B.P. Nº 1907 ORIGINAL: PARA LA SOC. GERENTE / DUPLICADO: PARA LA FILIAL / TRIPLICADO: PARA EL CLIENTE / CUADRUPLICADO: PARA LA SOC. DEPOSITARIA IMPRIMIR FORMULARIO SOLO PARA IMPRESION 1822 Raíces Valores Negociables SOCIEDAD DEPOSITARIA Av. 7 Nº 726 - LA PLATA CARTA ORGÁNICA SANCIONADA POR DECRETO LEY PROVINCIAL Nº 9.434/79, MODIFICADA POR DECRETO LEY PROVINCIAL Nº 9.840/82 y ORDENADA CON EL DECRETO PROVINCIAL Nº 9.166/86 CUIT Nº 33-99924210-9 1 PROVINFONDOS S.A. SOCIEDAD GERENTE DE FONDOS COMUNES DE INVERSIÓN INSCRIPTO EN EL REGISTRO DE LA COMISIÓN SAN MARTÍN 108 - PISO 12º - CIUDAD AUTÓNOMA DE BS. AS. INSCRIPTA EN LA I. G. J. EL 7 DE JULIO DE 1994 BAJO EL Nº NACIONAL DE VALORES CON EL Nº 107. 6.639 - LIBRO 115 - TOMO A, DE SOCIEDADESANÓNIMAS. CUIT Nº 30-67877470-3 SOLICITUD DE RESCATE Nro.: Buenos Aires,______ de __________________ de_______ Hora: ____________ Sucursal: __________________________________ Nro. : ___________ Señores: Banco de la Provincia de Buenos Aires De mi mayor consideración: Por la presente y de acuerdo con lo establecido en el Reglamento de Gestión, les solicito el rescate de ___________________ cuotapartes de 1822 RAÍCES VALORES NEGOCIABLES - FONDO COMÚN DE INVERSIÓN, de mi Cuenta Nro. _______________denominada _____________________________________ ________________________________________________________________________________________ Importe a rescatar: .............................................. $ Gastos de rescate: % .......... $ Importe a recibir: ................................................. $ Forma de pago solicitada Efectivo / Transferencia Sucursal Nº ___________ Crédito en C. Cte. / C.de Ahorros $ Nº _____________ Cheque FIRMA DE AGENTES SOCIEDAD DEPOSITARIA FIRMA Y ACLARACIÓN TITULAR DE LA ORDEN TRATÁNDOSE DE MÁS DE UN INTEGRANTE SE CONSIDERARÁN LOS TÉRMINOS EN PLURAL. DATOS DEL CUOTAPARTISTA Apellido y Nombre/s o Razón Social: ___________________________________________________________ Domicilio:____________________________________ Localidad: _______________________ C.P. _________ Documento: Tipo _______ Nº __________________ CUIT / CUIL / CDI ________________________________ Apellido y Nombre/s 2do. Titular: _______________________________________________________________ Documento: Tipo _______ Nº __________________ CUIT / CUIL / CDI ________________________________ Apellido y Nombre/s 3er. Titular: _______________________________________________________________ Documento: Tipo _______ Nº __________________ CUIT / CUIL / CDI ________________________________ Apellido y Nombre/s 4to. Titular: _______________________________________________________________ Documento: Tipo _______ Nº __________________ CUIT / CUIL / CDI ________________________________ Apellido y Nombre/s 5to. Titular: _______________________________________________________________ Documento: Tipo _______ Nº __________________ CUIT / CUIL / CDI ________________________________ Las inversiones en cuotas de los fondos no constituyen depósitos en el Banco de la Provincia de Buenos Aires a los fines de la ley de entidades financieras ni cuentan con ninguna de las garantías que tales depósitos a la vista o a plazo puedan gozar de acuerdo a la legislación y reglamentación aplicables en materia de depósitos en entidades financieras. Asimismo el Banco de la Provincia de Buenos Aires Sociedad Depositaria se encuentra impedida por normas del Banco Central de la República Argentina de asumir, tácita o expresamente, compromiso alguno en cuanto al mantenimiento, en cualquier momento, del valor del capital invertido, al rendimiento, al valor de rescate de las cuotapartes o al otorgamiento de liquidez a tal fin. * MODELO DE FORMULARIO APROBADO POR LA COMISIÓN NACIONAL DE VALORES EL 27 DE OCTUBRE DE 1994 RESOLUCIÓN Nº 10.696