“TAMIZAJE GENÉTICO EN INDIVIDUOS PRE SINTOMÁTICOS”

“TAMIZAJE GENÉTICO EN INDIVIDUOS
PRE SINTOMÁTICOS”
Dr. Omar Pivetta
Dr. Omar Pivetta: Quiero agradecer a los Coordinadores esta
invitación para poder intercambiar algunas opiniones con ellos y con
todos Uds. y quiero decirles que tamizólogo o “screenólogo” no
existe todavía, así que mi misión es, en base a la atmósfera ya
generada por las excelentes exposiciones anteriores, tratar de
orientarme específi-camente en este tema. ¿Cómo llegué a este
tema? Durante muchos años empecé haciendo rastreo en los ratones, porque hay una patología que sigo hace mucho tiempo que
es la enfermedad fibroquística del páncreas o mucoviscidosis; es
una patología que es monogénica para los standard. Cuando nosotros empezamos era muy diversa, paciente que sin tratamiento se moría al nacer y paciente que sin tratamiento se moría a
los 40 años. Era la gran pregunta que se hacía en ese tiempo y
usamos como arma el screening de 2.000.000 ratones, en lugar
donde producían cepas endocriadas para ver cuáles de estos ratones tenían signos y síntomas de la patología. Hoy estamos acostumbrados a pensar en rastreo o estudio genético, más desde el
punto de vista genotípíco a través del ADN. Pero el fenotipo,
que es la clínica, sigue estando vigente. Ahí empecé; cuando volví me encontré que había pocos pacientes fibroquísticos en la
Argentina y aún derivados de las etnias de las cuales dependía.
Es sabido que su frecuencia en incidencia entre caucásicos, después de todo lo que dijo el Dr. Bianchi con respecto a las mezclas
étnicas es el más alto, en la etnia negra es 7 veces menor y en la
amarilla es 200 veces menor en frecuencia y acá entre una gran
etnia blanca no se daba; entonces nos llamó la atención si el medio ambiente era hostil, que nosotros los médicos no diagnosticábamos o qué pasaba. Así nació la idea de estudiar 26.000 chicos en edad escolar en el año 1974; 10.000 por la vía fenotípica y
luego en el año 1982, en plena guerra de las Malvinas que nos
cortó por la mitad el número total, estudiamos 10.000 recién
nacidos. La gran conclusión, además de seguir en la línea genética
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fue que la culpa no la tenían los genes sino que la culpa la tenía el
medio ambiente. O sea que, el interés del tamizaje genético o el tamizaje
en general de la patología, si bien se pensó al principio que era un lujo
de los países centrales, la verdad es que es una necesidad también de
los países periféricos, y más en países de difícil predecibilidad por la
mezcla o el tamaño que tiene.
¿Qué es el screening o tamizaje genético? Es un procedimiento clínico de laboratorio que se realiza en una población o grupo
poblacional para detectar a aquellos individuos que representan un riesgo incrementado de padecer una enfermedad genética
o de tener una condición genética específica que justifique acciones de diagnóstico y/o seguimiento.
¿Qué es un diagnóstico genético? Mientras el tamizaje sólo
detecta individuos con riesgo aumentado, el estudio diagnóstico
es el procedimiento clínico de laboratorio que confirma que la
persona en estudio padece la enfermedad o tiene una condición
genética específica. Todo tamizaje o screening requiere de una
confirmación mediante un estudio diagnóstico.
Vamos a intentar alguna clasificación de los tamizajes o screening
genéticos, de acuerdo a los grupos poblaciones en los que se realiza en
los recién nacidos y los adultos.
En el caso de los recién nacidos: el tamizaje neonatal es aquél
que se aplica durante el período comprendido entre el nacimiento
y los 29 días. Premisas metodológicas, muchas de las cuales, en
las charlas anteriores, en la anterior sobre todo, se fue mencionando, pero las vamos a enumerar:
Que la muestra sea pequeña; que el transporte sea simple; que la
conservación sea buena; el análisis sea rápido, económico; no falsos
negativos; pocos falsos positivos y confirmación rápida.
En la actualidad, es posible estudiar más de 30 enfermedades genéticas en el período neonatal. Las mismas pueden
clasificarse en 3 categorías:
a) Enfermedades con tratamiento pre sintomático efectivo.
b) Enfermedades con tratamiento pre sintomático parcialmente efectivo.
c) Las que no tienen tratamiento.
En cuanto a la organización: El tamizaje neonatal puede
instru-mentarse de maneras diferentes: obligatorio; obligatorio
con excepciones; rechazo informado; consentimiento informado,
opcional o voluntario.
Obligatorio: se crea una ley que regula aplicación del tamizaje y se
aplica sin requerir consentimiento de los padres.
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Obligatorio con excepciones, se crea un ley que regula la aplicación del tamizaje, pero los padres pueden rechazar el estudio por razones personales, por ejemplo, religiosas.
El rechazo informado: no existe ley, pero sí una regulación
para la aplicación del tamizaje. Debe realizarse asesoramiento a
los padres, acerca de los alcances y limitaciones del mismo. Si
los progenitores deciden rechazar el estudio, deben expresar por
escrito su responsabilidad en el caso de que el niño sea enfermo.
El consentimiento informado: ya fue analizado; no existe ley, pero
sí una regulación para la aplicación del pesquisaje. Debe realizarse
asesoramiento a los padres, acerca de los alcances y limitaciones del
mismo. Si los progenitores deciden realizar el estudio, deben expresar
por escrito su aceptación.
Opcional o voluntario: se hace una divulgación sobre las características del pesquisaje y se deja que los padres acudan voluntariamente.
Tamizaje neonatal en enfermedades con tratamientos efectivos: existe consenso acerca de la aplicación de tamizajes
neonatales con carácter obligatorio en enfermedades genéticas
con tratamiento pre sintomático efectivo y, según la severidad
clínica: que afecta la mortalidad y la morbilidad de no ser tratadas, que es el caso de las fibroquísticas.
Para realizar estos pesquisajes, se deben cumplir los siguientes requisitos: las técnicas de pesquisaje y diagnóstico deben ser confiables,
sensibles, seguras, sencillas de realizar y económicas. El sistema de salud debe garantizar que todos los recién nacidos puedan ser estudiados.
El análisis costo-beneficio del pesquisaje, debe sobrevalorar la vida del
niño y evitar la carga social y familiar que representa la discapacidad
asociada a dicha enfermedad. Donde no hay discusión en cuanto enfermedad de tamizaje obligatorio, y como ejemplo son: en el hipotiroidismo,
en la fenilcetonuria y en la fibrosis quística, sobre todo las dos primeras,
en que un tratamiento efectivo evita la oligofrenia; pero también se
puede hacer el ampliado en otras patologías que sería largo enumerar.
Los tamizajes neonatales en enfermedades con tratamiento
parcialmente efectivo: las primeras eran con tratamiento efectivo, la aplicación de tamizaje de este grupo de entidades, es más
discutida; un ejemplo es la anemia de células falciforme, cuya
pesquisa se realiza en forma obligatoria en países como EE.UU., Francia, Canadá, Arabia Saudita y Sudeste Asiático, y en forma voluntaria en Cuba, entre las 9 y 12 semanas de gestación.
Los tamizajes para enfermedades sin tratamiento: la aplicación de
los mismos reviste gran complejidad y es controvertida desde el punto
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de vista ético, ejemplo, fragilidad del X, distrofia muscular de
Duchenne. Hasta ahí, hablamos de tamizajes neonatales.
Tamizaje de los adultos: Se aplica en general, de manera voluntaria con aceptación por escrito. Las más utilizadas son aquellas que detectan:
- Individuos portadores o enfermedades genéticas severas en la descendencia, ejemplo fibrosis quística, hemoglobinopatía, metabolopatía, hipoacusia.
- Individuos portadores de enfermedades neurodegenerativas de iniciación tardía, por ejemplo, Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Hungtinton, Enfermedad de Parkinson.
- Individuos con predisposición al padecimiento de patologías oncológicas, cáncer de mama, cáncer de colon.
De acuerdo al momento de la vida en que se realizan, pueden
clasificarse en: antes del matrimonio o después del matrimonio. En el
caso de antes del matrimonio, la detección de portadores o de afectación a largo plazo, pueden determinar: que el individuo decida no casarse, casarse con otra persona verificando que no es portadora y casarse sin tener en cuenta su decisión. En el primer caso hay documento de la UNESCO que muestra cómo una mujer en Chipre, llevó
a 6 candidatos para ver si eran portadores de talasemia y se casó
con el 6º, pero eso es en Chipre, caso paradigmático. En Chipre,
hace unos 10 o 15 años, tenían el problema que 80% del presupuesto de salud, se gastaba en los afectados de talasemia. Entonces hubo un acuerdo en la sociedad, cuya mayoría pertenece
a la iglesia ortodoxa, para hacer los estudios. La misma iglesia,
exige que todas las parejas presenten un certificado pre marital
de estudio para portadores de talasemia; debido a la alta frecuencia de parejas que se casan por iglesia, el tamizaje reviste
un carácter casi obligatorio, sólo el 5% de las parejas en que
ambos son portadores, desiste del matrimonio. En Canadá existe una alta frecuencia de portadores de la enfermedad de Tay Sachs, del 3 a 4%; se realizó un estudio de población universitaria con seguimiento a largo plazo, 7 años, y la conclusión fue que
la mayoría no modificó su decisión de casarse a pesar de la condición de portación.
Los tamizajes realizados después del matrimonio: La detección de
portadores puede realizarse antes de reproducirse o después de un
primer hijo afectado. Si la detección se produce antes de reproducirse,
ésta puede determinar: que la pareja decida no reproducirse; hacerlo
por lo menos una vez al azar; reproducirse con diagnóstico pre natal,
o realizar el diagnóstico pre implantación. La opción más utilizada es
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usar el diagnóstico pre natal si está disponible para ese desorden, de
no ser así, reproducirse una vez al azar, si el hijo es afectado no. En la
patología que nosotros hacemos, fibrosis quística, se vio que el diagnóstico de portadores y el diagnóstico pre natal, aumentó la tasa de
reproducción, o sea al revés de lo que uno espera.
Tamizaje obligatorio mínimo: En el caso de Argentina, hay
una Ley Nacional que obliga en el recién nacido a hacer la detección
de hipotiroidismo, fenilcetonuria y fibrosis quística. Tiene todo el apoyo del Gobierno de la Cdad. de Buenos Aires. Antes de eso sin el
screening, aproximadamente entre hipotiroidismo y fenilcetonuria,
varios recién nacidos serían oligofrénicos, la Argentina producía más
o menos 250 oligofrénicos por esta vía nuevos por año. En el caso de
fibrosis quística, el gran escándalo que hubo hasta ahora, es que nacer en Canadá es vivir 40 años promedio, nacer en Argentina es vivir
8 años promedio. Todo este tipo de esfuerzo pre sintomático, no
sólo significa diagnóstico genético, o que se escapa de la maternidad sin diagnóstico; luego, en un sistema de salud tan anárquico como el nuestro es muy difícil poder lograr un tratamiento
temprano. Además de ese obligatorio, en la Argentina también
es posible hacer tamizaje opcional o voluntario, para muchas
patologías que no vamos a detallar por razones de tiempo.
Dilemas éticos asociados al tamizaje genético en individuos
pre sintomáticos. Esto nos va a ayudar para el intercambio de ideas.
1) La posibilidad de estigmatización de aquéllos en situación
de desventaja genética.
2) El manejo y conservación de la información y la obtención de consentimiento informado.
3) La confidencialidad en todos sus aspectos.
4) Las implicancias para los empleadores y aseguradoras.
5) El almacenamiento y uso de la información genética con fines legales.
En cuanto a la posibilidad de estigmatización, se ha definido como
estigmatizar a la posibilidad de identificar, marcar o desacreditar en
función de una característica genética determinada. Se ha sugerido
que el tamizaje genético puede generar la estigmatización de los portadores y sugerir tácitamente que el nacimiento de afectados debe
evitarse. La estigmatización de los portadores tendría su origen en la
creencia de que es una irresponsabilidad tener descendencia cuando
se conoce la posibilidad de transmitir discapacidades a la misma.
En los 70, se estableció un programa de tamizaje genético obligatorio para portadores de anemia de células falciformes en los EE.UU.
creyendo en la posibilidad de que los heterocigotas de dicho ras108
go, pudieran sufrir episodios de vaso oclusión semejantes a los de los
afectados. Las aseguradoras y los empleadores decidieron excluir a los
portadores. Finalmente se derogaron las leyes que establecían la obligatoriedad de dicho examen.
Evidencia de no estigmatización a partir del tamizaje. La sociedad americana de fragilidad del X ha reportado, que a partir
de la realización del tamizaje para dicha enfermedad, los individuos y familias afectadas son más aceptadas socialmente debido
al conocimiento que tiene la población acerca de esta enfermedad y su etiología.
En cuanto al manejo de la información en los tamizajes genéticos,
los individuos participantes deben recibir información adecuada y suficiente que les permita comprender alcances y limitaciones de las pruebas que se les está proponiendo. Deben ser advertidos de todos los riesgos inherentes a la realización de ellas, deben tener tiempo suficiente
para decidir si quieren o no participar en el estudio. Deben tener la
posibilidad de abandonarlo en cualquier momento y bajo cualquier circunstancia.
Tópicos imprescindibles a incluir para ayudar al paciente a
decidir con respecto a su participación en un programa de
tamizaje. La gravedad de la enfermedad a evaluar; variabilidad de
su presentación clínica; la existencia o no de opciones terapéuticas; el
modo de transmisión del desorden; el significado de ser portador; la
confiabilidad del tamizaje; incluyendo falsos positivos y negativos, y
valores predictivos, metodología para la información de resultados normales y anormales, destino de las muestras, implicancias
de un resultado negativo o positivo para su descendencia y otros
familiares, posibilidad de detectar una no paternidad.
Modos de transmisión de la información. Se ha comprobado
que la mejor operatoria es la entrevista personal, pero con la entrega
de material bibliográfico para que el paciente pueda leer a solas y
luego transmitir sus inquietudes. El lenguaje oral y escrito a utilizar
debe adecuarse a las características del paciente.
Características de asesoramiento. El asesoramiento durante
cada una de las etapas del tamizaje debe tener un carácter no directivo, los principios éticos claves para dicho proceso deben ser: el respeto
por la naturaleza voluntaria del tamizaje y la libertad y responsabilidad de la pareja o el individuo, para decidir en forma autónoma. La
importancia en asegurar la comprensión, por parte del paciente, del propósito de la prueba y el significado de un resultado positivo.
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Asegurar la confidencialidad de los resultados, pero enfatizar la relevancia de la responsabilidad del individuo con un resultado positivo
de informar a su pareja y familiares en situación de riesgo.
Enfatizar en cada etapa del proceso de tamizaje, que el consentimiento
para participar en el mismo, y en un subsecuente estudio confirmatorio,
no implica aceptación de un tratamiento o interrupción de la gesta.
Consentimiento informado en individuos con requerimiento
especial. Esto hay que tenerlo muy en cuenta y cómo adaptarse
a los menores, a los individuos con enfermedades mentales, dificultades de aprendizaje, individuos en situación de vulnerabilidad, prisioneros, estudiantes voluntarios y personas que no hablen o no comprendan el idioma del país.
Características generales. El tamizaje genético tiene la particularidad de brindar información no sólo acerca de los individuos que
consintieron en formar parte de dicho programa, sino también acerca
de sus familiares que no manifestaron la voluntad de hacerlo.
Los programas de tamizaje genético deben tener en cuenta no
sólo de qué modo transmitir la información difícil y cómo garantizar la confidencialidad de la misma; sino también cuidar los intereses de familiares que no han sido estudiados. Los familiares,
pueden estar interesados en conocer información relevante en
relación a su constitución genética, y que dicha información sea
transmitida adecuadamente y a tiempo.
Principios básicos. Los estándares aceptados para la confidencialidad de la información médica, deben ser seguidos tanto como sea
posible. Cuando la aplicación de dichos estándares resulte en un daño
grave para los intereses del individuo estudiado, los miembros del equipo
médico deben persuadirlo para que autorice la divulgación de los resultados del tamizaje. Bajo extremas circunstancias, los médicos podrán transmitir la información a familiares, a pesar del pedido
de extrema confidencialidad, (art. 8 de la Comisión Europea de los
Derechos Humanos), el cual establece que el derecho del individuo a
la privacidad personal puede ser anulado o depuesto por aquellas leyes destinadas a proteger la moral, los derechos o la libertad de otros.
La información obtenida en el transcurso de un programa de
tamizaje genético puede tener implicancias importantes para los familiares del individuo evaluado; puede modificar sus vidas.
Situaciones conflictivas. Familiares que desean conocer el resultado de tamizaje genético.
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Situación 1: La pareja de un individuo está interesada en conocer
los resultados destinados a determinar las chances de ese individuo de
ser afectado de cáncer de colon, cáncer de mama o enfermedad de
Huntington; si bien es entendible el interés, no existen posibilidades
legales de violar la privacidad personal.
Situación 2: Una mujer embarazada, desea conocer el tamizaje
genético de su esposo para evaluar estado de portador para fibrosis
quística o Enfermedad de Tay-Sachs. En esos casos, en Europa,
es posible en base al art. 8º ya citado.
Implicancias de empleadores y Aseguradoras. Antecedentes
históricos: Ya en el año 1938 se reconoció la posibilidad de que la
información genética fuera utilizada en el contexto de la relación laboral. Si la variación genética individual contribuye significativamente al
desarrollo de una enfermedad laboral y es posible identificar a los individuos susceptibles es conveniente se decía, evitar la exposición
de los mismos, lo cual permitirá reducir los costos de la patología
laboral.
Existen pocas enfermedades genéticas que condicionen un
gran riesgo ocupacional. Actualmente los empleadores, además
de identificar a los trabajadores en situación de riesgo para una
determinada tarea, desean utilizar los tamizajes genéticos para
conocer qué individuos se encuentran en riesgo para patologías
no ocupacionales. Aunque la actividad laboral no condicione ningún cambio en el inicio o curso de la patología, el empleador
considera que la presencia de la misma puede condicionar el trabajo que realiza.
En conclusión, los nuevos conocimientos aportados por la Genética
Humana y la estrecha asociación entre herencia y susceptibilidad a
enfermedades tienen gran implicancia ética. Los médicos pueden ahora identificar genes patológicos mediante pruebas simples y de fácil
realización, pero ¿qué uso se le dará a esa información? ¿Con quién
deben compartirla? ¿Qué pasará con los individuos identificados como
portadores de genes defectuosos? ¿Qué pasará con sus familias? ¿Qué
pasará con la sociedad? Y ya eso lo veía Jerome Lejeune que describió
la trisomía 21; él decía, (estuvo en esta Academia por los años 80) “es
necesario que la sociedad moderna empiece a entender que la Ciencia
en sí no es útil o perjudicial, pero puede ser una cosa u otra, según sea
utilizada para servir al hombre o para degradarlo; el verdadero peligro
está en el hombre, en el desequilibrio entre su poder que va aumentando y
su prudencia que va disminuyendo”.
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Preguntas y discusión de las exposiciones de los
Dres. Krupitzki y Pivetta
Dr. Enrique Gadow: Invito al Dr. Bianchi, al Dr. Krupitzki, al
Dr. Pivetta. Vamos a abrir la discusión, las preguntas a los distintos
disertantes. Realmente han sido todas las conferencias muy interesantes; la del Dr. Pivetta ingeniosa, preocupante. Yo veía el rostro
inicial de esa Sra. que en una sala de partos tomaba una gota de
sangre y después transmitía cierta información al padre, y veía el rostro de esas dos personas. La frialdad de quien transmitía la información y la angustia de quien la recibía, pero me tranquilizó; porque lo
habíamos escuchado al Dr. Krupitzki previamente y veíamos que en
ese acto en la sala de partos, se estaban violando todos los principios
éticos y médicos, que están claramente establecidos en Declaraciones
Universales respecto al consentimiento informado, la privacidad, la
discriminación etc., cosa que después mencionó el Dr. Pivetta como
fundamental en estas circunstancias. Queda abierta la discusión.
Voz masculina que no se identifica: Una parte del tema es
realmente preocupante en el sentido de que tendríamos que considerar hoy con respecto de lo que es el pronóstico. El pronóstico por factores hereditarios no es necesariamente siempre un pronóstico fatal, sino
que es una predisposición, que luego es re-procesada por las experiencias vividas por la persona, y por un conjunto de causas que son los
factores medioambientales que inciden directamente sobre el desencadenamiento de la enfermedad. A mí me gustaría que me aclararan
este concepto, es decir, cuál es la envergadura de la fatalidad
del pronóstico por factores hereditarios. No sé si está clara la
pregunta.
Dr. Hugo Krupitzki: En cuanto a las enfermedades genéticas,
uno tiene las monogénicas y las poligénicas o con características
poligénicas. En el caso de las poligénicas la influencia del medio ambiente es sustantiva, no es así en las monogénicas en las cuales tiene
mucho más impacto la carga genética. Ejemplo de las poligénicas es la
diabetes. Conocemos el clásico ejemplo de los gemelos idénticos, que
uno era cocinero y el otro era de otro oficio; el cocinero manifestó diabetes mucho antes, por estar expuesto continuamente a la
comida. O el asma, que depende mucho del medio ambiente.
Dr. Amadeo Barousse: Habiendo alumnos en el auditorio, creo
que no hemos tratado en esta reunión el tema de los problemas
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éticos trabajando con células somáticas y células germinales. Creo que
en honor a la audiencia joven, alguna cosa debería hablarse porque
significa un comportamiento ético muy específico.
Dr. Néstor Bianchi: Uno de los objetivos a futuro de la genética
es restituir la función de un gen mutado mediante la transferencia de
un gen normal que al incorporarse al genoma del individuo reemplace
la función del gen deficiente y corrija total o parcialmente los
síntomas de una enfermedad de origen genético. Hay consenso
internacional en permitir que este tipo de terapia génica esté
restringido a las células somáticas pero no a las germinales, con
el fin de evitar una transmisión de padres a hijos del gen transferido. Además, me parece interesante mencionar aquí la posición de las distintas religiones en relación a la fertilización asistida mediante procedimientos de fertilización in vitro e implantación de los embriones en una mujer receptora. La religión católica se opone a estos procedimientos y se opone a la destrucción de los embriones no implantados. La religión judía autoriza
todo procedimiento destinado a curar enfermedades y, dado que
considera la infertilidad como una enfermedad, autoriza todo
procedimiento de fertilización asistida. Como Uds saben, los embriones producidos por fertilización in vitro se almacenan por
criopreservación. La religión judía autoriza a destruirlos dejándolos a temperatura ambiente, pues considera que este procedimiento es equivalente a una muerte por causas naturales. También vale la pena mencionar la posición de los musulmanes en
referencia a algunos procedimientos de fertilización asistida. Si
en una pareja infértil la infertilidad es de origen femenino, la
religión musulmana aprueba el uso del esperma del varón para
fertilizar óvulos normales de una mujer donante, los cuales serán después implantados en la mujer infértil o en una mujer receptora subrogante. Opuestamente, si el infértil es el varón esta
prohibido fertilizar los óvulos de la mujer con esperma de un
varón donante. Estas posiciones diferentes se basan en que el varón
está autorizado por la religión musulmana a tener hijos con diferentes
mujeres, pero la mujer sólo puede tener hijos con su esposo.
Dr. Eduardo De Luca: (Cirujano y Miembro del CAEEM). Me
pareció brillante traer este tema a la Academia y quería hacer una
reflexión y a su vez una pregunta. Como pregunta diría ¿el panel no
cree que existe poca difusión en la sociedad sobre lo que significan los
estudios de los mapas genéticos? Y esta pregunta la hago porque, a
través de los mapas genéticos, los cirujanos recién estamos hablando
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de genes en cáncer de colon y cáncer de mama; la idea de hacer un
estudio de mapa genético para detectar patología, no sólo en el paciente sino en la transmisión genética, es un poco lo que ha pasado con el
estudio histopatológico de una pieza anatómica. La pregunta es ¿puede ser que esta poca difusión en la sociedad y en los médicos haga que
realmente no se le dé verdadero valor a lo que significa un mapa
genético para determinar una patología que pueda transmitirse? En
lo particular me ha tocado a mi vivir un mapa genético a toda mi
familia, y eso fue impulsado por las sociedades intermedias que reúnen familias con patologías genéticas, asesorados por profesionales
en el tema; por ejemplo, en el caso del síndrome de Down donde se les
aconseja a aquellas familias que tienen un hijo con este sindrome que
se hagan un estudio genético de toda la familia, especialmente de los
hijos para determinar si ha sido al azar o si hay un patrón genético pre
establecido. Por lo tanto, la pregunta es si debería hacerse una difusión,
no solamente en la sociedad, sino entre los médicos, por supuesto respetando el tema del consentimiento y lo que la Ley establece.
Dr. Enrique Gadow: Voy a tratar de contestarle. En primer
lugar lo del mapa genético es un concepto o término bastante
impreciso, no bien definido y que puede hacer que la imaginación vuele en relación con lo que significa. Lo que sí hay en países desarrollados, es muchísima más información respecto a los
estudios genéticos que existe en nuestro medio; pero tampoco
subestimaría las posibilidades que hay en nuestro medio de tener acceso a una consulta genética con un especialista en genética
médica que puede asesorar. Basándome en mi introducción con
respecto a la importancia de establecer un pronóstico adecuado
de algún tipo de enfermedad, las posibilidades de ocurrencia o
de recurrencia de algún tipo de trastorno, y los distintos cursos
de acción que se puede llegar a tener desde el punto de vista
pronóstico, posibilidades de prevención secundaria a través de
diagnóstico precoz, tratamiento oportuno o de prevención terciaria que implica la rehabilitación. Eso es el concepto básico
que existe. En estos momentos hay consenso sobre genética médica en el país y hay realmente, no el número suficiente que debería haber, pero hay genetistas médicos que puedan llegar a
asesorar adecuadamente a una familia ante la existencia de un
trastorno. Como se habló de “terapia génica”, yo generalmente
uso el término “transferencia génica” porque terapia, todavía los
casos de tratamientos efectivos son bastante ambiguos y aislados pero,
yo no sé si el Dr. Torres nos quiere hacer algún tipo de comentario
dado que algunos de sus discípulos están involucrados específicamente
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en nuestro medio realizando investigaciones de alto nivel en terapia
génica.
Dr. Ricardo Torres: (Académico en Medicina, Investigador
del CONICET) Muchísimas gracias, Dr. Gadow. Yo quería plantear un problema que era un poco distinto de la terapia génica,
porque es verdad que tengo algún discípulo que está involucrado,
pero no hay muchos científicos en la Argentina que estén trabajando en este tema. Me preocupa una cosa, no sé cuánto de divulgación en la práctica médica tiene en este momento; es el
problema de las “stem cells” de las células tallos, de las células
madres; se ha anunciado repetidamente que el uso de “stem cells”
cura distintos tipos de patologías y no creo que haya ninguna
regulación en la Argentina. Mi pregunta es un poco más general,
¿hasta qué punto es necesario, antes de la aplicación de estos
métodos, la información a la autoridad sanitaria y la recepción
de alguna aprobación para este tipo de procedimientos? Me refiero específicamente en la práctica médica en mi país, en la Argentina. Yo tengo el título de médico pero no ejerzo la profesión,
soy investigador en biología molecular, pero entiendo que estas
cosas de alguna manera deberían estar sometidas a cierto tipo
de control. ¿Tienen Uds. información al respecto?
Dr. Néstor Bianchi: Durante 5 años trabajamos, conjuntamente con los Dres. J. Milone, Director del Instituto de Transplantes de
Médula Ósea (ITMO), E. Spinedi, Director del Laboratorio de
Neuroendocrinología del IMBICE, R. Calandra, Director del IMBICE
y los integrantes de las Comisiones de Ciencia y Tecnología de las
Cámaras Alta y Baja de la Legislatura de la Provincia de Buenos Aires, en la preparación de un anteproyecto de Ley para la creación y
regulación de un Banco Oficial de Células de Cordón al cual tuvieran
acceso todas los pacientes de Argentina y de otros países que requirieran una terapéutica con este tipo de células. El proyecto fue aprobado
por ambas Cámaras, y cuando descontábamos que sería promulgado
el Gobernador Felipe Sola, por motivos no justificados lo vetó y la Provincia y el país se quedaron sin una ley marco regulatoria. Mediante
colaboración entre el IMBICE y el ITMO mantenemos un banco
semioficial de células de cordón que funciona bien a nivel local, pero
que no tiene la magnitud requerida para dar servicio completo a nivel
nacional e internacional. Es probable que a partir de este año el Banco pueda ampliar y extender sus actividades, mediante un subsidio
pare este fin, otorgado por el FONCYT a la Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires. También me parece
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interesante mencionar que en nuestro país existen bancos privados
de células de cordón que tienen un fin estrictamente comercial. Estos
Bancos depositan células de cordón a pedido de los padres del recién
nacido mediante pago de un honorario. Los dueños de las células son
los progenitores que pagan el honorario, y la finalidad del Banco es
emplear las células como terapia en caso que el niño donante desarrolle una afección que requiera de esta terapéutica. Uno de estos Bancos
es la multinacional MATERCELL (www.matercell.com.ar) la cual tiene sucursales en Argentina, Chile, Uruguay y España. Los honorarios que publicita por INTERNET son: honorarios de inscripción
170US$ antes de la semana 34 de embarazo, y 200US$ después de
esta fecha; honorarios de procesamiento 650US$ si la inscripción fue
hecha antes del semana 34 y 750 US$ en las inscripciones posteriores
a dicha semana; honorarios anuales de mantenimiento por
criopreservación 90 US$ por un año, 800 US$ por adelantado para 10
años de preservación y 1600 US$ por adelantado por 20 años de preservación. Preguntas: ¿Cuál es la probabilidad de un recién nacido de desarrollar una enfermedad que requiera terapia con células de cordón al
año, a los 10 años y a los 20 años de vida? ¿Qué pasa si el individuo
desarrolla la enfermedad después de los 20 años de edad? ¿Existirá
MATERCELL? ¿Estarán las células en buenas condiciones de empleo
después de 20 años de criopreservación? ¿No hubiera sido útil contar
con una ley marco que regule el empleo de células de cordón? ¿No sería
útil disponer de uno o más Bancos Oficiales que provean de células
madre a todos los que la necesiten y no solamente al propietario que
haya comprado el procedimiento? Creo que cada uno de los que asisten
a esta charla puede dar respuestas a las preguntas anteriores.
Dr. Ricardo Torres: Puedo hacerte una pregunta adicional:
cuándo se habla de “stem cells” ¿se habla de células purificadas
o de simple preparación, por ejemplo de médula ósea?
Dr. Néstor Bianchi: Son células aisladas y purificadas a partir de la sangre de cordón umbilical. Estas células tienen muy
poca diferenciación y por lo tanto son células multipotentes con
capacidad para diferenciarse en células hemopoyéticas adultas
y también en algunos otros tipos de células. La sangre de cordón corresponde al recién nacido y por lo tanto son genéticamente idénticas
a las del niño donante. Tienen la ventaja que desde el punto de vista
ético no presentan los cuestionamientos que se hacen a las células
madre obtenidas a partir de embriones o tejidos fetales. Por otra parte
el cordón umbilical es un elemento de descarte post-parto y la obtención de las células de cordón no presenta los inconvenientes que impli116
ca la obtención de células madre de médula ósea. Una vez procesadas, estas células pueden conservarse en nitrógeno líquido a
–180° C en estado de vida latente por períodos de 15 años o más
(la conservación por 15 años corresponde a la duración de las células de cordón congeladas más antiguas; es probable que la preservación pueda extenderse por muchos años más, tal como sucede con las líneas celulares de cultivo congeladas.
Dr. Enrique Gadow: El tema stem cells es un tema político
que no sólo nos afecta a nosotros, fue un tema de campaña para
la presidencia de E.E.U.U. Todos conocemos la posición
ambivalente que mantuvo el candidato a presidente que luego
ganó, respecto de investigaciones sobre células madre
pluripotenciales o potenciales, que es un tema ya un poco distinto
del que estamos hablando.
Dr. Néstor Bianchi: Quisiera marcar algunos huecos que tenemos en Argentina, y también en otros países en relación con
la obtención del consentimiento informado. Está bien establecido que cuando se desea llevar a cabo una investigación científica
en la cual participan individuos en forma voluntaria cada individuo debe firmar un formulario de consentimiento informado. Sin
embargo la situación es diferente en los casos en que la investigación esté orientada a estudiar una comunidad y los resultados
a obtener sean de importancia para la comunidad como un todo
y no para las personas que la integran como unidad individual.
Una comunidad es un grupo humano asociado por motivos religiosos, culturales, étnicos, etc. A diferencia de una población, la
cual existe como entidad geográfica, la comunidad puede ser un
subgrupo dentro de una población o incluso ser un subgrupo sin
límites geográficos definidos. Por otra parte, en muchas circunstancias, por ejemplo tribus indígenas, existe una coexistencia de
los conceptos de población y comunidad, ya que en estos casos
existe unidad geográfica, cultural y étnica. En estas circunstancias, el consentimiento informado para que la comunidad participe en una investigación debería ser obtenido a partir de sus
representantes y no en forma individual (si la comunidad no tuviera líderes o representantes el consentimiento informado individual podría reemplazar al comunitario). Asimismo, cuando
se desea preservar el material biológico donado en un banco o
reservorio de ADN para investigaciones genéticas futuras, es
necesario obtener un consentimiento informado adicional que
autorice a depositar el ADN, que especifique el uso que se dará a
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este material genético y que asegure la destrucción del mismo si
el donante desea retirar su material biológico del repositorio.
Los resultados de las investigaciones genéticas son de importancia para el individuo o la comunidad, pero también son de
importancia para los descendientes del individuo o de la comunidad. ¿Si el donante de la muestra genética fallece, tiene derecho su descendiente a solicitar la destrucción de la muestra? Y
si lo tiene, ¿hasta qué generación lo tiene? Estos y otros muchos
problemas legales y éticos vinculados con las investigaciones
genéticas plantean problemas sin respuestas claras. Por tal motivo, conjuntamente con los Dres. J. Mainetti (bioeticista), E. Tinat
(Filosofía del Derecho, L. Vidal Rioja (Genética Molecular
Forense) integramos el Grupo de Estudio Legal y Ético en
Genética (GELEG) el cual esta subsidiado por el CONICET, funciona en el IMBICE y tiene como finalidad estudiar las cuestiones ético-legales de las investigaciones genéticas en Argentina.
Dr. Enrique Gadow: El Dr. Bianchi comentó algo que no podemos dejar de lado, que en cierta forma estaba implícito en algunas
preguntas anteriores. Hay un aspecto cultural, los consentimientos
informados deben respetar la cultura de la sociedad a la cual se van a
realizar determinado tipo de procedimientos. Nosotros en el Comité de
Ética en Investigación que trabajamos con el Dr. Krupitzki, vemos
consentimientos informados realizados por auspiciantes, por ejemplo
en ensayos clínicos, ya sea de desarrollo tecnológico o de fármacos, en
los cuales dichos consentimientos informados están diseñados para una
cultura que no es la nuestra y en la cual utilizan hasta términos que,
si bien están expresados en español, son prácticamente ininteligibles
para un lego. ¿Cuál es el espíritu de esas reglamentaciones y declaraciones de Organismos internacionales que tratan de preservar la dignidad de la persona?
Para terminar debo agradecer como Coordinador, a las autoridades del Consejo Académico de Ética en Medicina, a los oradores, a los
cuales conozco desde hace muchos años, por lo cual no me sorprendió
la claridad, ni las características de sus presentaciones e invito al Dr.
García Marcos para que cierre este simposio.
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