masa ventricular izquierda inapropiada en una poblacion de adultos

PREVALENCIA DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA
INAPROPIADA EN UNA POBLACION DE ADULTOS
JOVENES.
Universidad Nacional de La Plata
Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de Especialista Universitario en Cardiología
Hospital Italiano de La Plata
Autor: Med: Diego Sebastián Broda.
Director:Dr: Jorge Camilletti.
Fecha: 08 de octubre de 2013.
1
Resumen:
Introducción yobjetivos:El concepto de masa ventricular izquierda inapropiada (Mi)ha
sido usado para identificar a los valores de masa ventricular que excedenlos
esperados según sus principales determinantes fisiológicos.Este trabajo fue
diseñado para analizar la prevalencia deMi y su relación con la función ventricular
(FV) en jóvenes.
Métodos:Fueron estudiados 411 individuos (126 varones) de 20.6±0.1 años,
analizando antecedentes de factores de riesgo cardiovascular (FR), peso, talla y
presión arterial (PA); se realizó ecocardiograma para evaluar estructura y FV. Se
calculó la masa ventricular y se obtuvo la Mi. La FV sistólica se evaluó empleando
acortamiento medio ventricular corregido (Amv) y velocidad pico sistólica del anillo
mitral(Vsp); la diastólica utilizando la relación entre la velocidad pico temprana del
flujo mitral (E) y la del anillo mitral (e´). Con análisis multivariado se estudió el
impacto de PA, superficie corporal (SC) e índice cintura/cadera (ICC) sobre la
prevalencia de Mi.
Resultados:25/411 (6%) presentaron Mi; mostrando similar edad, peso, talla,
proporción de mujeres y PA que los individuos con masa apropiada. El Amv y la Vsp
fueron inferiores en el grupo con Mi (91.9±4.7 % vs.101.59±0.9%- p<0.01 y 21.1±1.6
cm/seg; 24.7±0.4cm/seg-p<0.03, respectivamente); siendo mayor la relación E/e´
(3.27 ± 0.30 vs 2.76 ± 0.05-p< 0.01).
Conclusiones:la prevalencia de Mi fue 6% sin relación con sexo, FR, PA, SC ni ICC.
Los individuos con Mi presentaron deterioro de la FV, sugiriendo que la misma
representa un mecanismo de mala adaptación aún en jóvenes en su mayoría no
hipertensos.
Palabras clave: masa ventricular izquierda inapropiada, función sistólica, función
diastólica.
2
Introducción:
Estudios de fisiología comparada realizados en mamíferos y otros animales, han
demostrado que el principal determinante de las dimensiones, y en ocasiones
también de la función, de los órganos es el tamaño corporal1; evidencias que se
repiten cuando se analiza el comportamiento de la masa del ventrículo izquierdo
(MVI) en el hombre2,3. Si a su vez se tiene en cuenta que el género y la edad están
vinculados con el tamaño corporal, estas variables también pueden incidir en el
tamaño del ventrículo izquierdo. Estos hechos permiten inferir que el incremento de
la MVI es la manifestación de un proceso de adaptación a diferentes exigencias
metabólicasó hemodinámicas. Sin embargo ha sido bien establecido por los
resultados de diversos estudios epidemiológicos que el aumento de la MVI está
claramente asociado con un incremento de los eventos cardiovasculares que
pueden sufrir los individuos a lo largo de su vida, transformándose en un marcador
pronóstico independiente4.Por lo tanto el aumento de la MVI no siempre debe ser
considerado como un mecanismo de adaptación. A los efectos de poder identificar y
diferenciar si el aumento de la masa ventricular responde a un mecanismo de
adaptación o es expresión de un proceso de mala adaptación, teniendo en cuenta su
significación, se ha propuesto recientemente considerar el estudio de la masa
ventricular izquierda inapropiada (Mi)5. Este término ha sido utilizado para identificar
la MVI observada que excede a la teóricamente esperada en un individuo según el
género, el tamaño corporal y el trabajo cardíaco6.
La Miha sido ampliamente estudiada en poblaciones de hipertensos7-13así como en
adultos normotensos; evidenciándoseun mayor riesgo cardiovascular y deterioro de
la función ventricular en ambos escenarios 14.Celentano y col.14 plantean la
posibilidad de que la disfunción sistólica observada en los individuos con Mi pueda
ser considerada como un marcador precoz de la evolución hacia la insuficiencia
cardíaca.
Lo analizado anteriormente y la posibilidad de estudiar una población de adultos
jóvenes para identificar manifestaciones subclínicas marcadoras de riesgo, fueron
los fundamentos para desarrollar este trabajo. El objetivo fue identificar la
prevalencia de Mi y analizar su vínculo con la función ventricular izquierda en una
población de jóvenes universitarios de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Nacional de La Plata.
3
Métodos:
A lo largo del ciclo lectivo del año 2010 se realizó un estudio de corte transversal en
los 411 alumnos regulares,menores de 25 años, que cursaban en la Cátedra de
Fisiología y Física Biológica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Nacional de La Plata.El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Unidad
Académica referida, habiendo firmado los alumnos el consentimiento para ser
incorporados en las observaciones.
A través de un cuestionario fueron recabados los antecedentes personales y
familiares de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, e infarto como factores de
riesgo cardiovascular (FR).
Se realizaron mediciones de peso, talla, superficiecorporal y diámetros de cintura y
cadera en todos los alumnos para calcular el índice de masa corporal (IMC)15 y el
índice cintura/cadera16. Se consideró peso corporal normal cuando el IMC fue < a 25
kg/m2, sobrepeso cuando el IMC fue > 25 Kg/m2 y < 30 Kg/m2 y obesidad cuando el
IMC fue > 30 Kg/m2.
La presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica fueron determinadas
utilizando un esfingomanómetro de mercurio de acuerdo a las recomendaciones del
séptimo informe del Comité Nacional sobre Prevención, Detección, Evaluación y
Tratamiento de Presión Arterial Alta (JNC-VII)17; con esos valores se clasificaron a
los individuos incorporados al estudio como normotensos (<120/80 mmHg), prehipertensos (120 a 139 mmHgde presión arterial sistólica y/ó80 a 89 mmHg de
presión arterial diastólica) o hipertensos ( > 140 mmHg y/ó>90 mmHg de presión
arterial sistólica y diastólica respectivamente).
En todos los casos se realizó un ecocardiograma en modo M, bidimensional y con
efecto Doppler utilizando equipos Sono-Site Micro-Maxx con transductores de 2-4
MHz. Se registraron no menos de 5 latidos consecutivos que fueron digitalizados
para ser analizados posteriormente con un software adaptado a tal fin (Image ProPlus). Las mediciones fueron realizadas según las recomendaciones de la American
Society of Echocardiography18.
Con los datos obtenidos se calcularon los volúmenes de fin de sístole y fin de
diástole del ventrículo izquierdo19, el volumen latido (volumen de fin de diástole –
volumen de fin de sístole), el volumen minuto(volumen latido x frecuencia cardíaca) y
el trabajo latido (volumen latido x presión arterial media). La presión arterial media
4
fue calculada como presión arterial diastólica + 1/3 de la presión diferencial (presión
sistólica – presión diastólica). Con el volumen minuto y la presión arterial mediase
calculó la resistencia periférica20.Se evaluó el estrés sistólico pico según Quiñones y
col.21. Con esta fórmula y estimando la presión diastólica ventricular usando señales
de Doppler pulsado del flujo mitral y Doppler tisular para las del anillo según Kim y
col.22 se calculó el estrés de fin de diástole en cada caso.
La función sistólica del ventrículo izquierdo fue evaluada por el porcentaje de
acortamiento medioventricular expresado en forma porcentual sobre el valor
esperado en base a una ecuación de regresión entre el estrés pico sistólico y el
porcentaje de acortamiento medio ventricular23. A los efectos de obtener el valor
esperado en nuestra población esa ecuación de regresiónse calculó con los datos
obtenidos delos individuos no hipertensos incorporados al estudio. Este parámetro
fue elegido como expresión del acortamiento de las fibras circunferenciales. La
velocidad pico sistólica del anillo mitral fue utilizada como parámetro de medición de
la contracción de las fibras longitudinales. Se utilizaron como valores límites para
definir disfunción sistólica ventricular a los del percentilo 5 de la distribución en
nuestra población (acortamiento medio ventricular corregido por estrés < 77.4%;
velocidad pico sistólica < 13.4 cm/s).
La función diastólica del ventrículo izquierdo fue estudiada analizando las relaciones
de velocidad del flujo mitral (velocidad inicial E y tardía A); la del anillo mitral con
Doppler tisular (velocidad inicial e´ y tardía a´)y la relación E/e´.Valores por debajo
del percentilo 5 de la relación E/A y e’/a’ (1.27 y 1.44) y por encima del percentilo 95
para E/e’ (4.40) de la población de jóvenes normotensos con normopeso, fueron
utilizados para definir disfunción diastólica (Tabla 1).
TABLA 1: Puntos de corte en Individuos normotensos con normopeso.
E/A
e’/a’
E/e´
Percentilo 5
1.27
1.44
1.53
Percentilo 95
2.96
2.85
4.40
Se calculó la MVI según Devereux y col.24 siendo normalizada por altura expresada
en metros 2.725 para calcular el índice de masa ventricular izquierda (IMVI). La
hipertrofia ventricular izquierda fue definida como IMVI mayor a 47 g/m2.7 en la mujer
5
y 50 g/m2.7 en el hombre26. La MVI esperada fue estimada usando la siguiente
ecuación de de Simone y col.27: MVI esperada= 55.37 + 6.64 x altura (m2.7) + 0.64 x
trabajo latido (g X m/latido)- 18.07 x género; usando 1 para los hombres y 2 para las
mujeres. La MVI observada
fue dividida por la esperada siendo expresada en
porcentaje de la misma. Los valores de esa relación por encima del percentilo 95 de
la distribución normal en los alumnos normotensos y con peso normal de la
población estudiadaen este trabajo, fueron definidos como Mi. Por lo tanto se la
identificó en estos casos cuando sobrepasaba en 17% el valor esperado, es decir>
117%. Se estudiaron los grupos con MVI apropiada y Mi.
Los datos de las variables continuas fueron expresados con el valor medio ± ES y
los correspondientes a variables categóricas en valores porcentuales. Análisis de
regresión univariada y multivariada fueron utilizados para estudiar la relación entre
variables. El procesamiento de esos datos y los cálculos estadísticos se realizaron a
través del StatisticalPackageforthe Social Science (SPSS, Chicago, Ill) versión 15.0.
La diferencia de variables continuas entre 2 grupos fue evaluada utilizando el test de
t, con transformación logarítmica cuando fue necesario para satisfacer la asunción
de normalidad. El test de chi cuadrado fue usado para determinar diferencias entre
variables categóricas.Se efectúo un análisis de covarianza (ANCOVA)(SSPS 15.0)
para ajustar los valores de masa inapropiada a diferentes covariables (presión
arterial, índice cintura-cadera y superficie corporal).
En todos los casos el nivel de significación aceptado fue de p<0.05.
6
Resultados:
La MVI de 25 alumnos del total de los 411 incorporados se ubicó por encima del
percentilo 95 de la distribución normal, determinando una prevalencia de Mi del
6.08% (Figura 1); prevalencia que resultó similar entre varones (4.8%) y mujeres
(6.8%). Es importante destacar que solamente el 4% de los alumnos con Mi era
hipertenso, el 52% era pre-hipertenso y el 44% restante tenía valores normales de
presión arterial, sin diferencias significativas respecto de los individuos con masa
apropiada. Si utilizáramos como punto de corte para definir Mi al propuesto por de
Simone y col.27 (>128%) obtendríamos una prevalencia de Mi menor al 2 % (1.9%)
sin diferencia entre sexos.
Figura 1: este gráfico sectorial permite analizar la prevalencia de masa ventricular izquierda (MVI) inapropiada en la población
estudiada.
Como se puede observar en la (Tabla 2)la edad, los parámetros antropométricos, el
índice cintura/cadera y las cifras de presión arterial fueron comparables entre los
individuos con MVI apropiada e inapropiada.
7
TABLA 2 - Características de la población estudiada
Masa Apropiada
Masa Inapropiada
p
Edad (años)
20.60 ± 0.07
20.92 ± 0.32
ns
Peso (Kg)
63.51 ± 0.62
62.92 ± 2.23
ns
Altura (m)
1.67 ± 0.05
1.64 ± 0.17
ns
IMC (Kg/m2)
22.65 ± 0.15
23.34 ± 0.60
ns
ICC
0.75 ± 0.003
0.74 ± 0.01
ns
PAS (mmHg)
119.88 ± 0.54
118.12 ± 2.41
ns
PAD (mmHg)
75.24 ± 0.36
74.42 ± 1.42
ns
PAM (mmHg)
90.12 ± 0.39
88.99 ± 1.58
ns
IMC: índice de masa corporal; ICC: índice cintura/cadera; PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica, PAM:
presión arterial media.
La MVI fue 36.7 ± 2.15 gramos mayor en los individuos con Mi,diferencia que no se
modificó significativamente al ajustar el análisis por diferentes covariables como
superficie corporal, índice cintura/cadera y presión arterial (figura 2).
Figura 2:en este gráfico se representan las diferencias de la masa ventricular izquierda entre los jóvenes con masa apropiada
y masa inapropiada sin ajustar y ajustado por superficie corporal (SC), índice cintura cadera (ICC), presión arterial sistólica
(PAS) y las tres variables juntas. Se puede ver como las diferencias se mantienen al realizar los ajustes por las variables
referidas. * p< 0.05
8
Si bien los varones con Mi tuvieron mayor diferencia en la MVI que las mujeres (58.4
± 9.4 gr y 33.6 ± 4.43 gr respectivamente) esas diferencias se mantuvieron al
relacionarlas con las covariables señaladas independientemente del género (Tabla
3).
TABLA 3.- Diferencia de masa ventricular izquierda
Masa Apropiada Masa Inapropiada
Diferencia
103,04 ± 1.30
135,79 ± 6.14
32.75 ± 4.43 *
Ajustado por SC
103,04 ± 1,17
135,81 ± 4,35
32,76 ± 4,50 *
102,84 ± 1,31
135,84 ± 4,85
32,99 ± 5,02 *
102,94 ± 1,28
137,21 ± 4,75
34,27 ± 4,92 *
Ajustado por todos
102,80 ± 1,16
136,48 ± 4,28
33,67 ± 4,43 *
Sin Ajuste
141,79 ± 2.49
199,83 ± 15.24
58.08 ± 9.40 *
Ajustado por SC
141,79 ± 2,11
199,87 ± 9,41
58,08 ± 9,64 *
141,83 ± 2,49
199,04 ± 11,10
57,21 ± 11,38 *
141,81 ± 2,54
199,39 ± 11,34
57,58 ± 11,63 *
141,77 ± 2,06
200,22 ± 9,29
58,46 ± 9,46 *
Ajustado por PAS
Ajustado por ICC
Ajustado por PAS
Ajustado por todos
Varones
Ajustado por ICC
Mujeres
Sin Ajuste
2
ICC: índice cintura cadera, PAS: presión arterial sistólica (mmHg), SC: superficie corporal (m ). * p<0.05
En la (figura 3) se puede observar que los 25 alumnos con Mi mostraban ante similar
trabajo latido mayor MVI que el grupo con MVI apropiada. Al ser las pendientes de
las rectas de regresión entre los grupos similares, con términos independientes
diferentes, es posible sugerir que existe ante igual variación del trabajo latido una
diferente magnitud de respuesta pero con un cambio porcentual similar en ambos
grupos.
9
Figura 3: relación entre el trabajo latido (eje horizontal) y la masa ventricular izquierda (MVI). Los puntos llenos corresponden a
los alumnos con Mi. Este grupo muestra claramente mayor MVI para igual trabajo latido.
Los individuos con Misi bien tenían similar diámetro ventricular izquierdo, mostraban
diferentes
características
estructurales
del
ventrículo
izquierdo
(Tabla
4)
representadas por mayor IMVI, mayor espesor parietal y mayor espesor relativo de
la pared, mostrando una configuración más concéntrica de la cavidad. Sólo 2
alumnos de los 386 con MVI apropiada tenían hipertrofia ventricular izquierda,
determinando una prevalencia de 0.52%, significativamente menor a la encontrada
en el grupo de masa inapropiada (8%; p<0.01).
10
TABLA 4.- Características estructurales y funcionales del ventrículo izquierdo
Masa Apropiada
Masa Inapropiada
p
SD (mm)
7.90 ± 0.05
9.59 ± 0.24
< 0.01
PPD (mm)
8.50 ± 0.05
10.13 ± 0.23
< 0.01
h/r
0.37 ± 0.002
0.44 ± 0.01
<0.01
IMVI (g/m2,7)
29.09 ± 0.30
40.39 ± 1.91
<0.01
E mitral (cm/s)
86.76 ± 0.76
85.93 ± 3.70
ns
A mitral (cm/s)
47.24 ± 0.69
44.22 ± 2.59
ns
E/A mitral
1.96 ± 0.03
2.07 ± 0.13
ns
e´ anillo mitral (cm/s)
34.20 ± 0.55
29.38 ± 2.01
<0.03
a´ anillo mitral (cm/s)
17.88 ± 0.35
15.07 ± 1.21
<0.05
e´/a´ anillo mitral
2.01 ± 0.03
2.06 ± 0.11
ns
SD: espesor diastólico del septum interventricular; PPD: espesor diastólico de la pared posterior; h/r: espesor parietal relativo;
IMVI: índice de masa ventricular izquierda; E mitral: velocidad diastólica pico inicial del flujo mitral; A mitral: velocidad diastólica
pico tardía del flujo mitral; e´ anillo mitral: velocidad diastólica máxima inicial de desplazamiento del anillo mitral, a´ anillo mitral:
velocidad diastólica máxima tardía de desplazamiento del anillo mitral.
La Mi se asoció a compromiso de la función sistólica del ventrículo izquierdo
evidenciado a través de la disminución de la velocidad pico sistólica del anillo mitral
y del acortamiento medio-ventricular como lo muestra la figura4.
11
Figura 4: las barras muestran los valores medios y sus correspondientes errores estándares de la velocidad pico sistólica del
anillo mitral (panel superior) y del acortamiento medio-ventricular corregido por estrés sistólico (panel inferior), parámetros
utilizados para caracterizar la función sistólica ventricular izquierda. Las barras claras corresponden a los individuos con masa
ventricular izquierda apropiada y las barras oscuras a los que presentaron masa ventricular izquierda inapropiada. * p< 0.05
El 20% de los individuos con Mi tuvo criterios para definir la presencia de disfunción
sistólica al analizar tanto el comportamiento de las fibras longitudinales como de las
transversales de acuerdo a nuestros puntos de corte. En comparación, solamente un
5% de los alumnos con MVI apropiada mostraba valores de función sistólica por
debajo del percentilo 5 (p< 0.01).
El análisis de las velocidades del flujo mitral mostró similares valores de E y A y de
la relación entre ellas (E/A) entre los grupos. Por otra parte las velocidades
diastólicas del anillo (e´y a´) resultaron menores en los alumnos con Mi; la
12
disminución proporcionalmente similar de esas velocidades, explica la falta de
diferencia estadísticamente significativa al analizar la relación e´/a´entre los grupos.
(Tabla 3). La relaciónentre las velocidades E y e´ (E/e´)fue mayor en el grupo conMi
(Figura 6), sugiriendo valores más altos de presión diastólica ventricular izquierda.En
el grupo de alumnos con Mi un 25% presentaban valores de E/e´ por encima del
percentilo 95 en relación a solamente el 4% de los que presentaban MVI apropiada
(p < 0.01).
Figura 6:el presente gráfico muestra el aumento del cociente entre la velocidad diastólica temprana del flujo mitral (E) y la
correspondiente del anillo mitral (e´) en la población con masa ventricular izquierda inapropiada. Este incremento puede
señalar una mayor presión diastólica ventricular izquierda en esos individuos. * p< 0.05
Los parámetros hemodinámicos expuestos en la Tabla 5, señalan unmayor volumen
minuto en los jóvenes con MVI apropiada a expensas de un ligero aumento de la
frecuencia cardíaca, aunque las diferencias en ambos parámetros no alcanzan nivel
de significación estadística. Sin embargo, a pesar de esa tendencia hacia un mayor
volumen minuto, la menor resistencia periférica encontrada en los individuos con
MVI apropiada, explicaría los valores similares de presión arterial referidos en ambos
grupos.
13
TABLA 5.- Parámetros hemodinámicos
Masa Apropiada
Masa Inapropiada
p
VM (l / min)
5.14 ± 0.07
4.61 ± 0.28
ns
FC (latidos/min)
76.62 ± 0.64
71.96 ± 2.15
ns
1498.05 ± 20.51
1670.39 ± 110.94
<0.05
179.21 ± 1.55
145.95 ± 5.97
<0.01
EDF (kdinas/cm )
18.99 ± 0.22
17.77 ± 1.13
ns
PDF (mmHg)
5.25 ± 0.05
5.81 ± 0.33
<0.01
RP (dinas*seg*cm-5*m2)
ESP (kdinas/cm2)
2
VM: volumen minuto; FC: frecuencia cardíaca; RP: resistencia periférica; ESP: estrés sistólico pico; EDF: estrés diastólico final
PDF: presión diastólica final.
El estrés sistólico pico resultó menor en presencia de Mi, probablemente como
consecuencia del aumento del espesor de la pared ventricular con presiones
sistólicas similares. Por otra parte,como sugería la relación E/e´, la estimación de la
presión diastólica final resultó mayor en los jóvenes con Mi, donde el aumento del
espesor parietal llevaría a mantener valores de estrés diastólico final similares en
ambos grupos.Estas modificaciones estructurales, funcionales y hemodinámicas se
mantuvieron al analizar la población estudiada considerando un valor de MVI >
128% de la esperada como punto de corte para definir Mi.
El grupo de 411 alumnos incorporados al estudio, estuvo conformado por 265
mujeres y 146 varones. La prevalencia antecedentes familiares de FR fue similar
entre ambos grupos (Tabla 6).
TABLA 6: Prevalencia de antecedentes familiares de FR y Eventos Cardiovasculares
Masa Apropiada
Masa Inapropiada
p
HTA
23.83 %
20 %
ns
HCL
11.40 %
16 %
ns
DBT
4.40 %
4%
ns
IAM
2.59 %
4%
ns
Obesidad
2.07 %
4%
ns
HTA: hipertensión arterial, HCL: hipercolesterolemia, DBT: diabetes, IAM: infarto agudo de miocardio. FR ¿??????????
14
Discusión:
Este estudioes el primeroque brinda información sobre la prevalencia y las
características funcionales asociadas a la Mi en una población de jóvenes. Al igual
que lo previamente descripto en individuos adultos 14 elaumento de la MVI se asoció
con una geometría más concéntrica y con compromiso dela función ventricular. Los
hallazgos principales del estudioseñalan que
aproximadamente un 6% de los
jóvenes de entre 18 y 24 años sin enfermedad cardíaca evidente, presentanMi,
mostrando disminución del
acortamiento de las
fibras
circunferenciales
y
longitudinales como expresión de compromiso de la función sistólica y aumento de
la presión diastólica ventricular izquierda reflejando modificaciones de la función
diastólica. Estos hallazgos fueron independientes de FR familiares, así como de las
cifras de presión arterial y de los parámetros antropométricos.
Celentano y col14estudiando una población de adultos jóvenes con una edad
promedio
de
35
±
11
años,
encontraronunaprevalencia
de
Midel12%.Recientemente,Lim y col.28en una muestra de población general de 58 ±
14 años hallaron una prevalencia mayor (29.1%). La menor prevalencia señalada en
nuestras observaciones trabajando con una población más joven plantea la
posibilidad de considerar ala edad como otra variable determinante en el desarrollo
de la misma.
Es aceptado que el crecimiento del ventrículo izquierdo representa en general una
respuesta al incremento de las cargas hemodinámicas impuestas sobre el mismo14.
Sin embargo la magnitud de la MVI específica para cada sexo que excede los
valores esperados según el tamaño corporal y el trabajo latido, definida como Mi, ha
sido considerada como una respuesta exagerada, no fisiológica, ante una
determinada carga5. La persistencia de la diferencia en la MVI encontrada entre los
individuos con Mi al corregirse con las covariables que pueden influir en el tamaño
de los miocitos refuerza el concepto de una respuesta inadecuada no dependiente
de las mismas.
Es interesante analizar que si bien la hipertrofia cardíaca es una forma de responder
al aumento de la post-carga, cuando la masa ventricular excede a lo necesario para
compensar el aumento del trabajo cardíaco, la post-carga se encuentra por debajo
de lo esperado29.
15
La evaluación de la MVI utilizando el concepto de Mi, realizando el cociente entre la
MVIobservada y la esperada ofrece a su vez la ventaja de que cada individuo sirve
como su propio control, no siendo necesario utilizar puntos de corte relativamente
arbitrarios obtenidos generalmente en diferentes poblaciones a la que se está
estudiando para definir la presencia de hipertrofia ventricular izquierda.
Es importante considerar que la disminución de la función sistólica encontrada en los
jóvenes con Mi, está asociada a una disminución de la post-carga y una pre-carga
similar a los individuos con MVI apropiada,sugiriendo por lo tanto un compromiso de
la contractilidad miocárdica. Modificaciones del inotropismo han sido señaladas en el
desarrollo de la hipertrofia cardíaca patológica atribuidas entre otras causas a
modificaciones
de la sensibilidad de las
proteínas
contráctiles
al calcio,
probablemente por re-expresión de proteínas contráctiles fetales como la isoforma
beta de la miosina30,31. Por otra parte la disminución de la velocidad pico sistólico del
anillo mitral así como del acortamiento medio-ventricular corregido por estrés en los
jóvenes con masa inapropiada indican un compromiso global de las fibras
miocárdicas tanto las longitudinales como las circunferenciales. Estas evidencias
sugieren que la alteración de la función sistólica en asociación a la masa inapropiada
descripta en nuestras observaciones, que podría deberse a alguno de los
mecanismos mencionados,señalarían la existencia de un proceso
demala
adaptación. Por lo tanto, la detección precozprincipalmente en poblaciones jóvenes y
en etapas subclínicas adquiere gran relevancia.
En el análisis de la función diastólica es interesante señalar que el único parámetro
que mostró diferencias entre los sujetos con MVI apropiada e inapropiada fue la
relación entre la velocidad temprana del flujo mitral y la del anillo mitral (E/e´). Este
parámetro ha sido asociado en estudios recientes a los niveles de presión diastólica
ventricular izquierda32.
Si bien los valores absolutos obtenidos en nuestras
observaciones están dentro de los límites normales, el incremento observado en los
individuos con Miseñalaríaun leve aumento de la presión diastólica en esa cavidad
como expresión de una modificación temprana de la función diastólica.
Diversos trabajos realizados en pacientes con diferentes alteraciones como
hipertensión arterial y/o estenosis aórtica han demostrado que la Mi está relacionada
con modificaciones metabólicas y fenotipos que marcan alto riesgo cardiovascular79,33
. Por otra parte es importante señalar que la desviación de la MVI observada del
valor esperado en cada situación, permite identificar la presencia de riesgo
16
cardiovascular también en subgrupos de individuos con o sin hipertrofia cardíaca de
acuerdo a la definición tradicional7-9,33. La definición de Mi se basa en el análisis de
la distribución normal de la relación entre MVI observada y esperada tomando como
punto de corte al valor
encontrado en el percentilo 95, como fue descripto6. La
posibilidad de que el grupo de jóvenes identificados en este estudio como portadores
de Mi sencillamente pertenezcan a una de las colas de la distribución normal, resulta
improbable dado las alteraciones estructurales y funcionales evidenciadas en ellos
acompañando su mayor MVI.
Es importante considerar que si solamente se tiene en cuenta el concepto de
compromiso de órgano blanco a través de la definición de hipertrofia cardíaca, el
riesgo cardiovascular podría ser subestimado en estas poblaciones. De todas formas
al ser este un estudio de corte transversal no permiteinferir el riesgo de eventos
cardiovasculares en la población analizada. Sin embargo el fenotipo emergente en
los individuos con Mi es similar alpreviamente mostrado en adultos 14, detectándose
cambios en la estructura ventricular con repercusión en la función ventricular, lo que
nos conduciría a considerar la necesidad de implementar controles cardiovasculares
más estrictos en este grupo de individuos.
Si bien el presente estudio no fue diseñado con el objetivo dedilucidar los
mecanismos fisiopatológicos responsables del incremento inapropiado de la MVI;
observaciones de otros autores han propuesto como responsables de los mismos a
la participación del sistema renina-angiotensina, a factores hormonales vinculados a
niveles
de
aldosterona,
tiroxina,
hormona
del
crecimientoy/o
paratohormonacirculantes o a estímulosproliferativosdeterminados por citokinas o de
factor de crecimiento análogo a la insulina34-37.
17
Conclusiones:
En una población de jóvenes universitarios(edad promedio 21 años) se identificó una
prevalencia de Mi del 6% no guardando relación con antecedentes familiares y/ó
personales de FR,el sexo, la superficie corporal, ni los valores de presión arterial.
Modificaciones de la función ventricular se encontraron acompañando a esta
alteración estructural.Estos hallazgos revelan la importancia de identificar la Mi como
un probable marcador precoz de riesgo cardiovascular a los efectos de establecer
conductas preventivas y seguimiento más estricto en estos grupos de individuos.
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