Tumores neuroendocrinos del intestino

Tumores neuroendocrinos
del intestino
Ricardo González Cámpora
Universidad de Sevilla
TNE del intestino





Duodeno-yeyuno pr. .………….….. 2-22%
Íleon …………………………………….…. 23-28%
Apéndice ……………………….….……. 28-30%
Ciego y colon ……………………………
8%
Recto-sigma ………………….…...…… 20-27%
NETs, NECs, MANECs
Duodeno-yeyuno proximal

NETs: tipos celulares

T. células G (gastrina)……………… 62%






Funcionantes…………………….. 48%
No funcionantes ………………. 52%
T. células D (somatostatina)… 18-21%
Paraganglioma gangliocítico
9%
Otros tumores ………………..…… 6-7,8%
Yeyuno
proximal
1%
NEC y MANEC excepcionales
Ampolla
20%
2-22%
Tumores de células G no-funcionantes

Localización preferencial




Bulbo duodenal
Lesiones polipoides <20 mm
Limitados a mucosa-submucosa
Clínica


Edad media: 69 a.
>>> Hallazgo incidental
Gastrina
Scherübl H et al. WJGE 2011; 3:133.
-
Bulbo duodenal
Tamaño pequeño (3,4 mm)
Mucosa y submucosa
Comportamiento indolente
Hiperplasia de células G en
mucosa adyacente
Tumores de células G funcionantes
(gastrinomas)

S. de Zollinger- Ellison





Hipergastrinemia
Ulcus péptico recurrente
Reflujo gastroesofágico
Diarrea ocasional
Hallazgos gástricos

Gastropatía hipersecretora




Pliegues prominentes
Hiperplasia de células
parietales, principales y
ECL
NETs-ECL solo en MEN1
Pólipos fúndicos y cambios
celulares por IBP
Tumores de células G funcionantes
(gastrinomas)
Triángulo del gastrinoma
Páncreas
Duodeno
yeyuno
50%
40%
23%
14%
15%
50-70%
1973
1983
2000
Edad de presentación
- Funcionantes …... 39 a.
Otras localizaciones:
- No funcionantes .. 65 a.
estómago, hígado, ovario,
corazón, pulmón
Levy AD et al. Gastrointestinal carcinoid. RadioGraphics 2007;27:237.
Tumores de células G funcionantes
(gastrinomas)
70%. Lesiones esporádica: 0,8 cm
Scherübl H et al. WJGE 2010;2:325.
30%. Lesiones familiares:<1mm
G1: < 2/10 mitosis CGA; < 2% Ki67
>> G2: 2-20/10 mitosis CGA; 3-20% Ki 67
Gastrina
Factores pronósticos
Estadio

Lámina propia/submucosa y
<1 cm.
T2
Muscularis propia o > 1 cm.
T3
Páncreas o RP
T4
Perforación serosa
Funcionalidad


No funcionantes. T1. Benignos
Funcionantes. T2. G1-G2. Malignos de BG



T1
Metástasis ganglionares: 60-80%
Metástasis hepática: 10%
Supervivencia 10 años: 59-84%
Gastrinomas pancreático
Metástasis hepática: 52%
Supervivencia a 10 años: 9%
Grado
Mitosis/
10CGA
Ki 67
%
G1
<2
<2
G2
2-20
3-20
T. de células D (somatostatina)

Localización preferencial



Clínica




Región peri/ampular
Tamaño medio 2,3 cm
Edad media: 54 años
Asintomáticos o ictericia
NO funcionantes
Formas de presentación



Esporádico (57%)
Componente de paraganglioma
gangliocítico (24%)
Síndromes familiares



Neurofibromatosis 1 (14%)
MEN 1 (asociados a gastrinomas)
Asociado a NEC (4,8%)
Otras localizaciones:
páncreas, vía biliar, ovario
Garbrecht N et al. Somatostatin-producing NETs of duodenum and páncreas. Endocrine-related cancer 15:229-241, 2008
Somatostatina
66% esp; 100% NF1
50%Cromo (-)
Sinapto
Factores pronósticos
Formas de presentación

Esporádicos y asociados a NF1
T1
Lámina propia/submucosa y
<1 cm.
Supervivencia prolongada tras
excéresis
T2
Muscularis propia o > 1 cm.
T3
Páncreas o RP
MEN1 y parag. gangliocítico
T4
Perforación serosa

87% >T2: malignos BG



Estadio


33% N1; 6,6% M1
Benigno
MEN 1: no metástasis
Grado

Asociado a NEC

Maligno muy agresivo
Tumores pancreáticos
Supervivencia semejante
Mitosis/
10CGA
Ki 67
%
G1
<2
<2
G2
2-20
3-20
Paraganglioma gangliocítico

Localización preferencial



Clínica



Región peri/ampular (90.1%)
Polipoide, 2,5 cm
Edad media: 52,6 años
Hemorragia digestiva, dolor
abdominal
Histología peculiar



Células poligonales
Células fusiformes
Células ganglionares
Otras localizaciones (9,9%)
Yeyuno, esófago, estómago, apéndice,
páncreas.
Médula espinal baja, ap. respiratorio,
mediastino, teratoma
192 casos/173 duodenales
Okubo Y et al. Literature survey on epidemiology and pathology of gangliocytic paraganglioma. BMC cancer 11:187,2011.
Kwon J et al. A case of gangliocytic paraganglioma of the ampulla of Vater. World J Surg Oncol 2010;8:42.
BJC Cancer 2011; 11:187
Factores pronósticos


Evolución favorable
Metástasis linfáticas regionales:
12 casos

Estadio: T2/3 y edad joven
Estadio
T1
Lámina propia/submucosa y
<1 cm.
T2
Muscularis propia o > 1 cm.
T3
Páncreas o RP
T4
Perforación serosa
Grado
Mitosis/
10CGA
G1
<2
<2
G2
2-20
3-20
Cromogranina
S-100
Ki 67
%
NEC y MANEC duodenales


Excepcionales
Localización preferencial



Clínica



Adultos varones (70 años)
Obstrucción biliar, hemorragia, dolor
abdominal
Histología: G3



Ampolla: 2-3%
Polipoides o ulcerados (2,5 cm): T2-3
Células pequeña
Células grande
Pronóstico


Metástasis ganglionares (62%) y
sistémicas
Supervivencia 5 años:15,7%
Yeyuno distal e íleon

NETs:

Tipo celular


Células EC>>> Células L
Clínica
Mayor incidencia 6ª-7ª décadas
 >> Asintomáticos
 Isquemia u obstrucción
 S. carcinoide: 5-7.7%.


Yeyuno
13%
D. Meckel
4%
NEC y MANEC:
excepcionales
23-28%
Íleon
84%
1-3 cm
Múltiples: 25-30%
G1: < 2mitosis/10CGA; < 2% Ki 67
Cromogranina
Serotonina
Sinaptofisina
CD117
S100
Factores pronósticos

Estadio




T1
Lámina propia/submucosa y
<1cm.
T2
Muscularis propia o > 1 cm.
T3
Subserosa
T4
Perforación serosa. Estructuras
adyacentes
Grado: >> G1
Mortalidad relativ. alta: 21%


T1. met ganglionar < 5%.
T2. met ganglionar 85%.
Estadio
Duodenales (4%), gástricos (6%),
rectales (3%)
Supervivencia media

Grado
5 años (60%); 10 años (43%)
Mitosis
/10CGA
Ki 67
%
G1
<2
<2
G2
2-20
3-20
Apéndice cecal

NETs



50-77% de t. apendiculares
Clínica
 Edad media 32-43 años
 Hallazgo incidental
Tamaño




Base
10%
< 1cm (80%); > 2 cm (6%)
Subtipos histológicos
 Células EC (insular)
 Células L (trabecular)
 Carcinoide tubular
MANECs
NECs. Excepcionales
Cuerpo
15%
28-30 %
Punta
75%
NETs células EC
>>>G1
Cromogranina
Serotonina
Cromogranina
S100
Complejo NE subepitelial
CDX2 +
Glucagón
PP
NETs de células L
Factores pronósticos

Estadio




T1. Metástasis ganglionar < 1%
Curación con apendicectomía
T2. Tratamiento debatido
T3-T4 / N0-N1 (21-44%).
Hemicolectomía dcha
Estadio
ENETS
AJCC/UICC
T1
<1cm, invasión
muscularis propia
T1a: < 1 cm
T1b: 1-2 cm
T2
<2 cm y 3mm
invasión de
subserosa/meso
apéndice
>2-4 cm o
invasión del
ciego
T3
> 2cm o > 3 mm
invasión de
subserosa/mesoa
péndice
> 4 cm o
invasión del
íleon
T4
Invasión de
peritoneo u otros
órganos
Invasión
peritoneo u
otros órganos
Supervivencia 5 años



Enf. localizada …………… 88-94%
Invasión ganglionar …… 78-83%
Invasión a distancia …... 25-31%
Grado
Mitosis
10CGA
Ki 67
%
G1
<2
<2
G2
2-20
3-20
MANECs. Carcinoide
de células caliciformes
(Globet cell ca.)




5% de neoplasias
apendiculares
Edad media: 52 años
Crecimiento circunferencial
Tamaño: 1-5 (>2) cm
G2: 2-20 mit/10CGA
CEA
Cromogranina
Carcinoides de células caliciformes
Características
morfológicas
Evolución
Forma tipica
(CCC)
CC en nidos o en hileras
Atipia celular y distorsión
arquitectutal mínima
Desmoplasia mínima o ausente
Puede haber mucina extracelular
Supervivencia 3 y 5 años (100%)
Estadio IV (33%), N1-N2 19%.
Mortalidad (10%)
ADC ex CCC
tipo anillo de
sello
Nidos confluentes de CC con
células aisladas
Atipia citológica significativa
Desmoplasia y destrucción de
pared apendicular
Supervivencia 3 (82%) y 5 años (38%)
Estadio IV (88%).
Mortalidad (30%)
ADC ex CCC
poco
diferenciado
Al menos morfología de CC focal
Un campo de bajo aumento al
menos con morfología de
carcinoma poco diferenciado
Supervivencia 3 (17%) y 5 años (0%)
Estadio IV (100%).
Mortalidad (86%)
Tang L et al. Am J Surg Pathol 2008;32:1429–1443
CC células caliciformes
Intestino grueso
NETs >> NECs
5%

NETs: R-S > CDcho.
7,5%
 NECs/ MANECs: CDcho. > R-S
SIGMA 5,5%
20%
54%
NECs localización más frecuente TD
28-35%
NETs Ciego y Colon

Edad media y sexo


Clínica




66 años; V/M:0,66
> asintomáticos, dolor abdominal
S. carcinoide. 5%
Localización

> Ciego, colon ascendente

Tamaño medio: 4,9 cm
Histología: G2-G1

Célula EC > Célula L
CDX2 +
NETs Recto

Clínica

Edad media:56 años,
50 % asintomáticos

Rectorragia, estreñimiento, dolor


Localización: nódulos submucosos



Pared anterior y lateral
< 1 cm: 50%; > 2 cm 13%.
Histología: G1-G2


80% células L
20% células EC
CDX2 -
Cromogranina
Glucagón
Sinaptofisina
PP
Serotonina
Factores pronósticos
Estadio
T1
Invasión mucosa o submucosa
T1a < 1 cm; < T1b 1-2 cm
T2
Muscularis propia o > 2 cm.
T3
Subserosa o tejidos
pericólicos/perirrectales
T4
Perforación serosa; invasión de
estructuras adyacentes
Localización/Estadio

Colon




>T2 frecuentes; G2
Metástasis 38%
Supervivencia a 5 años (25-42%)
Recto



T1. Metástasis raras
T2. Metástasis 11-18%
Supervivencia a 5 años (72-89%)
Grado
Mitosis
/10CGA
Ki 67
%
G1
<2
<2
G2
2-20
3-20
NECs y MANECs

Edad media y sexo


Localización


Colon dcho.>> Recto-sigmoides >
Canal anal
Clínica



61,5 años; V/M=1.1
Síntomas locales
Secundarios a diseminación
Histología:G3

NECs



Colon y recto: > células grandes
Canal anal: > células pequeñas
MANECs

30% segundo componente
Foto macro
Ki67
NECs de células grandes
NECs de células pequeñas
NEC: 50% de casos se acompañan de adenoma, ADC o Ca. escamosos en mucosa
supraadyacente (< 30%de total)
MANEC: NEC + ADC
Conclusiones






Los tumores de células G son los NETs más frecuentes
del duodeno y los único que pueden ser funcionantes.
Los tumores del íleon están constituidos por células EC
y su tasa de mortalidad es superior a la de los NETs
duodenales y gástricos
La mayoría de los NETs apendiculares son de células
EC y tienen un pronóstico favorable
Los carcinoides de células globoides pueden progresar
a lesiones de mayor agresividad
Los NETs más agresivos del intestino grueso son de
células EC y se sitúan en ciego y colon derecho
Los NECs tienen preferencia por el intestino grueso