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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2008;7(3):1195-1209
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad Terapia Intensiva Adultos
Instituto Superior de Medicina Militar: “Dr. Luís Díaz Soto”
Ciudad Habana
CARACTERIZACIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ONDA Q
SEGÚN CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
Danaidys Trueba Rodríguez,1 Orlando Álvarez Toledo,2 Wilfredo Hernández
Pedroso,3 Beatrice Castillo López,1 Mercedes López Palomares1 y Danilo Morejón
Cabrera.1
RESUMEN
Dentro del Síndrome Coronario Agudo, el Infarto Agudo de Miocardio sin onda Q,
es la entidad menos estudiada en Cuba y la opción terapéutica más apropiada, es
aún objeto de controversia en el mundo, de ahí la importancia de estratificar estos
pacientes. Por tal motivo decidimos realizar una caracterización de los pacientes
con IMA sin onda Q, según los cambios eléctricos en la fase aguda. Se estudiaron
99 pacientes, ingresados en el Hospital Militar Luis Díaz Soto, durante tres años
(2001- 2003), se dividieron en 4 subgrupos, según tipos de cambios eléctricos: con
supradesnivel del ST, con infradesnivel del ST, con cambios de la onda T, y sin
cambios isquémicos agudos. Se describieron características epidemiológicas,
topográficas y pronósticas en cada subgrupo, demostrando que no existe relación
en cuanto a edad, sexo y el tipo de cambio electrocardiográfico. La Hipertensión
Arterial, constituyó el factor de riesgo coronario más frecuente en los pacientes
con cambios del segmento ST o EKG sin cambios isquémicos agudos. La mayor
severidad y extensión del IMA, según parámetros ecocardiográficos, el grado
mayor de deterioro hemodinámico, la angina recurrente, el reinfarto y la muerte,
predominaron en los pacientes con infradesnivel del segmento ST constituyendo el
subgrupo de peor pronóstico.
Palabras clave: Síndrome Coronario Agudo, Infarto Agudo de Miocardio sin onda
Q.
1.
2.
3.
Especialista I grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Especialista I grado en Cardiología. Diplomado en Medicina Intensiva.
Especialista II grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva. Profesor
Auxiliar. Máster en Urgencias y Emergencias Médicas.
1195
El Síndrome Coronario Agudo (SCA), es la expresión clínica más representativa
de la enfermedad coronaria y define su evolución y gravedad.1-4 Tiene como
substrato fisiopatológico, la obstrucción trombótica de una arteria coronaria, la
mayoría de las veces producida por la ruptura única o repetida de una placa de
ateroma, con acumulo de plaquetas dando lugar finalmente a la formación del
trombo oclusivo.5-10 Los cambios biológicos que contribuyen a su formación, son
de tipo inflamatorio, planteándose la importancia del descubrimiento de nuevos
factores neurohumorales producidos in situ. El trombo blanco (plaquetario) es más
lábil y se forma en las primeras horas, pero posteriormente se forma el trombo rojo
(fibrina) que es más firme y conduce a la necrosis. Su expresión clínica es variada
y va desde la muerte súbita, hasta las diferentes formas de angina inestable,
incluyendo el Infarto Agudo de Miocardio con o sin onda Q.3,5 Desde el punto de
vista clínico y terapéutico es conveniente dividir este síndrome, según los cambios
eléctricos en: SCA con elevación del segmento ST y sin elevación del ST
(SCACEST y SCASEST). El primero abarca: Angina Inestable Aguda (AIA), IMA
con onda Q e IMA sin onda Q. El segundo abarca: AIA e IMA sin onda Q (IMA no
Q), existiendo entre ellos muy escasas diferencias clínicas y electrocardiográficas
por lo que su diferenciación descansa en la medición de los marcadores de
necrosis miocárdica.3,11,12
El IMA no Q constituye una entidad clínica, electrocardiográfica y pronóstica, que
se ubica en un estadío intermedio entre la angina inestable y el IMA con onda
Q.11,13 En la década de los 70 se utilizó el término subendocárdico o no transmural
para designar a los pacientes con IMA no Q. Sin embargo, no fue buena la
correspondencia entre los datos electrocardiográficos y anatomopatológicos ya
que estudios necrópsicos, pusieron de manifiesto la existencia de infartos
subendocárdicos en presencia de onda Q en el electrocardiograma y viceversa,
infartos transmurales en ausencia de onda Q. Para evitar estas discrepancias, se
clasificaron los pacientes sobre la base de criterios ECG, según la presencia o
ausencia de onda Q.14 Las tres condiciones básicas para prevenir el desarrollo del
infarto transmural, al limitar la duración de la isquemia son: la lisis espontánea o
farmacológica del trombo, la resolución de la vasoconstricción y el vasoespasmo
coronario y la presencia de una circulación colateral bien desarrollada.5-7
El diagnóstico de IMA no Q, se realiza al evidenciarse la curva enzimática
característica de IMA, con clínica típica o atípica, que evoluciona, con ausencia de
onda Q de necrosis, en el ECG.12
En numerosas publicaciones se hicieron clásicas las diferencias entre IMA Q e
IMA no Q. Este último presentaba una mortalidad hospitalaria más baja, un área
de infarto de menor tamaño con predominio de oclusiones subtotales de la arteria
responsable del infarto (75%) y menor incidencia de insuficiencia cardíaca en la
fase precoz del IMA, por menor disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.11,15 Sin
embargo, evolutivamente la incidencia de episodios isquémicos y reinfartos es
mayor en el IMA no Q, en relación con mayor cantidad de miocardio en riesgo, por
lo que al año se iguala la mortalidad en relación con el IMA Q.16,17 Por tal motivo
no puede considerarse el IMA no Q como una patología benigna, de hecho
1196
algunos estudios arrojan un 60% de enfermedad multivaso y una incidencia de
reinfarto y mortalidad anual del 40% y el 29% respectivamente.18-21
Ogawa, en un estudio publicado en 1985, clasificó a los paciente con IMA no Q,
sobre la base de cambios electrocardiográficos durante la fase aguda,
subdividiéndolos en tres grupos: con supradesnivel del segmento ST, con
infradesnivel del segmento ST y con cambios de la onda T. Este autor observó
que existían diferencias pronósticas entre los distintos subgrupos. Sin embargo, se
estudiaron sólo 90 pacientes y no se determinó si los cambios eléctricos
constituían una variable independiente en el pronóstico.22 Los pacientes que
cursan con desnivel del ST han sido los grupos más estudiados, pero los que
cursan con cambios de la onda T, han sido poco estudiados, en relación con el
pronóstico y se desconoce la incidencia de eventos clínicos en la evolución de los
mismos.21,22
Existen cinco importantes estudios que abordan el tema de la mejor opción
terapéutica para estos enfermos, comparando la estrategia invasiva y
conservadora. Los estudios TIMI III-B y el VANQWISH23,24 tienen una relevancia
limitada en la época actual, porque se llevaron a cabo antes de la generalización
del uso de los stent coronarios y de la terapéutica antitrombótica más moderna,
que incluye Heparina de bajo peso molecular y antagonistas de los receptores de
glicoproteínas IIb-IIIa plaquetarios.25 En el estudio FRISC-II, sólo una pequeña
proporción de los pacientes recibió tratamiento con IIb-IIIa.26,27 Posteriormente el
estudio TATICS-TIMI 18, incluyó 2200 pacientes con SCASEST, donde
igualmente se separaron dos ramas de tratamiento, uno invasivo con
coronariografía precoz y otro grupo que se realizó tratamiento médico inicial y
coronariografía selectiva, a aquellos enfermos que presentaban angina o isquemia
recurrente o pruebas no invasivas de alto riesgo. A los 6 meses de tratamiento, las
tasas de muerte o reinfarto fueron menores para el grupo de tratamiento invasivo
(7.3% para un 9.5% frente al grupo de tratamiento conservador, con p menor
0.05).28 El estudio RITA III incluyó 1810 pacientes, apareciendo la muerte, reinfarto
y angina refractaria a los 4 meses, en el 9.6% del grupo de enfermos que llevaron
tratamiento invasivo y en el 14.5% del grupo de tratamiento conservador (p =
0.03). La variable final co-primaria (muerte e infarto no fatal, al cabo de un año fue
del 7% en el grupo de tratamiento intervencionista y del 8.3% en el grupo de
tratamiento conservador, pero esta diferencia no tuvo significación estadística (p =
0.058).29 En todos estos estudios la arteriografía coronaria precoz lograba
identificar a un grupo de pacientes con arterias coronarias normales o enfermedad
coronaria leve, en los que una revascularización miocárdica no está indicada.30
Dentro del SCA, el IMA no Q, es la entidad menos estudiada en Cuba y la opción
terapéutica más apropiada, es aún, objeto de controversia en el mundo,19,31 de ahí
la importancia de caracterizar a este grupo heterogéneo de pacientes, teniendo en
cuenta los cambios eléctricos en la fase aguda, pues el ECG, constituye el medio
diagnóstico más rápido y disponible a la cabecera del enfermo, con vistas a una
mejor estratificación de riesgo y evaluación pronóstica, garantizando así, la
conducta terapéutica más apropiada para cada caso.
1197
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, cuyo universo de estudio estuvo
constituido por todos los pacientes portadores de un IMA no Q, ingresados en la
Unidad de Cuidados Intensivos de adulto del Hospital militar Luis Díaz Soto, desde
el 1ro de enero del 2001 hasta el 31 de diciembre del 2003, excluyendo, aquellos,
con antecedentes de Infarto de Miocardio antiguo, valvulopatías, arritmias e
Insuficiencia Cardíaca Crónica, marcapasos, Neoplasias, Insuficiencia Renal,
Insuficiencia Hepática, y la negación del paciente, quedando constituida la
muestra por 99 pacientes, los cuales fueron divididos en cuatro subgrupos según
los cambios ECG en la fase aguda:12,22
Subgrupo A: pacientes con ECG normal o sin cambios isquémicos agudos, o con
cambios inespecíficos de la onda T, (T aplanada o invertida menor de 1mm).
Subgrupo B: pacientes con ECG con inversión de la onda T mayor de 1mm
(simétrica o asimétrica) en dos o más derivaciones contiguas.
Subgrupo C: pacientes con ECG con desplazamiento positivo del segmento ST
mayor o igual a 1mm, medido a nivel del punto J.
Subgrupo D: pacientes con ECG con desplazamiento negativo del segmento ST
mayor o igual a 1 mm, medido a los 80 mseg del punto J.
Criterios de IMA no Q:12
a) La presencia de ascenso y descenso característico de los marcadores
enzimáticos de necrosis miocárdica (curva enzimática), acompañado de al
menos 1 o los 2 criterios siguientes:
Dolor típico de isquemia coronaria.
ECG con cambios isquémicos agudos (ver subgrupos B; C y D)
b) En ausencia evolutiva de la onda Q patológica de necrosis.
Se consideró una onda Q patológica, aquella que tuviera una duración mayor de
0.04 mseg y una amplitud mayor de 0.1 mvolt en al menos dos derivaciones
contiguas.14,32,33
Se utilizó como marcador bioquímico de necrosis miocárdica, solamente la
elevación de la enzima Creatinfosfoquinasa total (CPK), por encima del doble del
limite superior de referencia, (mayor de 400 U/L) en al menos una ocasión, en las
primeras 24 horas del evento agudo, con el descenso progresivo de esta, a partir
de las 24 horas. No se cuantificó la fracción MB de la CPK total (CPKMB masa o
actividad), ni otros marcadores más sensibles y específicos planteados en la
1198
bibliografía actual,34 porque no estaban disponibles en el laboratorio durante ese
periodo.
Los ECG se realizaron al ingreso, cada 3 o 6 horas en las primeras 24 horas y
diario a partir de las 48 horas hasta el egreso. Si existía precordialgia o se
sospechaba alguna complicación, se repetía, según necesidad. Si el paciente
presentaba varios cambios eléctricos agudos en un mismo ECG, se priorizaba
como más importante, el supradesnivel del ST, después el infradesnivel, y por
último los cambios de la onda T, específicos e inespecíficos, clasificándolos en un
sólo subgrupo de estudio.
La localización topográfica se realizó de la siguiente forma:34
Cara anterior: derivaciones V1-V4
Cara lateral: derivaciones D1, AVL, V5, V6
Cara inferior: derivaciones: DII, DIII, AVF
El termino anterolateral o anterior extenso quedó incluido en la localización
anterior.
Para valorar la evolución clínica intrahospitalaria, se tuvo en cuenta las siguientes
complicaciones:3,12,34-36
Muerte.
Angina recurrente post-IMA: episodios de dolor anginoso que se producen
en los primeros 30 días del IMA.
Reinfarto: elevación de al menos un 50% de la CPK total (si estaba todavía
elevada) o la elevación de más de 400 u/l (si ya estaba normal), en un
paciente con dolor precordial sugerente de isquemia miocárdica de más de
15 minutos, que aparece después de las 24 horas del ingreso.
Insuficiencia cardíaca según escala de Killip-Kimball:
o KK I: ausencia de estertores pulmonares.
o KK II: presencia de estertores crepitantes en el tercio inferior de
ambos pulmones, y/o presencia de 3er ruido cardiaco (galope).
o KKIII: presencia de Edema Agudo del Pulmón.
o KK IV: presencia de Shock Cardiogénico.
Las variables ecocardiográficas utilizadas fueron:37,38
Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo: (FEVI) es un índice de
función sistólica de fase eyectiva. Su función normal es superior al 50%.
Valores inferiores al 40% después de un evento coronario agudo, constituye
un predictor de pronóstico adverso, guardando una relación inversa con la
mortalidad. Su cálculo se realizó a través del método volumétrico ÁreaLongitud, utilizando dos planos ortogonales en eje apical.
1199
Índice de Movilidad Segmentaria del Ventrículo Izquierdo: (WMSI, siglas en
ingles, Wall Motion Store Index) para su cálculo se divide el Ventrículo
Izquierdo (VI) en 16 segmentos, cuantificando las zonas disinergicas, según
su severidad: hipocinesia 2, acinesia 3, disinesia 4, y movilidad normal 1. El
valor guarda una relación directa con la afectación isquémica del VI. El
valor normal es 1. Si los valores son por encima de 1.5, constituye un índice
de mal pronóstico, con mayor incidencia de reinfarto y muerte. Valores
inferiores a 1.2, representan un pronóstico favorable, y valores entre 1.2 y
1.5, tienen un pronóstico intermedio.
Los datos fueron obtenidos del libro de Registro de ingreso y egreso de la UTIA
del hospital y de la historia clínica y por la anamnesis. Se utilizó una base de datos
en Excel, que fue procesada, mediante el programa SPSS versión 10. Para
resumir las variables cualitativas, se utilizó el porcentaje y para las cuantitativas la
media aritmética, Los resultados se presentaron en tablas estadísticas
confeccionadas en Word y Excel.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se estudiaron un total de 99 pacientes con diagnóstico de IMA no Q. La
distribución de los mismos, según los cambios eléctricos agudos (EKG), se refleja
en la tabla 1, donde el subgrupo A sólo estuvo representado por 6 pacientes (6%),
mientras que la mayor cantidad de enfermos, se encuentra en los subgrupos C y D
(36.4% y 38.4%, respectivamente). Estudios anteriores plantean, que el 5% de los
pacientes con IMA, no hacen cambios eléctricos de isquemia miocárdica, y que el
mayor porciento de los infartados, está representado por cambios del segmento
ST, predominando en el IMA no Q, aquellos con infradesnivel del ST. 11,12,22,32
Tabla 1: Distribución de los pacientes con IMA no Q, según cambios
electrocardiográficos
Subgrupo EKG
No. de casos
%
Subgrupo A
Subgrupo B
6
19
6.0
19.2
Subgrupo C
36
36.4
Subgrupo D
38
38.4
Total
99
100
La distribución por sexo, de los distintos subgrupos estudiados, se puede apreciar
en la tabla 2. Hubo un franco predominio del sexo masculino (65%), y el subgrupo
D, fue el más equilibrado en este sentido.
1200
Tabla 2: Distribución de los pacientes con IMA no Q, según cambios
electrocardiográficos y sexo.
Masculino
Femenino
No.
%
No.
%
No
%
Subgrupo A
4
66.6
2
33.3
6
6.0
Subgrupo B
14
73.6
5
26.4
19
19.2
Subgrupo C
25
69.4
11
30.6
36
36.4
Subgrupo D
21
55.2
17
44.8
38
38.4
Total
64
64.6
35
35.4
99
100
Subgrupo EKG
Total
En la tabla 3 se recoge la edad media. Los pacientes del subgrupo D fueron los
más longevos con una edad promedio de 67 años y las pacientes del sexo
femenino, fueron las de mayor edad.
Tabla 3: Edad media de los pacientes con IMA no Q, según cambios
electrocardiográficos y sexo.
Edad Media
Subgrupo EKG
Masculino
Femenino
Total
Subgrupo A
52.0
63.0
55.7
Subgrupo B
56.9
64.2
58.8
Subgrupo C
53.7
59.4
55.5
Subgrupo D
62.9
71.5
66.8
Total
57.9
66.2
60.5
En la tabla 4, vemos la incidencia de los factores de riesgo coronario, muy
dispersa, quizás, por lo pequeño de la muestra. La Hipertensión Arterial (HTA) se
presentó en el 60% del total de los pacientes, constituyendo el factor de riesgo
más frecuente. La Diabetes Mellitus (DM) predominó en el subgrupo D, sin
embargo, la HTA y la dislipidemia, fue más frecuente en el subgrupo A. El hábito
de fumar estuvo presente sólo en el 33% del total de los pacientes, con un franco
predominio en el subgrupo B (58%). Los pacientes del subgrupo C fueron los que
presentaron menos factores de riesgo en general.
1201
Tabla 4: Factores de riesgo coronario en pacientes con IMA no Q, según cambios
electrocardiográficos
Factores
de riesgo
coronario
Subgrupo
A
(No. 6)
No.
%
Cambios electrocardiográficos
Subgrupo
Subgrupo
Subgrupo
B
C
D (No. 38)
(No. 19)
(No. 36)
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Total
(No. 99)
HTA
5
83.3
10
52.6
20
55.6
25
65.8
60
60.6
Dislipidemia
4
66.7
9
47.4
8
22.2
16
42.1
37
37.4
Diabetes Mellitus
1
16.7
4
21.1
4
11.1
9
23.7
18
18.2
Hábito de fumar
2
33.3
11
57.9
12
33.3
8
21.1
33
33.3
En la tabla 5 se describe la topografía del IMA. La localización anterior del infarto,
predominó en los pacientes del subgrupo B, la mayoría de los cuales desarrolló
inversión profunda y simétrica de la onda T. En el subgrupo C predominaron los
infartos inferiores (41.7%). El 50% de los pacientes con infradesnivel del ST
(subgrupo D), presentaron un IMA de cara anterior, aunque se comportó, en un
porciento menor, al alcanzado por los pacientes con inversión profunda de la onda
T (subgrupo B). En 2, de los 6 pacientes del subgrupo A, no fue posible localizar el
sitio del infarto, porque tenían un EKG normal. Los infartos laterales fueron los
menos frecuentes en todos los subgrupos
Tabla 5: Localización del IMA no Q, según cambios electrocardiográficos
Localización
del
IMA
Subgrupo
A
(No. 6)
No.
%
Cambios electrocardiográficos
Subgrupo Subgrupo
Subgrupo
B
C
D (No. 38)
(No. 19)
(No. 36)
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Total
(No. 99)
Anterior
3
50.0
14
73.7
14
38.9
19
50.0
50
50.5
Inferior
1
16.7
4
21.0
15
41.7
17
44.7
37
37.4
Lateral
0
0
1
5.3
7
19.4
2
5.3
10
10.1
Total
4
66.7
19
100
36
100
38
100
97
98.0
En la tabla 6, se distribuyeron los subgrupos, según la presencia de insuficiencia
cardíaca, secundaria al infarto agudo, atendiendo a la escala clínica de KillipKimball, predominando en los pacientes de los subgrupos A y B una hemodinamia
1202
normal, sin embargo en el subgrupo D, predominaron los pacientes con algún
grado de deterioro hemodinámico, que va desde la congestión pulmonar ligera
hasta el Shock Cardiogénico (34%).
Tabla 6: Distribución de los pacientes con IMA no Q, según cambios
Electrocardiográficos y escala de Killip- Kimball.
Subgrupo
A
Subgrupo
B
Subgrupo
C
Subgrupo
D
No.
%
No.
%
No
%
No.
%
No.
%
Killip-Kimball I
5
83.3
17
89.5
33
91.7
25
65.8
80
80.9
Killip-Kimball II
1
16.7
2
10.5
2
5.5
8
21.0
13
13.1
Killip-Kimball III
0
0
0
0
0
0
3
7.9
3
3.0
Killip-Kimball IV
0
0
0
0
1
2.8
2
5.3
3
3.0
Total
6
100
19
100
36
100
38
100
99
100
Escala
Killip-Kimball
Total
La mortalidad y complicaciones isquémicas se describen en la tabla 7. Hubo un
total de 5 fallecidos, para una mortalidad global de un 5%, que correspondió a 4
pacientes con infradesnivel del segmento ST (subgrupo D) y un paciente con
supradesnivel del segmento ST (subgrupo C) para un 10.5% y un 2.8% de
mortalidad respectivamente. El reinfarto también fue más frecuente en el subgrupo
D, sin presentarse ningún caso en el subgrupo A. En los subgrupos B y C sólo se
reinfartó un paciente. La angina recurrente estuvo presente en todos los
subgrupos, desarrollándose, en aproximadamente un tercio de los pacientes, con
excepción del subgrupo C, donde fue menos frecuente, representando menos de
la quinta parte del mismo (19.4%).
Tabla 7: Complicaciones intrahospitalarias en pacientes con IMA no Q, según
cambios electrocardiográficos.
Complicaciones
Subgrupo
A
(No 6)
No.
%
Subgrupo EKG
Subgrupo
Subgrupo
Subgrupo
B
C
D (No. 38)
(No. 19)
(No. 36)
No.
%
No.
%
No.
%
Total
(No. 99)
No.
%
Angina recurrente
2
33.3
6
31.5
7
19.4
14
36.9
29
29.3
Reinfarto I
0
0
1
5.3
1
2.8
3
7.9
5
5.0
Muerte
0
0
0
0
1
2.8
4
10.9
5
5.0
Total
2
33.3
7
36.8
9
25.0
21
55.2
39
39.3
1203
La Fracción de Eyección (FE) del Ventrículo Izquierdo, es un parámetro
ecocardiográfico que mide la función sistólica y constituye la determinante
principal en el pronóstico de los pacientes con IMA, a corto y a largo plazo. 37,38 No
obstante, no fue posible realizarle ecocardiograma al 100% de los pacientes
estudiados, pues en algunos casos el equipo no estaba disponible y en otros
casos se trataba de pacientes graves, muy inestables e incluso con ventilación
artificial, que no podían ser trasladados al departamento de ecocardiografía, pero,
se logró realizar el estudio, al 93% de los pacientes.
En la tabla 8 podemos apreciar que más del 80% de los pacientes de los
subgrupos A, B y C tenían una FE normal (mayor 50%) y sólo un paciente del
subgrupo C presentó una FE menor de un 40%. Llama la atención que no hubo
diferencias apreciables de este parámetro, en dichos subgrupos. En cambio, el
subgrupo con infradesnivel del ST, (subgrupo D) tuvo una FE disminuida en el
56% de los casos, mostrando valores menores de un 40%, en el 23,5% de los
mismos, lo que representa un mayor compromiso isquémico del ventrículo
izquierdo y un mayor riesgo de complicaciones adversas para este subgrupo de
pacientes. La FE entre el 40 y 50%, representa un grupo de pacientes con riesgo
intermedio, e igualmente, predominó en el subgrupo D.
Tabla 8: Distribución de pacientes con IMA no Q, según Fracción de Eyección (FE)
y cambios electrocardiográficos.
Subgrupo EKG
Subgrupo
A
(No 6)
Subgrupo
B
(No. 19)
Subgrupo
C
(No. 33)
Subgrupo
D (No. 34)
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Mayor 50%
5
83.3
16
84.2
27
81.9
15
44.1
63
68.5
Entre 40 y 50%
1
16.7
3
15.8
5
15.1
11
32.4
20
21.7
Menor 40%
0
0
0
0
1
3.0
8
23.5
9
9.8
Total
6
100
19
100
33
100
34
100
92
100
FE
Total
(No. 92)
En la tabla 9 se observa el Índice de Movilidad Segmentaria (WMSI: siglas en
ingles, Wall Motion Store Index). Este parámetro ecocardiográfico, se aproxima a
una medición del porcentaje de miocardio afectado (necrosis más isquemia
severa) y tiene la ventaja de no estar afectado por la movilidad compensatoria de
los segmentos sanos del ventrículo izquierdo, como ocurre con la FE. La mayor
afectación, ocurrió en los pacientes con infradesnivel del ST (subgrupo D), pues la
mitad de los casos tuvo un índice menor de 1.2, pero de la otra mitad, el 17% tuvo
un índice mayor de 1.5, lo que traduce un territorio isquémico mayor, en relación
con el resto de los subgrupos, que se presentaron con índices menores de 1.2 en
1204
más de la mitad de los casos, entre 1.2 y 1.5 en menos del 40% de los casos y no
tuvieron ningún paciente con índices menores de 1.5. No obstante, llama la
atención, que los pacientes con inversión isquémica de la oda T (subgrupo B),
tuvieron más afectación que los pacientes con supradesnivel del ST (subgrupo C).
La FE menor de un 40% y un WMSI mayor de 1.5, constituyen predictores
independientes de pronóstico adverso.37,38
Tabla 9: Distribución de pacientes con IMA no Q, según Índice de Movilidad
Segmentaria (WMSI) y cambios electrocardiográficos.
Subgrupo EKG
Subgrupo
A
(No 6)
Subgrupo
B
(No. 19)
Subgrupo
C
(No. 33)
Subgrupo
D (No. 34)
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Menor de 1.2
5
83.3
12
63.2
27
81.8
17
50.0
61
66.3
Entre 1.2 y 1.5
1
16.7
7
36.8
6
18.2
11
32.4
25
27.2
Mayor de 1.5
0
0
0
0
0
0
6
17.6
6
6.5
Total
6
100
19
100
33
100
34
100
92
100
WMSI
Total
(No. 92)
Muchas veces, no es fácil identificar los pacientes con enfermedad coronaria, y
riesgo elevado. La estratificación de riesgo, se basa, en la presentación clínica, y
electrocardiográfica, en los niveles de los marcadores de necrosis miocárdica, los
factores de riesgo coronarios y las enfermedades concomitantes.39,40
En estudios anteriores, se describen factores de evolución desfavorable, en los
pacientes con IMA no Q, semejantes a los pacientes portadores de un IMA Q, que
incluye edad avanzada, antecedentes de Infarto de Miocardio previo, sexo
femenino, Diabetes Mellitus y localización anterior.41 Según otros autores, este
último aspecto, es más discutible.3,32 Algunos han encontrado datos que sugieren
que los IMA no Q de localización anterior, presentan un riesgo relativo de muerte
3,8 veces superior y un riesgo de reinfarto 4,1 veces mayor que las localizaciones
no anteriores, pero otros autores por el contrario excluyendo a los pacientes en
Shock Cardiogénico, no han encontrado tales diferencias.42,43 El descenso
persistente del segmento ST, la presencia de descenso del ST al ingreso o al alta,
y el ascenso o descenso del mismo durante la crisis de dolor precordial,
constituyen signos de mal pronóstico.14,20 En nuestro estudio, el peor pronóstico,
en general, correspondió a los pacientes con infradesnivel del segmento ST,
(subgrupo D) coincidiendo en este subgrupo, el mayor porcentaje de diabéticos,
1205
edad avanzada y mujeres. Los pacientes con supradesnivel del segmento ST
(subgrupo C), tuvieron mejor pronóstico, incluso, que los pacientes con cambios
isquémicos específicos de la onda T (subgrupo B) y esto a diferencia de los
estudios realizados con pacientes portadores de un IMA Q, donde el peor
pronóstico está asociado al supradesnivel del ST, y es proporcional a su grado de
elevación y al número de derivaciones afectadas, pudiera explicarse porque el
SCACEST, tiene en su mayoría una oclusión trombótica aguda de la arteria
responsable del IMA y el hecho de que no haga onda Q, se relaciona con la
reperfusión de la misma, ya sea por fibrinólisis espontánea o inducida por
trombolíticos.14,17,32 En nuestros pacientes se les realizó trombolísis con
Estreptoquinasa a 16 de los 36 pacientes con SCACEST (44%) Otra explicación
posible, sería, que algunos de estos pacientes hubieran presentado un
vasoespasmo coronario prolongado y severo con oclusión persistente del vaso,
pero con posterior resolución del mismo, suficiente para producir necrosis
miocárdica, pero no de gran extensión.7,8,17 El no poder realizar coronariografía a
nuestros pacientes, nos impidió conocer en que medida ocurrió uno u otro
mecanismo. Por otro lado, los pacientes con inversión profunda y simétrica de la
onda T, suelen tener una oclusión permanente, de la arteria descendente anterior
proximal, oclusión que suele ser menos aguda con un trombo de predominio
plaquetario, lo que justifica que el área de riesgo isquémica sea mayor así como
su traducción clínica, presentándose con una escala de Killip Kimball más
avanzada.6,7
Podemos concluir que no encontramos relación significativa en cuanto al sexo,
edad y cambios electrocardiográficos en el IMA no Q. La HTA, constituyó el factor
de riesgo coronario más frecuente, presentándose en más de la mitad del los
pacientes, predominando en los pacientes que tenían un EKG normal o con
cambios inespecíficos. La localización anterior del IMA, predominó en los
pacientes que tenían un EKG con cambios específicos de la onda T. La mayor
severidad y extensión del daño isquémico, según parámetros ecocardiográficos, el
grado mayor de deterioro hemodinámico, la angina recurrente, el infarto y la
muerte, predominó en los pacientes que tenían un EKG con infradesnivel del
segmento ST.
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