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Revista Dental de Chile
2014; 105 (1) 17-20
Trabajo de Investigación
Autores:
Cobertura sanitaria universal, un tema ético sanitario:
Caso chileno en odontología.
Verónica Vargas Sanhueza.1
Claudia Krause Muñoz.2
Víctor Díaz Narváez.3
Kinesióloga, Universidad de Chile.
PhD. en Salud Pública.
Prof. Titular Universidad Finis Terrae. Chile.
1
Universal health coverage, a medical ethical issue: Chilean case in
dentistry.
2
Odontóloga, Universidad de Chile.
Magister en Desarrollo Organizacional y Gestión de
personas (c). Universidad Finis Terrae. Chile.
Biólogo. Universidad de la Habana. Doctor en Genética.
Universidad Finis Terrae. Chile.
3
Resumen
La invitación de la Organización Mundial de la Salud a avanzar hacia la cobertura sanitaria universal,
obliga a los países miembros, como Chile, a dialogar e investigar sobre los vínculos y relaciones existentes
entre la salud pública, la economía de la salud, la ética y responsabilidad social de los estados, respecto
al bienestar de su población.
Este artículo muestra a través de indicadores nacionales y de la OCDE, brechas de protección sanitaria
invisibilizadas en el discurso nacional y que afectan el bienestar de la población chilena. Se muestra
particularmente el caso de odontología donde la desprotección financiera de la población, reflejada a
través del gasto bolsillo asociado a prestaciones de salud oral, fluctúan entre $ 33.489.- (prestaciones
preventivas) y $ 298.300.- (prestaciones de apoyo). A través de esta información, se espera abrir un
espacio de diálogo para el cambio en la forma de medir y priorizar los estados de salud de los chilenos.
Palabras claves: Cobertura, ética económica, odontología, Chile.
Summary
The invitation to the World Health Organization to move toward universal health coverage, requires
member countries, such as Chile, dialogue and research on the links and relationships between public
health, health economics, ethics and social responsibility of the states , for the welfare of its population.
This paper shows through national indicators and the OECD, health protection invisible gaps in
national discourse and affecting the welfare of the Chilean population. The case of dentistry where the
financial vulnerability of the population , reflected through spending pocket associated with benefits oral
health, ranging from $ 33.489.- (preventive services) and $ 298.300.- (support services) particularly
shown . Through this information, is expected to open a space for dialogue for change in how to measure
and prioritize the health states of Chileans.
Key words: Coverage, economic ethics, dentistry, Chile.
Introducción
Las libertades humanas y el bienestar
humano y su relación con la justicia y
equidad del mundo, no pueden reducirse
a la simple medición del PIB y la tasa de
crecimiento, así lo expresa en el Informe
de Desarrollo Humano 2013(1). Estas
palabras son acogidas a nivel mundial,
donde existe conciencia cada vez mayor,
de abordar los problemas de salud y sus
condicionantes a nivel macro y micro,
de manera conjunta, colaborativa y
centrada en la investigación cuantitativa/
cualitativa. Para ello, inicialmente, se
levanta información, se elaboran informes,
se definen metas/indicadores mundiales y
se establece un diálogo internacional que
comprende y evidencia la humanidad y el
planeta como un todo interrelacionado e
interdependiente(1,2,3,4,5).
Dentro de estos informes, se encuentran
“Los objetivos del Milenio”, de Naciones
Unidas 2013(2); “El Informe de Salud del
Mundo” de la Organización Mundial de la
Salud(3) y el “Informe de la OCDE”(5), entre
otros. Cada uno de estos documentos, entrega
visiones complementarias que además de
aportar una mirada global sanitaria, aporta
a los países miembros, orientaciones para
la evaluación y construcción de política
pública a nivel nacional.
Según el Informe Objetivos de desarrollo
del Milenio, de Naciones Unidas 2013,
una de las herramientas más exitosa en la
historia para luchar contra la pobreza, son
“Los Objetivos de Desarrollo del Milenio”
(ODM). En dicho informe se presentan
notables avances, a nivel mundial, contra
el paludismo, la tuberculosis y el acceso
al agua potable, entre otros. El lado
menos favorable, muestra que hay temas
pendientes relacionados con instalaciones
sanitarias, pérdida de flora y fauna, el
cambio climático, la desigualdad de género
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en la toma de decisiones, etc.(2).
Siendo la pobreza, la condicionante
de salud estructural que transversalmente
afecta el bienestar humano, los ODM,
consideran ocho metas:
1. Erradicar la pobreza extrema y el
hambre.
2. Lograr la enseñanza primaria universal.
3. Promover la igualdad de género y
empoderamiento de la mujer.
4. Reducir la mortalidad infantil.
5. Mejorar la salud materna.
6. Combatir VIH/SIDA, paludismo y otras
enfermedades.
7. Garantizar la sostenibilidad del medio
ambiente.
8. Fomentar la alianza global para el
desarrollo.
Otra forma de aproximación y análisis de
los problemas de salud, es la expuesta por el
“ Informe sobre la salud en el mundo 2013:
Investigaciones para una cobertura sanitaria
universal, de la Organización Mundial de la
Salud (OMS)”, donde se define cobertura
universal como pleno acceso a servicios
de calidad en materia de promoción,
prevención, tratamiento, rehabilitación,
cuidados paliativos y protección contra
riesgos económicos, donde la investigación
es considerada instrumento poderoso para
alcanzar las mejoras en salud, bienestar y
desarrollo humano(3).
Distinta es la mirada de la Organización
para la Cooperación y Desarrollo
Económico (OCDE), dentro de los cuales
Chile, desde el 2010, es uno de los 34
países miembros, donde se promueve el
intercambio de experiencias y la adopción
de políticas que permitan un crecimiento
sostenido de las naciones en términos de
sus economías y calidad de vida. Para ello,
fija estándares internacionales en un rango
amplio de políticas públicas(4).
La composición mundial del gasto en
salud se distribuye en aporte estatal (33%),
seguro social (26%), seguro privado (19%),
otros (4%) y gasto bolsillo (18%)(3). Los
países de la OCDE representan el 18%
de la población mundial, constituyen el
86% del gasto sanitario del mundo(3). En el
Informe OCDE 2011, muestra que el tipo
de financiamiento promedio para salud de
los países miembros, corresponde al 9,5%
del PIB, del cual el 72% corresponde a
gasto público, a diferencia de Chile que
destina un 8% PIB a salud y donde el gasto
público corresponde al 47 %.(5)
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Estas cifras miradas desde el gasto per
cápita público y privado en salud, arrojan
que en promedio, los países miembros de
la OCDE 2010, destinan US$ 3.268, versus
Chile con US$ 1.202.-(5). Al profundizar en
la composición del gasto en salud (gasto
público, gasto seguros y gasto bolsillo), se
encuentra que el gasto bolsillo, definido
como aquel que realizan las personas de
manera directa al momento de requerir
servicios de salud, es decir, para los afiliados
a los servicios de salud, es la diferencia
que se cancela a los prestadores y que se
denomina copago(6), para el grupo de países
OCDE es 19,2%, versus el 34% de Chile,
ocupando el penúltimo lugar , superado solo
por México.(5)
ANTECEDENTES
NACIONALES, SEGÚN
CENSO 2012.
Chile es un país de 16.634.603.habitantes (51,29% mujeres), con 97,76%
de alfabetismo; 67,37% de población
católica, promedio de fecundidad de 1,45;
tamaño promedio de los hogares de 3,28
personas, con jefas de hogar en el 36,38%;
14% de los hogares son unipersonales;
de la estructura de fuerza laboral el
44,1% son mujeres; 12,74 % con una o
más discapacidades; 63% puede buscar
información en internet; 11,11% de 5 años
o más, se considera perteneciente a algún
pueblo indígena y donde los inmigrantes
de los últimos 5 años corresponden al 1%;
99,25% con alumbrado eléctrico. El ingreso
promedio mensual por hogar es $ 884.743.(US$ 1.474.-, cambio US$= 600.- pesos),
donde las mujeres alcanzan el 67,28% de
los ingresos promedio de los hombres.(7)
Gasto de bolsillo, un indicador de
desprotección financiera en salud:
El sistema de salud chileno es mixto.
La población beneficiaria del subsector
público es de 13.202.753.- personas, lo
que representa alrededor del 80% de la
población(8). Los beneficiarios puede
acceder a la red asistencial propia o en
convenio a lo largo del país a través de las
modalidades atención Institucional (MAI)
o la modalidad libre elección (MLE). Los
afiliados al Fondo Nacional de Salud,
FONASA, son categorizados, según
ingresos/cargas en 4 grupos (A, B, C y D),
los cuales determinan el copago y gasto
de bolsillo de cada beneficiario cuando
requiere una prestación sanitaria (4,6,9).
“Las normas técnico administrativas
para la aplicación del arancel del Régimen
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de Prestaciones de Salud del Libro ll del
DFL Nº1 de 2005, del Ministerio de Salud,
en la Modalidad de Atención Institucional,
Resolución Exenta Nº 50, publicada en
el Diario Oficial de 07.02.09 dictó lo
siguiente:(4,6,8)
Según el nivel de ingreso, las personas se
clasifican en:
Grupo A: Personas indigentes o carentes de
recursos, a que se refiere el decreto supremo
Nª 110. De 2004, de Salud y Hacienda;
beneficiarios de pensiones asistenciales a
que se refiere el decreto ley Nº 869, de 1975,
y causantes de subsidio familiar establecido
en la ley Nº 18.020.
Grupo B: Afiliados cuyo ingreso mensual
no exceda del ingreso mínimo mensual
aplicable a los trabajadores mayores de 18
años de edad y menores de 65 años de edad.
Grupo C: Afiliados cuyo ingreso mensual
sea superior al ingreso mínimo mensual
aplicable a los trabajadores mayores de 18
años de edad y menores de 65 años de edad
y no exceda 1,46 veces dicho monto, salvo
que los beneficiarios que de ellos dependan
sean tres o más, caso en el cual serán
considerados en el Grupo B.
Grupo D: Afiliados cuyo ingreso mensual
sea superior en 1,46 veces el ingreso
mínimo mensual aplicable a los trabajadores
mayores de 18 años de edad y menores de 65
años de edad, siempre que los beneficiarios
que de ellos dependan no sean más de dos.
Si los beneficiarios que de ellos dependan
son tres o más, serán considerados en el
Grupo C.
La Contribución del Estado al
Financiamiento de las prestaciones de la
MAI del Régimen de Prestaciones Médicas
Curativas que se otorguen ambulatoriamente
o en atención cerrada y que están contenidas
en el Arancel del Régimen de Prestaciones
de Salud de la Modalidad de Atención
Institucional, para los grupos de afiliados
y beneficiarios que se indican, el Estado
contribuirá como se señala a continuación:
Grupo A: 100% contribución.
Grupo B: 100% contribución.
Grupo C: 90% contribución.
Grupo D: 80% contribución.
Las prestaciones que se otorguen a las
personas de 60 años o más de edad tendrán
una contribución estatal de un 100% para
todos los grupos (A, B, C y D). Lo anterior
se aplicará igualmente en el caso de las
prótesis y órtesis que no estén incluidas
en el valor de la prestación de acuerdo al
arancel”.
de fiscalizar las Isapres, Fonasa y el Régimen
de Garantías en Salud y de la Intendencia de
Prestadores de Salud (fiscalizar a todos los
prestadores de salud públicos y privados). (9)
A partir del año 1981, DFL N°3, como
parte de las reformas al sistema previsional
efectuadas por el gobierno militar, se
crean las ISAPRE (Instituciones de Salud
Previsional), fundamentalmente perseguían
aumentar la libertad de opción en salud de
las personas, la eficiencia del sistema de
salud y su sensibilidad a las necesidades de
las personas.(10)
El subsector de salud privado (ISAPRE),
funciona como un sistema de capitalización
individual, donde el afiliado accede a
través de su cotización obligatoria del 7%
del ingreso imponible, a una amplia gama
de planes de salud, pudiendo mejorar la
cobertura del plan elegido, aumentando
voluntariamente su cotización mensual. Las
prestaciones de salud se realizan en redes
asistenciales propias o con prestadores
institucionales o individuales en convenio.
La contribución financiera depende del
aporte y de características propias del
afiliado y sus cargas, por ejemplo, edad y
número de beneficiarios del grupo familiar,
patologías definidas como preexistentes,
edad fértil de la mujer, entre otras. Lo
anterior representa un descreme por riesgo,
donde los incentivos están en concentrar
población de hombres jóvenes, solteros y
sanos.(3,4,6,8,9,10)
La Superintendencia de Isapres, fue
creada en 1990 a partir de la Ley 18.933,
siendo su misión institucional 1997-2000,
“Contribuir al perfeccionamiento del
sistema ISAPRE en términos de equidad,
transparencia y estabilidad en el largo
plazo…”. Luego, el 1 de enero 2005,
conforme a la Ley de autoridad Sanitaria
(Ley N° 19.937) se crea el sucesor legal y
organismo público: La Superintendencia de
Salud, cuya estructura orgánica considera
la existencia de la Intendencia de Fondos y
Seguros Previsionales de Salud, encargada
Una de las mayores deudas del sistema
sanitario chileno, público y privado, dice
relación con el acceso a la atención dental,
pues a pesar del indicador COPD chileno de
3,76(11), muy por sobre la OCDE, la cobertura
clínica en el sector público se centra en
prestaciones de atención primaria(sólo
odontología
básica:
Obturaciones,
exodoncias simples, acciones preventivas
entre otras donde no se incluyen atenciones
odontológicas de nivel secundario),
atenciones de urgencia y atenciones
ambulatorias relacionadas con protocolos
garantizados de atención en salud oral que
forman parte de las exigencias de garantías
explícitas en salud (GES), obligatorias para
el sector público y privado, a partir de la
Reforma de Salud que se está implementado
en forma progresiva desde el año 2005.
Estos protocolos son:(9)
“Salud integral oral de la embarazada.”
“Salud integral oral para el niño de 6 años.”
“Urgencia odontológica.”
“Salud oral integral a los 60 años.”
“Excepcionalmente, los planes de salud
pueden ofrecer cobertura dental. En el caso
de beneficios adicionales, el precio de los
mismos será indicado en el documento
contractual.”(9)
Material y Método
Esta investigación, determinó la carga
financiera de los beneficiarios de isapres
abiertas, en aquellas que tienen cobertura
adicional odontológica.
Los datos fueron entregados por la
Superintendencia de Salud de Chile, en
forma codificada y resguardando al secreto
estadístico y derechos de los pacientes.
La población-muestra fue el total de
registros de prestaciones odontológicas
adicionales informadas por el sistema
ISAPRE (N=1.582.818), en el período
2007-2011excepto prestaciones preventivas
(2008-2011).
Las prestaciones se categorizaron en:
•Preventivas.
•Laboratorio.
•Apoyo diagnóstico.
•Curativas.
•Quirúrgicas.
•Urgencia.
Las prestaciones preventivas fueron:
Controles y consultas; sellantes; flúor ;
higiene - técnica de cepillado.
Las prestaciones de laboratorio
incluyeron: Prótesis, placas, coronas,
puentes, entre otras.
Las prestaciones de apoyo odontológico:
radiografías de tipo
total, Bitewing,
panorámica, retroalveolar y oclusal.
Las prestaciones curativas, incluyeron:
Obturaciones, periodoncia, endodoncia y
ortodoncia.
Las prestaciones quirúrgicas incluyeron:
Exodoncias, tratamientos de alveolitis,
fenestraciones, implante endodóntico intraóseo,
gingivectomía, cirugía injertos, entre otras.
Las prestaciones de urgencia consideraron:
Extracciones y trepanaciones.
Los datos fueron analizados según
estadígrafos de tendencia central. Además, en
cada grupos de atención, se determinó el gasto
bolsillo total y gasto bolsillo promedio por
prestación.
Resultados
Prestaciones Preventivas:
Durante el período, se realizaron
49.052.- prestaciones preventivas, donde
controles y consultas representó el 74,95%
de los casos, seguida de sellantes 24,85%;
flúor 0,13%; higiene - técnicas de cepillado
0,059%, respectivamente.
La facturación total 2008-2011 alcanzó
los $ 3.153.624.991. El gasto promedio por
año fue $ 788.406.248.- y el gasto promedio
por prestación $64.291. El gasto bolsillo
total, arrojó $1.642.951.513. (52.09%
de facturación total). Cada prestación
odontológica preventiva en el sistema
ISAPRE, alcanzó como gasto bolsillo
promedio de los beneficiarios, $ 33.489.
Prestaciones de Apoyo:
Durante el período, se realizaron 5.740
prestaciones adicionales. La facturación
2008-2011 alcanzó los $3.208.395.275.
El gasto total promedio por año fue $
802.098.819. El 94,41% de las prestaciones
se concentró en rx oclusal (48,9%) y rx
panorámica (45,5%), el gasto bolsillo total
2008-2011 fue $ 1.712.241.596.- (53,34%
de facturación total).
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Prestaciones de Laboratorio:
Entre los años 2007-2011, se realizaron
701.911 prestaciones de laboratorio,
alcanzando una facturación total de
$24.013.349.951, de los cuales fueron
bonificados $ 14.056.953.816, siendo el
total del gasto bolsillo $14.056.953.816,
lo que representa un gasto promedio por
prestación de $ 20.027.
Prestaciones Curativas:
Las prestaciones curativas fueron
(n= 26.474) fueron subclasificadas en
obturaciones, periodoncia, endodoncia y
ortodoncia.
Entre los años 2007-2011 se realizaron
11.588 obturaciones, cuyo valor facturado
total fue $ 3.570.630.575.- y el gasto
bolsillo total $ 490.755.727. El gasto
bolsillo promedio por prestación alcanzó
los $ 42.350.
bolsillo promedio alcanzó $ 13.650.
Prestaciones Quirúrgicas:
Durante los años 2007-2011, se
registraron
793.459
prestaciones
quirúrgicas, donde el valor facturado fue
$ 58.512.312.617. El gasto bolsillo total
fue $ $39.750.914.880 y el gasto bolsillo
promedio por prestación quirúrgica alcanzó
$ 50.098.
En
periodoncia,
los
registros
corresponden al período 2008-2011. La
frecuencia fue de 7.195 prestaciones,
siendo el valor facturado total $99.588.711.
El valor bonificado $72.280.839.- y el gasto
bolsillo promedio por prestación fue $
3.795.
En
endodoncia,
los
registros
corresponden al período 2008-2011. La
frecuencia de prestaciones fue 6.187. El
valor facturado $ 111.625.287.- y el gasto
bolsillo promedio $ 15.080. En ortodoncia,
los registros correspondieron al período
2008-2011. La frecuencia de prestaciones
fue 1.504, alcanzando un valor facturado
total de $ 55.855.513, donde el gasto
Prestaciones de Urgencia:
Superintendencia de Salud de Chile. El gasto
bolsillo promedio de las prestaciones alcanzó
el menor valor en las prestaciones preventivas
($ 33.489), seguido de las prestaciones de
laboratorio ($ 42.350), prestaciones de urgencia
($ 42.534), prestaciones quirúrgicas ($ 50.098),
prestaciones curativas ($ 74.875) y el mayor
valor en las prestaciones de apoyo ($ 298.300).
sanitarias, desarrollo de competencias en
investigación y formación en ética y gestión
sanitaria-social y distribución de los mismos,
a lo largo del territorio nacional.
de conocimiento y valor para mejorar la
conciencia global de la población a partir de
los cuales se debieran construir los consensos
necesarios para el cambio.
En cuanto a la población, es fundamental
el compromiso-educación con el autocuidado
y los estilos de vida saludables.
En el caso de la salud oral de la población
chilena, el primer paso es crear conciencia,
de la necesidad de protección odontológica,
como parte de la salud de la población. La
deuda de las políticas públicas nacionales
con la salud oral es importante. Avanzar hacia
indicadores promedios de la OCDE, requerirá
un gran esfuerzo país, sin embargo, el bien
mayor, el bienestar todos, es una exigencia
ética irrenunciable.
Las prestaciones de urgencia incluyen
exodoncias y trepanaciones. Durante el
período 2007-2011 se realizaron 6.182
prestaciones. El valor facturado total fue
$ 1.104.732.994. El gasto bolsillo total
alcanzo $ 262.945.523, siendo el gasto
bolsillo promedio por prestación de
urgencia $ 42.534.
Conclusión
Se analizaron 1.582.818 prestaciones
adicionales, asociadas a odontología en
las Isapres abiertas en Chile, durante el
período 2007-2011, según registros de la
Comentarios
Avanzar hacia la cobertura universal,
además de un aumento del % PIB destinado
a salud, requiere solidaridad social para
permitir una protección financiera eficaz, lo
que pasa por el compromiso político y social
con conciencia por parte de la población
respecto a las desigualdades aceptables.(3) Así
también se requiere que el sistema estadístico
se centre más en las mediciones del bienestar
de la población que de la producción
económica (12).
Desde la mirada del recurso humano que
trabaja en salud, el desarrollo debe potenciarse
desde la formación de pregrado, creación
de especialidades en todas las disciplinas
El desafío de transitar hacia una sociedad
más justa, donde el crecimiento económico
sustentable esté al servicio de las personas
y su bienestar, precisa de todos los actores
sociales, por ello, instalar y visibilizar la
relación entre bienestar humano, economía
y ética, constituye una herramienta poderosa
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
20
PNUD: Informe de Desarrollo Humano 2013.
Naciones Unidas. 2013.
PNUD: Los objetivos del Milenio de Naciones
Unidas 2013. Naciones Unidas. 2013.
OMS: Informe sobre la Salud en el Mundo
2013: Investigaciones para una cobertura
sanitaria universal, de la Organización Mundial
de la Salud. OMS. 2013.
Ministerio de Salud. 2013. http://www.minsal.cl
OCDE: Informe de la OCDE 2011. OCDE.
2011.
Urriola, R.: Cuentas de Salud de Chile.
FONASA. Chile. 2004.
de la Comisión sobre Medición del Desarrollo
Instituto Nacional de Estadísticas: Censo 2012.
Económico y del Progreso Social. Francia. 2008.
Chile. 2014. http://www.ine.cl
8. FONASA:
Estadísticas
Institucionales 13. www.stiglitzs-sen-fitoussi.fr
Chile.2009 y 2014. https://www.fonasa.cl
9. Superintendencia de Salud. Chile, 2014. http://
CORRESPONDENCIA AUTOR
www.supersalud.gob.cl
10. Medina E.: La salud en Chile. Centro de estudios
Prof. Dra. Verónica Vargas Sanhueza.
públicos. Chile, 1994.
Profesora titular Universidad Finis
11. Vargas, V.; Krause, C.; Diaz, V.: Estimación
del valor promedio del indicador copd. Chile,
Terrae/Universidad Metropolitana de
2012, próxima publicación, Salud Uninorte Ciencias de la Educación.
30(2) Mayo-Agosto de 2014.
[email protected]
12. Stiglitzs J., Sen A., Fitoussi JP., y col.: Informe
7.
Revista Dental de Chile 2014; 105(1)