Publicaciones Permanyer 2010

imagen y dolor
Elena Català Puigbó1
M.ª Victoria Ribera Canudas2
Dolor. 2010;25:61-4
Caso 1
Paciente de 56 años, mujer, que es remitida a
la unidad de dolor procedente del servicio de cirugía ortopédica, por presentar trocanteritis derecha
de 2 años de evolución. La paciente había sido
remitida inicialmente con el diagnóstico de síndrome
doloroso de cadera por pinzamiento acetabular,
que fue descartado mediante tomografía axial (TC)
y resonancia magnética nuclear (RM).
La paciente había presentado, hacía 6 años,
dolores en cadera y muslo derecho, que fueron
etiquetados entonces de lumbociatalgia L4 derecha,
con probable origen mixto discal y artrósico a nivel
de columna lumbar.
Desde entonces la paciente había seguido tratamientos y controles periódicos por su posible
radiculopatía lumbar en consultas externas de rehabilitación.
Cuando es remitida a nuestra unidad, la paciente aqueja dolor no bien definido, desde región
trocantérea y nalga derecha con extensión a cara
lateral y anterior de muslo derecho, que no sobrepasa la rodilla y no se acompaña de déficits sensitivomotores en la extremidad ni de alteraciones de
los reflejos tenomusculares en ambas extremidades
inferiores. Había seguido tratamiento orientado a
enfermedad lumbar e incluso a coxalgia degenerativa, mediante antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y rehabilitación de forma esporádica, tras
los periodos de exacerbación del dolor, sin obtener
la remisión total.
Al ingreso en nuestra unidad, la paciente cojea
por dolor referido a región trocantérea derecha, que
ha empeorado tras levantarse de la silla de la sala
de espera. Refiere periodos de varias semanas de
dolor nocturno que le despiertan y que le imposibilitan acostarse sobre el lado derecho. Presenta una
escala visual analógica (EVA) de 7.
La exploración general es normal y la específica
para la clínica dolorosa que presenta muestra una
palpación dolorosa con disestesias e hiperalgesia
en la región lateral y posterior del trocánter mayor
derecho. La palpación profunda del trocánter y
bursa trocantérea exacerba el dolor preexistente en
sentido distal hacia la rodilla y en sentido proximal
hacia la nalga, así como la maniobra de Lasègue
y Bragard, tanto directas como indirectas. La exploración de la movilidad de la cadera y rodilla son
totalmente normales.
La aducción y aducción combinada con rotación
interna provocan el empeoramiento del dolor referido a la nalga. No se obtiene durante la exploración
resalte de la banda isquiotibial, descartándose,
pues, cadera en resorte.
Las radiografías (Fig. 1) y RM (Fig. 2) que aporta la paciente permiten descartar enfermedad intraarticular de cadera de tipo displasia y artrosis,
fracturas ocultas, tumores o necrosis de cabeza fe-
Sin contar con el consentimiento
Figura
1. Radiografía
previo por escrito
del
editor,axial de cadera derecha que muestra
una leve irregularidad y osificación o depósito calcáreo por
encima del trocánter mayor en la inserción del glúteo mediano.
no podrá reproducirse ni fotocopiarse
ninguna parte de esta publicación
Clínica del Dolor
1
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
2
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona
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La paciente había presentado, hacía 10 años,
dolores en cadera y muslo izquierdo, que fueron
etiquetados entonces de lumbociatalgia L5 izquierda, de origen discal lumbar.
Figura 2. RM de la cadera derecha de la misma paciente,
que permite descartar la necrosis de la cabeza femoral y
lesiones del labrum cotiloideo, confirmando una pequeña
calcificación frenta a osificación en la punta del trocánter
mayor.
moral, y muestran la existencia de irregularidades
y una pequeña calcificación/osificación en la cara
externa del trocánter mayor.
Para confirmar el diagnóstico de trocanteritis o
bursitis trocantérea, se practica gammagrafía ósea,
que demuestra una leve hipercaptación en la punta
del trocánter mayor, compatible con el diagnóstico de
trocanteritis.
Comoquiera que la paciente había seguido tratamiento con terapia física y AINE, propusimos el
tratamiento mediante infiltraciones de la bursa trocantérea, entre el trocánter mayor y la cintilla iliotibial,
con anestésico local (lidocaína 6 ml) y corticosteroide (triamcinolona 40 mg).
Ante el resultado favorable de la primera infiltración, se repitió dos veces más, con intervalo de
10 días, consiguiendo la remisión casi total de los
síntomas, que persiste pasados 6 meses de la última
infiltración.
Cuando es remitida a nuestra unidad, la paciente aqueja dolor no bien definido, desde nalga izquierda con extensión a cara lateral y anterior de
muslo izquierdo, que no sobrepasa la rodilla, sin
déficits sensitivomotores. Al final de los partidos de
tenis, el dolor llegaba a alcanzar el tobillo pero
nunca el pie. La paciente había seguido tratamientos mediante osteopatía, reflexología, AINE y rehabilitación de forma esporádica, tras los periodos de
exacerbación del dolor, sin obtener la remisión total.
Recientemente se le había indicado ozonoterapia
lumbar.
Al ingreso en nuestra unidad, la paciente cojeaba
ostensiblemente. En la anamnesis, refiere periodos de
varias semanas de dolor diurno y nocturno, que incluso le despierta y que le imposibilita acostarse
sobre el lado doloroso. Presenta una EVA de 8.
La exploración muestra una palpación dolorosa
con disestesias e hiperalgesia en la región lateral y
posterior del trocánter mayor izquierdo. La palpación profunda del trocánter izquierdo exacerba el
dolor previo en sentido proximal hacia la nalga. La
exploración de la movilidad de la cadera y rodilla
son totalmente normales, así como la maniobra de
Lasègue y Bragard, tanto directas como indirectas,
tanto ipsi como contralateral.
La aducción y aducción combinada con rotación
interna provocan el empeoramiento del dolor referido a la nalga. No se obtiene durante la exploración
resalte de la banda isquiotibial.
Las radiografías (Fig. 3) y RM que aporta la
paciente permiten descartar enfermedad intraarticular de cadera de tipo displasia y artrosis, fracturas
ocultas, tumores o necrosis de cabeza femoral,
mostrando la existencia de una calcificación en la
punta del trocánter mayor, de bordes redondeados,
relacionada topográficamente con el tendón de inserción del glúteo menor-mediano.
Sin contar con el consentimiento
Caso 2
previo por escrito del editor,
Paciente de 62 años, mujer abogada, jugadora
de tenis con regularidad, que es remitida a la unidad de dolor procedente del servicio de cirugía
ortopédica por presentar coxalgia izquierda de
varios meses de evolución. La paciente había sido
remitida inicialmente con el diagnóstico de síndrome
doloroso de cadera por tendinitis de isquiotibiales,
que fue descartado mediante RM y tras dos infiltraciones isquiáticas no efectivas.
La gammagrafía ósea practicada demuestra
no podrá reproducirse
una ni
levefotocopiarse
hipercaptación en la punta del trocánter
mayor, compatible con el diagnóstico de trocanteritis (Fig. 4).
ninguna parte de esta publicación
Comoquiera que la paciente había seguido
múltiples tratamientos sin ser resolutivos, propusimos tratamiento mediante infiltraciones de la bursa
trocantérea, entre el trocánter mayor y la cintilla
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Figura 3. Radiología anteroposterior de pelvis que permite
descartar alteraciones degenerativas o traumáticas y articulaciones coxofemorales. A nivel de la cadera izquierda se
observa una calcificación/osificación peritrocantérea.
Figura 4. Gammagrafía ósea de pelvis que muestra la
existencia de una leve hipercaptación en la punta del trocánter mayor, compatible con el diagnóstico de trocanteritis izquierda.
iliotibial, con anestésico local (lidocaína 6 ml) y
corticosteroide (triamcinolona 40 mg).
to, así como la frecuente irradiación del dolor hacia
la región glútea, siguiendo el trayecto del glúteo
mediano y la concomitancia de las muy frecuentes
discopatías lumbares, llevan a estos pacientes a la
cirugía de discectomía lumbar, que, obviamente, no
resuelve el dolor trocantéreo.
Ante el resultado favorable de la primera infiltración, se repitió dos veces más, con intervalo de
10 días, consiguiendo la remisión casi total de los
síntomas, que persiste pasados 6 meses de la última
infiltración
Discusión
La inflamación de la bursa sinovial situada entre
trocánter mayor y tensor de la fascia lata y/o su
hipertrofia se produce en el adulto bien sin causa
aparente o acompañando a enfermedades de regiones vecinas, como la columna lumbar, la articulación coxofemoral, dismetría de los miembros inferiores o cirugía previa en la región de la cadera. Por
ello, muchos de los pacientes con trocanteritis son
etiquetados erróneamente de dolores radiculares de
origen lumbar, artrosis de cadera y, recientemente,
de lesiones por impingement coxofemoral o tendinitis del psoas o del glúteo mediano.
La exploración física de la trocanteritis es, además del dolor selectivo cuasi puntiforme sobre la
parte lateral del trocánter mayor, la exploración física de la articulación de la cadera, la exploración
física de los tendones y músculos que se desplazan
cerca de la articulación coxofemoral, la exploración
física de las radiculopatías lumbares y lumbosacras
e incluso la exploración física de las fracturas de
estrés de la región trocantérea. A la exploración
clínica se le pueden añadir exploraciones complementarias del tipo radiología, RM e incluso gammagrafía, que en muchos casos son útiles no sólo para
ver los depósitos calcáreos o las irregularidades por
encima del trocánter mayor, sino sobre todo para
descartar otras enfermedades de la región.
Sin contar con el consentimiento
El dolor en actividad tiene un ritmo que recuerda
el dolor de la artrosis, por cuanto empeora con el
cambio de posición, empeora con el inicio de la
marcha, mejora con el paseo corto y vuelve a empeorar a los 20-30 min de la deambulación.
En cuanto al tratamiento, raramente se requiere
la exéresis quirúrgica de la bursa trocantérea. Si
los tratamientos antiinflamatorios locales no invasivos no son eficaces, se propone la infiltración de
la bursa trocantérea con anestésico local y corticosteroides. En casi el 50% de los casos se requieren dos e incluso tres infiltraciones para resolver el
problema.
previo por escrito del editor,
no podrá reproducirse ni fotocopiarse
ninguna parte de esta publicación
La persistencia del dolor con periodos de remisión, no relacionados con la eficacia del tratamien-
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