Nombre del Estudiante: Fecha de Nacimiento: Domi

DISTRITO ESCOLAR DE LA COMUNIDAD DE CHAMPAIGN #4 | FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL ESTUDIANTE DE PRIMARIA
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Marque R si el estudiante es NUEVO q en las escuelas de Champaign Unidad # 4
AÑO ACADÉMICO 20____ - 20____
se está TRANSFIRIENDO q dentro de la Unidad #4
está REGRESANDO q a la Unidad #4
Nombre del Estudiante: _______________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________
Nombre
Apellido
Iniciales del 2ndo nombre
Mes/Día/Año
Domicilio: __________________________________________________________ _______________________________
Calle
Apt
Grado:
Teléfono: _ – ____________ Sexo: q Niña q Niño
Ciudad
Código Postal
__________
RECIBE SERVICIOS DE EDUCACIÓN ESPECIAL:
q Si
ORIGEN ÉTNICOR: q hispano
q No Hispano
HIJOS DE PERSONAL MILITAR DE
ESTADOS UNIDOS
¿El padre/guardián está activamente desplegado o
anticipa un despliegue durante este año escolar?
q Si
q No
RAZA R: q (01) Blanco q (02) Negro o Afro
Americano q (04) Asiático q (05) Nativo Americano/de Alaska
q (06) Nativo de Hawai/Islas del Pacifico q (0) Multirracial
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA
Vive conR:
q Padres
q Solamente la madre
_______________
q Solamente el padre
q No
¿Cuáles servicios recibe? ___________________
Por favor marque una: Asistió a:
q Head Start
q Guardería
q CECC
q Ninguno
q Escuela privada preescolar
q Guardián
q Abuelos
q Padres de crianza
Madre/Guardián femenino: __________________________________________________________ Correo Electrónico: ______________________
Apellido
Nombre
Nombre del lugar de trabajo: _____________________ Teléfono del Trabajo: _____________ Ext.: ____
Celular/Pager: __________________
Padre/Guardián masculino: __________________________________________________________ Correo Electrónico: ____________________
Apellido
Nombre
Nombre del lugar de trabajo: _____________________ Teléfono del Trabajo: ______________ Ext.: ___
Celular/Pager: __________________
IDIOMA QUE SE HABLA EN CASA: __________________ PAÍS DONDE NACIO: ____________________ FECHA DE INGRESO A LAS ESCUELAS DE EE.UU.: _________________
Liste otros niños de edad escolar que viven en su hogar:
Escuela
Nombre: ________________________
Escuela
Grado
Grado
Nombre: ______________________
Nombre: ________________________
¿Viven niños de edad preescolar en su hogar? ______
Nombre: ______________________
Por favor escriba el/los nombre(s) y edad(es): __________________________________
INFORMACIÓN DE EMERGENCIA (Otra persona que no sea el padre/guardián)
Contacto de Emergencia: _________________________________________ _______________________ ______________________
Nombre
relación/parentesco
teléfono
Medicamentos diarios: ____________________________ ¿El medicamento será administrado durante las horas de escuela?
q Si
q No
Restricciones de Salud: ____________________ Médico Familiar: ________________________ Teléfono: ___________________________
IMPORTANTE: En caso de una extrema emergencia médica su hija/o será llevado en ambulancia al hospital que usted indique a continuación.
Por favor seleccione un hospital y firme su nombre.
q Carle Trauma Center
q Provena/Covenant
Firma del Padre/Guardián: _____________________________________________
En caso de un incidente menor, se hará el esfuerzo para comunicarnos con usted para hacer lo que usted nos indique. Todos los gastos médicos serán la
responsabilidad del/los padre(s)/ guardián(es).
INFORMACIÓN DE PREFERENCIA PARA LA ESCUELA PRIMARIA
Por favor ponga en orden las 12 escuelas según su preferencia; seleccionando por lo menos 5 opciones. Use los números 1, 2, 3, 4, 5, etc. para indicar sus
preferencias. (Se les proporciona transporte a los que viven a más de una milla y media de la escuela seleccionada.) Por favor tenga en cuenta que
algunos programas académicos solo pueden ofrecerse en las escuelas particulares designadas.
Opciones para las escuelas especializadas (Magnet):
Barkstall
Dr. Howard
South Side
Washington
Bottenfield
Kenwood
Westview
Garden Hills
Carrie Busey
Robeson
International Prep Academy
Stratton
Firma del Padre/Guardián: _______________________________________________________________
Fecha: __________________
Yo certifico que la información proporcionada en este formulario es verdadera.
• Los padres que participen en la inscripción de las escuelas especializadas “Magnet” de grados 1-5 y reciban una asignación no son elegibles para participar en el período
de transferencia (cambio de escuela) del mismo año escolar.
FOR OFFICE USE ONLY
Student ID: _______________ Assigned: _______ Special Program: ______ Special Ed.: _________ Proximity School: __________________ Entered
eSchool: ______________ Entered Controlled Choice:_________________ Entered Data:______________
Rev. 12/4/2013
FIC STAFF
Champaign Community Unit District No. 4 Schools
Verification of Residence Form - Formulario de Verificación del Domicilio (K-8)
PARA SER COMPLETADO POR EL PADRE/GUARDÍAN
Estudiante ________________________________________________________
Grado _________________________
Padre(s)/ Guardián(es) Legal(es) _____________________________________________________________________________
Número total de adultos en el hogar __________________
Número total de niños en el hogar ______________________
Dirección ______________________________________________________________________________________________
Teléfono de casa _____________________________________
Teléfono del trabajo ____________________________
Firma del Padre/Guardián: ______________________________
Fecha: _______________________________________
Educación/Ingresos:
La siguiente información se solicita para facilitar la implementación de un componente de integración socioeconómica a la
política de asignación de estudiante de la elección de escuelas en el distrito.
Padre #1 Sexo:
□Masculino
□Femenino
Padre #2
□ Diploma de Secundaria/GED
□ Certificado de Negocios/Comercio
□ Carrera Asociada (2años) □ Licenciatura/Bachillerato
□ Maestría
□ Titulo Profesional/Doctorado
□ Ninguna que aplique
Sexo:
□Masculino
□Femenino
□ Diploma de Secundaria/GED
□ Certificado de Negocios/Comercio
□ Carrera Asociada (2años) □ Licenciatura/Bachillerato
□ Maestría
□ Titulo Profesional/Doctorado
□ Ninguno que aplique
Rango de Ingresos (Ingreso mensual bruto): Los siguientes rangos de ingresos mensuales se basan en la posible elegibilidad
de la familia para el Programa Federal de Alimentación Escolar:
(1) □ $1,604 o menos
(2) □ $1,605 - $2,159
(3) □ $2,160 - $2,714
(4) □ $2,715 - $3,269
(5) □ $3,270 - $3,824
(6) □ $3,825 - $4,379
(7) □ $4,380 - $4,934
(8) □ $4,935 - $5,489
(9) □ $5,490 o más
PARA USO DEL PERSONAL UNICAMENTE
[ ]
1. El estudiante vive con el/los padre/(s) en el domicilio que se indica en la parte superior. (Puede proceder con la inscripción)
[ ]
2. El estudiante vive con el guardián legal en el domicilio que se indica en la parte superior. Se recibió una copia certificada de la
orden judicial que establece que el residente del distrito es el guardián legal del estudiante y una declaración de que la tutela se
recibió con un propósito distinto al de lograr la residencia que establece el distrito escolar y educativo. (Puede proceder con la
inscripción)
[ ]
3. El estudiante está viviendo con un custodia adulto u otro familiar diferente al padre/guardián legal. (No proceda con la inscripciónenvíelo a la oficina del director de servicios estudiantiles del Distrito–
[ ]
4. No se puede determinar la residencia o custodia. (No proceda con la inscripción – envíelo a la oficina del director de servicios
estudiantiles del Distrito)
DOCUMENTOS QUE SE UTILIZAN PARA VERIFICAR LA RESIDENCIA (se pueden necesitar uno o más):
NOTA: Si el padre/guardián no pueden proporcionar el/los documento (s) de la siguiente lista, envíelo a la oficina del director de
servicios estudiantiles del Distrito.
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
1.
2.
3.
4.
5.
Contrato de renta de la casa/apartamento
Documentos de hipoteca/escritura de propiedad o historial de pago/permiso de construcción (60 días de ocupación)
Registro electoral/de votar
Licencia de manejo vigente
Otros documentos aceptables para la administración (los recibos de servicios públicos y otros recibos no son aceptados)
Firma del representante escolar: __________________________________
Fecha: __________________________________
Revised 2/22/2010
FIC STAFF
FAMILY INFORMATION CENTER
REGISTRATION CHECK LIST – LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA INSCRIPCIÓN
Nombre del Estudiante _____________________________________________Telefono___________________________________________
Origen Étnico: □ Hispano □ No-Hispano
Raza: □ Blanco □ Negro o Afro Americano □ Asiático □ Indígena de América o Nativo de Alaska □ Nativo de Hawái/Islas del Pacifico
□ MultiRacial
Nombre del/los Padre(s) ________________________________________________________________________________________________
Dirección ____________________________________________________________________________________________________________
Ciudad _________________________________ Estado _____________________________ Código __________________________________
ü TODA LA INFORMACION COMPLETA:
q q q q q q q q q q q q q q q Copia certificada del acta de nacimiento o
Pasaporte
Formulario de prueba de residencia
Prueba de la custodia legal*
Examen físico
Examen dental
Examen de la vista
Cartilla/registro de vacunación
Recibo del folleto sobre la selección controlada
IEP*
Lista de verificación de la familia de crianza “Foster
Family Check List* “
Encuesta sobre el idioma/Home Language
Survey/ESL Waiver*
Solicitud de documentos
Fecha de la solicitud______________________
Forma de transferencia de Illinois
Fecha de la solicitud ______________________
Forma de transferencia privada/parroquial/fuera del
estado
Fecha de la solicitud______________________
Otro _______________________________
ü EL PADRE ENTREGARÁ LO SIGUIENTE:
Por favor regrese la siguiente información a la
escuela asignada al estudiante tan pronto como
sea posible.
q q q q q q q Acta de nacimiento certificada
(Tiene 30 días después de la inscripción para
entregarla)
Examen Físico/ Comprobante de Inmunizaciones
/cartilla de vacunación
Fecha de la cita _____________________
Completo/Incompleto__________________
(Requeridos antes del primer día de escuela)
Examen Dental
Examen de la vista
Recibió el folleto sobre la selección controlada
Examen de Inglés como segundo idiomaFecha/Hora: __________________________
____________________________________
Otro_________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Yo entiendo que debo regresar los documentos indicados anteriormente, si son aplicables a mí.
Firma del Padre/Guardian___________________________________________Fecha________________
Choice Staff Signature_______________________________________Date_______________________
*If Applicable
White Copy-FIC Copy
Yellow Copy-Cum Folder
Pink Copy - Parent
Rev. 2/22/2010 FIC STAFF
ESL/Bilingual Education
703 South New Street
Champaign, Illinois 61820-5818
Telephone: (217) 373-7357
FAX: (217) 351-3939
Encuesta de Estudiantes Migratorios
Nombre del estudiante:
¿Tiene este niño/a un padre/tutor legal que es un trabajador agrícola migratorio, trabajador de lechería
migratorio, o un pescador migratorio?
□
Sí
□
No
Firma del Padre, Madre o Tutor Legal
Fecha
Migrant Survey
Student’s Name:
Does this child have a parent/legal guardian who is a migratory agricultural worker, migratory dairy
worker, or migratory fisher?
□
Yes
□
No
Signature of Parent/Legal Guardian
File Name: Migrant Survey ENG & SP 2015
Date
Rev. 03/11/15
Better Schools Build Better Communities
ESL / Bilingual Education
703 South New Street
Champaign, Illinois 61820
Telephone: (217) 373-7357
Fax: (217) 351-3939
Home Language Survey
Student’s Name:
Parent/Guardian Signature:
Date:
ENGLISH
1. Is a language other than English spoken in your home?  No  Yes ___________________________ (specify language)
2. Does your child communicate in a language other than English?  No  Yes __________________________ (specify language)
3. Which language did your child learn first? __________________________ (specify language)
4. In which language do you prefer to receive information from the school? ___________________________ (specify language)
5. What is your relationship to the child?  Father  Mother  Guardian  Other (specify) ___________________________
ESPAÑOL (SPANISH)
1. ¿Se habla otro idioma que no sea el inglés en su casa?  No  Sí ___________________________ (especifique idioma)
2. ¿Habla el estudiante un idioma que no sea el inglés?  No  Sí ___________________________ (especifique idioma)
3. ¿Cuál fué el primer idioma que aprendió su hijo/a? ___________________________ (especifique idioma)
4. ¿En que idioma prefiere recibir comunicaciones de la escuela? ___________________________ (especifique idioma)
5. ¿Cuál es su relación con el estudiante?  Padre  Madre  Guardián  Otro (especifique) _________________________
FRANÇAIS (FRENCH)
1. Parle-t-on une autre langue que l’anglais chez vous ?  Non  Oui ___________________________ (veuillez préciser la langue)
2. Votre enfant parle-t-il une autre langue que l’anglais ?  Non  Oui ___________________________ (veuillez préciser la langue)
3. Quelle langue votre enfant a-t-il apprise en premier ? __________________________ (veuillez préciser la langue)
4. Dans quelle langue préférez-vous recevoir les communications de l’école ? __________________________ (veuillez préciser la langue)
5. Quelle est votre lien de parenté avec l’enfant ?  Père  Mère  Tuteur  Autre (veuillez préciser) ___________________________
CHINESE
1. 除了英语之外，您家是否还说其他语言？
ο 否 ο 是 ___________________________（请说明是哪种语言）
2. 除了英语之外，您的孩子是否还说其他语言？
ο 否 ο 是 ___________________________（请说明是哪种语言）
3. 您的孩子最先学习的是哪种语言？__________________________（请说明是哪种语言）
4. 您希望学校用哪种语言授课？__________________________（请说明是哪种语言）
5. 您与孩子的关系？
ο 父亲 ο 母亲 ο 绚 ο 其他（请说明）___________________________
Tiếng Việt (VIETNAMESE)
1. Có nói tiếng nào khác tiếng Anh không được nói ở nhà quý vị không?
 Không  Có ___________________________ (hãy cho biết tiếng nào)
2. Con quý vị có nói tiếng nào khác tiếng Anh không?
 Không  Có ___________________________ (hãy cho biết tiếng nào)
3. Con quý vị đã học tiếng nào đầu tiên? __________________________ (hãy cho biết tiếng nào)
4. Quý vị muốn nhận được thông tin từ trường học bằng tiếng nào?
__________________________ (hãy cho biết tiếng nào)
5. Quý vị có quan hệ như thế nào đối với con?
 Cha  Mẹ  Người giám hộ  Quan hệ khác (hãy cho biết) ___________________________
ARABIC
Illinois Junta Estatal de Educación
Nuevo E.E.U.U. Departamento de Educación Normas de Informaciόn de Raza y Etnicidad
FORMULARIO DE COLECCIÓN DE DATOS
Tenga en cuenta: Los padres o guardianes (tutores) deben responder a las dos preguntas (Parte A y Parte B). Si los padres o
guardianes (tutores) no quieren responder a cualquiera de las preguntas (Parte A y Parte B), se requiere los empleados del
distrito escolar proveer la información que le falta por identificación observadora.
Nombre del estudiante:
(PRIMER NOMBRE)
INSTRUCCIONES: Este formulario tiene que ser llenado por los padres o guardianes del estudiante, y debe ser
contestado. La parte A pregunta sobre la etnicidad del estudiante y Parte B pregunta sobre la raza del
estudiante. Si usted no desea a responder a cualquiera de las preguntas, se requiere el distrito escolar a proveer
la información que le falta por identificación observadora.
Parte A. ¿Es el estudiante Hispano/Latino? (Una persona de Cubano, Mexicano, Puertorriqueño, Sud o Central
Americano, u otra cultura española u origen, a pesar de la raza. Escoja solamente uno.
No, no Hispano/Latino
Si, Hispano/Latino
La pregunta arriba trata de etnicidad, no raza. No importa cual respuesta usted selecciona, continúe y
responda a la pregunta debajo por marcando uno o más boxeos para indicar lo que usted considera ser la
raza del estudiante.
Parte B. ¿Qué es la raza del estudiante? Escoja uno o más.
5
Indígena de América o Nativo de Alaska (Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos
originales de América del Sur y del Norte, incluyendo América Central, y la quien mantiene una
afiliación tribal o asociación con la comunidad.
4
Asiático (Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originales del Este Lejano, Sureste
Asia, o el subcontinente Indígena incluyendo, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea,
Malasia, Pakistan, las islas Filipinas, Tailandia, y Vietnam.)
2
Negro o Afro-Americano (Una persona con orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros de
África)
6
1
Nativo de Hawai u Otras Islas del Pacífico (Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos
originales de Hawai, Guam, Samoa, u otras Islas Pacificas.)
Blanco (Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos de Europa, el Este Medio, o África del
Norte.)
Tenga en cuenta: La información coleccionada en este formulario debe mantenerse por el distrito escolar por tres años. Sin
embargo, cuando hay litigación, una petición, una revisión, u otra acción involucrando este archivo, las respuestas originales
deberán ser conservadas hasta la compleción de la acción.
Illinois Junta Estatal de Educaciόn, División de Análisis de Datos y Presentaciόn de Informes
**Firma del padre/guardián (tutor):
Diciembre 2009
Fecha: