ENFERMEDAD DE CHAGAS EN SANTA FE,

ISSN
0325-3856
Comunicaciones del Museo Provincial
de Ciencias Naturales “Florentino
Ameghino”
(Nueva Serie)
Santa Fe
Argentina
Vol.
17
N°
1
Pág.
1-23
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN SANTA FE,
Situación actual y nuevos desafíos
Diego Mendicino, Mirtha Striger,
Marcelo Nepote, Elisa Giraldez,
Diana Fabbro, Mónica del Barco,
María Laura Bizai, Enrique Arias,
Mariana Stafuza y Carlina Colussi
Museo Provincial de Ciencias Naturales “Florentino Ameghino”
Ministerio de Innovación y Cultura
Primera Junta 2859 – CP 3000, Santa Fe, Argentina
[email protected]
2013
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN SANTA FE:
SITUACIÓN ACTUAL Y NUEVOS DESAFÍOS
MENDICINO DIEGO1, STREIGER MIRTHA1, NEPOTE MARCELO2, GIRALDEZ ELSA1,
FABBRO DIANA1, DEL BARCO MÓNICA1, BIZAI MARÍA LAURA1, ARIAS ENRIQUE1, STAFUZA MARIANA1,
COLUSSI CARLINA1, OLIVERA VERÓNICA1
Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales. Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas.
Universidad Nacional del Litoral.
2 Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas. Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe.
E-mail: [email protected]
1
RESUMEN - La enfermedad de Chagas es la resultante del equilibro de la triada ecológica agente etiológico (Trypanosoma cruzi), huésped (mamíferos en general) y medio ambiente (vector-“vinchuca” y factores biológicos y sociales que
favorecen su persistencia). Además de la vía vectorial, las formas de transmisión de mayor importancia en Salud Pública
son la congénita y la transfusional. La Provincia de Santa Fe presenta una situación desigual en la distribución del riesgo
y la prevalencia de esta infección en la población, obedeciendo a múltiples condicionantes. Conocer la situación epidemiológica de la endemia permite tomar medidas para su prevención y control adecuadas a cada contexto. En este trabajo
se presentan los datos de prevalencia de infección chagásica por grupos poblacionales, sectores sociales, regiones geográficas y rangos de edad, en diferentes períodos de tiempo. También se muestra la distribución de sus vectores en la
región, su identificación taxonómica e índices de infestación. Los datos aportados permitieron a la Provincia ser certificada como Libre de Transmisión Vectorial y Transfusional por la Organización Panamericana de la Salud en 2012. Esta
certificación implica un desafío para todos los actores, por un lado para continuar con las tareas de prevención y control,
y por otro para el tratamiento etiológico y la reducción de los daños en los pacientes ya infectados.
PALABRAS CLAVE - Enfermedad de Chagas, epidemiología, control
ABSTRACT - Chagas disease is the result of the balance of the ecological triad etiologic agent (Trypanosoma cruzi), host
(mammals in general) and environment (vector-"kissing bug" and biological and social factors that favor its persistence).
In addition of the vector way, the most important way of transmission in Public Health are congenital and transfusion.
Santa Fe Province has an uneven distribution of risk and prevalence of infection in the population, depending of multiple
constraints. To know the epidemiological situation of the disease allow to take measures for its prevention and control
measures for each context. We present data on the prevalence of Chagas disease by population groups, social sectors,
geographic regions and age, in different time periods. Also shown is the distribution of vectors in the region, taxonomic
identification and indices of infestation. The data provided allowed the Province to be certified as Free Vector and Transfusion Transmitted by the Pan American Health Organization in 2012. This certification involves a challenge for all actors,
on one hand to continue the prevention and control tasks, and secondly for the etiological treatment and harm reduction in
patients already infected.
KEY WORDS - Chagas disease, epidemiology, control
GENERALIDADES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas es la resultante de un juego o equilibrio de factores, conocidos como tríada
ecológica: agente infeccioso, huésped, medio ambiente. El agente infeccioso es el Trypanosoma cruzi, un
protozoo flagelado. El Huésped puede ser el hombre u otros animales mamíferos, domésticos o salvajes. En
el ambiente se encuentra no sólo el insecto vector, conocido comúnmente como vinchuca, sino factores
socio-económicos que favorecen la difusión y persistencia de la endemia chagásica.
Historia
A diferencia de otras enfermedades metaxénicas, el descubrimiento de esta tripanosomiasis se dio en sentido inverso. Generalmente se observa la siguiente secuencia:
a) descubrimiento de la enfermedad
b) identificación del agente infeccioso
c) individualización del vector
A partir de la presencia de triatominos (vinchucas) que infectaban abundantemente el interior de las chozas
de Minas Gerais, en Brasil, el médico Carlos Chagas infirió que estos insectos hematófagos pudieran participar en la transmisión de alguna enfermedad. Examinó al microscopio el contenido intestinal de los mismos y
encontró protozoarios flagelados, que denominó Trypanosoma cruzi en honor a su maestro Oswaldo Cruz.
Luego encontró estos parásitos en la sangre de los habitantes de esos ranchos y finalmente descubrió y
describió la enfermedad.
Esta inversión de términos en el descubrimiento de la enfermedad de Chagas muestra en su raíz el problema que la lucha contra la endemia ha planteado desde entonces: la falta de espectacularidad de una enfermedad a la que es necesario rastrear para que se evidencie, ya que carece de la dramaticidad de otras
endemias. Su condición silente la mantuvo desconocida hasta que en 1909 el ingenio de Carlos Chagas, por
camino inverso, la denunció.
A partir de la forma en que fue descubierta esta enfermedad, se deduce que el factor más evidente es el
vector, y así como Carlos Chagas rastreó la enfermedad a partir de éste, se solía y suele utilizar la misma vía
para realizar estudios epidemiológicos.
Esta patología impacta poco porque es silenciosa para el paciente, tiene poca traducción clínica; es muda
para el médico en forma directa, dado el bajo porcentaje de pacientes que presentan signos clínicos típicos
(patognomónicos), y es silenciosa y silenciada para la sociedad, porque no ve la relación causa-efecto y porque en general no interesa desocultar su multicausalidad, sintetizada en la pobreza.
Vías de transmisión
Las vías de transmisión más importantes son:
a) Entomológica o vectorial (triatominos=vinchucas)
b) Transfusional
c) Transplacentaria (materno-fetal, congénita)
d) Trasplante de órganos
e) Digestiva
f) Accidental (de laboratorio)
La vía entomológica es la más frecuente en zona endémica. La distribución geográfica en Sudamérica de la
especie Triatoma infestans se extiende desde el paralelo 8º Sud, en el Brasil, hasta el 45º en la Patagonia,
pero no es uniforme, existiendo zonas altamente endémicas. Las vinchucas se encuentran en el peridomicilio
de zonas rurales, en la corteza de los árboles, en la leña, en los nidos de pájaros y cuevas de roedores, en los
gallineros y corrales de cabras, etc.; y en el intradomicilio en las rajaduras de las paredes, en los techos de
paja, detrás de almanaques, cuadros, debajo de colchones y de trastos amontonados.
Las vinchucas no nacen infectadas con el parásito, cuando se alimentan de una persona u otro mamífero
infectado ingieren los parásitos junto con la sangre. Cuando vuelven a alimentarse, al mismo tiempo que
ingieren la sangre, defecan, y es en esas deyecciones donde depositan el parásito que penetra por la piel
lastimada o por conjuntiva.
La vía transfusional cobra cada vez mayor importancia por el gran uso que se hace de este procedimiento
terapéutico. Además, como la infección chagásica cursa en forma inaparente, muchos portadores asintomáticos no se autoexcluyen como dadores de sangre, aunque si el sistema de control de Bancos de sangre funciona correctamente, el riesgo de transmisión transfusional es muy bajo.
La infección fetal o congénita, a través de la placenta o durante el parto, se produce necesariamente a partir
de una parasitemia materna. De cada 100 embarazadas infectadas entre 3 y 10 de sus niños nacerán infectados.
A través de los trasplantes de órganos también existe la posibilidad de adquirir, o reactivar la enfermedad
latente, por la inmunodepresión farmacológica que es necesario administrar.
La vía digestiva fue demostrada experimentalmente al administrarle a animales heces de vinchucas infectadas, por vía bucogastroentérica. En humanos, el accidente por esta vía que llevó a la muerte al Dr. Mario
Fatala Chaben, es el ejemplo más notorio. Más recientemente se registraron brotes de Chagas por esta vía
en Brasil y Venezuela.
La enfermedad de Chagas es una problemática socio-sanitaria en Argentina. Es importante prevenir la
transmisión a través de todas las vías evitables, y realizar un estricto control y seguimiento cuando es necesario un diagnóstico precoz para un tratamiento inmediato. Dejó de ser sólo un problema rural pues pasa a
áreas no endémicas por migraciones, con los riesgos de transmisión que eso implica (transplacentaria,
transfusional o por trasplante de órganos).
Clínica
PERÍODO AGUDO: Los síntomas y signos pueden ser variados o pasar inadvertidos. Se pueden presentar
estados febriles, escalofríos, dolores de cabeza y musculares, malestar general, inapetencia, etc. y/o chagomas de inoculación.
Según estudios realizados por el Dr. Humberto Lugones en Santiago del Estero, la enfermedad aguda es
mortal en el 1% de los pacientes que presentan manifestaciones clínicas.
En esta etapa la parasitemia es elevada. Es importante el rol del laboratorio en la detección del parásito
circulante y en la detección de inmunoglobulinas M específicas (IgM).
PERÍODO CRÓNICO: La mayoría de las personas que se infectan no se enteran, pues al ser picados por la
vinchuca generalmente no presentan manifestaciones clínicas ostensibles y por lo tanto no consultan o
pasan desapercibidas a los ojos del clínico. Generalmente descubren su infección cuando han pasado años,
en forma casual, al sacar la Libreta de Sanidad, al realizar un chequeo o al donar sangre. La mayor parte de
estos pacientes infectados son asintomáticos y de ellos se infectan para reanudar el ciclo las vinchucas
domésticas todavía no contaminadas.
Pero en el período crónico hay pacientes que sí presentan sintomatología, y aunque las alteraciones mejor
registradas son las cardiopatías, también se reconocen perturbaciones en la dinámica del tubo digestivo
(megaesófago, megacolon) y evidencias de agresión al Sistema Nervioso Central (SNC).
También aquí el laboratorio es importante, pues como la parasitemia ha descendido se determinan anticuerpos (Ac) específicos, inmunoglobulinas G (IgG) que fueron elaborados por el sistema inmune al entrar
en contacto con el parásito.
ESTUDIOS PREVIOS SOBRE LA SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN DISTINTOS GRUPOS
POBLACIONALES
ARGENTINA
En nuestro país se realizaban estudios clínicos a los ingresantes al Servicio Militar Obligatorio, entre ellos,
análisis serológicos para Chagas. Estos estudios, si bien datan de muchos años, son de gran valor epidemiológico: por sus edades formaban parte de la población económicamente activa y constituían un grupo
donde estaban representados todos los niveles socio-económicos, ya que los ingresantes eran seleccionados por sorteo con el número de finalización del DNI. Lo hallado en aquel momento, la variación en el tiempo y la distribución por provincias se resume en la Figura 1.
Figura 1. Distribución geográfica de la infección chagásica en Argentina en ciudadanos varones de 18 años.
Año 1981
-Nº
de
sueros:
212.615
-Tasa global: 5,8%
-Valores extremos:
2,2% - 30,6%
Año 1981
Año 1994
Año 1994
- Nº de sueros:
66.561
- Tasa global: 1,5%
- Valores extremos:
0,2% - 17,1 %
Si bien la prevalencia fue disminuyendo con el tiempo en todos los distritos, se mantuvo la distribución heterogénea y se siguieron observando valores máximos en las provincias de Santiago del Estero y Chaco, disminuyendo la prevalencia de norte a sur.
PROVINCIA DE SANTA FE
Uno de los problemas que enfrenta históricamente esta provincia es el desequilibrio entre sus distintas regiones. Este desequilibrio también se refleja en la prevalencia de la infección chagásica (Figura 2).
Figura 2. Prevalencia de infección chagásica en pre-conscriptos
Se determinó entre 1981 y 1994 la prevalencia de infección chagásica en 75.286 varones de 18 años, Clases
‘63 a ’76 del Distrito Militar Santa Fe, mediante tres reacciones serológicas, y se investigaron antecedentes
históricos, climáticos, demográficos, geo y agro económicos, vivienda, educación, mano de obra industrial,
mortalidad infantil, utilizando estadísticas censales nacionales, de ministerios provinciales y trabajos de
historiadores y economistas y se correlacionan los resultados de estas variables por regiones.
Los resultados hallados para toda la provincia en ese período fueron los siguientes:
INDICADOR
MEDIA
VALORES EXTREMOS
-Prevalencia de infección (%)
5,98
1,30 32,41
2
-Densidad de población (habitantes/km )
22,00
1,70 566,40
-Densidad mano de obra industrial (Pers.Ocup/km2)
1,09
0,01 33,98
-Viviendas precarias (%)
10,40
3,60 39,10
-Analfabetismo (%)
5,80
3,20 18,70
-Mortalidad infantil (Tasa/1000 nacidos vivos)
22,40
12,30 31,40
-Clima: NorOeste = tropical con estación seca. NorEste = subtropical sin estación seca. Centro-Sur = templado pampeano.
-Historia: en sus orígenes el acceso a la propiedad de la tierra en nuestro país era por Gracia Real (derecho
feudal castellano). Esto dio origen al latifundio colonial. En el Centro-Sur la provincia se re-ocupó por la presión de las colonias agrícolas y estancias ganaderas. En el Norte, por expediciones militares contra los indígenas. Posteriormente las tierras del Norte pasaron a manos privadas (La Forestal). En la cuña boscosa imperó la explotación maderera y la extracción de tanino, con lo que implica el desmonte masivo para domiciliar la vinchuca.
Al analizar los indicadores poblacionales por Departamentos observamos que denotan áreas donde, además
del clima propicio para el vector, se presentan simultáneamente los más altos índices de infección chagásica
y los más bajos de calidad habitacional, educación, salud, ocupación industrial, densidad de población, PBI y
con una historia y cultura diferentes a las regiones que presentan el otro extremo de los valores de estas
mismas variables.
La endemia es reflejo de situaciones condicionadas no sólo geográficamente, sino también social, económica y culturalmente; ninguno de los factores actúa en forma aislada:
 El NO, zona de mayor prevalencia, denota necesidades básicas insatisfechas.
 Los Departamentos desde el Centro hacia el Sur, con prevalencia descendente, responden a una superior calidad de vida y desarrollo regional.
Analizando cómo evolucionó en 14 años (1981-1994) (Gráfico 1), la prevalencia promedio de infección en
pre-conscriptos del Distrito Militar Santa Fe, Clase '63 a Clase '69, fue 6,97%. En la clase '70 (año en que
comenzaron campañas de control vectorial en la provincia) descendió a 4,77%
El efecto de las campañas de control de vinchucas llevadas adelante por el Servicio Nacional de Control Vectorial Delegación Santa Fe y del control de sangre a transfundir en Bancos de Sangre se observa a partir de
la clase 1970 y siguientes, ya que dicha población aún no había nacido o eran menores de 5 ó 10 años y por
lo tanto se beneficiaron a menor edad que las clases anteriores, cuando por exposición al insecto vector
mayor es la probabilidad de la primo infección por T. cruzi.
Gráfico 1. Evolución de la prevalencia anual de infección chagásica en el DM
Santa Fe desde clase '63 a '76.
8,0
7,76
7,5
7,0
7,15
Porcentaje
6,5
6,0
7,34
6,73
6,71
6,34
6,19
5,5
5,0
4,5
4,77
4,0
3,65 3,52 3,54
3,5
3,15
3,0
2,5
…
2,46 2,34
2,0
CIUDAD DE SANTA FE
La prevalencia de infección chagásica hallada en diferentes estudios a lo largo de tiempo en el Departamento La Capital, provincia de Santa Fe, en distintos grupos etarios, sectores laborales y el nivel
socio-económico fue la siguiente:
N° de muestras
POBLACIÓN
Sectores laborales
(20 a 50 años y más). Arias et al,
13,4
1.000
1988
Embarazadas
(14 a 43 años). Hortt et al, 1994
Pre-conscriptos
(18 años-Clases ’63 a ’67). Strei-
Positivos %
Nivel socioeconómico
Bajo
8
6.817
1,4
14,42
Medio
Bajo
12.176
3,3
Todos los niveles
2.112
2,13
Bajo
341
2,64
Bajo
14.374
0,14
Medio Alto
ger et al, 1993
Escolares
(1º grado). Streiger et al, 1986.
Recién Nacidos
(hijos de Madres chagásicas).
Del Barco et al, 1994
Ingresantes*UNL-UTN Sta Fe
(2004-2008) Mendicino et al, 2009
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL
ARGENTINA
Según las últimas estimaciones (OPS, 2006) en Argentina habría 7 300 000 personas expuestas, 1 600 000
infectadas y más de 300 000 afectadas por cardiopatías de origen chagásico. La seroprevalencia de infección
por T. cruzi en embarazadas en el país fue de 6,8 % en 2000 y de 4,2% en 2009. En base a estos datos, se
estima que cada año nacen 1.300 niños infectados por transmisión congénita. Cabe consignar que 9/10 niños tratados en fase aguda y 7/10 tratados en fase crónica se curan. La prevalencia media de infección por T.
cruzi en niños menores de 14 años fue de 1,5% en 2009.
Si bien en 2009 y 2010 algunos indicadores relacionados con la vigilancia entomológica y el control del vector han mejorado, las metas consideradas aceptables no se han alcanzado aún. De la misma manera, los
indicadores relacionados con el control de la transmisión no vectorial y la atención médica también han mejorado levemente.
Actualmente el escenario nacional de la enfermedad de Chagas es el que se presenta en la Figura 3.
Situación de alto riesgo para la transmisión vectorial: Las provincias de Chaco, Formosa, Santiago del Estero, San Juan, Mendoza, La Rioja y Córdoba presentan una re-emergencia de la transmisión vectorial de Chagas debido a un aumento de la infestación domiciliaria y a una alta seroprevalencia en grupos vulnerables.
Situación de riesgo moderado para la transmisión vectorial: Las provincias de Catamarca, Corrientes, San
Luís, Salta, y Tucumán, muestran una situación de riesgo intermedio con un índice de re- infestación mayor
al 5% en algunos departamentos, e insuficiente cobertura de vigilancia en algunos casos.
Situación de bajo riesgo para la transmisión vectorial: Las provincias de Jujuy, Entre Ríos, La Pampa, Neuquén, Misiones, Santa Fe y Río Negro lograron certificar la interrupción de la transmisión vectorial.
Situación de riesgo universal Las 24 jurisdicciones poseen riesgo de transmisión congénita derivado de las
migraciones internas e internacionales de países vecinos con elevada endemicidad.
Figura 3. Situación Vectorial del Chagas en Argentina. 2012.
Los requisitos de la Organización Panamericana de la Salud para certificar las provincias como de bajo riesgo
de transmisión:
 Infección en niños menores de 5 años residentes en área de Alto Riesgo <1% (con evidencia de Infección Congénita).
 Infestación Intradomicilio menor al 1 %
 Ausencia de notificación de casos Agudos por vía vectorial (en los 2 últimos años)
PROVINCIA DE SANTA FE
Situación de la transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas
Desde el año 2005, el Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas del Ministerio de Salud de
la Provincia de Santa Fe conjuntamente con el Programa Federal de Chagas, a través de la Delegación Calchaquí de la Coordinación Nacional de Control de Vectores, desarrollan actividades en conjunto de control
vectorial. Estas actividades se realizan con prioridad en las localidades ubicadas en la zona de mayor riesgo
para la transmisión por triatominos.
De acuerdo a las distintas estrategias desarrolladas para controlar la transmisión vectorial de la enfermedad
de Chagas, se consideró importante implementar un Sistema de Vigilancia que permita disponer de informa-
ción inmediata sobre las viviendas infestadas con el objetivo que se realice la acción de control de vinchuca.
Para esto es necesario fortalecer la capacidad de trabajo de los niveles locales tanto en recursos humanos
como en equipamiento. En este sentido dos pilares fundamentales son Atención Primaria de la salud y los
municipios o comunas, para sostener y acompañar a las demás instituciones y a la comunidad, para mantener el objetivo alcanzado y demostrado de “Interrupción de la transmisión vectorial del Tripanosoma cruzi
en el territorio provincial”.
La región considerada endémica para la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas (Eco-Región del
Gran Chaco), comprende a la zona norte de nuestra provincia. El diseño del mapa de riesgo se realizó en
función a las condiciones climáticas que favorecen la presencia del vector como así también a las Necesidades Básicas Insatisfechas de nuestra población y al índice de infestación de las viviendas evaluadas
Basado en datos históricos de índices de infestación de viviendas, la provincia de Santa Fe se dividía hasta el
año 2005 en 3 zonas de riesgo para la transmisión del insecto vector. (Figura 4).
Figura 4. Mapa de distribución de la zona de riesgo. 2005.
Alto
Riesgo
Mediano
Riesgo
Bajo
Riesgo
A partir del año 2006 se elaboró un nuevo mapa haciendo uso de georreferenciamiento (programa Gvsig) y
según datos obtenidos de las evaluaciones entomológicas realizadas por técnicos del Programa Provincial y
de la delegación Calchaquí de la Coordinación Nacional de Control de Vectores (Figura 5). Estas evaluaciones
se efectuaron en forma dirigida en localidades y viviendas de mayor riesgo para la presencia del vector. Se
destaca que la infestación de las viviendas por vinchucas en el año 2011 fue a predominio (78,87%) del peridomicilio (Tabla Nº 1).
Desde el año 2007, según el CIEN -Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales de la UNL-, el análisis de los insectos capturados es negativo, o sea que no se han hallado insectos infectados por T. cruzi.
Figura 5. Índice promedio de infestación por distrito. Provincia de Santa Fe. 2008-2011
Fuente: Evaluación entomológica realizada por el Programa Provincia de Chagas y de la CNCV Equipo de Estadística Nodo Rosario
Tabla Nº 1. Evaluaciones entomológicas. Provincia de Santa Fe. Años 2008 a 2012
Fuente: Coordinación Nacional de Control de Vectores
Año
Viviendas
evaluadas
Viviendas
positivas
% Infestación
Total
%
Intra domicilio
%
Peri
domicilio
%
Intra/Peri
domicilio
Viviendas rociadas
2008
2353
120
5.48 %
1,30 %
3,85 %
0,33 %
751
2009
1355
83
6,13 %
2,07 %
3,76 %
0,30 %
512
2010
4023
153
3,81 %
0,89 %
2,80 %
0,12 %
978
2011
5580
119
2,16 %
0,40 %
1,71 %
0,05 %
847
2012
5702
198
3.47 %
0,32 %
3,09 %
0.06 %
1243
Como se observa en el mapa anterior, existe un marcado descenso en las viviendas que se encuentran infestadas en el intradomicilio, produciendo un menor riesgo para la transmisión vectorial de esta endemia.
Distribución de los triatominos en la provincia
De los tritominos que se encuentran en nuestro país y en nuestra región, el Triatoma infestans es el que
conlleva mayor riesgo de transmisión para los humanos, por haberse adaptado a vivir en la vivienda humana
y por sus hábitos antropofílicos. Otros triatominos silvestres (Triatoma sórdida, Triatoma patagónica, etc), si
bien tienen hábitos ornitofílicos y habitualmente no están infectados, son potenciales transmisores de la
tripanosomiasis y no debe descartarse este riesgo ni las posibilidades de domiciliación si se desplaza de la
vivienda humana al T.infestans.
En estudios previos del CIEN -Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales (UNL)-, entre el año 1987
a 2000, la distribución de Triatominos hallada fue la siguiente:
En posteriores estudios realizados entre enero y diciembre de 2012, se apreció un cambio en la distribución
de triatominos en la región: el 54,4% (370/679) de los hallazgos correspondieron a T .infestans, 32,7%
(222/679) a T. sórdida, 10,8% (78/679) a T. patagónica.
Simultáneamente a la modificación de la distribución de los triatominos en los departamentos del norte
provincial, se observaron focos de domiciliación de Triatoma patagónica en el departamento San Cristóbal:
Año 2006 (mes: marzo)
Viviendas totales
Viviendas
Tiatominos
Infestadas
capturados
T. infestans
T. patagónica
44
6
totales
102
5 (4,9 %)
50
Dom.
Peri
36
8
Dom.
0
Peri
6
Año 2009( mes: marzo)
Viviendas
Viviendas totaInfestadas
les
Triatominos T. infestans
T. patagónica
T. platensis
61
1
capturados
totales
22
9 (40,9 %)
189
127
Dom.
Peri
Dom.
11
116
9
Peri
52
Dom.
0
Peri
1
Los triatominos en sus ecotopos naturales silvestres, son reacios a abandonar ese nicho ecológico donde
tienen refugio y alimentación segura. Si las condiciones ambientales le son adversas naturalmente los tria-
tominos se mueven para buscar comida, para conseguir pareja, en búsqueda de refugio o un lugar para alojarse, para escapar de depredadores o simplemente para explorar nuevos territorios.
Entre las posibles causas observadas de este proceso de reinfestación de la vivienda y sus anexos con especies silvestres, se encuentran los desmontes sin una planificación adecuada, la utilización del terreno destinado a la siembra de soja, la tala de árboles sin reforestación. Estas medidas llevan a que las especies de
triatominos silvestres que habitan en nidos de aves, cuevas de comadrejas, ratoneras, y que se alimentan de
su sangre, al ver su hábitat amenazado buscan nuevas alternativas colonizando en el peridomicilio como un
primer acercamiento hacia la vivienda, con el potencial riesgo para la salud humana que esto conlleva.
Situación del control serológico en niños menores de 15 años
Para observar el comportamiento de la endemia se diseñó una estrategia de estudios serológicos cada 5
años, a niños residentes en las localidades de zona de riesgo de transmisión vectorial.
Los primeros estudios serológicos a niños menores de 5 años datan del año 1987, en donde se detectó una
prevalencia cercana al 30 % en localidades como Fortín Olmos y Garabato del departamento Vera.
Las muestras de suero se analizaron con dos métodos de laboratorio: Hemoaglutinación indirecta (HAI) y
Enzimoinmunoanálisis, (ELISA) considerándose paciente positivo cuando ambos estudios son reactivos. En
caso de discordancia se utiliza un tercer método de laboratorio, la técnica de Inmunofluorescencia indirecta
(IFI).
Durante la década de 1990, estos estudios se realizaron desde el Laboratorio Central de la provincia en 10
localidades de mayor riesgo para la transmisión vectorial.
Los resultados se presentan en la Tabla 2.
Tabla Nº 2. Serología para Chagas en niños menores de 5 años, por año y distrito.
Departamento
Vera
Los amores
Cañada Ombú
Tartagal
Los Tábanos
Garabato
Departamento
9 de Julio
Santa Margarita
Gato Colorado
Pozo Borrado
El Nochero
Villa Minetti
Año
N°
Prevalencia
Año
N°
Prevalencia
1994
1993
1994
1995
1993
S/D
42
92
27
79
12 %
11.9 %
15.22 %
14.87 %
7.9 %
1999
1999
1999
1999
1999
35
126
122
48
114
0%
1.58 %
3.3 %
2.00 %
1.75 %
Año
N°
Prevalencia
Año
N°
Prevalencia
1992
1993
1994
1993
1993
27
63
50
106
246
11.11 %
12 %
2%
12.62 %
6.1 %
1997
1997
1998
1997
1997
76
183
32
94
178
0%
5.5 %
3.1 %
3%
1.7 %
Fuente: Coordinación de Red de Laboratorio, Ministerio de Salud, Provincia de Santa Fe
Situación actual de los estudios serológicos en zona de riesgo para la transmisión vectorial
A partir del año 2000, basado en la recomendación de tratamiento elaborada por el Ministerio de Salud de la
Nación, se decide aumentar la cobertura de niños estudiados hasta los 15 años de edad y extender estos
estudios también en zonas de menor riesgo de transmisión vectorial.
Desde el año 2010 los estudios serológicos se realizan con el CIEN -Centro de Investigaciones sobre Endemias
Nacionales de la UNL-. Las extracciones de sangre se realizan en las escuelas en aquellos niños que se en-
cuentran escolarizados, mientras que los niños que no concurren a los establecimientos educativos, las extracciones se realizan en los centros de salud e incluso en muchos casos en su propia vivienda. Los niños
menores de 5 años son acompañados por un mayor. Todos los menores cuentan con la autorización de la
madre, padre o mayor responsable del niño.
Estudio serológico en el Departamento 9 de Julio
En el departamento 9 de Julio se realizó el estudio de seroprevalencia e intensificación de las tareas de control en las localidades de Gato Colorado, El Nochero, Santa Margarita, San Bernardo, Pozo Borrado, Villa
Minetti, obteniéndose los siguientes resultados:
Tabla Nº 3. Serología en menores de 15 años departamento 9 de Julio. Provincia de Santa Fe, 2006-2011
AÑO 2006
Grupo de edad
0 a 4 años
5 a 9 años
10 a 14 años
Total
AÑO 2011
Nº niños
Estudiados
Nº niños
reactivos
Prevalencia
Nº niños
estudiados
Nº niños
reactivos
Prevalencia
222
402
393
1017
4
11
24
39
1,80 %
2,74 %
6,11 %
3,83 %
451
1377
1515
3343
1*
11
14
26
0,22 %
0,80 %
0,92 %
0,78 %
Fuente: Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas y Coordinación de Redes Bioquímicas (Ministerio de Salud).
Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales (CIEN-UNL).
(*) El niño positivo menor de 5 años es hijo de madre infectada.
El Nochero Gato Colorado
Santa Margarita
Villa
Minetti
San
Bernardo
Pozo Borrado
Tostado
Logroño
E. Rams
Montefiore
Distritos del Departamento 9 de Julio. Provincia de Santa Fe
Dentro de estos niños estamos incluyendo a quienes ya habían sido detectados como infectados con anterioridad y habían recibido tratamiento. La mayoría de ellos es de esperar que sero negativicen su serología
con el tiempo. En la Tabla Nº 4 se presentan los datos de niños infectados excluyendo los que fueron detectados y tratados en años anteriores.
En el departamento 9 de Julio se realizaron estudios por distrito, siendo la población examinada los niños
menores de 15 años, observándose los resultados en la Tabla Nº 5. En las localidades San Bernardo y Pozo
Borrado los estudios previos datan del año 2000.
Tabla Nº 4: Niños infectados excluyendo los positivos de estudios anteriores, depto. 9 de Julio.
Grupo de edad
Menores que 5
Entre 5 a 9
Entre 10 a 14
Total
Total
451
1377
1515
3343
Positivos
1
7
8
16
Incidencia
0,22%
0,51%
0,53%
0,48%
Fuente: Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas y Coordinación de Redes Bioquímicas (Ministerio de Salud de
Santa Fe). Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales, (CIEN-UNL).
Tabla Nº 5: Serología en niños menores de 15 años del depto. 9 de Julio, Provincia de Santa Fe 2006/2011 y
2000/2011
Localidad
Gato Colorado
Santa Margarita
El Nochero
Villa Minetti
Localidad
Pozo Borrado
Grupo de edad
Año 2011
Total
Positivos
Prevalencia
Total
Positivos
Prevalencia
Menores de 5
26
2
7,69%
85
0
0,00%
Entre 5 a 9
52
4
7,69%
169
5
2,96%
Entre 10 a 14
55
5
9,09%
180
6
3,33%
Total
133
11
8,27%
434
11
2,53%
Menores de 5
4
0
0,00%
30
0
0,00%
Entre 5 a 9
17
2
11,76%
133
0
0,00%
Entre 10 a 14
25
3
12,00%
175
0
0,00%
Total
46
5
10,87%
338
0
0,00%
Menores de 5
106
2
1,89%
97
0
0,00%
Entre 5 a 9
223
5
2,24%
222
2
0,90%
Entre 10 a 14
238
16
6,72%
248
3
1,21%
Total
567
23
4,06%
567
5
0,88%
Menores de 5
86
0
0,00%
111
0
0,00%
Entre 5 a 9
110
0
0,00%
433
2
0,46%
Entre 10 a 14
75
0
0,00%
448
5
1,12%
Total
271
0
0,00%
992
7
0,71%
Grupo de edad
Año 2000
Positivos
Prevalencia
Menores de 5
102
1
0,98%
Entre 5 a 9
345
1
0,29%
Entre 10 a 14
406
0
0,00%
853
2
0,23%
Menores de 5
26
0
0,00%
Entre 5 a 9
75
1
1,33%
Entre 10 a 14
58
0
0,00%
159
1
0,63%
Total
Total
276
367
Positivos
Año 2011
Total
Total
San Bernardo
Año 2006
1
8
Prevalencia
0,36%
2,18%
Fuente: Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas y Coordinación de Redes Bioquímicas (Ministerio de Salud).
Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales (CIEN-UNL).
Dado los resultados obtenidos en el último control de laboratorio, se observa una marcada disminución de
los niños infectados, especialmente en el rango de edad de 0 a 4 años que evidencia efectividad en dos acciones fundamentales que son: el control vectorial y la detección de embarazadas infectadas.
Estudios Serológicos en el Departamento Vera
En el Departamento Vera se analizó la población objetivo de las localidades de Cañada Ombú, Garabato,
Intiyaco, Fortín Olmos, Los Amores, Golondrina, Tartagal, Toba, y zona rural de la ciudad de Vera. Este estudio serológico se realizó en estas localidades en el año 2010, completándose el mismo en los años 2011 y
2012.
Los Amores
Cañada Ombú
Golondrina
Intiyaco
Tartagal
Garabato
Fortín Olmos
Toba
Vera
La Gallareta
Margarita
Calchaquí
Distritos del Departamento Vera. Provincia de Santa Fe
En la Tabla Nº 6 se puede observar la comparación de las prevalencias entre los años 2004 y años
2010/2012.
Tabla Nº 6: Prevalencia en menores de 15 años residentes en 6 localidades del departamento Vera. Provincia de Santa Fe. Años 2004 y 2010/2012
AÑO 2004
Grupo de edad
AÑO 2010/2012
Nº niños
Estudiados
Nº niños
reactivos
Prevalencia
Nº niños
estudiados
Nº niños
reactivos
Prevalencia
0 a 4 años
5 a 9 años
10 a 14 años
564
469
253
18
48
43
3,19%
10,23%
17,00%
391
1243
1326
4*
16
44
1,02%
1,29%
3,32%
Total
1286
109
8,48%
2960
64
2,16%
Fuente: Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas y Coordinación de Redes Bioquímicas (Ministerio de Salud),
Centro de Investigación de Endemias Nacionales (CIEN-UNL).
(*) Los niños menores de 5 años detectados, son hijos de madre infectada.
De la comparación de las prevalencias entre los años 2004 – 2010/2012 se puede observar un descenso en la
misma, tanto en el total de los menores de 15 años como cuando se hace el análisis por grupo de edad.
La disminución de la prevalencia no solo se puede observar en los datos generales por departamento, sino
también por localidad o distrito como se ve en la tabla Nº 7, en donde se realizó este análisis por cada localidad de este departamento, para los rangos de 0 a 4 años, de 5 a 9 y de 10 a 14 años de edad al momento de
la toma de muestra.
Tabla Nº 7: Serología para Chagas en niños menores de 15 años del departamento Vera.
Provincia de Santa Fe 2004-2010/2012
Localidad
Cañada
Ombú
Fortín Olmos
Garabato
Golondrina
Intiyaco
Los Amores
Tartagal
Toba
Vera
Grupo de edad
Año 2004
Año 2010
Total
Positivos
Prevalencia
Total
Positivos
Prevalencia
Menores que 5
54
0
0,00%
21
0
0,00%
Entre 5 a 9
32
0
0,00%
62
0
0,00%
Entre 10 a 14
5
0
0,00%
63
0
0,00%
Total
91
0
0,00%
146
0
0,00%
Menores que 5
144
10
6,94%
109
2
1,83%
Entre 5 a 9
287
34
11,85%
290
12
4,14%
Entre 10 a 14
208
39
18,75%
321
24
7,48%
Total
639
83
12,99%
720
38
5,28%
Menores que 5
137
3
2,19%
112
0
0,00%
Entre 5 a 9
28
5
17,86%
268
1
0,37%
Entre 10 a 14
3
1
33,33%
229
6
2,62%
Total
168
9
5,36%
609
7
1,15%
Menores que 5
62
3
4,84%
6
0
0,00%
Entre 5 a 9
47
3
6,38%
48
0
0,00%
Entre 10 a 14
7
1
14,29%
52
3
5,77%
Total
116
7
6,03%
106
3
2,83%
Menores que 5
110
1
0,91%
47
0
0,00%
Entre 5 a 9
19
2
10,53%
154
0
0,00%
Entre 10 a 14
5
1
20,00%
177
6
3,39%
Total
134
4
2,99%
378
6
1,59%
Menores que 5
57
1
1,75%
13
0
0,00%
Entre 5 a 9
56
4
7,14%
128
1
0,78%
Entre 10 a 14
25
1
4,00%
110
1
0,91%
Total
138
6
4,35%
251
2
0,80%
Menores que 5
76
2
2,63%
39
1
2,56%
Entre 5 a 9
31
0
0,00%
138
0
0,00%
Entre 10 a 14
17
1
5,88%
169
0
0,00%
Total
124
3
2,42%
346
1
0,29%
Menores que 5
S/D
S/D
S/D
25
1
4,00%
Entre 5 a 9
S/D
S/D
S/D
80
0
0,00%
Entre 10 a 14
S/D
S/D
S/D
80
2
2,50%
Total
S/D
S/D
S/D
185
3
1,62%
Menores que 5
136
4
2,94%
19
0
0,00%
Entre 5 a 9
298
11
3,69%
75
2
2,67%
Entre 10 a 14
S/D
S/D
S/D
125
2
1,60%
Total
434
15
3,46%
219
4
1,83%
Fuente: Progr Prov de Control de Chagas y Coord de Redes Bioqcas (Ministerio de Salud). CIEN-UNL).
Estudios seroepidemiológicos en niños menores de 5 años que residen en zona no endémica
Se realizaron estudios seroepidemiológicos en niños menores de 5 años que residen en los departamentos
del sur de la provincia de Santa Fe, que hoy se señalan como no endémicos o de transmisión inactiva o inexistente. Hasta el momento se procesaron 395 muestras de niños menores de 5 años que residen en localidades del centro/sur provincial no detectándose niños infectados.
También se realizó un muestreo serológico a niños de 1 a 15 años edad del Departamento La Capital: 130 de
la Comunidad Mocoví Qom Caia de Recreo (2011), 116 en Ángel Gallardo (2007), 211 de Barrios El Abasto,
Nueva Pompeya y Las Lomas (2009-2011) y 281 de Monte Vera (Monte Vera, La Costa, Ascochinga, Km18, El
Chaquito) (2009-2011), hallándose sólo una niña de 13 años infectada, con antecedentes maternos de Chagas.
Situación de la vía transfusional
La sangre a transfundir se estudia en los Servicios de Hemoterapia de establecimientos de Salud Pública y
Privada.
En la actualidad no se registran notificaciones de casos de Chagas Agudo Postransfusional.
Según datos aportados por los Bancos de Sangre pertenecientes a la Red de Salud Pública, la prevalencia de
serología positiva para enfermedad de Chagas en donantes durante el periodo considerado – años 2006 a
2011 – varía entre 1.73 % hasta 3,70 %. (Tabla 8)
Tabla Nº 8: Prevalencia de donantes reactivos en Bancos de Sangre. Provincia de Santa Fe. Años 2006 a 2011
Años
Total de
Donantes
Con Serología
Reactiva
Prevalencia
2006
27468
1016
3.70
2007
28975
666
2.30
2008
29435
656
2.23
8372
274
3,27
2009

2010
 14115
390
2,76
2011
22397
386
1,73
Totales
Provinciales
94250
3002
3.18
Fuente: datos aportados por el Programa Bancos de Sangre. Coordinación de Red de Laboratorios
 Datos correspondientes a Efectores Municipales de Rosario y Hospital Cullen.
 Datos correspondientes a Bancos de sangre del sistema público de la región Sur de la Provincia
Situación del control de embarazo
El estudio serológico se realiza a todas las mujeres embarazadas, según normas provinciales de Maternidad e
Infancia desde el año 1996. Las notificaciones de “Chagas agudo autóctono” en nuestra provincia son los
casos producidos por transmisión congénita.
Epidemiológicamente influyen las migraciones poblacionales que provienen de regiones endémicas de nuestro país – especialmente del norte santafesino, como así también de las provincias de Chaco y Santiago del
Estero – y de zonas endémicas de países limítrofes como Bolivia y Paraguay.
Estos grupos familiares se asientan en distintas localidades de nuestra provincia, principalmente en las grandes ciudades como en Rosario y Santa Fe. Además muchas de estas familias se trasladan dentro del territorio
santafesino para realizar diferentes actividades laborales, fundamentalmente en labores frutihortícolas y de
la construcción. Estas actividades son estacionales o transitorias, lo que implica una movilización permanente, incluso a sus lugares de origen, situación que complejiza el seguimiento en el recién nacido.
Tabla Nº 9: Total de embarazadas controladas serológicamente y Total de embarazadas reactivas para Chagas. Provincia de Santa Fe. Años 2006 a 2011
AÑOS
RECIEN
NACIDOS
Nº EMBARAZADAS
CONTROLADAS
Nº DE EMBARAZADAS
POSITIVAS
%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
TOTAL
50469
51746
51103
50555
53267
54348
311488
20493
23257
29212
28128
27002
22472
150564
740
734
859
877
852
665
4727
3.61
3.16
2.94
3.12
3.29
2,95
3.19
Fuente: Coordinación de Redes Bioquímicas, Sala de Situación de Salud, Ministerio de salud
Los datos de embarazadas controladas son los obtenidos de los Efectores de Salud Pública; si bien comprenden aproximadamente el 47% de las gestaciones anuales, se considera que nuestra población objetivo (con
riesgo de padecer Chagas) se atiende casi exclusivamente, por razones socioeconómicas, en establecimientos de salud estatales. Tabla 9.
Situación del diagnóstico de Chagas congénito
Para confirmar o descartar la transmisión congénita es necesario el control a todos los hijos de madre reactiva, durante el primer año de vida. Este seguimiento implica la articulación entre los distintos componentes
de la estructura de salud (Maternidad, Neonatología, Laboratorio, Atención Primaria de la Salud, Programa
Provincial de Chagas) que deben cumplimentar las actividades del mismo.
Además de la detección de los niños a partir de la madre infectada, también se está profundizando la
búsqueda activa en localidades con una importante migración de poblaciones proveniente de zona de riesgo
para la transmisión vectorial.
Esta estrategia se está desarrollando en comunidades con alta prevalencia de mujeres en edad fértil infectadas, y por esto, se está trabajando fundamentalmente en poblaciones aborígenes de las ciudades de Santa
Fe y Rosario, dado que por sus características estas poblaciones han vivido o viajan en forma periódica a
zonas de riesgo para la transmisión vectorial, lo que aumenta la posibilidad de infección.
Tabla Nº 10: Casos de Chagas Agudo Congénito según departamentos
Província de Santa Fe. 2006-2011
DEPARTAMENTOS
2006
2007
2008
2009
2010
2011
TOTAL
9 DE JULIO
1
1
0
0
0
0
2
CASEROS
2
0
0
0
0
0
2
CASTELLANOS
2
0
0
0
0
0
2
CONSTITUCION
0
1
0
0
0
0
1
GARAY
0
1
0
0
0
0
1
GRAL.LÓPEZ
0
1
0
0
0
0
1
GRAL.OBLIGADO
1
0
2
0
1
5
9
LA CAPITAL
6
5
8
8
2
5
34
LAS COLONIAS
1
0
0
0
0
0
1
ROSARIO
9
13
23
18
17
11
91
SAN JERÓNIMO
1
1
0
0
0
0
2
SAN JUSTO
1
4
0
2
1
0
8
VERA
1
0
0
0
0
0
1
TOTAL
25
27
33
28
21
21
155
Fuente: Auditoria de Farmacia del Cemar y Programa Provincial de Chagas.
Vemos como, a pesar de que los departamentos La Capital y Rosario tienen muy bajo riesgo de transmisión
vectorial, debido a las migraciones de mujeres en edad fértil, la mayoría de los nacimientos de niños infectados se producen en estos departamentos. (Tabla 10)
NUEVOS DESAFÍOS DEL CONTROL DEL CHAGAS
En base a los datos presentados, podemos concluir que en la actualidad el control de la enfermedad de Chagas en la Provincia de Santa Fe está brindando buenos resultados, probablemente producto no sólo de las
estrategias específicas orientadas a la endemia, sino también a mejoras en las viviendas, acceso a la educación, asfaltado, etc., componentes sociales que benefician a la población y mejoran la salud comunitaria en
general.
La prevalencia es más alta en determinados departamentos, respetando una distribución histórica producto
de causas ecológicas y sociales, lo mismo que en algunos distritos y grupos poblacionales. Sin embargo la
situación es mejor que a la hallada en estudios anteriores en los mismos grupos y distritos. Se deben continuar con los estudios de prevalencia y detección de infectados en forma permanente, para instaurar el tratamiento etiológico específico o la terapéutica de sostén según corresponda.
La distribución de los vectores también muestra cómo ha disminuido el hallazgo de Triatoma infestans, principal insecto vector por sus hábitos antropofílicos, en el interior de la vivienda humana. No obstante se plantean en este sentido dos amenazas: por un lado persiste el hallazgo de triatominos en el peridomicilio, por lo
tanto si se interrumpen o abandonan las acciones de control vectorial la región podría volver a la situación
anterior de riesgo por esta vía de infección. Por otro lado se ha visto cómo la eliminación de Triatoma infestans del interior de la vivienda favoreció la domiciliación de otras especies, consideradas anteriormente silvestres, y potencialmente transmisoras de esta parasitosis.
De la misma manera no debe menguarse en los esfuerzos por controlar las otras vías de transmisión: continuar con los controles serológicos en los bancos de sangre, y detección de embarazadas infectadas y, poste-
riormente realizar los controles correspondientes a los recién nacidos para tratar a aquellos que fueron infectados connatalmente.
QUIMIOTERAPIA ESPECÍFICA EN DISTINTAS FASES DE LA INFECCIÓN POR T. CRUZI
La quimioterapia específica no sólo apunta a curar la infección sino también a proporcionar otras ventajas
como resultado de la eliminación del parásito, produciendo un impacto a nivel individual y colectivo. El impacto individual se produce al evitar o disminuir la probabilidad de desarrollar la enfermedad de Chagas con
los años; el impacto colectivo, al disminuir o interrumpir los riesgos de transmisión vectorial, congénita y
transfusional debido a la menor oferta parasitaria.
A pesar del tiempo transcurrido desde el descubrimiento de Chagas (1909) y, no obstante los avances en el
conocimiento de la biología del T. cruzi, las únicas drogas actualmente disponibles y de uso clínico reconocido contra este protozoario son aquellas registradas muchos años atrás: nifurtimox a fines de la década del
’60 y benznidazol comienzos del ’70. Estas drogas han demostrado ser eficaces en períodos iniciales de la
infección (etapa aguda).
Como se mencionó antes en los últimos años se han logrado avances importantes en la lucha contra los triatominos, lo cual sumado a los controles en los bancos de sangre redujeron drásticamente las infecciones de
T. cruzi por vía vectorial y transfusional (Zaidemberg et al. 2004). Por este motivo la transmisión connatal es
la vía que genera la mayor cantidad de nuevos casos de infección aguda.
En esta publicación se ha señalado la necesidad de controlar a todos los hijos de madre reactiva durante el
primer año de vida para confirmar o descartar la transmisión congénita. La importancia de su detección radica en la posibilidad de administrar el tratamiento tripanocida, altamente eficaz en este período de la infección.
En la fase crónica, como el nivel de parasitemia es bajo, el diagnóstico de la infección se efectúa utilizando
técnicas serológicas, que denominamos comúnmente serología convencional (SC).
El efecto tripanocida de las drogas en el período crónico de la infección fue discutido porque la SC permanecía reactiva aún años después de la finalización del tratamiento.
En la década del ’80, no había recomendaciones específicas para el tratamiento en crónicos. Nuestro centro
realizó estudios observacionales para evaluar la eficacia de la terapia tripanocida en infectados crónicos:
niños y adultos.
Los resultados de la evaluación terapéutica (nifurtimox o beznidazol) en niños menores de 15 años demostró
negativización de la serología convencional en el 59% de los niños tratados (Streiger et al 2004). Este evento
se produjo luego de muchos años de seguimiento post-tratamiento y se observaron variaciones según la
edad en que los niños fueron tratados. La negativización se alcanzó en una mediana de 3,5 años posttratamiento en los que fueron tratados a la edad de 1 a 6 años, mientras en los tratados a la edad de 7 a 14
años la mediana del tiempo de negativización fue de 8 años.
Durante los años ’90, en Argentina y Brasil se realizaron estudios clínicos randomizados, a doble ciego, para
evaluar efectividad del benznidazol en niños menores de 13 años con infección crónica con T cruzi. (Andrade
1996, Sosa-Estani 1998).
El ensayo mostró buena tolerancia y eficacia de esta droga produciendo 55,8% y 62% de seroconversión
negativa evaluados mediante métodos serológicos no convencionales (ELISA F29 y AT-ELISA) durante 2 y 4
años post-tratamiento. Estos resultados condujeron a la recomendación del tratamiento en niños con infección crónica.
En infectados crónicos adultos la indicación del tratamiento antiparasitario es controvertida y se encuentra
contraindicado durante el embarazo.
Las principales limitaciones en la evaluación del tratamiento etiológico en infectados crónicos son la necesidad de un seguimiento muy prolongado (décadas) y, la ausencia de métodos serológicos y/o parasitológicos
que aseguren tempranamente la eliminación del T. cruzi
Nuestro grupo en el CIEN, a fines de la década del ’70 comenzó un estudio observacional de cohorte en infectados adultos, a fin de evaluar la eficacia del nifurtimox y benznidazol mediante la evolución parasitológica, serológica y clínica. Dicho estudio continúa en la actualidad.
El tratamiento con nifurtimox o benznidazol se administró con anterioridad al año 1983. A partir de ese año
las normas nacionales indicaron que los infectados crónicos no deberían ser tratados (Normas de atención
médica del infectado chagásico. Programa de Salud Humana. Ministerio de Salud y Acción Social y COFESA
noviembre de 1983 República Argentina)
Todos los infectados fueron controlados durante y al finalizar el tratamiento por exámenes clínicos y de laboratorio.
No hubo criterio de selección de pacientes para tratar con nifurtimox o benznidazol. Se utilizó la droga disponible.
Quienes presentaron parasitemia demostrable por xenodiagnóstico tuvieron prioridad para recibir tratamiento etiológico.
A los 15 años de seguimiento promedio, se observó disminución de títulos serológicos estadísticamente significativa en los chagásicos crónicos adultos tratados, acompañada de una mejor evolución clínica, aunque
sin significación estadística en relación al grupo de infectados que no recibieron tratamiento (Fabbro de
Suasnábar et al 2000, Fabbro et al. 2001).
Años después, con mayor tiempo de seguimiento, se produjo negativización de la SC en más del 35% de los
pacientes tratados y, la aparición de alteraciones electrocardiográficas fue significativamente menor a las
desarrolladas en los infectados que permanecieron sin tratamiento antiparasitario específico (Fabbro et al.
2007 y 2010).
A pesar que éste no es un ensayo clínico aleatorizado y la muestra es pequeña (n=112), aporta al conocimiento de una situación clínica real por el prolongado tiempo de seguimiento. Señala los beneficios del tratamiento tripanocida en los infectados crónicos por: a) elevado porcentaje de seroconversión negativa persistente; b) por la incidencia 5 veces inferior de MChCr a la observada en los pacientes que no fueron tratados y mantuvieron sus Ac anti T. cruzi.
Este estudio se realizó en pacientes chagásicos sin alteraciones electrocardiográficas y radiológicas demostrables. En ellos, como así también en infectados con lesiones cardíacas incipientes, la utilidad de las drogas
tripanocidas es discutida y algunas investigaciones (Viotti et al 1994 y 2006) han obtenido resultados similares a los nuestros sugiriendo un efecto beneficioso del tratamiento en estos pacientes. Mientras tanto la
mayoría de los investigadores coinciden en no administrar el tratamiento antiparasitario específico en pacientes con signos y síntomas de severo daño miocárdico.
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