¿Es la placa de Osteosíntesis Bloqueada Palmar la solución de las

Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 45-50
¿Es la placa de Osteosíntesis Bloqueada Palmar la solución de las Fracturas
Desplazadas del Radio Distal?
Is Palm Bloqued Osteosyntesis the Solution of Distal Radius Displaced Fractures?
Carlos A. N. Firpo*, Marcelo R. Mariani**, 1er Ten “ec” (E. Med.) Javier De Franco***, 1er Ten “ec” (E. Med.)
Juan P. Sierra***, 1er Ten “ec” (E. Med) Luis A. Lee***, 1er Ten “ec” (E. Med) Lucas Fernández***.
Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Aeronáutico Central de Buenos Aires. V. de la Vega
3697. C.A.B.A.
* Asesor del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Aeronáutico Central.
**Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Aeronáutico Central.
*** Residente del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Aeronáutico Central.
Recibido: 12 de Enero de 2012. Aceptado: 15 de Febrero de 2012.
Efectuamos un estudio multicéntrico prospectivo
Introducción
en una serie de 57 casos: 37 mujeres y 20
Para el tratamiento quirúrgico de estas fracturas (6)
hombres entre 19 y 83 años, operados por
contamos
fracturas inestables del radio distal con placas
con
la
oferta
de
placas
de
reconstrucción de titanio bloqueadas, volares, de
palmares bloqueadas (Fig. 1). .
bajo perfil, que estabilizan la lesión y permiten la
rehabilitación temprana.
El mejor conocimiento
de las características de estas lesiones nos ha
permitido mejorar los resultados anatómicos y
funcionales del tratamiento de las mismas (13).
En la evaluación efectuada al año y dos años de
la operación y comparando el procedimiento de la
reducción abierta y osteosíntesis con placa
bloqueada palmar en 57 casos de fracturas
distales del radio A2, A3, C1, C2 y C3 de la
clasificación AO, tratados con los
quirúrgicos
mencionados,
tratamientos
consideramos
que
hemos obtenido mejores resultados anatómicos y
funcionales, con una recuperación más rápida y
con menor número de secuelas, que con otros
tratamientos quirúrgicos (Score de Green y
O’Brien y DASH).
Figura 1 Casuística
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Mayores de 18
años. Funcionalmente independientes. Fracturas
desplazadas, desplazamiento inicial importante,
reducción
inicial
inadecuada
o
fallida,
redesplazamiento: >20ª de angulación dorsal de
la superficie articular radial. > 100% pérdida de
Material y Métodos
Publicación del Hospital Aeronáutico Central
45
¿Es la placa de Osteosíntesis Bloqueada Palmar la solución de las Fracturas Desplazadas del Radio Distal?
aposición. >5 mm. de acortamiento en la variante
inmediatamente la articulación controladamente
cubital. Conminución dorsal y palmar.
con lo que se consigue una gran mejora funcional
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
y un excelente resultado.
Traumatismos
(12).
múltiples. Discapacitados. Fracturas expuestas.
¿Por que preferimos las placas volares?.
Fracturas
Porque existe mayor espacio para su colocación,
asociadas
con
lesiones
porque los tendones flexores están más alejados
neurovasculares. Artritis.
El 75% de estos pacientes fue seguido
del implante y se interpone entre ambos el
por lo menos dos años. No podemos todavía
músculo pronador cuadrado. Porque se facilita la
considerar resuelto el tema de las fracturas
reducción al presentar la cortical palmar menor
distales del radio pero se ha avanzado mucho.
conminución que la dorsal, siendo más sencillo
Utilizamos la clasificación de la AO: Müller M. et
lograr la reducción fijando primero el fragmento
(11)
al
describieron la siguiente agrupación: Grupo
distal. Porque en esa región se toleran mejor las
1: extrarticular. Grupo 2: Parcialmente articular.
cicatrices.
Grupo 3: totalmente articular.
vascularización ósea. Resultan evidentes las
Los subgrupos C1
articular simple y metafisaria. C2: articular simple
y
metafisaria
compleja
y
C3:
articular
y
metafisarias complejas más fractura del extremo
Porque
se
respeta
mas
la
ventajas del procedimiento.
Técnica quirúrgica (Osteosíntesis con placa
bloqueda volar y tornillos)(5)
distal.
Es importante para la elección del tratamiento
saber que elementos hay que tener en cuenta
para
predecir
la
futura
estabilidad
o
inestabilidad de la fractura. Considero elementos
de juicio trascendentes la destrucción de la pared
posterior
en
el
fragmento
proximal,
Se comienza con una incisión de 10 cm.
longitudinal, palmar en el cuarto distal del
antebrazo, sobre el palmar mayor desde el
pliegue de flexión palmar de la muñeca a
proximal. (17). Fig. 2.
la
participación de la de la RCD, la fractura de la
estiloides cubital y la presencia de fragmentos
marginales anteriores o posteriores del radio, etc.
Resultan fundamentales los progresos técnicos
en el tratamiento quirúrgico(2), de estas fracturas
tales como la oferta de placas de reconstrucción
de titanio bloqueadas, volares, de bajo perfil.
Figura 2 Incisión
Se incide la fascia radial y la vaina de este
tendón, longitudinalmente. Fig.3.
El concepto de placa bloqueada se relaciona con
el de estabilidad incluso en los casos con
osteoporosis(3). Los tornillos bloqueados y los
pernos distales bloqueados apoyan en el hueso
subcondral de los fragmentos distales con lo que
aseguran la función de apoyo y estabilidad de
dichos fragmentos. Otra enorme ventaja de este
tratamiento
46
es
la
posibilidad
de
movilizar
Figura 3 Se incide la vaina del palmar mayor.
Firpo et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 45-50
Se tendrá cuidado con la rama cutánea palmar
distalmente el pronador cuadrado. Fig. 5.
del mediano, que usualmente emerge desde el
nervio por el lado cubital del tendón. Se separa
el palmar mayor y los flexores y se
pronador
cuadrado
de
dos
llega al
maneras:
considerando cual de las columnas longitudinales
está afectada podemos profundizar la herida entre
el palmar mayor y los vasos radiales en el caso
de la columna radial externa (estiloides radial), o
Figura 5 Se desinserta el pronador cuadrado.
entre el palmar mayor y el mediano en el caso de
No se debe confundir esta zona con la cápsula.
la columna radial medial (die punch).
La apertura de esta última no es conveniente:
Se observa el pronador cuadrado, en la zona
evitándola se respeta la integridad de los
denominada espacio de Parona, por debajo de
ligamentos volares y se evita la formación de
los flexores, y se procede entonces a desinsertar
cicatrices capsulares y con ello la posible futura
este músculo en la parte distal y radial con
limitación de los movimientos de dorsiflexión de
una incisión en L. (La rama larga la ubicamos
la muñeca.
sobre el borde
externo o radial del radio y la
Se procede entonces a movilizar los fragmentos
rama corta en forma transversal, distal 2 mm. a la
fracturarios, desimpactándolos con una espátula
línea PQ
si fuera necesario (Fig. 6) y acudiendo a la
("pronator quadratus line"). Se incide
transversalmente
sobre
la
línea fibrosa
de
transición (FTZ. "fibrous transition zone"). Fig. 4.
maniobra de ligamentotaxis por tracción manual
al tiempo que se ejerce compresión dorsal
manual sobre los fragmentos desplazados para
reducirlos.
Figura 6 Maniobras operatorias de desimpactación y
reducción.
Figura 4 Línea PQ. En amarillo, zona de inserción proximal de
la cápsula articular.
Esta zona fibrosa entre la inserción de la cápsula
volar de la muñeca y la parte muscular del
pronador cuadrado, que actúa como zona de
inserción de esta último, no se mueve con los
movimientos de flexo extensión de la muñeca. Al
seccionarla por su parte media se deja una
buena zona fibrosa fuerte, para poder reinsertar
Publicación del Hospital Aeronáutico Central
La reducción se facilita adosando la placa al
hueso como molde o plantilla, no permitiendo
que el borde de la misma pase la línea divisoria
distal y transversal mencionada y tampoco los
bordes laterales (placa muy ancha), por el riesgo
de roce contra los tendones flexores. Se perfora
la zona del orificio oval de compresión más
proximal de la placa, colocando un tornillo
47
¿Es la placa de Osteosíntesis Bloqueada Palmar la solución de las Fracturas Desplazadas del Radio Distal?
bicortical en la diáfisis. Este orificio oval permite
placa.
deslizar la placa según necesidad. Fig. 7.
síntesis en las posiciones de frente y perfil
con
Se controla la correcta reducción y
radioscopia
perno
observando
que
ningún
o tornillo viole el espacio articular o
exceda la cortical dorsal del radio. (Fig. 8).
Figura 7 Placa presentada y colocado el primer tornillo en el
orificio oval.
Mientras se mantiene la tracción digital manual,
se perforan los fragmentos distales con clavijas
de Kirschner a través de la guía de la placa. Se
mide la longitud adecuada del
perno y se
Figura 8 Síntesis en las posiciones de frente y perfil con
radioscopia
colocan los pernos bloqueados. Se colocan
Finalmente
pernos lisos en los orificios distales, asegurando
estabilidad radio cubital distal la que en
los fragmentos distales de la fractura, hasta el
caso
hueso subcondral.
osteosíntesis adecuada de los fragmentos de la
Algún
recupera
con
una
contrario, una vez curada la fractura radial se
rosca
fracturas
reparará la articulación radio cubital distal. En la
desplazadas de la estiloides radial (Chauffer o
actualidad no existe suficiente evidencia de que
columna radial lateral) se desinserta el tendón
sea necesario reparar esta lesión en agudo
distal del supinador largo para posibilitar su
juntamente con la fractura radial. En general los
reducción.Es necesario controlar con el brazo en
resultados del tratamiento quirúrgico de la
C la colocación de los tornillos intrarticulares,
inestabilidad aguda radio cubital distal son
con múltiples proyecciones oblícuas. También se
regulares a malos. Esta aseveración también
efectuarán controles del ángulo de inclinación de
corresponde a la síntesis en agudo de la
la superficie radial en el perfil, sobre todo cuando
estiloides
se controla la colocación de los tornillos más
asociada, que hemos preconizado siempre. No
cubitales.
existen
En realidad este paso de los tornillos cubitales lo
conveniencia o no de este gesto.
efectuamos primero, controlando la posible
Se procede ahora al cierre de la herida
procidencia intrarticular de los tornillos. El tornillo
comenzando por
estiloideo
(previa
cuadrado, cubriendo bien con el músculo el
desinserción del tendón del supinador largo). Se
borde distal de la placa que se implanta bajo él y
evalúa
y
evitando así el roce y la inflamación e incluso
pósteroanteriores. Se colocan tornillos de 2.7 mm
ruptura posteriores de los tendones flexores, al
en los orificios diafisarios restantes
estar el metal cubierto por dicho músculo. Se
radial
con
se
vistas
En
coloca
requerir
se
la
colocación en el mismo de un tornillo de media
esponjosa.
puede
alteración
verificar
columna radial medial o lado cubital. Caso
de
dorsal
importante
la
48
fragmento
de
es
las
ultimo
anteroposteriores
de
la
cubital
evidencias
fracturada
sólidas
como
acerca
lesión
de
la
la reinserción del pronador
Firpo et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 45-50
sutura también el borde radial del pronador,
puntos-normal 100- a saber: 1) dolor. 2) Grados
generalmente al supinador largo,
porque es
de movilidad. 3) Estado funcional y 4) Fuerza) y
difícil encontrar amarre seguro en su inserción
.el cuestionario DASH, y se evalúan además la
ósea radial original.
satisfacción del paciente, la velocidad de la
recuperación, los grados de movilidad articulares
Cuidados postoperatorios
del miembro afectado y la existencia o no de dolor
Se coloca una férula palmar (o no) por 10 días,
y en caso positivo de que magnitud sería
dependiendo de la firmeza de
9.
la
síntesis
. (16).
Fig.
efectuada. Durante 45 días utilizará una férula
ortopédica tipo cock up splint. Se indica movilizar
activamente todas las articulaciones del miembro
superior,
excepto
la
muñeca
y
la
pronosupinación, las que se movilizaran lenta,
cuidadosa y progresivamente. A los tres meses la
actividad será irrestricta.
A los 12 meses las placas bloqueadas volares
mantenían
la
movimientos,
reducción.
buena
80%
fuerza
de
de
pinza
los
y
reducción de fuerzas globales del 15%. La
mejoría de los scores DASH se expresa cercana a
Figura 9 Movilidad lograda al año del tratamiento
Se observan buenos resultados, con rápido
retorno a la actividad y funciones previas a la
cirugía. A los tres meses nuestros pacientes se
manifestaron
lo normal.
satisfechos
con la función y
movilidad de la muñeca operada y de su mano,
Resultados
Efectuamos
con poco o ningún dolor y rápida recuperación.
evaluaciones
periódicas
en
el
Fig. 10.
postoperatorio a la semana y luego las repetimos
mensualmente
hasta
los
seis
meses
y
finalmente al año y dos años de operado. El
examen es clínico y radiológico. Se anotan los
grados de movilidad articulares del miembro
afectado, el poder muscular de la pinza y la
prensión. (Comparativamente con el lado sano).
En las radiografías standard investigamos el
Figura 10 Resultados del tratamiento quirúrgico
(14)
mantenimiento de la reducción y fijación y la
Complicaciones
evolución del proceso de consolidación. (si ésta
seudoartrosis. Los pacientes no tenían dolor
demorara más de seis meses se consideraría un
significativo. Otras complicaciones fueron: S. T.
retardo de la consolidación). Finalmente, al año
carpiano
se
y
redesplazamiento(9) y algún caso de tenosinovitis
(Se trata de
leves (De Quervain). No observamos casos de
efectúa
(8)
O’Brien
la
evaluación
de
modificada por Cooney
(4).
Green
cuatro parámetros de valor máximo normal de 25
Publicación del Hospital Aeronáutico Central
en
tenosinovitis
un
por
caso,
No
detectamos
un
intolerancia
caso
al
de
material.
49
¿Es la placa de Osteosíntesis Bloqueada Palmar la solución de las Fracturas Desplazadas del Radio Distal?
Tuvimos un caso de inestabilidad radiocubital
Hong Kong J Orthop Surg 2003;7:88–93.
distal que se trató con reparación plástica. No
4.
(15).
observamos casos de inestabilidad carpiana
Cooney,
W.P.,
Dobyns,
J.H.
and
R.L.,
Linscheid.
Complications of Colles fractures. J. Bone. Joint
5. Downing N. and Karantana A .
A
revolution in the
Cuando se agregó fractura distal del cúbito con
management of fractures of the distal radius.. JBJS. 90-B.
conminución
1271. 2008
frecuentes:
articulares,
las
Se
complicaciones
alteraron
sobretodo la
los
fueron
movimientos
pronosupinación
y
6. Fernandez DL, Jupiter JB. Fractures of the distal radius.
New York: Springer-Verlag; 1995:26–52.
7. Firpo Carlos A.N. Fracturas epifisarias y metafisarias de la
requerieron cirugías complementarias (Sauve-
parte distal del radio. enfoque actual.- Actas del XXXVI
Kapandji)(1). No hemos tenido ningún caso de
Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología. p. 118-119.
refractura.
1999.
No
hubo
pacientes
infectados,
seudoartrosis, neuropatías ni rigideces digitales.
8. Green, D.P. and E.T. O'Brien, . Open reduction of carpal
dislocations: Indications and operative techniques. J. Hand.
Surg. Am., 3: 250-265. 1978
Conclusiones
9. Jupiter J. B., Ring D., Weitzel P. P. Surgical treatment of
No se ha podido demostrar aun la bondad de un
redisplaced fractures of the distal radius in patients older than
método de tratamiento sobre otro. La tendencia
60 years. J Hand Surg [Am], 2002, 27 (4) : 714-23.
actual es actuar en cada caso en particular,
disponiendo de todas las variantes terapéuticas,
aisladas o combinadas
(10,7).
No obstante lo
señalado creemos que la posibilidad de la
reducción abierta y la osteosíntesis con la placa
10. Lichtman et al. Treatment of Distal Radius Fractures.
JAAOS 18 180. 2010
11. Muller ME, Nazarian S, Koch P. Classification AO des
fractures: les os longs. Berlin:Verlag;1987
12. Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixation for dorsally
displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J
Hand Surg Am 2002;27:205–15.
volar bloqueada es una realidad en cuanto a la
13. Rikli D., Regazzoni P. Fractures of the distal end of the
solución de muchos de los problemas que
radius treated by internal fixation and earlyfunction. J Bone
presentan las estas fracturas.
Joint SurgBr, 1996, 78 : 588-592.
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Unstable Distal. Journal of Orthopaedic Surg. Am., 62: 613-
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