0,397-1,017
0,059
HbA1 (%)
1,738
0,574-5,259
0,328
Colesterol (mmol/L)
2,097
0,545-8,064
0,281
Triglicéridos (mmol/L)
2,496
0,565-11,027
0,228
HDL-c (mmol/L)
0,000
0,000-0,108
0,010
LDL-c (mmol/L)
0,914
0,408-2,169
0.886
EUA (mg/L)
1,296
1,082-1,553
0,005
15
Licea ME, Roldós D y cols. Av Diabetol 2006; 22: 149-156.
Microalbuminuria y neuropatía autonómica
cardiovascular (NACV)
Más del 50% los diabéticos tipo 1 con nefropatía
incipiente presentan NACV (función vagal).
Dybert T y cols. Diabetología 1981; 20:190-194.
16
Microalbuminuria y neuropatía autonómica
cardiovascular (NACV)
Estudios prospectivos utilizando el índice de
variabilidad cardiaca en 24 h, han confirmado que la
EUA se incrementa a medida que disminuye la
función vagal.
Romero JC, Licea ME y cols. Rev Esp Cardiol 1996; 49:459-463.
17
Microalbuminuria y neuropatía autonómica
cardiovascular (NACV)
La prevalencia de NACV aumenta significativamente en
los diabéticos tipo1 con microalbuminuria
y nefropatía diabética clínica.
Romero JC, Licea ME y cols. Rev Esp Cardio 1996;l49:459-463.
18
Microalbuminuria y fibrinógeno plasmático
ƒ N= 125 diabéticos tipo 1 (59 con EUA < 25 mg/L y 66 con
EUA ≥ 25 mg/l y < 300 mg/L).
ƒ El fibrinógeno plasmático fue en los microalbuminúricos
de 11,2 ±3,1 en los normoalbuminúricos de 10,0±2,8
umol/L, (p< 0,05).
ƒ Los valores plasmáticos de fibrinógeno aumentan
tempranamente en la nefropatía diabética incipiente.
Romero JC, Licea ME y cols. Endocrinología 1993; 40:148-152.
19
Factores asociados a la Excreción urinaria de albúmina
en 240 personas con diabetes tipo 1.
Variables
Coeficiente de
Correlación
Valor
P
Edad (años)
0,163
0,01
Evolución DM (años)
0,348
0,000
PAS (mmHg)
0,196
0,002
PAD (mmHg)
0,202
0,002
IMC (Kg/m2)
0,23
0,71
Glucemia Ayunas (mmol/L)
0,84
0,114
Glucemia postprandial (mmol/L)
0,373
0,000
HbA1 (%)
0,114
0,079
Licea ME, Nina RV, Domínguez E. Rev Cubana Endocrinol 2006; 17:
20
Excreción urinaria de albúmina (EUA) su relación con la
frecuencia y severidad de la retinopatía diabética.
Variable
Sin RD
(n=143)
Media DE
EUA (mg/L) 25,27 53,60
RDNP
(n= 85)
Media DE
RDP
(n=12)
Media DE
Valor
P
75,10 83,00
91,7 103,30
0,0003
Licea ME, Cruz J, Domínguez E, Maciquez E. Rev Cubana Endocrinol 2006; 17:
21
Frecuencia y tipo de retinopatía diabética (RD) en 1000
diabéticos tipo 2 atendiendo a los valores de excreción
urinaria de albúmina (EUA)
Sin RD
(n=654)
X
%
RDNP
(n=296)
X
%
RDP
(n=50)
X
%
Total
(n=1000
)
X
%
Normoalbuminúricos
≤ 20 mg/L
553
84,5
147 49,7
22
722 72,2
Microalbuminúricos
≥ 20 a < 300 mg/L
121
15,5
EUA (mg/L)
149 50,3* 28
44,0
56,0* 278
* P <0,05
Licea ME, Figueredo E y cols. Av Diabetol 2001; 17:203-213
27,8
22
Factores asociados a la excreción urinaria de albúmina en
1000 diabéticos Tipo 2: Estudio de correlación
Variables
Coeficiente
de
correlación
Significación
0,12
0,26
0,13
0,08
0,00
0,0006
0,00001
0,00001
0,0162
0,9392
0,38
0,44
0,29
0,0001
0,00001
0,00001
Edad (años)
Evolución DM (años)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
IMC (Kg/m2)
Glucemia (mmol/L):
* Glucemia ayunas
* Post-prandial
HbA1 (%)
Licea ME y cols. Av Diabetol 2001; 17:203-213.
23
Excreción urinaria de albúmina en 183 diabéticos tipo
2 de diagnóstico reciente
Variable
EUA (mg/L)
Sin RD
Media
DE
12
18,86
RDNP
Media
DE
25,3
0,5*
RDP
Media
DE
11
0,5
* P < 0,01
Licea ME, Hernández H, Bustillo M. Av Diabetol 2001; 17:95-103.
24
Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 500 diabéticos tipo
2 con y sin retinopatía diabética (RD)
EUA
(mg/L)
Sin RD
No
%
Normoalbuminúricos 303
< 20 mg/L
Microalbuminúricos
≥ 20 a < 300 mg/L
Total
54
RDNP
No
%
60,6 57
10,8
357
71,4
11,4
70
14,2*
RDP
No
%
Total
No
%
7
1,4
367
73,4
8
1,6
113
26,6
128 25,6 15
* X2= 82,94, P <0,001
Licea ME, Fernández H, Bustillo M. Av Diabetol 17:95-103.
7,0 500 100,0
25
Excreción urinaria de albúmina (EUA) y
presencia de maculopatía
en diabéticos tipo 2
Variable
No.
EUA
(mg/L)
447
Sin maculopatía
Media
DE
17,39
28,82
No.
95
Con maculopatía
Media
DE
25,1
24,99*
* P < 0,05
Fernández H, Licea ME, Morales M. Amaro L. Rev
Cubana Endocrinol 2003; 13:7-16.
26
Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 49 diabéticos tipo 1,
(> 10 años evolución), con y sin enfermedad del músculo
cardiaco diabética (EMCD)
Variable
EUA (mg/L)
Con EMCD
(n= 13)
Sin EMCD
(n= 36)
Mediana
110
Rango
Mínimo 10
Máximo 339
Mediana
29,7
Rango
Mínimo 1,4
Máximo 300
27
Licea ME, Batista ME, Prohías JA. Av Diabetol 1996; 12:136-146
Relación de la excreción urinaria de albúmina (EUA) con la
enfermedad del músculo cardiaco diabética (EMCD) en 32
diabéticos tipo 1
EUA
(mg/L)
Normoalbuminúricos
(< 20 mg/L)
Valor
P
Con EMCD
(n= 8)
No
%
Con EMCD
(n=24)
No
%
1
12,5
10
41,6
0,0663
14
58,4
0,0495
Microalbuminúricos
(> 20 - < 300 mg/L)
6
75,0*
Macroalbuminúricos
(≥ 300 mg/L)
1
12,5*
0
0
0,0492
28
Licea ME, Singh O y cols. Rev Cubana Endocrinol 2001; 12:35-44
Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 32 diabéticos tipo 1,
con y sin enfermedad del músculo
cardiaco diabética (EMCD)
Variable
EUA (mg/L)
Con EMCD
(n= 8)
Media
DE
Sin EMCD
(n=24)
Media
DE
219,5 170,2* 66,9
Valor
P
86,9 0,001
Licea ME, Singh O y cols. Rev Cubana Endocrinol 2001; 12:35-44
29
Microalbuminuria y Enfermedad del Músculo
Cardiaco Diabética (EMCD)
N= 80 Diabéticos tipo 1 con > 10 años de evolución de
la DM,comprobamos:
‰ EMCD en el 26,3% y alteraciones estructurales del
ventrículo izquierdo en el 16,2%.
‰ La frecuencia de nefropatía diabética incipiente fue
significativamente mayor en el grupo con EMCD (80,9%
vs 57,6%).
‰ Los valores de EUA fueron mayores en los afectados de
EMCD.
Licea ME, Singh O. 2007. Datos no publicados.
30
Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 80 diabéticos
con y sin Enfermedad del Músculo Cardíaco Diabética
(EMCD)
Excreción urinaria de
albúmina (orina 24 h)
Con EMCD
Sin EMCD
EUA (mg/L/24 h)
Media
DE
202,2
110,1
15,7*
11,9
*P < 0,02
Licea ME, Singh O y cols. 2006. Datos no publicados
31
Concentraciones de malondihaldeido (MDA) en
diabéticos tipo 1 normoalbuminúricos y
microalbuminúricos
Grupos
MDA (nmmol/L)
Media
DE
Controles (n= 39)
240,6
334,3
Normoalbuminúricos (n= 19)
870,8
398,0*
1102,6
385,8*
Microalbuminúricos (n= 31)
* P< 0,0001
Miguel I, Licea ME y cols. Av diabetol 1999; 15: 99-104.
32
Concentraciones de malondihaldeido (MDA) en
diabéticos tipo 1 microalbuminúricos y
macroalbuminúricos
Grupos
MDA (nmmol/L)
Media
DE
Microalbuminúricos (n= 18)
1023,6
321,8
Macroalbuminúricos (n= 13)
1295,9
776,7*
* P< 0,03
Miguel I, Licea ME y cols. Av Diabetol 1999; 15: 99-104.
33
Microalbuminuria y lípidos plasmáticos
En diabéticos tipo 1 normoalbuminúricos y
microalbuminúricos, confirmamos que la EUA se
correlacionó independientemente con las concentraciones
de colesterol plasmático, no así con las de HDL-c y de
triglicéridos.
Romero JC, Licea ME y cols. Endocrinología 1993; 40:148-152.
34
Microalbuminuria y lípidos plasmáticos
‰ El incremento de los lípidos plasmáticos se ha
confirmado en los diabéticos tipo 1.
‰ Sin embargo, estas observaciones son menos claras en
los diabéticos tipo 1 en estadios iniciales de la
nefropatía
35
Excreción urinaria de albúmina en niños con
diabetes tipo 1
Características
Clínicas
EUA (≤ 25 mg/L)
Media
DE
EUA (> 25 mg/L)
Media
DE
11,5
2,2
3,8
3,4
TAS (mmHg)
11,3
7,7
129,0
TAD (mmHg)
69,0
7,4
80,0
Edad (años)
Evolución de la DM (años)
12,4
5,6*
1,3
2,9
9,8*
8,2
P= < 0,05 TAS: Tensión arterial sistólica; TAD:Ttensió arterial diastólica
Carbajal F, Márquez Y, Licea ME y cols. Rev Cubana Endocrinol 1996; 7:5-9
36
Diabetes tipo 2 de debut reciente
en adolescentes
(indios Pima)
‰ Microalbuminuria 22%
‰ Hipertensión arterial 18%
‰ Hipercolesterolemia 7%
Fagot Campagna A y cols. Diabetes 1988; 47 (Suppl
1):A155
37
CONCLUSIONES
La microalbuminuria es un excelente marcador de
riesgo de:
‰ Complicaciones microangiopáticas.
‰ Complicaciones neuropáticas.
‰ Complicaciones macrovasculares.
‰ Condiciones asociadas a la diabetes:
ƒ Hipertensión arterial
ƒ Dislipidemias
‰ Mortalidad temprana
38
CONCLUSIONES
‰ Se impone el pesquizaje de la microalbuminuria en
los diabéticos tipo 2 desde el mismo momento del
diagnóstico clínico.
‰ En los diabéticos tipo 1 anualmente.
‰ En aquellos con cifras elevadas EUA las
determinaciones serán con mayor periodicidad,
independientemente del tipo de diabetes.
39
CONCLUSIONES
‰ Se deben controlar otros factores de riesgo
modificables de las complicaciones diabéticas.
‰ La presencia de microalbuminuria obliga a la
búsqueda activa de complicaciones crónicas de la
diabetes.
‰ Se impone en estos casos desarrollar programas
de prevención de complicaciones y de intervención
terapéutica.
40
MUCHAS
GRACIAS
Dr. Manuel E. Licea Puig
41