243. varicela y herpes zosterla varicela es una primoinfeccion del

Dermatología y Alergia
243. VARICELA Y HERPES ZOSTER
H. Aguirre Urzaiz, C. Ondarra Erdocia, X. Conde Artetxe
Servicio de Urgencias del Hospital de Estella
CONSIDERACIONES INICIALES
La varicela es una primoinfección del virus VVZ que genera una enfermedad febril
acompañada de una erupción cutánea generalizada. Tras la curación clínica, el virus queda
acantonado en los ganglios sensitivos de las raíces raquídeas posteriores y en determinadas
circunstancias el virus puede reactivarse dando lugar al Herpes Zoster. El virus llega por vía
nerviosa hasta las células epiteliales del dermatoma correspondiente y si el proceso
inflamatorio alcanza las neuronas del asta anterior existirá afectación motora acompañante.
El hombre es el único reservorio y fuente de infección conocido del virus. El contagio ocurre por
contacto con el exudado vesicular o las gotitas de saliva. El periodo de contagio se extiende
desde 1 o 2 días antes de la aparición del exantema hasta 5 días o hasta que las lesiones
alcancen la fase de costra. En niños menores de 2 años, adultos, embarazadas y
especialmente en inmunodeprimidos la infección puede llegar a ser grave.
EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
Síntomas y signos.
Varicela. Período de incubación de 12 a 20 días, asintomático. Se sigue de un periodo
prodrómico (horas a 3 días) mínimo en el niño y muy acusado en el adulto. Los síntomas son
inespecíficos: fiebre poco elevada, cefaleas, anorexia, astenia y mialgias. El periodo de estado
se inicia con una erupción cutáneo-mucosa de lesiones maculo-papulosas, eritematosas que
posteriormente pasan a vesículas de forma y tamaño diferente, con contenido líquido claro.
Seguidamente el contenido pierde tensión volviéndose turbio, no purulento. En 2-4 días se
convierten en costras y en 4-6 días se desprenden sin dejar cicatriz. El exantema se genera en
brotes sucesivos durante los primeros 5-6 días, por lo que coexisten lesiones en distintos
estadios evolutivos. La distribución es centrípeta desde cabeza, cuello y tronco hacia
extremidades, con lesiones aisladas y raras en palmas y plantas. La intensidad de la erupción
es muy variable. El prurito es frecuente los primeros días y la fiebre suele persistir mientras
aparecen nuevos brotes, si persiste más tiempo es indicativo de sobreinfección.
Herpes Zoster. Habitualmente aparece sin un claro factor de reactivación aunque parece estar
asociado a envejecimiento, estrés o alteración inmunitaria. En ocasiones la reactivación vírica
puede ser asintomática (viremias asintomáticas demostradas en ancianos), pero suele
manifiestarse con dolor (70% de los casos) junto a las lesiones cutáneas eritematovesiculares
que aparecen a lo largo de un solo dermatoma y de forma unilateral. La intensidad del dolor es
muy variable y puede preceder hasta 3 días la aparición de lesiones cutáneas. En raras
ocasiones estas no llegan a aparecer constituyendo el Herpes sine herpete (diagnostico por
PCR). El prurito aparece en más de la mitad de los casos y la hiperestesia aproximadamente
en la mitad. Los síntomas generales como malestar, cefalea o fiebre son menos frecuentes y
todavía los son menos la inflamación de ganglios linfáticos, trastornos de la visión, anomalías
del gusto, ptosis, oftalmoplejia, pérdida de audición, dolor articular, lesiones genitales, dolor
abdominal…
En cuanto a localización la más frecuente corresponde a una raíz torácica 46%, seguidamente
lumbar 20%, trigémino 19.5%, cervical 12%, sacro 5%, facial 2%, diseminado 0.4 % y visceral
0.1%. De los pares craneales el trigémino y específicamente su rama oftálmica, que inerva el
ojo, piel de la frente, paladar y punta de la nariz, es el implicado más a menudo. La aparición
de dolor y vesículas a lo largo de esta localización debe alertarnos ante la posible aparición de
una afectación ocular (queratitis, iridociclitis). Cuando se afecta el geniculado, la erupción
vesicular se localiza en el CAE. En el 10-20 % de casos pueden afectarse los nervios facial y
auditivo pudiendo aparecer hipoacusia, hiperacusia, sordera, vértigo, disgeusia y disminución
del gusto. Los pares craneales V, IX y X también pueden afectarse. El Síndrome de RamsayHunt consiste en una afectación del VII par con parálisis facial, dolor, vesículas en CAE y
pérdida de gusto en los 2/3 anteriores de la lengua; a lo que puede añadirse cualquiera de las
complicaciones citadas.
Pueden aparecer lesiones cutáneas aisladas, lejos del dermatoma afectado. Una erupción
vesicular de hasta 20 elementos aparece del 2 al 10% de adultos normales en un solo brote y
sin el polimorfismo propio de la varicela.
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HZ sólo presenta un ataque y no recurre.
Complicaciones
En la varicela se producen por acción directa del virus, por mecanismo inmune o por
sobreinfección bacteriana. En la piel es frecuente la sobreinfección (Str Beta hemolítico, Staf.
aureus o microorganismos ambientales). A nivel respiratorio, la neumonía varicelosa se
presenta hasta en el 20% de adultos, niños pequeños y pacientes inmunodeprimidos. La
sobreinfección bacteriana es más tardía. En lo referente al Sistema nervioso se describen
encefalitis, cerebritis, meningitis, mielitis transversas, Síndrome de Guillen Barrè y Síndrome de
Reye. La ataxia cerebelosa es más frecuente en niños manifestándose en la semana siguiente
a la erupción y es de evolución general benigna. La encefalitis en mas frecuente en adultos.
Otras complicaciones son: miocarditis, pericarditis, hepatitis, nefritis y diátesis hemorrágica.
La varicela hemorrágica, es una forma grave de varicela donde las vesículas tienen contenido
hemorrágico, hay petequias, sufusiones hemorrágicas y plaquetopenia, con CID.
La varicela en el inmunodeprimido: VVZ puede causar enfermedad grave que se traduce por
periodo de incubación más corto, aparición de vesículas tras 5 días de erupción, lesiones de
varicela hemorrágica y diseminación visceral (el riesgo aumenta con linfopenia < 500/mm3).
Las complicaciones en el caso del Herpes Zoster son raras y aparecen más frecuentemente
en inmunodeprimidos. La más frecuente es la neuralgia postherpética o Síndrome doloroso
recurrente (dolor de más de 3 meses), a continuación la diseminación (25-50 vesículas a
distancia del territorio afectado) y la sobreinfección bacteriana. La afectación visceral es una
complicación rara (inferior al 1%).
Las más graves, que pueden incluso causar la muerte, son la encefalitis de vaso pequeño,
neumonía o vasculopatía trombótica cerebral.
La NPH es más frecuente en ancianos, en la localización de la rama oftálmica cuando el
periodo preeruptivo es muy prolongado y las lesiones cutáneas son más intensas en la fase
aguda. Rara en menores de 55 años y no presenta mayor frecuencia en inmunodeprimidos.
Exploraciones complementarias
El diagnostico de ambas entidades es clínico y excepcionalmente requiere confirmación
mediante estudio citológico del contenido de las vesículas (tinción de Tzanck). Ante la
sospecha de afectación respiratoria o inmunodepresión será necesario realizar Rx de tórax y
analítica de sangre. Si existe afectación oftálmica deberá ser valorado por el oftalmólogo.
Otras posibles técnicas a realizar son PCR en sangre.
Diagnostico diferencial
Si el dolor precede varios días en el tiempo a la aparición de lesiones o estas no aparecen,
hay que realizar diagnostico diferencial con diferentes entidades según la localización
ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS
Varicela: En la infancia el tratamiento es sintomático, tratamiento de la fiebre, el prurito y
medidas higiénicas para evitar sobreinfección de lesiones cutáneas. El Aciclovir administrado
precozmente, hasta 24 h. del inicio de la erupción, disminuye la aparición de nuevas lesiones y
la diseminación visceral. Existe cierto consenso en administrar tto. con antivirales a prematuros,
RN, embarazadas, pacientes con enfermedades pulmonares y cutáneas crónicas o
inmunodeprimidos. Se podría iniciar el tto. hasta las 72h. del inicio de las lesiones cutáneas. En
cuadros graves o potencialmente graves es preferible la vía i.v a 5-10 mg/Kg/8 h. (v.o. 800 mg
5 veces al día)- 5-10 días. El Valaciclovir tiene mayor biodisponibilidad e igual eficacia. 1g / 8 h
v.o.
Herpes Zoster: El tratamiento consiste en control de síntomas en fase aguda. Usaremos
paracetamol, paracetamol codeína, metamizol o tramadol e incluso pueden requerirse opioides
mayores o procedimientos especiales como infiltraciones o bloqueos anestésicos.
Otros fármacos que pueden usarse con los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 10-25 mg
inicialmente hasta 75-100 o nortriptilina 25 mg/8h hasta 150 mg) o anticonvulsivantes que
evitan el dolor lancinante y la NPH (gabapentina 300 mg/d y subir 300 cada semana hasta
alivio de dolor o llegar a 3600). La utilización de corticoides para disminuir el dolor debe
asociarse a un antiviral ya que se sabe que la asociación de ambos es más eficaz fármaco
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(Prednisona 60 mg 1 semana y pauta descendente otra semana). En adultos jóvenes sin
patología conocida pueden usarse los corticoides sin asociación.
Si el prurito es muy intenso utilizaremos antihistamínicos y para intentar reducir la duración de
la enfermedad y la sobreinfección las medidas higiénicas locales.
Para prevención de complicaciones: Aciclovir, Valaciclovir, Fanciclovir y Brivudina que
disminuyen la posibilidad de aparición de NPH y acortan la duración, siempre que se utilicen en
las primeras 48 o 72 h después de la aparición de las lesiones. En la localización oftálmica y
ótica la elevada frecuencia de complicaciones justifica el uso de antivirales. En el herpes
oftálmico el periodo de inicio de tratamiento se alarga hasta 7 días desde la erupción.
En inmunodeprimidos esta indicado el uso de antivirales siendo el Fanciclovir y Valaciclovir
orales, igualmente eficaces en la prevención de complicaciones que el Aciclovir i.v.
(demostrado en VIH). Así en pacientes mayores de 55 años con afectación del trigémino o
dolor y lesiones cutáneas muy intensas o periodo preeruptivo muy prolongado debe iniciarse
tratamiento con antivirales durante 7 días. En inmunodepresiones moderadas daremos
antivirales v.o y en inmunodepresiones graves antivirales endovenosos para evitar
diseminaciones.
Para el tratamiento de las complicaciones se usa Aciclovir i.v. salvo en localización ótica y
ocular en las que se usan v.o.
Prevenir el contagio En inmunodeprimidos se debe administrar gammaglobulina específica y
en no inmunizados, si hay contacto frecuente con enfermos de HZ administración de vacuna.
Profilaxis: La globulina inmune frente a VVZ o la inespecífica poseen similar actividad. Útil en
población de riesgo como inmunodeprimidos celulares y embarazadas que han tenido contacto.
La vacuna de varicela es altamente inmunogénica, se usa en niños e inmunosupresión.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
Mullooly JP, Riedlinger K, Chun C, Weinmann S, Houston H. Incidence of herpes zoster, 1997-2002.
Epidemiol Infect 2005 Apr;133(2):245-53
Picazo de la Garza JJ, Abad Cervero P, Moya Mir M. Estudio epidemiológico nacional sobre herpes zoster en
España. Incidencia, manifestaciones clínicas y evolución. Madrid. TCC.1999.
Jonson RW, Whitton TL. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Expert Opin
Pharmacother 2004; 5:551-9
Moya Mir MS, Mascias Cadavid C. Herpes Zoster en Urgencias. Emergencias 2005; 17(supl 2):75-84
Mensa Pueyo j, Gatell Artigas JM. Jiménez de Ansa Losada MT et al. Guía terapeutica antimicrobiana. 14ª
edición. Barcelona. Masson. 2004: 268-9
Páginas web:
1.
2.
www.emedicine.com/emerg/Tepic 823.htm
www.nuevadermis.com
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