Cuestionario Seguro RC Clínicas, Hospitales y Sanatorios

Solicitud / Cuestionario
Seguro de Responsabilidad Civil Clínicas, Hospitales y Sanatorios
Datos Generales
Asegurado o Razón Social:
Domicilio: Calle
Población o Del.
No.
Estado
Colonia
C.P.
Teléfono
Actividad o Giro:
Expedición
Cotización
Forma de Pago:
Vigencia: Desde 12 hrs. Medio Día
Suma Asegurada que Solicita:
Día
Mes
Anual
Semestral
Año
Trimestral
Día
Mes
Mensual
Año
Hasta 12 hrs. Medio Día
$ 100,000.00 L.U.C.
$ 250,000.00 L.U.C.
$ 1,000,000.00 L.U.C.
Otra Cantidad $
$ 500,000.00 L.U.C.
L.U.C.
Datos de la Clínica, Hospital o Sanatorio
Personalidad Jurídica:
Del Estado Federal
Otros*
Descentralizada
Municipal
Gobierno de una Entidad Federativa
Privada
(*) Especifique
Año de establecimiento o fundación:
Número de registro de la Secretaría de Salud:
En los últimos 5 años ha tenido alguna reclamación de responsabilidad:
Sí
No
Describirla (s):
Dentro del año anterior a la fecha: ¿Se ha producido algún evento que pudiese comprometer su responsabilidad civil? Sí
Describirlo:
¿Ha tenido contratado en los últimos 5 años seguro de responsabilidad civil?
Compañía
Sí
No
Vigencia
Suma Asegurada
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$
$
$
$
$
$
¿Le ha sido rehusada o cancelada por alguna Compañía de Seguros la póliza de Responsabilidad Civil?
Indicar Detalles:
AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco, 10400 México, D.F.
Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx
Sí
No
No
Servicios
Número de camas para pacientes:
Descripción del personal médico:
Indique cuántos médicos ejercen las siguientes especialidades:
Cirujanos
Oftalmólogos
Ortopedistas
Radiólogos
Ginecólogos
Odontólogos
Urólogos
Ortodoncistas
Anestesiólogos
Otros
De acuerdo a la clasificación anterior, indique:
¿Cuántos médicos realizan labores que implican vigilancia o supervisión de otros médicos?
En el caso de que se ejerza la cirugía plástica o estética, indique lo que proceda:
Con fines de cirugía reconstructiva post-traumática o cirugía correctiva de anormalidades congénitas
Con fines distintos a los anteriores
Centros Especializados
Indique si el establecimiento presta exclusivamente servicios:
Para la convalecencia
Para la recuperación o la rehabilitación
De consulta externa
Puesto de socorro
Indique si el establecimiento presta principalmente servicios:
Psiquiátricos y similares
Aparatos de Rayos X u otros rayos; posesión y aplicación a pacientes de materias radioactivas naturales o artificiales
Posee o usa aparatos generadores de rayos por
aceleración de partículas
Posee o usa aparatos en los que esta incorporado un
irradiador (isótopo) por ejemplo la bomba de cobalto
Aparatos generadores de rayos de onda corta o
de rayos corpusculares enriquecidos (betatrón o
acelerador de electrones, generador Van der Graaf,
acelerador lineal, ciclotón, sincrotón)
Posee materias radioactivas naturales y artificiales
Aparatos de rayos X que, aún ocasionalmente, se
utilicen para fines terapéuticos
Aparatos generadores de rayo láser
Indique si usa o posee más de un aparato de una especie:
Posee otras materias radioactivas
Aplica a pacientes materias radioactivas naturales y
artificiales
Aplica a pacientes otras materias radioactivas
Otros Riesgos
Posee farmacia (s)
Opera farmacia (s)
¿Cuántos farmacéuticos titulados emplea (farmacéuticos, químicos, biólogos, etc.?
¿Cuántos empleados no titulados ocupa?
Opera laboratorios de análisis clínicos
Posee laboratorios de análisis clínicos
¿Cuántos laboratoristas titulados emplea (médicos, químicos, farmacéuticos, etc.?
¿Cuántos empleados no titulados ocupa?
Clínicas Veterinarias
Describa los servicios prestados:
Especifique a los animales que tratan:
¿Cuántos médicos veterinarios o zootecnistas trabajan?
¿Cuántos ayudantes o auxiliares veterinarios trabajan?
Ingresos
Indique ingresos durante año inmediato anterior:
$
Indique presupuesto ingresos año en curso:
$
Datos del Inmueble
Desea contratar la cobertura adicional de RC legal del arrendatario:
El inmueble:
Es de su propiedad
Es arrendado
Sublímite de reponsabilidad que desea contratar: Sí
No
$
NOTA: En algunos casos la Compañía puede requerir respuesta a preguntas adicionales.
Nombre, Clave y Teléfono del Agente:
Lugar y Fecha:
Firma del Solicitante
Firma del Agente