Atención de Enfermedades Infecciosas en Niños Víctimas de
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Atención de las infecciones prevalentes en los niños tras un desastre PRINCIPIOS DE LA ESTRATEGIA AIEPI • Utiliza sólo una cantidad limitada de signos clínicos cuidadosamente seleccionados - clasificación • Aborda la mayoría de las principales razones, pero no todas, por las que un niño enfermo es llevado a la consulta • • Utiliza una cantidad limitada de fármacos esenciales • Evalúa el estado nutricional y de vacunación, así como los trastornos alimentarios y ofrece asesoramiento Estimula la participación activa de los adultos a cargo en el tratamiento de los niños SIGNOS DE PELIGRO EN LA ESTRATEGIA AIEPI • Incapacidad para beber o amamantarse • Vómitos • Letargo o inconsciencia • Convulsiones FACTORES QUE CONDICIONAN LAS INFECCIONES EN SITUACIONES DE DESASTRE • Epidemiología de enfermedades locales • Inmunidad poblacional • Migraciones • Estación y geografía • Tipo de desastre natural FACTORES DE RIESGO Y CUADROS CLÍNICOS MÁS FRECUENTES SEGÚN TIPO DE EVENTO Enfermedades Factor de riesgo Evento Respiratorias y virales eruptivas Hacinamiento Todos Gastrointestinales Daño en sistemas de agua y excretas Dengue Paludismo Fiebre Amarilla Estacionalidad y sitios de reproducción de vectores (aguas estancadas) Inundaciones Terremotos Inundaciones ENFERMEDADES PREVALENTES ANTES DEL DESASTRE DESPUÉS DEL DESASTRE Cólera Sarampión Sarampión Diarrea Tuberculosis IRA Meningitis Meningitis Paludismo Paludismo PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE • Infecciones respiratorias agudas • Diarrea y deshidratación • Sarampión • Paludismo • Desnutrición Cobertura de inmunización contra sarampión en niños a nivel mundial 2005 <50% (7 países o 4%) 50-79% (31 países o 21%) 80-89% (39 países o 20%) > 90% (105 países o 55%) SARAMPIÓN • Infección muy contagiosa (98-100% en contactos susceptibles) • Transmisión por secreciones respiratorias (contacto y aerosoles) Incubación 10-14 días • Tasa de mortalidad Nutrición/ hacinamiento/ inóculo El hacinamiento es un promotor importante de epidemias HISTORIA NATURAL DEL SARAMPIÓN La identificación de tan sólo un caso en un campamento debe acelerar el proceso de inmunización Incubación 10-14 días Exposición Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Fiebre ------------- FIEBRE --------------------] Tos ---------------------------------------------------- - - Conjuntivitis ----------------------------------------- - - Coriza ------------------------------------------------- - - Manchas de Köplik---] Exantema ---------------- - - - EXANTEMA – DÍA 1 EXANTEMA – DÍA 2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SARAMPIÓN – MANCHAS DE KÖPLIK SARAMPIÓN Y DEFICIENCIA DE VITAMINA A EFECTO SINÉRGICO El sarampión pone al descubierto una deficiencia subyacente de vitamina A La deficiencia de vitamina A (aún la subclínica) aumenta la morbimortalidad de la infección por sarampión Es posible disminuir la morbimortalidad asociada al sarampión mediante la administración de vitamina A a las poblaciones de alto riesgo EFECTOS DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA A Y SARAMPIÓN Xeroftalmia Mancha de Bitot Úlcera corneal ALGORITMO DE UN CASO SOSPECHOSO DE SARAMPIÓN Niño con fiebre y erupción compatible con sarampión Iniciar respuesta Y prevención Vacuna de sarampión Grupos prioritarios Recursos y logística Reporte de caso al sistema de alerta Búsqueda de otros casos y cuarentena Confirmación de casos • Pruebas laboratorio Respuesta regional • Asegurar vacunas • Vitamina A • Equipo de respuesta nacional INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS • Aumento de frecuencia respiratoria (FR ): sospeche neumonía. • Tiraje subcostal: probable neumonía grave • Estridor: en un niño calmado indica obstrucción grave de la vías aéreas superiores por la que se requiere hospitalización AIEPI: TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA Enfermedad respiratoria muy grave o neumonía Algún signo general de peligro Tiraje subcostal Estridor en niño calmado Neumonía Respiración rápida Tos sin neumonía Sin signos de neumonía ni enfermedad grave ARSENAL ANTIMICROBIANO • Antibióticos orales • Amoxicilina • Cotrimoxazol (TMPSMX) • Antibióticos intramusculares (IM) • Penicilina G • Cefuroxima o ceftriaxona • Cloranfenicol ENFERMEDADES FEBRILES TRANSMITIDAS POR VECTORES Paludismo y Dengue EVOLUCIÓN DEL DENGUE 40 39 38 37 0 Incubación 5 Cefalea Mialgias Erupción Dolor de huesos Vómitos 10 15 Dolor abdominal Cianosis Shock Hemorragias Hepatitis Fuga plasmática 20 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DENGUE PAUTAS DE OMS PARA DIAGNOSTICAR LA FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE (FHD) Grado Hemorragia Plaquetas Permeabilidad vascular Fuga plasmática* I Test torniquete <100.000 positivo II Sangrado espontáneo <100.000 Fuga plasmática* III (SSD) Sangrado espontáneo <100.000 Fuga plasmática + Pres pulso <20 mmHg Hipotensión IV (SSD) Sangrado espontáneo <100.000 Shock profundo Pulso o P/A ausente * Htc admisión >20%/normal para la edad o reducción Hct >20% post-resucitación fluidos MANIFESTACIONES DE DENGUE EN NIÑOS • • 80% infecciones asintomáticas Manifestaciones inusuales • • • • Hepatitis (11% AST >10X) Encefalopatía Pancreatitis Derrame pleural MANEJO DEL NIÑO CON DENGUE • • • • • Reposo Acetaminofeno/Paracetamol No aspirina o AINEs No antibióticos Rehidratación oral (solución OMS) 50 ml/kg en 4-6 horas Mantenimiento 80-100 ml/kg/día • Controlar los signos del SNC MANEJO DEL NIÑO CON DENGUE HEMORRÁGICO • Hospitalización si FHD grado II Plaquetas <100,000 Hematocrito > 20% sobre el nivel normal • Soluciones cristaloides a 6 ml/kg/h Mejoría 3 ml/kg/hr Deterioro 10 ml/kg/hr PALUDISMO Causado por un parásito protozoario de la sangre que puede provocar un amplio espectro de enfermedades Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae Plasmodium falciparum •Distribución geográfica: Trópicos / Subtrópicos •Transmisión: mosquito anófeles SUSCEPTIBILIDAD AL PALUDISMO En regiones endémicas existe una inmunidad parcial por infecciones anteriores en los niños mayores y los adultos Infección Enfermedad Identificación de parásitos en la sangre Signos y síntomas Asintomática Aguda, subaguda, crónica Los individuos más susceptibles al paludismo grave y fatal son los no inmunes y los inmunocomprometidos: • Lactantes y niños pequeños • Embarazadas • Aquellos con desnutrición • Los infectados por Plasmodium falciparum PALUDISMO MANIFESTACIONES CLÍNICAS FIEBRE 39 39 38 38 37 37 Patrón inespecífico Patrón clásico Los pacientes parcialmente inmunes pueden tener simplemente una fiebre moderada con un patrón inespecífico Los individuos se sentirán y se verán enfermos debido a la fiebre, pero entre los paroxismos se sentirán relativamente bien PRESENTACIÓN CLÍNICA NO COMPLICADO • Paroxismos de fiebre • Escalofríos • Cefalea • Mialgia • Diarrea • Anemia GRAVE COMPLICADO • Parasitemia > 5% • Anemia grave • Hemoglobinemia • Diátesis hemorrágica • Shock/Hipotension • Insuficiencia renal • Hipoglucemia • Acidosis • Encefalopatía (coma, convulsiones) DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO El diagnóstico de infección palúdica se realiza por la identificación del parásito en frotis de sangre (Giemsa o Wright) FROTIS GRUESO para detectar y cuantificar la parasitemia FROTIS FINO para identificación morfológica de la especie Preparar la tinción es simple. Leer el frotis requiere experiencia. Parásitos de paludismo Utilidad de la tinción en el sitio del desastre No SÍ P. falciparum No SÍ TIPOS DE PALUDISMO Plasmodium falciparum – PALUDISMO GRAVE (MALIGNO) – Causa directa de muerte en una cantidad importante de infectados – Alta resistencia a fármacos Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae PALUDISMO BENIGNO La mayoría son sensibles a la cloroquina Estas infecciones causan morbilidad y contribuyen en la mortalidad multifactorial PALUDISMO NO COMPLICADO POR P. FALCIPARUM Nueva recomendación de la OMS: DERIVADOS DE ARTEMISINA (por vía oral durante 3 días) • Formas combinadas: • Arthemeter-lumefantrina (Coartem®) Artesunato - mefloquina Artesunato - amodiaquina Formas no combinadas: Artesunato + mefloquina Artesunato + SP Artesunato + amodiaquina PALUDISMO NO COMPLICADO POR P. FALCIPARUM A. Fosfato de cloroquina (dosis total 25 mg/kg durante 3 días) B. Sulfato de quinina más uno de los siguientes fármacos: doxiciclina, tetraciclina o clindamicina C. Atovacuona-proguanil (Malarone™) D. Mefloquina (Lariam™ y genéricos) E. Mefloquina, halofantrina, artesunato TRATAMIENTO DE PALUDISMO NO COMPLICADO SENSIBLE A LA CLOROQUINA • Niños: una dosis total de 25 mg/kg de CLOROQUINA administrada durante 3 días Obtener un frotis de sangre si se dispone de un laboratorio t=0 10 mg/kg VO t=6h • • 5 mg/kg VO t = 24 h 5 mg/kg VO t = 48 h 5 mg/kg VO o 10 mg/kg en t = 24 h Adultos: dosis similar; 1 gm seguido de 500 mg x3 Embarazadas: el paludismo es GRAVE. El tratamiento con cloroquina es seguro TRATAMIENTO DE PALUDISMO NO COMPLICADO SENSIBLE A LA CLOROQUINA Alternativas • Sulfato de hidroxicloroquina – 400 mg = 500 mg de sulfato de cloroquina • Primaquina – Evita recaídas por formas hepáticas persistentes (P.vivax y P. ovale) SEGUIMIENTO DE LA TERAPIA • Lo ideal es el tratamiento supervisado Por lo menos la primera dosis debe ser administrada en el área de tratamiento • Si el paciente vomita dentro de los primeros 30 minutos, repetir la dosis • Las dosis de los días 2-3 pueden ser administradas por un cuidador a quien se le debe indicar con claridad que regrese si el niño vomita alguna dosis PALUDISMO: TRATAMIENTO DE APOYO • Control de la fiebre –Antipiréticos, no más que unas pocas dosis –Refrigeración con esponjas • Deshidratación –Solución de rehidratación oral, mayor necesidad de líquidos • Desnutrición –Evaluar y tratar Control a las 48-72 horas PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL PALUDISMO GRAVE • Asuma que está tratando paludismo resistente a los fármacos: la rapidez es esencial • Comience el tratamiento con el mejor fármaco disponible no más de una hora después de haber examinado al paciente • En lo posible, refiera al paciente al nivel más alto disponible en el área de cuidados, pero inicie el tratamiento antes del traslado (!) MANEJO DEL PALUDISMO GRAVE Comenzar tratamiento ambulatorio y, si es posible, trasladar al hospital • Fiebre • Deshidratación • Convulsiones • Hipoglucemia Si no se pueden efectuar cultivos ni PL, administre antibióticos de amplio espectro PALUDISMO GRAVE • TRATAMIENTO RECOMENDADO: DERIVADOS DE ARTEMISINA • Artemeter IM • Artesunato IM o IV • Artesunato Rectal Luego del tratamiento IM o IV, se debe pasar al tratamiento por vía oral, el agente recomendado en este caso es Arthemeter-lumefantrina (Coartem®) durante 3 días. PALUDISMO GRAVE • Primera dosis: 10 mg/kg de sulfato de quinina VO o NG – Repetir si se vomita dentro de los 30 min. – Si los vómitos persisten: 10 mg/kg IM cada 4 h • Gluconato de quinidina (10 mg/kg IV en 1-2 h y luego 0,02 mg/kg/min CI) + uno de los siguientes fármacos: – Doxiciclina – Tetraciclina – Clindamicina VACUNACIÓN EN SITUACIONES DE DESASTRE • Rutina: sólo contra el sarampión • Otras – Población estable por al menos 3 meses – Registros adecuados – Si no interfieren ni comprometen otros esfuerzos de asistencia • Profilaxis – Tétanos (bala, aplastamiento, quemadura, congelación, necrosis, contaminantes, > 6 horas) ¡Muchas gracias!
