Samuel U. Rodgers Health Center
Anuncio
CENTRO DE SALUD DE SAMUEL U. RODGERS Centro de Salud de Samuel U. Rodgers Campus Central Centro de Salud de Samuel U. Rodgers Medicina Familiar de Northland & Servicios de WIC Centro de Salud de Samuel U. Rodgers Medicina Familiar del Condado de Clay y Dentista Centro de Salud de Samuel U. Rodgers Dentista Familiar en Independence Centro de Salud de Samuel U. Rodgers Sitio de Sheffield Samuel U. Rodgers Sur Centro de Salud de Samuel U. Rodgers Dentista Familiar de J.A. Rogers Centro de Salud de Samuel U. Rodgers Medicina Familiar, Dentista y Servicios de WIC de Lafayette DATOS DEMOGRÁFICOS DEL PACIENTE Este formulario será completado por cada paciente y será escaneado en el expediente electrónico Fecha:_____/_____/_____ Nombre del Paciente:___________________________ Fecha de Nacimiento:__________ Sexo (Encierre en un circulo) F/M Dirección:_________________________ Apto.#____ Ciudad:_______________ Estado:____ Código Postal:________ Teléfono en el Hogar: (___)________________________ Teléfono Móvil: (___)_________________________________ Dirección de Correo Electrónico:____________________ ¿Podemos contactarle por correo electrónico, por teléfono móvil o mensajes de texto? ___ Sí ___ No Padre/madre/ tutor legal: (escrito)_______________ Relación con el paciente:_____________ Número telefónico (___)___________ Estado Civil: ___Soltero(a) ___Casado(a) ___Separado(a) ___Divorciado(a) ___Viudo(a) Raza: ___ Indio Americano/Alaskeño ___ Asiática ___ Negra/Americano Africano ___ Más de una raza ___ Nativo de Hawái ___ Blanca Etnicidad: ___ Hispano o Latino ___ No Hispano o Latino ___ Desconocido Veterano de los Estados Unidos: ___ Sí ___ No Fuma: ___ Sí ___ No Información del Seguro Médico ¿Tiene seguro médico? ___ Sí ___ No No. de Medicaid/Medicare: _______________________ Nombre del Seguro: ________________________________ Nombre del Seguro Médico Privado: ____________________ No. de Póliza: ________________________________ No. de Grupo: ________________________________ Nombre del Asegurado: ______________________________ Dirección del Asegurado:____________________ Fecha de Nacimiento del Asegurado:________________________ Doctor/Clínica del Paciente: _____________________ Nombre (Escrito) _________________________________________ Relación: ________________________________ Dirección:______________________________________ Ciudad: _______ Estado: ________ Código Postal:_______ Teléfono en el Hogar:_____________ Teléfono Móvil:________________ Correo Electrónico:____________________ ¿Podemos contactar a esta persona por correo electrónico, teléfono móvil o mensajes de texto? ___ Sí ___ No Información del Ingreso Total en el Hogar Número de Personas en el Hogar: ___________________ Ingresos Totales en el Hogar: $_______________________ __ Por Hora __ Semanal __ Quincenal __ Mensual __ Dos veces por mes __ Horas Trabajadas a la Semana_______ Nombre Escrito: ______________________________Firma:________________________________ Persona Responsable Persona Responsable Revisado 11/9/12 CONSENTIMIENTO GENERAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO AL INSCRIBIRSE Y ASUMIR LA RESPONSABILIDAD FINANCIERA centro en caso de obtener un seguro médico o si mis ingresos llegaran a cambiar. Los pacientes suscritos o la persona responsable registrada en el Centro de Salud de Samuel U. Rodgers a efectos de obtener servicios de salud, por la presente da su consentimiento voluntariamente para dichos servicios de diagnóstico y tratamiento, como pueden ser proporcionados de acuerdo a su juicio. servicios de salud en el Centro. incluyan anestesia general y/o anestesia local extensa. Estoy consciente de que los servicios de salud no se basan en una ciencia exacta y reconozco que no se me han hecho garantías tales como los resultados de los servicios de tratamiento. Reconozco que me han ofrecido una copia del Aviso de las Prácticas de Privacidad del Centro de Salud de Samuel U. Rodgers. Por la presente autorizo el pago de prestaciones del seguro médico registrado en el formulario de inscripción para pagar directamente al Centro de Salud de Samuel U. Rodgers por los servicios prestados. Por la presente autorizo al Centro de Salud de Samuel U. Rodgers a proporcionar la información de mi expediente médico relativa a cualquier o todo el tratamiento solicitado por los planes de seguro médico o las compañías aseguradoras si son pertinentes a mi caso. Doy mi consenPacientes de Sustitución Masiva (Bulk Replacement Patient Assistance Programs). apropiados y todos los fondos recibidos por el Centro de Salud de Samuel U. Rodgers por parte de las prestaciones del seguro. Acepto pagar estos cargos el día en que se presten los servicios o dentro de 10 días de haber recibido el estado de cuenta o por algún otro plan de pago acordado por el departamento de facturación/cobro del Centro de Salud de Samuel U. Rodgers. ______________________________________________ Firma __________________________ Fecha ______________________________________________ Testigo __________________________ Fecha AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR LA INFORMACIÓN CON MEDICARE Autorizo a cualquier titular de información médica o de otro tipo acerca de mí a compartir con la Administración de Seguridad Social, sus intermediarios o compañías cualquier información necesaria para esta o cualquier otra reclamación de Medicare relacionada. Permito que se utilice una copia de esta autorización en lugar de la original y autorizo la solicitud de pago de prestaciones del seguro médico al Centro de Salud de Samuel U. Rodgers. ______________________________________________ Firma __________________________ Fecha ______________________________________________ Testigo __________________________ Fecha Revisado 11/9/12
