CAPÍTULO 9 DOLOR OCULAR Y PERIOCULAR

CAPÍTULO 9
DOLOR OCULAR Y PERIOCULAR
Dres. L. Santé Serna, A. Gironés Muriel, P. Zaragoza Casares
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínico y Universitario de
San Carlos. Madrid.
Kent Ophthalmic Hospital. Maidstone Kent. Reino Unido.
La importancia del ojo y su función visual
hace que cualquier dolor que aparezca en este
órgano sensorial provoque una situación de
alarma, asociado con ansiedad por miedo a la
ceguera. Esto implica la necesidad de una
rápida atención médica para llegar al desahogo y tranquilidad del paciente, previniendo
una posible pérdida de la visión provocada
por ciertas enfermedades, en las cuales el riesgo de ésta está directamente relacionado con
la duración del ataque, y para diagnosticar
gran cantidad de situaciones donde el dolor
facial y/o ocular no están potencialmente relacionado con una afección de este órgano sensorial.
El dolor en la región ocular o periocular
puede provenir de una enfermedad del globo
ocular, dolor primario, o ser un dolor referido.
Éste puede tener su origen en diferentes estructuras y causas: senos paranasales, cavidad
bucal..., ser de origen vascular (migrañas, arteritis de la arteria temporal, …), de origen nervioso (neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética, cefaleas, …), origen tumoral, infeccioso o inflamatorio, etc.
Para valorar bien el origen de éste, es importante tener presente la inervación del globo
ocular y sus estructuras adyacentes (ver capítulos 3 y 5).
SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL DOLOR OCULAR
Y PERIOCULAR
La descripción de las características del
dolor (localización, intensidad, irradiación,
temporalidad, …) por parte del paciente, suele
ser muy gráfica y descriptiva, puesto que ocupa
su atención desde su aparición. A veces estos
datos son confusos o erróneos, así como la
aparición de otros signos o síntomas asociados
al dolor como náuseas, vómitos, fotofobia,
lagrimeo, algunas veces febrícula, …, que hace
necesario por parte del médico un correcto
examen del paciente.
DOLOR SUPERFICIAL
Se caracteriza por un dolor punzante, penetrante y de aparición brusca. La fotofobia, lagrimeo, hiperemia conjuntival y blefaroespasmo
son signos que acompañan, frecuentemente, al
dolor. Suele ser producido por un estímulo
externo (cuerpo extraño), el cual, si persiste,
puede llegar a producir edema palpebral, quemosis conjuntival y rinorrea.
El dolor es producido por la interrupción de
la superficie epitelial de la córnea o por una
acción mecánica traumática que agrede al epitelio. Se estimulan las terminaciones nerviosas
que llegan a la córnea (rama oftálmica del trigémino), las cuales inducen lagrimeo y blefaroespasmo (arco reflejo protector).
La exploración cuidadosa del globo ocular
pone de manifiesto su causa; la mayoría de las
veces se trata de un cuerpo extraño, aunque
también puede ser debida a enfermedades de
la propia córnea como queratitis ulcerativas,
queratitis bullosa, queratitis actínica, … Se
impone que esta exploración sea meticulosa.
Se valorará la superficie ocular anterior con L
de H y colorantes vitales, recordando que algunas veces hay que buscar el cuerpo extraño en
la cara interna del párpado superior, donde
está enclavado.
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DOLOR PROFUNDO
Es un dolor ocular punzante, profundo e
intenso que se origina en el tracto uveal anterior. El dolor, que se origina por la dilatación o
contracción del iris, entre otras causas, puede
ser el síntoma resultante de un aumento agudo
de la presión intraocular (glaucoma agudo) o
de la inflamación en el tracto uveal anterior
9. Dolor ocular y periocular
náuseas, vómitos, febrícula, postración, que
pueden ocultar el asiento de la lesión y el consiguiente daño ocular; todo ello causado por la
estimulación vagal. Insistimos, que el dolor
profundo ocular refleja una patología que
requiere una pronta atención para prevenir la
pérdida de visión.
DOLOR POR EXCESO DE ILUMINACIÓN
EN LA RETINA
En los traumatismos palpebrales es importante tratar el
dolor profundo previa a la reparación quirúrgica.
(iritis, iridociclitis y ciclitis) en algunos casos
con afectación de los músculos intraoculares.
La fotofobia suele ser un signo acompañante,
especialmente en la uveítis. Existen signos o
síntomas sistémicos como cefalea intensa,
La respuesta ocular a la luz puede dividirse
en deslumbramiento o fotofobia, siendo ésta
claramente patológica. Ocurre cuando el reflejo fotomotor desencadena una contracción irídea (miosis) que no es suficiente para disminuir
el efecto de la luz sobre la retina.
El deslumbramiento es el malestar ocular
producido por una luz fuerte y violenta al ser
el reflejo de miosis, insuficiente o inadecuado.
La fotofobia es el «miedo a la luz», después
de una iluminación excesiva de la retina, aunque hay fotofobias idiopáticas crónicas.
Ambos síntomas, el deslumbramiento y la
fotofobia, se acompañan de dolor que disminuye al retirar el foco luminoso.
Puede observarse en procesos inflamatorios,
alteración del reflejo pupilar, enfermedades
retinianas y en procesos de origen central, así
como en exploraciones y tratamientos oftalmológicos en los que sea necesario el empleo de
colirios dilatadores/ciclopléjicos.
DOLOR ASOCIADO AL MOVIMIENTO
OCULAR
Las heridas del globo son subsidiarias de un tratamiento
intenso con analgésicos.
Hay variadas patologías oculares donde el
dolor se asocia a la motilidad ocular.
— Neuritis óptica, en la que un 80% de los
pacientes refieren que se intensifica el
dolor con los movimientos del globo. Es
muy típica en el comienzo de las tóxicas, concretamente en las producidas
por la nicotina/alcohol.
9. Dolor ocular y periocular
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— En la afectación de los pares craneales
III, IV y VI, bien por enfermedades locales como: aneurismas de la arteria
comunicante posterior, enfermedades
inflamatorias o tumorales, o por patologías sistémicas como la diabetes, donde
se relaciona el dolor ocular con el movimiento de los globos.
— En las escleritis anteriores y posteriores
(metabólicas, autoinmunes, etc.).
DOLOR POR EL EMPLEO DEL SENTIDO
DE LA VISTA
El uso continuado de la vista («ojo tenso») y
particularmente en el caso de que existan defectos de refracción, pueden provocar además de
lagrimeo, escozor, etc., síndromes dolorosos,
especialmente dolor de cabeza vespertino, fatiga
e incluso pérdida de visión momentánea. Tareas
visuales que requieran movimientos oculares y
acomodación realizada por los músculos intraoculares y extraoculares, pueden provocar también el síndrome doloroso ocular.
DOLOR REFERIDO
Existe un conjunto amplio de patologías
(vasculares, neurológicas, inflamatorias, …)
que pueden provocar un dolor referido en
región ocular y/o periocular; dolor de características y localización poco definidas en la
mayoría de los casos.
Cefaleas: el dolor de cabeza es una queja
muy común y la asociación con dolor en la
región ocular o periocular no es infrecuente.
Muchas causas de dolor de cabeza dan, además, síntomas oculares (arteritis de células
gigantes con neuropatía óptica isquémica,
migraña con escotomas, hipertensión intracraneal con o sin papiledema, …). La migraña es una
patología asociada frecuentemente a síntomas
visuales. Así la cefalea en algunos casos va precedida de auras que suelen ser visuales entre las
El dolor producido en una dacriocistitis aguda supurada
se extiende por la hemicara del mismo lado.
que citamos desde diplopías hasta pérdida de
visión central, desde escotomas centelleantes
hasta cuadrantopsias y hemianopsias momentáneas que, afortunadamente, son transitorias.
Neuralgia postherpética: producida por las
lesiones residuales de una primoinfección de
Dacrioadenitis drenada quirúrgicamente, preparando al
paciente con un tratamiento farmacológico para el control del dolor.
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etiología vírica y que provoca dolor intenso en la
zona, así como alteraciones de la sensibilidad
como disestesias y alodinias. La neuralgia postherpética afecta más a menudo a la rama oftálmica del nervio trigémino, provocando dolor unilateral que habitualmente se describe como «quemante», con sensación de «acorchamiento».
Neuralgia del trigémino: neuralgia que puede afectar a las tres ramas del V par, que produce dolores paroxísticos, de crisis breves y
dolor intenso. Su etiología suele ser idiopática.
TRATAMIENTO DEL DOLOR OCULAR
Y PERIOCULAR
ANESTÉSICOS TÓPICOS
La instilación de 1 ó 2 gotas de una solución de anestésico tópico (Tetracaína 0,5-1%)
anestesia, inmediatamente, la superficie del
globo ocular, provocando un gran alivio.
Se debe usar para permitir un correcto examen del globo ocular; nunca debe prescribirse
su empleo de forma constante por parte del
paciente, puesto que tales agentes son tóxicos
para el epitelio corneal cuando es usado con
frecuencia. Recordemos que cualquier dosis de
anestésico, derivado de la cocaína, y aplicado
en gotas sobre la superficie ocular, anestesia
con mayor rapidez y profundidad si se establece una periodicidad, que puede ser de 15
segundos entre gota y gota, que si se aplican
varias gotas de una sola vez («No es la cantidad sino las veces» Prof. Pérez Llorca).
OCLUSIÓN OCULAR
Las pérdidas del epitelio corneal se reparan
mediante el crecimiento y posterior deslizamiento de las células epiteliales desde la periferia de esta pérdida y por la división celular de
las células adyacentes; esta reparación se efectúa en pocas horas. Para esto es imprescindible
evitar el parpadeo que demora, por acción
9. Dolor ocular y periocular
directa, la cicatrización del epitelio corneal. El
propósito principal del «parche ocular» es
inmovilizar los párpados, evitando el parpadeo. Además es aconsejable el descanso
visual, puesto que el globo cubierto sigue los
movimientos del ojo que no ha sido ocluido.
El parpadeo puede aumentar la temperatura
local de la córnea y de la mucosa siendo aquélla un factor de riesgo que favorece el crecimiento bacteriano; por ello en algunos casos se
aconsejan pomadas oftálmicas con antibiótico,
sin cortisona. Este es el motivo por el que esté
contraindicada la oclusión en casos de úlceras
corneales bacterianas y en las conjuntivitis.
Recordemos que la oclusión de un globo ocular y sus anejos puede ser simplemente oclusiva o compresiva; en estos casos emplearemos
siempre la última para obtener que el paciente
mantenga los párpados sin función, cerrados
sobre el globo, evitando así sus parpadeos.
COLIRIOS CICLOPLÉJICOS O MIDRIÁTICOS
Patologías inflamatorias y traumáticas del
segmento anterior, frecuentemente, provocan
contracciones espásticas del músculo del cuerpo ciliar y del constrictor del iris, produciendo
dolor agudo. La pupila se torna miótica y una
gran superficie de la cara posterior del iris entra
en contacto con la anterior del cristalino donde, merced a la presencia de vertidos inflamatorios exudados de los vasos del iris, dan lugar
a la aparición de sinequias posteriores.
La instilación de colirios ciclopléjicos con
acción parasimpaticolítica producen midriasis
y una parálisis de la acomodación, abortando
el espasmo y el dolor. Su indicación en pacientes hipermétropes con cámara anterior estrecha será cuidadosamente valorada.
La elección del ciclopléjico debe ser hecha
según la duración que queramos obtener; así
— La atropina (DL-hiosciamina) al 0,5%
(formulada mejor como sulfato, por su
acción más enérgica y prolongada) se
prescribirá en niños mientras que aquélla
9. Dolor ocular y periocular
al 1% se empleará en adultos; su acción
cicloplégica y midiátrica media se puede
calificar como de larga duración, (entre
8-15 días). Una aplicación en éstos de
una gota cada 8 horas y en aquellos cada
12, durante 3 días es una dosis razonable. Todos los fármacos antimuscarínicos
tienen una acción hipolacrímica importante, debiéndose estimar su aplicación
en pacientes con ojo seco.
— La homatropina (fármaco semisintético
que se logra esterificando el ácido mandélico con tropina). Se formula como
bromhidrato de homatropina al 0,5%,
1%, 2%, y tiene una acción parecida a
la de la atropina pero menos intensa y
duradera (3-6 días).
— El ciclopentolato (absolutamente sintético. Se trata de una amina terciaria y es el
éster dimetilaminoetílico del ácido hidroxifenilciclopentanoacético empleándose
como clorhidrato que es su sal hidrosoluble). Su concentración es al 1%. Con este
fármaco aunamos una cicloplegia temporal de un par de horas con una dilatación
irídea que puede llegar a las 24; es de
acción más fugaz que las dos anteriores y
tiene menos efectos secundarios salvo las
conocidas reacciones psicóticas producidas por dosis repetidas que ceden a las
pocas horas sin ningún tratamiento.
— Si se presentaran reacciones alergizantes de
contacto con la atropina y la homatropina,
se empleará la escopolamina (L-hioscina) al
0,25% de acción intermedia entre las anteriores. A esta concentración la dosis máxima a emplear será una gota cada 12 horas
en niños y cada 8 en adultos, pues su
acción es más tóxica que la de la atropina.
La pupila puede dilatarse fugazmente para
exploraciones diagnósticas con el uso de simpaticomiméticos como la tropicamida, pero
tales agentes no están indicados para el uso
crónico, puesto que no actúan sobre el reflejo
de la acomodación y se puede incrementar la
respuesta inflamatoria.
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ANALGÉSICOS
El uso de oclusiones oculares y ciclopléjicos
combinados, reducen mucho el uso de analgésicos. La utilización de éstos por vía sistémica
vendrá determinada por la intensidad del dolor,
llegando en algunos casos a la utilización de
derivados opiáceos, que como el paracetamol,
codeína, metamizol y meperidina son los más
utilizados y van citados de menor a mayor eficacia pero de mayor a menor empleo.
— Paracetamol (Gelocatil*, Termalgin*,
Dolostop*, Melabón Infantil*): La dosis
es de 650 mgrs en períodos de 4 ó 6
horas no pasando de 4 grs en adultos.
En niños una dosis adecuada será de 325
mgrs cada 6 horas. Si fuera necesaria elevar esta dosis no debemos superar 1,5
grs cada 24 horas.
Contraindicaciones: demostrada su
hepatotoxicidad.
— Codeína (Perduretas de Codeína*): Sulfato de codeína. Dosis máxima diaria en el
adulto 120 mgrs repartidos en períodos
de 6 horas. En niños la mitad de la dosis.
Contraindicaciones: EPOC y en los ataques agudos de asma. En casos de depresión respiratoria se tratará con nalorfina.
— Metamizol (Nolotil*): Metamizol magnésico. En el adulto se emplearán preferentemente la vía intramuscular, intravenosa
y oral aconsejándose su empleo en
supositorios para niños.
— Meperidina (Dolantina)*. Dosis oral: 50
a 100 mgrs cada 4 horas. Intramuscular:
25 a 50 mgrs cada 4 horas. Iv lenta: 25 a
50 mgrs cada 4 horas.
Contraindicaciones: Las de la morfina.
ANESTESIA RETROBULBAR Y AGENTES
NEUROLÍTICOS
El ojo ciego y doloroso generalmente es tratado de forma quirúrgica mediante la eviscera-
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Glaucoma de ángulo cerrado postraumático con luxación
del cristalino en cámara anterior e importante hipema.
ción. En el globo que percibe y proyecta luz o
existe alguna posibilidad de recuperación, aunque ésta sea remota, esta práctica está contraindicada; la indicación de realizar una evisceración se hará colegiadamente.
El dolor de los ojos ciegos, rojos e hipertensos puede tratarse, también y en primer lugar,
mediante inyección retrobulbar de alcohol, de
benzocaína o de clorpromazina; esta práctica
puede provocar intenso dolor que puede aliviarse mediante infiltración previa con Lidocaína al 2%, 1-2 ml. El nervio óptico resiste a los
efectos del alcohol y de los agentes neurolíticos debido al grosor de su vaina.
Véase técnica de realización en el apartado:
Apéndice.
CIRUGÍA
Ésta puede jugar un papel importante en el
tratamiento del dolor oftálmico.
— Tarsorrafia para el dolor corneal que no
responde a otras terapias; puede hacerse
necesario para proteger y facilitar el reepitelizado del epitelio corneal. La tarsorrafia puede ser fisiológica o anatómica
no estando indicado en estos casos las
técnicas que emplean el aumento del
peso del párpado superior.
9. Dolor ocular y periocular
— Trasplante corneal o queratoplastia en
procesos corneales irreversibles. Consiste en remplazar la porción de córnea
prevista por un injerto procedente de la
córnea de un donante, con todas las
garantías del estado sanitario de éste.
— Iridectomía o iridotomía: En ciertos tipos
de glaucoma. Termocoagulación del
ganglio de Gasser en afecciones del trigémino como neuralgias rebeldes a tratamiento convencionales o en su defecto
la radiocirugía.
— Evisceración: En el dolor crónico que
acompaña al ojo ciego y rojo. También
se puede realizar una inyección retrobulbar de anestésico/alcohol.
— Radioterapia: En pacientes con dolor
crónico causado por tumores o pseudotumores de la órbita que no han respondido a la terapia convencional, o que
no son susceptibles, por diferentes causas, de la exéresis quirúrgicas, la radioterapia puede ser muy útil para aliviar el
dolor.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
DOLOR OCULAR Y PERIOCULAR
Glaucoma de ángulo cerrado: Patología
aguda provocada, entre otras causas, por la
imposibilidad de la salida del humor acuoso
por el ángulo de una cámara anterior estrecha,
potencidad por una midriasis. El cuadro clínico
se inicia bruscamente con dolores oculares
intensísimos («dolor de clavo»), cefaleas retrobulbares que dejan al enfermo postrado. Se
acompaña de náuseas y vómitos. Los trastornos
visuales existen con visión borrosa y percepción de halos coloreados. El globo está rojo, la
córnea gris y edematosa con pupila dilatada
irregularmente, y la PIO muy elevada.
El diagnóstico es clínico y confirmado por la
toma de la presión intraocular (tonometría) y
visualización del ángulo (gonioscopia, cuando
el estado de la córnea nos lo permita). El trata-
9. Dolor ocular y periocular
miento constituye una urgencia médica. Se
disminuirá radicalmente la presión intraocular
desplazando líquido del interior del globo y de
la órbita al plasma; para ello se emplea un
agente osmótico diurético por vía intravenosa
como el Manitol* (D-manitol, azúcar de maná
que es la forma reducida de la manosa). Una
vez que aquélla se encuentre alrededor de los
30 mm de Hg se empezará con las aplicaciones de un colirio de pilocarpina para provocar
una miosis, la cual no se logra si el Manitol*
no ha reducido la presión intraocular alrededor
de los milímetros más arriba deseados pues en
caso contrario, el esfínter, inoperante por la
presión ocular, no puede contraerse y por ende
el ángulo no se abre. La sobrecarga líquida
producida en el circuito que corresponde al
corazón derecho, se combatirá con Seguril*
(furosemida), que provocará una abundante
diuresis. Una vez desaparecido el edema corneal, lograda la miosis y normalizada razonablemente la PIO, se debe indicar el tratamiento
quirúrgico adecuado que consiste en realizar
en el globo afecto y en su adelfo, sendas iridotomías con láser Yag para prevenir recurrencias. Hoy día es raro tener que llegar a la iridectomía quirúrgica, en el quirófano.
Glaucoma de ángulo abierto: Surge, entre
otras causas, como complicación de la obstrucción crónica para la reabsorción de humor
acuoso por la red trabecular. En general, es
asintomático y sólo rara vez produce dolor
ocular o edema de la córnea. El diagnóstico se
realiza mediante tonometría, visualización del
ángulo, relación excavación-papila y realización del campo visual, dándonos este último
las indicaciones más claras sobre la terapeútica a seguir y el diagnóstico de esta grave
enfermedad.
El tratamiento es médico-quirúrgico en la
mayoría de los casos, empleándose tópicamente betabloqueantes, diuréticos tópicos, etc.
Los tratamientos quirúrgicos son las intervenciones fistulizantes (drenaje del humor
acuoso al espacio submucoso) y, finalmente,
los que persiguen la atrofia del cuerpo ciliar.
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Glaucoma neovascular: Suele aparecer normalmente en el ojo diabético, en combinación
con la retinopatía; también tras la oclusión de
los vasos retinianos. Una membrana fibrovascular se desarrolla en el ángulo de la cámara
anterior y en la superficie del iris, llegando a
cerrar el drenaje de la misma manera que en el
glaucoma de ángulo cerrado.
Dolor acompañado de vómitos y deshidratación, que son serios problemas en pacientes
diabéticos.
El tratamiento es médico para descender la
PIO y el dolor. Cuidado con la utilización de
acetazolamida y productos osmóticos no viables o por lo menos de difícil control en enfermos diabéticos. Quizás, se imponga el tratamiento quirúrgico sobre el médico empleándose la crioterapia externa en el área correspondiente al cuerpo ciliar o la implantación de
una válvula de Ahmed.
Hemorragia en cámara anterior: Suele ocurrir tras un traumatismo directo en el globo; la
mayoría curan espontáneamente, aunque otras
pueden comportarse como glaucoma de ángulo cerrado, al llenarse toda la cámara anterior
con sangre. El tratamiento es igual a éste, controlando la PIO y el dolor. A veces, requiere
tratamiento quirúrgico descompresivo, por
paracentesis de la cámara anterior.
Uveítis: Los procesos inflamatorios del iris
(iritis) y del cuerpo ciliar (ciclitis) se denominan uveítis anterior y puede desencadenar
dolor. Las posteriores son indoloras. Desde el
punto de vista clínico se caracteriza por descenso de la visión más o menos marcada, fotofobia y dolor. A la exploración el ojo está
enrojecido, pero la inyección queda limitada
alrededor de la córnea (hiperemia periquerática) y la pupila está en miosis. La palpación del
globo es dolorosa. El tratamiento será sintomático y etiológico.
Tratamiento sintomático: Con dos finalidades, luchar contra las alteraciones pupilares y
contra la inflamación. Midriáticos y antinflamatorios inmunosupresores tópicos o en inyección periocular.
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9. Dolor ocular y periocular
Técnica del bloqueo del gánglio esfenopalatino.
Enfermedades corneales: La córnea es la
principal superficie de refracción del ojo y es
vulnerable a los riesgos ambientales (traumatismos, radiaciones, …) infecciónes (bacterias,
hongos, ...) e inflamatorios. Cualquier interrupción de la continuidad del epitelio corneal produce dolor, lagrimeo y fotofobia.
Queratitis actínicas o por ultravioletas: La
exposición a rayos de luz cuya longitud de
onda se encuentran entre 400 y 185 nm (ultravioleta), hace que sean absorbidos por el epitelio corneal desencadenando la muerte de éste.
Los orígenes de estas radiaciones son los arcos
de soldadura, reflejo del sol en la nieve o el
mar y las lámparas UVA.
El inicio de los síntomas aparecen entre las
primeras 6-8 horas de exposición, presentando
sensación de cuerpo extraño, fotofobia con
blefaroespasmo y dolor intenso.
La exploración corneal tras la instilación de
gotas anestésicas revela un edema corneal difuso.
El tratamiento consiste en oclusión compresiva, ciclopléjicos y la administración de analgésicos por vía sistémica. La mejoría y posterior curación que comienza a partir de las 48
horas, se potencia con el empleo de colirios de
uvelina «larga manun».
Ulceras corneales recidivantes: Episodios
recurrente de dolor, lagrimeo o sensación de
cuerpo extraño en un ojo, puede sugerir esta
patología.
La exploración nos enseña erosiones recurrentes, con un origen en una lesión primaria
en el tiempo que por un tratamiento insuficiente y/o la deficiente regeneración del epitelio
produce este cuadro.
Queratopatía bullosa: La cara posterior corneal favorece la desecación de la misma contra
la hidratación excesiva por parte de la presión
intraocular, gracias a la energía que le prestan
las bombas de sodio. Cuando esta capa se altera por diversas causas, ya sea por fallo intrínseco o aumento de la presión intraocular, el
líquido se acumula en la córnea, especialmente dentro y debajo de la capa basal del epitelio
corneal, provocando ampollas. La ruptura de
estas provocan un episodio de intenso dolor y
lagrimeo.
El tratamiento urgente consiste en oclusión,
ciclopléjicos y agentes lubrificantes, siendo la
curación lenta. El tratamiento definitivo consiste en disminuir la presión intraocular, aunque
ésta sea normal, y reemplazar la córnea
mediante queratoplastia. Se ha usado deshidratación crónica de la córnea mediante soluciones hipertónicas salinas con pobres resultados.
El vendaje o el uso de lentes de contacto hidrófilas puede dar algún alivio en pacientes no
quirúrgicos.
Algias:
La cefalea en racimos produce signos que
agrupados fueron denominados de diferentes
9. Dolor ocular y periocular
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Basalioma terebrante periorbitario. Importantes algias tratadas con analgésicos e inyecciones de alcohol, antes de
la cirugía
Algias en reconstrucción orbitaria que ha interesado la
fosa temporal.
formas y así tenemos el síndrome de Sluder o
neuralgia del esfenopalatino que afecta dolorosamente al área periocular, también conocida
como neuralgia de Rollet, la cefalea histamínica de Horton,...
Estas algias vasculares de la cara tienen su
principal exponente en la cefalea en racimos o
neuralgia migrañosa que puede ser aguda o
crónica. Su etiopatogenia no está clara ya que
no se conocen los mecanismos de la cefalea en
racimos. Cursa con un dolor importante, penetrante que en algunos casos se puede confundir
con el que acompaña al «dolor en clavo» del
glaucoma del ángulo cerrado. El paciente tiene
áureas que le provocan un gran desasosiego y
temor previniendo la llegada del ataque. Parece que el único factor conocido que las desencadena son las bebidas alcohólicas y también
está claro que coadyuvan las alteraciones emocionales en pacientes hipotensos arteriales. La
sintomatología ocular con la que cursan es la
epífora del globo del lado afecto, inyectándose
la mucosa bulbar. Es muy típica la presencia, la
mayoría de las veces, de un síndrome de Hor-
ner con una importante blefaroptosis en el lado
afecto. Ante la presencia de esta epífora existe
una rinorrea importante.
Un tratamiento eficaz consiste en colocar,
como se ve en la figura, un hisopo empapado
en unas gotas del colirio anestésico doble en la
pared posterior de la nasofaringe, lo cual se
hace por vía nasal. Con este proceder se anestesia el ganglio esfenopalatino procurando al
paciente un alivio casi inmediato y eficaz.
Síndromes de Oftalmoplejía dolorosa:
Afectación del III par: Las patologías que se
asocian a alteraciones del tercer par con dolor
HIV positivo. Importante absceso palpebral que ha de ser
drenado por las molestias que produce; los analgésicos
fueron inoperantes en este caso.
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son el aneurisma de la arteria comunicante
posterior y la diabetes. El primero produce
intenso y agudo dolor referido en el ojo. La
pupila generalmente está dilatada; así, la presencia de dolor importante, midriasis, alteración oculomotora del globo requiere un diagnóstico diferencial con una rotura aneurismática de la comunicante posterior.
La afectación de este III par y menos frecuentemente del VI y IV ocurre en diabéticos,
asociándose dolor y afectación oculomotora;
debiéndo considerarse el diagnóstico diferencial con una aneurisma intracraneal.
Afectación de múltiples pares craneales: El
recorrido anatómico de los pares craneals III,
IV y VI y la rama oftálmica del V, convergen en
el ápex orbitario. Éste está limitado por la hendidura esfenoidal y el seno cavernoso. Tumores, inflamación y lesiones vasculares en esta
región anatómica puede provocar dolor, alteraciones oculomotoras y ceguera.
Síndrome del ápex orbitario: Las enfermedades inflamatorias localizadas en el vértice de la
órbita producen el llamado síndrome del ápex
orbitario, en el cual se puede afectar la rama
frontal o nasociliar del trigémino o ambas, provocando dolor referido hacia la cara o el ojo.
La distensión o la inflamación de la vaina del
nervio óptico puede dar también dolor y pérdida de visión. La inflamación puede inhibir los
potenciales de acción de los nervios III y VI y
Dolor incoercible en una panoftalmía.
9. Dolor ocular y periocular
ocasionalmente el IV provocando oftalmoplejía. Así pues, se produce este síndrome cuando
confluyan la pérdida sensorial unilateral, dolor
y oftalmoplejía.
Síndrome de Tolosa-Hunt: Se trata de una
granulomatosis idiopática con afectación del
seno cavernoso o la hendidura esfenoidal que
provoca alteración de los pares III, IV, V y VI.
Se presenta oftalmoplejía que dura días o
semanas con cuadros recidivantes, asociado a
dolor localizado detrás del ojo que coincide o
se presenta días antes de la afectación de los
pares. Responde a corticoides sistémicos.
Síndrome paraselar: Las lesiones que afectan al seno cavernosos, desplazándose en
dirección a la silla turca, que se acompañan de
dolor, oftalmoplegia y pérdida sensorial trigeminal, incluyen en su etiología adenomas hipofisarios, aneurismas intracavitarios y carcinomas nasofaríngeos. La trombosis del seno
cavernoso puede dar una clínica similar.
Enfermedades Orbitarias dolorosas:
Pseudotumor orbitario: Aparece dolor, edema palpebral, blefaroptosis y diplopía, simulando un tumor intraorbitario. Las lesiones responden a corticoides sistémicos, aunque a
veces es necesaria la radioterapia.
Tumor orbitario: Tanto los tumores primarios
como los secundarios, suelen ser indoloros. La
principal excepción son los tumores de la glándula lacrimal, adenocarcinomas císticos. El
dolor es causado por la invasión perineural del
tumor.
Hemorragia aguda orbitaria: La principal
causa suele ser por traumatismos; cuando
estas son espontáneas puede ser producido
por hipertensión, arterioesclerosis, anomalías
venosas, discrasias sanguíneas, anemias, o
durante el parto. Clínicamente se asocian con
dolor repentino, blefaroptosis, vómitos y naúseas.
Celulitis orbitaria: Suele ser secundaria a
sinusitis contiguas. Proptosis, dolor, hiperemia
y oftalmoplegia son diagnosticados junto a la
infección del seno. El tratamiento es, fundamentalmente, antibioterápicos en niños y, en
9. Dolor ocular y periocular
adultos, drenaje quirúrgico del absceso, previa
antibioterapia.
Enfermedades de los párpados:
Son causa de dolor los tumores de estirpe
epiterial así como la inflamación de la glándula de Meibomio (chalazión) o de los folículos
pilosos o glándulas sebáceas. Determinadas
blefaritis al producir erosión corneal por frote
pueden dar la sensación de cuerpo extraño.
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BIBLIOGRAFÍA
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