n neurológico del recién término

n neurológico del recién
término
n
J. Campos Castelló ·
Hoy día nadie duda ya de la importancia que tiene el
conocimiento de la normalidad o anormalidad del funcionamiento del sistema nervioso en el recién nacido, y,
por tanto, de la eficacia que imprime a la asistencia
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mento de un equipo de Neonatologia.
La semiología neurológica en el periodo neonatal
expresa el grado de perfeccionamiento adquirido por el
sistema nervioso hasta ese momento, y sus variaciones
de la normalidad son evidencia de una alteración de la
conducta del recién nacido que no se expresa en una
sola manifestación funcional sino en múltiples, y no es
la suma de ellas sino su organización la que nos permite
concluir en la normalidad o anormalidad de dicha conducta 11 • 16 •
El método exploratorio que venimos utilizando desde
hace 1O años nos fue mostrado por Lamo te de Grignon y
Saint-Anne Dargassies, discípulos ambos de AndréThomas, y ya hemos publicado anteriormente dos trabajos relativos a su aplicación en el recién nacido pretérmino 3• 4 • No es nuestra intención ahora en 1979
exponer unas pautas semiológicas nuevas, ya que éstas
siguen siendo las propuestas fundamentalmente por
nuestros maestros, máxime cuando tenemos recientemente revisada cuantitativa y cualitativamente, .en sus
aspectos normales y aptológicos, de manera magistral
por Saint-Anne Dargassies 17 la semiología a que nos
venimos refiriendo.
La importancia de un diagnóstico neurológico preciso
en esta etapa de la vida la basamos en las siguientes
necesidades:
1. Valoración del grado de madurez del recién nacido, indispensable para la correcta interpretación
de los distintos signos clínicos.
2. Diagnóstico inmediato de un problema neurológico en este periodo, imprescindible para el inicio de
una terapia adecuada.
3. Evaluación en los días subsiguientes de las modificaciones positivas o negativas de esta disfunción
neural aguda, es decir pronóstico a corto plazo, y
su eventual relación con otros procesos no primariamente neurológicos concomitantes.
4. Pronóstico a largo plazo, en base a determinar la
eventual alteración futura previsible, elemento
esencial para calificar de "riesgo" a un recién
Neurólogo consultor. Departamento de Neonatologia.
Maternidad de Santa Cristina. Madrid.
34
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
nacido y justificar un seguimiento longitudinal a
largo plazo.
Creemos que el método propuesto por AndréThomas 1 permite cubrir los requisitos esenciales que
validan les resultados con él obtenidos. Otros métodos
propuestos 10• 15 no aportan elementos significativos a
nuestro juicio, salvo la consideración del estado de vigilancia del recién nacido que para nosotros no es más
que un item a calificar dentro de la reactividad, que
como más adelante reseñamos evaluamos en diversos
grados siguiendo la clasificación de Mollaret; por otra
parte, nosotros llevamos a cabo la exploración después
de estimular al máximo el nivel de vigilancia del recién
nacido, ya que un máximo grado de alerta es el que permite calificar adecuadamente sus reacciones.
El método exploratorio
1. Ideas preliminares
Tal como ~hemos señalado fue André-Thomas quien
abordó la noción de integración funcional del sistema
nervioso, estudiando lo que representa la actividad neuromotora del recién nacido en relación con el grado de
maduración de su sistema nervioso, aplicando una rigurosa y metódica observación clínica que conlleva el
estudio del tono muscular y de una serie de reacciones,
habitualmente designadas como "reflejos primitivos o
arcaicos", pero que deben ser desglosadas en sinergias,
automatismos y reflejos ya que como más adelante
señalaremos son actividades cuya significación neurofisiológica es distinta.
El tono muscular, en su doble componente activo Y
pasivo, se estudia de manera segmentaría a nivel de eje
corporal y de las extremidades. El tono activo es responsable de la actitud general, así como de las reacciones de enderezamiento, y es pues el estudio de estas
situaciones y de la motilidad espontánea y provocada lo
que conforma los dP.í.os semiológicos a él referidos. El
tono pasivo, también llamado de base, de reposo o permanente, se explora sobre la base de no participación
activa del niño en las maniobras utilizadas en la valoración de la extensibilidad (elasticidad), pasividad (resistencia a la inercia, al desplazamiento y balanceo) y la
consistencia muscular.
Los llamados "reflejos primitivos o arcaicos" agrupan una serie de respuestas, que deben ser separadas
en diversas categoüas porque, como ha recalcado
114
Lamote de Grignon 12 , su significación fisiológica es distinta.
Así los reflejos son la forma más primitiva de movimiento y la respuesta en ellos se produce inmediatamente al estímulo ya que se sustentan habitualmente en
dos unidades funcionales. A estos reflejos pertenecen
los de estiramiento o profundos y los superficiales de la
neurología clásica y que en el recién nacido poseen un
escaso valor semiológico. Las sinergias son movimientos o grupos de movimientos que precisan un estimulo
prolongado y ofrecen una respuesta asimismo prolongada. Finalmente los automatismos son actividades organizadas sobre estructuras que posteriormente servirán
de base para actividades instintivas futuras.
Con la metódica que venimos señalando hemos confeccionado una ficha de exploración neurológica en la
que valoramos 67 items, así como el nivel de vigilancia
del recién nacido, agrupando los datos semiológicos en
forma de síndromes y emitiendo un diagnóstico etiológi. co -si es posible- así como un criterio madurativo,
hecho básico para la correcta valoración de la semiología neurológica en el periodo neonatal, ya que, por
ejemplo, una actitud catatónica que es normal en el pretérmino es sumamente patológica en el recién nacido a
término.
Un último punto que queremos recalcar es que una
sola exploración puede no ser suficiente para emitir un
dictamen definitivo, y ello es más válido en las primeras
horas de vida en las que el recién nacido atraviesa un
periodo que ha sido calificado de "depresión general" 9, 18 y que corresponde a la fase de adaptación del
nuevo ser a la vida extrauterina.
Tabla I. DATOS GENERALES E INSPECCION
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o ,_
t:l
Peso
~
t:l"'
Talla
QS::
"""'
Per. craneal
Actitud general
1
Morfologla
M.S.
M.I.
Motilidad
espontánea
Cabeza
s::
Tronco
~.,
f}
. ·.!;
..
Motilidad
provocada
Estfrnulos
cutáneos
Pinzarniento
Ruido
Llanto
Respiración
T. vasornotores
2. Datos generales e inspección
Los datos antropométricos son consignados en todos
los casos, pero -como es lógico- nuestro máximo interés está en el dato referido al perímetro craneal que
está en relación al crecimiento del cerebro, cuyo empuje
determina el aumento de la circunferencia ósea medible. Independientemente de sus valores en relación a los
percentiles adecuados, nos interesa para controlar los
cambios bruscos que son expresivos de un síndrome de
hipertensión endocraneal, cuya etiología hay que valorar (malformativa, brote hidrocefálico subsiguiente a
un accidente vascular cerebral hemorrágico, infecciones, etc.) (tabla I).
La actitud general habitual es flexora en las extremidades, pudiendo estar en las primeras horas _con~icio­
nada por el llamado por Saint-Anne Dargassies tono
cuminacado" por el paso del feto a través del canal del
parto. A nivel de eje corporal, por el contrario, esta acti. tud es levemente extensora, por predominio del tono
extensor de los músculos axiales, y ello debe tenerse en
cuenta a la hora de valorar actitudes anormales (opistótonos en especial) que pueden ser inducidas por la,
manipulación, que aumenta la eficacia de los extensores. Lo habitual, sin embargo, es que el tronco guarde
una relación de continuidad con el cuello y cabeza, ésta
levemente extendida. No hay que olvidar que las anomalías de actitud deben confirmarse en la manipulación, ya que pueden estar condicionadas por problemas
extraneurológicos (en especial por los respiratorios).
El nivel de vigilancia es explorado tras la apreciación
de la actitud general. Este dato nos parece de suma
importancia para la valoración del resto de los signos
neurológicos hallados en el resto de la exploración, ya
115
que una vigilancia y reactividad deben ser normales
para que un recién nacido sea considerado como normal. Así, si el niño está dormido, tomamos en cuenta el
dato de ritmo y horario alimenticio, y utilizamos estímulos nociceptivos que aplicados con suavidad (acariciamiento de la piel del tronco, por ejemplo) son suficientes para obtener un estado de vigilancia suficiente.
Con menos frecuencia debemos utilizar estímulos nociceptivos más intensos como presión sobre la planta del
pie o pinzamiento del lóbulo de la oreja.
Según las respuestas obtenidas con esta estimulación
y otros items exploratorios y constantes vitales, hemos
construido una gradación de respuestas, adaptación de
la propuesta por Mollaret, y que exponemos en la tabla II.
F.snecial interés tiene la observación de alteraciones
vegetativas (crisis de cianosis, palidez, trastornos vasomotores), siempre de significación patológica, y que
deben hacer interrumpir la exploración hasta su recuperación. Lo mismo hay que decir de las alteraciones
del ritmo respiratorio. Contrapunto de estos datos suele
ser el llanto, vigoroso y bien tolerado, y -hecho a comprobar siempre- inhibible con el automatismo de succión.
La motilidad espontánea y provocada completan una
serie de anotaciones dentro de este apartado, cuyas
desviaciones patológicas señalaremos al hablar de los
síndromes. En condiciones normales, la actividad
espontánea del recién nacido con buen estado de vigilancia están reducidas por la tendencia hipertónica y en
todo caso son de frecuencia, duración y amplitud
media, siendo los movimientos laterales activos de la
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Tabla II. GRADOS DE COMA (ADAPTACION SEGUN MOLLARET)
Grado
I
JI
III
IV
Coma vigial
Coma tipo
Coma carus
Coma depasse
Hípersomia
++
+++
++++
++++
Despertar
provocado
Posible
o
o
o
Motilidad
espontánea
Disminuida
o
o
o
Motilidad
provocada
Disminuida
Grosera
o
o
R. Cornea!
+
+óO
o
o
Sinergia 1º tº
deglución 2° tº
+
+
o
o
o
o
o
Respiración
Conservada
Conservada
. Perturbada
Abolida
Circulación
Conservada
Conservada
Perturbada
Colapso
Regulación
térmica
Conservada
Conservada
Perturbada
Perturbada
Equivalencia
+
cabeza similares a las actividades espontáneas globales.
La motilidad provocada mediante estímulos nociceptivos determina movimientos muy similares a los espontáneos, hecho constatado estadísticamente por SaintAnne Dargassies 17 • En todo caso, aunque el niño esté
profundamente dormido y su actividad espontánea sea
nula, la motilidad provocada debe normalmente aparecer mediante los estímulos citados.
automatismo en sí, sino de la calidad del tono activo de
la musculatura cervical rotadora, extensora y flexora.
Tabla III. EXPLORACION A NIVEL CEFALICO
Fontanelas-suturas
cráneo
Motilidad
extrínseca
3. Exploración a nivel cefálico
La morfología craneal, habitualmente redondeada,
puede estar modificada por numerosos procesos patológicos (traumatismos, malformaciones, craneoestenosis,
etcétera), cuya significación no discutiremos por escapar de las líneas generales de este artículo.
Especial importancia debe concederse al estudio
oftalmológico (tabla III). El examen de fondo de ojo tiene connotaciones de todo tipo, y especial relieve desde
el punto de vista madurativo según los datos aportados
por Carrancio 7 • El estudio de la motilidad ocular,
espontánea o provocada mediante movimientos de vaivén cefálico, pueden aportar datos precoces de alteración del sistema nervioso central, como ya hemos señalado en otros trabajos 4 •
Para la apreciación de la motilidad extrínseca, cuando existen dificultades en su observación espontánea, si
existe oclusión palpebral mantenida, debe evitarse la
apertura pasiva de los párpados que aumenta la oclusión activa. Mediante el automatismo de succión o
poniendo en actividad la musculatura extensora cervical se puede obtener una apertura palpebral suficiente.
El estudio de los reflejos a este nivel ocular ha sido
ampliamente descrito 3, 4 , 11 , 16 , por lo que no insistiremos
en su semiología.
A nivel cefálico, los "reflejos primarios" tienen categoría funcional de automatismo, y estudiamos el de succión, el de los puntos cardinales ("rooting reflex" de los
autores anglosajones) y el nociceptivo mediante la
observación de la respuesta al pinzamiento del lóbulo
de la oreja. Esta reactividad nos informa no sólo del
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Movimientos
anormales
Deslumbramiento
l
Examen
ocular
Seguimiento
i
R. de la ventana
Lágrimas
1
Me Carthy
Cornea!
l
Ciliar
¡
1
Reflejos
Fotomotor
1
Ojos de muñeca
Succión
R.:primarios
automatismos
1
P. cardinales
Nociceptivo
1
!
116
4. Exploración a nivel cervical
A nivel cervical exploramos el tono muscular y la
reacción conocida como "reflejos de Moro o de los brazos en cruz", cuya categoría funcional es de sinergia.
El tono muscular activo se obtiene mediante el enderezamiento obtenido al traccionar al niño de ambas
extremidades superiores, así como de los automatismos
señalados en el epígrafe anterior. El tono extensor, del
que recordamos su predominio sobre el flexor, se pone
de manifiesto al suspender por el tronco en decúbito
prono al recién nacido (tabla IV) .
Tabla IV. EXPLORACION A NIVEL CERVICAL
al niño sentado con el tronco inclinado hacia atrás, con
una mano sujeta al pequeño por la espalda y con la otra
colo ca la cabeza en flexión, separando bruscamente la
mano que sujeta la cabeza y provocando la deflexión de
la misma.
En todo caso la respuesta obtenida consta de tres
fases: abducción de las extremidades superiores, apertura de las manos y llanto final, debiendo anotarse
sucesivamente estas fases para considerar la sinergia
completa y, por tanto, calificarla de normal. Un último
movimiento suele ser la adducción que constituye el
"abrazo" señalado por otros autores.
Debe conocerse que esta sinergia es inhibida por la
tónico/flexora de la mano 13 • Esta sinergia de Moro es
de capital importancia en el recién nacido y la consideramos como el signo de Babinski de la Neurología Evolutiva.
Extensores
5. Exploración a nivel de miembros superiores
Activo
o
::::
o
¡....
Flexo res
1
Rotadores
Rotadores
P as ivo
Laterales
1
Magnus-Klein
R. primarios
sinergia
Moro
El tono pasivo se explora mediante la rotación pasiva
de la cabeza intentando llevar el mentón hacia el acromion, que en el recién nacido a término es el tope más
allá del cual no debe obtenerse rotación. La lateralización cefálica hacia derecha e izquierda permite comprobar la eficiencia de los esternocleidomastoideos, siendo
su limitación unilateral expresiva de patología habitualmente regional (hematomas).
La sinergia de Magnus y Klein, o reflejo tónico cervical, es, en nuestra opinión, muy inconstante en el recién
nacido normal -diríamos excepcional- y su anotación
es sugerente siempre de patología. A la hora de valorar
esta respuesta debe tenerse en cuenta que la exploración propuesta poi: los autores consiste en un giro brusco cefálico.
El mayor interés de esta región lo ofrece la investigación de la sinergia de Moro en su componente superior.
Su inclusión a nivel cervical es porque pensamos como
André-Thomas que la sinergia se desencadena por la
movilización cervical y no por estimulación laberíntica
como opinan otros autores. Este hecho que ya hemos
señalado junto con Saint-Anne 3, 17 se ha visto reforzado
tras la observación de Karlson y Vassela, quienes
encontraron una sinergia de Moro perfecta en un recién
nacido malformado en el que el estudio anatomopatológico probó la ausencia total del sistema laberíntico .
En cuanto a las maniobras para la obtención de esta
respuesta, se pueden utilizar bien la propuesta por
Saint-Anne 17 de tracción ligera por los puños estando el
niño en decúbito dorsal y efectuando un desplazamiento
cefálico de algunos centímetros sobre el plano horizontal, bien la de Lamote de Grignon 13 , quien manteniendo
117
Siguiendo la metódica reseñada, exploramos el tono
muscular en su doble componente activo y pasivo (tabla
V). El activo se pone de manifiesto mediante la actitud,
tal como ya hemos señalado, de predominio flexor. El
pasivo se obtiene mediante las maniobras de retorno en
flexión, las del "foulard" o "bufanda" y medición del
ángulo de la muñeca que es habitualmente de 30° o
inferior. El balanceo de los miembros completa esta
exploración del tono pasivo, debiendo mostrar siemJ>re
una simetría.
La actividad sinérgica, en la que recordamos está
implicado el tono activo, se estudia a este nivel a través
de la sinergia tónico/flexora de la mano y la descrita en
1954 por Saint-Arme de "paso del brazo".
La sinergia tónico/flexora de la mano, impropiamente denominada "grasping", ya que éste siempre es un
signo patológico y no imita más que una parte de la
fenomenología sinérgica, está formada por los movimientos que se obtienen tras la estimulación de la palma de la mano, apareciendo en primer lugar una flexión tónica de los flexores de los dedos (esto.imitaría el
"grasp") seguida de una difusión a lo largo del miembro
superior que activa toda la musculatura flexora hasta
Tabla V. EXPLORACION A NIVEL DE MIEMBROS SUPERIORES
Activo
Actitud
l
Retorno
flexión
o
:::
o
¡,...
Foulard
Pasivo
Balanceo
Angulo
muñeca
Refl ejos
!
1
Profundos
R. Saint-Anne
Sinergias
R. primarios
Tónico
F. Ma no
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1
37
conseguir en su ascenso la participación de los músculos laterales cervicales. Ya hemos señalado que esta
sinergia es capaz de inhibir la de Moro y ello debe tenerse en cuenta a la hora de valorar respuestas asimétricas
de la misma.
La sinergia de Saint-Anne, o paso del brazo, se explora en decúbito ventral. El niño en esta posición tiende a
liberar su nariz a derecha o izquierda, y una vez que lo
ha conseguido pasa activamente el miembro superior
del lado correspondiente hasta la altura de los ojos. Esta
sinergia se puede estimular mediante la presión ejercida sobre los glúteos contralaterales.
En cuanto a los reflejos osteotendinosos, a este nivel
tienen un interés semiológico relativo, e incluso muchas
veces están ausentes. Su única utilidad estriba quizá en
los casos de afectación del plexo braquial, pero en este
caso, las maniobras de exploración del tono activo y
pasivo resultan más útiles como método de diagnóstico
clínico.
6. Exploración a nivel de miembros inferiores
La metodología es similar a la propuesta para los
miembros superiores (tabla VI).
El tono activo se obtiene por la actitud en flexión
simétrica, si bien la actitud flexora mantenida es menos
constante que la de los miembros superiores. El estudio
de los ángulos como expresión del tono pasivo posee un
gran interés; utilizamos fundamentalmente el ángulo
que forma el pie al ser flexionado sobre la pierna (P-P),
el ángulo poplíteo (POP) formado por la extensión pasiva de la pierna teniendo fijado el muslo, y el ángulo
talón/oreja (T-0) formado por la aproximación del pie a
la oreja homolateral en un movimiento de "navaja". El
valor de estos ángulos es de Oº para el pie/pierna, de 90°
para el poplíteo e igualmente de 90° para el talón/oreja.
Tabla VI. EXPLORACION A NIVEL DE MIEMBROS INFERIORES
Activo
Actitud
Retorno
flexión
P-P
o
o
Q
E-<
"'
o
Pasivo
::;
bO
Q
POP
..;
T-0
El balanceo de las extremidades inferiores completa
los items de exploración del tono pasivo, debiendo también aquí señalar que en algunos casos normales puede
encontrarse un cierto grado de hipotonía que no debe
calificarse de anómala.
Los reflejos profundos clásicos tienen la misma
importancia que la referida para los miembros superiores. El rotuliano es el más frecuentemente encontrado
(89 % de los casos), mientras el aquilea puede estar
ausente y ello no porque no exista sino porque la compresiqn mecánica sufrida por el pie durante la vida
intrauterina hace que en los primeros días de vida no se
obtenga (es la misma razón por la que el ángulo pie/pierna es de 0°).
Queremos puntualizar un hecho sobre el que ya han
insistido Saint-Anne, Lamote de Grignon y nosotros mismos en otras publicaciones. Nos referimos al llamado
Babinski "fisiológico", inexistente en el recién nacido
normal y que algunos autores hacen prolongar corno
respuesta cutánea plantar normal hasta el final del primer año de vida. Este hecho no es correcto, ya que la
respuesta cutánea plantar es variable, unas veces dorsiflexora (si estimulamos la superficie plantar externa) y
otras ventroflexora {al hacerlo con la superficie interna), pero en ningún caso hemos obtenido una respuesta
similar a la del adulto con una lesión de la vía piramidal: extensión majestuosa y lenta del primer dedo seguida de abaniqueo de los restantes.
A este nivel las sinergias poseen más interés exploratorio. Una de ellas es la respuesta crural de la de Moro,
descrita por Lamote de Grignon 13 • 14 , consistente en que
al tiempo que se produce la respuesta señalada en los
miembros superiores, a nivel de los inferiores las rodillas se aproximan para colocarse inmediatamente en
flexión; los pies se sitúan en rotación interna con los
dedos flexionados (como si las plantas fueran a aplaudir). Esta sinergia se obtiene de forma más evidente si
llevamos a cabo la maniobra del "muelle poplíteo", es
decir, apoyando la mano sobre las rodillas extendidas
del niño.
La sinergia tónico/flexora de los pies, obtenida por
presión de la superficie plantar, es prácticamente constante y su valor semiológico se limita a la exploración
de la reactividad en los casos de extrema gravedad
vital.
Finalmente a este nivel exploramos la sinergia de
extensión cruzada, de gran interés madurativo 3 • Esta
se denomina cruzada porque el estímulo de una superficie plantar con la extremidad mantenida en extensión
determina una respuesta sinérgica en tres tiempos de la
extremidad contralateral: primero se flexiona, después
se extiende y finalmente se adduce, pasando la línea
media corporal con los dedos en abanico.
Balanceo
Profundos
7. Exploración a nivel trunca}
Reflejos
Plantar
Moro crural
R. primarios
sinergias
Tónico f. pie
Extensión
cruzada
38
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La actitud define a nivel truncal la normalidad o
anormalidad del tono activo (tabla VII). El tono pasivo
viene determinado por la flexo/extensión y lateralización del tronco. El reflejo de incurvación del tronco
posee escaso interés serniológico y está presente incluso
en los anencéfalos protuberanciales. Nosotros utilizamos este reflejo en los casos de afectación medular
(malformaciones, tumores o traumatismos) para delimitar el nivel de afectación lesiona! motor.
118
Tabla VII. EXPLORACION A NIVEL TRUNCAL
-
Activo /
Actitud
1
Flexión
o
o:
o
Extensión
¡...
Pasivo
Lateral D
Latera l I
Refl ejos
Incurvación
8. Exploración en posición vertical
Si la vitalidad del recién nacido es buena y ha soportado sin problemas la exploración hasta este 1!1~mento,
para finalizar el estudio observamos su react1v1dad en
posición vertical (tabla VIII).
.
En primer lugar investigamos el enderezamiento
total con apoyo plantar, determinante de una reacción
en cadena de extensión de las extremidades inferiores,
tronco y final participación cefálica. Este enderez~­
miento es sólido y la existencia de movimientos de oscilación circular en la respuesta es un signo de alarma
lesiona!. Esta forma de reactividad probablemente está
en relación con alteraciones de los núcleos grises de la
base .
El enderezamiento del tronco requiere un considerable esfuerzo: manteniendo al recién nacido fijo por la
pelvis contra el cuerpo del examinador y estimulando la
planta de los pies, producimos una reacción de ~ndere­
zamiento truncal hasta llegar al tórax del exammador.
La marcha automática aparece al solicitar el apoyo
plantar. Este último se obtiene sosteniendo al niñ~ por
las axilas. En estas condiciones aparecen una sene de
flexiones y extensiones alternativas de los miembros
inferiores. El paso del obstáculo por el pie se obtiene al
estimular la cara dorsal del pie contra un obstáculo, con
lo que la extremidad correspondiente realiza una flexión activa seguida de un paso del obstáculo y apoyo
plantar final. Esta reacción se ha d~mostrado ause~te
en un 24 % de la casuística de Samt-Anne de recién
nacidos normales 17 •
Tabla VIII. EXPLORACION EN POSICION VERTICAL
Enderezamiento total
En derezam iento tronco
Marcha a utom ática
Paso obstác ulo pie
Apoyo plantar
119
Características semiológicas generales de la
función nerviosa en el recién nacido
El estudio semiológico neurológico nos proporciona
una serie de datos que permiten calificar a un recién
nacido de normal o anormal. Sin embargo, esta calificación se llevará a cabo teniendo en cuenta los siguientes
hechos 17 :
1. La semiología puede ser transitoria y de lenta evolución hacia la normalización.
2. La etiología determinante de una semiología anormal puede no ser primariamente neurológica.
3. Una exploración que suministra datos anómalos
necesita ser confirmada en sucesivas ocasiones .
La valoración de los datos semiológicos se realizará
bajo la premisa de que existen datos positivos (los habitualmente descritos en las pautas exploratorias) que no
deben acompañarse de signos patológicos graves. De
ahí que la valoración de ite~s aislados no sea s.u~i?iente
para calificar una exploración de manera defmit1va, y
por otra parte hay que tener en cuenta que para considerar un dato como patológico debe ser de mala calidad
funcional y perturbar netamente la conducta del niño,
de manera duradera y en sucesivas exploraciones .
En este sentido, y siguiendo a Saint-Anne 17 , ponemos
especial atención en la calif~cación del tono ~xial Y, en
las reacciones de enderezamiento, el tono pasivo a mvel
de extremidades y las reacciones sinérgicas en su calidad, como elementos básicos de juicio para calificar
una normalidad o anormalidad neurológica.
Desde el punto de vista práctico hemos confeccionado una calificación sindrómica que exponemos en orden
de menor a mayor gravedad, y que en estudios longitudinales nos ha demostrado que tanto las cifras de mortalidad como de secuelas guardan un paralelismo
estadístico con el grado de gravedad asignado en el
período neonatal.
Esta calificación sindrómica persigue varios objetivos:
1. Evitar el término impreciso y muchas veces inexacto de "daño cerebral" con que son diagnosticados los niños a su salida del servicio de neonatología.
2. Proporcionar al equipo neonatológico una valoración de la gravedad de la situación neurológi.ca,
que en nuestra opinión es superior a la ofrecida
por el test de Apgar. Ello permite establecer ~os
niveles de vigilancia y actuación terapéutica
oportunos. Las sucesivas exploraciones son un
buen pronóstico indicador según la rapidez de
recuperación 8 .
3. Determinar la precisión y frecuencia de los controles de maduración; estos deberán realizarse
longitudinalmente en los niños afectos de un síndrome neurológico determinado, para evitar la
agravación de eventuales secuelas.
Clasificaciones sindrómicas similares han sido propuestas por Prechtl 15 , Schulte 17 , Joppich y Schulte 10 y
Beintema 2 , todas ellas encaminadas a determinar la
gravedad de la afectación neurológica teniendo en
cuenta los objetivos antes señalados.
·
Dentro de los diversos cuadros patológicos que pueden presentarse en el período neonatal se encuentran
síndromes comunes para muchos de ellos y que únicamente se van a diferenciar por pequeños datos que se
refieren bien a la secuencia de presentación o por detalles menos importantes. En definitiva, lo que expresan
los síndromes es que existe una afectación del sistema
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39
nervioso central de mayor o menor grado y, según ello,
nos hace adoptar una actitud terapéutica. Por ejemplo,
ante un síndrome irritativo marcado tendremos que
efectuar una cobertura con fenobarbital con el fin de
evitar un cuadro convulsivo que agrave la sintomatología y pronóstico iniciales.
En función de todo lo antedicho y teniendo en cuenta
que en el recién nacido no es posible realizar una localización topográfica estricta, por la sintomatologia clínica, vamos a señalar los signos sobre los que nos basamos para la descripción de los distintos síndromes, enumerados como antes señalábamos de menor a mayor
gravedad.
1. Síndrome de hiperexcitabilidad
En trabajos anteriores lo habíamos calificado con el
adjetivo de neuromuscular, pero los estudios electromiográficos que hemos practicado con la colaboración
del Dr. Cacera no han aportado los datos neurofisológicos suficientes para mantener esta calificación por lo
que nos parece prudente, pese a que los hechos clínicos
apuntan hacia esa adjetivización, mantener la denominación de hiperexcitabilidad. Aunque algunos autores
lo clasifican como una variante de síndrome irritativo,
nosotros lo consideramos como un síndrome aislado
dado que en nuestra experiencia rara vez determina
sintomatologia grave, y en ningún caso ha sido signo de
patología lesional residual.
Está constituido por la presencia de movimientos
anormales del tipo de las tremulaciones (movimientos
clónicos de baja frecuencia y gran amplitud), rara vez
trepidaciones (movimientos clónicos de :.nayor frecuencia y baja amplitud), leve aumento del tono activo con
sinergias de producción algo viva (en especial la de
Moro) en el curso de las cuales se facilita la aparición
provocada de la motilidad anormal que acabamos de
señalar, y reacciones de enderezamiento mantenidas.
Este síndrome lo encontramos a menudo en relación
a alteraciones metabólicas no graves (en especial hipocalcemia y trastornos electrolíticos modernos) y más
frecuentemente sin causa justificada aparente. La
característica frecuente desde el punto de vista semiológico suele ser el llanto mantenido, io que podría determinar una alcalosis por hiperventilación. Sin embargo
en muchos casos en los que hemos investigado este
parámetro tampoco hemos podido establecer una relación concluyente.
3. Hemisíndrome
Su existencia se traduce por la afectación del tono
muscular y las sinergias y automatismos en un hemicuerpo. Su intensidad puede variar desde una leve asimetría tónica a una franca hemiplejia, si bien esta última situación suele ser un hecho poco frecuente.
Menos frecuente todavía es el llamado hemisíndrome
cruzado que supone la afectación tónica de un hemicuerpo y la del eje corporal contralateral.
Este tipo de síndrome es el que mayor relación guarda con la neurología clásica y su asociación a alteraciones de los pares craneales permiten el diagnóstico de
accidentes vasculares cerebrales susceptibles de tratamiento quirúrgico (hematoma subdural). Queremos
señalar que en nuestra experiencia es frecuente la aparición de un hemisindrome motor en las situaciones de
hipoglucemia importante, precediendo a otros síntomas
clínicos clásicos (convulsiones) que deben considerarse
como tardíos.
4. Síndrome irritativo
Se caracteriza por la presencia de motilidad anormal
tanto clónica (tremulaciones, trepidaciones y clonías)
como tónica (actitudes catatónicas, movimientos de
características extrapiramidales). Las sinergias son de
producción brusca, desencadenantes a su vez de los
movimientos anormales. Aparecen reflejos patológicos
(McCarthy, mediotorácico). Existe con gran frecuencia
patología ocular, debiendo señalar que los movimientos
oculares anormales son más graves cuando aparecen
espontáneamente que cuando lo son de manera provocada. De éstos destacan los de "puesta de sol'', los lentos o la fijeza de los globos oculares, más graves que los
de elevación. El tono pasivo suele estar aumentado y es
frecuente la actitud en opistótonos.
Lo calificamos de leve, medio o grave según la intensidad de los signos. Asimismo, la máxima gravedad viene condicionada por la existencia de crisis convulsivas
generalizadas tónico/clónicas. A este respecto debemos
señalar que en el recién nacido, en muchas ocasiones,
no existe un paralelismo entre clínica y datos electroencefalográficos, y que con frecuencia las manifestaciones
clínicas de una situación bioeléctrica grave pueden ser
paucisintomáticas (por ejemplo: una crisis de cianosis,
una crisis ocular nistagmiforme). Todo ello se tendrá en
cuenta a la hora de valorar los datos semiológicos para
su calificación.
2. Síndrome de depresión central
5. Síndrome de grave afectación central
La semiología clínica detectada aquí se refiere fundamentalmente a una disminución del tono pasivo y/o
activo, tanto a nivel de extremidades como de eje corporal. Aunque las sinergias, automatismos, reflejos y reacciones de enderezamiento están presentes suelen ser
incompletas. Los niveles de vigilancia y reactividad
nunca deben estar situados en un grado de coma I, siendo lo máximo tolerable a este respecto una hiporeactividád frente a estímulos nociceptivos. A la hora de valorar este síndrome debe tenerse en cuenta lo dicho anteriormente con respecto al periodo de "depresión general". La calificación de leve o medio viene condicionada
por la intensidad de los síntomas, y en especial de la
mayor o menor participación axial en los mismos.
Viene cualificado por una alteración del nivel de vigilancia y reactividad que valoramos según la escala de
Mollaret modificada que hemos descrito anteriormente.
La reducción del tono activo, la importante alteración
del pasivo en hipo o hiper, la afectación de las sinergias
y automatismos -incompletas o abolidas- conforman
los datos semiológicos que caracterizan este síndrome.
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REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
6. Multisíndrome
Es el síndrome de mayor gravedad, comprobado por
nosotros en estudios longitudinales 5, 6 tanto en lo que se
refiere a mortalidad inmediata como a secuelas ulterio120
res. Se caracteriza por la presencia de varios de los síndromes anteriores bien en manera simultánea, bien de
manera secuencial, situación esta última más frecuente
en los niños de bajo peso.
* " *
Para finalizar esta exposición de las características
semiológicas del recién nacido a término, queremos
insistir -como ya hemos hecho en otros trabajos 3- en
que si bien el método parece complejo, su aplicación
práctica no lo es y proporciona unos resultados eficaces. Por el contrario, su simplificación da resultados
pobres y, en todo caso, el tiempo de su aplicación (unos
diez minutos) no debe calificarse de excesivo, máxime si
tenemos en cuenta que puede condicionar una actitud
terapéutica que va a beneficiar al recién nacido toda su
vida. Esta afirmación no es gratuita y ya estamos trabajando en los resultados que en nuestro medio han permitido orientaciones del trabajo del equipo, en especial
en vigilancia intensiva, y que demuestran un cambio
estadísticamente significativo en la mortalidad y morbilidad ulterior de situaciones neurológicas graves que
hace tan sólo cinco años condicionaban un 100 % de
secuelas.
Bibliografía
1.
André-Thomas J, Saint-Anne Dargassies S. Etudes neurologiques sur le nouveau-né et le jeune nourrisson. Masson et Cie.
Paris. 1952.
2.
Beintema DJ. A neurological study ofnewborn infant. Clinics in
developmental medecine. N. 0 28. Heinemann W. Londres. 1968.
3.
Campos Castelló J. Caracteristicas semiológicas de la función
nerviosa en el prematuro. Rev Subnormalidad, Invalidez y Epilepsia 1, 59, 1970.
4.
Campos Castelló J. Neurología evolutiva normal y anormal de la
prematuridad. Acta Pediat Esp. 28, 327, 175, 1970.
5.
Campos Castelló J, Villa Ellzaga I, Ricoy Campo JR. Estudio
neurológico evolutivo del primer año de vida en 21 6 recién nacidos de parto traumático. Acta Pediat Esp. 31, 364, 173, 1973.
6.
Campos Castelló J, Cardona Urda L, Sansigre ME, Rodrfguez
Salvador J, Villa El!zaga I. Neurologicalfollow-up ofneurologically affected newborns after neonatal intensive care. Neuropiidiatrie lsupl. zu), 8, 495, 1977.
7.
Carrancio de la Plaza F. Valoración de los signos del fondo de
ojo en la determinación de la edad gestacional en el recién nacido de bajo peso. Bol Cat Pediat Madrid. 33, 69, 1978.
8.
Drillien CM. Studies in mental handicap. II. Some obstetricfactors ofpossible ethological significance. Arch Dis Child. 43, 283,
1968.
9.
Escardo F, De Coriat L. Development of postura/ and tonic patterns in newborn infant. Pediat Clin N Amer. 7, 511, 1960.
10.
Joppich G, Schulte FJ. Neurologie des Neugeborenen. Springer
Verlag. Heidelberg. 1968.
11.
Lamote de Grignon C. Semiología de la maduración del sistema
nervioso y su utilidad en clfnica neuropediátrica. Progr Ped
Puer. 11, I, 33, 1968.
12.
Lamote de Grignon C. Perspectivas de la neurología evolutiva.
Anales Med Cir. 166, 235, 1961.
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