fotocoagulación con láser de diodo para la retinopatía del

CAPÍTULO 16
FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER DE DIODO
PARA LA RETINOPATÍA DEL PREMATURO
PRE-UMBRAL EN ZONA I
Jesús Peralta Calvo, José Abelairas Gómez, José M.ª Fernández Guardiola,
Ernesto Sánchez Jacob
INTRODUCCIÓN
La retinopatía del prematuro en la zona I, área
retiniana que se encuentra centrada en la papila y
tiene un radio de dos distancias papila-fóvea (1)
tiene un comportamiento especialmente agresivo
(2). El tratamiento profiláctico mediante crioterapia al alcanzar el estadio denominado «umbral»
(enfermedad con alto riesgo de desprendimiento
retiniano), definido internacionalmente como 5
sectores de 30º contiguos u 8 acumulativos de
enfermedad 3 plus (3), proporcionó resultados
poco alentadores para la enfermedad en zona I ya
en las primeras publicaciones (4). Varios autores
sugirieron que la enfermedad umbral en esta zona
requería una nueva definición con objeto de intervenir más precozmente o con otra terapia (5,6).
Con el advenimiento del láser en el tratamiento de la RP los resultados en el manejo de la
RP umbral en zona I han sido desiguales (7-14).
Sin embargo, el grupo de Fleming (15) ha obtenido un 100% de resultados satisfactorios aplicando láser de diodo en RP pre-umbral en zona I,
definida exclusivamente como enfermedad plus
(dilatación y tortuosidad de los vasos del polo
posterior) (1). Basan su indicación en el hecho
conocido de que la RP en zona I no sigue el
patrón típico para llegar a la proliferación neovascular, sino que generalmente ésta aparece
como penachos vasculares en la terminación de
los vasos principales (16), confluyendo rápidamente hasta formar 360º de tejido proliferativo
que produce un desprendimiento retiniano especialmente agresivo.
No habíamos encontrado RP en zona I en ninguna de nuestras series previas (17-19), pero ciertos
casos de RP umbral en zona II posterior evolucionaron desfavorablemente a pesar de la fotocoagulación
con diodo (19), sugiriendo que en la RP posterior
podía estar justificada la intervención pre-umbral.
El objetivo de este estudio es valorar la eficacia de la fotocoagulación con láser de diodo en la
RP pre-umbral en zona I, definida arbitrariamente como enfermedad plus unida a algún sector
vasoproliferativo aunque sea mínimo.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
El sistema de control oftalmológico para prematuros en nuestro Servicio ha sido publicado ya
(19). Para protocolizar el estudio de la RP en
zona I se procedió a definir como tal a aquella
que tuviera al menos 30º de extensión circunferencial de retina inmadura (avascular) en la zona
I, según viene establecida en la Clasificación
Internacional (1). Los exámenes son realizados
semanalmente en este subgrupo de niños. Se consideró criterio de fotocoagulación con láser de
diodo para la RP en zona I la presencia de enfermedad plus junto con alguna zona vasoproliferativa fuera o no típica, e independientemente de su
extensión. La enfermedad «plus» se clasifica
como leve, moderada o severa. El tratamiento se
lleva a cabo en las primeras 48 horas tras la indi-
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Capítulo 16.
Fotocoagulación con láser de diodo para la retinopatía del prematuro pre-umbral en zona I
cación y previo consentimiento informado de los
padres o tutores.
La midriasis se obtiene mediante la instilación 1 hora antes de sesión de fotocoagulación de
una gota de ciclopentolato al 0,5% y otra de fenilefrina al 2,5%, que se repiten a los 10 minutos.
El tratamiento se lleva a cabo en la unidad de cuidados intensivos neonatológicos bajo supervisión
pediátrica. El niño es monitorizado cuidadosamente para proceder a una analgosedación con
diazepam y dolantina intravenosos, miorrelajación e intubación. Se utilizan blefarostatos neonatológicos e indentadores esclerales, junto con
proparacaína al 0,5% como anestesia tópica.
Se ha empleado el láser de diodo Iris OcuLight
SLx de la firma Iris Medical Instruments® que libera una radiación de 813-814 nm a través de un oftalmoscopio indirecto. Se seleccionó como potencia
inicial la de 300 mW con duración de 300 milisegundos para producir una lesión blanquecina de
intensidad grado 1-2 en el epitelio pigmentario de la
retina inmadura, con la posibilidad de incrementar
la potencia según la necesidad. Se fotocoagula toda
la retina avascular separando las quemaduras entre
sí la distancia de media quemadura (impacto). En el
postoperatorio se pauta un tratamiento tópico con
ciclopentolato al 0,5%, y una pomada con antibiótico y corticoides cada 6 horas durante 5 días.
Los ojos fotocoagulados se revisan semanalmente hasta que se objetiva una regresión, y después durante un mes más con objeto de detectar
una posible reactivación. Posteriormente, se revisan cada mes hasta el 3º postquirúrgico, y después
cada 3 meses hasta el año tras el procedimiento. Se
consideró criterio para una nueva fotocoagulación
la presencia de áreas no tratadas contiguas a zonas
de proliferación neovascular o desprendiminento
retiniano junto a la persistencia o empeoramiento
de la enfermedad plus a los 14 días del tratamiento. Se practicaría en las pequeñas áreas no tratadas,
valorándose la posibilidad de fotocoagular retina
madura (20) o añadir cerclaje.
El resultado es calificado como «desfavorable»
anatómicamente si se produce una evolución al desprendimiento retiniano en el polo posterior (grado
4b) o al desprendimiento completo (grado 5), la presencia de pliegues retinianos con afectación macular,
o de masas retrolentales que impidan ver el fondo.
Toda otra evolución se considera «favorable».
RESULTADOS
Se han identificado 10 ojos pertenecientes a 5
niños prematuros con RP en zona I. Todos los
casos presentaban una enfermedad plus severa en
el momento de la primera revisión, junto a algún
signo vasoproliferativo consistente en islotes de
RP convencional de grado 3 y/o neovasos en el
final de los vasos principales, que calificamos
arbitrariamente como neovascularización terminal (NVT). Los dos tipos de proliferación no
guardaban inicialmente una relación espacial
entre sí en ningún ojo. Todos los ojos han sido
fotocoagulados. El tiempo de seguimiento ha
sido superior a los 12 meses en todos los casos.
Los hallazgos pre y postoperatorios principales se
recogen en la tabla 1.
La fotocoagulación ha sido técnicamente más
compleja que en los casos de RP periférica (en zona
II), por existir más extensión de retina a tratar y por
presentar la mayoría de los niños una túnica vasculosa lentis densa que dificultaba la visualización.
Con respecto al postoperatorio, todos los
casos han evolucionado favorablemente. La
enfermedad plus muestra una atenuación ya
durante la primera semana y se resuelve para la
segunda. El tejido proliferativo sigue un curso
diferente, pues tiende a progresar inicialmente
(7 de los 10 ojos), para después involucionar.
Un fenómeno interesante es el que hemos
venido a denominar como «vasos vítreos». Se
trata de una incursión del tramo terminal de los
vasos retinianos principales en el vítreo, finalizando abruptamente y con aspecto de «vasos flotantes». Se observan en la retina temporal hacia
la 3.ª semana de evolución postoperatoria (60%
de los casos) y se relacionan con zonas de proliferación previa ya involucionadas. Tienden a persistir hasta el 2.º mes postoperatorio. En ningún
caso han originado hemorragias.
No han sido necesarios tratamientos adicionales. No se han observado complicaciones atribuibles a la fotocoagulación.
Actualización en cirugía oftálmica pediátrica
189
Tabla 1
Hallazgos pre y postoperatorios de los ojos tratados con RP en zona I. Evolución tras el procedimiento
Niño y ojo
1. OD
1. OI
2. OD
2. OI
3. OD
3. OI
4. OD
4. OI
5. OD
5. OI
Preláser
1.ª sem
2.ª sem
3.ª sem
1 mes
2 meses
plus +++
NVT,30ºRP-3
plus +++
NVT,60ºRP-3
plus +++
NVT
plus +++
NVT
plus +++
NVT,90ºRP-3
plus +++
NVT,30ºRP-3
plus +++
NVT,30ºRP-3
plus +++
NVT,90ºRP-3
plus +++
NVT,90ºRP-3
plus +++
NVT,30° RP-3
plus++
60º RP-3
plus++
60º RP-3
plus++
invol
plus++
60º RP-3
plus++
120º RP-3
plus++
150º RP-3
plus++
invol
plus++
invol
plus++
120º RP-3
plus++
30º RP-3
plus+
invol
plus+
invol
plus+
invol
plus+
invol
plus+
invol
plus+
invol
plus+
invol
plus+
invol
plus+
invol
plus+
invol
vv TS,TI
vv TS,TI
resol
vv TS,TI
vv TS,TI
resol
vv TS,TI
vv TS,TI
resol
vv TS,TI
vv TS,TI
resol
resol
resol
resol
resol
resol
resol
resol
resol
resol
resol
resol
resol
vv TS,TI
vv TS,TI
resol
vv TS,TI
vv TS,TI
resol
Abreviaturas: NVT: neovascularización terminal; vv: vasos vítreos; TS: temporal superior; TI: temporal inferior;
resol: resolución o regresión completa; invol: involución del tejido proliferativo.
* La enfermedad plus se cuantifica como leve (+), moderada (++) y severa (+++).
** La extensión de RP grado 3 se cuantifica en grados.
DISCUSIÓN
En nuestra opinión la evolución satisfactoria
en el 100% de los casos tratados se debe a la
intervención precoz planteada en este subgrupo
de la RP. El hecho de encontrar en la primera
revisión una enfermedad plus severa junto con
signos proliferativos señala el carácter agresivo
de la enfermedad central. Asimismo el aumento
de la proliferación durante los primeros días postoperatorios debe ser entendida como un indicador de su severidad, capaz de continuar a pesar de
un tratamiento que conocemos efectivo para la
RP. Y quizá los vasos vítreos residuales e involutivos puedan atribuirse a una persistencia del
potente estímulo vasoproliferativo inicial, severamente aminorado por la fotocoagulación de la
retina inmadura. Lógicamente, retrasar el trata-
miento hasta alcanzar una cantidad de enfermedad predeterminada (umbral) puede suponer una
pérdida de tiempo valioso para el control del proceso.
Otros grupos de trabajo preconizan actualmente la intervención precoz (21). El único estudio prospectivo y randomizado que ha analizado
hasta el momento la actuación precoz en este tipo
de RP ha concluido que el paso de la enfermedad
pre-umbral a la umbral se produce en un 88% de
los casos, generalmente en menos de una semana,
por lo que la inmensa mayoría de los ojos con RP
pre-umbral en zona I acaban siendo tratados en
un plazo de tiempo breve (22).
La importancia que puede tener esta nueva
estrategia en los próximos años es evidente, pues es
de esperar un aumento de niños pretérmino severamente inmaduros y con posibilidades de supervi-
190
Capítulo 16.
Fotocoagulación con láser de diodo para la retinopatía del prematuro pre-umbral en zona I
vencia gracias al perfeccionamiento del cuidado
neonatológico. Estos niños prematuros sufrirán
lógicamente severa inmadurez retiniana, esto es,
vascularización detenida en zona I con riesgo de RP
agresiva. De hecho este tipo de RP no había sido
diagnosticado en nuestro Servicio previamente (19).
Fleming (15) indica la fotocoagulación para
todos los casos de enfermedad plus en zona I.
Nosotros la indicamos en el caso de enfermedad
plus más alguna zona vasoproliferativa. Probablemente estemos trabajando con la misma metodología, pues en todos los ojos estudiados en el
presente artículo la enfermedad plus en zona I
está indefectiblemente unida a vasoproliferación,
y en el momento ya de la primera revisión.
La fotocoagulación con láser de diodo ha
demostrado una gran eficacia en el tratamiento de
la RP en zona I empleando esta nueva estrategia, y
los resultados sugieren que debe redefinirse el concepto de enfermedad umbral en la RP más central.
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