Exploración y semiología de la cadera

Isa Jornadas· 263·270, 2001
Exploración y semiología de la cadera
Dolor de cadera en adultos
¿Qué quiere decir un paciente cuando refiere que
le duele la cadera?
Cuando un paciente dice que le duele la cadera, probablemente refiera
dolor en la ingle, en la cara lateral del muslo superior o en la nalga.
Como médicos, sabemos que las enfermedades de la cadera pueden realmente provocar dolor en estas localizaciones, pero también sabemos que hay
más que eso. Sabemos, por ejemplo, que el dolor referido desde la espalda es
probablemente la causa más común de dolor en la nalga, que el dolor de la
rodilla puede irradiarse a la cadera y que el dolor de la cadera con frecuencia
se irradia a la rodilla. La conclusión está clara; cuando un paciente se queja de
dolor en la cadera, debemos seguir una de las reglas de oro de la exploración
del aparato locomotor, y examinar: «la articulación que está por encima» (la
columna lumbar), y la articulación que está por debajo» (la rodilla), así como
la cadera.
¿Cuáles son las enfermedades que producen dolor
en la cadera? (dolor inquinal o dolor en la cara interna del muslo)
Muchas enfermedades de la cadera se presentan con dolor en la ingle. De
hecho, cuando un paciente refiere dolor inguinal, la primera cosa en que uno
debe pensar es que ese dolor tiene su origen en la cadera. Algunas de las causas de dolor anterior en la cadera de origen en el aparato locomotor son:
• Fractura de cadera
• Fracturas de stress del cuello femoral o la pelvis
• Distensión de adductores
• Tendinitis del iliopsoas
• Bursitis iliopectínea
• Artritis séptica de la cadera
¿En qué otras afecciones deberíamos pensar en un
paciente que se queja de dolor en la ingle o en la
cara anterior del muslo?
• Cólico nefrítico
• Adenitis inguinal
• Hernia
• Enfermedades pélvicas
¿Cuál es la patología más común que provoca
dolor lateral en la cadera?
La Bursitis Trocantérea
Aunque no es una patología con riesgo vital, la bursitis trocantérea es muy
frecuente y bastante incapacitante. Es la primera enfermedad en que hay que
pensar cuando un paciente se queja de dolor lateral en la cadera.
¿Qué otras condiciones aparte de la bursitis trocantérea pueden provocar
dolor lateral en la cadera o en el muslo?
• Artrosis de cadera
• Fractura de cadera
• Irradiación de dolor lumbar
• Dolor irradiado desde la rodilla
• Meralgia parestésica (generalmente dolor en la cara lateral del muslo)
¿Cuál es la causa más probable de dolor posterior
en la cadera o en la nalga?
Irradiación de dolor lumbar
¿Qué patologías, aparte del dolor lumbar, pueden
provocar dolor en la nalga o en la parte posterior de
la cadera?
•
•
•
•
Problemas musculares locales
Sacroileítis
Irritación del nervio ciático (no radicular)
Bursitis de la tuberosidad isquiática
¿Qué fracturas comunes, aún no mencionadas, se
presentan a menudo como «dolor de cadera»?
Fracturas de los huesos pélvicos.
Estas fracturas son bastante frecuentes en mujeres ancianas tras una caída.
La localización habitual de la fractura es la rama ilio o isquiopubiana. La zona
fracturada muestra sensibilidad a la palpación.
Dolor de caderas en niños:
Algunas de las causas principales de dolor de cadera en niños con la edad
aproximada en que aparecen:
• A cualquier edad: Artrifis séptica
• 2-10 años: Sinovitis transitoria
• 5-10 años: Enfermedad de Legg Perthes
• 10-16 años: Deslizamiento epifisario (Cuadro 1).
Meralgia parestésica
¿Qué es la meralgia parestésica?
La meralgia parestésica es provocada por un daño al nervio cutáneo lateral
del muslo. Este nervio es sensorial puro y pasa sobre o a través de la porción
lateral del ligamento inguinal y desciende por el muslo antero-Iateral. (Figura 1).
La mayoría de los casos de meralgia
parestésica son idiopáticos, aunque
parece existir una mayor incidencia asociada con cirugía inquinal previa y también con la gestación y la obesidad. Se
piensa que estas dos últimas condiciones añaden una presión adicional sobre
el nervio a su paso sobre el ligamento
inguinal.
Los síntomas clínicos de la meralgia
parestésica consisten en dolor y parestesias sin debilidad. El dolor es un
diconfort o dolor sordo que aparece en
la cara lateral del muslo pero puede
irradiarse distalmente a la rodilla o Figura 1.
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
263
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DR. D. MORAN GUILLÉN; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO;
DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Con el paciente en decúbito supino y las
extremidades inferiores extendidas, rotar
pasivamente cada miembro interna y
extemamente. Comprobar si estas maniobrar provocan dolor observando la expresión facial del paciente y determinar si
existe una limitación de movilidad fijándose en las posiciones de la rótula. (Figura 2).
Un método alternativo, que supone
una movilización mayor de la cadera, pero
también de la rodilla, es flexionar la cadera y rodilla 900, y entonces rotar la cadera
interna y externarnente. Esto puede hacerse con el paciente tendido, o sentado con
las piernas colgando del borde de la mesa Figura 2.
de exploración. (Figura 3).
,--------------,
Traumáticas
Infecciosas
Artritis séptica
Artritis tuberculosa
Osteomielitis
Celulitis
Linfadenitis inguinal
Fiebre reumática
Artritis reactiva a proceso viral
Artritis reactiva a Púpura de Schonlein-Henoch
Inflamatorias
Sinovitis aguda transitoria
Artritis crónica juvenil
Espondiloartropatía juvenil
Tend initis/tenosi novitis
Mecánicas
Neoplásticas
Otras
¿Qué patologías de cadera
pueden pasar desapercibidas
con la técnica descrita? ¿Por
qué?
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Epifisiolisis de la cabeza femoral
Displasia de cadera
Desplazamiento de la cabeza femoral
Necrosis avascular
Hiperlaxitud articular generalizada
• Bursitis trocantérica (en algunos
casos)
• Bursitis iliopectínea
• Tendinitis del iliopsoas
• Distensión de adductores
• Fracturas de stress del cuello femoralo de la pelvis
Osteoma osteoide
Neuroblastoma
Leucemia aguda linfoblástica
Linfoma
Hiperparatiroidismo
Dolor referido de patologia de rodilla
Torsión testicular intermitente Orquioepididimitis
Condrolisis idiopática
Enfermedad de Gaucher
Síndrome de Behect
Enfermedad de Whipple
Síndrome SAPHO
LES ISarcoidosis
Cuadro 1.
proximal mente a la nalga y región lumbar. Las parestesias tienen una localización más limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En la
exploración, a menudo se demuestra un área más o menos extensa de
hiperestesia en la cara lateral del muslo. La exploración motora es normal.
No hay un tratamiento específico para la meralgia parestésica. Se resuelve
espontáneamente en la mayoría de los pacientes, aunque en algunos,
puede persistir durante muchos años.
Despistaje de patología en la cadera
¿ Cuál es un buen test de screening para ayudar a
determinar si un paciente tiene o no patología en la
cadera?
Figura 3.
La rotación interna y externa de la cadera, debería causar dolor si el paciente
tiene una afección de la cadera localizada dentro de la cápsula articular. De hecho,
todos los movimientos de la cadera deberían provocar dolor si la lesión es intracapsular (ej. Artritis, artrosis y fractura del cuello femoral). Por otro lado, en caso
de patología extraarticular el dolor sólo aparece cuando el movimiento estira la
estructura afecta. Ejemplos de esto son la aducción resistida para la distensión de
adductores, o la flexión contra resistencia en la tendinitis del iliopsoas.
La patología de cadera vista con más frecuencia por un médico de familia es la
bursitis trocantérea. Como su nombre implica, la bolsa trocantérica se encuentra
superficial al trocánter mayor. En la mayoría de los casos, la bursitis trocantérea es
una excepción a la regla de que la rotación de la cadera sólo provoca dolor si hay
una lesión intracapsular de la articulación coxofemoral. En realidad, la rotación
interna de la cadera con la
rodilla y cadera flexionadas
90° casi siempre provoca
dolor lateral en la cadera en
los pacientes con esta afección porque la maniobra
provoca que los tejidos
suprayacentes presionen
sobre la bursa inflamada.
Una técnica de screening
más específica para la bursitis trocantérea consiste en la
provocación de dolor pre- Figura 4.
sionando firmemente sobre
el trocánter del lado doloroso. Esto se hace con el paciente en decúbito lateral con
el lado afecto hacia arriba y las rodillas flexionadas unos 45 grados.
La valoración de la rotación interna y externa de la cadera
Observación del paciente en bipedestación
Si uno está razonablemente seguro, por la historia, de que las quejas del
paciente se deben a una enfermedad de la cadera, debe hacerse una exploración completa de la articulación. Las técnicas se discuten debajo y en
capítulos sucesivos. Por otra parte, si se sospecha cualquier otra causa para
las molestias del paciente, como patología de la columna lumbar, pero se
quiere descartar enfermedad de la cadera, la forma de hacerlo es la
siguiente:
264
¿Por qué se debe observar en bipedestación a un paciente que se
queja de dolor en la cadera?
• Las afecciones de la cadera pueden alterar la postura normal
• El dolor en la cadera puede deberse a un problema de espalda, que también altera la postura
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DR. D. MORAN GUILLÉN; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Exploración y semiología de la cadera
¿Qué anomalías postura les podrían esperarse en un paciente con
dolor en la cadera?
1. Lordosis lumbar excesiva
2. Disminución de la lordosis lumbar
3. Inclinación pélvica con escoliosis compensadora
4. Una rodilla flexionada
5. Equinismo de un pie
Siempre recordar que se debe observar al paciente lateralmente y desde
atrás para poder detectar una inclinación pélvica y el grado de lordosis lumbar.
Si un paciente tiene una dismetría
significativa, superior a la que puede
compensarse mediante una inclinación
de la pelvis, puede o acortar el miembro más largo flexionándolo o alargar
el más corto apoyando únicamente los
dedos. (Figura 8).
Test de Trendelenburg
¿Qué se comprueba mediante el test de Trendelenburg?
Se valora si los abductores de la cadera, principalmente el glúteo mediano, funcionan adecuadamente.
Figura 8.
¿En que patologías pensaría ante una lordosis lumbar exagerada?
Dado que este artículo está dedicado a la
cadera, la primera afección a considerar es una
deformidad en flexión fija de la cadera. Una contractu ra en flexión de la cadera puede deberse a
varias causas, pero probablemente la más
común es la artrosis.
Los pacientes con una deformidad fija en flexión de la cadera no pueden extender completamente la articulación. Por tanto la única manera
de que las extremidades apunten hacia abajo
para que puedan mantenerse erectos es rotar la
pelvis (sínfisis del pubis hacia abajo y coccix
hacia arriba). Esto resulta en una lordosis lumbar
aumentada. (Figura 5).
Otras causas de lordosis lumbar excesiva son
unos músculos abdominales débiles, como en la
distrofia muscular, y la espondifolistesis severa.
¿Qué afecciones podrían
provocar un test de Trendelenburg positivo?
1. Problemas neurológicos
El glúteo medio está inervado por la raíz L5. Una hernia discal L4-L5 podría
provocar debilidad del glúteo medio.
2. Miopatía
Un ejemplo clásico es la distrofia muscular pseudohipertrófica de
Duchenne.
Figura 5.
¿En que patología pensaría ante una loro
dosis disminuida?
3. Acortamiento de los músculos abductores
Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. El glúteo mediano, que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral del
ilíaco y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. Si una enfermedad de la cadera provoca que el trocánter mayor se localice más proximalmente
de lo normal (se mueve más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la
contracción del músculo generará una fuerza abductora menor.
Son causas de dicho acortamiento:
• Luxación congénita de cadera
• Coxa vara
Patología lumbar con espasmo de la musculatura paravertebral. (Figura 6).
En un adulto, el ángulo normal entre el cuello y la diáfisis del fémur es de
135 grados. (Figura 9).
Si el ángulo se reduce por debajo de 120°, la deformidad recibe el nombre
de coxa vara. (Figura 10).
¿Qué patología se debe considerar ante
una inclinación pélvica?:
Dismetría de miembros inferiores
Algunas causas de esta condición son:
Si una extremidad es más corta que la otra,
generalmente hay una inclinación de la pelvis y
una escoliosis compensadora.
Figura 6.
• Idiopática
• Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación
¿Cómo detectar una inclinación de la pelvis?
Siéntese detrás del paciente en bipedestación
1. Coloque sus dedos índices sobre las crestas ilíacas derecha e izquierda y compruebe si ambos
dedos están en el mismo plano horizontal.
2. Identifique los hoyuelos lumbosacros. ¿Hay
una línea imaginaria horizontal que los une?
3 ¿Hay escoliosis? (Figura 7).
Una vez que se identifica una inclinación pélvica, se deben medir los miembros inferiores. Las
técnicas para hacerlo se describen más adelante.
¿Cuál es el significado de una rodilla fle·
xionada o del apoyo de los dedos de un pie?
Figura 7.
Figura 9.
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
Figura 10.
265
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
• Las dismetrías de miembros inferiores pueden. provocar dolor de cadera y
a menudo provocan una alteración de la bipedestación.
DR. D. MORAN GUILLÉNj DR. R. NAVARRO GARCÍA j DR. J,A. RUIZ CABALLEROj DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZj DRA. E. BRITO OJEDA
ral oEn una marcha antiálgica, el peso se descarga de la extremidad afectada
lo más pronto posible, de manera que la fase de apoyo se acorta en el lado
afecto. Existe un ritmo audible en la marcha antiálgica: pisada fuerte-pisada
suave-pisada fuerte. Para mantener el equilibrio, el paciente a menudo separa
lateralmente el brazo opuesto. El brazo se separa durante la fase de apoyo del
miembro sano (Figura 13).
¿ Cómo se realiza el test de Trendelenburg?
Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie y
después sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevará debido a la contracción de los abductores (principalmente el glúteo medio) en el lado opuesto. Estos individuos tienen un test de
Trendelenburg negativo. (Figura 11).
Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del
lado que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio
inclinando la parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto.
Este descenso de la cadera constituye el test de Trendelenburg positivo .
(Figura 12).
...............¡r ...........
..~
Figura 11.
Marcha de Trendelenburg
¿Qué es la marcha de Trendelenburg (también llamada sacudida del glúteo medio o de los abductores)?
Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala función de
los abductores. Las causas de esto ya se han discutido al hablar del test de
Trendelenburg.
A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente
con una marcha de Trendelenburg tiende a caer hacía el lado opuesto durante
la fase de apoyo del lado afecto (la cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente translada su centro de gravedad hacia el lado afecto
desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección. El resultado es una ma rcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudida
durante la fase de apoyo del miembro afecto (Figura 14).
Si el paciente tiene una disfunción de los abductores bilateral (como en la
luxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida
lateral será en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo «marcha de
pato».
Figura 12.
Transtornos de la marcha en la patología
de cadera
Podemos encontrar cinco patrones de marcha en pacientes con problemas
en la cadera:
1. Marcha antiálgica
2. Marcha de Trendelenburg (sacudida del glúteo mediano; sacudida abductora)
3. Marcha coxálgica
4. Marcha del glúteo mayor (sacudida extensora)
5. Marcha de miembro acortado
¿Al evaluar la marcha de un paciente, qué parte de su anatomía se debe
observar (aparte de las extremidades inferiores)?
Hay que observar a todo el paciente prestando especial atención a su cabeza. Muchos patrones anormales de la marcha incluyen movimientos de sacudida que pueden ser laterales (Trendelenburg, «marcha de pato», coxálgica),
anteroposterior (glúteo mayor), o incluso hacia arriba y hacia abajo (marcha
de la pierna acortada). Una observación cuidadosa de los movimientos de la
cabeza ayudan a identificar estos tipos de marcha alterada.
Marcha antiálgica
¿Qué es la marcha antiálgica?
Una marcha antiálgica es una marcha que trata de aliviar el dolor. Se puede
ver en pacientes que presentan dolor en cualquier zona del miembro que aparece al caminar (desde ampollas en las planta del pie hasta artrosis de cade-
266
Figura 13.
Figura 14.
Marcha coxálgica
Los pacientes con coxartrosis ¿caminan con una sacudida lateral?
Sí es así ¿por qué? ¿tienen debilidad de abductores?
La mayoría de los pacientes con artrosis de cadera tienen una marcha
antiálgica. Sin embargo, algunos de ellos realmente caminan con una sacud ida lateral que se parece a una marcha de Trendelenburg, pero que en realidad
no lo es. Su nombre apropiado es «marcha coxálgica»
iEsto es bastante confuso! ¿De qué clase de sacudida lateral estamos
hablando? ¿Por qué algunos pacientes con artrosis desarrollan este tipo de
marcha?
Un paciente con coxartrosis que camina con una sacudida lateral, hace esto
no porque tenga una función inadecuada de sus abductores, sino para disminuir la presión aplicada a la cadera durante la fase de apoyo.
Durante la fase de apoyo, la cadera debe soportar no sólo el peso del tronco y la cabeza, sino además la presión aplicada a la articulación por la contracción de los abductores de la cadera ipsilaterales. Cuando estos abductores se
contraen, evitan que caiga el lado contralateral de la pelvis, pero además apl i-
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
• Enfermedad de Perthes
• Deslizamiento epifisario
• Raquitismo
Exploración y semiología de la cadera
Sacudida del glúteo mayor
¿Qué es la sacudida del glúteo mayor o sacudida
extensora?
mango curvado y se llama cayado. Un bastón con el mango plano reduce la
presión sobre la mano y una de sus variantes es el bastón con empuñadura
de espada. Para obtener mayor estabilidad, algunos bastones tienen tres o
cuatro patas (bastones con cuatro patas, piramidales o cuadrados). Estos últimos se usan con más frecuencia en transtornos neurológicos. Los accesorios
para los bastones incluyen puntas metálicas retraibles o conteras de goma
para mejorar su apoyo. (Figura 17).
¿Cómo se selecciona la longitud correcta de un bastón?
La empuñadura debe estar a nivel de la muñeca del paciente cuando el
brazo está extendido. Al usar el bastón el codo se flexiona 20°-30°.
¿Cómo debe el paciente usar el bastón?¿Qué instrucciones hay que darle?
'EI bastón debe sujetarse con la mano opuesta al lado afecto. Durante la
marcha, el bastón se mueve hacia delante al mismo tiempo que la extremidad
afecta. Cuanto más peso aplica el paciente sobre el bastón, menor es la presión que recibe la articulación afecta. (Figura 18).
Los pacientes con un glúteo mayor débil (raíz S1) tienen un riesgo constante de que las caderas se flexionen involuntariamente con caída hacia delante.
Esto es debido a que el glúteo mayor es el principal extensor de la cadera.
Para compensar la debilidad del glúteo mayor, el paciente desplaza los hombros
y cabeza hacia atrás durante la fase de apoyo sobre el lado afecto. (Figura 15)
Esto desplaza el centro de gravedad posteriormente y evita su caída. Si se
observa la cabeza del paciente mientras camina se verá que esta realiza sacudidas
hacia delante y hacia atrás. En la práctica clínica es una condición poco frecuente.
Marcha de la dismetría
Un paciente con una acortamiento significativo de una extremidad inferior caminará con una sacudida lateral aparente del lado afecto -parecida a la de la marcha
de Trendelenburg-. Sin embargo, al observar su cabeza, esta se inclina hacia abajo
durante la fase de apoyo de la extremidad acortada, mientras que en la marcha de
Trendelenburg o la coxálgica la cabeza sólo oscila lateralmente. (Figura 16)
Figura 17.
Figura 18.
Aunque los comentarios anteriores se dirigen al uso de bastones por
pacientes con enfermedad de la cadera, las mismas instrucciones son aplicables al uso de bastones en problemas de rodilla o tobillo. Es bastón se usa
siempre en el lado opuesto a la articulación dolorosa, y siempre se mueve
hacia delante en conjunción con el miembro enfermo.
¿Cómo puede el uso de un bastón ayudar a un paciente con coxartrosis?
Utilizar un bastón descarga la presión aplicada a la cadera patológica hacia
el lado opuesto. El bastón ayuda a evitar que la pelvis caiga en el lado del bastón y por tanto, los abductores de la cadera no tienen que contraerse con
tanta potencia. El resultado neto es una disminución de la presión aplicada a
la articulación de la cadera.
Longitud de los miembros
Figura 15.
Figura 16.
Bastones
Aparte de caminar con una marcha antiálgica o
coxálgica, ¿qué otra manera tiene el paciente con
coxartrosis de disminuir el dolor articular mientras
camina? Usando un bastón.
¿Qué tipos de bastones hay?
Existen varios tipos de bastones.
El tipo de empuñadura y la zona inferior varían. El bastón estándar tiene un
¿La dismetría de los miembros inferiores provoca
síntomas?
Dicho de otro modo, ¿debemos preocuparnos cuando hay una dismetría?
No hay una respuesta clara a esta pregunta. Pequeñas diferencias de longitud (menores de un centímetro), casi con seguridad no tienen significación clínica alguna. Si la diferencia de longitud causa síntomas, probablemente es
dolor lumbar. En un estudio sobre soldado, el 15% con una diferencia de longitud de extremidades mayor de 11 mm. Tenía dolor lumbar en comparación
con un 4% de los controles.
¿Cómo medir la longitud verdadera de las extremidades?
El método tradicional consiste en medir la distancia desde la espina ilíaca ante rosuperior hasta el maléolo interno. Algunos utilizan el maléolo externo. (Figura 19)
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
267
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
can una fuerza compresiva significativa a través de la articulación. En caso de
artrosis, esto puede ser doloroso.
Una forma de disminuir la fuerza compresiva de los abductores es trasladar
el centro de gravedad del tronco y la cabeza directamente sobre la cadera. La
articulación tendrá entonces que soportar el peso de la parte superior del
cuerpo, pero existirá relativamente poca fuerza compresiva adicional.
Esta es, entonces, la fisiopatología de la marcha con sacudida lateral de la
osteoartrosis de cadera. Se diferencia de la marcha de Trendelenburg genuina
en que la pelvis no cae, como en los casos de debilidad de abductores, sino
que se eleva en mayor grado de lo que ocurre en la marcha normal.
Por supuesto, en muchos pacientes con artrosis de cadera, la enfermedad
es bilateral. Entonces pueden presentar una sacudida lateral en ambos lados.
DR. D. MORAN GUILLÉNj DR. R. NAVARRO GARCÍAj DR. J. A. RUIZ CABALLERO j DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZj DRA. E. BRITO OJEDA
¿Cómo determinar de forma consistente los puntos de
la espina ilíaca y el maléolo interno que se deben usar
en la medición?
¿Cómo asegurarse de
que la pelvis está bien
colocada en el paciente
tumbado?
Figura 20.
Figura 21.
¿Cómo tratar una dismetría?
No debe tratarse a menos que el paciente tenga síntomas atribuible a la diferencia de longitud. Si se decide tratarla, generalmente es aconsejable prescribir
sólo una corrección del 50%. Si la corrección es de 1,5 cm . o menos se puede
prescribir una plantilla que el paciente pueda adaptar a cualquier calzado. Si la
corrección es mayor de 1,5 cm ., el zapatero puede hacer un alza externa a un
lado y además, en algunos casos, reducir el tacón del lado opuesto.
Otra forma de determinar el alza a prescribir es que el paciente se apoye en
una serie de suplementos hasta que se sienta nivelado. Medir la elevación con
la que el paciente está cómodo y prescribirla.
Figura 19.
¿Cuáles son las causas de dismetría?
Identificar las dos espinas ilíacas anterosuperiores y comprobar si la línea
que las une forma una ángulo recto con el eje longitudinal de la mesa.
¿Son exactas (reproducibles) las mediciones obtenidas de esta forma?
Esto depende de las circunstancias. Si una pierna está edematosa, o los
grupos musculares mayores de un lado están atróficos, las mediciones comparativas pueden ser inexactas.
También es difícil obtener medidas exactas en los pacientes muy obesos o
musculados. Teniendo en cuenta estas limitaciones, la medición no es mala
para diferencias superiores a 1 centímetro.
¿Cómo medir las extremidades en un paciente con
una deformidad fija en abducción o adducción?
Colocar el miembro no afecto en el mismo grado de abducción o adducción
antes de realizar la medición. En caso de una deformidad en aducción esto
significa cruzar las extremidades. Si no se hace esto, la medida será inexacta.
¿Qué hacer si no se dispone de una cinta métrica?
Asegu rarse de que la pelvis del paciente está «cuadrada » y que sus extremidades están extendidas. Comprobar los niveles de los maléolos internos o
de las plantas de los pies. Si no están perfectamente alineados, probablemente una pierna es más corta que la otra.
Si se detecta una diferencia de longitud significativa, ¿cómo saber si se debe a un acortamiento del
fémur o a un acortamiento de la tibia?
Hacer que el paciente tumbado flexione ambas rodillas unos 90° mientras mantiene las plantas de los pies apoyadas en la mesa de exploración .
Asegurarse de que los dos talones están perfectamente alineados .
Observar las dos rodillas. Si hay un aco rtamiento sign ificativo de la extremidad, la rodilla del lado afecto estará más cercana a la mesa independientemente de si el acortamiento es de fémur o de tibia.
Si el fému r de un lado es corto, la rodilla de ese lado quedará más proximal,
esto es más cerca de la pelvis, que la rodilla del lado no afecto. (Figura 20).
Al contrario, si la tibia de un lado es más corta, la rodilla en este lado quedará más distal, más cercana al talón, que la rod illa del lado sano. (Figura 21).
268
Hay muchas causas de dismetría. Algunas son idénticas que las que
causan una marcha en Trendelenburg o un signo de Trendelenburg positivo .
Incluyen:
• Luxación congénita de cadera
• Fractura del cuello femoral mal consolidada
• Coxa vara congénita
• Enfermedad de Perthes
• Deslizamiento epifisario
Algunas otras causas de dismetría
• Fractura previa de diáfisis femoral
• Fracturas de tibia y peroné
• Fracturas epifisarias
• Enfermedades neurológicas de la infancia como la poliomielitis
Rango de movilidad
¿Qué arcos de movimiento se valoran durante la
exploración de cadera?
La respuesta «de libro» a esta pregunta es que debe comenza rse val orando los movimientos activos, luego los pasivos y por último los movimientos contra resistencia, y que esto se hace para todos los movimientos posibles:
• Rotación
• Abducción
• Adducción
• Flexión
• Extensión
De hecho, la mayoría de veces el examen se limitará a los movimientos
pasivos valorando solamente:
• Rotación
• Flexión
• Abducción Extensión (realizando el test de Thomas, que se describe más
abajo)
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Una vez identificada la espina ilíaca
anterosuperior, deslizar los dedos hacia
abajo sobre su superficie anterior hasta
que estos estén por debajo de la
misma. Entonces, presionar con el final
metálico de la cinta métrica hacia arriba
hasta que haga tope bajo el borde infe·
rior de la EIAS. Desenrollar la cinta
métrica hacia el maléolo interno (o el
externo). Palpar la punta inferior del
maléolo y medir hasta ese punto.
Asegurarse de que la pelvis está
«cuadrada» (en ángulo recto con el
eje mayor de la mesa de exploración)
y que las extremidades están extendidas al hacer la medición.
Exploración y semiología de la cadera
,
I
¿CéfÍllO evaluar la rotación interna y externa?
~
métodos para valorar la rotación interna y externa se han expuesto ya
anteriormente. Para recapitular, hay dos formas de hacerlo:
/
1. Rotar las extremidades extendidas con el paciente echado. Utilizar la
posición de las rótulas como referencias para determinar el grado de
rotación interna y externa.
2. Flexionar la cadera y rodilla del paciente 90 grados. Rotar la cadera interna y externamente. Recordar que con esta maniobra la maniobra se rota
externamente cuando el pie apunta hacia dentro e internamente cuando
apunta hacia fuera.
Al valorar el rango de movimiento, siempre comprobar si los movimientos
provocan dolor. Una forma de hacer esto es observar la expresión facial del
paciente mientras se realizan estas maniobras.
¿Cómo se valora la abducción?
Esto es sencillo. Separar alternativamente las extremidades con el paciente
en decúbito supino.
Pero, una advertencia ...
Si el paciente tiene una limitación de la abducción de la cadera, puede
pasar desapercibida porque la basculación lateral de la pelvis puede simular
la abducción de la cadera. El método para detectar la báscula pélvica mientras
se examina la abducción de la cadera derecha es como sigue. Ponerse en el
lado derecho del paciente y colocar la palma de la mano izquierda sobre la
espina ilíaca anterosuperior izquierda, y colocar el antebrazo izquierdo en la
espina ilíaca anterosuperior derecha. Abducir la pierna derecha con la mano
derecha. Cuando se alcanza la abducción completa, el brazo izquierdo puede
apreciar cómo la pelvis comienza a bascular. (Figura 22).
Para valorar la abducción izquierda, colocarse en el lado izquierdo del
paciente y colocar las manos de forma inversa.
¿Cómo se mide la flexión de la cadera?
Hacer que el paciente flexione la rodilla y la cadera de un lado todo lo que
pueda. Para buscar el punto final, empujar la rodilla del paciente hacia su
pecho o pedirle que coja la rodilla con ambas manos y tire de ella hacia su
cuerpo. (Figura 23).
cansan sobre la mesa, el paciente no tiene una deformidad en flexión fija, y no
hay necesidad de continuar con el resto del test.
El siguiente paso es hacer que el paciente flexione completamente la cadera normal (la contraria a la que se está explorando en busca de una contractura en flexión fija). Hacer que lleve su rodilla hacia el pecho. Esto provocará la
rotación de la pelvis con el pubis moviéndose hacia la cabeza. Cuando el
paciente alcanza el punto final de flexión, se puede sentir la columna lumbar
presionando la mano por la rectificación de la lordosis.
Sí el paciente tiene una contractura fija en flexión (la cadera no puede
extenderse por completo), la extremidad opuesta a la que se flexiona se
levantará algunos grados de la mesa
de exploración, porque es traccionada hacia arriba por la pelvis que rota.
Empujar hacia abajo el muslo del
lado que se evalúa ayuda a apreciar
si se ha levantado de la mesa. Si no
hay contractura fija en flexión, la
extremidad opuesta a la flexionada
simplemente se extenderá a medida
que rota la pelvis, y no se levantará
de la mesa. (Figura 24).
Figura 24.
En otras palabras, el test de Thomas permite valorar si el paciente en decúbito supino tiene al menos algún
grado de extensión de la cadera. Si lo que se desea es determinar el arco
completo de extensión, poner al paciente en decúbito prono sobre la mesa y
entonces extender la cadera.
Distensión de adductores
¿Qué es una distensión de adductores? ¿Cuál es su
causa y cómo se diagnostica?
Una distensión de aductores es simplemente lo que sugiere su nombre: un
estiramiento de los músculos adductores. La causa clásica es montar a caballo
por lo que algunas veces se denomina «distensión del jinete».
El esquí y el patinaje son otras causas muy frecuentes, y en algunas ocasiones se produce tras pisar un agujero en el suelo. El dolor aparece en la
ingle o en la cara interna del muslo. Puede reproducirse el dolor haciendo
que el paciente apriete un objeto (como el puño del explorador) entre sus
rodillas.
Bursitis iliopectínea y tendinitis del iliopsoas
¿Cómo se diagnostica una bursitis iliopectínea?
Figura 22.
Figura 23.
Test de Thomas
¿Qué es el Test de Thomas?
El test de Thomas es una maniobra para valorar si el paciente tiene una
deformidad fija en flexión de la cadera. Dicho de otra forma, es un método
para comprobar si el paciente puede o no extender su cadera. Se realiza como
sigue:
El paciente debe yacer en decúbito supino sobre la mesa de exploración.
Colocar la mano izquierda bajo la columna lumbar de manera que se encuentre entre la espalda del paciente y la mesa. Si el paciente tiene lordosis lumbar
la mano se deslizará fácilmente entre su espalda y la mesa. Si no hay lordosis
lumbar y la mano no se desliza fácilmente, y si las piernas del paciente des-
La mayoría de médicos generales cuando se encuentran con un paciente
que refiere dolor en la ingle pensarán en afecciones de la cadera, hernias,
adenopatía inguinal y dolor referido como el cólico nefrítico. Hay que recordar que los síndromes por sobreuso como la bursitis y la tendinitis pueden
aparecer en la cadera al igual que lo hacen alrededor de otras articulaciones. La bursa iliopectínea está situada en la ingle, por delante de la articulación de la cadera. Como en cualquier bursitis, es sensible a la palpación, y
generalmente se presenta como dolor inguinal. Obviamente este dolor no
es específico, de manera que es un diagnóstico de exclusión. La función
principal del médico en estas circunstancias es descartar patologías más
graves.
¿Cómo se diagnostica la tendinítis del iliopsoas?
Al igual que la bursitis iliopectínea, la tendinitis del psoas generalmente se
presenta como dolor en la ingle. El músculo psoas es un potente flexor de la
cadera. En presencia de tendinitis, el dolor puede ser provocado por la flexión
contra resistencia. Hacer que el paciente trate de flexionar la cadera mientras
con la mano del explorador oponiéndose a este movimiento. Otra patología
importante que puede hacer que este test sea positivo en el lado derecho es la
apendicitis: es el «signo del psoas». (Figura 25).
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
269
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
j
DR. D. MORAN GUILLÉNj DR. R. NAVARRO GARCÍAj DR. J. A. RUIZ CABALLEROj DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZj DRA. E. BRlTO OJEDA
\
\
nervio se encuentra casi directamente debajo de la localización ')~ abitua l
del bolsillo posterior de unos pantalones. Si se guarda una cartera !oluminosa en éste, y el paciente se sienta durante un periodo prolonga d(\,
puede aparecer una «ciática» secundaria a la presión directa sobre el nervio. (Figura 27).
Si se hace un diagnóstico de tendinitis del psoas o bursitis iliopectínea y la condición no mejora razonablemente rápido, deben considerarse otros diagnósticos como una fractura de stress, una fractura no desplazada, o metástasis ósea. Una
gammagrafía ósea puede proporcionar la respuesta.
Figura 25.
Las fracturas de stress pueden aparecer en la región de la cadera, pero son
raras. Tales fracturas generalmente se local izan en el ramo púbico o en el cuello femoral. El factor precipitante más común es la carrera, pero las fracturas
de stress pueden aparecer también tras la marcha vigorosa o prolongada.
El paciente generalmente se queja de dolor inguinal, que puede no existir en
reposo y desencadenarse sólo con la marcha o la carrera. El dolor puede persistir
durante meses, y, en el caso de las fracturas de stress del cuello femoral, puede
desarrollarse una fractura completa si no se detiene la actividad precipitante.
Desde el punto de vista del médico general, es importante considerar la posibilidad de fractura de stress en alguien que ha estado participando en una actividad bastante vigorosa y que se presenta con dolor inguinal de alguna duración.
Si no hay evidencia clínica de alguna otra causa, como una distensión de adductores, hernia o adenopatía inguinal sensible, probablemente estén indicadas
radiografías y una gammagrafía ósea. Además, debe evitarse toda actividad
intensa hasta que se haya descartado una fractura del cuello femoral .
Fracturas pélvicas por avulsión
Figura 26.
Figura 27.
Fractura del cuello femoral
¿Cuáles son los hallazgos físicos en un caso clásico de fractura del cuello femoral?
El paciente generalmente es una anciana debilitada. La extremid ad
fracturada muestra una notable rotación externa de manera que la rótul a
y el pie apuntan lateralmente, y el miembro afecto está acortado unos 3-4
cm.
¿Puede caminar un paciente con una fractura
reciente del cuello femoral?
¿Qué son las fracturas de la pelvis por avulsión?
Las fracturas pélvicas por avulsión tienden a aparecer en atletas adolescentes o adultos jóvenes.
Las tres fracturas por avulsión más frecuentes son:
1. Espina ilíaca anterosuperior (músculo sartorio)
2. Espina ilíaca anteroinferíor (músculo recto femoral)
3. Tuberosidad isquiática (isquiotibiales)
Ciertamente puede. Algunas veces la fractura está impactada. El
paciente puede caminar pero con dolor considerable en la cadera. Puede
no haber ninguna rotación externa o acortamiento. Hay que estar alerta
sobre esta eventualidad. Incluso las radiografía pueden parecer normales.
Buscar incluso la más mínima pérdida de continuidad del hueso cortical.
Las fracturas de stress también pueden afectar al cuello femoral. Éstas se
han discutido más arriba.
Bursitis trocantérica
La presentación habitual de estas fracturas es un dolor de inicio súbito en la
región de la cadera durante la actividad deportiva. Si se realiza una radiografía
durante la fase de consolidación de una de estas fracturas cuando hay formación de un callo exuberante, el aspecto radiológico puede simular el de un
sarcoma osteogénico. Debe realizarse una buena historia de forma que el
paciente no sea sometido a una intervención quirúrgica innecesaria.
¿Cómo se palpa la tuberosidad isquiática?
La tuberosidad isquiática no se palpa con la extremidad en extensión. Para
palparla, la cadera del paciente debe flexionarse 90 grados. Entonces, la tuberosidad se toca fácilmente como una protuberancia ósea dura situada a unos
8 centímetros lateral al ano. (Figura 26).
Aparte de una fractura por avulsión de la tuberosidad isquiática, ¿qué otra
afección aparece en la proximidad de esta estructura?: Bursitis de la tuberosidad isquiática. Esta es una causa poco común de dolor en la nalga.
¿Cómo se diagnostica la bursitis trocantérea?
El dolor de la bursitis trocantérea se localiza lateralmente en la cadera y
puede irradiarse incluso hasta la rodilla. El decúbito sobre el lado afecto es
doloroso.
Al valorar la rotación interna de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas 90 grados, la mayoría de los pacientes con bursitis trocantérea tienen
dolor en la cadera lateral. Sin embargo, el hallazgo definitivo en la exploración es la sensibilidad sobre el trocánter mayor. El paciente debe echarse
con el lado de la cadera afecta hacia arriba. Las piernas deben flexionarse
unos 45 grados. Mientras se observa la cara del paciente buscando signos
de dolor, palpar firmemente sobre el área del trocánter mayor. Si la palpación del trocánter mayor es dolorosa, palpar otras zonas de la cadera y
muslo lateral para ver si también son sensibles. Si lo son, esto es, si gran
parte del muslo lateral es doloroso, no se puede hacer el diagnóstico de
bursitis trocantérea.
Localización del nervio ciático en la nalga
¿Cómo se trata la bursitis trocantérea?
¿Dónde se localiza el ciático a su paso por la nalga?
¿Cuál es la significación clínica de esta localización?
El nervio ciático se encuentra a med io camino entre la tuberosidad
isquiática y el trocánter mayor. Para administrar una inyección intramuscular, es útil conocer por donde transcurre el nervio, de manera que
pueda evitarse inyectando en el cuadrante superoexterno de la nalga. El
270
• Reposo o disminución de la actividad
• Utilización de un bastón
• Alza en el calzado si hay una diferencia significativa en la longitud de los
miembros (si la extremidad del lado afecto es más larga, esto tiende a
aplicar una presión adicional sobre el trocánter)
• AINEs Infiltración con corticoide
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Fracturas de stress en
la región de la cadera