Tumores funcionantes de páncreas

Universidad Nacional de Córdoba
Facultad de Ciencias Médicas
Catedra de ClÃ−nica Quirúrgica UHN°5
Hospital Nuestra Señora de Misericordia
TUMORES FUNCIONANTES DE PÃ NCREAS
Alumno: Rasch, Ian Fernando
Matricula: 35963850
Año: 2012
Introducción
Los canceres de las glándulas endocrinas son raros. De los 19.000 casos que se diagnostican cada año en
EE.UU., al menos 18.000 son carcinomas de tiroides. Los tumores endocrinos benignos y malignos, aunque
son raros, plantean un reto diagnostico y terapéutico. Los carcinomas de tiroides no suelen afectar la
función tiroidea, pero la secreción patológica de hormonas puede producir los signos y sÃ−ntomas más
precoces en canceres de otras glándulas endócrinas como el páncreas endocrino. La alteración del nivel
plasmático de algunas hormonas puede resultar útil para controlar el efecto del tratamiento y los
inhibidores especÃ−ficos de la sÃ−ntesis o actividad hormonal pueden paliar los sÃ−ntomas sin afectar el
crecimiento tumoral. El diagnóstico y tratamiento de los canceres endocrinos necesita del trabajo conjunto de
oncólogos, endocrinólogos, cirujanos y otros especialistas.
El objetivo de este trabajo es revisar la anatomÃ−a, embriologÃ−a e histofisiologÃ−a normal de páncreas,
para luego poder entender la fisiopatologÃ−a de los tumores de los islotes pancreáticos, la génesis de los
signos y sÃ−ntomas que de ellos derivan y sus respectivos tratamientos.
AnatomÃ−a Normal del Páncreas
El páncreas es una glándula de secreción mixta:
• Su secreción externa, el jugo pancreático, se vierte en el duodeno a través de los conductos
pancreático y pancreático accesorio.
• Su secreción interna, la insulina, glucagón, somatostatina y polipeptido pancreático, se vierten en
sangre y tienen una acción esencial en el metabolismo.
El páncreas se relaciona estrechamente con el duodeno, que enmarca su cabeza en el extremo derecho.
Está Ã−ntimamente relacionado al conducto colédoco. La porción izquierda del páncreas se afina en
forma progresiva en dirección al bazo.
Es un órgano profundo, adosado a la pared posterior del abdomen en una ubicación prevertebral; es
retrogástrico y se relaciona por delante con las regiones supracólicas e infracólicas del abdomen.
Se describen en él: una cabeza, un cuello, un cuerpo y una cola.
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• Cabeza: es la parte enmarcarda por el duodeno. Su borde superior y derecho están excavados por un
canal, en el cual se aplica el duodeno. El canal desaparece en el borde inferior de la cabeza que está
en contacto con la porción horizontal del duodeno. Abajo y hacia la izquierda se encuentra el
proceso unciforme, que pasa profundamente por los vasos mesentéricos superiores.
• Cuello: también denominado istmo del páncreas, une la cabeza con el cuerpo. Mide 2 cm de
longitud aproximadamente, y está limitado: hacia arriba por la porción superior del duodeno; en el
borde superior presenta dos tubérculos, un tubérculo anterior ubicado por debajo del duodeno y
un tubérculo posterior o tubérculo epiploico, ubicado por detrás del duodeno, en la unión
del cuello con el cuerpo pancreático. Hacia abajo, por la incisura pancreática, donde encontramos
el pasaje de los vasos mesentéricos superiores.
• Cuerpo: se aparta de la cabeza de la glándula, hacia la izquierda y hacia arriba. Por atrás es
cóncavo.
• Cola: es la extremidad izquierda del páncreas. Prolonga el cuerpo y se afina formando una lámina
hacia adelante, dirigida hacia el hilio del bazo.
El conducto de Wirsung se origina a nivel de la cola del páncreas y sigue el eje mayor del cuerpo en
dirección a la cabeza de la glándula. Alcanza al colédoco en la proximidad de la pared duodenal y
termina con él en la ampolla hepatopancréatica. à sta se abre en el duodeno a través de la papila
duodenal mayor. La terminación del conducto pancreático está rodeada por la porción pancreática del
esfÃ−nter de la ampolla pancreática.
El conducto pancreático accesorio de Santorini, se separa del conducto pancreático a nivel de la cabeza
del páncreas. Se dirige en sentido horizontal hacia la derecha y termina atravesando la pared posteromedial
del duodeno, a 2 ó 3 cm por arriba del conducto pancreático principal. Su orificio levanta la mucosa
formando la papila duodenal menor, drenando la porción anterior de la cabeza del páncreas.
La disposición de las arterias que lo irrigan es complejo, pues tienen orÃ−genes diversos, a partir del tronco
cefálico, de sus ramas o de la arteria mesentérica superior. Se puede distinguir:
• Un sistema derecho, con los arcos pancreatoduodenales.
• Una arteria de la región media.
• Un sistema izquierdo.
Los arcos pancreatoduodenal están formados por ramas de la arteria gastroduodenal y de la arteria
mesentérica superior. El arco pancreatoduodenal anterior esta formado por la anastomosis, en la cara
anterior de la cabeza del páncreas, de dos arterias: la arteria pancreatoduodenal superior anterior y la
rama anterior de la arteria pancreatoduodenal inferior. El arco pancreatoduodenal posterior, esta
formado por la arteria pancreatoduodenal superior posterior y la rama posterior de la arteria
pancreatoduodenal inferior.
La arteria pancreática dorsal, por lo general nace en la parte proximal de la arteria esplénica,
desciende vertical por detrás del cuello del páncreas y suele terminar en una rama hacia la derecha, la
arteria prepancreática, y otra hacia la izquierda, la arteria pancreática inferior.
Las arterias izquierdas tienen orÃ−genes diversos: de la arteria esplénica, bajo la forma de arterias
pancreáticas cortas. De la arteria pancreática mayor, que se origina de la parte media de la arteria
esplénica y se anastomosa con la arteria pancreática inferior. La arteria pancreática inferior va hasta la
cola e irriga ampliamente el cuerpo de la glándula.
Las venas no son exactamente satélites de las arterias. A la derecha existen:
• Un arco pancreatoduodenal anterior, que une a la vena gastroepiploica derecha con la vena
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mesentérica superior, a través de la anastomosis de la vena pancreatoduodenal superior anterior
con la vena pancreatoduodenal inferior anterior.
• Un arco venoso pancreatoduodenal posterior, que une la vena porta hepática con la vena
mesentérica superior, a través de la anastomosis de la vena pancreatoduodenal superior posterior
con la vena pancreatoduodenal inferior posterior.
• Varias venas pancreáticas, que van directamente desde la cabeza del páncreas hasta la vena
mesentérica superior.
A la izquierda, las venas son menos sistematizadas y se observa:
• Numerosas venas pancreáticas que van hacia la vena esplénica.
• Venas que se dirigen hacia el origen de la vena porta hepática.
Los ganglios linfáticos del páncreas se dividen en cuatro grupos:
• Ganglios pancreáticos superiores, a lo largo del borde superior del cuerpo, dirigidos hacia la
región celÃ−aca o hacia el cardias.
• Ganglios pancreáticos inferiores, ubicados en el borde inferior del cuerpo y drenan hacia los
ganglios linfáticos mesentéricos superiores.
• Ganglios esplénicos: ubicados en la cola del páncreas hacia el hilio del bazo.
• Ganglios pancreatoduodenales, agrupados alrededor de los arcos vasculares pancreatoduodenales,
adelante y detrás de la cabeza y en relación con el duodeno.
Los nervios provienen del plexo celÃ−aco y del plexo mesentérico superior. Siguen a las arterias y
abordan el páncreas junto con ellas. Son nervios mixtos, simpáticos y parasimpáticos, pero igualmente
sensitivos y secretores. La secreción esta asegurada por el vago, mientras que la sensibilidad pertenece al
simpático.(1)
EmbriologÃ−a
El páncreas se forma con el concurso de dos esbozos endodérmicos, uno que nace en la cara dorsal del
duodeno y otro que surge del colédoco, es decir, en el lado ventral del intestino. Primero aparece el esbozo
dorsal, que es una evaginación hueca que crece en el espesor del mesoduodeno dorsal. El esbozo ventral
también es hueco y crece en el espesor del mesoduodeno ventral, junto al esbozo de las vÃ−as biliares y del
hÃ−gado. Mientras el duodeno rota sobre su eje longitudinal, distintas partes de su pared no crecen
uniformemente sino en forma diferencial. Este tipo de crecimiento, más que la rotación, desplaza el origen
del esbozo pancreático ventral hacia el lugar de origen del esbozo pancreático dorsal, que se va trasladando
hacia el lado izquierdo del cuerpo. Por consecuencia, ambos esbozos se ponen en contacto y se fusionan entre
sÃ−. El esbozo ventral forma casi toda la cabeza de la glándula, mientras que el esbozo dorsal genera el
resto de la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola del páncreas.
Los conductos excretores primitivos también se fusionan, de esta manera, el conducto del páncreas ventral
más la parte distal del conducto del páncreas dorsal forman el conducto principal de Wirsung, mientras
que la parte proximal del conducto pancreático dorsal se convierte en el conducto accesorio de Santorini.
Al principio los esbozos pancreáticos son huecos. Más tarde, mientras crecen en el espesor del mesodermo,
forman cordones macizos que se ramifican como un racimo de uvas. Estos cordones adquieren luz central y se
convierten en los conductos tributarios de los conductos de Wirsung y de Santorini. Los adenómeros de la
glándula surgen del extremo distal de los conductos pancreáticos más pequeños. La cápsula y los
tabiques conectivos del páncreas derivan del mesodermo circundante.
Los primeros rudimentos de los islotes de Langerhans del páncreas endocrino son brotes macizos que
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nacen de la pared de los conductos pancreáticos más pequeños. Luego esos brotes se desprenden y
forman grupos celulares independientes, diseminados entre las estructuras secretoras y excretoras del
páncreas exocrino. Las células A (alfa), B (beta), D (delta) y F se diferencian tempranamente. Las
células B comienzan a secretar insulina a partir del tercer mes de vida prenatal.(2)
HistofisiologÃ−a
Es una glándula rodeada de tejido conectivo que no constituye una verdadera cápsula y envÃ−a
trabéculas a su interior que delimitan lobulillos. Histológicamente el parénquima pancreático se
encuentra constituido por dos tipos de tejido glandular:
• Tejido glandular exocrino donde se identifican ácinos y un sistema de conductos excretores. Es el
llamado páncreas exocrino cuyo producto de secreción es el jugo pancreático que tiene
funciones digestivas.
• Tejido glandular endocrino formado por conglomerados celulares que aparecen diseminados en el
páncreas exocrino, y que se denominan islotes de Langerhans. Es el páncreas endocrino
productor de glucagón, insulina, somatostatina y polipéptido pancreático. Estas hormonas se
vierten en la sangre y son esenciales en el metabolismo.
Los ácinos secretan el jugo pancreático hacia el duodeno. Se produce alrededor de 1,5 a 4 L por dÃ−a. Es
un lÃ−quido claro y fluido formado por:
• Bicarbonato, que neutraliza el quimo gástrico ácido.
• Enzimas, que digieren los principales componentes de los alimentos que han llegado al intestino
delgado. La mayorÃ−a de las enzimas están en forma de gránulos de zimógeno o proenzimas que
son activadas en intestino. De esta manera se evita la autodigestión glandular, a excepción de la
lipasa, amilasa, ARNasa, ADNasa.
La secreción del jugo pancreático se produce por dos mecanismos:
• Nervioso: se produce una secreción rica en enzimas por estÃ−mulo vagal.
• Hormonal: la secretina (hormona polipeptÃ−dica del duodeno) es segregada como respuesta a la
presencia del quimo ácido. Estimula la secreción de bicarbonato y agua. La
pancreocimina-colecistoquinina (hormona polipeptÃ−dica) estimula la secreción enzimática
(estimulo de la exocitosis de las células acinosas). Lo mismo ocurre con la gastrina, probablemente
actuando sobre el mismo receptor. El polipéptido pancreático inhibe la secreción de
pancreocimina. (3)
La porción endocrina del páncreas, los Islotes de Langerhans están conformados por células A, B, D,
F y células enterocromafines que segregan serotonina. Todas forman parte del sistema APUD. Las
hormonas secretadas son:
Hormona
Insulina
Gastrin Like
Somatostatina
(STH)
Glucagón
Origen
Células B
(60% - 70%)
Acción
Hipoglucemiante, facilita
Células A1 (D) (5% el transporte de glucosa
10%)
al interior de la célula
(hepatocito y célula
muscular) actuando sobre
la membrana celular.
Células A2 (15% 20%)
Estimula la secreción de
HCl y pepsina por el
estomago.
Inhibe la secreción de
Insulina, PP, Glucagón y
STH
Hiperglucemiante.
Produce liberación de
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Polipéptido
Pancreático
(PP)
Células F
glucosa del hÃ−gado por Estimula la
estimulo de la
secreción de
glucogenolisis.
enzimas gástricas.
La insulina tiene efectos en varios tejidos:
• Tejido Adiposo:
Aumenta la entrada de glucosa.
Incrementa la sÃ−ntesis de ácidos grasos.
Acrecienta la sÃ−ntesis de fosfato de glicerol.
Intensifica el depósito de triglicéridos.
Activa la lipasa de las lipoproteÃ−nas.
Inhibe la lipasa sensible a hormonas.
Activa la captación de potasio.
• Tejido Muscular:
Aumenta la entrada de Glucosa.
Incrementa la sÃ−ntesis de glucógeno.
Intensifica la captación de aminoácidos.
Acrecienta la sÃ−ntesis de proteÃ−nas en ribosomas.
Disminuye el catabolismo proteÃ−nico.
Aminora la liberación de aminoácidos glucogénicos.
Aumenta la captación de cetonas.
Incrementa la captación de potasio.
• HÃ−gado:
Disminuye la cetogénesis.
Aumenta la sÃ−ntesis de proteÃ−nas.
Incrementa la sÃ−ntesis de lÃ−pidos.
Aminora el gasto de glucosa por disminución en la gluconeogénesis, intensificación de la sÃ−ntesis de
glucógeno e incremento de la glucólisis.
• General:
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Aumenta el crecimiento celular.
El glucagón tiene efecto glucogenolÃ−tico, gluconeogénico, lipolÃ−tico y cetogénico. En el hÃ−gado
actúa mediante Gs para activar la adenilciclasa y aumentar el AMPc intracelular. Mediante la proteincinasa
A, conduce a la activación de la fosforilasa y, por tanto, al aumento de la degradación del glucógeno y
aumento de la glucemia. Sin embargo, el glucagón actúa sobre diferentes receptores localizados en las
mismas células hepáticas para activar la fosfolipasa C, y el aumento resultante de Ca+2 citoplasmático
también estimula la glucogenólisis. La proteincinasa A también disminuye el metabolismo de
glucosa-6-fosfato mediante la inhibición de la conversión de fosfoenolpiruvato en piruvato. Además,
disminuye la concentración de fructuosa 2,6-disfosfato, lo cual a su vez inhibe la conversión de
fructuosa-6-fosfato en fructuosa 1,6-disfosfato. La acumulación consecuente de glucosa-6-fosfato conduce al
aumento de la liberación de glucosa.
El glucagón no causa glucogenólisis en el músculo. Aumenta la gluconeogénesis a partir de los
aminoácidos disponibles en hÃ−gado y eleva la tasa metabólica. Intensifica la formación de cuerpos
cetónicos mediante el descenso en las concentraciones de malonil-CoA en el hÃ−gado. La acción calórica
del glucagón no se debe a la hiperglucemia en sÃ− misma, sino tal vez al aumento de la desaminación
hepática de los aminoácidos. (4)
PatologÃ−a Tumoral
Los tumores derivados de los Islotes de Langerhans secretan muchos polipéptidos distintos. Algunos de
ellos comparten las caracterÃ−sticas y funciones de las hormonas clásicas: 1) su liberación se produce tras
un estimulo fisiológico; 2) tienen la capacidad de conseguir respuestas en órganos alejados; y 3) estos
efectos se pueden reproducir mediante la administración exógena de la hormona.
A la hora de evaluar a los pacientes con estos tumores desde el punto de vista clÃ−nico, es importante
recordar que existen dos tipos de Apudomas distintos. El primer grupo incluye pacientes que sufren este
tumor sin que existan antecedentes personales o familiares de trastornos endocrinológicos, mientras que el
segundo incluye a pacientes con claras pruebas de predisposición genética a la neoplasia múltiple de
sistema endocrino con una herencia autosómica dominante.
Igual que en los tumores carcinoides, el tratamiento del paciente con un tumor de los islotes debe ser
individualizado e incluir el control de los efectos de la producción hormonal y de los sÃ−ntomas derivados
de la masa tumoral. En un paciente determinado puede predominar una vertiente u otra del tratamiento. El
tratamiento no solo se debe regir por los sÃ−ntomas, sino también debe tener en consideración la
prolongada evolución natural de estos tumores.
Diagnóstico
El RIA de péptidos obtenidos mediante cateterismo venoso selectivo es útil para localizar los tumores y
puede demostrar la siembre metastásica, sobre todo en pacientes con gastrinomas (SÃ−ndrome de Zollinger
Ellison).
La TC y la angiografÃ−a tienen especial utilidad en tumores de más de 1 cm de diámetro. Sin embargo,
como muchos tumores de los islotes y sus metástasis pueden ser pequeños, ambas técnicas pueden
resultar menos sensibles de lo deseable. Igual que sucede con la mayorÃ−a de los tumores endocrinos, los
tumores de los islotes muestran una rica vascularización, que se ve como un florecimiento tumoral en la
angiografÃ−a. Este signo puede resultar útil para distinguir los tumores digestivos endocrinos de los no
endocrinos. La ecografÃ−a puede resultar útil para visualizar los tumores primarios pancreáticos y las
metástasis hepáticas. Se necesitan técnicas radiológicas nuevas para un mejor diagnóstico y
estadificación. AsÃ−, se ha demostrado que la RMN es mejor que la TC con contraste para la identificación
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de los tumores de los islotes. El principal elemento diagnostico sigue siendo el RIA, que detecta los
péptidos secretados por el tumor: NSE y cromogranina.
INSULINOMA
La edad media de presentación del insulinoma es de 35 años y para su diagnostico se exige una
hipoglucemia en ayunas o inadecuada asociada al nivel elevado de insulina en plasma.
Otras pruebas que se han propuesto para realizar este diagnostico incluye una respuesta hipernormal a
tolbutamina, la respuesta de la insulina plasmática a la infusión de glutamato cálcico y el cociente entre
proinsulina / insulina en plasma.
Los insulinomas esporádicos suelen ser solitarios y benignos, pero en un 10% son malignos. Resulta
difÃ−cil distinguir los tumores malignos y benignos por los rasgos histológicos, pero la existencia de
metástasis define la malignidad. En los pacientes con un carcinoma, la insulina esta elevada en plasma y
también lo esta la hCG circulante. Tanto los insulinomas benignos como los malignos pueden presentarse
con ictericia por obstrucción secundaria de la vÃ−a biliar por la existencia de un tumor en la cabeza del
páncreas. El paciente con sÃ−ntomas de insulinoma tÃ−pico muestra un único nódulo pancreático
pequeño y benigno. En los casos atÃ−picos, que corresponden a pacientes con tumores endocrinos
múltiples primarios entre los cuales aparece un insulinoma, se debe plantear un MEN-1. Como los
insulinomas casi siempre se limitan al páncreas, se puede realizar una arteriografÃ−a selectiva o muestreado
de sangre venosa portal para identificar la lesión. La ecoendoscopÃ−a permite localizar los tumores
endocrinos pancreáticos.
La resección quirúrgica resulta curativa porque los insulinomas suelen ser pequeños y benignos. Igual
que sucede en el carcinoide, la resección parcial puede conseguir efecto paliativo en los pacientes con
sÃ−ntomas incapacitantes o que no se controlan con técnicas no quirúrgicas.
Un paciente con un insulinoma maligno no resecable y episodios repetidos de hipoglucemia se pueden
beneficiar en las primeras fases de una dieta apropiada y de la administración de un antagonista de la
insulina.
La glucosa parenteral es un complemento importante en los ataques de hipoglucemia frecuentes o mantenidos
y en algunos casos de urgencia se puede inyectar glucosa al 50%.
Los corticoesteroides, la hGH y glucagón también se han empleado como tratamiento paliativo en algunos
casos concretos.
Un avance importante en el tratamiento paliativo del insulinoma fue la introducción del diazóxido. Su
potente actividad hiperglucemiante, que se reconoció durante su uso como un antihipertensivo, ha permitido
emplearlo en el tratamiento paliativo del insulinoma y la hipoglucemia sensible a la leucina del lactante. Su
acción principal es inhibir la liberación de insulina directamente de las células B. También se puede
realizar una acción hiperglucemiante extra pancreática. Octreótido es útil en el tratamiento general de los
tumores de células de los islotes productores de hormonas. Este fármaco reduce la insulina plasmática al
menos en el 65% de los pacientes con insulinomas. (5)
GLUCAGONOMA
La secreción no controlada de Glucagón por los tumores de células A da lugar a un sÃ−ndrome
clÃ−nico caracterÃ−stico, cuyo rasgo fundamental es un exantema cutáneo, que se describe como un
eritema migratorio necrosante. También se observa una diabetes resistente a la insulina leve y pérdida de
peso por los efectos catabólicos del glucagón y en ocasiones se desarrolla glositis, queilosis y trombosis
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venosas. El glucagón inhibe la motilidad intestinal, de forma que el sÃ−ndrome del glucagonoma suele
incluir Ã−leo y estreñimiento. Como estos sÃ−ntomas son leves e inespecÃ−ficos, el tumor se suele
diagnosticar tarde, cuando ya ha provocado metástasis. La mayor parte miden más de 4 cm en el momento
del diagnóstico y el 50% - 80% ya sufren metástasis.
La prueba diagnóstica para el glucagonoma es la detección de una concentración plasmática de
glucagón elevada (normal, 150-200 pg/ml). En estos pacientes el nivel plasmático de la hormona está
muy aumentado y con frecuencia supera 1000 pg/ml. El diagnóstico se confirma por la falta de respuesta del
glucagón a la supresión por glucosa, por un incremento anormal del nivel de glucagón tras la infusión de
arginina, por la existencia de una hipoaminoacidemia y, cuando se dispone de muestra del tumor, por la
positividad con inmunoperoxidasas para glucagón. El tumor es más frecuente en mujeres y suele debutar en
la quinta o sexta décadas. Los sÃ−ntomas persisten muchos años antes de llegar al diagnóstico y la
supervivencia es prolongada, incluso en pacientes con metástasis. El tumor afecta al cuerpo o cola del
páncreas en el 50% de los casos y a la cabeza en el 8%, mientras que el 42% de los pacientes muestran una
afectación difusa. El tumor es resecable de forma curativa en menos del tercio de los casos y es frecuente su
recidiva tras la resección, sobre todo a nivel hepático.
Además de la cirugÃ−a, octreótido consigue mejorar el exantema cutáneo hasta en el 90% de los
pacientes y su desaparición completa en el 30%.
SOMATOSTATINOMA
La somatostatina es un regulador paracrino de la secreción de otras hormonas de los islotes pancreáticos y
algunos de los signos del somatostatinoma se pueden atribuir a esta acción inhibidora. Es más frecuente a
nivel de la cabeza del páncreas y hasta un 80% de los pacientes presentan metástasis al momento del
diagnóstico. Estos tumores producen sÃ−ntomas frecuentes como diabetes o enfermedad biliar, por lo que el
clÃ−nico no se plantea este diagnóstico hasta fases avanzadas de la enfermedad. La resección quirúrgica
no suele ser curativa. Dados los sÃ−ntomas de origen hormonal leves que produce la somatostatina, no parece
que el octreótido consiga el mismo efecto paliativo descrito con otros tumores de los islotes. Puede resultar
más adecuada la cirugÃ−a reductora de masa y la quimioterapia.
GASTRINOMA
La gastrina es una hormona polipeptÃ−dica, que se suele secretar por las células G del antro gástrico y
que estimula la secreción de ácido gástrico. Los tumores de las células G pancreáticas o de la pared
duodenal son responsables de los signos y sÃ−ntomas del sÃ−ndrome de Zollinger-Ellison, un trastorno
asociado a la hipersecreción de gastrina. Este cuadro se caracteriza por la hipersecreción de ácido
gástrico, enfermedad ulcerosa péptica grave y un tumor de los islotes pancreáticos.
La caracterÃ−stica más importante del sÃ−ndrome gastrinoma es la úlcera péptica recidivante a pesar
del tratamiento médico o quirúrgico adecuado. También se puede producir una diarrea intermitente, con
frecuencia asociada a esteatorrea, como consecuencia de la inactivación de las enzimas digestivas del
intestino delgado por el ácido gástrico no tamponado. Todas las manifestaciones del sÃ−ndrome de
Zollinger-Ellison son secundarias a la secreción exagerada de ácido gástrico. La combinación de
secreción aumentada de ácido gástrico e hipergastrinemia es muy sugestiva de gastrinoma y también se
puede producir en pacientes con retención del antro gástrico tras cirugÃ−a por úlcera péptica
(antrectomÃ−a y derivación gástrica por Billroth II) y cuando se produce una obstrucción al tracto de
salida gástrico. La presencia de hipertrofia de los pliegues gástricos, úlceras múltiples o úlceras en el
intestino delgado en las pruebas radiológicas indica gastrinoma.
El diagnóstico de sÃ−ndrome de Zollinger-Ellison sigue cuatro pasos. El primero es identificar una
hipergastrinemia en ayunas asociada a una excreción basal de ácido por encima de 15 mEq/h. En general
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un nivel de gastrina superior a 1000 pg/ml es patognomónico. Las elevaciones menos convincentes de la
gastrina sérica en ayunas se pueden valorar con la prueba de secretina, en la que se considera diagnóstico
un pico de gastrina superior a 200 pg/ml por encima del nivel basal tras la administración de secretina. Los
otros tres pasos incluyen demostración de enfermedad ulcerosa péptica, localización del tumor primario
y valoración de benignidad o malignidad de la lesión.
Las técnicas como la ecografÃ−a abdominal, la TC, la RM, la obtención selectiva de muestras de sangre
venosa para medir gastrina y la arteriografÃ−a abdominal pueden resultar útiles en el diagnóstico y
tratamiento de este proceso. Como los gastrinomas son con frecuencia malignos, es necesario utilizar todas las
técnicas diagnosticas precisas para descartar metástasis antes de planificar la cirugÃ−a.
La utilidad de la cirugÃ−a en el sÃ−ndrome de Zollinger-Ellison se ha modificado tras la introducción del
RIA para diagnosticar la hipergastrinemia y el uso de los antagonistas de los receptores H2 de la histamina.
Este último tratamiento ha reducido en gran medida la necesidad de resecar el órgano diana (estómago),
de forma que pocos pacientes necesitan en la actualidad de la cirugÃ−a para controlar los signos y sÃ−ntomas
de hipergastrinemia. Además, los gastrinomas son lesiones aisladas en muchos menos casos que los
insulinomas y tampoco suelen ser benignos ni resecables por completo.
El tratamiento médico del gastrinoma se dirige contra la hipersecreción de ácido gástrico. Antes de los
antagonistas de los receptores de la histamina, la única forma practica de tratar las úlceras recidivantes
yeyunales y duodenales era la gastrectomÃ−a total. La cimetidina facilita la recuperación y hace más
sencilla la cirugÃ−a e incluso la evita en algunos casos. Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina
se puede administrar solos o combinados con anticolinérgicos, habiendo obtenido éxitos en las
remisiones a largo plazo de las úlceras asociadas a gastrinomas. Los antagonistas de segunda o tercera
generación, como ranitidina, famotidina y el inhibidor de la bomba de protones, omeprazol, muestran una
actividad antisecretora cada vez más importante y se describen pocos fracasos terapéuticos si el paciente
recibe la dosis adecuada.
TUMORES QUE SECRETAN PEPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO
Es un sÃ−ndrome que cursa con diarrea acuosa, hipopotasemia e hipoclorhidria, con acidosis metabólica.
Este sÃ−ndrome se debe a la existencia de niveles altos en la circulación de péptido intestinal vasoactivo
producidos por un tumor de los islotes pancreáticos (VIPoma). Como la mayor parte de los pacientes con
este sÃ−ndrome tienen metástasis al diagnóstico, en general hepáticas, el tratamiento suele ser médico,
con quimioterapia o análogos de somatostatina, ya que la resección quirúrgica no suele ser curativa. Igual
que sucede con los carcinoides y otros tumores de los islotes, en los pacientes con enfermedad no resecable o
que tienen metástasis hepáticas puede resultar esencial la cirugÃ−a de reducción de masa para mejorar el
control sintomático.
Tratamiento Quirúrgico
Los tumores de los islotes pancreáticos son un problema importante para el cirujano endocrinológico. La
mayorÃ−a son esporádicos, pero pueden ser parte del sÃ−ndrome MEN-1. Los pacientes con este
sÃ−ndrome suelen desarrollar tumores multicéntricos, que con frecuencia impiden una cirugÃ−a curativa.
Los tumores de los islotes más frecuentes producen gastrina, insulina, glucagón, polipéptido
pancreático y somatostatina y pueden tener importantes efectos fisiológicos; incluso en los casos en los que
no se consigue resección completa del tumor, puede estar indicada la cirugÃ−a de reducción de masa
tumoral para evitar la acción de la secreción hormonal.
GASTRINOMA
Los gastrinomas afectan al páncreas o se localizan en la mucosa duodenal. Un 75% son malignos y son
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frecuentes las metástasis hepáticas. La TC es la mejor técnica para valorar la posible resección. Los
pacientes con tumores solitarios pueden ser tratados mediante enucleación o pancreatectomÃ−a distal, pero
se debe evitar la resección por técnica de Whipple. Los tumores duodenales se pueden resecar de forma
local en la pared duodenal. Algunas veces se pueden resecar las metástasis localizadas para controlar la
excesiva secreción de gastrina. Los pacientes con un gastrinoma no resecable y cuya secreción ácida no se
controle con tratamiento médico necesitan una gastrectomÃ−a total con esofagoyeyunostomÃ−a.
INSULINOMA
Aproximadamente un 75% de los insulinomas son tumores benignos y solitarios. La valoración preoperatoria
se inicia con una TC. Los tumores pequeños, que no se identifican en esta prueba, pueden localizarse de
forma preoperatoria mediante la obtención selectiva de sangre venosa portal por vÃ−a transhepática. En
raras ocasiones se diagnostica una nesidioblastosis, que se puede tratar de forma quirúrgica mediante
pancreatectomÃ−a subtotal. Los pacientes con un insulinoma que no se puede localizar antes de la cirugÃ−a
deben ser sometidos a laparotomÃ−a exploradora. Se debe exponer todo el páncreas con una maniobra de
Kocher generosa, accediendo a través del omento menor. La ecografÃ−a intraoperatoria resulta de mucha
utilidad para localizar tumores pequeños y también para evitar lesiones ductales durante la enucleación.
Tras la misma, se cierra la superficie del páncreas y se debe drenar el área por el riesgo de fistula
pancreática. (5)
BibliografÃ−a
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