Original Estudio de las alteraciones rotulianas en el ciclismo

Original
l a c i o n a d o c o n la a r t i c u l a c i ó n f é m o r o patelar en el c i c l i s m o , p u d i e n d o detect a r los c a s o s de r i e s g o y realizar una
acción preventiva con potenciación
m u s c u l a r específica de los g r u p o s i m plicados para c o n s e g u i r su c o m p e n s a ción y evitar los d e s e q u i l i b r i o s de fuerzas causantes de lesiones tan típicas en
el ciclista c o m o la c o n d r o m a l a c i a r o t u liana.
Estudio de las
alteraciones
rotulianas en el
ciclismo
Material y métodos
El e s t u d i o se ha realizado s o b r e 13 ciclistas, 12 h o m b r e s y una mujer, de alto
r e n d i m i e n t o , pertenecientes a la C o m i sión Nacional Olímpica de Ciclismo.
El o b j e t i v o era buscar las a l t e r a c i o n e s
de la altura de rótula y las desviaciones
axiales de la m i s m a susceptibles de causar patología a este nivel, p r i n c i p a l m e n te condromalacia rotuliana, ya que ésta
es m u y frecuente en el ciclismo c u a n d o
no se p r o c e d e a la p o t e n c i a c i ó n c o m p e n s a d a de los m ú s c u l o s q u e c o n f o r m a n el cuadríceps, sobre t o d o del vasto
interno, debido a que el p r o p i o deporte
del c i c l i s m o por sus características potencia más el vasto externo.
Para dicho estudio, se practicaron radiografías de la articulación de la rodilla en
perfil de 30 y 90 grados y axiales de rótula a 30 y 60 grados. La m e d i c i ó n de los
ángulos, t a n t o en el m o m e n t o de hacer
las r a d i o g r a f í a s c o m o en su p o s t e r i o r
m e d i c i ó n sobre las placas, se hizo c o n
un g o n i ó m e t r o Motric de alta precisión.
Para medir la altura rotuliana se han utilizado la línea de Blumensaat, el índice
de I n s a l l - S a l v a t t i (LT/LP), el í n d i c e de
Blackburne-Peel y el m é t o d o de LabelleLaurin, c o m p a r a n d o p o s t e r i o r m e n t e los
resultados o b t e n i d o s por los diferentes
sistemas (anexo 1).
En el estudio de las desviaciones axiales
se ha m e d i d o el índice TA/GT, el á n g u l o
de a p e r t u r a r o t u l i a n o y el á n g u l o d e
apertura troclear (anexo 2), t o m a n d o referencias de n o r m a l i d a d sobre los trabajos publicados por A n g l i e t t i y H o u g s t o n .
Todos los resultados hallados r a d i o l ó g i camente se c o m p a r a r o n con la exploración clínica y con la s i n t o m a t o l o g í a presentada en los casos que existía.
B. M a r í * , T. C a b a n e s * *
Introducción
La patología del aparato extensor de la
rodilla en general y la rotuliana en particular son causa de lesiones frecuentes
en la práctica del c i c l i s m o , t a n t o c o m p e t i t i v o c o m o de a f i c i o n a d o s . Las alteraciones a n a t ó m i c a s , m o r f o l ó g i c a s o f u n c i o n a l e s de las d i f e r e n t e s e s t r u c t u r a s
que i m p l i c a n esta articulación son factores potenciales d e t e r m i n a n t e s de lesion a b i l i d a d q u e se v e a g r a v a d a , en m u chos casos, por el ciclo de m o v i m i e n t o
típico del pedaleo, que s o m e t e todas estas estructuras a sobrecargas i m p o r t a n tes. En m u c h a s ocasiones, alteraciones
a n o r m a l e s de los ejes de carga del tren
inferior o variaciones de los ángulos de
apertura de la rótula o del canal troclear
hacen que estas lesiones se manifiesten
más f r e c u e n t e m e n t e en el ciclista. Otros
factores externos c o m o son los pedales,
zapatillas de c i c l i s m o , calapiés y altura
del sillín p u e d e n i n f l u i r d e c i s i v a m e n t e
en que las estructuras de la rodilla deban adaptarse a c a m b i o s de posición o
fuerza realizada en el ciclo de pedaleo,
i n d u c i e n d o a un m a y o r índice de lesionabilidad.
El o b j e t i v o de este e s t u d i o es i n t e n t a r
detectar el riesgo de l e s i o n a b i l i d a d re-
* F e d e r a c i ó n Balear de C i c l i s m o .
* * F e d e r a c i ó n E s p a ñ o l a de C i c l i s m o .
M é d i c o s especialista en m e d i c i n a d e la e d u c a c i ó n física y el d e p o r t e .
23
Resultados
GRÁFICO 2
MEDICIÓN S E G Ú N M É T O D O DE
INSALL/SALVATI (LT/LP)
La m e d i c i ó n de la altura r o t u l i a n a m e ­
d i a n t e la línea de B l u m e n s a a t (gráfico
1), resulta m u y poco fiable, dado su alto
índice de falsos positivos de rótula alta.
C o i n c i d i m o s con otros autores (Vilarrub i a s et a l . ) , e n q u e el m é t o d o d e b e
abandonarse a pesar de su s i m p l i c i d a d ,
ya q u e p u e d e o c a s i o n a r e r r o r e s d i a g ­
nósticos. Más fiable parece ser el méto­
do de Insall-Salvatti (gráfico 2), que es­
t a b l e c e un índice entre la l o n g i t u d del
t e n d ó n rotuliano y la l o n g i t u d de la pa­
tela (LT/LP). El valor p r o m e d i o oscila e n ­
tre 1,01 y 1,06 con una desviación están­
dar de 0,13. Con este sistema encontra­
m o s 5 casos de rótula alta bilateral. No
obstante, este m é t o d o resulta erróneo y
no valorable c u a n d o existen secuelas de
e n f e r m e d a d de Osgood-Slater o de sín­
d r o m e de Larsen, ya que de esta mane­
ra la medición de la l o n g i t u d del t e n d ó n
rotuliano puede verse alterada.
El m é t o d o de Blackburne-Peel (gráfico
3), t a m b i é n utiliza un índice, d i v i d i e n d o
la distancia entre el platillo tibial y la s u ­
perficie articular de la rótula por la dis­
t a n c i a de la cara a r t i c u l a r de la r ó t u l a
(A:B) (ver anexo 1). Los valores n o r m a ­
les oscilan entre 0,54 y 1,06 con un valor
m e d i o de 0,8. Este sistema es el más re­
c o m e n d a d o por la b i b l i o g r a f í a interna­
cional para la medición de la altura rotu­
liana, ya que d i f í c i l m e n t e se p r o d u c e n
s u p e r p o s i c i o n e s r a d i o l ó g i c a s q u e pue-
NOMBRE
A.
S.
J.
E.
A.
G.
J.A.
J.
A.
J.
F.
J.J.
N.
dan falsear la m e d i c i ó n . A pesar de t o ­
do, hay que ser m u y r i g u r o s o s en la m e ­
d i c i ó n g o n i o m é t r i c a c u a n d o se realizan
l o s r e s u l t a d o s , de lo c o n t r a r i o é s t o s
pueden falsearse, puesto que si varía el
á n g u l o de p r o y e c c i ó n c a m b i a r á n t a m ­
bién las distancias y no se p o d r á n c o m ­
parar con los valores de referencias.
GRÁFICO 3
MEDICIÓN S E G Ú N M É T O D O DE
BLACKBURNE/PEEL
a
NOMBRE
ROD. DERECHA
ROD. IZQUIERDA
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
R.
alta
normal
alta
alta
alta
alta
alta
alta
alta
alta
alta
alta
alta
ROD. IZQUIERDA
0,96
1,22
1
1
Medición no válida por Osgood-Slater
0,91
1,10
0,96
1,13
1,18
1,15
1,37
1,34
1,12
1,12
1
1
1
1,01
1,14
1,30
1,22
1,24
1,22
1,15
B. M a r i , T. Cabanes 1992
Referencias de v a l o r e s n o r m a l e s en proy e c c i ó n de perfil a 30 g r a d o s :
V a r o n e s 1,04-1,01 (Arglietti) (D.E. 0,13).
H e m b r a s 1,06-1,01 (Arglietti) (D.E. 0,13)
GRAFICO 1
MEDICIÓN SEGÚN LÍNEA DE BLUMENSAAT
(Rx perfil 30 )
A.
S.
J.
E.
A.
G.
J.A.
J.
A.
J.
F
J.J.
N.
ROD. DERECHA
alta
normal
alta
alta
alta
alta
alta
alta
alta
alta
alta
alta
alta
NOMBRE
ROD. DERECHA
ROD. IZQUIERDA
A.
S.
J.
E.
A.
G.
J.A.
J.
A.
J.
F.
J.J.
N.
0,92
0,60
0,50
0,65
0,41
0,75
0,71
0,53
0,47
0,70
0,65
0,56
0,54
0,66
0,90
0,50
0,84
0,41
0,87
0,69
0,63
0,73
0,47
0,42
0,86
0,43
B. M a r i , T. Cabanes 1992
R e f s r e n c i a s de v a l o r e s n o r m a l e s en p r o ­
y e c c i ó n de perfil a 30 g r a d o s :
0,54-1,06.
B. M a r i , T. Cabanes 1992
24
Por ú l t i m o el m é t o d o de Labelle-Laurin
(gráfico 4), para la m e d i c i ó n de la altura
r o t u l i a n a c r e e m o s q u e es s u m a m e n t e
útil y sobre t o d o m u y sencillo para de­
tectar los casos de rótula alta. En nuestro
estudio, los resultados han sido s i m i l a ­
res a los o b t e n i d o s p o r el B l a c k b u r n e Peel, q u e a u n q u e es más fiable t a m b i é n
es m á s d i f í c i l de c a l c u l a r r a d i o l ó g i c a ­
mente.
En el estudio de las alteraciones axiales
de la rótula, analizamos en p r i m e r lugar
el índice T A / G T , m i d i e n d o la d i s t a n c i a
e n t r e u n a línea t r a z a d a s o b r e la línea
proyectiva de la t u b e r o s i d a d tibial ante­
rior y o t r a q u e se p r o y e c t a s o b r e ésta
desde la cresta rotuliana (ver anexo 2).
El índice n o r m a l TA/GT debe ser m e n o r
o igual de 14 m m , lo c o n t r a r i o indicaría
una i n e s t a b i l i d a d r o t u l i a n a q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e c a u s a r p a t o l o g í a . En
n u e s t r o e s t u d i o , h a l l a m o s 5 c a s o s de
inestabilidad r o t u l i a n a , lo que represen­
ta un 38,4 %. A u n q u e este m é t o d o tiene
una buena c o r r e l a c i ó n , en ocasiones he­
m o s d e t e c t a d o q u e es difícil visualizar
r a d i o l ó g i c a m e n t e la s o m b r a superpues­
ta de la t u b e r o s i d a d t i b i a l anterior, por
lo que esto puede afectar a la f i a b i l i d a d
de los resultados si las radiografías no
están t é c n i c a m e n t e p e r f e c t a s y c o n el
g r a d o de p e n e t r a c i ó n a d e c u a d o para
p o d e r v i s u a l i z a r b i e n esta e s t r u c t u r a .
A parte de este p r o b l e m a t é c n i c o , nos
GRÁFICO 5
ÍNDICE T A / G T
ROD. IZQUIERDA
A.
S.
J.
E.
A.
G.
J.A.
J.
A.
J.
F.
J.J.
N.
N
N
N
N
N
N
N
N
R. alta
N
N
N
N
R. alta
N
N
R. alta
N
N
N
N
N
N
N
N
N
ROD. IZQUIERDA
18 m m
14
10
12,5
12,5
17
15
21
19
12
26
14
16
24 m m
20
12
12,5
9
10
12
27
22
12
27
11
20
parece un sistema válido y fácil de cal­
cular (gráfico 5).
Otras mediciones que nos han resultado
m u y útiles para la detección de las des­
viaciones axiales de la rótula y el cálculo
del riesgo de aparición de c o n d r o m a l a cia rotuliana son el á n g u l o de apertura
r o t u l i a n a (valores n o r m a l e s 120 a 140
grados), y el ángulo de apertura troclear
( v a l o r e s n o r m a l e s 110 a 135 g r a d o s )
(gráficos 6 y 7). En nuestro estudio, he­
mos hallado un 53,8 % de ciclistas con
m a y o r apertura de la n o r m a l del ángulo
GRÁFICO 6
Á N G U L O DE APERTURA ROTULIANO
s
ROD. DERECHA
ROD. DERECHA
Valor n o r m a l inferior a 14 m m
Dr. B. M a r i , Dr. T. Cabanes 1992
GRÁFICO 4
MEDICIÓN S E G Ú N M É T O D O DE
LABELLE/LAURIN (RX PERFIL 190 )
NOMBRE
NOMBRE
A.
S.
J.M.
E.
A.S.
G.
J.A.
J.
A.
J.M.
F.
J.J.
N.
NOMBRE
ROD. DERECHA
A.
S.
J.
E.
A.
G.
J.
J.
A.
J.
136
137
138
157
145
153144
144
149
133
135
133
1 40
149
131
160
136
1 48
152
134
9
144
140
148
F.
J.
N.
9
9
9
9
9
a
9
9
9
143
140
152
9
9
ROD. IZQUIERDA
9
9
9
9
9
9
9
9
9
fi
9
s
9
9
Á n g u l o n o r m a l de 120 a 1 4 0 (ver b i b l i o ­
grafía)
Dr. B. M a r i , Dr. T. Cabanes 1992
B. M a r i , T. Cabanes 1992
25
GRÁFICO 9
ALTERACIONES DE LA RODILLA EN
CICLISMO
Á N G U L O DE APERTURA TROCLEAR
GRÁFICO 7
Á N G U L O DE APERTURA TROCLEAR
NOMBRE
ROD. DERECHA
A.
S.
J.
E.
A.
G.
J.
J.
A.
J.
145
142
140
152
136
143
141
142
136
123
F.
J.
N.
127
144
139
9
ROD. IZQUIERDA
133
138
138
145
137
158
142
136
143
131
9
9
9
9
9
a
9
9
9
9
121
1 37
134
9
9
9
9
APERTURA M A Y O R
46,15
9
9
9
9
9
a
9
a
9
2
9
Á n g u l o n o r m a l de 110 a 135- (ver b i b l i o grafía)
Dr. B. M a r i , Dr. T. Cabanes 1992
APERTURA N O R M A L
53,85
M A Y O R RIESGO TEÓRICO DE LESIONABILIDAD
Dr. B. M a r i , Dr. T. Cabanes
r o t u l i a n o (gráfico 8), y un 46,15 % c o n
m a y o r apertura del á n g u l o troclear (gráfico 9). Estas variantes pueden consider a r s e en a l g u n o s c a s o s f i s i o l ó g i c a s .
Otras por hipoplasia del c ó n d i l o interno
o h i p e r p l a s i a del e x t e r n o y c r e e m o s
que, dada la corta trayectoria deportiva
de estos ciclistas (menos de 10 años en
la alta c o m p e t i c i ó n ) , no son producidas
por desgastes consecutivos a la práctica
del c i c l i s m o , s i n o m e r o s h a l l a z g o s rad i o l ó g i c o s , pero q u e , en m u c h o s casos,
p u e d e n i n f l u i r en la a p a r i c i ó n de c o n d r o m a l a c i a d e b i d o a la i n c o n g r u e n c i a
del canal fémoro-patelar. Hay que tener
en c u e n t a q u e un ciclista de c o m p e t i c i ó n e n t r e n a de 15.000 a 25.000 k m
anuales, i n d u d a b l e m e n t e esto tiene una
influencia sobre este canal f é m o r o - p a t e lar, s o b r e t o d o si c o n s i d e r a m o s el n ú m e r o de pedaladas/km. C u a n d o existen
a l t e r a c i o n e s a n a t ó m i c a s a la larga se
p r o d u c e patología que puede verse desencadenada por d e t e r m i n a d o s factores
c o m o el c a m b i o de pedales, zapatillas o
desarrollos altos que pueden influir en el
c a m b i o de las fuerzas biomecánicas que
actúan sobre la articulación. Sobre estas
bases h e m o s e s t i m a d o unos riesgos pot e n c i a l e s de c o n d r o m a l a c i a r o t u l i a n a
que serían los siguientes: (gráfico 10).
- Riesgo alto 38,4 %
- Riesgo m o d e r a d o 23 %
- Riesgo bajo 38,6 %
Pensamos que el riesgo de c o n d r o m a l a cia en el ciclismo no es aplicable a otros
deportes, ya que el índice de solicitación
de la articulación f é m o r o - r o t u l i a n a no se
halla s o m e t i d o a un stress tan alto c o m o
en el c i c l i s m o , no o b s t a n t e h e m o s de-
GRÁFICO 8
ALTERACIONES DE LA RODILLA EN
CICLISMO
Á N G U L O DE APERTURA ROTULIANO
APERTURA MAYOR
APERTURA N O R M A L
46,2
MAYOR RIESGO TEÓRICO DE LESIONABILIDAD
Dr. B. M a r i , Dr. T. Cabanes
26
GRÁFICO 10
ALTERACIONES ROTULIANAS EN EL
CICLISMO
RIESGO DE CONDROMALACIA
ROTULIANA
GRÁFICO 12
ALTERACIONES ROTULIANAS EN EL
CICLISMO
VARIACIONES DE LA MORFOLOGÍA
ROTULIANA
RIESGO ALTO
38,4
R. M A G N A DEPORTIVA
38,4
RIESGO MO­
DERADO
23
RIESGO B A J O
38,6
ROTULA N O R M A L
61,6
V A L O R A C I Ó N DEL RIESGO DE C O N D R O ­
MALACIA
B. M a r i , T. Cabanes 1992
INCIDENCIA DE ROTULA M A G N A DEPOR­
TIVA
B. M a r i , T. Cabanes 1992
t e c t a d o c a s o s f r e c u e n t e s en b a s k e t y
a t l e t i s m o de f o n d o .
C o m p l e m e n t a r i a m e n t e al estudio, se ha
r e a l i z a d o una r e v i s i ó n m o r f o l ó g i c a de
las estructuras de la rodilla, ambas rótulas,
2 casos de O s g o o d - S l a t e r y 5 casos de
Patela M a g n a de t i p o d e p o r t i v o ( g r á f i -
cos 11 y 12), lo cual representa un índice
de 38,4 % de Patela M a g n a d e p o r t i v a ,
p o r c e n t a j e s s i m i l a r e s a los d e t e c t a d o s
por Müller en futbolistas (34 % ) . El efec­
to de la Patela Magna d e p o r t i v a se pro­
duce por el stress al que está sometida
ésta por las fuerzas laterales de tracción,
lo que m o t i v a una reacción ósea en los
m á r g e n e s de la rótula que le p e r m i t e n
efectuar un m a y o r reparto de las fuerzas
de c o m p r e s i ó n por u n i d a d de superficie
rotuliana.
GRÁFICO 11
ALTERACIONES MORFOLÓGICAS
DETECTADAS
NOMBRE
A.
S.
J.
E.
A.
G.
J.
J.
A.
J.
F.
J.
N.
ROD. DERECHA
ROD. IZQUIERDA
Diferencias morfológicas entre
a m b a s rótulas
Patela m a g n a de t i p o d e p o r t i v o
Restos de O s g o o d - S l a t e r f r a c ­
c i o n a d o bilateral
Patela m a g n a de t i p o d e p o r t i v o
Discusión
Pensamos que el estudio radiológico de
las estructuras f é m o r o - p a t e l a r e s es s u ­
m a m e n t e útil para la d e t e c c i ó n precoz
de las desviaciones axiales de la rótula y de
los d e s p l a z a m i e n t o s s u p e r i o r e s e infe­
riores de ésta, que sin duda acelerarán
la a p a r i c i ó n de patología f é m o r o - p a t e lar, sobre t o d o en deportes en que esta
articulación está s o m e t i d a a un alto índi­
ce de stress c o m o en el caso del ciclis­
mo. Este estudio se hace indispensable
cuando aparecen signos o síntomas c o m ­
patibles con patología fémoro-patelar
para proceder a su corrección, bien sea
a t r a v é s de la p o t e n c i a c i ó n de g r u p o s
Patela m a g n a de t i p o d e p o r t i v o ,
O s g o o d izqdo.
Patela m a g n a de t i p o c o n g é n i t o
o deportivo
Patela m a g n a de t i p o d e p o r t i v o
B. M a r i , T. Cabanes 1992
27
atención al material deportivo utilizado,
sobre t o d o en los tipos de pedales y fija­
ciones, así c o m o en la altura del sillín, t i ­
po de cuadro y longitud de las manivelas
del pedal, ya que la m a y o r parte de esta
patología aparece por c a m b i o s de mate­
rial en la bicicleta, m á x i m e si éstos se re­
alizan en plena t e m p o r a d a y si el ciclista,
por una alteración anatómica específica,
está predispuesto a tal t i p o de lesiones.
C o m o c o n c l u s i ó n de n u e s t r o e s t u d i o ,
d e s t a c a r í a m o s la i m p o r t a n c i a de la ex­
p l o r a c i ó n m i n u c i o s a de la a r t i c u l a c i ó n
f é m o r o - p a t e l a r en la revisión médica del
ciclista, p r i m o r d i a l m e n t e si este refiere
d o l o r e s en dicha a r t i c u l a c i ó n q u e pue­
dan hacer p e n s a r en t r a s t o r n o s de los
ejes o a l t e r a c i o n e s a n a t ó m i c a s en las
estructuras f é m o r o - p a t e l a r e s .
m u s c u l a r e s específicos, fisioterapia y ci­
rugía, s i e m p r e y c u a n d o no se halle m e ­
joría clínica con los d e m á s t r a t a m i e n t o s
p r e s c r i t o s . La v a l o r a c i ó n de o t r o s índi­
ces c o m o el ángulo Q pueden ser m u y
valiosos para d e t e r m i n a r los m e d i o s te­
r a p é u t i c o s que se van a utilizar al pre­
sentarse patología fémoro-patelar.
La p r e v e n c i ó n del riesgo de c o n d r o m a lacia m e d i a n t e ejercicios específicos es
un sistema práctico, útil y no t r a u m á t i c o ,
p e r m i t i e n d o , en muchas ocasiones, m e ­
joría clínica sin tener que recurrir a m é ­
t o d o s invasivos o intervencionistas que
pueden retardar los procesos de recupe­
ración y, por lo t a n t o , influir en el rendi­
m i e n t o d e p o r t i v o del ciclista, m a l o g r a n ­
do t o d a la t e m p o r a d a .
Pensamos que hay que prestar especial
Anexo 1
Estudio de las alteraciones de la altura rotuliana RX rodilla perfil a 3 0 y 9 0
g
L. de B l u m e n s a a t
Insall/Salvatti (LP/LT)
1.01/1.04 M
1.01/1.06 F
g
Blackburne/Peel
0.54/1.06
M é t o d o Labelle/
Laurin
28
Bibliografia
Anexo 2
B l a c k b u r n e J S , Peel TE. A n e w M e t h o d of m e a s u r i n g patellar h e i g h t . J B o n e J o i n t S u r g 1977.
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Paris 1970.
Insall J , S a l v a t t i E. PateMa P o s i t i o n in n o r m a l Knee.
Radiology 1971.
M a r i B, Cabanes T. C i c l i s m o . C o l e c c i ó n C u a d e r n o s
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Rodilla.
M o n o g r a f í a s Icatme. Ed J i m s . Barcelona 1986.
E s t u d i o de las d e s v i a c i o n e s a x i a l e s de la ró­
g
t u l a . RX a x i a l e s de r ó t u l a a 3 0 y 6 0
s
índice T A / G T (N14 m m )
5
Á n g u l o de aper­
tura rotuliano
9
(N-130 )
Á n g u l o del sulcus o apertura
troclear
(N 140 )
a
29