Deja de contar ovejas - Dormidina, duerme mejor

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Deja de
contar ovejas
Deja de
contar ovejas
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© ESTEVE, 2010
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Maquetación: Colornet
Impreso por: Grup 4
Dirección y coordinación: Marketinred (www.marketinred.com)
Impreso en España – Printed in Spain
Índice
Prólogo
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Parte 1. LA ANSIEDAD
1. La ansiedad que nos desvela
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2. Qué es la ansiedad
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3. Acontecimientos vitales que pueden generar ansiedad
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4. Estrés y ansiedad: no son lo mismo
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5. Trastorno de Ansiedad Generalizada
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6. Construyendo nuestros propios estados de ansiedad
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7. Miedo y control
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8. El círculo ansioso
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9. Tipos de trastornos de ansiedad
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9.1. Agorafobia
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9.2. Fobia social
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9.3. Fobias específicas
70
9.4. Angustia por separación
71
10. Tratamiento de la ansiedad
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11. Conclusiones
97
5
Índice
Parte 2. EL INSOMNIO
1. Érase una vez el sueño
99
1.1. Por qué es necesario dormir
99
1.2. Qué le sucede al cerebro mientras dormimos
102
1.3. Cronobiología
110
2. Lo que Hipnos se llevó
117
2.1. Sueño normal versus sueño anormal
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2.2. Principales alteraciones primarias del sueño
119
3. Las diez claves para no dormir
134
4 .Todavía no me he dormido…, otra vez despierto
138
4.1. Algunos ejemplos de insomnio transitorio
139
5. Duermo, luego existo
166
6. Conclusiones y a la cama
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Parte 3. TRUCOS Y EXPERIENCIAS DE QUIENES DEJAN DE CONTAR OVEJAS
Opinión de los expertos a los comentarios del consumidor
183
1
Glosario
195
1
Bibliografía
201
1
7
Prólogo
Índice
La ansiedad
Hablar de la ansiedad es hablar de nuestros miedos anticipatorios. Nada llega a preocupar tanto como el temor a que suceda lo peor que nos podamos imaginar. La sensación de falta de
control, de impotencia o de dolor ante el devenir, nos desvela.
El cuerpo se desbarata ante tanta tensión acumulada, proporcionándonos esa experiencia que llamamos angustia, una aflicción
no solo del cuerpo sino de todo nuestro ser. Se traspasa la dimensión de normalidad y se adentra en el túnel de lo que llamamos
«miedo al miedo».
Todo ello es producto de nuestra mente. Es una ilusión, una mala
pesadilla, una película de terror en la que somos los guionistas,
los directores y los protagonistas a la vez. Sólo que parece tan
verdadera que nuestra neurología entiende que eso va de veras
y dispara todas las alarmas evolutivas. Y eso, ¿cuándo sucede?
Sobre todo a la hora de acostarnos. A nuestro alrededor cesan
los ruidos, las conversaciones, las tareas, los programas de la
tele, las llamadas a los amigos... En ese momento nos damos
cuenta de lo que llega a acompañar tanto ruido, porque despeja
nuestra atención de nosotros mismos.
imágenes y diálogos interiores aturdidores. Damos vueltas a
las cosas en la falsa creencia que, al menos así, nos ocupamos
de ellas. Sería mejor que confiáramos en el sueño reparador y
en la capacidad de nuestro subconsciente en dar con la pista
de nuestras necesidades. Sin embargo, preferimos vivir en el
desvelo en lugar de limitarnos a contar ovejas.
Xavier Guix
Psicólogo y escritor.
Especialista en Comunicación
y Programación Neurolingüística (PNL).
Profesor colaborador de EADA.
En cambio, a la hora de acostarse vuelve la atención hacia
nuestro ser. Recuperamos nuestras conversaciones pendientes,
que siempre son las mismas. En lugar de descansar, producimos
8
9
Prólogo
Índice
El insomnio
El insomnio es una alteración del sueño muy común. Un 10% de
la población sufre de insomnio crónico y, si a éste le sumamos
el insomnio transitorio, la cifra puede elevarse hasta el 30%.
Sin embargo, sólo uno de cada cuatro insomnes ha consultado
alguna vez este trastorno al médico aprovechando una visita
por cualquier otro motivo, y sólo uno de cada veinte consulta
concretamente por su problema de insomnio. Su impacto
social y sanitario es alto y de ahí la importancia de avanzar en
el conocimiento del mismo.
Por regla general, el insomnio es un síntoma. Por tanto, identificar la causa o causas que lo provocan será básico a la hora de
afrontar el problema. Parte de este libro versará precisamente
sobre una de las causas más comunes del insomnio, el estrés,
que junto con los problemas de sueño, forma un círculo vicioso
inseparable e irremediablemente nocivo. En muchas ocasiones
no sabemos si estamos estresados porque no dormimos o, por
el contrario, no dormimos por culpa del estrés.
Escuchar, intentar comprender y sobre todo el propósito de
ayudar a dormir mejor a los pacientes, este libro ofrece una
visión de la realidad distinta de la que proporcionan los manuales de medicina y psicología. La principal motivación que
nos ha impulsado a escribir estas páginas ha sido trasladar esa
visión práctica del problema a un libro. Explicar la relación en
ambas direcciones que se da entre sueño y estrés y las formas
de abordar el círculo vicioso que forman serán una constante
en estas páginas; en parte, descripciones de los problemas que
se escuchan en la práctica diaria y, en parte, teorías de manual
que sustentan las distintas formas de diagnosticar y tratar el
problema.
Francisco J. Segarra
Psicólogo clínico especialista en alteraciones del sueño.
Coordinador de la Clínica del Sueño Estivill (USP Instituto
Universitario Dexeus y Hospital General de Cataluña).
Hemos escrito esta obra con una orientación eminentemente
práctica. Pretendemos dar a conocer las principales alteraciones del sueño, en especial el insomnio, sus posibles causas y
consecuencias, principalmente el estrés, desde la perspectiva
que nos otorga la práctica clínica diaria.
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11
Índice
En esta ocasión, ESTEVE quiere trasladar su experiencia
y su contribución al alivio de los síntomas derivados del
nerviosismo y los trastornos del sueño a través de un proyecto
singular, con el que desea seguir contribuyendo a la mejora de
la calidad de vida de las personas que sufren las consecuencias
de la ansiedad y el insomnio.
De la mano de dos expertos en psicología del sueño y de la
comunicación social como son Xavier Guix y Francesc Xavier
Segarra, en esta obra el lector encontrará información completa
sobre los agentes principales que pueden explicar porqué
algunos acontecimientos nos implican emocionalmente hasta
provocarnos situaciones de ansiedad y/o insomnio y cuáles
son las claves principales para controlar la situación y, sobre
todo, para salir de ella.
Esperamos que lo disfrute
ESTEVE
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Parte 1. LA ANSIEDAD
1. La ansiedad que nos desvela
La falta de sueño y la ansiedad son como uña y carne. Se alimentan mutuamente, conviven en perfecta unión. La ansiedad
no deja dormir y el mal dormir mantiene tensa la ansiedad. ¿Se
puede salir de ahí? Por suerte, la respuesta es afirmativa, aunque
algo hay que poner de nuestra parte, eso es, aprender a calmar
esos «malditos» nervios, lo que conlleva a su vez reducir el nivel
de estrés en el que vivimos inmersos y, del mismo modo, la intensidad en que pensamos y sentimos lo vivido.
Hablamos hoy con tanta familiaridad de la ansiedad, que
todo parece empezar o acabar en ella. Ocurre de vez en
cuando que unas expresiones de uso clínico acaban
convirtiéndose en palabras de uso popular, como si toda
la vida hubieran pertenecido al lenguaje común. Las
usamos para referirnos a diversas experiencias que, a falta
de una definición exacta, nos permiten entender, con una
cierta aproximación, lo que le puede estar ocurriendo a
una persona: «estar de los nervios», «tener estrés», «estar
agobiados», «ser ansiosos», ... Al final, todo acaba siendo
«ansiedad». Así nos lo dicen y así nos lo decimos cuando
una serie de síntomas asoman a nuestra experiencia y no
sabemos siquiera cómo describirlos.
14
15
Como veremos, existen diferencias que vale la pena
reconocer para poder así entender la naturaleza de un
que habitamos. La influencia de los entornos ambientales,
fenómeno orgánico y psicológico que, sin duda alguna,
es altamente complejo. ¿Se trata siempre de un problema
de nervios? Como iré desgranando a continuación, los
estudios actuales sobre la ansiedad nos permiten observar
que el asunto se fundamenta, no tan sólo en unos cuantos
nervios desmadrados, sino en la complejidad de nuestro
organismo, en la interrelación de sus diversas partes y
en el funcionamiento de los sistemas bioquímicos del
cerebro. El conjunto de nuestra biología tiene mucho que
decir al respecto. No menos importante es el ambiente en
colectivo son fundamentales para entender el fenómeno
culturales y sociales, y nuestra manera de vivir en el ámbito
de la ansiedad en su conjunto.
Sin duda, la palabra ansiedad tiene múltiples caras y se expresa
de formas diferentes según la persona, según su temperamento,
según su historia, según sus contextos y, sobre todo, según haya
aprendido a gestionar sus estados de inquietud, sus temores
existenciales y la solución de sus problemas cotidianos. Toda la
experiencia humana queda registrada en el cuerpo y, como si
de un notario se tratara, se hace eco tanto de nuestro bienestar,
como del malestar con el que vivimos.
Un mundo ansioso
Cualquiera que nos mire a una cierta distancia se dará cuenta
que andamos por la vida como en las antiguas películas de
cine mudo, a toda prisa, como perseguidos por un misil, como
si existiera una epidemia de hiperactividad, alocadamente
distraídos y serpenteando para no chocar con los demás. Es
lo primero y lo que más llama la atención a las personas que
aterrizan en una gran ciudad. Todo el mundo parece carcomido
por una especie de angustia, por un Mal de San Vito que las
hace correr de aquí para allá.
No es un mal diagnóstico considerar que algo nos ocurre cuando vamos tan acelerados. Ciertamente, sufrimos
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17
la angustia del tiempo, tal vez por haber llegado a la
conclusión que lo hemos perdido. Sin embargo, hay algo más
Parece increíble el punto de impaciencia al que hemos
que la sola idea de una mala gestión del tiempo. De unos años
para acá, se pone en evidencia que las manecillas de los relojes
son un enemigo para la impaciente compulsión. El tiempo es
un estorbo que amarga la existencia y sólo tiene sentido lo
inmediato.
enormemente a las relaciones personales y sociales. Cuando
llegado. Se observa en todos los ámbitos de la vida y afecta
no somos capaces de respetar los ritmos naturales,
emocionales y biológicos; cuando la pauta la marca la
impulsividad y no la conciencia de nuestras emociones,
actuamos como los niños que no entienden ni atienden a
nada más que no sea su deseo inmediato. La inmediatez
se manifiesta cuando perdemos la paciencia enseguida.
Cuando resoplamos por tener que esperar unos minutos.
Cuando tiene que ser ahora mismo en lugar de luego.
Cuando al verlo ya hay que tenerlo. Cuando el deseo se
convierte en obsesión. Cuando ladramos porque vamos un
poco más lentos. Cuando postergar cualquier gratificación
nos sume en la frustración.
Todo ello nos lleva a la conclusión de que sufrimos según
cómo vivimos. Tanta inmediatez y desesperación no pueden
causar otra cosa que diversas manifestaciones de angustia,
es decir, de ansiedad. Será un buen ejercicio reflexionar sobre
nuestro estilo de vida y, sobre todo, decidir cómo queremos
vivir. Cuando nuestro cuerpo sufre más de la cuenta, cuando
no resiste este ritmo tan acelerado, busca su propia manera de
parar. Y no siempre lo hace a nuestro gusto. Los desvelos que
acuden a nosotros, son manifestaciones de nuestro malestar
interno que nos están diciendo que tal vez no lo estamos
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haciendo suficientemente bien a nivel externo. Quizás ahí esté
el problema: al vivir tan desconectados de nosotros mismos y
de nuestros medios naturales, acabamos perdidos en medio
de tanto estímulo, tantas necesidades, tantos deseos y tantas
frustraciones.
2. Qué es la ansiedad
Si atendemos a la etimología de la palabra en latín, anxietas,
significa angustia, aflicción. Se describe así un estado del
alma, un sufrir, que no es un dolor específico en una parte
concreta de nuestro cuerpo. No se nos ocurre atribuir al
sistema digestivo un estado de aflicción. No decimos «tengo el
estómago afligido», como tampoco decimos «tengo el pecho
angustiado». Entendemos entonces que al hablar de angustia
y aflicción nos referimos al conjunto de la persona, y aún más,
a la consciencia de sí misma, a la valoración de su estado físico
y psicológico. La ansiedad, pues, es un estado del ser humano.
quiere escaparse, pero no se puede huir de uno mismo, de las
propias sensaciones, el miedo les envuelve, les estrangula; intentan
controlarlo, aunque es él quien les controla. Se sienten enloquecer y
morir al mismo tiempo.»
En términos clínicos, la ansiedad se suele describir de acuerdo
con los síntomas incluidos en el DSM-IV, de la «American
Psychiatric Association».
Considerando el conjunto de síntomas que acompañan a la
ansiedad podría decirse también que es un estado de inquietud,
de excesiva preocupación, de alerta existencial en el que sufre
el conjunto de la persona. Giorgio Nardone lo describe así,
casi poéticamente, «como si se tratara de una emboscada de
su acérrimo enemigo, siente que su mente se escapa. El corazón
enloquecido patalea como un caballo al galope. La garganta, llena
de aire como un río desbordado, se ahoga. La cabeza, como al
borde de un precipicio, se tambalea de vértigo. El miedo se extiende,
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21
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación apren-
dad de presentar una crisis de angustia (como en el tras-
siva), que ocurren más de la mitad de los días durante al
torno de angustia), sentirse azorado en público (como
menos seis meses, sobre un número de acontecimientos o
en la fobia social), contaminarse (como en el trastorno
actividades (como el rendimiento laboral o escolar).
obsesivo compulsivo), estar lejos de casa o de los seres
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de
constante preocupación.
queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener
múltiples quejas físicas (como en el trastorno de soma-
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de
los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han
persistido más de la mitad de los días durante los últimos
seis meses). Nota: En los niños sólo se requiere la presencia
de uno de estos síntomas:
(1) Inquietud o impaciencia.
tización) o padecer una enfermedad grave (como en la
hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por
estrés postraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
(2) Fatigabilidad fácil.
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del in-
(3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
dividuo.
(4) Irritabilidad.
F. La perturbación no se debe a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o
(5) Tensión muscular.
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a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo) y
(6) Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o
no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno
mantener el sueño, o sensación al despertarse de un
del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno
sueño no reparador).
generalizado del desarrollo.
D. El foco de la ansiedad y de la preocupación no se limita
La experiencia de la ansiedad en su estado más radical
a los síntomas de un trastorno clínico. Por ejemplo, la an-
conocido como «ataques de pánico» es esa sensación de
siedad o preocupación no hacen referencia a la posibili-
enloquecer y morir al mismo tiempo, aunque nada de eso
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ocurra en la realidad. Claro que así lo percibe el ser humano
Cualquier persona puede sufrir un episodio de ansiedad,
Los avatares de la existencia conllevan cambios en nuestro
orden interior y exterior que repercuten inmediatamente en
nuestro cuerpo. A esos primeros síntomas les solemos llamar
ansiedad aunque lo son más bien de estrés. Unos síntomas
que, una vez desaparecidos, permiten volver a la normalidad.
Eso no les ocurre, en cambio, a las personas que sufren
ansiedad. A éstas, una vez han finalizado los síntomas, la propia
preocupación por entender las causas de lo ocurrido y por
evitar que se produzca un nuevo episodio les genera otra crisis
ansiosa. Entran en un círculo vicioso semejante a un laberinto
sin salida. Así aprenden a habitar en la ansiedad. Esa es la razón
de que suela decirse que los animales pueden estresarse pero
no sufrir de ansiedad.
aunque no siempre llegue a la categoría de ataque de pánico.
4. Estrés y ansiedad: no son lo mismo
y así lo cree mientras dura el ataque. Ahí nace una realidad
psicológica que va a tener una enorme repercusión en la
vida de la persona: El cuerpo le ha dado un susto inesperado
y ahora teme que pueda volver a suceder. Al tratarse de una
experiencia incontrolable, al menos en apariencia, uno deja de
fiarse de sus recursos y se instala en la alerta permanente, en
la observación y vigilancia continua de cualquier síntoma que
preceda al ataque. Sin darse cuenta, la persona acaba de entrar
en la sociedad del «miedo al miedo».
3. Acontecimientos vitales que pueden generar ansiedad
Existen diferentes acontecimientos vitales que pueden
categorizarse de estresantes y, por ello, generadores de
ansiedad. Tal vez los más conocidos sean:
3 La muerte de un ser querido.
3 Una separación, divorcio o pérdida importante
(podría incluirse aquí la pérdida del puesto de trabajo).
3 Un traslado de vivienda o cambio de contexto
(nuevo trabajo, nueva ciudad o país).
3 Hablar en público y hacer exámenes.
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Tal vez la confusión más generalizada sobre este tema se
produce en el uso de los términos estrés y ansiedad. No son lo
mismo. El ESTRÉS es la respuesta a una situación de tensión
que se mantiene durante un tiempo y donde se presentan
unos síntomas reconocibles. «Durante un tiempo» significa
lo que puede durar una actividad concreta, o un período
determinado y finaliza a la vez que cambia la situación o la
manera de relacionarse con ella.
La ANSIEDAD, en cambio, es un estado en el que la persona
está instalada de forma permanente, sin que exista
necesariamente una situación continuada de tensión.
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Es un estado de alerta e inquietud, con síntomas diversos y
cambiantes, que no permite a la persona sentirse bien con
ella misma ni hacer una vida normal. El estrés puede acarrear
o no ansiedad. Algunas situaciones o acontecimientos nos
pueden estresar puntualmente sin que por ello desarrollemos
un estado de ansiedad. En cambio, la ansiedad genera mucho
estrés. Veamos algunos ejemplos cotidianos:
A José María le entran vértigos cada vez que debe
exponer sus ideas ante los miembros de su equipo
o hacer una presentación en público. Días antes del
evento, su cabeza no para de dar vueltas, crece su
inquietud, se siente amenazado por fantasmas o
miedos al error y no logra conciliar el sueño hasta la
noche después del acto, cuando todo ha pasado.
A María, cada vez que se acercan los exámenes, le dan
retortijones. Sabe que siempre es lo mismo, que al final
siempre sale bien de ellos y que, hasta el día de hoy lo
ha aprobado todo con holgura. Aún así, no sabe cómo
evitar esos nervios que la desvelan, la mantienen en
tensión y le cierran el estómago.
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27
A Carmen le angustia que sus hijos se vayan lejos de
casa. Cada vez que salen de viaje, se pone mala. Se
siente como si tuviera que ocurrir lo peor, como si los
viera amenazados por múltiples enemigos y sin poder
estar a su lado para ayudarlos. Carmen es una sufridora
antes de tiempo.
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Juan Carlos y Mercedes están a punto de ser papás. Ya
hace días que viven instalados en un estado de alarma
por la intranquilidad de que todo vaya bien y por la
responsabilidad que asumen a partir de ahora.
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Estas situaciones de la vida cotidiana tienen un par de cosas en
común. La primera, que son situaciones concretas en las que la
persona siente algún tipo de amenaza que cree que no sabrá
controlar o soportar, lo cual le genera algún tipo de malestar.
La desazón desaparece en cuanto se desvanece la amenaza o
cuando se ha realizado la actividad temida.
temperatura corporal, a fin de ajustarla al medio. Cuando, por
ejemplo, entramos en un jacuzzi, al principio notaremos el agua
muy caliente. Al cabo de unos momentos nos parecerá que la
temperatura del agua es más llevadera y nos sentiremos bien
en ella. El cuerpo habrá llevado a cabo los ajustes necesarios
para permanecer adaptado a ese estado.
La segunda cosa en común es el desvelo. Suele ser por la
noche, cuando cesan los estímulos externos, cuando ya no
tenemos actividad que nos distraiga ni tarea por cumplir,
cuando nos centramos y escuchamos a nosotros mismos.
Diríase que, con la llegada de la noche, llega el silencio y, con
él, la consciencia de nosotros mismos, el contacto directo
con nuestros estados emocionales. Un silencio que pone en
primer plano nuestros pensamientos y los deja a merced de
su obsesiva presencia. No entendemos demasiado por dónde
han venido ni tampoco sabemos cómo desalojarlos. Sólo
sabemos que no nos dejan dormir.
Lo mismo ocurre con el frío. El cuerpo generará de inmediato
una combustión interna para regular su temperatura media
y, en caso de no lograrlo del todo, utilizaremos enseres para
entrar en más calor. ¿Qué ocurriría si la temperatura del agua
fuera endiabladamente caliente? ¿Qué ocurriría si el frío fuera
extremadamente polar? Entendemos entonces que para vivir
en buenas condiciones necesitamos una regulación térmica.
Para dar un concepto del estrés se depende en gran medida del
marco teórico desde el que se estudia. Así podemos hablar del
estrés desde la perspectiva ambientalista, eso es, la que parte
de factores externos que provocan en nosotros una respuesta
estresante, como los ejemplos referidos anteriormente.
Esa perspectiva ambientalista me sugiere una analogía que me
gusta contar y que describe oportunamente la idea del estrés.
Nuestra biología está preparada para registrar y modificar la
30
Del mismo modo, necesitamos una regulación psicológica.
Cuando las exigencias del medio, la lucha por sobrevivir
o los conflictos en las relaciones interpersonales nos
sobrepasan, el regulador de nuestra capacidad para
ajustarnos a las circunstancias falla. Nos parece que no
podremos con esa situación. El cuerpo reacciona entonces
provocándonos estrés.
Otro modelo teórico pone el acento en la respuesta individual.
Se entiende el estrés como el resultado no específico de
cualquier demanda sobre el cuerpo que tiene una respuesta
física o mental. Imaginemos una situación habitual, como un
aumento considerable de trabajo y de responsabilidades. Aún
31
siendo conscientes de ese aumento, procuramos adaptarnos
a la situación y luchamos por sacarla adelante. Cuando nos
damos cuenta de que tal vez la situación va a poder con
nosotros, suelen darse tres fases:
3 Reacción de alarma. Nuestra primera respuesta, el susto,
la sensación de no poder con la situación.
3 Fase de resistencia. Asumidas las circunstancias, luchamos por conseguir lo posible y lo imposible.
3 Fase de agotamiento. A pesar de nuestros esfuerzos, el
cuerpo no da para más y empieza a hacer de las suyas.
Selye, el autor más referenciado en este campo, considera
las situaciones de estrés como aquellas que requieren ajuste
por parte del organismo. La situación puede ser agradable o
desagradable, pero lo que es significativo de la situación es la
intensidad de la exigencia de ajuste de la conducta. He ahí la
clave: cuando tenemos la sensación que no vamos a dominar
una situación, cuando nos parece que no podremos con esa
carga, fundamentalmente física y emocional, cuando los ajustes
intentados no son suficientes, entonces sufrimos de estrés.
El último de los enfoques se traduce como «interaccionista».
En este caso, se observa el proceso interactivo entre situaciones y características del individuo. Dicho enfoque es el
defendido por Richard S. Lazarus, experto en la psicología de
las emociones y el estrés, quien ha subrayado la fuerte inte-
32
racción que existe entre los agentes estresantes y el sistema
humano de valoración y evaluación. A partir de este enfoque se
puede entender porqué personas diferentes reaccionan de forma diferente ante un mismo estímulo estresante. Y eso me lleva
a recordar la importancia que adquiere el «cómo» nos relacionamos con lo que nos ocurre, los hechos o sucesos de nuestra
vida, sobre todo aquellos que nos vinculan con los demás.
Cada relación es como una transacción, un intercambio entre la
persona y su entorno y los procesos relativos al conocimiento
que intervienen, o sea, cómo pensamos y sentimos esa
relación y los esfuerzos que realizamos para salir airosos de
las múltiples eventualidades que se dan en toda interacción.
Desde este enfoque, se entiende el ESTRÉS como una
relación particular entre el individuo y el entorno que es
evaluado como amenazante y desbordante de recursos, y
que pone en peligro su bienestar.
Como diría Lazarus: «Nada es estresante a menos que el individuo
lo defina como tal.» En este sentido, no hay acontecimientos
universalmente estresantes, sino que el estrés sólo existe
cuando una persona lo define como tal. No hay hechos
estresantes, sino personas que se estresan. Aunque, eso sí, hay
situaciones en las que la respuesta mayoritaria acaba siendo de
puro estrés. Una prueba de ello son los desastres que acaban
siendo vividos de forma traumática. De ahí nace el trastorno
por estrés postraumático.
33
Los desastres y catástrofes constituyen una de las fuentes más
importantes de estrés con las que se puede enfrentar el ser
humano. Sus efectos no se limitan al hecho inmediato de la
pérdida de vidas humanas y bienes materiales, sino que en la
mayoría de las ocasiones supone una desorganización total de
la vida de las víctimas que, probablemente, se verá parcial o
totalmente alterada de una forma importante durante mucho
tiempo después del desastre. Las personas que han sufrido
este tipo de estrés muestran una tendencia ambivalente entre
la ansiedad y la depresión, aunque esta última se muestra de
forma más recurrente.
Se calcula que en la actualidad el 70% de los españoles sufre
estrés de forma continuada, o lo que es lo mismo, se enfrenta a unas exigencias laborales y de adaptación a una vida
En cambio, cuando esos mismos síntomas son demasiado
intensos e incontrolables, hablamos de distrés o estrés
negativo. Cuando una experiencia de este tipo empieza a
hacerse crónica; cuando cada vez se tiene más temor y, en
consecuencia, se evitan situaciones, rayamos en la ansiedad. A esos síntomas corporales cabe añadirle el estado
psicológico de la persona, su dificultad para afrontar lo
que teme. Si al hablar en público la persona se siente estresada, sabemos que al rato de empezar se irá haciendo dueña de la situación y la resolverá. Pero cuando se trata de un
estado de ansiedad, la persona solo desea huir. Esas son
las dos características propias de la situación estresante: el
afrontamiento o la huida. Cuando el estrés es excesivo la
persona entra en un cuadro de ansiedad, quedando paralizada o buscando la manera de desaparecer.
cambiante e incierta, que fácilmente le estresan. Existe una
opinión popular que considera dos tipos de estrés: el normal
5. Trastorno de Ansiedad Generalizada
y el distrés. Se entiende que el primero es el estrés al que nos
Hay palabras que asustan, y «trastorno» es una de ellas. A
los profesionales nos sirve para empaquetar una serie de
síntomas y conductas bajo una etiqueta. Pero no se debería
ir más allá si no queremos estigmatizar a los pacientes. Las
personas estamos interactuando continuamente con nuestro
medio y con los demás. Todo es relación y de esas relaciones
nacen nuestras realidades. Algunas de ellas son problemáticas,
dificultosas y conllevan un malestar o conflicto. Dentro de
lo que llamamos normalidad psicológica, se sobreentiende
vemos sometidos ante situaciones en las que se requiere un
estado de alerta o una tensión suficiente para acometer según qué actividades. Es el caso, por ejemplo, de hablar en
público. Tratándose de un acto «estresante», diríamos que
esos síntomas tan reconocidos (sudor frío, palpitaciones,
temblor en la manos y piernas, mariposas en el estómago…)
son un estrés positivo que mantiene la concentración necesaria para llevar a cabo la actividad.
34
35
que somos capaces de ir resolviendo nuestros conflictos y
problemas del día a día. Unos cuestan más que otros, aunque
a la postre tenemos la sensación de disponer de la habilidad o
los recursos para adaptarnos a nuestras circunstancias vitales.
Una habilidad que debe permitirnos no hacernos daño a
nosotros mismos ni a los demás.
En cambio, a veces, topamos con situaciones o experiencias que
no logramos resolver. Mantenemos ante ellas siempre la misma
actitud, siempre la misma conducta, sintiéndonos incapaces
de pensar, sentir y actuar de otro modo. Se manifiesta una
«rigidez» del comportamiento que incapacita nuestra facultad
de adaptación. Cuando se trata de un sistema de creencias y
conductas inalterables, una manera invariable de organizar la
información y una tendencia al comportamiento desadaptativo
(mal adaptado), lo apodamos «trastorno». Claro está que
cualquier desajuste en nuestra psicología puede expresarse en
diferentes grados de incapacidad. Por eso, al lado de la palabra
trastorno, se añade su naturaleza, es decir, si se trata de un
trastorno físico, del estado de ánimo o de la personalidad.
Según el profesor Arturo Bados, doctor en Psicología y profesor titular de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Universidad de Barcelona, una de nuestras eminencias
en el campo del estudio de la ansiedad, base de este trabajo,
la característica principal del Trastorno de Ansiedad Generalizada, al que también nos referiremos como «TAG», es tener
36
una preocupación y ansiedad excesivas (expectativa aprensiva
o aprensión ansiosa), persistentes (más de la mitad de los días
durante al menos seis meses) y difíciles de controlar (como el
rendimiento laboral o escolar). Que la preocupación y ansiedad son excesivas significa que su intensidad, duración o frecuencia son desproporcionadas con relación a la probabilidad
o impacto real del acontecimiento temido.
¿Cuáles son nuestras preocupaciones? Todas las que tienen
que ver con nuestras relaciones y las exigencias de la vida social, laboral y académica o escolar. Dicho de otro modo, tienen
que ver con todo lo que hacemos. Si uno quiere puede encontrar motivos de preocupación en todo. Lo que cambia en el
TAG es su exceso y su persistencia. Pero sucede algo curioso:
con el tiempo, estas personas dejan de preocuparse por dichos
temas —sólo son una excusa— porque ahora su máxima preocupación es poder vivir sin los síntomas de la ansiedad, poder
vivir sin tanto miedo, poder vivir haciendo una vida normal.
Son presos de sus pensamientos y de sus conductas fóbicas.
Ahora, su mayor preocupación es como salir de ahí.
Eva es una mujer joven y atractiva que aparenta hacer
una vida normal. Tiene dos hijos pequeños, trabaja
como administrativa en una empresa, los fines de
semana suele salir con su marido y sus hijos y mantiene
buena relación casi con todo el mundo. Sin embargo,
37
vive todos estos acontecimientos bajo la ansiedad.
Se levanta cada día escuchándose el corazón y en un
estado de mucha tensión. Conducir lo lleva fatal. Con
mucha disciplina y convencimiento conduce hasta
el trabajo, aunque su cabeza no para, el corazón le
sale del pecho y el agobio es constante. En el trabajo
se distrae y se siente extraña entre sus compañeros.
Aún siendo muy querida, como de hecho lo es, se
siente diferente a los demás, como si todo el mundo
fuera feliz excepto ella. Tiene días mejores y días
peores. Cuando tiene que hacer algún trabajo extra
o que no tiene muy dominado se angustia mucho. Al
llegar a casa está por su hija que es la única que le
quita todo los males. Al llegar su marido se toma algo
de respiro, aunque él también trae sus problemas,
con lo que, a veces, empeora su estado. Le gustaría
encontrar más apoyo de su parte, pero vive atrapada
entre el sentimiento de culpa por estar siempre tan
ansiosa y la impotencia de no tener el apoyo que ella
cree que le ayudaría. A la hora de acostarse, llega el
momento peor. Parece que todas las angustias del
día coincidan en ese momento, que asomen cuando
más descanso necesita. Y así, día tras día. No puede
alejarse demasiado de la familia y se ha ido cargando
poco a poco de pequeñas fobias.
38
Este caso ilustra la vida de las personas que sufren algo más
que estrés. Su vida está llena de ansiedad y de ansiedades,
todo gira a su alrededor. El problema es que la ansiedad
no es visible como lo es un catarro, un brazo roto o una
gastroenteritis. No se ve a la persona retorcerse en su dolor
sino que, en apariencia, lleva una vida normal y no se le nota
nada. La angustia va por dentro. Esa es la razón de que, por una
parte, se sientan extraños entre los demás y, por otra, de que
reciban la incomprensión incluso de los suyos, convencidos de
que hacen más comedia de la debida. Nadie puede saber lo
que es la ansiedad si no la ha sufrido.
La persona ansiosa
La característica básica de la persona ansiosa es su estado
de alerta permanente, su preocupación excesiva por todo lo
que le pueda ocurrir. Puede definirse la preocupación como
una cadena de pensamientos e imágenes cargada con afecto
negativo, relativamente incontrolable y que está enfocada
hacia un peligro futuro que es percibido como incontrolable.
En otras palabras, se trata de pensamientos continuos sobre
un peligro futuro que se experimentan como aversivos y
relativamente incontrolables. Esta orientación hacia el futuro
está clara incluso cuando parece que la preocupación se refiere
a algo pasado; la persona que se preocupa por algo que dijo en
una reunión está realmente preocupada por las consecuencias
que podría tener eso que dijo.
39
Como ha afirmado Jerry L. Deffenbache, del departamento de
psicología de la Universidad de Colorado: «El individuo tiende
a darle vueltas en su cabeza a estas cuestiones, siendo incapaz
de alcanzar una solución, de tomar decisiones, de llevar a cabo
una actuación decisiva y de vivir con relativa tranquilidad con las
consecuencias. Por el contrario, suelen darle vueltas y más vueltas
y a preocuparse con las posibilidades negativas, los errores y
equivocaciones potenciales, y los fracasos y dificultades reales e
imaginarios. Es como si estuvieran petrificados en las primeras
etapas de una solución de problemas.»
Existe una expresión muy concisa y reconocible por todo el que
sufre de ansiedad: «¿Y si…? ¿Qué pasaría si…?» Esa manera de
usar el condicional indica claramente el interés de la persona
por situarse en un escenario de futuro. «¿Y si nos ocurre un accidente?», «¿Y si llegamos y no hay nadie?», «¿Y si entran a robar
mientras estamos fuera?», «¿Y si vendemos poco y tenemos que
cerrar?» Todas las frases que empiezan con «¿Y si…?», no son
una mera cabriola del lenguaje, sino auténticas imágenes que
pasan por la cabeza y, al verlas representadas, asustan de veras.
¿Cómo saber si estamos atrapados en una mente demasiado preocupada?
¿Acaso tiene alguna función positiva preocuparse tanto
por las cosas? Sin duda, puede tener una función adaptativa a ayudar a prepararnos para situaciones problemáticas y resolverlas. Pero también puede convertirse en algo
40
desmesurado o desadaptativo. Para saber si estamos atrapados en una mente demasiado preocupada, podemos hacernos estas cinco preguntas:
a) ¿Te preocupas por cosas por las que, según tú mismo
reconoces, la mayoría de la gente no se preocupa?
b) ¿Encuentras muy difícil dejar de preocuparte y, en
consecuencia, no puedes relajarte?
c) ¿Tus preocupaciones raramente llegan a una posible
solución de un problema en particular?
d) ¿Crees que si no te preocupas, sucederá realmente un
acontecimiento terrible?
e) ¿Te preocupas por no preocuparte o te preocupa cuando
las cosas te van bien en la vida?
6. Construyendo nuestros propios estados de ansiedad
Vamos a partir de la base que el ser humano dispone de
algunas características que le predisponen a planificar y
anticipar acontecimientos. A la conciencia que alberga de
sí mismo cabe añadir la facultad de recorrer mentalmente el
tiempo. Así podemos entretenernos en recordar lo pasado,
concentrarnos en lo que hacemos aquí y ahora y trasladarnos
al futuro. También disponemos de una capacidad inmensa de
«hacer predicciones». De las predicciones nacen las creencias y
éstas acaban orientando nuestra conducta.
41
Sin embargo, hacer predicciones no es una tarea gratuita
ni relajada. Tenemos que recurrir a todos nuestros procesos
psicológicos básicos: percepción, memoria, atención,
aprendizaje. Además, lo hacemos usando lo que en psicología
se conoce como «representaciones mentales». De todo lo que
conocemos tenemos una representación. Si no la tuviéramos,
no sabríamos de qué estamos hablando. Si yo te digo que te
sientas bubulu, ¿puedes? Si te digo que pienses en atapan,
¿puedes? Solo podemos reconocer aquello que está en nuestra
mente y que relacionamos a través de la memoria episódica y
semántica (hechos y palabras).
Las representaciones mentales están hechas a partir de la percepción de nuestros sentidos (vista, oído, tacto, gusto, olfato).
Así, cuando recordamos cualquier cosa, aparece alguno de
estos canales. Vemos imágenes, escuchamos diálogos o nuestra propia voz y recordamos sensaciones. Pues bien, eso que
ocurre internamente mientras pensamos resulta que sigue las
mismas rutas neuronales que si ocurriera realmente frente a
nuestros ojos. Nuestro cerebro no distingue entre «dentro» y
«fuera». Cuando vemos una imagen atroz, aún sabiendo que
no es más que una imagen como ocurre en una película de
terror, nos asustamos igual que si fuera real. El cerebro no hace
lecturas según el contexto sino que responde a estímulos.
Nos puede interesar saber que todas esas representaciones
visuales, auditivas y sensitivas están asociadas y pueden
42
disparar emociones y sentimientos. Por supuesto, no todo
lo que pensamos se traduce en una emoción. Para que
eso ocurra, el estímulo tiene que ser lo suficientemente
«competente», como indica Antonio Damasio, psicólogo
investigador del cerebro y las emociones, Los estímulos más
competentes disparan nuestras emociones de cada día y lo
hacen en décimas de segundo. A penas nos damos cuenta de
cómo lo hacemos.
Dice Damasio: «En términos neuronales, las imágenes relacionadas con el estímulo emocionalmente competente han de
representarse en uno o más de los sistemas de procesamiento sensorial del cerebro, como las regiones visual o auditiva.
Con independencia de lo fugaz que sea la representación, las
señales asociadas a la presencia de dicho estímulo se hacen
disponibles para una serie de lugares desencadenadores de
emociones en otra parte del cerebro.» Para entendernos, son
como cerraduras que sólo se abren si se introducen las llaves apropiadas. Esos son los estímulos competentes. La continuidad e intensidad del estado emocional está a merced
del proceso cognitivo que desarrollemos, eso es, de cómo
pensamos en lo que sentimos.
Pues bien, las personas que se pasan el día metidas en aquél
«¿Y si…?» no se dan cuenta de que con sus pensamientos o
representaciones mentales están creando rutas neurológicas
que el cerebro graba como si fuera real. Veamos un ejemplo:
43
A Marta le preocupa el viaje que va a realizar su pareja.
Llevan una temporada no muy finos e incluso se han
llegado a plantear la continuidad de la relación. El viaje
llega en el momento más inoportuno para ella, ya que
teme que estando como están, se va a desmadrar con
sus compañeros de la empresa. En realidad, se trata de
un viaje de negocios, donde todo está muy planificado
y no hay demasiado tiempo para el ocio. Marta no lo ve
así. Su imaginación empieza a proyectar una película
dramática de infidelidades, borracheras o, lo que es peor,
que hable mal de ella, la culpe de todo y se separe nada
más volver. Todo ese montaje no es una realidad, aunque
se basa en imágenes que podrían ser reales. El cerebro no
lo distingue. Ve la representación mental de su pareja con
otra mujer y le asaltan todas las ansiedades. Ella misma
se está provocando ese malestar; ella misma recrea y
hace acabar trágicamente la escena. Fruto de ese estado
lo llama insistentemente. Él, que está reunido no coge
el teléfono. Ella se atormenta aún más. Insiste. Al cabo
de una hora él la llama porque ha encontrado veintidós
llamadas perdidas de su casa y teme que haya pasado
alguna desgracia. No hace falta seguir la historia porqué
podría ser inacabable. Al margen de temas de autoestima
y de poca confianza, lo que nos interesa aquí es observar
cómo se ha construido ella misma ese estado de ansiedad.
44
Circuito del miedo
Científicos norteamericanos han descubierto, que la mera
preocupación por lo que va a ocurrir se graba en el cerebro
con la misma intensidad que un recuerdo negativo real,
incluso antes de que ocurra. Es decir, la preocupación puede
convertirse en el recuerdo de un hecho que todavía no ha
ocurrido. Cuando algo nos preocupa, se activa un «circuito del
miedo» que amplifica el miedo a nuestros comportamientos
futuros. El estudio sugiere que cuanto más tiempo pasemos
pensando en la próxima vez que afrontemos una situación
temida, por ejemplo, hablar en público, la memoria de dicha
preocupación quedará más fuertemente grabada cuando haya
pasado, lo que a su vez provocará que la siguiente anticipación
sea aún más angustiosa.
En la ansiedad, concretamente, una vez se ha sufrido el temido
ataque de pánico, ya no va a ser necesario que ocurran hechos
estresantes, sino que, nuestra mente, ella solita, con una simple evocación es capaz de desencadenar todo el protocolo de
reacciones psicofisiológicas. Por eso es un fenómeno tan complejo y, en apariencia, tan difícil de gobernar. Por eso hay que
ir con cuidado a la hora de meternos ideas en la cabeza o de
merodear demasiado en nuestras preocupaciones.
Los investigadores Dugas y Ladouceur distinguen diferentes
tipos de preocupaciones en el TAG que se refieren a:
45
3 Eventos actuales (cumplir con los plazos fijados en el
trabajo, conflictos interpersonales, ...).
3 Eventos futuros improbables (muerte del hijo en un
accidente de coche).
Y también introducen la siguiente variable:
3 Situaciones modificables (tratables mediante resolución
de problemas).
3 Situaciones no modificables y que frecuentemente no
existen todavía.
Otros autores como Borkovec, Dugas y Koerner inciden en una
idea muy curiosa: ¡Creer que las preocupaciones son útiles!
Mucha gente tiene la sensación de que al preocuparse está
haciendo realmente algo positivo. A menudo, estas creencias
son fruto de coincidencias supersticiosas entre la preocupación
y la ausencia de consecuencias negativas. Los pacientes con
ansiedad generalizada que tienden a sobrestimar la utilidad
de sus preocupaciones, informan básicamente de cinco tipos
de creencias:
3 Evitación supersticiosa de lo que se teme: «Preocuparme
hace menos probable que el acontecimiento temido
ocurra.» Como la inmensa mayoría de las consecuencias
temidas en el TAG tienen una baja probabilidad de
ocurrencia, la preocupación se refuerza de forma
46
supersticiosa y negativa debido a que no sucede lo
que se teme.
3 Evitación real de lo que se teme: «Preocuparme me ayuda
a descubrir medios de evitar lo que temo.» De este
modo, la preocupación es vista como un método de
resolución de problemas, aunque no se ha investigado
con qué frecuencia se generan soluciones eficaces.
Cuando estas ocurren, la creencia se refuerza.
3 Evitación de temas emocionales más profundos: «Preocuparme por la mayoría de las cosas que me preocupan es
un medio que me evita pensar en otras cosas que me
inquietan más a nivel emocional.» Por ejemplo, traumas
pasados (experiencias de enfermedad, daño, muerte,
agresión física o sexual), experiencias negativas de la infancia (por ejemplo, rechazo por parte de los padres) o
problemas en las relaciones interpersonales actuales.
3 Preparación para el afrontamiento: «Preocuparme por
un evento negativo me ayuda a prepararme para el
momento en que ocurra.» De este modo, se mitiga la
reacción emocional ante el acontecimiento negativo,
en el supuesto de que ocurra.
3 Recurso motivacional: «Preocuparme me motiva a llevar
a cabo lo que tengo que hacer.» Así, la realización de la
acción refuerza el papel de la preocupación como una
47
estrategia motivacional. A su vez, lo que se ha realizado
queda reforzado negativamente por la desaparición del
malestar emocional asociado al estado de preocupación.
Imagínese el estrés que ocasiona pensar en algo, un acontecimiento futuro, que además nos parece que no se puede modificar. No es de extrañar que algunas personalidades, como la de
los sufridores, por ejemplo, vivan en norias virtuales, producto
de una anticipación innecesaria que no puede ser buena. Tal
vez por eso hemos encontrado una elegante manera de expresar la necesidad de vivir los acontecimientos de forma más eficaz: Deja de preocuparte y ocúpate de tus problemas. Y aún
aquella otra que dice: Si el problema tiene solución, deja de
preocuparte. Si no la tiene, ¿para qué preocuparte?
7. Miedo y control
Una breve recapitulación de lo tratado hasta aquí nos puede
servir para recordar que las personas, cuando interactúan con el
medio ambiente y con las demás personas, viven experiencias
que pueden ser calificadas de amenazadoras para la salud, tanto
física, como psicológica. Aunque haya unas situaciones más
dificultosas que otras, la lectura cognitiva que haga el sujeto frente
a la situación es lo que acabará convirtiendo en una realidad, en
su realidad, que puede ser completamente diferente para otra
persona. A esa realidad, a partir de ahora la llamaremos «miedo».
La sensación de miedo está inscrita en nuestra estructura cerebral, concretamente en nuestro sistema límbico, sede de las emo-
48
ciones más primarias. En dicho sistema, que dirige de forma básica nuestro comportamiento de supervivencia, reside la amígdala,
una pequeña región a modo de «almendra», implicada en las respuestas emocionales y relacionadas con los procesos de estrés y
ansiedad. La amígdala es el centro donde el miedo es registrado
y generado. De hecho, el miedo es un mecanismo de la conducta
de defensa y en eso seguimos siendo lagartos emocionales.
La amígdala se pasa el día evaluando los significados emocionales de las situaciones que vivimos mediante proyecciones que le llegan, fundamentalmente, del tálamo, del córtex
y del hipocampo. Cualquier situación que el cuerpo reconoce,
estimula todo el proceso neuroquímico y dispara la división
simpática de nuestro sistema nervioso autónomo y tensa e
inerva todo el cuerpo. Los síntomas suelen ser sudoración en
las manos, taquicardia, aumento de la presión sanguínea y una
descarga de adrenalina. Dicho de otro modo, el cuerpo nos
prepara para huir de la situación en cuestión.
Lo peor del asunto es que tamaño desequilibrio sucede antes
de que la mente se dé cuenta de qué está pasando. Primero
experimentamos el miedo, después descubrimos el porqué.
Así lo descubrió Joseph LeDoux al investigar sobre el mecanismo del miedo. Nuestras reacciones primarias siguen una ruta
que va directamente a la amígdala mientras que otra ruta, más
lenta, pasa por nuestro córtex frontal, razonando sobre lo que
ocurre. Es la doble vía del miedo.
49
Un ejemplo clásico lo encontramos cuando vamos por
el monte y, de repente, nos echamos atrás porque nos
ha parecido ver una serpiente. El primer instinto inmediato ha sido la huida. En cambio, una vez pasado el
primer susto, observamos mejor la situación y nos damos cuenta de que se trataba de un trozo de madera
que por su forma cilíndrica y alargada nos ha confundido. Una vez que se dispara el miedo, los pensamientos
van como locos. A partir de ahí, la capacidad de razonar de forma consciente está como secuestrada y sólo
aparecen pensamientos en cascada, a cual peor. Por
eso, razonar en ese momento es una locura.
En un reciente estudio publicado en la revista Science se
aborda un mecanismo hormonal del cerebro basado en los
neuropéptidos (sistemas de neurotransmisión) oxitocina y
vasopresina que intervienen en la química del miedo. Los
expertos explican que si el ser humano siente ansiedad o calma,
depende en parte de la interrelación que se produce entre
estas dos sustancias en la amígdala central. El neuropéptido
oxitocina disminuye el estrés e incrementa el carácter sociable
y la nutrición, mientras que la vasopresina aumenta la ansiedad
y el miedo. Pero para que esto ocurra, «algo» debe suceder
dentro o fuera de nuestra mente.
El miedo es pues una emoción básica, altamente útil para
nuestra supervivencia, ya que actúa como un radar que
nos avisa cuando hay peligro. También tiene una función
eficaz para nuestra conducta, como es el fomento de la
prudencia. Antes de meternos en según qué entuertos, ese
mecanismo protector acaba siendo una fuente de ahorro
de muchos dolores de cabeza. Más, ¿qué ocurre cuando
el miedo no tiene ningún sentido? ¿Qué sucede cuando no
tenemos ningún depredador delante? ¿Qué ocurre cuando
ese miedo lo estamos fabricando nosotros mismos y nadie
más? Entonces, hablamos de miedo psicológico. Es el que
denominamos miedo al miedo.
La mayoría de miedos que padecemos, donde no hay amenaza
física para nuestra supervivencia, suelen ser miedos periféricos,
50
51
es decir, fijaciones mentales sobre aspectos de nuestra vida
que consideramos inseguros. En realidad, esos miedos son
resonancias de un miedo más profundo, un miedo más central
posiblemente enraizado en nuestra infancia. Por eso, cabe
preguntarse: ¿Cómo entró el miedo en mi vida? Ya encontramos
alguna causa en la memoria familiar, pero también en aquellas
experiencias en las que hemos sufrido un miedo atroz, un
miedo que caló interiormente y que desde entonces actúa de
forma inevitable. Dado que muchos de esos miedos tienen un
origen tan primitivo, sólo un trabajo paciente que desvele los
secretos de nuestro inconsciente puede hacernos dar con la
pista definitiva.
Es tan inmenso ese océano inconsciente que no es de extrañar
que los humanos nos hayamos inventado eso que llamamos
«ego», una especie de estructura de la personalidad que, al igual
que una armadura, tiene como función principal preservarnos
de los riesgos existenciales. Por eso, el ego funciona de forma
reactiva, como un controlador metido en una mente ilimitada.
A lo largo de nuestra evolución humana hemos atesorado algunos grandes miedos: a caer, al ruido o a la oscuridad. Estos son
los auténticos miedos, los que obedecen a la condición más
primaria del hombre. Pero los humanos somos seres complejos y la vida social que nos caracteriza genera «otros miedos».
Me he querido entretener, a continuación, en buscar la relación
entre estos miedos «filogenéticos» y nuestra vida cotidiana.
52
Miedo a caer
A fracasar, a equivocarse, a fallarse uno mismo y a fallar a los
demás, al vértigo que produce el éxito, a no poderse levantar.
También el miedo a que nos caigan las cosas, que no seamos
capaces de manejarlas o que puedan con nosotros. Miedo a
atropellar o a ser atropellado.
Miedo al ruido
A lo que dirán los demás, a no entender, a saturarse, a la crítica,
a la propia voz interior, a los pensamientos obsesivos. Miedo a
no soportar la intensidad de una situación.
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Miedo a la oscuridad
A no tener claro el futuro, a no encontrar la salida, a no saber ver lo
que ocurre, al engaño, a la muerte, a no ser amado, a ser distinto,
a ser reprochado, a ser abandonado, a la soledad, al compromiso.
Una vez experimentado el miedo, buscamos consuelo en
el control. Aparece la necesidad de equilibrar ese susto
inesperado, pero aún más de encontrar la manera de evitar
que pueda repetirse. Se produce entonces una paradoja muy
interesante que analizaremos a fondo: Lo que hacemos para
resolver la ansiedad que nos produce el miedo, acaba
convirtiéndose en el problema.
8. El círculo ansioso
Giorgio Nardone, uno de los afamados creadores de la Terapia
Breve Estratégica, propone un enfoque que permite observar
la circularidad y las trampas en las que se incurre cuando
somos presos de estados de ansiedad. En el siguiente gráfico
se representa la persistencia del síndrome del pánico:
Cuando se llega a un alto nivel de ansiedad o se sufre el ataque
de pánico, no sólo se desarrollan una serie de respuestas
psicofisiológicas, sino también estrategias de acciones
personales y tácticas de interacción social. Dicho de otro
modo, hacemos todo lo posible por recuperar el control de
la situación y para ajustar ese desequilibrio interno que se ha
producido. Para ello, se suelen usar estrategias externas como,
por ejemplo, llamar a amistades, consumir ciertos alimentos o
sustancias o acudir a un centro de urgencias.
Lo que cabe observar es que las estrategias que se emplean
para combatir esa desazón que provoca la pérdida de
control, acaban por generar aún más ansiedad de la que
había originalmente. La necesidad de llamar a los amigos
o acudir cada vez a un centro hospitalario acarrea a medio
plazo más problemas que soluciones. Es por eso que se dice
que la solución ha acabado por convertirse en el problema.
¿Por qué lo hacemos entonces? Pues por la sencilla razón de
que una vez sí funcionó. Si tenemos mucha ansiedad y hablar
con algún familiar o amigo nos tranquiliza un poco, esa va a
seguir siendo la estrategia de futuro. El riesgo es que al final
nos quedemos sin amigos o nos echen de todos los hospitales.
Este podría ser el caso del famoso «enfermo imaginario» que
describió con toda su guasa el célebre Molière, caricaturizando
a los conocidos como «hipocondríacos». Quien más quien
menos ha sufrido algún tipo de hipocondría, o miedo irracional
54
55
a sufrir determinadas enfermedades. Cuando ese miedo se
convierte en una amenaza continua, en un sin vivir por miedo
a tener una enfermedad, además grave, entonces uno está
siendo pasto de la ansiedad.
Los hipocondríacos han elevado la preocupación por su
estado a la categoría de obsesión. Esa obsesión les permite
volcar en objetos o sujetos todo el sufrimiento que acumulan.
Dicho de otro modo, cambian el foco de atención. En lugar
de reconocer sus miedos y dolores interiores, los expulsan
sobre su propio cuerpo. Entonces se dirigen a toda prisa a
un hospital porque se sienten muy enfermos, hasta que el
doctor o la doctora de turno les dice: «No tiene nada, tal vez
esté demasiado nervioso o preocupado por algo.» O sea, el
problema es emocional.
Sin embargo, eso no va a tranquilizar demasiado a nuestro
enfermo imaginario. Si bien es cierto que se calma en parte
y durante unos días la mejora es considerable, no tardará
mucho tiempo en encontrar nuevos síntomas y nuevas
enfermedades que padecer. Basta que escuche una noticia
en la radio o en la televisión para que renazca en su mente la
preocupación por su cuerpo y su salud. Estas personalidades
están habituadas a realizar un proceso inconsciente que
llamamos «psicosomatización», consistente en que a través de
su preocupación logran sentir unos síntomas muy parecidos a
los característicos de la enfermedad que se atribuyen.
56
El hipocondríaco acaba generando esa circularidad característica de la ansiedad. Se siente nervioso o tenso por algún motivo, que puede ser externo como un disgusto con alguien, o
interno como imaginarse que tiene una enfermedad. Acude al
médico, teóricamente para chequearse, como medida de control, cuando en realidad lo visita para que le tranquilice. Una
vez se ha confirmado que no tiene ningún problema, se sentirá de maravilla, pero evitará aquellos comportamientos que
puedan provocarle esa enfermedad. Su intento de evitación, al
ser imposible de coronarlo con éxito —tendría que controlar
todos los aspectos de su vida— le vuelve a hacer sufrir. ¡Maldita circularidad!
En cierto modo, todos tenemos una especie de «guión de
evitación» al que recurrimos cuando acabamos de pasar un mal
momento, o bien tememos pasarlo. Puestos a evitar, existen
múltiples acciones de distracción. No cabe duda de que la
mayoría de adicciones han nacido de intentos de evitar sufrir.
Ante el sufrimiento, el ser humano suele seguir tres grandes
estrategias, como mínimo:
Racionalización
Consiste en darle vueltas a los por qué de las cosas,
instalarse en la mente y tapar el dolor del cuerpo. Lo malo
de la racionalización es que puede convertirse en fuente de
obsesiones. Además, ¿cómo vamos a resolver con la mente un
problema que ha creado la propia mente?
57
Protesta
malo es que, hagamos lo que hagamos, el alivio sólo durará
Las personas que suelen convivir con la ansiedad y tienen
propensión a sufrir ataques de pánico deben saber que
la escalada de sensaciones de miedo que sufren y los
consiguientes intentos de control acaban por engañar a la
mente, que construye por sí misma las pesadillas que tanto
teme. He ahí el peor de los circuitos. Por eso se recurre a la
expresión «miedo al miedo» para definir lo que les ocurre a
las personas sufridoras de ansiedad. Lo pasan realmente mal y
para evitar volver a sentirse así provocan que el miedo persista.
También funciona en este contexto la conocida «profecía auto
cumplida», es decir, que lo que se teme que ocurra es la causa
de que se haga realidad.
un ratito, sólo va a tratarse de un instante. El dolor sigue es-
9. Tipos de trastornos de ansiedad
Otra manera de huir del sufrimiento es la queja permanente.
Protestar por todo, encontrar mil excusas para cargar contra
el mundo y todo el que habita en él no deja de ser un refugio.
Vendría a ser una manera de expulsar los demonios internos.
Evasión
Es dónde se aprecia más claramente la necesidad de huir. Ciertamente existen situaciones muy dolorosas que no sabemos
manejar y nos superan. Ante ellas, nos volcamos en cualquier
actividad que logre quitarnos ese nudo en el estómago. Lo
tando ahí y, probablemente, la ansiedad sea su manifestación
somática.
Es posible que usemos una de estas estrategias con preferencia
a las otras, pero por lo que se puede observar en la práctica clínica se suele recurrir tanto a unas como a otras. Seguramente, la
tendencia la acaba marcando el resultado obtenido y a la larga
es este el guión de evitación que más usamos. En todo caso,
es importante resaltar que cada evitación prepara la siguiente,
con lo cual el encadenamiento de evitaciones es tan grande
que la persona llega a quedar paralizada. No es de extrañar
que, en casos severos, algunas personas no puedan siquiera
salir de casa.
58
La mayoría de los pacientes con Trastornos de Ansiedad
Generalizada (TAG) dicen haber sido ansiosos o nerviosos
toda la vida. De hecho, algunos autores consideran al TAG
como un trastorno de personalidad ansiosa. La mitad de los
pacientes con TAG informan que su trastorno comenzó en la
infancia y adolescencia, aunque un inicio después de los veinte
años tampoco es raro. Es admisible que las preocupaciones
desmesuradas aparezcan ya en la infancia o adolescencia, pero
que no alcancen la categoría de trastorno hasta el comienzo de
la vida adulta coincidiendo con acontecimientos vitales tales
como la acumulación de responsabilidades, nacimiento de
hijos, dificultades laborales y problemas de salud.
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El curso del trastorno es crónico, aunque con fluctuaciones que
el 38% de los pacientes, respectivamente. Las remisiones son
La palabra fobia deriva del griego phobia que significa
horror. Se trata de un miedo consciente, aunque absurdo e
incontrolable, que va acompañado de síntomas psíquicos
y físicos que el sujeto experimenta cuando se enfrenta a
situaciones u objetos. Si no está presente el estímulo fóbico
no hay ansiedad.
obviamente menos probables en pacientes que tienen malas
9.1. Agorafobia
dependen de la presencia o ausencia de períodos de estrés.
La remisión total del trastorno al cabo de entre uno, dos y cinco años, tras un tratamiento que combina farmacología con
sesiones de psicoterapia, se mantiene entre el 15%, el 25% y
relaciones familiares o conyugales, trastornos de personalidad
o peor satisfacción global con su vida. Este último indicador
es importante para responsabilizarnos de la forma en que vivimos y de la capacidad que tenemos de evitar situaciones estresantes innecesarias.
Los pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada suelen
presentar otros trastornos como depresión mayor, distimia,
trastorno de pánico con o sin agorafobia, fobia social, fobia
específica, abuso o dependencia de alcohol o de sustancias
sedantes, hipnóticas o ansiolíticas. Otros trastornos que aparecen también frecuentemente son aquellos asociados al estrés (por ejemplo, síndrome del colon irritable, dolores de cabeza, hipertensión esencial, úlceras, trastorno cardiovascular,
diabetes, insomnio e incluso cáncer), según datos indicados
por la American Psychiatric Association. Describiremos a continuación esos otros trastornos, muchos de ellos reconocibles
como «fobias».
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Puede definirse como el miedo y evitación de lugares públi-
Según informa el profesor Arturo Bados, el miedo y evitación
cos y a estar fuera de casa basados en la previsión de que se
de las situaciones agorafóbicas están influidos por múltiples
experimentarán niveles elevados de ansiedad o ataques de
factores: distancia desde la propia casa, compañía de una
pánico. En el manual psiquiátrico DSM IV se concreta como
persona, animal u objeto en quien se confía, cercanía a un
el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pue-
lugar o zona de seguridad —hospital, consulta médica,
da ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no
punto de salida— número de personas presentes, ocurrencia
disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico
de acontecimientos estresantes, preocupaciones, fatiga
o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, desperso-
y enfermedades, estado emocional —el enfado puede
nalización, pérdida del control de esfínteres, vómito, moles-
reducir la conducta de evitación, mientras que la depresión
tias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona
la aumenta— precisión de una situación temida, cambios
evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o
hormonales, toma de alcohol, fármacos o drogas, tiempo
necesita ser acompañada.
atmosférico —el calor y la lluvia pueden ser agravantes—,
Hay muchos ejemplos de situaciones temidas como, por
ejemplo, la asistencia a cines o teatros. Es curioso, pues la
mayoría de personas que sufren ansiedad, y concretamente
agorafobia, lo primero que hacen al entrar en este tipo de
salas es buscar la puerta de emergencia. Localizan todas las
posibles salidas y suelen sentarse cerca de alguna de ellas.
También tienen dificultades en los lugares de afluencia de
mucha gente, como supermercados, grandes almacenes, restaurantes, auditorios, estadios, aparcamientos, lugares altos,
luz —si es intensa, ya sea solar o fluorescente, parece ser
perturbadora— ejercicio, hablar de los problemas propios
con una persona de confianza, centrar la atención en algo
diferente, considerar las cosas razonablemente y probabilidad
percibida de sufrir ansiedad intensa o un ataque de pánico
en un día o momento dado. Todos estos factores influyen en
las sensaciones corporales experimentadas, de modo que
cuantas más sensaciones temidas aparezcan, más miedo y
evitación existirán.
lugares cerrados y, por supuesto, ascensores, trenes o metros.
Tal vez sea el grupo de pacientes más propenso a tener miedo a volar en avión.
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9.2. Fobia social
reacciones, es decir, la posibilidad de actuar de modo humillante
o embarazoso. Seguramente lo peor de todo es que los demás
noten nuestra preocupación y nuestra ansiedad.
Si tuviéramos que clasificar las situaciones típicas más temidas,
el resultado sería el siguiente:
3 Intervención pública: hablar o actuar en público,
presentar un informe ante un grupo, intervenir en
grupos pequeños organizados de manera formal.
Como indicaba en el apartado del miedo, nuestra vida social y
las exigencias que comporta desembocan a veces en situaciones
de ansiedad. ¿Quién no teme hablar en público? ¿Quién no ha
temido no saber como comportarse en una situación de alta
exigencia protocolaria? ¿Quién no sufre ante la perspectiva de
un examen? Dudamos muchas veces de nuestra competencia
y de nuestras habilidades sociales. La fobia social, o trastorno de
ansiedad social, se caracteriza por un miedo intenso, persistente
y excesivo en respuesta a una o más situaciones sociales o
actuaciones frente a los demás, en las cuales la persona se ve
expuesta al posible escrutinio de gente desconocida. Pero no
sólo nos asustan los otros. También tememos nuestras propias
64
3 Interacción informal: iniciar, mantener y terminar
conversaciones, especialmente con desconocidos,
unirse a una conversación o actividad ya en marcha,
hablar de temas personales, hacer cumplidos, expresar
amor, relacionarse con el sexo opuesto o preferido,
concertar citas y acudir a las mismas, establecer
relaciones íntimas, asistir a fiestas, conocer gente nueva,
llamar a alguien por teléfono, recibir críticas.
3 Interacción asertiva: solicitar a otros que cambien un
comportamiento molesto, hacer una reclamación,
devolver un producto defectuoso, hacer o rechazar
peticiones, expresar desacuerdo, crítica y disgusto,
mantener con firmeza las propias opiniones, interactuar
con figuras de autoridad.
3 Ser observado: comer, beber, escribir, trabajar o
telefonear delante de otros, asistir a clases de gimnasia
65
o danza, usar los servicios públicos —cuando hay otras
personas cerca, hay alguien esperando fuera o se piensa
que alguien puede acudir— entrar en un sitio donde ya
hay gente sentada (por ejemplo, aulas o transportes
públicos), ser el centro de atención (por ejemplo, en una
fiesta de cumpleaños).
Las respuestas son variopintas, aunque pronto se llega al acuer-
Se habla de fobia social generalizada cuando los miedos hacen
referencia a la mayoría de las situaciones sociales, pero en muchos casos esto ha sido traducido a tres-cuatro situaciones temidas o más. La mayoría manifiesta una serie de reacciones somáticas que todos podemos reconocer como muy parecidas a las ya
detalladas en la ansiedad: taquicardia, temblor de voz y manos,
sudoración, sonrojo, tensión muscular, malestar gastrointestinal.
Probablemente, la boca seca, las contracciones nerviosas y, especialmente, el rubor son reacciones mucho más frecuentes en
la fobia social que en otras fobias. Los fóbicos sociales asignan a
sus síntomas somáticos una mayor frecuencia e intensidad que
las que observan las demás personas desde fuera. Dicho de otro
modo, que están más pendientes de sus síntomas y de que puedan ser vistos, que no de la actividad que realizan.
se ven cayendo al suelo, perdiendo los papeles, con la brague-
Sobre hablar en público
maternas, y las más duras eran aquellas que se referían a
Dada mi condición no sólo de conferenciante sino de profesor de
comunicación, suelo dirigir y moderar algunos talleres de «cómo
hablar en público» o como se les llama ahora, «presentaciones
eficaces». Tengo por costumbre empezar con esta primera
pregunta: ¿Cuál es el problema? ¿Qué os ha traído aquí?
66
do: Queremos saber como podemos quitarnos el pánico de encima... qué podemos hacer para superar el miedo. Miedo ¿a qué?,
les insisto. En ese instante surge la lista de miedos irracionales
convertidos en pesadillas, los pensamientos más desastrosos
que han cocinado sus mentes ante la trágica visión del ridículo:
ta abierta, empapados en sudor, temblorosos, tartamudeando
o paralizados sin saber qué decir. Se imaginan escenarios terroríficos donde el público les abuchea o se ríe de ellos.
Una vez recuperada la cordura, aparece la responsabilidad:
Hay que quedar bien, demostrar nuestras competencias, no
hacer el ridículo, estar muy preparados, no decir tonterías,
hacerse digno de confianza, dar la talla. Como los sándwiches,
quedamos emparedados entre miedos y exigencias, entre
temores y expectativas. ¿Cómo pueden convivir estos dos
amores y no volvernos locos?
Todos hemos recibido un sinfín de órdenes paternas y
nuestro comportamiento ante los demás:
¡Pórtate bien!
¡Deja hablar a los demás!
¡Sé fuerte!
67
¡Ve aprisa!
¡Procura quedar bien!
En resumidas cuentas, lo que hacemos ante los demás parte
de un hecho inevitable: no tenemos el control de todas las
eventualidades que pueden suceder. A pesar de tenerlo todo
¡A ver qué vas a decir!
previsto al máximo, pueden surgir factores inesperados que
Y para terminar, la perla de todas las perlas de los mensajes
atesorados en los aprendizajes de nuestra infancia: ¡CÁLLATE!
frustren nuestros propósitos. Y como observamos en toda
En todos los cursos soy testigo de cómo algunas personas son
víctimas aún de esos mensajes, aunque no tienen conciencia
de ello e incluso se resisten a aceptar que sus bloqueos
tengan algo que ver con órdenes familiares. En todo caso, lo
que es innegable es que existen muchas, tal vez demasiadas,
expectativas. A veces tengo la impresión de estar rodeado de
personas que han sido educadas para vivir con el síndrome de
la autoexigencia.
Se ha dicho que el temor a no poder alcanzar unas elevadas
metas auto impuestas —miedo a la auto evaluación negativa—
puede ser tan importante como el miedo a la evaluación negativa por parte de los demás. De todos modos, si bien esto
es cierto en algunos casos, conviene tener en cuenta que, en
general, tanto la ansiedad social como la fobia social parecen estar más asociadas con el perfeccionismo socialmente
prescrito, o sea, lo que creemos que los demás esperan de
nosotros, que con el perfeccionismo personal basado en
nuestras propias normas y elevadas expectativas que nos
lleva a ser muy autocríticos cuando no se consiguen.
68
esta obra, lo que no podemos controlar acaba por generarnos
ansiedad. Contribuye a ella y, en medida importante, los
pensamientos negativos que nos pasan por la cabeza:
3 Valoración no realista de lo que se espera de uno, lo que
puede favorecer la fijación de metas perfeccionistas.
3 Sobrestimación del grado en que los otros le observan a
uno y se dan cuenta de los síntomas externos de ansiedad.
3 Subestimación
de
las
propias
capacidades
y
sobrestimación de la probabilidad de cometer errores
importantes y fracasar.
3 Expectativas no realistas sobre las respuestas de los
otros a nuestras manifestaciones de ansiedad.
3 Sobrestimación de la probabilidad e intensidad de la
crítica y del rechazo.
3 Creencia de que uno está actuando mal porque se siente
mal y de que los demás le perciben a uno tal como uno
se percibe y se siente.
3 Atención selectiva a los mensajes o reacciones
69
negativas de los demás hacia uno y falta de atención a
médicos como inyecciones y análisis de sangre). Una
las reacciones positivas.
subcategoría podría ser el miedo al contagio de
3 Atribución del fracaso a defectos personales y fallos
propios sin considerar otros factores (por ejemplo,
debidos a la situación o a los demás). Atribución de los
éxitos a factores externos.
Somos especialistas en la reconstrucción negativa de
nuestras experiencias y sobrevaloramos la importancia
de lo que los demás piensan de nosotros. Necesitamos
desarrollar mayores habilidades sociales basadas, eso sí,
en una autoestima que permita afrontar con confianza las
numerosas situaciones que la vida de hoy propicia.
9.3. Fobias específicas
Existen fobias llamadas específicas porque se refieren a
determinados objetos o situaciones que provocan un miedo
intenso e irracional que provoca una respuesta inmediata de
ansiedad y de huida.
Existen cuatro tipos de fobias específicas:
3 Animales (por ejemplo, arañas, ratas, serpientes).
3 Medioambientales (por ejemplo, tormentas, entrar en
el mar).
3 Sangre (se incluyen también los procedimientos
70
una
enfermedad.
3 Situacional (transportes públicos, túneles, puentes,
ascensores, aviones, conducción, lugares cerrados).
No existe una teoría que pueda explicar porqué algunas
personas desarrollan a veces fobias específicas. Se dan
explicaciones tanto de tipo biológico como, sobre todo, de
condicionamiento clásico. Tampoco se debe subestimar
aquello que Jung llamó «el inconsciente colectivo». Como
describí anteriormente, nuestro proceso evolutivo arrastra
un sinfín de aprendizajes como especie que atesoramos
más allá de su utilidad en la vida moderna. Ese es el caso de
nuestras respuestas reactivas, la ira o la rabia, por ejemplo, que
tuvieron mucho sentido en épocas de más agresividad, pero
que hoy acaban siendo un problema para nuestras relaciones
interpersonales. Algo parecido ocurre con esas fobias tan
específicas. A saber qué miedos no podemos abandonar, por
lo mucho que nos hicieron sufrir.
9.4. Angustia por separación
No cabe duda que el momento del nacimiento es para los
padres una bendición, aunque para los hijos es una experiencia
de una enorme ansiedad. Abandonamos ese espacio amniótico
para respirar por nosotros mismos en un medio desconocido,
71
con otra temperatura, entre voces y ruidos, llevándonos de
aquí para allá y con la sensación que se está invadiendo nuestra
corporalidad recién estrenada. ¡Menuda experiencia!
infantil la mantenemos casi de por vida. Posteriormente, otros
Pero pronto van a llegar nuevas ansiedades. En los primeros
años de vida desarrollamos la experiencia conocida como
«apego», que definirá nuestro estilo afectivo. De ello se
ocuparon hace ya unos años el psicólogo John Bowlby, Harry
Harlow y posteriormente Mary Ainsworth. Dicha teoría del
apego enfatiza la importancia del vínculo emocional que
desarrolla el niño con sus padres o sus cuidadores de referencia.
1. Apego seguro: el niño busca contacto físico y se alegra
Los estudiosos citados distinguieron tres tipos de apego:
el seguro, el inseguro y el ambivalente, a partir de una serie
de actividades que voy a exponer de forma simplificada, en
las que la madre dejaba al niño solo, jugando, para volver
más tarde. O bien la madre permanecía en compañía de otra
persona adulta.
investigadores como Main y Solomon ampliaron a cuatro los
tipos y la configuración del apego quedó del siguiente modo:
cuando la madre vuelve.
2. Apego inseguro-evitador: sin resistencia al contacto, pero
sin muestras de alegría al regreso de la madre.
3. Apego inseguro ambivalente: busca el contacto físico antes
de que la madre lo abandone. Al regresar la madre, se
muestra enfadado y la evita.
4. Apego inseguro-desorganizado: al regresar la madre se
muestra contradictorio. No quiere mirarla y se muestra frío y
distante. Puede llorar después de haberse calmado.
Se calcula que a nivel global el 41% de la población infantil
presenta características de ansiedad por separación. Se trata de
Al irse la mamá, todos los niños solían ponerse a llorar, pero
luego se entretenían con sus juegos. Lo interesante ocurría al
volver la madre. Los niños de apego seguro se alegraban de su
vuelta y se echaban a sus brazos. Los niños de apego inseguro,
en cambio, se hacían los remolones e ignoraban el contacto
con la madre. Era como si estuvieran diciendo «me has hecho
sufrir, pues ahora paso de ti» (¿les suena eso actualmente, como
adultos?). Los ambivalentes eran los más ansiosos, reaccionando unas veces de una manera y otras veces de otra. Esa huella
72
un porcentaje importante. La edad de comienzo suele situarse
sobre los seis-siete años y los síntomas asociados pasan por
el miedo a la muerte de sus progenitores, de sus hermanos y
amigos y de sí mismos, así como el temor a posibles daños o
accidentes que les puedan ocurrir a los suyos, a dormir solos, a
ser abandonados o a sufrir situaciones catastróficas.
Ocurre empero, que algunas personas acaban sufriendo esa
«angustia por separación» cuando ya son mayores. Suelen
73
vivir mal las separaciones familiares, y con ello no me refiero
a separaciones legales, sino al simple hecho, por ejemplo, de
alejarse de casa. No cabe duda, y así lo he podido comprobar
muchas veces en la consulta, como algunas fobias y trastornos
de ansiedad tienen su origen en dichos alejamientos del
núcleo familiar.
Las personas que sufren este tipo de ansiedad suelen haber
pasado buena parte de su vida sin salir apenas de la burbuja
protectora de la familia. Se puede dar la doble condición de tener
unos padres sufridores y, por ese motivo, grandes protectores.
De este modo, se crea un vínculo tan fuerte que acaba casi
«ahogando» a los hijos. Sucede entonces que cualquier iniciativa
que signifique un alejamiento temporal, o una actividad con un
cierto riesgo, como puede ser ir en coche, acaba siendo vivida
con ansiedad. Y de ahí a la fobia, sólo hay un paso.
10. Tratamiento de la ansiedad
No cabe duda que sólo el que sufre de ansiedad, al igual que
el que padece depresión, sabe lo que significa tal aflicción.
Al margen de sufrir episodios puntuales, que todos los
padecemos en algún momento de nuestra vida, las personas
que conviven asiduamente con la ansiedad sienten que su vida
está completamente condicionada por ese trastorno invisible.
Para el sufridor de ansiedad, todo se convierte en complejo, dada
esa circularidad que ya hemos analizado y de la que no sabe
74
cómo salir. La mayoría de enfermedades que padecemos tienen
unos síntomas muy específicos, localizados en partes concretas
del cuerpo. Luego descubrimos que aquello que duele aquí o
allí proviene de algo que ocurre en otra parte del cuerpo, y así
aprendemos que somos un ser donde todo está interrelacionado.
El problema de la ansiedad es que nada es específico y lo es
todo a la vez. Nada se localiza en un lugar determinado, porque
al día siguiente pueden aparecer nuevos síntomas en lugares
inesperados. Por eso no es de extrañar que a las personas que
sufren de ansiedad les acompañe un largo historial de visitas
a diferentes especialistas, servicios de urgencia y consultas a
psiquiatras y psicólogos.
¿Por qué cuesta tanto acabar con la ansiedad? En primer lugar
porque, una vez los nervios se nos han desmadrado, cuesta
mucho lograr reordenarlos y dejarlos dónde estaban. Nuestra
neurología, las conexiones sinápticas que se producen en
nuestros procesos de aprendizaje, sobre todo los que vienen con
una fuerte carga emocional, consolidan memorias que luego se
disparan automáticamente sin que nadie les de autorización.
Entonces, la persona se sobresalta y no entiende porqué se
siente mal ante una situación, aparentemente, inocua.
Los sentimientos y emociones que se disparan no son sólo fruto
de la evocación o de la anticipación, sino también el resultado
de la producción de unas sustancias químicas alteradas por el
pensamiento y que repercuten en nuestro organismo. Por lo
75
tanto, y parafraseando a Joe Dispenza: «Siempre que tenemos
un pensamiento, los transmisores (neurotransmisores,
péptidos y hormonas) se ponen en marcha en el espacio
sináptico y activan las redes neuronales conectadas a ese
concepto o recuerdo en particular.»
Una metáfora sobre la ansiedad
En este punto me gustaría compartir una metáfora que suelo usar
en mi consulta para situar el trabajo terapéutico con los pacientes que sufren de ansiedad. La llamo la «Metáfora del Dragón».
Nuestra química cerebral, para entendernos, es la reguladora
de nuestros estados internos, ya que se instala en el torrente
sanguíneo, como lo hace el alcohol cuando lo bebemos. Si
cada día tomas una copa, o cinco, el cuerpo se habitúa a ese
equilibrio químico y surge un malestar cuando se interrumpe
o baja la dosis. Pero también es cierto que una vez el cuerpo se
acostumbra, necesita dosis más fuertes para lograr el mismo
efecto de equilibrio. Pues bien, lo mismo nos ocurre con nuestras emociones.
Con eso vengo a decir que la persona que sufre ansiedad se
ha convertido al mismo tiempo en adicta a ella, es decir, vive
pendiente de ella. Y al hacerlo, genera más ansiedad. Por eso,
es fundamental hacer dos cosas para poder salir de ahí:
La primera es tomar consciencia de esa circularidad y salir de
ella, o sea, no practicarla más.
La segunda consiste en utilizar estrategias de cambio: cambio
de conducta, cambio de pensamiento...
y…
Una tercera opción la consabida farmacología.
76
Imagine que vive sabiendo que cerca de usted existe un
enorme dragón que acecha su vida. Aunque siempre ha
estado muy próximo, no descubrió su presencia hasta
hace un tiempo, coincidiendo con una temporada en la
que andaba con ansiedad. Desde el día que supo de su
existencia y lo vio de cerca, vive con la angustia de volverlo a encontrar. Haga lo que haga, una parte de usted está
pendiente de cualquier señal de aparición.
77
Consciente de tal estado, decide que hay que acabar con
ese monstruo. Se siente como un guerrero que va a entrar
en batalla, convencido de que sólo la victoria podrá devolver la paz a su territorio interior. Entonces se arma bien. Se
carga de razones (pensamientos y creencias), busca aliados (amigos, terapeutas, familiares…) y afina bien la estrategia (conductas a realizar). Llega el momento. Nada más
salir al campo de batalla, la simple visión del gran dragón
le asusta tanto que huye despavorido en busca de refugio.
Esa experiencia le marca mucho. Se da cuenta por primera
vez que es muy difícil vencer a la bestia. Cae en el pozo profundo de la rabia y la impotencia del que sale malherido e
indefenso. No hay nada que pueda hacer contra el dragón,
sólo sufrir en su presencia y desear que pase lo más pronto
posible. Con un poco más de cordura piensa que tal vez
podría hacerse amigo suyo. El terapeuta, su aliado, le ayuda a acercarse a su guarida. A contemplarlo de lejos. A ser
capaz de apreciar su naturaleza, su rostro. Poco a poco lo
va conociendo. Observa sus movimientos, su fuerza y también sus debilidades. Ese acercamiento le ha permitido no
sentirse tan angustiado en su presencia. Ahora, incluso,
pasan algunos ratos juntos, aunque distantes.
Un buen día, al acostarse, reflexiona sobre lo que está sucediendo. A pesar de que ahora no tiene tanto miedo ni
necesita huir, lo cierto es que sigue temiendo su furia, que
78
despierte en cualquier momento, que se harte de tanta
observación y le coma vivo. Hay que buscar otras estrategias. Puede que con el tiempo esa aproximación le permita una convivencia, cuanto menos tranquila. Sin embargo,
esa figura sigue estando ahí y sigue igual de enorme.
A la mañana siguiente, después de un feliz descanso, su
inconsciente le despierta con una solución. ¿Cómo puede ser que el monstruo exista fuera de mí, si en realidad
no existe? ¿No será tan sólo una invención de mi mente?
¿No seré yo quien lo está engordando? Y si se trata de una
parte de mí, ¿cuáles son las otras? Entonces descubre que,
efectivamente, no puede matar al dragón porque es parte
de usted. No por tener dolor de cabeza se la corta.
Tal vez esa idea vaya cobrando vida a lo largo del día.
Si el dragón es una parte de usted, puede hacer que las
otras partes crezcan tanto o más que la representada
por el monstruo. Esa es la solución: dejar de alimentarlo
para destinar tiempo y recursos a otras partes más interesantes como, por ejemplo, la autoestima, la atención
plena en actividades fluyentes y tal vez ahondar más en
las relaciones personales o en tareas creativas.
Todo es empezar y el dragón da síntomas de resistencia.
Quiere su protagonismo, necesita que lo siga alimentando. Por primera vez le oye hablar: «Yo que te he protegi-
79
do para que nada malo te sucediera; yo que he procurado
que no te metieras en líos ni volvieras a sufrir, ahora me
abandonas. ¿Qué te ocurrirá sin mi ayuda? Tú solo no vas
a poder, me necesitas.» Entonces llega el momento de la
negociación. Hay que ser capaz de hablar cara a cara y
reconocer que fue usted mismo quien alimentó al monstruo con su propio miedo y ahora no sabe cómo prescindir de él. No es necesario. Es más, puede que lo vuelva
a necesitar en algún momento. Aceptemos que existe,
aunque pongamos límites a su presencia. Una parte y la
otra acuerdan trabajar unidas. Se han integrado.
entonces que estamos enfermos? Los síntomas de la ansiedad
nos permiten descubrir nuestros excesos y nuestras cargas
innecesarias. Otro tema es la angustia que comportan. Ese es
el dragón. Esa es la parte que hay que empequeñecer.
La próxima vez que se encuentre frente a una situación que
le provoque ansiedad, recuerde estas reglas, concebidas por
Mathews, Gelder y Johnston. Apréndaselas bien porqué son
claves para afrontarla:
1. Recuerde que las sensaciones no son más que una exageración de las reacciones corporales normales al estrés.
2. No son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas, sola-
Seguro que ha captado el sentido de la metáfora. La ansiedad es
un estado con el que hay que aprender a convivir y que hay que
observar y dejar de alimentar. Para este fin hacen falta opciones creativas y permitir que crezcan otros intereses y fuerzas
en nuestra vida. Hay que cambiar el foco de atención. Por eso
se insiste tanto en aprender a vivir en el presente, porque evita
la anticipación tan característica de la persona ansiosa o la culpa por sentirse impotente para resolver la situación.
De lo que no cabe duda es que hay que darse la oportunidad
de aprender y de cambiar. En la consulta, muchas personas lo
que te piden es que acabes de una vez con esos síntomas: «No
quiero sentir eso dentro de mí.» Eso es tanto como pedir que
queremos eliminar para siempre la fiebre. ¿Cómo sabremos
80
mente desagradables. No sucederá nada peor.
3. Deje de aumentar el pánico con pensamientos atemorizadores sobre lo que está sucediendo y a dónde podría
conducir.
4. Observe lo que está sucediendo realmente en su cuerpo
justamente ahora, no lo que usted tema que pudiera pasar.
5. Espere y de tiempo al miedo para que pase. No luche en
contra ni huya de él. Simplemente acéptelo.
6. Observe que cuando usted deja de añadir pensamientos atemorizadores el miedo comienza a desaparecer
por sí solo.
81
7. Recuerde que el objetivo principal de la práctica es
aprender cómo afrontar el miedo, sin evitarlo. Por tanto,
esta es una oportunidad de progresar.
8. Piense en el avance que ha conseguido hasta ahora a
pesar de todas las dificultades. Piense en lo satisfecho
que estará cuando lo consiga esta vez.
modo de enfocar esto?
3 ¿Cuál es la probabilidad de estas otras interpretaciones?
¿Qué evidencias hay a favor y en contra?
3 ¿Cuál es la anticipación o interpretación más probable?
9. Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor
y empiece a planear qué va a hacer a continuación.
3 ¿Están sus juicios basados en cómo se siente en vez de
10. Cuando esté preparado para continuar, comience
de forma tranquila y relajada. No hay necesidad de
esfuerzo ni de prisas.
3 ¿Está confundiendo una forma habitual de pensar con
Reestructurando creencias
Cuando somos capaces de observar de cerca la ansiedad
podemos actuar como los cirujanos, es decir, podemos separar
diferentes partes del cuerpo del dragón para su observación.
Una de estas partes, como hemos visto, son los pensamientos,
las creencias, lo que llamamos preocupaciones. Ante ellas, cabe
hacer algunas cosas. La primera, por supuesto, cuestionar su
certeza. Arturo Bados propone algunas preguntas interesantes:
82
3 ¿Existen otras interpretaciones alternativas? ¿Hay otro
en hechos?
un hecho?
3 ¿Está empleando palabras que son extremadas o
exageradas (siempre, nunca, debería)?
3 ¿Está pensando en términos de todo o nada?
3 ¿Qué le diría una persona importante para usted acerca
de este pensamiento?
3 Si este pensamiento lo tuviera otra persona, ¿qué le
diría para hacerle ver que no es correcto?
3 ¿Qué evidencia existe a favor de este pensamiento? ¿Y
en contra?
A finales de los años cincuenta, un inquieto profesor, Albert
3 ¿Cuál es la probabilidad de que esté interpretando
correctamente la situación?
emotiva conductual (TREC). El Dr. Ellis popularizó a través de
Ellis, elaboró su propio método, denominado terapia racional
múltiples publicaciones el A B C de las neurosis.
83
de forma diferente ante los mismos hechos. La clave es
entender cómo actúa (B) en nuestra conciencia. En cómo
lo que creemos da lugar a los estados que padecemos así
como a los que disfrutamos.
Al responder a las preguntas anteriores, podremos descubrir
Ellis parte de la idea de que todas las personas, además de vivir
en contextos físicos y sociales, persiguen en su vida metas o
propósitos. Cuando persiguen estas metas se encuentran con
frecuencia con lo que él llama «acontecimientos activadores»
(experiencias o adversidades) que les bloquean, frustran
o les hacen sentir rechazados. Afirma Ellis: «Cuando este
Acontecimiento Activador (A) desafortunado ocurre, la gente
—tanto si se dan cuenta como si no— cuentan con la opción
de experimentar una consecuencia (C) saludable y útil, como
ocurriría si sintieran lástima, decepción o una cierta frustración.
Pero también pueden optar por sentir consecuencias
destructivas o no saludables (C), como una grave ansiedad,
depresión, cólera o autocompasión.» En resumidas cuentas, que
Epicteto ya tenía razón cuando proclamó: «El mal no se encuentra
en las circunstancias, sino en la opinión que nos hacemos de ellas.»
Como puede observar, no son los hechos en sí mismos los
causantes de nuestras ansiedades, sino la opinión, las
creencias que tenemos sobre ellos. Esa es la explicación
de porqué personas diferentes, piensan, sienten y actúan
84
las creencias que anidan en nuestra mente. Podremos elegir
pensamientos alternativos a los irracionales y empezar a
practicarlos, aunque sea tímidamente al principio. Según Ellis,
«las creencias irracionales que la gente mantiene y que ayudan
a crear sentimientos y acciones que sabotean su posibilidad
de afrontamiento suelen consistir en afirmaciones absolutistas
del tipo debería de, tengo que, tendría que, además de las
lógicas pero destructivas y denigrantes irracionalidades que
generalmente acompañan a esos debería». Sin lugar a dudas,
nuestras mayores afirmaciones absolutistas hacen referencia a
todo lo que deberíamos hacer o tener, a todo lo que los otros
deberían hacer o tener y a todo lo que la vida debería tener
o hacer por nosotros. ¿Exagerado? Empiece a contar cuántas
veces al día dice: debería de, tendría que, si hubiera... o cuántas
veces se dice: ¡Tengo que hacerlo bien, no puedo fallar!
Otro modelo que me gustaría comentarle, el metacognitivo de
Wells, está muy relacionado con la manera en que convertimos
nuestras preocupaciones en ansiedad pura y dura. De forma
básica, podríamos centrar nuestras preocupaciones en dos
tipos diferenciados.
85
El primer tipo hace referencia a los temores que nos genera lo
que pasa exteriormente o a inquietudes internas de carácter
no cognitivo como los síntomas físicos.
Mucha gente vive temerosa de lo que pueda pasarle a ella o a
los suyos: accidentes, robos, caídas, achaques, atentados... El
mundo y los demás se convierten en una especie de amenaza
permanente de la que no cabe esperar nada bueno. Asimismo, los síntomas de su cuerpo son a su vez una fuente de exagerada intranquilidad. Cualquier sensación no reconocida es
inmediatamente procesada como «me pasa algo», y de ahí a
la consulta por internet sólo hay un paso. Cuando consiguen
encontrar información sobre el síntoma aún se asustan más,
porqué tal síntoma puede estar relacionado con un sinfín de
enfermedades de las que, por supuesto, se va a escoger la
peor. No me extraña que los médicos estén que trinan ante
la nueva ola de pacientes que les visitan con su autodiagnóstico cibernético ya establecido. Una vez más habrá que
recordarles que no existen enfermedades sino enfermos, es
decir, que los procesos de una enfermedad actúan de forma
diferente en cada persona.
El segundo tipo de preocupaciones tiene que ver con nuestros
propios pensamientos. Estará de acuerdo en que a menudo
nos enzarzamos en ideas tristes, duras o desagradables.
Llegados a este extremo, solemos luchar empecinadamente
por hacer desaparecer esos incómodos pensamientos. Todos
86
los mecanismos que usemos para este fin van a empeorar
las cosas, van a contribuir al mantenimiento del problema.
Es como si le dijesen que no pensara en un elefante blanco.
Una vez se te ha metido en la cabeza, parece imposible que lo
puedas ver de otra manera.
Atender al cuerpo
Podemos trabajar también el cuerpo. De hecho, ayuda mucho
aprender a dominar los síntomas de la ansiedad, en lugar de
que ellos te dominen a ti. A fin y al cabo, todo empieza por sín-
87
tomas físicos, aparentemente incontrolados, que nos alteran y
asustan. Debe quedar claro que eso que nos ocurre no es un
problema del cuerpo sino una expresión a través del mismo de
un estado interno desajustado.
El problema empieza en el interior y se traduce en el cuerpo.
En cambio, a la hora de resolver el problema, el camino es a la
inversa. Primero hay que ajustar el cuerpo y luego las causas
interiores, así como las circunstancias que pueden hacer que
se mantenga la situación.
Ante la ansiedad, la posición del cuerpo es de contracción. Ello
provoca, entre otras cosas, el efecto de la hiperventilación, la
Practicarlo algunas veces durante el día, entre cinco y diez
minutos.
Algunas personas refieren dificultades a la hora de elaborar
ejercicios de concentración sistemática, o perciben que empeoran ante prácticas altamente recomendables como la
meditación. En esos casos, vale la pena buscar métodos de
«recarga energética» como puede ser la actividad física, el
yoga, los paseos y las excursiones por espacios naturales,
tomar el sol y mantener relaciones saludables con las amistades, la pareja o la familia. También es recomendable participar
en actividades altruistas dedicadas a los demás como ejemplo
de ejercicio de salir o dejar de estar pendiente de uno mismo.
sensación de no poder respirar y la necesidad de mucho aire.
Por eso, muchas personas prefieren no entrar en espacios ce-
El apoyo de los demás
rrados donde hay mucha gente como, por ejemplo, los transportes públicos. Si sientes esta sensación de falta de aire, nada
peor que espacios dónde parezca que va a escasear como un
ascensor.
El mejor ejercicio entonces es aprender a respirar. El cuerpo se
regula mucho mejor con una respiración consciente y continuada, pero, desde luego, ni acelerada, ni forzada. Nada relaja
más que eso. Además, permite que la atención se centre en el
acto de respirar y no en los síntomas desagradables. Respirar
por la nariz, no por la boca, entre ocho y doce veces por minuto, utilizando el diafragma en vez de la respiración torácica.
88
89
A menudo, la persona que sufre ansiedad se siente muy
El segundo
sola, anormal e incomprendida. Son tres malas noticias,
Quedarse sin amigos y sentir el alejamiento familiar. Cansadas
de escuchar siempre lo mismo, las personas del entorno
acaban por desaparecer o alejarse ante la insistencia, a veces
compulsiva, de ser llamadas a todas horas.
aunque en realidad se resumen en una: ni entiende lo que
le ocurre, ni puede hacerlo entender. Existe, por tanto, una
especie de «incomunicación».
Quien sufre ansiedad, lo primero que hace es buscar apoyo
y consuelo a su desconcierto. Del mismo modo, lo primero
que encuentra es la reacción tibia de los demás: no será para
tanto; tómatelo de otra manera; ya verás cómo te pasará; relájate
un poco. Para el angustiado es como si gritara y los demás se
hicieran el sordo.
Lo primero que debe tenerse en cuenta es la utilización de los
demás como válvula de escape. El que sufre ansiedad quiere
liberarse de ella y una manera de hacerlo consiste en llamar a
amigos o familiares, para llorarles de algún modo sus penas. Es
una necesidad de desahogo muy comprensible, aunque tiene
dos grandes inconvenientes:
El primero
Convertir a los demás en la solución, con lo cual acaba
dependiendo de ellos. Cuando la persona se desahoga, siente
una liberación de su angustia interior. Al observar que funciona
se acostumbra a repetir la misma conducta hasta que, al final,
depende de ella para sentirse bien.
90
Los amigos podrían convertirse en esa pastilla o esa adicción
imposible de abandonar. Eso no significa que no haya que
escuchar o acompañar a aquellas personas que pasan por un
mal momento, pero la situación se complica cuando la asiduidad
de las llamadas o los encuentros crece imparablemente.
En este sentido, cabe ayudar a reflexionar a la persona que
sufre de ansiedad. Que pueda darse cuenta de esa necesidad
y de otro factor muy común: ¡hablar tanto del tema no ayuda!
La preocupación por las propias preocupaciones consolida
un circuito que se vuelve a repetir continuamente. Siempre
estamos pensando en lo último que hemos pensado. Y, a la
vez, siempre pensamos lo mismo, con lo cual no va a haber
manera de salir de ahí. Justamente, de lo que se trata es de
reforzar la propia capacidad de gestionar la ansiedad. De darse
cuenta que aplicando técnicas de reestructuración cognitiva,
de respiración, de visualización positiva, de exposición
sistemática, se genera la confianza suficiente como para creer
que somos capaces de salir del atolladero. Eso no significa
tenerlo que vivir a solas, sino de estar con los demás sin hablar
del problema.
91
Cuando se presenten casos con cuadros fóbicos que
No le lleve inmediatamente a casa. Intente encontrar algún
requieren apoyo de la familia, de la pareja o de personas
lugar donde descansar, siéntense en alguna parte, retrocedan
un corto trecho o haga algo que ayude a su compañero/a a
permanecer en el mismo sitio o cerca de donde han comenzado
las sensaciones extrañas.
cuidadoras cabe tener en cuenta algunas sugerencias,
a partir de entender que la tarea de acompañante es
importante, al menos por tres razones:
a) USTED ESTÁ MÁS ENTERADO DE PROBLEMAS PARTICULARES.
Esta es una de las razones por las que su ayuda es importante,
pero hay otras.
b) LA PRÁCTICA SE HACE MEJOR DESDE CASA.
La práctica se realiza mejor desde el hogar, puesto que es ahí
donde tuvo lugar el aprendizaje, pero hay otras formas en que
su ayuda es importante.
c) A LA LARGA SU INFLUENCIA CUENTA MÁS.
Su influencia es muy importante y usted está con el que sufre
mucho más tiempo que el que pueda estar cualquier médico.
En los manuales para los acompañantes solemos dar
algunas pautas de actuación, de las que a continuación
detallo las más generales, sobre todo las que se refieren a
los ataques de pánico.
Suponga que están juntos fuera de su casa cuando, de repente,
su compañero/a dice que se siente asustado por alguna
sensación extraña.
92
No le pregunte continuamente cómo se siente. No se dedique
a hablar largo y tendido sobre las sensaciones de pánico, ya
que esto puede empeorarlas. Busque algún otro tema de
conversación hasta que considere que su compañero/a se
siente mejor. Juzgue esta mejoría observando su aspecto y su
comportamiento.
Pasado un tiempo, las sensaciones disminuirán. Aunque
entonces ya puedan regresar a casa, sería más aprovechable
seguir practicando un rato más las técnicas aprendidas.
Afortunadamente, una vez que el pánico ha irrumpido es
probable que no vuelva durante algún tiempo.
La regla de oro es: «Intente no abandonar una situación hasta
que el miedo haya disminuido.»
Recuerde que cualquier programa o pautas de conducta
que se quieran seguir, deben ser acordadas con el médico o
terapeuta que esté tratando a la persona. Cada situación, como
ir en tren, en coche, en avión, ir al cine o al teatro, o entrar en
una tienda a comprar, requiere un protocolo diferente que
debe ser planificado y acordado previamente.
93
Pautas de conducta
En la actualidad, las técnicas de exposición en vivo, así como
las imaginables —simulaciones e instrumentos virtuales—
siguen siendo las más eficaces, junto a la reestructuración
cognitiva que ya hemos comentado. En las situaciones
de ansiedad, eso significa ajustar la manera de pensar en
esas creencias y obsesiones que nos construimos, lo que
popularmente entenderíamos por «cambiar la manera de
ver las cosas». Y también significa exponerse a las situaciones
temidas de forma progresiva.
Gracias a estas técnicas se va perdiendo el miedo y, a la vez,
se recupera la confianza y la capacidad de gestionar uno
mismo tales situaciones. Yo suelo usar el ejemplo de tirarse a
la piscina. El que no sabe nadar, teme zambullirse de golpe.
Prefiere bajar primero por las escalerillas, mantenerse en el
agua de pie, luego sostenerse un poco en el agua, probar a
hacer algunos aleteos, bracear, volver a ponerse de pie y, así,
progresivamente ir avanzando hasta perder el miedo.
Según Bados, la exposición a la situación permite lograr tres
objetivos: a) Aprender a romper o reducir la asociación
entre las situaciones temidas y las reacciones de ansiedad y
a responder de modo diferente ante dichas situaciones. b)
Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no
ocurren y que, por tanto, no hay base para el miedo. c) Aprender
que uno puede llegar a manejar la ansiedad y el pánico, ya sea
94
mediante los propios recursos o con la ayuda de las técnicas
de afrontamiento enseñadas (reestructuración cognitiva,
respiración controlada, relajación).
A veces ocurre que durante esta etapa de entrenamiento, por
bautizarla de algún modo, las personas pueden boicotearse a
sí mismas y frenar su propio proceso de aprendizaje. Por eso
hay que tener en cuenta algunas situaciones:
3 Temer defraudar. Algunas personas van incrementando
el miedo al terapeuta o a aquellas personas que les
otorgan confianza si no cumplen con las expectativas
que se han hecho sobre ellas.
3 Tener metas poco realistas. Querer vencer rápidamente
las dificultades o avanzar demasiado en el proceso hace
que las regresiones o la vuelta a etapas anteriores acaben
siendo peores, con sentimientos de impotencia.
3 Menospreciar los logros conseguidos. Muchos son
especialistas en quitarle valor o mérito a los logros
conquistados, por pequeños que sean. Suelen atribuir el
éxito a una casualidad o a la poca dificultad de la tarea.
Finalmente, cabe considerar la perspectiva de la conocida como
Terapia Breve Estratégica. Parte de algunos principios muy
interesantes y propone soluciones, aparentemente alocadas
pero de demostrada utilidad. Su filosofía tiene su origen en la
95
idea de que la persona que sufre fobias, obsesiones o pánico
intenta controlar la situación hasta tal punto que se acaba
descontrolando. Y no sólo se trata de la tendencia al control,
sino de la puesta en práctica de una serie de acciones rituales
o de la irrupción de pensamientos tendentes a tranquilizar al
sujeto respecto al éxito de sus acciones o tareas, lo que conlleva
que la persona viva una vida salpicada de rituales.
La Terapia Breve recuerda que nadie está en condiciones de
superar voluntariamente un miedo generalizado. Al contrario,
cuanto más esfuerzo se hace por no tener miedo, más aumenta
el miedo, puesto que el individuo se encuentra dentro de una
trampa de la que ya no puede salir solo. En consecuencia, se
hacen indispensables técnicas terapéuticas que, desplazando
la atención de la persona sobre acciones o pensamientos
particulares, le permitan vivir experiencias reales de cambio sin
haberlas previsto de forma deliberada, en tanto que si hubieran
sido voluntariamente buscadas o previstas el bloqueo del
miedo habría emergido, impidiendo la experiencia de cambio.
Las estrategias son muy variadas, según el tipo de trastorno
que se esté padeciendo, aunque suelen ser órdenes que
pueden rozar la extravagancia. Funcionan, precisamente,
porque sumen a la persona en una situación que rompe
sus esquemas habituales. A un señor con miedo a volar, por
ejemplo, le dieron la orden de dedicar media hora diaria a
pensar sobre catástrofes aéreas. Tenía que imaginarse lo peor.
96
Al cabo de unos días, el paciente relataba que no sólo había
perdido el miedo, sino que esta sesión le relajaba, era como un
entretenimiento. Por fin, pudo pensar y sentir su miedo a volar
de forma bien diferente. Esta sería una estrategia similar a la
de apagar el fuego como hacen a veces los bomberos, es decir,
con más fuego.
11. Conclusiones
La ansiedad es un estado inquietante y desagradable de
sobrellevar. A menudo se siente como algo que sobreviene
a la persona, pero que no le pertenece, y no es así. Es una
construcción basada en el miedo que hacemos nosotros
mismos. Hay que aprender a deconstruir el andamiaje de la
ansiedad a partir de reconocer en esa tarea una oportunidad
de conocernos mejor, de profundizar en los enclaves que han
dado vida y sentido a nuestros miedos. Es una oportunidad
para comprender nuestros condicionamientos y decidir
qué hacer con ellos. Es, en definitiva, una oportunidad para
fortalecernos, para lograr una confianza plena en nosotros
mismos. Que alimentemos el amor o el miedo, es una decisión
que sólo depende de nosotros.
97
Parte 2. EL INSOMNIO
1. Érase una vez el sueño
Los trastornos del sueño en general y el insomnio en
particular constituyen una entidad clínica muy relevante si
atendemos a los datos epidemiológicos de que disponemos:
aproximadamente, un 30% de la población general se ve
afectada por este problema. Sabemos además que el sueño es
una función vital de la que depende en gran medida nuestra
calidad de vida y a la que dedicamos aproximadamente 1/3 de
nuestra existencia. No es extraño, pues, el creciente interés que
despierta el sueño y sus trastornos, interés que intentaremos
traducir en estas páginas en conocimiento para mejorar en lo
posible nuestro descanso nocturno.
1.1. Por qué es necesario dormir
98
99
La ciencia y nuestra propia experiencia nos han enseñado
que dormir es una actividad absolutamente necesaria
para el ser humano. Un tercio de nuestra existencia la
pasamos con los ojos cerrados, en un estado misterioso y
desconocido que denominamos sueño. Es decir, que una
persona que viva noventa años pasará aproximadamente
treinta años de su vida durmiendo.
Al trasladar estos conocimientos a la realidad del día a día
Durante el sueño, se producen cambios en las funciones del
cuerpo y en los procesos de la mente que tienen una enorme
importancia para nuestro equilibrio físico y mental. Por tanto,
el sueño no es una situación pasiva ni tampoco la simple
ausencia de la vigilia. El sueño es un estado activo en el que se
produce toda una serie de cambios hormonales, metabólicos
y fisiológicos que son imprescindibles para nuestro óptimo
funcionamiento durante el día.
tengan un crecimiento físico normal. Efectivamente, los niños
Si lo que pasa durante el sueño es importante para la recuperación de nuestro cuerpo, también lo es para conseguir
y que:
el pleno restablecimiento de nuestras funciones mentales.
La fase de sueño REM juega un papel fundamental en la
consolidación de la memoria («lección dormida, lección
aprendida»), mientras que la fase de sueño profundo NoREM o NREM es fundamental para nuestro restablecimiento físico y muscular, entre otras razones, porque durante
esta fase de sueño segregamos la mayor parte de hormona
del crecimiento.
100
podemos sacar rápidamente dos conclusiones de aplicación
práctica. La primera es para los estudiantes: si se presentan
a un examen sin haber dormido la noche anterior tienen
muchas probabilidades de quedarse en blanco ante la hoja
de examen. La segunda es para los papás: es fundamental
que los niños duerman las horas necesarias si queremos que
que duermen poco y mal de forma continuada presentan un
retraso en su crecimiento.
¿Qué es el sueño?
Podríamos definir el sueño como un estado fisiológico de
relativa falta de conciencia e inactividad de la musculatura
voluntaria, cuya necesidad se presenta de manera periódica
3 Ocupa gran cantidad de tiempo.
3 Está presente en todo el reino animal.
3 Es una función vital.
3 Constituye una conducta muy compleja.
3 Dormir no siempre es sinónimo de descansar.
101
1.2. Qué le sucede al cerebro mientras dormimos
Sueño REM, sueño NREM y vigilia
Para comprender el proceso del sueño podemos imaginar
que descendemos por una escalera. Al cerrar los ojos
estamos dando un primer paso hacia la fase 1 del sueño, el
primer peldaño, el del sueño superficial. El cuerpo inicia una
distensión muscular, la respiración se vuelve uniforme y en el
EEG (electroencefalograma) se observa una actividad cerebral
más lenta de la que existía en vigilia y algunas ondas típicas
denominadas «ondas agudas rolándicas».
En esta fase de sueño se producen esas típicas sacudidas
o mioclonías hípnicas acompañadas de una sensación de
caída al vacío que todos hemos experimentado alguna
vez. Empezamos a «desconectar» del mundo exterior con
pensamientos algo distorsionados que indican que estamos
iniciando la huida de la realidad y entramos en el reino de
Hipnos. Cuando nos despiertan durante esta fase de sueño
tenemos la sensación de no habernos dormido todavía.
Un buen ejemplo de esta situación lo podemos observar en el
momento de acostarse de una pareja:
La esposa comenta a su marido lo ilusionada que está
con la fiesta de mañana y le pregunta qué vestido
piensa que es más apropiado para la ocasión. El marido,
102
que ya se encuentra en la fase 1, contesta algo que
no tiene nada que ver con la pregunta de su esposa,
diciendo algo parecido a que «el mejor momento para
invertir en la Bolsa ya ha pasado» o cualquier otra cosa
sin sentido. Evidentemente, la discusión está servida y
parte de la culpa la tiene el sueño.
Después de unos minutos en esta fase, seguimos el descenso
hacia la fase 2, donde las ondas cerebrales son más lentas y
aparecen las figuras electroencefalográficas típicas, conocidas
como spindles y complejos K. Si nos despertamos en esta fase
somos conscientes de que hemos dormido porque el sueño es
ya sueño consolidado.
Posteriormente, seguimos descendiendo hacia un sueño más profundo que recibe el nombre de sueño lento o fase 3-4. Las ondas
cerebrales son ya muy lentas (ondas delta) y se precisan fuertes estímulos acústicos o táctiles para despertarnos. Este proceso suele durar aproximadamente de unos sesenta a setenta minutos. Durante
el sueño profundo es más difícil despertarnos porque el cerebro
tarda más en responder a los estímulos externos. De hecho, nuestra
atención se convierte en selectiva durante el sueño. Eso explica porqué una madre es capaz de oír el mínimo sonido que haga su bebé
y en cambio no se despierta por otros ruidos más intensos como,
por ejemplo, los producidos por una tormenta.
103
sueñan». Ambas situaciones son perfectamente normales y
Imaginemos que suena el teléfono a mitad de la noche
mientras estamos en la fase 3-4 de sueño profundo.
Lo más seguro es que tardemos mucho en oírlo y unos
segundos más en identificar que se trata del teléfono y
que debemos contestar. Nos levantaremos de la cama
a toda prisa, pero como acabamos de salir del sueño
profundo y estamos «torpones», es posible que nos
golpeemos con la mesilla de noche o con la puerta y,
finalmente, cuando alcanzamos a coger el teléfono, ya
han colgado.
Esta situación, que todos hemos vivido alguna vez, es
totalmente diferente de la que tiene lugar cuando el teléfono
suena durante una fase de sueño más superficial. En ese caso
nos habríamos despertado antes, llegado hasta el teléfono sin
problemas e incluso habríamos sido capaces de mantener la
conversación con un mínimo de coherencia.
A continuación, ascendemos de nuevo hacia una fase 2 para
entrar en una nueva situación fisiológica, que denominamos
fase REM (Rapid Eye Movement) o sueño paradójico, en la que
básicamente dependen del momento en que nos despertemos,
ya que durante el sueño solamente funciona la memoria a corto
plazo. Únicamente seremos capaces de recordar los sueños
que coincidan con el momento del despertar (generalmente,
cuando suena el despertador por la mañana).
El conjunto de estas cuatro fases NREM y REM se denomina
ciclo y suele tener una duración total de noventa a cien minutos. Estos ciclos se repiten cuatro-cinco ocasiones durante
toda la noche.
Durante la noche aparecen de forma normal pequeños
despertares, en número de seis a ocho, que emergen de las
distintas fases del sueño que tiene lugar durante la noche.
Estos despertares son de muy corta duración en el niño y el
adulto joven y algo más largos y frecuentes conforme van
pasando los años.
Durante la primera mitad de la noche pasamos más tiempo en
sueño profundo (fases 3-4), mientras que en la segunda mitad
predominan más las fases REM y fase 2.
se observan movimientos oculares rápidos y atonía muscular.
En esta fase tiene lugar la mayor parte de la actividad onírica o
de los sueños. Algunas personas los recuerdan perfectamente
mientras que otras no los recuerdan nunca y dicen que «nunca
104
105
La necesidad de horas de sueño varía en cada persona, noche
a noche, y en ello influyen infinidad de factores que van
desde la edad hasta condicionantes genéticos. Los recién
nacidos pueden pasar dieciocho horas durmiendo, con
pequeños períodos de vigilia intercalados. Hacia los ochodiez años los niños suelen dormir de nueve a diez horas
seguidas. Los mejores durmientes son los preadolescentes
de doce a catorce años, que pasan gran parte de la noche en
sueño profundo de ondas delta (fases 3-4).
precisar de siete a ocho horas de sueño con algunos cortos
despertares nocturnos, mientras que una persona de más
de setenta años suele dormir sólo unas seis horas y su sueño
es más superficial y con frecuentes despertares, sin que ello
suponga necesariamente la presencia de una patología. Es
frecuente que las personas mayores expliquen que, «cuando
era joven podía dormir perfectamente pero entonces mi
horario laboral no me lo permitía y ahora que no tengo
obligaciones me despierto muy temprano y no vuelvo a
conciliar el sueño». Efectivamente, ese es uno de los peajes
que hay que pagar por hacernos mayores. Cuando somos
jóvenes tenemos la «capacidad» para dormir, pero no la
«oportunidad». Al ir envejeciendo aumenta la oportunidad
pero mengua la capacidad.
El paso de los años afecta tanto a la calidad como a la
cantidad del sueño. El adolescente necesita un mínimo de
nueve horas de sueño ininterrumpido, un adulto joven suele
106
107
El sueño es un estado activo y complejo de procesos
fisiológicos y de conducta que están influidos por multitud
de factores. El sueño está altamente regulado por el reloj
biológico del hipotálamo —núcleo supraquiasmático (NSQ)—
y por un proceso homeostático que involucra a grandes grupos
neuronales del cerebro. Aunque la función del sueño todavía
no está aclarada totalmente, resulta un proceso imprescindible
para la vida. Posiblemente moriríamos antes por falta de sueño
que por falta de comida. De hecho, en la segunda guerra
mundial privar de sueño a los prisioneros era una forma de
tortura utilizada con cierta frecuencia.
En el campo científico se han hecho muchos estudios sobre
los efectos de la privación de sueño en animales y humanos.
En un estudio controlado llevado a cabo por la Universidad de
California mantuvieron despierto de forma ininterrumpida a un
estudiante universitario —estos experimentos «macabros» se
hacen habitualmente con estudiantes— durante doscientos
sesenta y cuatro horas y doce minutos, es decir, algo más de once
días. Inevitablemente, después de ese tiempo y tras presentar
graves alteraciones cognitivas —alucinaciones y delirios— el
joven se durmió pero, sorprendentemente, sólo fue capaz de
hacerlo durante catorce horas seguidas. Este hecho nos lleva a
una conclusión interesante: el sueño no se recupera.
- El ritmo circadiano (alrededor de un ciclo cada veinticuatro horas).
- El rimo ultradiano (alrededor de un ciclo cada noventa
minutos).
El ritmo circadiano afecta fundamentalmente a la alternancia
de sueño y vigilia —duración y momento en que se produce—
y al ritmo de la temperatura interna del cuerpo. El ritmo
circadiano también influye en la secreción de distintas
hormonas, en las variables cardiopulmonares —presión
sanguínea, función pulmonar— en el metabolismo de los
fármacos y en la secreción de los jugos gástricos. Por su parte,
el ritmo ultradiano regula, fundamentalmente, la alternancia
del sueño REM con el sueño No-REM.
Periocidad Circadiana
El sueño se compone de dos estados diferentes: el estado REM
y el estado No-REM. El sueño REM, el sueño No-REM y la vigilia
se alternan por ciclos y definen al menos dos ritmos biológicos
que se van repitiendo mientras el individuo vive:
108
109
3 Ritmos infradianos: períodos superiores a veintiocho
La periodicidad circadiana de algunos ritmos (melatonina, temperatura) se consolida entre los tres-cuatro
meses de vida.
El ritmo circadiano de vigilia-sueño (veinticuatro horas)
se instaura a partir de los cuatro meses y está totalmente consolidado a los seis-siete meses de vida.
horas, por ejemplo, el ritmo de la menstruación.
Los ritmos biológicos comportan una adaptación del cuerpo a
los cambios de ciclos ambientales (por ejemplo, el ciclo de día y
noche) y una ventaja evolutiva de los organismos que pueden
anticiparse a los cambios del medio externo. Los ritmos más
conocidos y estudiados, comunes a todas las especies, son los
ritmos circadianos.
Sistema circadiano
1.3. Cronobiología
Causas circadianas o alteraciones del ritmo vigilia-sueño
La ritmicidad es una propiedad inherente a la materia viva.
Todos los seres vivos, desde los organismos unicelulares
hasta el hombre, presentan oscilaciones periódicas en su
bioquímica, fisiología y conducta. Estas oscilaciones reciben
el nombre de ritmos biológicos y la ciencia que los estudia es
la cronobiología.
Los ritmos biológicos se clasifican en función de su frecuencia,
considerando como unidad del tiempo el día:
3 Ritmos ultradianos: período inferior a veinte horas; por
ejemplo, el ritmo cardíaco.
3 Ritmos circadianos: período entre veinte y veintiocho
horas; por ejemplo, el ritmo sueño-vigilia.
110
El sistema fisiológico que se encarga de expresar los ritmos
circadianos en los mamíferos recibe el nombre de sistema
circadiano o reloj biológico. Este reloj biológico tiene dos
funciones principales: medir el tiempo y organizar las
funciones del organismo en el tiempo y permitir la adaptación
o sincronización de la conducta del organismo a las
condiciones externas que funcionan en forma de ciclo. Es decir,
los organismos bajo condiciones ambientales constantes son
capaces de manifestar un ritmo circadiano.
Fisiología del sistema circadiano
La principal estructura del sistema circadiano de los mamíferos
es el Núcleo Supraquiasmático del Hipotálamo (NSQ), que es
el verdadero oscilador o reloj interno. También forman parte
del sistema circadiano la retina, la glándula pineal y todas las
aferencias y eferencias del NSQ.
111
El NSQ recibe información directamente de la retina e indirectamente del tálamo. Estas conexiones explicarían los efectos
que tiene la luz para reajustar el reloj interno o NSQ.
Si nos encerraran en un ambiente sin marcadores de horas
y sin luz natural, nuestro «día» no sería de veinticuatro horas
como el del ritmo solar, sino que progresivamente iríamos haciendo los días más largos, casi de veinticinco horas. Dado que
el marcador externo más potente es la luz, podemos entender
fácilmente porque las personas ciegas tienen frecuentemente
problemas de sueño.
La alternancia entre sueño y vigilia sigue un ritmo circadiano
que se rige por el NSQ. Se ha descrito también que la predisposición a dormir aumenta en las primeras horas de la tarde dando lugar a un ritmo semicircadiano de la tendencia al sueño. O
sea, que la siesta no responde sólo a patrones culturales sino
que se explica también por factores fisiológicos. Si se puede,
es muy recomendable hacer la siesta después de comer, ya
que favorecemos de alguna forma la ritmicidad natural de
nuestro organismo y de paso conseguimos mejorar nuestro estado de vigilia por la tarde.
Algunas empresas multinacionales conocen muy bien los efectos beneficiosos de la siesta, ya que varios estudios demostraron que si los trabajadores hacían siesta después del almuerzo,
mejoraban su rendimiento laboral por la tarde y disminuían los
accidentes laborales. Por esa razón, muchas empresas permi-
112
ten hoy en día descansar a sus trabajadores después de la comida del mediodía. Así pues, recomendamos fervientemente
el muy saludable hábito de la siesta, pero sólo si invertimos en
ella unos veinte minutos, aproximadamente, ya que duraciones más largas pueden alterar el sueño nocturno.
El ritmo de sueño y vigilia varía con la edad y se acorta con
la vejez. Esta situación se observa claramente en los ancianos:
les invade la somnolencia muy pronto por la noche pero
se despiertan fácilmente de madrugada. Muchos hemos
convivido con nuestros abuelos y hemos visto como se
dormían fácilmente durante el «telediario» de las 21.00 horas
pero a las tres o las cuatro de la madrugada ya rondaban por la
casa o se preparaban el «vasito de leche caliente».
Ritmos relacionados con el sueño-vigilia
Se conocen más de cien ritmos con período circadiano. Aquí
destacaremos sólo algunos por su importancia en la regulación
del sueño y la vigilia.
3 Secreción de la hormona de crecimiento (HC). En individuos normales, se segrega en la fase de sueño lento durante unos sesenta minutos, aproximadamente, después de
haber empezado el sueño. Si se retrasa el sueño de ondas
lentas también se retrasa la segregación de la HC.
3 Secreción de cortisol. La secreción de cortisol por
la hipófisis es un ritmo muy resistente a los cambios
113
impuestos por circunstancias ambientales. Los niveles
más bajos se encuentran al final de la jornada. Durante
la noche se observa un crecimiento gradual que llega a
su nivel más alto a primera hora de la mañana, entre las
8.00 y las 9.00 horas. Al parecer, la secreción de cortisol
prepara para la vigilia.
3 Secreción de melatonina. Reduce la latencia de sueño
y estimula el sueño. La oscuridad facilita la secreción
de esta hormona y la luz la suprime. La secreción de
Por esa razón, será muy importante tener en cuenta el
momento del día en que vamos al gimnasio. ¡Atención!:
hacer ejercicio suave de forma regular favorece el sueño.
Sin embargo, el ejercicio intenso a última hora del día
dificulta enormemente la conciliación del sueño.
El sueño REM está muy ligado al ciclo de la temperatura, ya
que tiene lugar durante el punto más bajo de ésta. El sueño
de ondas lentas, en cambio, se determina por el tiempo
pasado en vigilia —presión de sueño— y no tanto por el
momento circadiano.
melatonina se establece ya en los primeros meses de
vida, aumenta en la pubertad y a partir de entonces
disminuye con la edad. En el verano, con los días más
largos, disminuye la secreción de melatonina así como
en los vuelos transoceánicos hacia el oeste en los que el
día se alarga. La melatonina se concentra en las células
nerviosas del NSQ y facilita el funcionamiento de este
núcleo como reloj biológico.
El ritmo de la temperatura corporal está muy relacionado con el
sueño y la vigilia, aunque parece que está regulado por un reloj
biológico diferente. Normalmente, vamos a dormir después de
que la temperatura empiece a bajar y nos levantamos cuando
empieza a aumentar. La duración y la calidad del sueño varia
considerablemente dependiendo de cuando tiene lugar el
sueño dentro del ciclo de la temperatura corporal.
114
La somnolencia también está regulada por el reloj interno.
Existe un patrón consistente y rítmico en nuestra tendencia
a dormirnos, incluso durante el día. Mediante estudios de
latencias múltiples (MSLT) se han identificado dos momentos
de mayor somnolencia: entre las 15.30 y las 16.30 horas y
entre las 4.00 y las 5.00 horas de la madrugada. Este punto
es fundamental, ya que se puede establecer una relación
directísima entre estos patrones fisiológicos y el número de
accidentes de tráfico. En estas franjas horarias —aunque no
coincidan con el momento de máxima densidad de tráfico—
es cuando se producen más accidentes de circulación.
El sistema circadiano se parecería a una orquesta en que los
distintos ritmos no se aceleran o enlentecen simultáneamente
pero sí lo hacen en el momento preciso, en armonía con
los demás. Si hacemos un cambio brusco de horario se
115
pierde esta armonía que hay entre los ritmos y también la
sincronización de todo el sistema con los estímulos externos
o sincronizadores y se provoca irritabilidad, malestar,
decaimiento o bien más euforia de lo normal. Cuando
hacemos estos cambios bruscos, estamos pidiendo a nuestro
cuerpo que responda cuando él espera dormir y que duerma
cuando espera estar despierto y responder.
Por esa razón, se producen problemas para adaptarse a una
nueva zona horaria cuando se han atravesado más de tres ó
cuatro husos horarios en vuelos transoceánicos —el fenómeno
del jet-lag— o bien tienen dificultades para adaptarse los
trabajadores por turnos y que afectan a su rendimiento
laboral, a la calidad del sueño y a otros aspectos de su vida
familiar y social.
El sueño es el responsable de una parte importante de
nuestra calidad de vida y su alteración determina en gran
medida nuestro estado físico, cognitivo y anímico. Quién no
se ha encontrado malhumorado, fatigado y con dificultades
de concentración tras una mala noche…
El conocimiento del proceso evolutivo normal del sueño será
fundamental a la hora de delimitar en qué momento una
persona padece una alteración del sueño o simplemente
está inmerso en la sucesión de cambios evolutivos
fisiológicos normales.
2. Lo que Hipnos se llevó
Según la clasificación internacional de los trastornos del
sueño (ICSD), existen unas noventa categorías diagnósticas
distintas de alteraciones del sueño, lo cual da idea de la
gran cantidad de situaciones nocturnas irregulares que
podemos encontrarnos y de la complejidad que supone su
diagnóstico y correcto tratamiento.
116
117
De forma muy simplificada podríamos hablar de cuatro
grandes familias diferenciadas de trastornos de sueño. Por
una parte, el insomnio que se define por la dificultad para
conciliar y/o mantener el sueño; en el otro extremo nos
encontramos con las hipersomnias que suponen el problema
contrario, es decir, las personas que tienen dificultades para
mantenerse despiertos y se duermen fuera de los horarios
normales establecidos para ello. Las otras dos grandes
familias son los trastornos del ritmo circadiano y, por
último, las parasomnias, que consisten en realizar conductas
mientras estamos dormidos cuando realmente deberíamos
permanecer inmóviles.
Sin duda, el insomnio en sus cuatro posibles variantes (de
conciliación, de mantenimiento, despertar precoz y/o sueño
no reparador), por su elevada frecuencia entre la población
general (aproximadamente el 30%) y por las consecuencias
diurnas que produce en el funcionamiento de la persona,
merece una especial atención.
- Tiempo Total de Sueño (TST): siete a ocho horas.
- Latencia del sueño (tiempo que se tarda en dormir): menos de treinta minutos.
- Número de despertares: ocho.
- Ciclos de sueño REM/NREM: cuatro a seis.
Sueño anormal
De una manera muy simplificada, los trastornos del
sueño pueden clasificarse en cuatro grupos:
- Dormir poco y/o mal: INSOMNIO.
- Dormir demasiado: HIPERSOMNIA.
- Conductas extrañas mientras se duerme: PARASOMNIAS.
- Dormir fuera de los horarios establecidos: TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO.
2.1. Sueño normal versus sueño anormal
2.2. Principales alteraciones primarias del sueño
Sueño normal
Los parámetros más importantes que se deben valorar
de la estructura normal del sueño son:
118
Son trastornos que alteran la cantidad y/o la calidad del sueño
nocturno, dando como resultado una excesiva somnolencia
diurna o insomnio por la noche.
119
1. Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño (SAHS).
2. Trastorno por Movimientos Periódicos de las Piernas (PLMs).
3. Síndrome de Piernas Inquietas (SPI).
4. Parasomnias (sonambulismo, trastorno de conducta en REM, terrores nocturnos, ...).
5. Alteraciones del Ritmo Circadiano (correturnos, jet
lag, SRF).
6. Hipersomnias (somnolencia excesiva diurna,
como la narcolepsia).
7. Insomnio (dificultad para iniciar y/o mantener el
sueño, despertar precoz, sueño no reparador, ...).
1. Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño (SAHS)
Es una alteración nocturna del sueño en la que se produce
una interrupción del flujo respiratorio (parada respiratoria),
provocando un despertar o un cambio a un estadio de
sueño menos profundo. Se considera que existe síndrome de
apnea/hipopnea (SAHS) si los episodios tienen una duración
de más de diez segundos y el índice de apnea/hipopnea es
superior a cinco episodios por hora. Generalmente el síntoma
de alarma suele ser el ronquido. Las personas que hacen
apneas normalmente roncan (aunque se puede roncar sin
hacer apneas).
La frecuencia de las apneas de sueño aumenta con la edad, son
más habituales en el varón y el tipo de apnea más frecuente es
la obstructiva. Las personas que las sufren presentan una gran
alteración de los ciclos de sueño, roncan mucho por la noche y
padecen una excesiva somnolencia diurna.
Esta enfermedad es conocida como Síndrome de Apnea/
Hipopnea del sueño (SAHS) y está relacionada con aumentos
de la presión sanguínea arterial y pulmonar, con arritmias
cardíacas, con un deterioro del sistema cardiovascular e incluso
con la muerte.
La sintomatología clínica predominante es el ronquido intenso,
seguido de pausas respiratorias (apneas) y somnolencia
diurna. Posteriormente, y según la gravedad del cuadro, la
hipoxia causa alteraciones cognitivas, hipertensión y posible
fallo cardíaco.
120
121
Cuando existe la sospecha de esta patología debe remitirse
el paciente a una Unidad de Sueño donde se le practicará
una polisomnografia nocturna que permitirá establecer el
diagnóstico correcto.
Se trata de molestas disestesias en las piernas que aparecen
en la cama antes del inicio del sueño o durante los períodos
de reposo, forzando al sujeto a cambiar frecuentemente de
El síntoma que suele ponernos sobre aviso es el ronquido noc-
postura o a levantarse y andar. Los pacientes las refieren
turno, detectado generalmente por la esposa. Efectivamente,
como sensaciones de inquietud en las piernas. Niegan que
los ronquidos son un fenómeno predominantemente mascu-
sean dolores, problemas circulatorios o calambres. La palabra
lino, aunque también hay mujeres que roncan, o mejor dicho,
que mejor describe esta sintomatología de sus extremidades
«respiran fuerte» si somos elegantes. En todo caso, todos sabe-
inferiores es «inquietud» y «necesidad imperiosa de mover las
mos que el amor es ciego…, pero no sordo.
piernas». Esta necesidad de mover las piernas suele producir
2. Trastorno por movimientos periódicos de las piernas
122
3. Síndrome de Piernas Inquietas (SPI)
insomnio, especialmente de conciliación.
(PLMs)
4. Parasomnias
Este trastorno es la segunda causa principal de quejas sobre
Las parasomnias son episodios de conductas y de activación
el sueño a medida que pasan los años, ya que su incidencia
fisiológica que ocurren durante el sueño y que suelen ser
sobre la población aumenta con la edad. Se trata de unos mo-
benignos. Son frecuentes en los niños y a medida que nos
vimientos bruscos y estereotipados de flexión y extensión de
hacemos mayores tienden a disminuir, e incluso desaparecer,
las piernas, de uno a cinco segundos de duración cada uno,
siendo poco frecuentes en los adultos. Las parasomnias más
que se producen de forma periódica a intervalos de veinte
conocidas son el sonambulismo, los terrores nocturnos, el
a cuarenta segundos, en forma de brotes, durante el sueño
trastorno de conducta en REM, las pesadillas, el bruxismo o la
NREM. Las piernas pueden moverse al unísono o indepen-
somniloquia, entre otras. Las causas son desconocidas pero es
dientemente una de otra. Estos movimientos producen un
bien conocido que el estrés y la privación de sueño aumentan
ligero despertar que fragmenta el sueño y pueden llegar a
la frecuencia y la intensidad de las mismas.
estar activos durante toda la noche. Como consecuencia, a la
El tratamiento suele reglarse en función de la intensidad y de la
mañana siguiente se tiene sensación de mal descanso.
alteración del sueño que producen, ya que pueden fragmentar
123
el sueño nocturno e incluso provocar una «fobia a dormir» si el
sueño se asocia irremediablemente a episodios desagradables.
5. Alteraciones del ritmo circadiano
Las alteraciones del ritmo circadiano —síndrome de retraso de
fase, jet-lag, correturnos, ...— se producen cuando los ritmos
biológicos pierden la sincronización con los marcadores
temporales externos, debido a causas internas o externas al
individuo. Como consecuencia, aparecen dificultades para
dormir y mantener la vigilia en las situaciones socialmente
establecidas para ello. Las más frecuentes se producen en
las personas que trabajan por turnos, en los adolescentes
con el síndrome de retraso de fase y en los viajeros de vuelos
transoceánicos con su correspondiente jet-lag.
6. Hipersomnias
El grupo de las hipersomnias constituye una familia de alteraciones del sueño que se caracterizan por la dificultad para
mantenerse despierto en las situaciones que lo requieren (trabajando, conduciendo…). La hipersomnia afecta a todos los
ámbitos de la persona (laboral, familiar, social) disminuyendo
de forma importante la calidad de vida del afectado. Sin duda,
la hipersomnia más impactante y grave es la narcolepsia, en
la que aparecen junto con la somnolencia diurna, cataplejía,
alucinaciones hipnagógicas y parálisis de sueño. En España se
calcula que aproximadamente treinta mil personas padecen
esta enfermedad neurológica que puede «tratarse» pero de
momento «no curarse».
7a. Insomnio Psicofisiológico
Este tipo de insomnio puede aparecer en todos los grupos de
edad pero se considera que va aumentando y adquiriendo importancia conforme van pasando los años.
Se puede considerar como un «insomnio crónico» que no responde a una causa física ni psicológica importante (insomnio
primario), sino que es consecuencia de la presencia del estrés
y/o ansiedad diurna. La somatización de esta tensión asociada a
malos hábitos de sueño termina provocando un insomnio condicionado o aprendido, rebelde a todo intento de dormir.
Generalmente, empieza como un insomnio transitorio debido a alguna situación estresante, pero curiosamente el insomnio persiste
una vez desaparecido el agente estresante que lo desencadenó.
124
125
El insomne hace continuos intentos frustrados para poder
dormir y al no poder conseguirlo asocia el dormitorio, la cama
o los rituales previos a dormir con la sensación de querer y no
poder dormir. Puede quedarse dormido viendo la televisión o
leyendo, pero cuando se introduce en la cama e intenta dormir
no lo consigue, permaneciendo angustiado durante varias
horas sin ser capaz de dormir.
Una vez consigue dormirse, tiene un sueño tan ligero que el
mínimo ruido o movimiento le despierta y reanuda la angustia
por no poder conciliar el sueño.
En estos casos, el tratamiento principal es el cognitivoconductual asociado o no a psicofármacos inductores del sueño.
7b. Insomnio. La pesadilla de no dormir
No dormir, dormir poco o dormir mal pueden llegar a
convertirse en una verdadera tortura: no conseguir un sueño
satisfactorio, continuado y profundo una noche tras otra es
causa de uno de los malestares más insufribles que pueden
afectar al individuo a lo largo de su vida.
Una persona que sistemáticamente tarde mucho en dormirse,
o que frecuentemente se despierte sin quererlo y no sea capaz
de volver a dormirse, es víctima, sin duda, de un trastorno
que repercute negativamente sobre su cuerpo, sus funciones
mentales y su rendimiento durante el día. Este trastorno, el
insomnio, presenta generalmente comorbilidad con otros
126
trastornos, de forma que si se alivia el insomnio pueden
mejorar otras alteraciones y viceversa.
En nuestra sociedad occidental, uno de cada cuatro
individuos sufre de mal dormir en alguna de sus múltiples
manifestaciones. Sin embargo, en pocos casos se trata de
enfermedades aisladas, sino que con frecuencia suelen ser
la señal de una irregularidad de origen físico o psíquico que
la persona está sufriendo en el presente o que sufrió con
anterioridad. La torturante imposibilidad de dormir puede
afectar a seres humanos de todas las edades y condiciones,
sea cual sea su estado físico o su posición social.
Las formas de vida actuales, con sus presiones, su ritmo trepidante
y sus exigencias, hacen que cada día sea mayor el número de
personas que sufre trastornos del sueño. Es por todo ello que
los especialistas dedicados al estudio y al tratamiento de estas
alteraciones tienen cada vez más relevancia en la sociedad actual.
Para comprender mejor lo que actualmente los clínicos
entienden por «dormir mal» o «sufrir de insomnio», deben
tomarse en consideración los siguientes tres principios sobre
la organización y el funcionamiento del sueño:
3 En primer lugar, no es suficiente evaluar el mal dormir tan
sólo por el número de horas que una persona habitualmente duerme. Debemos recordar que no todos necesitamos dormir el mismo número de horas. Aunque el pro-
127
medio de horas de sueño suficientes se sitúa alrededor
de las siete horas y media, a algunas personas les basta
con cinco o seis horas, y otras necesitan nueve o diez. Es
decir, existen sujetos que pueden definirse como «cortos dormidores», y otros como «largos dormidores», sin
que ninguna de ambas situaciones conlleve algún tipo
de alteración. En este punto es necesario aclarar que algunos «pseudo cortos dormidores» en realidad «hacen
trampa». Nos dicen que con cinco-seis horas tienen suficiente pero, sin embargo, compensan el déficit de sueño nocturno con un consumo excesivo de estimulantes
(café, té, ...) durante el día.
3 En segundo lugar, el número de horas que una persona
duerme no siempre nos indica la calidad de su sueño.
Con frecuencia, nos encontramos con personas que
no se sienten suficientemente descansadas cuando se
levantan por la mañana, aunque hayan dormido un
puñado de horas teóricamente más que suficientes.
una sinfonía durante veinticuatro horas seguidas.
Estos ritmos biológicos nos permiten estar despiertos
después de haber dormido y dormir después de haber
estado despiertos.
El sueño no tendría sentido separadamente de la vigilia: en
función de cómo estemos durante el día, así dormiremos; y según
como durmamos de noche, así estaremos a lo largo del día.
Por tanto, consideraremos que una persona duerme mal
cuando, además de no dormir las horas suficientes, presente repercusiones negativas al día siguiente, como irritabilidad, fatiga, mal humor, falta de concentración, lapsus de
memoria o presencia de sopor o sensación de sueño ante
situaciones poco interesantes, aburridas o monótonas (la
televisión, la lectura o conducir por la autopista). Sufrir de
3 Finalmente, sabemos que las funciones de nuestro
organismo se organizan en el tiempo de una forma
bien particular: la mayoría de los procesos que tienen
lugar en nuestro organismo, y entre ellos el sueño, no
permanecen constantes durante las veinticuatro horas
del día, sino que siguen unas oscilaciones cíclicas a lo
largo del día y la noche. Es como si en nuestro organismo
funcionara al igual una orquesta que tocara cada día
128
129
alguno de estos síntomas puede ser una señal de que las
horas que hemos dormido la noche anterior han sido insuficientes o poco satisfactorias.
El término insomnio hace referencia a la incapacidad para
dormir o a la falta de sueño, lo cual en términos clínicos
constituye una percepción subjetiva de insatisfacción con la
cantidad o calidad del sueño que incluye una dificultad para iniciar
o mantener el sueño y/o un despertar precoz. Dicha percepción
va asociada necesariamente a una queja de sueño no reparador
que se traduce en un funcionamiento deficiente durante el día.
Otra forma de clasificar el insomnio es hacerlo en función de la
causa que lo desencadena. Así pues, y siguiendo este criterio
podríamos establecer la siguiente clasificación del insomnio:
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
130
Asociado a trastornos de conducta.
Asociado a trastornos psiquiátricos.
Asociado a factores ambientales.
Asociado a dependencia de drogas.
Asociado a empeoramiento respiratorio inducido por el
sueño.
Asociado a trastornos del movimiento.
Asociado a trastornos del modelo temporal del ciclo
sueño y vigilia.
Asociado a parasomnias.
Asociado a trastornos del sistema nervioso central.
Insomnio idiopático.
Insomnio psicofisiológico.
Para poder establecer un correcto diagnóstico del insomnio
disponemos de unos procedimientos básicos y de otros
opcionales. En ocasiones, los procedimientos básicos son
suficientes para tener una visión clara de los factores que
desencadenan y mantienen vigente el problema y ofrecen, por
tanto, la posibilidad de iniciar un tratamiento. En otros casos, sin
embargo, es necesario realizar exploraciones complementarias
para llegar a precisar un diagnóstico correcto que permita
iniciar un tratamiento del agente causante:
Procedimientos básicos
3 Historia clínica.
3 Historia de sueño.
3 Exploración física y pruebas médicas complementarias.
Procedimientos opcionales
3 Agenda de sueño o auto registro de sueño.
3 Polisomnografía Nocturna.
3 Test de latencias múltiples (MSLT).
3 Actigrafía.
3 Consulta a un especialista en medicina del sueño.
3 Otros.
Una vez establecidas las causas del insomnio estaremos en condiciones de iniciar el tratamiento más adecuado que, generalmente, combinará estrategias farmacológicas con estrategias de otro
tipo: técnicas cognitivo-conductuales, medidas de higiene del
131
sueño y cronoterapia. Ambas estrategias son complementarias y,
si se utilizan bien, suelen ser muy eficaces para resolver el problema. Es fundamental entender a la hora del manejo terapéutico
del insomnio que no existen estrategias terapéuticas buenas ni
malas, sino terapias bien utilizadas o mal utilizadas. Así, en el insomnio transitorio, la estrategia terapéutica de primera elección
es la utilización combinada de fármacos inductores del sueño,
tomados durante un corto espacio de tiempo, con medidas de
higiene del sueño. En cambio, en el insomnio crónico —especialmente el psicofisiológico— los fármacos desempeñan un papel
secundario mientras que las técnicas cognitivo-conductuales
son el tratamiento de primera elección.
Sabía que…
3 El insomnio es una alteración muy frecuente
que puede llegar a afectar hasta el 30% de la población general.
3 Por insomnio se entiende la dificultad para iniciar o mantener el sueño, el despertar precoz o
el sueño no reparador.
3 Generalmente, se considera que el insomnio es
un síntoma de una causa, aunque el insomnio
primario existe como categoría diagnóstica independiente, sin causa descrita.
3 Las causas de insomnio se pueden clasificar en
intrínsecas al propio individuo, extrínsecas y debidas a trastornos del ritmo circadiano.
3 El tratamiento del insomnio deberá ser, siempre
que sea posible, etiológico, es decir, que trate de
eliminar la causa que lo provoca.
3 La combinación de estrategias psicológicas, cronobiológicas y farmacológicas es la forma más
adecuada de tratar al paciente insomne.
3 En las estrategias psicológicas se incluyen téc-
132
133
nicas cognitivo-conductuales (control de estímulos, técnicas de relajación, reestructuración
cognitiva, ...) y medidas de higiene del sueño.
Estos facilitadores e inhibidores del sueño suelen agruparse en
un conjunto de normas bajo el epígrafe de «medidas de higiene
del sueño». La aplicación de estas normas constituye una
condición necesaria, aunque a veces no suficiente, para dormir
3 Para el tratamiento farmacológico del insomnio
pueden utilizarse ansiolíticos, antidepresivos e
hipnóticos.
de forma adecuada, mientras que si se dejan de lado pueden
3 El tratamiento del insomnio con fármacos inductores del sueño se hará siempre bajo control
del médico y/o del farmacéutico durante períodos cortos de tiempo.
que menos se preocupa por su sueño», es cierto, pero no lo
3 La fitoterapia o empleo de las plantas con fines
curativos puede ser una buena alternativa en el
tratamiento contra el insomnio.
3 Para mejorar el sueño es necesario mejorar
nuestro día y viceversa.
constituirse efectivamente en las claves para no dormir.
El lema que dice que «la persona que mejor duerme es la
es menos que la despreocupación por seguir unas normas y
rutinas adecuadas puede llegar a crear un insomnio persistente.
Vamos a describir a continuación las diez claves para no dormir:
1. Intente mantener unos horarios de acostarse y levantarse lo
más irregulares posible. Efectivamente, acostarnos y levantarnos
cada día a una hora distinta nos garantizará en poco tiempo
la aparición de dificultades para dormir de forma adecuada.
Además, conseguiremos romper la sincronización interna de
nuestro reloj biológico, con lo cual el desarreglo sueño-vigilia
estará garantizado durante un período de tiempo notable.
3. Las diez claves para no dormir
Existen una serie de pensamientos, conductas y circunstancias
que pueden actuar como facilitadores o, por el contrario, como
inhibidores del sueño. Conocerlos puede ayudar a la persona
a controlar de forma efectiva todos aquellos aspectos que
pueden hacernos caer en los brazos de Morfeo.
134
2. Para compensar las noches de insomnio a las que nos
hemos referido en el punto anterior, hacer siestas prolongadas
durante el día es un medio seguro de maximizar los efectos
del insomnio. Aunque reparemos el sueño de forma temporal,
la siesta o siestas diurnas garantizarán un largo período de
insomnio nocturno persistente.
135
3. Reduzca a la mínima expresión el tiempo que dedica a
realizar ejercicio físico de forma regular. La inactividad física y
la vida sedentaria son unos perfectos aliados del mal dormir.
En todo caso, si no se ve capaz de seguir esta norma de forma
estricta, puede realizar de manera puntual ejercicio físico muy
intenso poco rato antes de acostarse. De esta forma, seguirá
dificultando la conciliación del sueño.
4. Para conseguir una efectividad máxima, los puntos dos y tres
pueden complementarse con un elevado consumo diurno de
estimulantes del sistema nervioso central (SNC) (como café,
té, nicotina, .... En su defecto, el consumo de alcohol puede
producir fácilmente un sueño de pésima calidad, fragmentado
y con múltiples despertares.
5. La alimentación es un punto clave para intentar tener
un sueño de calidad ínfima. Justo antes de acostarnos,
«disfrutemos» de cenas copiosas, muy condimentadas, regadas
con abundante alcohol y evitemos al máximo las verduras,
la pasta y los derivados lácteos. Esta será la base dietética
perfecta para tener un sueño poco o nada reparador.
6. Una habitación poco confortable, mal ventilada, repleta
de dispositivos electrónicos —ordenador, radio, televisión, ...,
a poder ser encendidos— con una temperatura ambiental
muy alta o muy baja —jamás entre los 18º C y 23º C— y muy
iluminada, es una excelente forma de crear un ambiente
propicio para no poder dormir.
136
7. Dedique un tiempo prudencial, justo antes de acostarse
—aproximadamente una hora antes— a tratar temas muy
conflictivos o a intentar resolver cuestiones personales o
laborales que le preocupen mucho, haciendo una previsión
exhaustiva de las consecuencias negativas que le acarrearán.
Una vez haya terminado de poner en práctica esta sencilla
técnica, el cerebro estará lo suficientemente activado como
para no poder dormir pensando en esos temas.
8. Una vez en la cama y aunque no tenga somnolencia
—situación propiciada en gran medida por la aplicación
de las normas anteriores— intente dormir a toda costa,
obsesivamente si hace falta, y permanezca en la cama sin
moverse por incómodo que se sienta. Si no puede dormir, no
salga de la cama bajo ningún concepto para asegurar que la
espiral insomnio-ansiedad-insomnio se mantenga en niveles
constantes.
9. La cama no es sólo para dormir. Si, definitivamente, no
conciliamos el sueño, intentaremos seguir con nuestras rutinas
y encenderemos la televisión y el ordenador para seguir
activando nuestro cerebro. Haga estas actividades en la cama
y asegurará un estado continuado de vigilia.
10. Vaya controlando exhaustivamente el devenir de las
horas sin dormir consultando la hora en su reloj. Controlar
obsesivamente la hora le proporcionará un feedback
permanente del tiempo exacto que lleva sin dormir. Con
137
ello, aumentará su ansiedad y mantendrá vivo su problema
de insomnio. Por la mañana, si finalmente siente algo de
somnolencia, no se levante a una hora adecuada y duerma
todo lo necesario para así romper definitivamente los ritmos
circadianos.
3 Por forma de presentación:
4. Todavía no me he dormido…, otra vez despierto
• Insomnio de inicio o de conciliación.
Existen múltiples definiciones y clasificaciones del insomnio.
Sin embargo el insomnio puede clasificarse a nivel práctico
atendiendo a los siguientes conceptos: duración, severidad y
forma de presentación.
• Insomnio de mantenimiento.
Clasificación del insomnio:
3 Por duración:
• Transitorio o agudo: menos de cuatro semanas.
• A corto plazo o subagudo: más de cuatro semanas
pero menos de tres-seis meses.
• A largo plazo o crónico: más de tres-seis meses.
3 Por severidad:
• Leve o ligero: casi cada noche. Asociado a un deterioro mínimo de la calidad de vida.
• Moderado: cada noche. Asociado a un deterioro moderado de la calidad de vida y con presencia de síntomas acompañantes (irritabilidad, fatiga, ansiedad...).
138
• Severo: cada noche. Asociado a un deterioro importante de la calidad de vida y con presencia de síntomas acompañantes (irritabilidad, fatiga, ansiedad...)
intensos.
• Despertar precoz.
En muchos casos, el insomnio se presenta de forma inesperada y transitoria debido a causas desconocidas, o bien
claramente identificadas pero imposibles de eliminar. En
estos casos, el objetivo del tratamiento será básicamente
minimizar el síntoma para aliviar a la persona que lo padece y, especialmente, evitar que el insomnio se convierta en
crónico. Intervenir en los estadios iniciales del problema
de forma eficaz conllevará en muchos casos tomar una medicación que, en las dosis adecuadas y durante el tiempo
correcto, puede ser una excelente estrategia terapéutica
en combinación con técnicas no farmacológicas (cognitivo-conductuales y/o cronobiológicas).
4.1. Algunos ejemplos de insomnio transitorio
La descripción de algunos casos prácticos de insomnio
transitorio que son frecuentes en la clínica diaria puede ilustrar
este tipo de insomnio que, con una incidencia aproximada del
139
20% en la población general, constituye, sin duda, un problema
relevante que merece una atención especial.
3 Adolescente insomne… o no…
3 Joven ansioso por llegar, insomnio seguro.
3 Adulto que ya ha llegado pero… ahora regresaría.
3 Una vez al mes,… insomnio otra vez.
3 Trabajo de noche, no puedo dormir de día…
3 Insomnio de altos vuelos; jet-lag a la vista.
3 Hoteles… y otras formas de no dormir.
3 Insomnio en la tercera fase; la edad del despertar.
Adolescente insomne…o no…
Aproximadamente el 10% de jóvenes y adolescentes refieren
dificultades importantes para conciliar el sueño por la noche
de forma persistente. Si bien en estos casos el problema no es
transitorio, nos parece importante mencionarlo aquí porque, o
bien se les diagnostica erróneamente como insomnes, o bien
se les acusa injustamente de noctámbulos y rebeldes.
Suelen ser muchachos o muchachas jóvenes con una gran afición
a las comunicaciones vía e-mail, al uso nocturno del teléfono
móvil, a la conexión activa a internet a horas intempestivas
y a la resistencia sistemática a las recomendaciones de los
padres del tipo «acuéstate ya, es tardísimo…», a las que suele
seguir un irritante silencio indiferente o, lo que es peor, un
desconcertante «no me rayes…».
Obviamente, acostarse un día sí y otro también a altas horas de
la madrugada trae consigo serias dificultades para levantarse
por la mañana, discusiones familiares a primera hora del día,
retrasos en la entrada al instituto, bajo rendimiento escolar
por la somnolencia acumulada, aumento del consumo de
estimulantes, y un largo etcétera que suelen acabar con la
moral de los padres y con la salud de nuestro adolescente.
Al consultar con un profesional, el diagnóstico puede
confundirse fácilmente con un insomnio de conciliación
secundario a un trastorno de ansiedad «debido a su conflictiva
edad», cuando en realidad se trata de una alteración del ritmo
circadiano, concretamente de un síndrome de retraso de fase.
140
141
Afortunadamente, un diagnóstico correcto en este caso —a
Joven ansioso por llegar, insomnio seguro
menudo, complementando los datos de la historia clínica
con un registro de actigrafía se confirma el diagnóstico— nos
llevará a un tratamiento efectivo llamado «cronoterapia», al
cual responderá perfectamente el paciente en un espacio
de tiempo relativamente corto y sin la necesidad de utilizar
fármacos hipnóticos. La combinación de cronoterapia,
fototerapia y medidas de higiene del sueño nos conducirá
al éxito terapéutico y dejará al descubierto un joven más
prometedor de lo que inicialmente percibían los padres,
una situación familiar más equilibrada —especialmente por
las noches— y un aumento del rendimiento diurno fruto de
un sueño nocturno recuperado.
3 Preguntas clave: Si en el fin de semana o durante
las vacaciones no tiene la obligación de levantase
pronto, ¿puede dormir hasta tarde y tener un tiempo
total de sueño de unas ocho a nueve horas? Si la
respuesta es afirmativa, no padece de insomnio,
aunque tarde dos o tres horas en conciliar el sueño;
posiblemente tiene un Síndrome de Retraso de Fase.
La mejor opción terapéutica será la cronoterapia más
las fototerapia.
142
Estamos inmersos en una sociedad muy competitiva, donde
el éxito personal se mide equivocadamente por el éxito profesional y económico y donde la exigencia «para llegar» es muy
alta. Es muy frecuente que el estrés que implica acabar unos
estudios con un expediente académico impecable, encontrar
un trabajo bien remunerado y mantener un nivel de competitividad que no tiene fin vaya minando progresivamente la
fuerza física, y especialmente la psicológica, de muchas perso-
143
nas que se hallan en esa tesitura. Estas situaciones, a menudo
condiciones —relajación— que nos induzcan al sueño. Si
transitorias, pero que en ocasiones se alargan en el tiempo más
a pesar de ello siguen las dificultades de conciliación del
de la cuenta, son una fuente de conflicto que deriva irreme-
sueño por la noche, tomar un fármaco inductor del sueño
diablemente en un problema de insomnio nocturno ocasional.
de forma temporal puede resolver con cierta facilidad un
En estos casos —ansiedad previa a una entrevista de trabajo,
problema que podría amplificarse y hacerse crónico si no se
incorporación a una nueva empresa, incertidumbre sobre las
aborda en los estadios iniciales.
capacidades personales y profesionales— en que los «eventos
vitales» nos quitan temporalmente el sueño, será fundamental
disponer de una explicación global del fenómeno para que el
individuo adopte las medidas más oportunas.
La utilización combinada de la medicación nocturna y la
fitoterapia diurna es una excelente terapia que inducirá
rápidamente
efectos
sedantes
e
hipnóticos
mientras
esperamos que se produzcan los efectos más lentos pero
La relación entre estrés e insomnio es directísima. El
también más duraderos de las estrategias psicológicas para
tratamiento de elección consiste en una combinación de
abordar el estrés y el insomnio. De hecho, la eliminación de
medidas farmacológicas y de otro tipo que incidan por una
la «urgencia» por dormir mediante la toma de este tipo de
parte en la disminución de la ansiedad y tensión diurna, y
substancias también logrará aumentar el grado de confianza
por otra en la inducción del sueño nocturno. La situación
del sujeto en sus propias habilidades para aliviar el problema y
se puede contener inicialmente mediante la práctica de
aumentar la eficacia del tratamiento.
ejercicio físico y de técnicas de relajación y autocontrol,
Puntos clave:
y «desconectando» durante el día con breves «pausas
mentales». En estos casos, la ayuda farmacológica transitoria
• Practique ejercicio físico de forma regular.
puede controlar perfectamente la disfunción, permitiendo
• Relativice los problemas, todo tiene solución.
una remisión del insomnio y evitando el efecto «bola de
nieve», es decir, más ansiedad, más insomnio, más insomnio,
más ansiedad. Así pues, tomar alguna sustancia sedante
durante el día (por ejemplo, valeriana) puede facilitar las
144
• Organice su tiempo y busque soluciones.
• El ocio para «desconectar» no es un lujo, es una
necesidad.
145
Adulto que ya ha llegado, pero ahora regresaría
grado de frustración y cierta sensación de intranquilidad, que
dificultan el sueño nocturno y hacen que los «fantasmas más
íntimos» despierten cuando se está tratando de dormir.
Estas malas noches ocasionales provocan un aumento del
malestar diurno, más irritabilidad y más disforia. La sensación
de no poder con todo planea sobre los pensamientos más
racionales. Esa mezcla de sensaciones, tensión, disforia no es
más que la consecuencia de la fatiga del día a día incrementada
por las noches de insomnio: mal día implica mala noche y mala
noche propicia un mal día. En estos casos, no es fácil distinguir
si el insomnio es causa o efecto del malestar diurno y viceversa.
Un adulto suele necesitar un promedio de siete a ocho
horas de sueño nocturno para poder disfrutar de un óptimo
funcionamiento diurno. Muchos objetivos vitales se suelen
ya haber cumplido en la edad adulta, otros están en camino y
algunos no han resultado tan alcanzables como inicialmente
se había planeado. En todo caso, el insomnio nocturno aparece
en muchos adultos de forma intermitente, que intercalan sin
causa aparente noches de plácidos sueños con noches de
interminable vigilia. Aunque la situación personal y laboral
sea estable, es probable que aparezca de vez en cuando cierto
146
En cualquier caso, la solución pasa probablemente por
dormir adecuadamente cada noche. Sin duda, un sueño
reparador facilitará un estado diurno óptimo. En estos casos,
la medicación para inducir el sueño en las noches de insomnio
podrá iniciar un proceso de recuperación que, conjuntamente
con la modificación de algunos hábitos —reducción del
consumo de tabaco, alcohol y café— y la inclusión de nuevas
rutinas más saludables —ejercicio físico regular, aumento del
tiempo de ocio, reestructuración cognitiva— serán suficientes
para invertir el proceso del trastorno.
No debemos caer, sin embargo, en la trampa de echarle la
culpa de todos nuestros males al insomnio. Hay que recordar
que la relación es en ambas direcciones y, si bien es cierto que
un buen descanso nocturno nos prepara para enfrentarnos
147
mejor a las exigencias del día a día, también lo es que nuestra
Una vez al mes,…insomnio otra vez
«mochila» se carga de estrés, desánimo e insomnio cuando
nos preocupamos continuamente por todo, cuando somos
excesivamente exigentes con nosotros mismos y con los
demás, y cuando nos proponemos controlarlo todo y en todo
momento. Una vez la medicación hipnótica nos ha permitido
descansar adecuadamente, es el momento de analizar todas
aquellas situaciones, conductas e incluso pensamientos
negativos que debemos mejorar.
El objetivo prioritario será intentar pasar del «pre-ocuparse»
al «ocuparse» de las cosas y concentrar nuestra energía en la
búsqueda de soluciones más que en la anticipación de posibles
problemas. Conocer las bases de un estilo de vida saludable no
es suficiente para mejorar nuestro estado anímico y el sueño;
las normas, además de conocerlas, hay que aplicarlas, sólo así
podrán surtir algún efecto.
Puntos clave:
• Levántese de la cama si no puede dormir.
• No consulte el reloj durante la noche.
• No dramatice a causa de una noche de insomnio,
sobrevivirá.
• Levántese a la hora prevista aunque no haya
dormido del todo bien.
148
Un número elevado de mujeres jóvenes presenta problemas
de sueño nocturno exclusivamente en algunos días del mes y
relacionados con problemas hormonales. No es extraño que
en las noches que corresponden al período premenstrual o
durante la menstruación aparezca un insomnio ocasional que
desaparece cuando las hormonas vuelven al funcionamiento
inicial. Las dificultades para dormir antes y durante el período
menstrual son habituales. La mujer tarda más en dormirse, se
despierta durante la noche y por la mañana tiene la sensación
de que el sueño no ha sido reparador.
149
Existen también mujeres que padecen insomnio una vez
al mes sin que exista una relación aparente con el período
menstrual. Estudios recientes han relacionado estos episodios
de insomnio con la ovulación. Las consecuencias del mal
dormir no suelen ser graves y desaparecen a los pocos días.
Sin embargo, en algunos casos este insomnio ocasional puede
evolucionar hacia un insomnio transitorio e incluso crónico
que merece la pena ser tratado. Aunque en estos casos la causa
del insomnio es clara, también es obvio que el tratamiento no
puede ser etiológico o causal pues la causa no es modificable.
Habrá que actuar sobre el síntoma para evitar las temidas
consecuencias diurnas del insomnio.
En estos casos: causa identificada difícilmente modificable que
provoca un insomnio ocasional, un fármaco inductor del sueño
sería el mejor tratamiento posible. El fármaco se retira dos o
tres noches después, cuando el sueño vuelva a normalizarse al
modificarse los niveles hormonales.
Paralelamente, y como medidas complementarias, sería útil
seguir durante esos días una dieta rica en hierro —legumbres,
frutos secos— que compense el déficit que se produce
durante la menstruación y disminuya así la fatiga diurna. Para
compensar la pérdida de fluidos y aliviar la hinchazón típica
de estos días es recomendable consumir unos dos litros —
diez a doce vasos— de agua al día y evitar productos que
contengan cafeína.
150
3 Recuerde: una medicación hipnótica suave tomada de
forma puntual, medidas de higiene del sueño y algunas
pautas específicas durante el período menstrual
o premenstrual controlarán sin duda el insomnio
ocasional.
PATRONES DE SUEÑO Y CICLO MENSTRUAL
El 36% de las mujeres refieren problemas de sueño durante la menstruación.
El 14% de la mujeres en edad reproductiva los refieren
en la semana previa (en la fase luteal se incrementa la
temperatura 0,4º C).
Entre el 5-10% de las mujeres padecen el «síndrome
premenstrual» (perimenstrual/disphoria disorder) –insomnio, hipersomnia, pesadillas, despertares nocturnos,
fatiga y disforia.
La dismenorrea (painful menstrual disorder) disminuye
la eficiencia del sueño y el sueño profundo (fases 3-4).
151
Trabajo de noche…, no puedo dormir de día
Una de las características de las sociedades industrializadas es
que, para bien o para mal, hay vida y productividad las veinticuatro horas del día. La actividad cambia pero no se detiene durante
la noche, lo cual quiere decir que mucha gente trabaja de noche
y duerme de día. Aproximadamente un 20% de la población de
los países industrializados trabaja por turnos fuera del horario
diurno (de 9.00 de la mañana a 6.00 de la tarde). Sólo en España,
más de dos millones de personas trabajan por turnos o en horario nocturno. Esta situación de cambio de horario implica que la
persona intenta dormir cuando su cerebro está preparado para
estar despierto —de día— y tiene que trabajar cuando su reloj
biológico le envía señales para dormir —de noche.
152
Sin duda, esta situación acaba produciendo dificultades
para dormir y disminución del rendimiento laboral. El
cuerpo humano nunca llega a adaptarse del todo a trabajar
de noche y por consiguiente se produce una privación
crónica de sueño.
De hecho, numerosos estudios señalan que los trabajadores
por turnos duermen un promedio de cinco a siete horas
semanales menos que el resto de la población activa y destacan
que a largo plazo esta situación provoca, entre otros trastornos,
fatiga constante que no remite con el descanso, cefaleas,
vértigos, angustia, depresión y trastornos digestivos. Asimismo,
aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares
y diabetes. Según la Organización Internacional del Trabajo,
por cada quince años de actividad laboral nocturna se envejece
prematuramente cinco años.
Así pues, los síntomas más frecuentes que padecen del
60 al 70% de los trabajadores por turnos son: insomnio o
somnolencia excesiva, incapacidad para mantener un sueño
continuado durante el día y sensación de sueño no reparador.
Estas alteraciones de su sueño irán irremediablemente
ligadas a una serie de síntomas durante la vigilia: irritabilidad,
dificultades de concentración, disminución del rendimiento
laboral y problemas familiares y de pareja.
Dormir de día tiene una repercusión evidente sobre el individuo
a nivel personal y sobre su salud. En estos casos será de
153
vital importancia mantener unas rutinas concretas muy
estrictas destinadas por una parte a «proteger» el sueño del
individuo y por otra a mejorar al máximo las condiciones
en el trabajo con el objetivo de optimizar el rendimiento
y minimizar la fatiga. Con respecto al primer punto,
recomendaremos al trabajador que después de salir del trabajo
se vaya inmediatamente a casa e intente evitar al máximo la
exposición a la luz solar (si hace falta, que se ponga gafas de
sol). Poco rato después de llegar a casa, y tras una breve pausa
para «desconectar», debemos disponernos a dormir y procurar
que haya un silencio y una oscuridad absolutas en la habitación.
Debemos intentar dormir las horas suficientes. Los trabajadores
nocturnos suelen «robar» horas al sueño y hacen gestiones,
tareas de la casa o administrativas durante el tiempo que
deberían estar durmiendo. Se acuestan más tarde de lo debido
porque están haciendo «otras cosas» o se levantan mucho antes
de lo estipulado para ganar tiempo al tiempo.
Concienciar a los familiares y amigos para que respeten sus
horas de descanso es fundamental para conseguir un sueño
mínimamente reparador. Si con el mantenimiento de las normas
específicas de higiene del sueño, las dificultades para dormir
persisten, la administración de melatonina (efecto cronobiótico)
o de algún fármaco inductor del sueño durante un espacio corto
de tiempo puede ser de utilidad en estos casos, especialmente
Para mejorar las condiciones de la «vigilia nocturna» en el
trabajo, es fundamental tener una luz intensa —por lo menos
1000 lux— para mantener el estado de alerta. El ambiente
debe ser más bien frío y debe evitarse permanecer sentado
e inactivo durante mucho tiempo seguido. Las comidas
pesadas desencadenan automáticamente el sueño, por lo que
es recomendable realizar comidas ligeras que aumenten el
estado de alerta.
Es recomendable, además, reservar para las primeras horas
de la noche las tareas que requieran mayor atención y
concentración y dejar para el final los trabajos más mecánicos
y que impliquen menor exigencia cognitiva. De esta forma,
aprovecharemos de forma más efectiva los cambios en los
niveles fisiológicos de nuestro nivel de alerta del SNC.
No se olvide de:
• Proteger al máximo su sueño: acondicionar la
habitación, desconectar el teléfono, advertir a sus
amigos de que duerme de día…
• Acostarse lo antes posible después del trabajo.
• Evitar la exposición a la luz por la mañana: utilice
gafas de sol si hace falta.
• Si conduce del trabajo a casa, extreme las precauciones: tiene un nivel de alerta disminuido.
durante los primeros días siguientes al cambio de turno.
154
155
Insomnio de altos vuelos. Jet-lag a la vista
El temido jet-lag se traduce en problemas de sueño cuando
se atraviesan de forma rápida más de cuatro husos horarios.
Afectan especialmente a las personas mayores de cincuenta
años y suceden porque nuestro reloj interno y el reloj externo
no están sincronizados. En la práctica significa que aparece
somnolencia cuando deberíamos estar despiertos —para
nuestro reloj interno es hora de dormir— y no podemos
conciliar el sueño cuando el reloj externo nos manda a la cama
—nuestro cerebro está preparado para la vigilia. Generalmente,
en los vuelos hacia el oeste nuestro cerebro necesita un día
de adaptación por cada hora de desfase horario. Cuando
volamos hacia el este necesitaremos aproximadamente un
día y medio por cada hora de desfase horario. Es decir, los
vuelos transoceánicos con dirección al este siempre serán más
problemáticos que los que se dirigen hacia el oeste.
156
Para minimizar los efectos indeseados del jet-lag y acelerar la
sincronización de nuestro cerebro a los horarios de destino,
debemos seguir una serie de pautas que facilitarán en gran
medida la adaptación al nuevo horario. Si es posible, estas
pautas deberán iniciarse, antes de emprender el viaje.
En primer lugar, deberíamos saber exactamente la diferencia
horaria con el país de destino y las noches previas al viaje
intentaremos acostarnos y levantarnos a unas horas similares a
las que lo haremos en el lugar de llegada. Una vez en el avión,
ropa cómoda, evitar tomar alcohol a bordo y tomar mucha
agua evitando refrescos con gas. Muy importante: nada más
subir al avión ponga su reloj de pulsera en la hora del punto de
destino y «olvídese» de la hora local. A partir de ese momento
actuaremos como si estuviéramos ya en destino, especialmente
en lo que hace referencia a las comidas y al sueño.
Debemos comer y dormir según los horarios del lugar de destino
y dejaremos atrás la hora local. Para ello, el uso de tapones para
los oídos y del antifaz para los ojos será de gran ayuda.
Si tenemos dificultades para dormir en el avión, tomar un fármaco hipnótico —previamente recomendado por un profesional sanitario— puede ser de gran ayuda. Si optamos por
tomar medicación hipnótica, es muy importante conocer
la vida media del fármaco, la duración del vuelo y las escalas
exactas; pretendemos dormir tan sólo en el avión y no perder
la conexión por habernos quedado dormidos en el aeropuerto.
157
Al llegar al punto de destino intente programar las actividades
más importantes (por ejemplo, las reuniones) en las horas que
usted esté más alerta. Si viaja hacia el oeste, elija las citas de
trabajo por la mañana (que correspondería a la tarde en su país
de origen). Las comidas deberemos hacerlas según el horario de
destino y, aunque nos lo pida el cuerpo, es mejor evitar las siestas
durante el día para reservar todo el sueño posible para la noche.
CAMBIOS BRUSCOS DEL RITMO HORARIO DAN LUGAR
AL JET-LAG
Síntomas:
- Trastornos en el ritmo vigilia-sueño.
- Mareos, náuseas, malestar intestinal.
- Sequedad de boca, irritabilidad, calambres.
El ejercicio físico durante nuestra nueva vigilia y la exposición a la
luz solar facilitarán la sincronización de nuestro ritmo biológico.
Las primeras noches —dos o tres si viajamos en dirección este
a oeste; cinco o seis si lo hacemos en sentido contrario— un
fármaco inductor del sueño facilitará el sueño nocturno y
acelerará la sincronización con los nuevos horarios, mejorando
así la adaptación a nuestro recién estrenado ritmo biológico.
Tratamiento:
- Adaptarse lo más rápidamente posible al horario
de destino.
- Usar algún fármaco hipnótico.
Hoteles…, y otras formas de no dormir
Le ayudará:
• Adaptarse progresivamente al horario de destino,
incluso antes del viaje.
• Una vez en el avión, coma y duerma según las
rutinas y horarios del lugar de destino. Utilizar
antifaz, tapones para los oídos, incluso algún
fármaco inductor del sueño, será muy útil.
• Recordar que los vuelos en dirección oeste a este
son más complicados que los de sentido contrario.
• Al llegar, evite las siestas y duerma cuando sea de
noche.
158
159
Un conjunto de causas muy frecuentes del insomnio
Estos últimos aspectos son los que precisamente sufren las
ocasional lo constituyen las condiciones ambientales y las
personas que por causas laborales se ven obligados con
rutinas previas al sueño. Un ejemplo muy claro lo tenemos
frecuencia a viajar y dormir en hoteles. En estas condiciones
en nuestra propia casa. Si intentamos dormir en el lado
no es de extrañar que aparezca el insomnio y que aun
de la cama de nuestra pareja, iniciamos el sueño en una
sabiendo cual es la causa que lo provoca sea ésta difícil de
posición distinta a la que normalmente adoptamos para
eliminar. Acabamos de suprimir los estímulos adecuados
dormir o simplemente nos cambian el tipo de almohada,
y además es probable que las condiciones ambientales no
tendremos muchas más dificultades de lo habitual para
sean las mejores (ruido en otras habitaciones, almohada
sucumbir al poder del dios Hipnos. Y es que somos
incómoda…). En estos casos de insomnio ocasional por
individuos de costumbres, es decir, funcionamos con
causas ambientales no modificables, el tratamiento de
asociaciones de estímulos que, realizadas de la misma
manera durante mucho tiempo y de forma sistemática,
acaban induciendo determinadas conductas —por ejemplo
el sueño— ya que estas asociaciones han creado «estímulos
discriminativos». Efectivamente, a base de repetir el patrón
«estímulo-respuesta», nuestro cerebro asocia determinadas
situaciones y condiciones (estímulos) a unas respuestas
elección posiblemente sea el farmacológico. Al igual que
en alguno de los casos descritos antes, tomar un inductor
del sueño suave a tiempo y sólo para las noches en que
sea necesario resolverá un problema que, aunque no
tenga consecuencias dramáticas, sí es lo suficientemente
importante como para intentar eliminarlo.
concretas (sueño). Parece claro pues que el simple cambio
Intente:
de estos estímulos discriminativos pueda provocar en
• Acuéstese cuando esté somnoliento.
muchas personas insomnio, especialmente de conciliación.
• Si es preciso, tome algún inductor del sueño,
Si a estos cambios les añadimos un ambiente inadecuado, algo
previamente recomendado por su farmacéutico.
de ruido, una temperatura inadecuada, quizás algo de luz, o
una cama incómoda tenemos el cóctel perfecto para tener un
sueño poco reparador.
160
• No se obsesione, se trata de una situación puntual
y pasajera.
161
Insomnio en la tercera fase. La edad del despertar
Paradójicamente, nuestros ancianos tienen la «oportunidad»
de dormir pero pierden su «capacidad» para dormir.
En los jóvenes adultos esta relación está invertida, es decir,
tienen «capacidad» para dormir pero, por sus horarios laborales,
no tienen la «oportunidad» de dormir las horas que desearían.
Es ciertamente difícil establecer la frontera entre normalidad
y patología —insomnio— en este grupo de población de
personas mayores. Ni podemos condenar a dormir mal a estas
personas por el hecho de ser mayores ni dejar de prestarles
ayuda, ni tampoco les podemos recomendar fármacos
hipnóticos de forma sistemática por el mero hecho de que
presenten una queja de insomnio. Seguramente el equilibrio
nos lo dará saber escuchar y entender la queja y, sobre todo,
saber devolver la información de forma adecuada.
El grupo de pacientes que presenta mayor frecuencia de
insomnio es el de las personas mayores. Por una parte,
subyacen una serie de características que predisponen
a padecer insomnio —algunas enfermedades, tomas de
muchos medicamentos, problemas anímicos, soledad…— y,
por otra, la propia fisiología de la persona propicia de forma
normal —no patológica— un sueño más fragmentado, más
superficial y la capacidad de dormir disminuye drásticamente.
162
Un anciano dormirá de forma fisiológica o normal de cinco a seis
horas por la noche, con frecuentes despertares y con un sueño
más superficial —en esas edades disminuye la proporción de
sueño profundo— de lo que dormía anteriormente. Es muy
habitual que esta persona se acueste a las 22.00 horas con
somnolencia —los ancianos suelen presentar además el ritmo de
sueño y vigilia adelantado— que se vaya despertando a lo largo
de la noche y que a las 4.00 horas de la madrugada se despierte
y ya no pueda dormir mucho más. Es también corriente que esta
persona se queje de que tiene insomnio y es también frecuente
que compense el déficit de sueño nocturno con siestas diurnas.
163
Si nos detenemos un momento a pensar, nos daremos cuenta de
que en el cómputo global de las veinticuatro horas del día esta
persona ha dormido unas seis horas por la noche —lo normal
para su edad— más una hora durante el día, como mínimo, es
decir, duerme de unas seis a siete horas de media cada día.
Evidentemente, aquí no existe un insomnio que tratar y menos
aún con medicación sedante o hipnótica. Si así lo hiciéramos
cometeríamos un error, y no sólo no solucionaríamos el
problema, sino que crearíamos otros—pérdida de memoria,
sedación diurna, aumento del riesgo de caídas, ... En estos casos,
la intervención efectiva iría en dos direcciones. Por una parte,
Si se aplican además medidas de higiene del sueño y de
control de estímulos junto a una ligera restricción del tiempo
en cama, seguramente conseguiremos muy buenos resultados
y mejoraremos de forma notable la calidad de sueño.
En el caso de que fuera imprescindible prescribir medicación,
se hará de forma muy cuidadosa, adaptando las dosis a la
edad del paciente y teniendo muy en cuenta las diversas
patologías que padece y la medicación que esté tomando
(que generalmente no es poca). El riesgo de interacciones
entre medicamentos es alto y los efectos secundarios deben
valorarse de forma especial en este grupo de pacientes.
tener la información de cómo funciona el sueño y sobre todo
cómo evoluciona a lo largo de los años. Hemos de conseguir una
comprensión global de la situación; sólo así se podrán cumplir
las indicaciones de cómo abordarlo. Uno de los objetivos será
retrasar los horarios de sueño y vigilia. Para ello, debemos
acostarnos algo más tarde para que el despertar matutino se
produzca a horas más tolerables (no es lo mismo despertarse
a las 4.00 horas que a las 6.00 horas, aunque el tiempo total
de sueño sea idéntico). Pero para ello deberemos conseguir
también que la somnolencia aparezca después, lo cual se puede
lograr mediante la fototerapia a última hora de la tarde, de forma
que el cerebro empiece a fabricar melatonina más tarde. Será
también necesario retrasar los horarios de comidas e introducir
algún tipo de ejercicio suave a media tarde.
164
165
Recuerde:
• Realice actividad durante el día, física y mental,
de forma regular.
• La exposición a la luz le ayudará a regular los
ritmos circadianos.
• Retrase ligeramente los horarios de la cena y de
acostarse.
• Evite tomar fármacos hipnóticos y sedantes.
5. Duermo, luego existo
Varios estudios han puesto de manifiesto que en nuestro país
del 15 al 34% de los adultos presentan manifestaciones de
insomnio de mayor o menor gravedad a lo largo de un año y,
alrededor del 10 al 15%, presentan un trastorno de carácter
crónico o grave, o bien ambas circunstancias. El porcentaje de
personas con insomnio aumenta con la edad y es más común
entre las mujeres, personas con bajo nivel socioeconómico
y en pacientes con trastornos médicos, psiquiátricos o con
antecedentes de abuso de sustancias.
El insomnio puede definirse como la sensación subjetiva de
malestar respecto a la duración y/o la calidad del sueño, que
se percibe como insuficiente y no reparador, y que afecta
negativamente a las actividades cotidianas del sujeto.
166
Generalmente, debemos tratar el insomnio como un síntoma.
Por lo tanto, es muy importante conocer cuál es la causa que
lo produce. Una vez conocida la causa, podemos aplicar el
tratamiento más apropiado.
El tratamiento del insomnio debería ser individualizado,
basado en la naturaleza y severidad de los síntomas y debería
aplicarse después de conocer los factores que lo causan.
A. El tratamiento no farmacológico es de primera
elección en el insomnio psicofisiológico. Produce
beneficios seguros y duraderos a los pacientes y no
ofrece los efectos negativos de los medicamentos,
como su falta de eficacia por el acostumbramiento del
cuerpo a los mismos, el insomnio de rebote y la sedación
residual. Un gran número de estudios y de asociaciones
científicas nacionales e internacionales avalan la eficacia
de este tipo de terapias para el tratamiento del insomnio,
en especial en el insomnio de larga evolución. Aunque
en estos casos la medicación no desempeñará un papel
principal sí puede constituir un excelente tratamiento
complementario para muchos pacientes.
B. Por el contrario, el tratamiento farmacológico es
de primera elección en el insomnio transitorio. Con el
mismo se obtienen buenos resultados a corto plazo y
además de producir una rápida mejoría clínica es probable que se evite que el insomnio se convierta en cró-
167
nico. En todo caso, la toma de fármacos inductores del
sueño debe ser para períodos de tiempo cortos, tiene
que combinarse con medidas de higiene del sueño y
siempre ha de estar bajo estricto control médico o farmacéutico, especialmente aquellos medicamentos que
pueden provocar efectos de tolerancia o acostumbramiento y dependencia.
A. Las terapias cognitivo-conductuales
Los tratamientos no farmacológicos más conocidos y utilizados
son las terapias cognitivo-conductuales que tienen como
objetivo modificar los factores y creencias que precipitan y
mantienen las dificultades a la hora de iniciar o mantener el
sueño. Estas terapias pueden agruparse bajo distintas formas
de intervención; las más comúnmente utilizadas son: la
educación en higiene de sueño y las técnicas de relajación, de
control de estímulos y de restricción del sueño.
La mayoría de estas técnicas terapéuticas son compatibles
entre sí y pueden combinarse para optimizar los resultados.
Lógicamente, gran parte del éxito de estas estrategias no
farmacológicas vendrá determinado por la predisposición y la
motivación del paciente.
1. La Educación de la Higiene del Sueño ayuda a identificar
los factores del estilo de vida y del ambiente que pueden
dificultar el sueño. Se aconseja que evitemos las actividades
168
contraproducentes o bien se recomiendan conductas alternativas.
Son muchas las medidas de higiene de sueño que se conocen. Los
componentes comunes a todas ellas son las siguientes:
Hábitos
• Mantener unos horarios regulares de acostarse y
levantarse.
• Evitar las siestas y si se hacen no deben durar más de
veinte minutos.
• Practicar ejercicio con regularidad y evitar las actividades
más intensas tres horas antes de acostarse.
Ambiente
• Organizar el dormitorio de forma confortable, disminuir
la intensidad de luz y el ruido y usar un colchón cómodo.
• Mantener en la habitación una temperatura que oscile
entre los 18 y los 22º C.
• Utilizar el despertador para levantarse.
• Evitar corrientes de aire.
• Disminuir el tiempo que se pasa en la cama: las
permanencias prolongadas suelen estar acompañadas
de sueño superficial y fragmentado.
• No mirar la televisión, escuchar la radio, ni comer o
discutir con otras personas durante la permanencia en
la cama.
169
• No esforzarse en dormir, con ello se dificulta el sueño.
Relativizar el problema: «No dormir una noche no tiene
repercusiones importantes al día siguiente».
• No mirar nunca el reloj una vez se ha acostado o cuando
se despierte durante la noche.
Consumo
• Coma de forma equilibrada, variando su alimentación
para que no se produzcan carencias nutritivas que le
dificulten el sueño.
• No fume justo antes de acostarse. La nicotina es
excitante.
• A partir de mediodía, no tome café, té, chocolate,
bebidas refrescantes y alcohólicas, fármacos que
contengan cafeína y drogas estimulantes.
• Acuéstese una hora y media después de una cena
normal, y dos horas después, como mínimo, si ha sido
una cena copiosa.
• Cene ligeramente, incluyendo pocas grasas y calorías.
La cena debe ser a base de verduras, con pocas proteínas y lácteos (evite pasteles y dulces). Elija preferentemente alimentos ricos en triptófano como los cereales,
la leche, ...
170
2. El Control de Estímulos parte de la premisa de que el
insomnio es una respuesta condicionada disfuncional que
se produce después de asociar de forma repetida unos
determinados estímulos (dormitorio, oscuridad, los rituales
previos al sueño, ...), con la imposibilidad de dormir. Es decir,
después de noches continuadas sin dormir, sólo el hecho
de ver la habitación o incluso el simple hecho de anochecer
nos provocará una reacción de angustia y tensión (respuesta
condicionada) que nos impedirá dormir. Se puede decir que
«hemos aprendido a no dormir». El principal objetivo de estas
técnicas consiste en tratar de volver a asociar la cama y el
dormitorio con el rápido inicio del sueño, y en intentar evitar
las actividades incompatibles con el sueño en la cama como
comer, hablar, dar vueltas, ... Veamos a continuación una serie
de directrices al respecto:
• No vaya a la cama hasta que sienta sueño.
• Utilice la cama para dormir y no para leer o ver la
televisión.
• Use la cama sólo para dormir y para la actividad sexual.
• Si no puede dormir después de unos veinte a treinta
minutos, levántese y vaya un rato a otra habitación.
• Tampoco debe pasar hambre, aunque la cena sea ligera.
• Permanezca levantado hasta que verdaderamente
tenga sueño. Si aún así el sueño no llega fácilmente
vuelva a levantarse de la cama.
• Es recomendable dejar de fumar o fumar menos.
• Repita el paso anterior las veces que sea necesario.
171
• Duerma tanto como sea necesario, pero no más, para
sentirse fresco y saludable durante el día siguiente.
Acortar el tiempo que se está en la cama parece que
consolida sueño. Los períodos de tiempo en la cama
excesivamente largos suelen estar acompañados de un
sueño fragmentado y poco profundo.
Y recuerde que el sacrificio a corto plazo producirá ganancias
a largo plazo.
3. Las Técnicas de Restricción del Sueño, o más apropiada-
3. Se aconseja no permanecer en cama más tiempo que
el TST + treinta minutos. Se mantiene fija la hora de
despertarse.
4. Posteriormente, el tiempo en cama (TIB) se va
incrementando unos quince a veinte minutos cada
semana si el sujeto mejora su sueño nocturno.
5. Por el contrario, si no mejora el sueño nocturno, se va
reduciendo el tiempo en cama (TIB) también entre
quince-veinte minutos cada semana.
mente de restricción del tiempo en la cama, tratan de mejo-
4. La utilización de Técnicas de Relajación se fundamenta
rar la eficiencia del sueño, ya que las personas que padecen
en el hecho de que la mayoría de los sujetos con insomnio
experimenta con frecuencia altos niveles de activación durante
el día y la noche. Se dispone de diversos métodos de relajación,
sin que ninguno de los utilizados —relajación progresiva,
respiración abdominal, visualización, entrenamiento autógeno,
biofeedback.— se haya mostrado más eficaz que el resto. En
todo caso, las técnicas de relajación han mostrado más eficacia
en el insomnio de inicio que en el de mantenimiento.
insomnio tienden a alargar su permanencia en la cama, hecho que suele conducir a un sueño fragmentado y de baja
calidad.
Estas técnicas consisten en reducir el tiempo que permanecemos en la cama, lo que inducirá un ligero déficit de sueño
y permitirá favorecer su inicio y mejorar su mantenimiento. A
medida que esta estrategia se muestre efectiva, se aumentará
progresivamente el tiempo de permanencia en la cama. Las
instrucciones concretas son las siguientes:
1. Registre por escrito sus horas de sueño durante dos
semanas.
2. Calcule la media diaria del tiempo total de sueño (TST)
de estas dos semanas.
172
La práctica habitual de ejercicios de relajación es siempre
muy recomendable para mantener el nivel de tensión diurna
controlado.
B. Estrategias farmacológicas básicas del insomnio
Para el tratamiento farmacológico del insomnio se pueden
utilizar fármacos hipnóticos y/o no hipnóticos como antide-
173
presivos, ansiolíticos, antihistamínicos, neurolépticos, etcétera
en función del tipo de paciente y del tipo de insomnio.
De los tres grandes grupos de fármacos hipnóticos existentes
(barbitúricos, benzodiacepinas e hipnóticos no benzodiacepínicos), actualmente sólo se utilizan, por cuestión de eficacia y
de seguridad, algunas benzodiacepinas —fármacos introducidos en los años sesenta— y sobre todo los hipnóticos no benzodiacepínicos —lanzados al mercado en los años ochenta—
grupo al que pertenecen las imidazopiridinas como zolpidem,
las ciclopirrolonas como zopiclona y las pirazolopirimidinas
como zaleplón.
Los barbitúricos, fármacos aparecidos a principios del siglo
XX, están hoy en día contraindicados para su utilización como
hipnóticos.
Las principales características de los compuestos benzodiacepínicos se podrían resumir en:
3 Son agonistas no selectivos del complejo receptor
GABA-A (ácido gamma aminobutírico), lo que les
confiere propiedades ansiolíticas, miorrelajantes y
anticonvulsivantes.
3 Son eficaces en la reducción de la latencia de sueño y en
el aumento del tiempo total de sueño, aunque alteran
su arquitectura.
3 Pueden provocar efectos no deseados y complicaciones:
sedación diurna, deterioro cognitivo y psicomotor,
insomnio de rebote y síndrome de retirada.
174
3 Pueden producir tolerancia o acostumbramiento y
dependencia cuando se toman a dosis elevadas en
tratamientos prolongados.
Por su parte, las características principales de los hipnóticos no
benzodiacepínicos (los hipnóticos «Z») como la imidazopiridina
(zolpidem), la ciclopirrolona (zopiclona) y la pirazolopirimidina
(zaleplon), son las siguientes:
3 Son agonistas selectivos del complejo GABA-A, lo
que les confiere propiedades hipnóticas sin acción
miorrelajante, ansiolítica ni anticonvulsiva.
3 Respetan la arquitectura del sueño fisiológico en
personas sanas e incluso la mejoran en insomnes,
aunque sólo hay datos al respecto para zolpidem y
zopiclona.
3 Zaleplón y zolpidem no producen insomnio de rebote
ni síndrome de retirada cuando se administran a dosis
terapéuticas bajo estricto control médico.
Sea cual sea el tipo de fármaco hipnótico elegido, siempre se
deben valorar sus efectos en función del tipo de insomnio. Cada
uno de los fármacos citados tiene unas indicaciones idóneas. Su
selección debe hacerse de forma individualizada dependiendo
de cada paciente a tratar y de las características de su caso.
Cuando queremos que el efecto de la actividad hipnótica se limite
al período nocturno, utilizaremos medicamentos de vida media
corta, es decir, que su efecto no sea superior a las ocho horas. Si no
175
lo hacemos así, el efecto residual del tratamiento al día siguiente
puede afectar al grado de alerta y a las funciones motoras e
intelectuales. Por el contrario, en aquellos pacientes en los que se
necesite un moderado grado de sedación diurna, debe utilizarse
un preparado de vida media larga que actúe durante la noche y
que además prolongue la acción durante el día.
Este último tipo de benzodiacepinas presenta un mayor
riesgo de acumulación en días sucesivos, pero al eliminarse
más lentamente retarda las consecuencias de la dependencia
física. No deben ser utilizadas si es necesario mantener un
grado de alerta óptimo al día siguiente. Al elegir un hipnótico
también debemos estimar sus posibles efectos no deseados y
complicaciones durante la vigilia.
El insomnio no es sólo un problema de sueño, sino que afecta
a las actividades a realizar por los pacientes durante el período
de vigilia de los pacientes, los cuales pueden presentar:
• Somnolencia, cansancio y disminución del estado del
alerta.
• Disminución del nivel de calidad de vida (QoL).
• Un mayor absentismo laboral y dificultades para mantener el rendimiento en el puesto de trabajo.
• Accidentes laborales y de tráfico.
• Alteración del estado anímico.
• Incremento del riesgo de alteraciones psiquiátricas.
176
El déficit de atención es común a los pacientes con insomnio, tanto
si están medicados como si no. El tratamiento con determinados
hipnóticos puede acentuar estas condiciones dependiendo
de la duración de acción del fármaco. Al evaluar los efectos no
deseados y complicaciones de los hipnóticos se deben tener
en cuenta una serie de parámetros, tanto del fármaco como del
paciente. Del fármaco tendremos en cuenta sus características
farmacocinéticas y su potencia. Del paciente se tendrá en cuenta
sobre todo la edad y las patologías subyacentes.
El tipo de tratamiento irá siempre en función del tipo de
insomnio y si se presenta con una patología asociada hay que
tratar siempre la causa subyacente o agravante. Como norma
general, al iniciar un tratamiento con fármacos hipnóticos
deben asociarse siempre medidas de higiene del sueño.
En el insomnio transitorio, el tratamiento hipnótico puede estar
indicado desde el inicio del síntoma. En el insomnio subagudo,
el tratamiento con hipnóticos puede también estar indicado
desde el inicio del síntoma y se debe recomendar asimismo
tratamiento cognitivo-conductual. Nunca se utilizarán los fármacos hipnóticos durante más de veintiún días consecutivos.
Posteriormente, se retirarán de forma progresiva.
Cuando se trate de un insomnio crónico, se deberá valorar la
consulta a un especialista en medicina del sueño. Si se administra terapia hipnótica deberá ser siempre de manera temporal e
intermitente con el fin de buscar un rápido alivio del síntoma.
177
Debe instaurarse siempre terapia cognitivo-conductual, la
cual constituirá la piedra angular del tratamiento. Se intentará
siempre tratar la causa reservándose el tratamiento hipnótico
sintomático como coadyuvante del etiológico o causal.
el día de forma combinada con fármacos hipnóticos en el
Sea cual sea el tipo de insomnio al que nos enfrentemos,
deberemos prescribir la dosis mínima de fármacos
hipnóticos durante el mínimo período de tiempo necesario.
Los pacientes serán controlados durante el tratamiento y se
discontinuará la medicación de forma progresiva cuando ya
no se considere útil.
Fármacos contra el insomnio
Así pues, el tratamiento global del insomnio estará dirigido
a la resolución del insomnio de conciliación —mediante la
disminución de la latencia de sueño— y del insomnio de
mantenimiento —mediante el aumento del tiempo total de
sueño— ya sea por la presencia de despertares nocturnos y/o
despertar precoz. El tratamiento del insomnio deberá respetar
la arquitectura del sueño y mejorar, en definitiva, la calidad de
vida del paciente.
Es de destacar también la importancia que tienen otros
fármacos no hipnóticos en el tratamiento del insomnio.
Debido al aumento del porcentaje de insomnes por trastornos
del estado de ánimo o de ansiedad generalizada, cada vez es
más elevado el uso de fármacos ansiolíticos benzodiacepínicos
y de fármacos antidepresivos como los inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina (ISRS). Suelen usarse durante
178
momento de conciliar el sueño. Los resultados son muy buenos
si él medico consigue convencer al paciente de la necesidad de
mantener el tratamiento durante al menos tres-seis meses.
Productos con receta
- Agentes no benzodiacepínicos
- Agentes benzodiacepínicos
- Antidepresivos
- Neurolépticos
- Otros: barbitúricos, hidrato de cloral, analgésicos
Productos sin receta (OTC)
- Agentes Anti-H1 (doxilamina…)
- Fitoterapia (valeriana, melisa…)
- Otros (L-triptofano, melatonina…)
C. Otros tratamientos farmacológicos del insomnio
Antihistamínicos
Doxilamina y difenhidramina son antihistamínicos que se
utilizan habitualmente como inductores del sueño para
el insomnio transitorio o mientras se instauran medidas
179
terapéuticas no farmacológicas en el insomnio de larga
evolución. Su efecto hipnótico y sedante se deriva de su
acción sobre el sistema histaminérgico (receptores H1).
Aunque son fármacos bien tolerados y sin reacciones
adversas importantes no son una elección adecuada para el
tratamiento del insomnio crónico.
Los antihistamínicos que tienen indicación para el insomnio
pueden ser una buena opción en el insomnio transitorio, ya
que administrados a dosis terapéuticas respetan la estructura
del sueño, no crean adicción, no provocan insomnio de rebote
ni síndrome de retirada.
180
6. Conclusiones y a la cama
Es clara la repercusión que tiene el sueño en el bienestar de las
personas. Es bien conocida la influencia de un sueño reparador a
cualquier edad sobre la salud, el estado anímico y las capacidades
intelectuales. Ello nos da idea del sufrimiento que puede llegar a
provocar un sueño inadecuado e insuficiente y las repercusiones
que puede acarrear en el insomne y en las personas de su entorno.
Teniendo en cuenta las cifras epidemiológicas del insomnio
que se barajan actualmente —aproximadamente un 30% de la
población general— el insomnio es, sin duda, un problema de
salud al que se le debe prestar mucha atención, especialmente
Valeriana (Valeriana Officinalis l.)
desde el ámbito sanitario.
Como hipnótico, los estudios son escasos y poco concluyentes.
El insomnio existe como síndrome independiente pero, en
Utilizada durante el día puede ser muy eficaz especialmente
general, es un trastorno con una etiología o causa concreta. Por
para aminorar los síntomas de nerviosismo e irritabilidad, lo
tanto, para realizar un tratamiento adecuado hay que encontrar
cual puede facilitar un efecto tranquilizador y sedante ligado
en primer lugar la causa o causas que lo provocan. No se puede
a la inhibición del catabolismo del GABA. Según la ESCOP
tratar el insomnio exclusivamente con fármacos inductores del
(European Scientific Cooperative on Phytotherapy), la valeriana
sueño, puesto que sería una solución demasiado simplista y
está indicada en casos de tensión, ansiedad e irritabilidad,
equivocada. Justamente por la gran variedad de situaciones que
con dificultad para conciliar el sueño. Aunque los efectos no
pueden provocar insomnio, el enfoque adecuado a la hora de
son inmediatos —se necesitan de dos a cuatro semanas para
tratar el problema debería ser multidisciplinar, donde médicos,
evidenciar una mejora significativa— no existe riesgo de
psicólogos, farmacéuticos, cronobiólogos... cooperasen desde su
dependencia ni de efectos adversos relevantes.
campo de conocimiento posibles soluciones a este problema. De
181
hecho, el sueño no es de nadie y es de todos en el ámbito sanitario,
porque todas las especialidades pueden aportar y ninguna por sí
sola es capaz de resolver todas las incógnitas que el sueño y su
disfunción plantean.
Esperamos que, después de escribir estas páginas, hayamos
resuelto algunas dudas sobre el insomnio y, sobre todo, hayamos
sido capaces de generar curiosidad y más preguntas sobre el
sueño y sus trastornos…
Buenas noches y hasta mañana…
Parte 3. TRUCOS Y EXPERIENCIAS DE
QUIENES DEJAN DE CONTAR OVEJAS
OPINIÓN DE LOS EXPERTOS A LOS COMENTARIOS DEL
CONSUMIDOR
Ainhoa: «Siempre que tengo algo que me preocupa en la cabeza
no puedo dormir, e intento solucionarlo, o bien, como en caso de
exámenes, me lo paso fatal toda la noche. Antes intentaba decorar mi casa mentalmente para entretenerme mientras intentaba
dormir, luego probé a contarme cuentos a mí misma para pensar
en cosas diferentes, y vi que en el caso de exámenes me funcionaba. También funciona leer y alejar el despertador lo más posible
para no oír su tictac ni desear mirar la hora cada rato.»
Respuesta del experto:
La mayoría de estrategias que plantea Ainhoa pretenden desviar la atención y pasar a focalizarla en una actividad determinada. Sin duda, es una táctica muy recomendable. La prueba
es que ha ido superando diversas complicaciones que no le
permitían dormir. Demos por bueno su cambio de atención,
con algunas salvedades:
La primera es que dicha estrategia no sea obsesiva. Tanto la obsesión de no pensar en algo, como concentrar la atención en
otra cosa pueden acarrear más ansiedad cuando no se logran.
Es como ponerse nervioso por no querer estar nervioso.
La segunda es que no se acabe dependiendo de esas acciones,
es decir, que se asocie la actividad a la capacidad de serenar-
182
183
se y dormir. Eso conllevaría algunos inconvenientes. También
conviene tener la mesita de noche despejada de objetos y aparatos que tenemos asociados a la actividad y el estrés. Lo mejor
es acostarse pensando que lo de mañana es para mañana y
que por hoy ya ha hemos tenido suficiente.
Es mucho mejor hacer caso de aquella máxima que dice: «Si
La mejor estrategia es la que pasa por no pelearnos con lo que
estamos viviendo sino en aceptarlo. Estar desvelado no es deseable, pero luchar a brazo partido por no estarlo empeorará
las cosas. Empecemos por aceptar nuestra situación y, a partir
de ahí, distraer la atención de forma suave.
una característica fisiológica. Tener mucho trabajo es sólo una
Sergio: «No puedo dormir pensando en ti, ¡ohhhh!, no puedo
dormir porque tengo demasiado trabajo atrasado y mis superiores me presionan. Tengo estrés por mi físico así larguirucho, mi
novia me quiere pero yo no duermo.»
184
un problema tiene solución, no te preocupes, y si no lo tiene,
entonces tampoco sirve de nada que te preocupes.» A veces,
lo convertimos todo en un problema, en lugar de entenderlo
como un hecho. Ser larguirucho no es un problema, es sólo
situación concreta, no un problema. Cuando convertimos los
hechos y situaciones en problemas, entonces surge la obligación de solucionarlos. Nos acostamos pensando en cómo resolver algo que simplemente hay que aceptar como un hecho
y confiar en que irá mejorando.
Belu: «Primero me relajo por medio de la respiración profunda...
luego con los ojos cerrados imagino un lugar bonito, me visualiza
allí y me dejo llevar... lo disfruto y quedo dormida.»
Respuesta del experto:
Respuesta del experto:
No sabemos limitar la preocupación excesiva. Por su propia dinámica ansiosa es como un agujero negro que se traga todo
lo que encuentra a su paso. Al final, todo eso nos cae encima y
la presión es asfixiante, como si tuviéramos que resolver de la
noche a la mañana todos nuestros conflictos. Como de noche
hay menos ruidos y menos estímulos que nos distraigan, parece que podemos dedicar más atención a nosotros mismos, a
nuestros estados de ánimo internos y a nuestras preocupaciones. Entonces aparecen las listas.
Excelente. Lo primero es relajar el cuerpo que se ha cargado
con las tensiones del día o se ha encogido ante los pensamientos más absorbentes, repetitivos y a veces obsesivos.
Para salir de ahí, la primera y mejor estrategia es ir al cuerpo.
Es lo que tenemos más a nuestro alcance. Concentrarse en
la respiración, relajarse progresivamente. Una vez tengamos
la sensación de más serenidad, utilizaremos visualizaciones
creativas y positivas que nos sirvan de estímulo para llegar a
un estado más placentero.
185
Algunas personas creen que esto es como el cuento de la lechera, un autoengaño. A veces es positivo comprobar si aquello a lo que llamamos realidad lo es, o si nuestras ensoñaciones
son más reales que lo vivido. Desde un punto de vista científico, el cerebro no distingue entre realidad e imaginación. Para
él, todo son estímulos visuales, auditivos o sensoriales, cuyas
consecuencias se manifiestan en forma de estados o emociones. Ya que tenemos esta facultad, vamos a utilizarla a nuestro
favor, tal y como hace Belu.
Carmina: «¡Escuchar música, pensar en lo que hemos hecho durante todo el día y dar gracias a Dios por haberlo podido hacer!»
Pedro: «Encima de mi piso tengo un vecino que tiene ahí una
Respuesta del experto:
discoteca veinticuatro horas, total, que nunca podía dormir tranquilo ni la siesta ni por la noche, hasta que un día se me ocurrió
denunciarle y me salió bien la jugada.»
Respuesta del experto:
El caso de Pedro revela algo muy interesante: cuando una situación se convierte en problemática, actuar, ocuparse del
tema y pasar a la acción es la mejor manera de quitarse el agobio de encima. Cuando tenemos la sensación de que estamos
haciendo lo posible por solventar nuestras penas, uno se siente más aliviado.
Sin embargo, esta forma de actuar tiene también su contrapartida. Podría darse el caso de que la precipitación, la inmediatez
o el miedo forzaran demasiado las cosas. Una buena manera
de abordar estas situaciones es planteándose: ¿Qué está en mi
186
mano y qué no lo está? Si el caso está en nuestras manos, entonces hay que seguir preguntándose: ¿Es ahora el momento
de actuar? ¿Qué consecuencias puede traer a mi vida? ¿Qué
consecuencias tendrá en la vida de otras personas? Resueltos
estos interrogantes, uno se puede ir a dormir tranquilo sabiendo que ha hecho lo que creía mejor. Para Pedro, sin duda, fue
la mejor solución.
La gratitud es uno de los mejores caminos para descansar tranquilos. Muchas personas suelen hacer un ejercicio de repaso
de lo que ha sido el día, haciendo hincapié en lo que ha ido
bien y lo que puede ser mejorable. Lo importante, empero, es
el acto de agradecimiento por lo vivido y por la oportunidad
de descansar para renovar fuerzas.
Algunas personas utilizan este ritual para listar todo lo que
deberían haber hecho, haber dicho o, por el contrario, lo que
deberían haber dejado de hacer o de decir. En definitiva, hacen
una lista de todo aquello que les falta, que les duele y que va a
parar al saco de la insatisfacción. Cuando sucede esto, es probable que el sueño sea intranquilo y desesperanzado.
Marina: «Mi novia Saray pasa de mí por las noches y sufro mucho, duermo poco. Tenemos horarios incompatibles, es un caos.»
187
Respuesta del experto:
Una condición necesaria para dormir bien es sentirnos bien
y en armonía con nosotros mismos. Cuando los horarios son
incompatibles, y hay días en los que estás con la pareja y
otros en los que no, la persona se resiente ante la imposibilidad de lograr una cierta estabilidad. También hay a quien
no le gusta estar sola o siente una cierta angustia por la separación de la persona amada, aunque sea para ir a trabajar.
Todo ello desvela.
En estos casos es necesario crear rutinas propias que dependan de uno mismo. Acostarse a la misma hora, leer un libro,
crear un clima agradable que ayude a concentrar la atención
preferentemente en el estado personal y no tanto en la persona ausente o en la diferencia de horarios.
Nazaret Cano: «Mi experiencia consiste en contar “besugos”. Entendiendo por besugo aquel o aquella persona que me ha molestado durante el día de alguna manera, ha hecho un comentario
grosero, no respetan el orden natural,... Intento imaginar “estos
personajes”... y los cuento tranquilamente. Me sirve de terapiarelajación. Perfecto para intentar dormir en breve .»
188
se corre el riesgo de que el estímulo, o sea, la imagen recordada, produzca un efecto diferente del que buscábamos. A veces, con la buena intención de pasar un buen rato fantasioso,
se acaba entrando en el túnel del terror y aparecen amenazas
dónde antes no las había.
Por lo visto a Nazaret le funciona, y si logra su propósito no
hay nada que decir. Si algo funciona bien, mejor no cambiarlo. Sólo que, de vez en cuando, vale la pena usar la misma
estrategia pero con contenidos más livianos, neutros o directamente placenteros.
Natalia Toxiria: «Yo duermo muy bien teniendo a mi “javiliyo” al
lado, porque lo quiero un montón y lo mejor para dormir es hacer
el amor... y... luego dormir... jajajaja es como mejor se duerme.»
Respuesta del experto:
Mantener relaciones sexuales antes de dormir puede ser una
excelente forma de relajarse y, por tanto, de dormir mejor, especialmente para los hombres. La respuesta sexual del hombre
es diferente de la que tiene la mujer. Curiosamente, la actividad
sexual suele producir en las mujeres un efecto «activador» que
les dificulta luego la conciliación del sueño. Justo lo contrario
Respuesta del experto:
que los hombres, a los que después les invade un sueño irre-
Las estrategias de visualización son oportunas y útiles, sobre
todo cuando permiten llegar a un estado placentero. Jugar a
recrear situaciones vividas no es una mala estrategia, aunque
sistible. En todo caso, mantener relaciones sexuales antes de
acostarse es una idea genial para acabar el día de forma agradable y desconectar de los problemas cotidianos. Un pequeño
189
consejo para vosotras: si os apetece conversar con vuestra pareja, hacedlo antes de disfrutar del sexo.
Natalia: «Yo duermo muy bien cuando no tengo mi hermana a
mi lado, roncando como siempre.»
Respuesta del experto:
Para dormir bien hay una serie de requisitos básicos que se deben cumplir de forma ineludible. Estos requisitos son condición
necesaria para dormir, aunque a veces no sean suficientes. Entre
ellos, se incluyen las condiciones ambientales de silencio, oscuridad y una temperatura adecuada. Evidentemente, dormir cerca
de una persona que ronca puede dificultar, y mucho, el sueño
reparador; los ronquidos son un ruido molesto de intensidad variable que repercuten sin duda en el sueño de la persona que los
produce, pero sobre todo en el de la persona obligada a oírlos.
En estos casos, o bien eliminamos los ronquidos o bien al roncador, es decir, optaremos por la «separación amistosa nocturna»
para no oír los ronquidos y descansar plácidamente.
Mar: «A mí lo que me va mejor es hacer deporte.»
Respuesta del experto:
El deporte suave, practicado de forma regular por la mañana
o por la tarde, es una buena forma de relajarse y, por tanto, un
buen promotor del sueño nocturno. La relajación es la condición inmediatamente anterior al sueño, y el deporte puede ser
190
un buen aliado en este sentido. Sin embargo, el ejercicio físico
intenso a última hora del día es la peor opción para dormir. No
es una buena solución machacarnos y agotarnos en el gimnasio con el propósito de ayudar a conciliar el sueño, porque lo
que conseguiremos es el efecto contrario. Hay que elegir bien
la intensidad y el momento.
Adriana: «Por la noche no podía dormir, entonces empecé a tomar un vaso de leche por la noche antes de dormir y así pude dormir...»
Respuesta del experto:
Acostarnos con el estómago vacío y con la sensación de hambre
puede dificultar el inicio del sueño. Tomar algo caliente antes de
acostarnos, por ejemplo, un vaso de leche, nos proporciona una
sensación agradable que puede favorecer el sueño nocturno.
Además, la leche es un alimento rico en triptófano, substancia
que favorece la conciliación del sueño. Sin embargo, tomar leche por la noche puede ocasionar molestias, ya que a veces es
difícil de digerir. En todo caso, es un buen recurso incluir un vasito de leche caliente en las rutinas previas al sueño.
Chan: «Un par de Coronitas o tres o cuatro...»
Respuesta del experto:
Tomar bebidas con alcohol para dormir es una pésima idea. Si
bien es cierto que pueden inducir rápidamente al sueño, no es
191
menos cierto que luego producen un sueño fragmentado, con
despertares frecuentes y una reducción del sueño profundo.
En definitiva, un sueño de mala calidad. Además, el alcohol es
una sustancia que, aunque su consumo moderado socialmente está bien visto, produce unos efectos nocivos sobre nuestra
salud y además tiene un potencial de abuso importante. En lugar de las tres ó cuatro cervezas, sería mucho mejor optar por
algún ejercicio de relajación.
Borja: «Cuando no puedo dormir, que es muy a menudo, hago
ejercicio que me canse, un ducha de diez minutos relajante y a la
cama. Pienso en cosas relajantes y a ser posible con música clásica de fondo a un volumen muy bajito, y en menos de cinco minutos me he quedado dormido como unas diez horas seguidas
durmiendo del tirón. Espero que os ayude.»
Respuesta del experto:
Esta opción es el perfecto ejemplo de una secuencia adecuada previa al sueño —siempre y cuando el ejercicio físico no
sea muy intenso. Si todas las actividades relajantes que realizamos poco antes de ir a la cama —música, baño de agua
caliente, lectura, meditación, masaje— las incorporamos de
forma regular en forma de rutinas, habremos preparado perfectamente a nuestro cerebro para el sueño. Debemos recordar que lo que más agradece el cerebro antes de acostarnos
son el orden y las rutinas.
192
Hudush: «Yo cuando no puedo dormir me pongo los auriculares
y a escuchar música, a la tercera canción ya estoy dormida.»
Respuesta del experto:
En muchas ocasiones las dificultades para dormirnos derivan
de la incapacidad de «desconectar». Es como si nuestro cerebro
no pudiera detenerse y, por tanto, el sueño no aparece.
Un recurso útil para desconectar de los pensamientos y preocupaciones cotidianas es utilizar una «técnica de distracción» que consiga desviar la atención de nuestro cerebro de
pensamientos que lo activan hacia situaciones que lo relajen.
La música, por ejemplo, puede ser un buen recurso para focalizar nuestra actividad cerebral en un estímulo que primero
provoca relajación y, posteriormente, sueño. En todo caso, no
hay recetas universales para cada persona. Lo que puede ser
muy relajante para una persona puede ser muy activador para
otra. Cada uno tiene que encontrar el «truquillo personal» que
le permita desconectar.
193
Glosario
Parte 1. LA ANSIEDAD
Acontecimiento activador (página 84): Experiencias o hechos que activan
respuestas personales.
Agorafobia (página 60, 61): Miedo y evitación de lugares públicos.
Angustia por separación (página 71, 73): Miedo a la separación y pérdida del
vínculo emocional.
Anxietas (página 20): Forma latina de la palabra «ansiedad». Significa aflicción.
Apego (página 73): Vínculo emocional que desarrolla el niño con sus padres o
sus cuidadores de referencia.
Distrés (página 34, 35): Síntomas demasiado intensos e incontrolables de
estrés o estrés negativo.
Estímulo competente (página 43): Estímulo emocional del que somos
conscientes.
Expectación aprensiva (página 22): Anticipación mental o preocupación
sobre un posible miedo.
Fobia social (página 23, 60, 64): Miedo intenso, persistente y excesivo
en respuesta a una o más situaciones sociales o actuaciones delante de
otros.
Fobias específicas (página 60, 70): Objetos o situaciones que provocan un
miedo intenso e irracional.
194
195
Interacción asertiva (página 65): Autoafirmación. Expresar pensamientos y
emociones de forma cómoda y con respeto al otro.
Interacción informal (página 65): Gestión de la comunicación interpersonal
fluida y espontaneidad proactiva.
Interaccionista (página 32): Modelo que tiene en cuenta el proceso interactivo
Acción miorrelajante (página 174, 175): Efecto relajante muscular.
Actigrafía (página 131, 142): Registro que mide el nivel de actividad-reposo
de forma continua.
Aferencias y eferencias del NSQ (página 111): Vías nerviosas que van hacia el
NSQ o desde el NSQ hacia otras zonas del cerebro.
entre situaciones y características del individuo.
Arquitectura del sueño (páginas 178): Forma de representar mediante un
Somatización (página 23): Transformar inconscientemente una afección
gráfico llamado histograma las diferentes fases de sueño de una persona.
psíquica en orgánica.
Bruxismo (página 123): Alteración que se caracteriza por rechinar de dientes y
Trastorno de angustia (página 23): Crisis de angustia o ataque de pánico.
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) (página 35, 59): Tener una
preocupación y ansiedad excesivas, persistentes en el tiempo y difíciles de
controlar sobre un número de acontecimientos o actividades.
Trastorno obsesivo-compulsivo (página 23): Desorden ansioso a partir de ideas
intrusivas o secuencias de ideas, que buscan calmarse con comportamientos
rituales o repetitivos.
Trastorno por estrés postraumático (página 23, 33): Exposición a eventos que
196
presión intensa mandibular durante el sueño.
Comorbilidad (página 126): Situación clínica en la que se dan dos o más
trastornos simultáneamente.
Correturnos (página 120): Turnos laborales con horarios variables
(generalmente mañana-tarde-noche).
Cronoterapia (página 142): Técnica terapéutica que se utiliza para tratar las
alteraciones del ritmo circadiano.
acaban siendo vividos de forma traumática.
Deterioro cognitivo (página 174): Disminución del rendimiento intelectual
TREC (Terapia Racional Emotivo-Conductal) (página 83): Metodología
(atención, concentración, memoria).
terapéutica creada por Albert Ellis.
Deterioro psicomotor (página 174): Dificultades de coordinación y orientación
Parte 2. EL INSOMNIO
con repercusión en la actividad física.
Acción ansiolítica (página 174, 175): Efecto de reducir el nivel de ansiedad.
Disestesia (página 123): Molestias difusas a nivel muscular.
Acción anticonvulsiva (página 174, 175): Efecto de eliminar las crisis epilépticas.
Disforia (página 147): Tristeza, apatía, decaimiento.
197
Efecto cronobiótico (página 154): Efecto por el cual se regula el ritmo
Proceso homeostático que regula el sueño (página 108): Uno de los dos
circadiano.
procesos que regula la aparición del sueño en función de la cantidad de
Fototerapia (página 142, 162): Terapia que utiliza la exposición a la luz
intensa.
Glándula pineal (página 111): Glándula encargada de la secreción de
melatonina.
Hipoxia (página 121): Disminución del nivel de oxígeno en sangre.
vigilia previa (cuanto más tiempo estamos despiertos más probabilidades
de dormir).
Reestructuración cognitiva (página 134, 147): Técnica psicológica que
pretende modificar los esquemas mentales y pensamientos negativos.
Respuesta condicionada disfuncional (página 171): Conducta, pensamiento
o sentimiento negativos que se producen después de un estímulo concreto.
Insomnio de rebote (página 174, 175): Insomnio que se produce generalmente
al retirar bruscamente algunas medicaciones.
Ritmicidad (página 110, 112): Situación en la que se repiten de manera
periódica una serie de episodios concretos.
Mioclonías hípnicas (página 102): Contracciones bruscas involuntarias de las
extremidades que se producen en el momento de iniciar el sueño y que no
son patológicas.
Núcleo supraquiasmático (NSQ) (página 108, 111, 112, 114): Grupo de células
cerebrales que actúan como un reloj biológico organizando, entre otros, el
ritmo de sueño-vigilia.
Ondas delta (páginas 103, 106): Ondas cerebrales de gran amplitud típicas de
la fase de sueño profundo.
Ondas rolándicas (página 102): Ondas cerebrales típicas de la zona rolándica
del cerebro.
Polisomnografía nocturna (página 131): Prueba complementaria que se
198
Síndrome de retirada (página 174, 175, 180): Efecto fisiológico que se produce
por la retirada brusca de un psicofármaco.
Síndrome de retraso de fase (página 124, 141): Alteración del ritmo circadiano
muy frecuente en adolescentes y que provoca una dificultad de conciliación
del sueño a la hora establecida.
Somniloquia (página 123): Hablar dormido.
Spindles y complejos K (página 103): Ondas cerebrales típicas de la fase
2 de sueño.
Test de latencias múltiples (página 115, 131): Prueba neurofisiológica que se
realiza para medir la somnolencia de una persona de forma objetiva.
utiliza para el diagnóstico de las alteraciones del sueño y que registra durante
Trastorno de conducta en REM (página 120, 123): Trastorno de sueño que se
toda la soche el sueño de una persona.
caracteriza por realizar conductas relacionadas con los sueños durante la fase REM.
199
Bibliografía
Parte 1. LA ANSIEDAD
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Guix, X.: «Mientras me miran. Hable en público sin perder la calma»,
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Ledoux, J.: «El Cerebro emocional», Ariel, 1999.
Lazarus, R.: «Pasión y Razón. La comprensión de nuestras emociones»,
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Mendez Carrillo, F. X.; Orgilés Amorós, M.; Espada Sanchez, J. P.:
«Ansiedad por separación», Pirámide, 2008.
Nardone, G.: «No hay noche que no vea el día», Herder, 2004.
Parte 2. EL INSOMNIO
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Estivill, E.; De Bejar, S.: «Necesito dormir», Plaza y Janés, 2001.
Estivill, E.: «Dormir sin descanso», Océano, 2002.
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Morin, Ch.: «Insomnio: Asistencia y tratamiento psicológico», Ariel
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101638 © ESTEVE, 2010