REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA

ISSN: 0214-1582
REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA
REVISTA DE
SENOLOGÍA
Y PATOLOGÍA MAMARIA
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria
www.sespm.es
Volumen 25 • Número 1
Enero - Marzo 2012
Cáncer de mama y embarazo
Patrón de recidiva en los carcinomas
hormonodependientes
Quimioterapia neoadyuvante
en el cáncer de mama localmente
avanzado
Volumen 25 • Número 1 • Enero - Marzo 2012 • Páginas 1-46
Carcinoma Triple Negativo
Reconstrucción torácica anterior
con colgajo de omento
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REVISTA DE
SENOLOGÍA
Y PATOLOGÍA MAMARIA
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OBJETIVOS Y ÁREAS DE INTERÉS
Rev Senol Patol Mamar tiene como objetivo principal la publicación de estudios científicos relevantes así como de contenidos
educativos en español o en inglés, relacionados con las disciplinas que se integran en el estudio y el tratamiento de la Senología
y de la Patología Mamaria. Asimismo, Rev Senol Patol Mamar pretende acoger actuaciones consenso y de debate científico en
Senología y Patología Mamaria.
Los campos de interés de Rev Senol Patol Mamar incluyen todos aquellos que posibilitan un enfoque multidisciplinar en el diagnóstico
y en el tratamiento en la Senología y la Patología Mamaria, tanto en su vertiente investigadora clínica o translacional, como en la
educativa. Se promoverá la publicación de manuscritos que integren las áreas de conocimiento de Anatomía Patológica, Cirugía,
Epidemiología y Salud Pública, Ginecología, Medicina Nuclear, Oncología Médica, Psicología, Radiología y Radioterapia.
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Volumen 25t/ÞNFSP1
&OFSP.BS[P2012
Cáncer de mama y embarazo
Patrón de recidiva en los carcinomas
hormonodependientes
Quimioterapia neoadyuvante
en el cáncer de mama localmente
avanzado
Carcinoma Triple Negativo
Reconstrucción torácica anterior
con colgajo de omento
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Volumen 25. Número 1. Enero-Marzo 2012
SUMARIO
EDITORIAL
REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA: mejorando su edición
C. Vázquez Albaladejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
ORIGINALES
Cáncer de mama y embarazo. Análisis de una serie de 27 pacientes
A. Mayol Oltra, A. Caballero Garate, J. Calvete Chornet, A. Pérez Fidalgo, B. Bermejo de las Heras,
G. Báguena Requena, O. Burgués Gasión y A. Martínez Agulló . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Patrón de recidiva en carcinoma mamario. Comparación entre carcinomas hormonodependientes
y hormonoindependientes
S. Valadares, I. Silveira Reis, A.L. Fontes, R. Fernandes, I. Biscaia, I. Torresão y P. Sereno . . . . . . .
8
REVISIONES Y ARTÍCULOS DOCENTES
Quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de mama localmente avanzado
M. Velasco Capellas, S. Martínez Peralta, P. Cerdà Serdá, A. Estival González, M. Fernández Bruno
y P. Lianes Barragan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
Características de imagen del carcinoma triple negativo
M. Sentís Crivellé y L. Tortajada Giménez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
CASOS CLÍNICOS
Reconstrucción torácica anterior con colgajo de omento
V. Izquierdo Santiago, M. Llanos Guerrero Navarro, S. Mahedero Navarrete, R. Moreno Villalba,
M.J. Roca Calvo y A. Piñero Madrona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Metástasis clínicamente silente de un carcinoma lobulillar de mama en un pólipo endometrial
S. Campos Arca, R. Vidal Hernández, E. Ferreiro García, E. Leal Gómez y R.M. Pardavila Gómez . . .
37
CARTA AL DIRECTOR
Metástasis hepática de cáncer de mama y cáncer primario de colon sincrónicos. ¿Qué hacer?
C. Gómez Gavara, A. García Fadrique, I. Machado Puerto y R. Estevan Estevan . . . . . . . . . . . . . .
42
NOTICIAS
45
..............................................................
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Cáncer de mama y embarazo
Patrón de recidiva en los carcinomas
hormonodependientes
Quimioterapia neoadyuvante
en el cáncer de mama localmente
avanzado
Carcinoma Triple Negativo
Reconstrucción torácica anterior
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Volume 25. Number 1. January-March 2012
CONTENTS
EDITORIAL
REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA: improving its presentation
C. Vázquez Albaladejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
ORIGINAL ARTICLES
Breast cancer and pregnancy. Analysis of a series of 27 patients
A. Mayol Oltra, A. Caballero Garate, J. Calvete Chornet, A. Pérez Fidalgo, B. Bermejo de las Heras,
G. Báguena Requena, O. Burgués Gasión and A. Martínez Agulló. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Recurrence pattern in breast cancer. A comparison between hormone-dependent
and non-hormone-dependent carcinomas
S. Valadares, I. Silveira Reis, A.L. Fontes, R. Fernandes, I. Biscaia, I. Torresão and P. Sereno . . . . .
8
REVIEWS AND EDUCATIONAL SECTION
Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer
M. Velasco Capellas, S. Martínez Peralta, P. Cerdà Serdá, A. Estival González, M. Fernández Bruno
and P. Lianes Barragan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
Imaging characteristics of triple-negative carcinoma
M. Sentís Crivellé and L. Tortajada Giménez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
CASE REPORTS
Anterior chest wall reconstruction with an omental flap
V. Izquierdo Santiago, M. Llanos Guerrero Navarro, S. Mahedero Navarrete, R. Moreno Villalba,
M.J. Roca Calvo and A. Piñero Madrona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Metastasis of a clinically silent lobular breast carcinoma to an endometrial polyp
S. Campos Arca, R. Vidal Hernández, E. Ferreiro García, E. Leal Gómez and R.M. Pardavila Gómez . . .
37
LETTER TO THE EDITOR
Breast cancer liver metatasis and synchronous primary colorectal cancer. What to do?
C. Gómez Gavara, A. García Fadrique, I. Machado Puerto and R. Estevan Estevan . . . . . . . . . . . .
42
NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Rev Senol Patol Mamar. 2012;25(1):1
ISSN: 0214-1582
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Revista de Senología
y Patología Mamaria
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Cáncer de mama y embarazo
Patrón de recidiva en los carcinomas
hormonodependientes
Quimioterapia neoadyuvante
en el cáncer de mama localmente
avanzado
Carcinoma Triple Negativo
Reconstrucción torácica anterior
con colgajo de omento
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EDITORIAL
REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA: mejorando su edición
REVISTA
DE
SENOLOGÍA
Y
PATOLOGÍA MAMARIA: improving its presentation
Dr. Carlos Vázquez Albaladejo
Presidente de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria
Los editoriales que el equipo editorial de la REVISTA DE SENOLOGÍA
PATOLOGÍA MAMARIA me ha solicitado en su mayor parte fueron
motivados por un cambio de orientación en su edición.
Por este motivo, nuevamente escribo el presente editorial, como medio de información a los miembros de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM)
a propósito de los cambios que se han realizado. En el año
2005, la Junta Directiva surgida de las elecciones de ese
año decidió, después de la provisión de recursos suficientes, profesionalizar la gestión de nuestra revista y, gracias
a la colaboración de todos —equipo editorial, Comité Científico y el resto de miembros de la SESPM—, es obvio que se
ha producido una mejora en su presentación, contenidos y
difusión.
En este momento, estamos realizando un cambio cualitativo para la nueva edición con la editorial Elsevier. Esta
prestigiosa editorial —que publica en el mercado científico
gran cantidad de libros, más de dos mil revistas científicas
en Ciencias de la Salud, y que dispone de bases de datos
para 180 países— además tiene la máxima difusión en Latinoamérica y Portugal. Este último aspecto, junto con la
colaboración que esperamos para llevar a cabo nuestra presencia en Index Medicus, han sido los motivos más importantes a la hora de elegirla como nuestra editora.
Este cambio de dirección tiene algunas recomendaciones que deberíamos cumplir, entre las que están la modificación de la composición del equipo editorial, la creación
y la inclusión por especialidades de un grupo de editores
asociados de reconocido prestigio científico internacional,
así como la reestructuración del Comité Científico. Por tanto, deseo hacer constar nuestro agradecimiento a todos
los miembros que, por razones operativas, dejan de estar
presentes de forma continuada en nuestra revista, y cuya
colaboración nos ha permitido llegar hasta la excelente situación actual.
Y
También estamos procediendo a modificar la forma de
edición, desde el papel impreso, al formato electrónico.
Se han realizado consultas telefónicas, por correo electrónico y por correo postal. Mayoritariamente, las respuestas
han sido favorables a la edición telemática; no obstante,
mantenemos una edición parcial impresa. Cada vez que se
edite un nuevo número, se enviará un enlace por correo
electrónico a todos los socios de la SESPM, ya que el PDF
con el contenido total de la revista, puede ser interpretado
como un spam o saturar el servidor de algunos terminales.
Además, se insertará en la web con un mes de carencia.
Con esto, creemos que la SESPM mejora su edición y comunicación científica, hecho que coincide con la política de
otras sociedades médicas.
En otro orden de cosas, nuestra progresión, aunque siempre mejorable, es continua. Las actividades de los grupos
de trabajo así lo indican. Las recientes reuniones sectoriales mantenidas con sus miembros demuestran su eficacia. El
Grupo de Estudios Senológicos, dedicado a la investigación,
ya se ha dotado de líneas de actuación. El de Unidades de
Patología Mamaria, después del acto realizado en el Ministerio de Sanidad, dispone de una Comisión dirigida a que
nuestro Programa de Certificación sea asumido por la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC).
Además, es continua la presencia de la SESPM en diversos foros como órgano de opinión a través de grupos de
trabajo creados al efecto. En este sentido, está colaborando con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios para diversos temas, así como con el Grupo
de Trabajo SCENIHR de la Comisión Europea.
Esta nueva edición y distribución de la revista está dirigida, fundamentalmente, a aumentar su conocimiento y
acreditación internacional, con lo que esperamos poder publicar y difundir de un modo más eficaz los contenidos que
los diferentes investigadores nos remitan.
0214-1582/$ - see front matter © 2012, SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Rev Senol Patol Mamar. 2012;25(1):2-7
ISSN: 0214-1582
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avanzado
Carcinoma Triple Negativo
Reconstrucción torácica anterior
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ORIGINAL
Cáncer de mama y embarazo. Análisis de una serie
de 27 pacientes
Araceli Mayol Oltraa,*, Antonio Caballero Garatea, Julio Calvete Chorneta,
Alejandro Pérez Fidalgob, Begoña Bermejo de las Herasb, Gloria Báguena Requenaa,
Octavio Burgués Gasiónc y Ángel Martínez Agullóa
Unidad de Patología Mamaria, Servicio de Cirugía General, Hospital Clínico de Valencia, Valencia, España
Servicio de Oncología, Hospital Clínico de Valencia, Valencia, España
c
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico de Valencia, Valencia, España
a
b
Recibido el 8 de junio de 2011; aceptado el 1 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Mama;
Cáncer;
Embarazo
Resumen
Objetivo: Realizar un análisis descriptivo de la serie de pacientes con cáncer de mama
(CM) y embarazo diagnosticadas en nuestro centro en relación con los métodos terapéuticos empleados y supervivencia global de la serie.
Pacientes y métodos: Entre 1982 y 2009, de 5.906 pacientes diagnosticadas de CM, se
trató a 27 pacientes con CM y embarazo (0,46%). Analizamos las características clínicas
y anatomopatológicas, el diagnóstico, los tratamientos y la evolución de estas pacientes
en nuestro centro.
Resultados: La edad media al diagnóstico fue de 35 años. Durante la gestación se diagnosticó a 21 pacientes y en el posparto, a 6. El retraso medio diagnóstico desde el inicio
de los síntomas fue de 4 meses. Respecto al perfil inmunohistoquímico determinado en 19
pacientes, 5 (26%) eran receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano (HER2)
positivo; otros 5 (26%), triple negativo; 3, luminal A, y en las 6 restantes, luminal B. Al
diagnóstico, se clasificó a 5, 9, 11 y 2 pacientes en estadio I, II, III y IV, respectivamente.
Histológicamente, 21 (78%) eran carcinomas ductales infiltrantes; 11 (41%), de alto grado
histológico, y 4 casos (15%) presentaron características de carcinoma tipo inflamatorio
al diagnóstico. Se pautó quimioterapia neoadyuvante en 16 pacientes (59%), sin que se
detectaran complicaciones fetales. Se operó a todas las pacientes, y se realizó mastectomía radical modificada en 24 (89%), así como cirugía conservadora en 3. Con un tiempo
medio de seguimiento de 60 meses, la supervivencia global fue del 70%. Cuatro pacientes
(15%) presentaron recaída local y 13 (48%), recaída sistémica.
Conclusiones: El carcinoma de mama durante el embarazo se asocia con un retraso diagnóstico, estadios avanzados y grados histológicos altos. El tratamiento quirúrgico conlleva un
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Mayol Oltra).
0214-1582/$ - see front matter © 2011, SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Cáncer de mama y embarazo. Análisis de una serie de 27 pacientes
3
alto porcentaje de mastectomías radicales. La quimioterapia no produjo efectos adversos
en el feto tras el primer trimestre de gestación. El pronóstico de CM durante el embarazo es
similar al de las pacientes no gestantes de la misma edad y estadio tumoral.
© 2011 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Breast;
Cancer;
Pregnancy
Breast cancer and pregnancy. Analysis of a series of 27 patients
Abstract
Objective: To perform a descriptive analysis of patients with breast cancer (BC) and pregnancy diagnosed in our centre, as regards the therapeutic methods used and the overall
survival of the series.
Patients and methods: Between 1982-2009, 5906 patients were diagnosed with BC, of
whom 27 (0.46%) were treated for pregnancy-associated BC. We analysed the characteristics, diagnosis, treatments and outcome of these patients in our centre.
Results: The mean age at diagnosis was 35 years. Twenty-one patients were diagnosed
during pregnancy and six of them in the post-partum period. The mean diagnostic delay
from the onset of symptoms was four months. In the immunohistochemical profile performed in 19 patients, 5 (26%) were HER2, 5 (26%) were triple-negative, luminal A in three
patients, and luminal B in the other 6 cases. At diagnosis, 5, 9, 11 and 2 patients were
classified into stages I, II, III and IV, respectively. Histologically, 21 (78%) were infiltrating
ductal carcinomas, 11 (41%) were high grade carcinomas and 4 (15%) were inflammatory
carcinomas at diagnosis. Neoadjuvant chemotherapy was prescribed in 16 patients (59%),
with no foetal complications detected. All patients underwent surgery; 24 (89%) had
modified radical mastectomy while three had conservative surgery. The mean follow-up
time was 60 months, in which the overall survival was 70%. Four patients (15%) had local
recurrence and 13 (48%) had systemic recurrence.
Conclusions: Breast carcinoma during pregnancy is associated with diagnostic delay,
advanced stages and high histological grades. Surgical treatment involves a high
percentage of radical mastectomies. Chemotherapy did not produce adverse effects in
the foetus after the first trimester. The prognosis for BC during pregnancy is similar to
that of non-pregnant patients of the same age and tumour stage.
© 2011 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El cáncer de mama asociado al embarazo (CME) es el diagnóstico de una neoplasia maligna mamaria durante la gestación, la lactancia o durante el primer año posparto. Su
frecuencia se estima entre 1/3.000 y 1/10.000 gestaciones,
con una incidencia aproximada del 10-20% de los cánceres
de mama (CM) diagnosticados en mujeres menores de 30
años y entre el 0,5 y el 3% de todos los CM1,2. Es el tumor no
ginecológico más frecuente durante la gestación y el segundo de todos los cánceres en la gestante, después del cáncer
de cérvix uterino.
Actualmente se acepta que no hay una relación directa
de causa-efecto entre el desarrollo de un cáncer de mama
y el embarazo. Entre las diversas hipótesis acerca de un
posible efecto de la gestación como factor favorecedor del
crecimiento tumoral, ni el aumento de los factores de la angiogénesis (PGF, sFlt-1 y s-endoglina) durante el embarazo3,
ni el estado de hiperestrogenismo4, ni el aumento de estradiol endógeno placentario o algunos fármacos utilizados en
tratamientos de fertilidad, como el clomifeno1, han logrado
demostrar que el embarazo sea un factor de riesgo para el
desarrollo de un cáncer de mama. Respecto al efecto pro-
tector de la edad en el primer embarazo, el metaanálisis de
Ma et al5 indica el efecto protector de la gestación en el CM
esporádico con receptores estrogénicos (RE) positivos, pero
no en la incidencia de CM con RE negativos, como suele
suceder en el CME.
En pacientes con CME, la mamografía tiene una sensibilidad diagnóstica menor (78-86%)2,4, con un 11% de resultados falsos negativos. Por el contrario, la ecografía mamaria
en el embarazo es altamente sensible (80-100%), específica (100%) y útil, además, para la estadificación axilar1,2,4,6.
La resonancia magnética (RM) no está contraindicada en el
embarazo si se realiza sin contraste de gadolinio4. Aunque
el 80% de los nódulos de mama detectados en el período
gestacional será benigno, todo nódulo o masa mamaria se
deberá biopsiar mediante punción aspirativa con aguja fina
o biopsia con aguja gruesa para estudio histológico1,4,7, con
el fin de evitar retrasos diagnósticos de carcinoma en la
mama grávida. Además, el inicio de algunos tratamientos,
como la quimioterapia (QT) y/o la radioterapia, quedarán
condicionados al período gestacional de estas paciente. La
administración de QT en el primer trimestre de embarazo aumenta el riesgo de malformaciones, y resulta segura
4
después de este período6, mientras que la hormonoterapia,
trastuzumab y la radioterapia son tratamientos reservados
para el período posparto por el elevado riesgo de producir
daños fetales4,6,8-11.
El objetivo de este estudio es realizar un análisis descriptivo de la serie de pacientes con CME diagnosticadas en
nuestro centro en relación con las características patológicas e inmumohistoquímicas de los CME, los métodos terapéuticos empleados y la supervivencia global de la serie.
Pacientes y métodos
Realizamos un análisis descriptivo retrospectivo de todas
las pacientes diagnosticadas de un CME entre enero de 1982
y diciembre del 2009. Se obtuvieron 5.906 pacientes diagnosticadas de CM en la Unidad de Patología y Cirugía Mamaria del Hospital Clínico Universitario de Valencia, de las
cuales 27 eran CME.
De la historia clínica se recogieron datos referentes a información demográfica, como edad y antecedentes familiares de CM, sintomatología y demora diagnóstica. Entre los
factores pronósticos clínicos se analizó el tamaño tumoral,
la afectación axilar y se clasificaron los tumores por estadios según la clasificación del tumor, ganglios (nodes en inglés), metástasis (TNM) de la 6.ª edición del American Joint
Committee on Cancer (AJCC)12.
Como factores pronósticos y predictivos moleculares,
valoramos el grado histológico, Ki67 y la expresión de los
RE y de progesterona (RP) mediante técnicas inmonohistoquímicas realizadas sobre tejido tumoral fijado en formol
e incluido en parafina (Dako [Envision©]), Roche Diagnostics – Ventana (Benchmark XT©).
La determinación inmunohistoquímica de la expresión de
la proteína del receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) se realizó con la técnica de Herceptest©
(Dako, clon A0485), y se consideró positiva en caso de presentar 3+ (tinción intensa y circunferencial en más del 30%
de las células,) en caso de tinción 2+ se consideró como “indeterminado” y se procedió a realizar hibridación in situ con
fluorescencia (FISH) (Dako HER2 FISH pharmDx Kit, K5331).
Se consideraron HER2 negativo los casos de 0 y 1+ en el Herceptest©. Con los datos inmunohistoquímicos consideramos
4 subtipos13: luminal A (RE+ y/o RP+, HER2– y Ki67 < 14%);
luminal B (RE+ y RP+/— , HER2+/— y Ki67 ≥ 14%); HER2 (RE—,
RP— y HER2+) y triple negativo (RE—, RP— y HER2—).
Asimismo ofrecimos el estudio de los genes BRCA 1 y 2 a
las pacientes con CME, que se realizó en 3 casos. Respecto
al tratamiento de las pacientes con CME, analizamos el tipo
de cirugía, si recibió QT y/o radioterapia u otros tratamientos adyuvantes, y determinamos la supervivencia global y
la supervivencia libre de enfermedad de las pacientes con
CME mediante el análisis de Kaplan-Meier utilizando el software SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois [Estados Unidos]).
Resultados
La incidencia de CME (27 pacientes) supone el 0,46% del
total de los CM tratados en nuestra Unidad de Patología y
Cirugía Mamaria. La edad media de las pacientes al diagnós-
A. Mayol Oltra et al
Tabla 1 Estadios tumorales de nuestra serie de cáncer
de mama asociado al embarazo. Clasificación TNM
según la 6.ª edición del American Joint Committee on
Cancer
Estadio TNM
Pacientes (n = 27)
Porcentaje
5
4
5
4
7
2
18,5
15
18,5
15
26
7,4
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
TNM: tumor, ganglios (nodes en inglés), metástasis.
Tabla 2 Supervivencia libre de enfermedad (SLE) y
supervivencia global (SG) según el tamaño tumoral
(T) y la afectación ganglionar axilar (N)
Pacientes (n = 27)
T1
T2
T3
T4
N—
N+
5
8
8
6
13
14
SLE (%)
SG (%)
60
50
37,5
0
61,5
21,4
100
87,5
75
16,6
92,3
50
tico fue de 35 años, con un rango de 29-43 años. En 10 casos
(37%) había antecedentes familiares de CM, y en 3 pacientes se determinaron mutaciones de los genes BRCA 1 y 2,
siendo 2 de ellas portadoras de la mutación del gen BRCA1.
El CM se diagnosticó durante la gestación en 21 casos
(78%) con una media de 23 semanas (9-38 semanas), y en 6
pacientes (22%) durante el primer año posparto, entre los 2
y los 5 meses, con una media de 2,6 meses.
El signo clínico de alerta más frecuente fue el nódulo
mamario en 17 pacientes (64%), seguido de alteraciones inflamatorias en 4, adenopatías axilares palpables en otras 4
y retracción del pezón en 2 pacientes (7%). La localización
del CME fue similar en mama derecha e izquierda, con 13 y
14 casos, respectivamente.
El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta
la consulta diagnóstica osciló entre 1 y 12 meses, con un
retraso diagnóstico medio de 4 meses.
En la tabla 1 se muestran los estadios tumorales TNM,
para los que se clasificaron 5, 9, 11 y 2 pacientes en estadios I, II, III y IV, respectivamente, destacando el estadio IIIB (26%) como el más frecuente. Dos pacientes (7%)
presentaron metástasis hepáticas sincrónicas al CME. Según
el tamaño tumoral, 16 pacientes (59%) eran T2 y T3, y 14
pacientes (52%) presentaron adenopatías axilares metastásicas (tabla 2). Respecto a las características histológicas
de los CME, 21 tumores (77%) fueron carcinomas ductales
infiltrantes, carcinoma medular y lobulillar infiltrante en 2
Cáncer de mama y embarazo. Análisis de una serie de 27 pacientes
Tabla 3 Perfil inmunohistoquímico
Luminal A
Luminal B
HER2+
Triple negativo
100
N.º de casos
(19)
Porcentaje
3
6
5
5
15,7
31,5
26,3
26,3
80
HER2+: receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico
humano positivo.
Supervivencia global (%)
Perfil
inmunohistoquímico
5
60
40
20
0
0
50
100
150
200
Tiempo de seguimiento (meses)
250
Figura 1 Curva de Kaplan Meier de supervivencia global
(SG) de nuestra serie de CME.
100
Supervivencia libre de enfermedad (%)
pacientes, y 4 (14,5%) presentaron signos de carcinoma inflamatorio. La mayoría de los tumores fueron de alto grado:
G3 en 11 pacientes, G2 en 4 y G1 en 4 casos.
El perfil inmunohistoquímico se determinó en 19 pacientes. Como se señala en la tabla 3, los tipos HER2+ y triples
negativos corresponden a 5 casos cada uno; luminal A en 3
pacientes, y luminal B en 6 pacientes.
Los métodos diagnósticos por imagen utilizados fueron
similares a los empleados en pacientes no gestantes de la
misma edad, siendo la ecografía la técnica más frecuentemente empleada en 14 pacientes, la mamografía con protección abdominal en 11 pacientes y la RM en 2 pacientes
durante el período posparto.
Veinticuatro pacientes (89%) recibieron QT: 16 en régimen
de QT neoadyuvante y 9 pacientes como QT adyuvante tras
la cirugía; en ambos se utilizó el esquema FAC. En las pacientes embarazadas se administró tras el primer trimestre
de gestación, y en ningún caso se detectaron complicaciones en el feto secundarias al tratamiento quimioterápico.
Todas las pacientes fueron intervenidas quirúrgicamente,
y se realizó mastectomía radical modificada en 24 (89%) y
cirugía conservadora en 3 (11%) durante el tercer trimestre
de gestación. En un caso se practicó biopsia selectiva del
ganglio centinela en el período posparto. En dicho período
se asoció tratamiento hormonal con antiestrógenos a 14 pacientes, radioterapia en 7 y trastuzumab en 5 casos. Cuatro
pacientes optaron por el aborto terapéutico, y las otras 17
pacientes tuvieron partos por vía vaginal o por cesárea, sin
ninguna complicación ni malformaciones fetales.
Con un tiempo medio de seguimiento de 60 meses (rango
de 7 meses a 17 años), la supervivencia global a 5 años de
nuestra serie es del 70%, siendo el tiempo medio ± desviación
estándar (DE) de supervivencia de 130,5 ± 19,6 meses, con
un intervalo de confianza (IC) del 95% de 92-169,1 meses. La
supervivencia libre de enfermedad es del 37%, con un tiempo
medio ± DE de 85,8 ± 14,8 meses y un IC del 95% de 56,7115 meses. En las figuras 1 y 2 se muestran las gráficas de la
supervivencia global de nuestra serie y la supervivencia libre
de enfermedad, respectivamente. En la tabla 2 se señalan la
supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad
en relación con el tamaño tumoral y la afectación axilar.
En el seguimiento se evidenciaron 4 casos (14,5%) de recaída local, a los 7 meses, 2, 2 y 8 años, respectivamente,
y destaca el hecho que dos pacientes eran portadoras de la
mutación BRCA1. No hemos detectado ninguna recidiva local
tras cirugía conservadora. Trece pacientes (48%) presentaron
80
60
40
20
0
0
50
100
150
200
Tiempo de seguimiento (meses)
250
Figura 2 Curva de Kaplan Meier para la supervivencia libre
de enfermedad (SLE) de nuestra serie durante el período de
seguimiento.
recaída sistémica (entre 7 meses y 17 años), y la localización más frecuente fue en el hígado. Finalmente, 8 pacientes
(30%) fallecieron por progresión tumoral.
Discusión
No hay estudios aleatorizados o controlados sobre CME6, y
los datos acerca de su incidencia se basan, como en nuestro
6
trabajo, en el análisis retrospectivo de series de escaso tamaño muestral. Diversos estudios señalan que está aumentando
la frecuencia del cáncer de mama en el embarazo, debido al
retraso de la edad de gestación en las mujeres en el mundo
occidental, y se estima que de las mujeres menores de 40
años afectadas de CM, aproximadamente un 10% estarán embarazadas1,2,4,6. Para García Manero et al2, la edad media de
las pacientes con CME es de 34 años, similar a nuestra serie,
y aunque la mayoría de los casos se diagnostican en el período posparto1, en nuestra experiencia el diagnóstico se realizó
de modo más frecuente durante el período gestacional.
Al igual que en otros estudios1,2,4, coincidimos en la existencia de un retraso diagnóstico mayor y, en consecuencia, en la presencia de tumores en estadios avanzados en
este grupo de pacientes. El retraso diagnóstico se relaciona
con la mayor dificultad en detectar signos patológicos en la
mama grávida por la ingurgitación e hipertrofia fisiológica
de la mama gestante o lactante6. Como en la serie de la
Clínica de Navarra, el signo clínico más frecuente fue la
detección de un nódulo mamario2.
Acerca del riesgo de CME en portadoras de la mutación
del gen BRCA, se han señalado resultados dispares8,14,15.
Para Britt et al14, la paridad protege del desarrollo de CM
en pacientes BRCA1, pero no en portadoras del BRCA2 en
las que la incidencia de CME se incrementa en un 15% por
cada embarazo adicional. Por el contrario, Johansson et al16
señalan un incremento de CME en gestantes BRCA1, pero
no en BRCA2, y para Narod17 la paridad ejerce un efecto
protector en mujeres de más de 40 años con alteración del
BRCA2. A raíz de la posibilidad de que las mujeres con CME
sean portadoras de estas alteraciones, se recomienda el estudio genético en todas ellas.
Las características histológicas y el perfil inmunohistoquímico de los CME son similares a las mujeres con CM en
la edad temprana y no embarazadas. La mayoría son CM
infiltrantes de tipo ductal o lobulillar (> 80%), de grado nuclear alto (> 60%), infiltración linfovascular y receptores de
estrógenos negativos (40-70%), con frecuente afectación
metastásica en adenopatías axilares (> 50%) y similar frecuencia en la expresión del HER2/neu2,4,7,15. En nuestra serie destacamos también una alta frecuencia de CM con RE
negativos (10 pacientes), así como 4 casos (14,5%) de carcinomas inflamatorios, muy superior a la frecuencia global
del 2-6% en el CM.
En opinión de diversos autores, las características anatomopatológicas del CME y el mayor retraso diagnóstico
conllevan la detección en estadios más avanzados, que en
un 70% son carcinomas T2-31,2,4,6 con alta incidencia de metástasis ganglionares en axila (50-89%), resultados similares
a los de nuestra serie.
Actualmente, ya no se acepta que el CME sea un factor
independiente para un pronóstico desfavorable18, el cual es
similar al del CM para la misma edad y estadio tumoral al
diagnóstico, con una supervivencia global a los 5 años del
50-70%15. Oscila entre el 60-100% en pacientes sin afectación
axilar (N0) y el 30-50% en caso de adenopatías axilares positivas4,7,15,17, cifras que concuerdan con las de nuestra serie.
Las pautas terapéuticas en el CME serán idénticas a las
de las pacientes no embarazadas con las modificaciones necesarias para la protección del feto. El aborto terapéutico
queda limitado a la decisión personal de las pacientes,
A. Mayol Oltra et al
ya que no hay datos de que afecte al pronóstico y no implica un cambio notable en la estrategia terapéutica4,6,7.
Sin embargo, las opciones de tratamiento del CME ofrecen particularidades en relación con el período gestacional.
El tratamiento quirúrgico se puede efectuar en cualquier
período del embarazo, si bien es recomendable posponer la
intervención quirúrgica hasta la semana 12 para disminuir
el riesgo de abortos espontáneos4,6,7. La tumorectomía es
una opción quirúrgica adecuada, pero obliga a la posterior
irradiación de la mama y, por ello, debe indicarse tras el
primer trimestre gestacional, bien como tratamiento de
inicio, bien después de completar la QT neoadyuvante en
períodos avanzados de la gestación. La radioterapia a dosis
habituales de 50Gy está contraindicada en el embarazo, ya
que la irradiación tiene efectos abortivos y teratogénicos,
condiciona alteraciones neurológicas o de crecimiento fetal
y debe realizarse en el período posparto4,6,9.
La mastectomía radical modificada sigue siendo la técnica quirúrgica utilizada con más frecuencia9,16, como
también sucede en nuestra experiencia, debido a que un
porcentaje alto de pacientes con CME son diagnosticadas
en estadios avanzados. Respecto a la estadificación axilar,
desde la reunión de expertos en 200619, se puede ofrecer la
biopsia selectiva de ganglio centinela durante el embarazo
con eficacia y seguridad, ya que se ha constatado que la dosis fetal absorbida de tecnecio 99 es muy inferior a las dosis
teratogénica de 100 mGy. Los colorantes vitales sí están
contraindicados en el CME, por el riesgo de anafilaxia4. En
nuestra serie, se realizó sólo en una paciente en el período
posparto, y la linfadenectomía axilar es el procedimiento
indicado habitualmente.
El tratamiento quimioterápico es una opción fundamental en el tratamiento del CME. Es conocido que la administración de QT durante el primer trimestre de embarazo
aumenta el riesgo de malformaciones fetales en un 10-20%,
pero después del primer trimestre gestacional la aplicación
de QT con antraciclinas es segura con un riesgo bajo (1-3%)
de malformaciones neonatales, incidencia similar al 2-3%
de la población general6. Aun así, la QT administrada en el
segundo y tercer trimestres de gestación ocasiona retraso
del crecimiento intrauterino, parto prematuro y bajo peso
al nacer, por lo que debe evitarse en las 3-4 semanas antes del parto para disminuir las complicaciones infecciosas
o hemorrágicas por la neutropenia10,11,15,20, lo cual obliga a
suspender la lactancia. En nuestra serie, sólo observamos
un caso de parto prematuro y, como, en otros estudios con
esquema FAC de QT4,6, no se encontraron malformaciones
fetales ni complicaciones en el parto.
La hormonoterapia con tamoxifeno o fármacos diana antiHER2, como trastuzumab o lapatinib, están contraindicadas
durante la gestación y se indicarán en el período posparto,
ya que la hormonoterapia puede inducir malformaciones
fetales (faciales y genitales) y el trastuzumab se relaciona
con oligohidramnios por daño renal transitorio4,8,10,11.
Por último, debemos señalar que en nuestras pacientes
con CME encontramos una alta tasa de recaídas sistémicas,
lo cual podría explicarse por la elevada frecuencia de factores histológicos y bioquímicos de mal pronóstico (estadios
TNM avanzados, receptores hormonales negativos y diferenciación histológica de grado alto), incluida una elevada
incidencia de carcinomas inflamatorios en nuestra serie.
Cáncer de mama y embarazo. Análisis de una serie de 27 pacientes
En nuestra experiencia, el CME se asocia con un retraso
diagnóstico de 4 meses, con frecuencia se detecta el CM en
estadios avanzados y se asocia con una incidencia elevada
de grados histológicos altos, receptores estrogénicos negativos y frecuente afectación metastásica axilar. Por ello, el
tratamiento quirúrgico conlleva aún un alto porcentaje de
mastectomías radicales. En nuestra serie, la QT administrada después del primer trimestre de gestación no produjo efectos adversos en el feto, siendo el pronóstico en
supervivencia global y libre de enfermedad similar al de las
pacientes con CM no gestantes de la misma edad y el mismo
estadio tumoral.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Senol Patol Mamar. 2012;25(1):8-13
ISSN: 0214-1582
REVISTA DE
Revista de Senología
y Patología Mamaria
SENOLOGÍA
Y PATOLOGÍA MAMARIA
1VCMJDBDJØO0åDJBMEFMB4PDJFEBE&TQB×PMBEF4FOPMPHÓBZ1BUPMPHÓB.BNBSJB
www.sespm.es
Volumen 25t/ÞNFSP1
&OFSP.BS[P2012
Cáncer de mama y embarazo
Patrón de recidiva en los carcinomas
hormonodependientes
Quimioterapia neoadyuvante
en el cáncer de mama localmente
avanzado
Carcinoma Triple Negativo
Reconstrucción torácica anterior
con colgajo de omento
www.elsevier.es/senologia
www.elsevier.es/senologia
ORIGINAL
Patrón de recidiva en carcinoma mamario. Comparación entre
carcinomas hormonodependientes y hormonoindependientes
Sara Valadaresa,*, Inês Silveira Reisb, Ana Luisa Fontesb, Rosario Fernandesc,
Isabel Biscaiac, Isabel Torresãoc y Pedro Serenoa
a
Servicio de Ginecología, Unidade de Patologia Mamaria, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Faculdade de Ciências
Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
b
Servicio de Imagiología, Unidade de Patologia Mamaria, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Faculdade de Ciências
Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
c
Servicio de Anatomía Patológica, Unidade de Patologia Mamaria, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
Recibido el 17 de octubre de 2011; aceptado el 29 de enero de 2012
PALABRAS CLAVE
Carcinoma mamario;
Receptores
hormonales;
Recidiva
Resumen
Introducción y objetivos: El cáncer de mama constituye un grupo heterogéneo de
tumores. La positividad para receptores de estrógenos se ha considerado como un factor
de buen pronóstico. Este concepto ha ido cambiando con el estudio de series mayores y
seguimientos más largos. El objetivo de esta revisión ha sido evaluar el patrón de recidiva
de estos tumores con tiempos de seguimiento más largos.
Materiales y métodos: Se llevó a cabo un estudio de revisión de casos en el que se
compararon las recidivas entre tumores hormonodependientes y hormonoindependientes.
Se evaluaron los casos de recidiva, local y sistémica, diagnosticados entre 1996
y 2010, con un total de 88 casos. La distribución de los casos fue: a) 65 de tumores
hormonodependientes; b) 20 de tumores hormonoindependientes, y c) 3 desconocidos.
El 99% de los pacientes con tumores con receptores de estrógenos positivos realizó
tratamiento endocrino adyuvante.
Resultados: El patrón de recidiva de los tumores hormonoindependientes empezó
con un pico a los 2 años, y después disminuyó de forma abrupta. Este patrón difirió
de los hormonodependientes, con un pico de recidiva entre el tercer y el sexto año, y
posteriormente disminuyó de forma gradual durante seguimientos más largos (15-20 años).
La regresión logística con la variable dependiente “sin recidiva a los 5 años” mostró
una asociación con el tamaño del tumor (p = 0,029) y la positividad para receptores de
estrógeno (p = 0,05). No hubo relación para las restantes variables incluidas en el modelo
(edad, menopausia, afectación ganglionar, clasificación TNM).
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S. Valadares).
0214-1582/$ - see front matter © 2011, SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Patrón de recidiva en carcinoma mamario. Comparación entre carcinomas hormonodependientes
y hormonoindependientes
9
Conclusión: Estos datos confirman un patrón de recidiva diferente en los 2 grupos estudiados. Los carcinomas hormonodependientes tuvieron un riesgo de recidiva más elevado, alrededor de los 4-6 años, y posteriormente una disminución gradual. Por el contrario, en sólo el 16,8% de los tumores hormonoindependientes hubo recidiva después de los
primeros 5 años de seguimiento.
© 2011 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Breast carcinoma;
Hormone receptors;
Relapse
Recurrence
Recurrence pattern in breast cancer. A comparison between hormone-dependent
and non-hormone-dependent carcinomas
Abstract
Introduction and aims: Breast cancer is a heterogeneous group of tumours. The oestrogen
receptor positivity was seen as a good prognostic factor for recurrence and survival. This
concept has changed with studies with longer follow-up and larger series. It is believed
that this effect of better prognosis in hormone-dependent tumours is lost after the first
five years of monitoring.
Materials and methods: A case review study comparing recurrence between hormonedependent tumours and tumours with negative oestrogen receptors was undertaken. We
evaluated the cases of recurrence, local and systemic, diagnosed between 1996 and
2010, totalling 88 cases. Sixty-five cases were oestrogen receptor positive, 20 cases
oestrogen receptor negative, and 3 cases unknown. Almost all (99%) patients with
oestrogen receptor positive tumours received adjuvant hormone therapy.
Results: The pattern of recurrence in negative estrogen receptors tumors began with an
initial peak at 2 years, then steadily decreasing. This pattern differed from the hormonedependent tumours, with a peak incidence of recurrence between the third and sixth
years, and then gradually decreasing over longer follow-ups (15 to 20 years). Logistic
regression with the dependent variable “without recurrence at 5 years follow-up”
showed an association between tumour size (P=.029) and hormone-dependency (P=.05).
No relationship was found in the remaining variables of the model (age, menopausal
status, lymph node involvement, TNM classification).
Conclusion: These data confirm a different pattern of recurrence in both groups.
Hormone-dependent carcinomas had a higher risk of recurrence at about 4 to 6 years
and then gradually decreased. By contrast, only 16.8% of negative oestrogen receptors
tumours had a recurrence after the first 5 years of follow-up.
© 2011 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente entre las
mujeres del mundo occidental. Constituye una entidad muy
heterogénea que se clasifica según los tipos histológicos, las
características biológicas o a partir de su perfil genético.
Cada subgrupo aporta comportamientos, respuestas terapéuticas y pronósticos diferentes.
Los criterios clínicos pronósticos más influyentes son: la
afectación ganglionar, el tamaño del tumor y los índices de
proliferación celular1. La determinación de la expresión de
los receptores hormonales y la sobreexpresión del receptor
del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER-2/
neu) se realizan de forma sistemática en la práctica clínica
y continúan siendo la piedra angular para la decisión del
tratamiento sistémico adyuvante2. Los avances recientes
empiezan a mostrar resultados prometedores en cuanto a la
aplicación de los microarrays para definir perfiles genéticos
de subgrupos de tumores con pronósticos distintos3.
La expresión del receptor de estrógeno (RE+) o su ausencia (RE—) divide el cáncer de mama en 2 grandes grupos.
Esta división se confirma por estudios que dividen los tumores en: a) luminal A, con fuerte expresión de los receptores hormonales, y b) basales, sin expresión4, estando el
estado del RE relacionado con vías de expresión genética
diferentes5.
En cuanto al comportamiento clínico, la positividad de
los receptores de estrógeno se ha considerado factor de
buen pronóstico respecto a las recidivas y a la supervivencia6,7. Este concepto ha cambiado con observaciones posteriores, con seguimientos más largos y casuísticas mayores8.
Se cree que este efecto de mejor pronóstico inicial de los
tumores hormonodependientes se pierde después de los
primeros 3-5 años de seguimiento9,10.
Tampoco se ha encontrado asociación con el estado de
los receptores hormonales y la supervivencia en mujeres
con tumores de 1 o menos centímetros y con axila negativa11. Se evaluó el riesgo de recidiva en seguimientos de 8
años, en la que se compararon 235 casos con RE— y 1.024
con RE+. Probablemente, y de una forma global, estos resultados se explican en parte por el buen pronóstico de estos tumores en estadio I.
10
S. Valadares et al
Tabla 1 Características clínicas de las pacientes en función del estado de los receptores hormonales
Edad (años,
media ± DE)
Menos de 40 años
Menopausia
Mastectomía
RE+ (n = 65)
RE— (n = 20)
p
52,1 ± 12,2
48,3 ± 8,6
0,20
14 (21,5%)
29 (44,6%)
47 (72,3%)
4 (20,0%)
11 (55,0%)
12 (60,0%)
0,80
0,45
0,40
DE: desviación estándar; RE: receptor de estrógeno.
En un estudio prospectivo, en el que se compararon los
tumores RE+ y RE— en 647 pacientes respecto a la tasa de
recidiva y patrón corporal de implantación órgano-específico, se comprobó que los tumores RE— tienen una recidiva
mayor en los primeros 2 años, pero esta tendencia se perdía
posteriormente. En cuanto a la localización, recidivaban
preferencialmente en las vísceras, en contraposición con
los tumores RE+ que desarrollaban metástasis en el hueso12.
Nos hemos propuesto un estudio de revisión de casos,
mediante la comparación de las recidivas entre tumores
RE+ y RE—. El objetivo de esta revisión ha sido evaluar el
patrón de recidiva y su relación temporal cuando se comparan estos dos grupos de tumores. Como segundo objetivo,
hemos evaluado el tipo de recidiva y su diagnóstico.
Materiales y métodos
Se evaluaron 88 casos de recidiva, local y sistémica, diagnosticados en nuestra consulta entre 1996 y 2010. El seguimiento medio de la serie fue de 11,2 años (2-21 años). Se
consideró recidiva local la ocurrida en el mismo cuadrante
de la mama operada, en la cicatriz de mastectomía o ganglionar.
Los tumores con más del 10% de positividad para RE se
clasificaron como RE+. La distribución de los casos fue: 65
casos RE+ (73,9%), 20 casos RE– (22,7%) y 3 casos desconocido (3,4%).
Se estudiaron las variables siguientes: edad, estado hormonal, tamaño tumoral, grado histológico, estado axilar,
clasificación TNM, tiempo de recidiva, tipo de recidiva y su
diagnóstico.
El protocolo de seguimiento en nuestra institución consistió en un examen clínico y marcadores tumorales (CEA y
CA15-3) cada 4 meses durante los primeros 2 años, y después semestralmente hasta los 5 años. Se realizó anualmente una mamografía, una ecografía de mama y hepática, así
como una radiografía de tórax durante los primeros 5 años.
Transcurridos los 5 años, se realizó consulta anual con examen físico, mamografía, ultrasonido mamario y marcadores
tumorales. Otras pruebas se efectuaron a partir de los síntomas presentados.
Se recomendaron los tratamientos adyuvantes de forma
individualizada tras discusión en el comité de senología. El
tratamiento endocrino se administró en el 99% de los casos
RE+ (64/65), mediante tamoxifeno en 53 mujeres, tamoxi-
feno y análogos de la hormona liberadora de la hormona
luteinizante en 4 casos, inhibidores selectivos de la aromatasa (IA) en 5 casos y 2 casos mediante tratamiento secuencial con tamoxifeno/IA. Una mujer se negó a recibir
tratamiento hormonal.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 19. Se utilizaron modelos de regresión; para las variables
continuas, se optó por los tests paramétricos (t de Student) y
no paramétricos (Wilcoxon-Mann-Whitney, Kruskal-Wallis), y
para las variables discretas se utilizó el test de la χ2, siempre
que se cumpliesen los criterios de Cochran.
Resultados
En nuestra unidad se diagnosticó a 88 pacientes con recidiva entre 1996 y 2010, 65 casos de RE+ (73,9%), 20 casos de
RE— (22,7%) y 3 casos (3,4%) con receptores desconocidos.
En la tabla 1 se detallan las características de estas pacientes. No se encontraron diferencias estadísticas entre
las 2 poblaciones en las variables estudiadas. Las características de los tumores se exponen en la tabla 2, sin que se
hayan encontrado diferencias significativas en las variables
estudiadas entre los 2 grupos.
Como tratamiento adyuvante, 63 mujeres (71,6%) recibieron quimioterapia en neoadyuvancia o adyuvancia; a 46
(52,3%) se les administró radioterapia, y a 66 (75%), hormonoterapia. En un caso más reciente con sobreexpresión
HER-2/neu, se administró trastuzumab.
En la figura 1 se muestra el patrón de recidiva para los
tumores RE— y RE+. En los primeros existe un pico inicial a
los 2 años, que después disminuye de forma constante. En
contraposición, este patrón difiere en los tumores RE+, con
un pico de la incidencia de recidiva entre el tercer y sexto
años, y posteriormente disminuye de forma lenta a lo largo
del tiempo (15-20 años).
Los casos con recidiva después de los 5 años fueron de 32
pacientes (49%) en el grupo RE+ y de 3 (15%) en el grupo
RE— (p = 0,016). La mediana del tiempo de recidiva ha sido
de 5 años (3-8 años, primer y tercer cuartil) y de 4 años (1,6 y
5 años), respectivamente, para los 2 grupos (p = 0,03). Estos
distintos patrones de recidiva —encontrados en función del estado de los receptores hormonales— se mantienen al analizar
por separado las recidivas locales y sistémicas (tabla 3).
La regresión logística con la variable dependiente “sin
recidiva a los 5 años de seguimiento” mostró una asociación
Patrón de recidiva en carcinoma mamario. Comparación entre carcinomas hormonodependientes
y hormonoindependientes
11
Tabla 2 Características histopatológicas de los tumores y estadificación en función del estado de los receptores hormonales
Diagnóstico histológico
Grado histológico
HER-2/neu positivoa
Tamaño (mm, media ± DE)
Afectación ganglionar
Estadiob
RE+ (n = 65)
RE— (n = 20)
p
CDI - 61 (94%)
CDIS - 2 (3%)
CLI - 2 (3%)
I - 4 ( 7,8%)
II - 39 (76,5%)
III - 8 (15,7%)
35,3%
22,0 ± 9,3
41 (64,1%)
I - 12 (18,5%)
II - 32 (49,2%)
III - 21 (32,3%)
CDI - 18 (90%)
CDIS - 0
CLI - 2 (10%)
I - 2 (12,5%)
II - 9 (56,3%)
III - 5 (31,3%)
40%
26,8 ± 17
12 (63,1%)
I - 5 (25%)
II - 9 (45%)
III - 6 (30%)
0,33
0,28
0,95
0,12
0,94
0,80
CDI: carcinoma ductal invasivo; CDIS: carcinoma ductal in situ; CLI: carcinoma lobulillar invasivo; DE: desviación estándar;
HER-2/neu: receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2; RE: receptor de estrógeno; TNM: tumor, nudo
linfático, metástasis.
a
Sobreexpresión de HER-2/neu.
b
Estadios según la clasificación TNM, 2 casos de CDIS incluidos en el estadio I.
Tabla 3 Distribución por años de las recidivas locales y sistémicas según el estado de los receptores hormonales
Tiempo de recidiva
Tipo de recidiva
Sistémica n = 62
< 5 años
—10 años
25
11
9
5
17
1
6
1
RE+
RE—
RE+
RE—
Local n = 23
> 10 años
7
1
1
1
Total
49
13
16
7
RE: receptor de estrógeno.
Porcentaje de recidivas
35
RE+
RE–
30
24,6
23,1
20
16,9
12,3
10,8
5
0
0
0
6,2
2
4
6
8
Años
10
5
12
5
3,1
14
3,1
0
16
Figura 1 Porcentajes de recidiva a lo largo del tiempo en los
tumores receptor de estrógeno (RE+) o su ausencia (RE—).
entre el tamaño del tumor (p = 0,04) y RE+ (p = 0,04), lo
cual indicaba que el riesgo de recidiva a los 5 años es 4 veces superior en el grupo RE— comparado con el grupo RE+.
No hubo relación para las restantes variables incluidas en el
modelo (edad y afectación ganglionar).
La primera localización de recidiva en los carcinomas
mamarios RE+ fue local en 16 casos (24,6%), visceral en
26 (40%), ósea en 16 (24,6%) y ósea y visceral en 7 casos
(10,8%). Además, estos porcentajes han sido similares en
los carcinomas RE— (del 35, el 35, el 20 y el 10%, respectivamente). El tiempo medio de supervivencia después
del diagnóstico de recidiva fue de 12 meses para las recidivas viscerales y de 31 meses para las recidivas óseas
(p = 0,03).
En lo que respecta a la forma de diagnóstico, la recidiva
se diagnosticó en el 48,8% de los casos después de síntomas referidos en la consulta. En los casos restantes, este
diagnóstico se alcanzó después de realizar exámenes de
seguimiento en mujeres asintomáticas y no se encontró diferencias en la forma de diagnóstico entre los dos grupos.
En 25 casos hubo un incremento en los marcadores tumorales que llevó al diagnóstico. Los marcadores tumorales
estaban aumentados en el 62,7% de los 83 casos con marcadores conocidos. Este incremento se relacionó con el tipo
de recidiva, que fue más frecuente en los casos con recidiva sistémica (46/60) por contraposición a los casos con
recidiva local (6/23) (el 26,1 frente al 76,7%; p < 0,0001).
12
No se encontraron diferencias en los valores de CEA y CA
15-3 entre las recidivas viscerales y óseas.
Discusión
Nuestros datos muestran un patrón de recidiva diferente
en los dos grupos estudiados. Los carcinomas RE+ tienen un
riesgo de recidiva más elevado alrededor de los 4-6 años, y
posteriormente muestran una disminución gradual. En contraposición, la gran mayoría de las recidivas en los tumores
RE— se desarrollaron en los primeros 3 años, y en sólo el
16,8%, después de los primeros 5 años de seguimiento. En
nuestra casuística, el tiempo de recidiva se distribuyó en
forma de un pico temprano para los tumores RE— y un pico
menos importante y más tardío para los tumores RE+. El
99% de las mujeres RE+ realizaron tratamiento endocrino
durante 5 años, lo que también puede contribuir a explicar
la relativa protección de la aparición de recidiva en los primeros años de seguimiento en este grupo.
No encontramos una curva bimodal como la descrita en
el estudio prospectivo con 2.825 pacientes RE+ y RE— sometidas a cirugía conservadora13. En este trabajo, el riesgo de
recidiva sistémica y local a lo largo del tiempo mostró un patrón bimodal para ambos grupos (RE+ y RE—), con un primer
pico alrededor del segundo año de seguimiento, más importante en los tumores RE—, y un segundo pico menos importante después de los 5 años. En cambio, la cronología de la
mortalidad mostró un pico abrupto para RE— a los 3 años y
un pico menos acentuado para los RE+ entre los 5 y los 6 años
con un decrecimiento gradual. A pesar de estas diferencias,
este estudio tampoco encontró diferencias en el porcentaje de recidiva local ipsolateral, metástasis a distancia y supervivencia cuando se prolongaba el tiempo de seguimiento
hasta los 10 años. En otro estudio epidemiológico, en el que
se incluyó a un elevadísimo número de pacientes con cáncer
seguidas durante 11 años, se ha corroborado esta versión,
admitiendo que el riesgo de mortalidad para los tumores RE+
y RE— es distinto y no es proporcional a lo largo del tiempo.
Para los tumores RE— el riesgo alcanza su pico máximo de
7,5% al año a los 17 meses, con un declive progresivo posteriormente. Por su parte, los carcinomas RE+ carecen de un
pico tan importante obedeciendo a un riesgo relativamente
constante de entre el 1,5 y el 2% al año. La disminución del
riesgo en los tumores RE— y la tasa de mortalidad constante
en los RE+ se cruzan a los 7 años, resultando en un mejor
pronóstico para los tumores RE— más tarde14.
Este patrón de recidiva más temprana de los tumores
RE— es notorio al separar las recidivas sistémicas. La diferencia entre tumores RE— y RE+ se mantiene al hablar de
las recidivas locales, pero no de forma tan acentuada.
En un trabajo prospectivo se han analizado las recidivas
en 771 pacientes mastectomizadas comparando tumores
RE+ y RE—15. Los resultados confirmaron una recidiva local
y sistémica semejante entre ambos grupos, pero las curvas de mortalidad mostraron patrones distintos para los
tumores RE+ y RE—. Así, se observó que los RE— tendrían
un pico de mortalidad a los 3 años y los RE+ una curva con
un pico máximo a los 5 años seguida de un decrecimiento
progresivo y lento después. En lo que respecta al número
de casos con recidiva local, metástasis a distancia y morta-
S. Valadares et al
lidad en los 2 grupos15,16, a los 15 años esta serie no mostró
una diferencia estadísticamente significativa. Los autores
interpretan estos datos explicando que los tumores RE—
recidivan con metástasis viscerales, rápidamente letales.
Por el contrario, los tumores RE+ recidivan con un patrón
similar, pero con metástasis óseas, que tendrían un mayor
tiempo de supervivencia y con la posibilidad de tratamiento
hormonal17,18. En nuestra casuística, las recidivas viscerales
han tenido un tiempo medio de supervivencia inferior al de
las metástasis óseas. Aunque es pequeña, en nuestra serie
no se hallaron diferencias en un patrón corporal de implantación específico del órgano entre los 2 grupos.
En un estudio retrospectivo de 439 mujeres con recidiva
de carcinoma de mama, se observó que las variables independientes relacionadas con un menor tiempo de sobrevida
después de la primera recidiva fueron: la localización de la
recidiva, el estado de las axilas, el tiempo libre de enfermedad y el estado de los receptores hormonales19.
Estos resultados corroboran la evidencia de que el cáncer
de mama es una enfermedad heterogénea y que los tumores
RE+ son una entidad distinta de los RE—. Se podría pensar en
los carcinomas RE+ más bien como una enfermedad crónica
que podría beneficiarse de tratamientos con hormonoterapia en esquemas prolongados y secuenciales. Esto se ha demostrado en pacientes con ganglios positivos, en los cuales
se produce un aumento en la supervivencia con tratamiento
hormonal extendido de tamoxifeno seguido de letrozol20.
Independientemente del tipo de curva de tiempo de recidiva —bimodal o un solo pico—, lo que es similar en todas
las series estudiadas, incluida nuestra revisión, es la recidiva
más temprana de los tumores RE—, en oposición al patrón de
los RE+ con un pico menos importante entre los 4 y 6 años,
pero con recidivas durante más de 15 años de seguimiento.
El diagnóstico temprano de la recidiva no se asocia a una
mejoría en la supervivencia, aunque la introducción de nuevos tratamientos en el cáncer de mama puede cambiar este
paradigma. En nuestra revisión, más del 50% de los casos de
recidiva se diagnosticaron en mujeres asintomáticas. Conocer
mejor el patrón de recidiva de los diferentes subgrupos de
carcinoma mamario puede ayudar a establecer protocolos de
seguimiento individualizados, con una mejor relación costebeneficio. Estos datos podrían apoyar pautas personalizadas
de seguimiento de la mujer tratada por cáncer de mama,
utilizando la misma filosofía que para las pautas de tratamiento. Así, por ejemplo, manteniendo un control más intensivo en los primeros 3 años en tumores RE— y entre los 4
y los 6 años en los RE+. En el futuro, y con mayor casuística,
sería importante incluir en esta evaluación el subtipo de los
cánceres de mama que sobreexpresan HER-2/neu.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Senol Patol Mamar. 2012;25(1):14-21
ISSN: 0214-1582
REVISTA DE
Revista de Senología
y Patología Mamaria
SENOLOGÍA
Y PATOLOGÍA MAMARIA
1VCMJDBDJØO0åDJBMEFMB4PDJFEBE&TQB×PMBEF4FOPMPHÓBZ1BUPMPHÓB.BNBSJB
www.sespm.es
Volumen 25t/ÞNFSP1
&OFSP.BS[P2012
Cáncer de mama y embarazo
Patrón de recidiva en los carcinomas
hormonodependientes
Quimioterapia neoadyuvante
en el cáncer de mama localmente
avanzado
Carcinoma Triple Negativo
Reconstrucción torácica anterior
con colgajo de omento
www.elsevier.es/senologia
www.elsevier.es/senologia
REVISIONES Y ARTÍCULOS DOCENTES
Quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de mama
localmente avanzado
Montserrat Velasco Capellas*, Susana Martínez Peralta, Paula Cerdà Serdá, Anna Estival
González, Manuel Fernández Bruno y Pilar Lianes Barragan
Servicio de Oncología Médica, Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona, España
Recibido el 4 de septiembre de 2011; aceptado el 29 de enero de 2012
PALABRAS CLAVE
Neoadyuvancia;
Quimioterapia;
Cáncer de mama
Resumen
La quimioterapia neoadyuvante (QTN) es el tratamiento de elección en las pacientes
con cáncer de mama localmente avanzado e inflamatorio. Los objetivos de este
tratamiento son mejorar las opciones quirúrgicas (convertir tumores inoperables en
operables, así como obtener mejores resultados estéticos), determinar la respuesta
a la quimioterapia (respuesta patológica completa [pCR, en sus siglas en inglés]) y
aumentar la supervivencia libre de enfermedad.
La QTN es una situación clínica ideal para investigar predictores moleculares de
respuesta, predecir los pacientes que conseguirán una pCR y los pacientes con un
pronóstico favorable, aunque no alcancen una pCR.
Los estudios actuales definirán mejor el esquema óptimo de quimioterapia (nuevos
fármacos) y los pacientes que más se beneficiarán de este tratamiento.
© 2011 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer
Neoadjuvant
treatment;
Chemotherapy;
Breast cancer
Abstract
Neoadjuvant systemic therapy (NST) has become widely accepted as the treatment of
choice for patients with locally advanced and inflammatory breast cancer. In general, NST
is used to improve the surgical options (induction of tumour shrinkage that may render
inoperable tumours amenable to surgery and may allow smaller resection and better
cosmetic outcome for patients with operable tumours), to determine the response to
NST (pCR: pathologic complete response), and to obtain long-term disease-free survival.
NST is an ideal clinical setting to discover molecular predictors of response to therapy,
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Velasco Capellas).
0214-1582/$ - see front matter © 2011, SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de mama localmente avanzado
15
to predict patients who will achieve a pCR, and patients who will have a favourable
prognosis despite not achieving a pCR.
Current trials will better define the optimal NST (new drugs) and those patients who
might best benefit from this therapy.
© 2011 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La quimioterapia neoadyuvante (QTN) es el tratamiento estándar en el cáncer de mama localmente avanzado e inflamatorio1. Los principales objetivos de la QTN son conseguir
una cirugía conservadora, controlar de forma temprana la
enfermedad micrometastásica, disminuir el tamaño tumoral
(downstaging) y testar la quimiosensibilidad del tumor in vivo.
La respuesta a la QTN es un predictor de respuesta a largo plazo y da información pronóstica después de un breve tiempo de
seguimiento, a diferencia de los estudios en adyuvancia que
proporcionan resultados a 5-10 años de seguimiento.
Se empezó a utilizar en la década de 1980 en las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, y su objetivo era convertir los tumores inoperables en operables1.
Dados los buenos resultados que se obtuvieron, se empezó
a realizar estudios en pacientes con enfermedad en estadios iniciales. Los primeros estudios clínicos tenían como
objetivo determinar si el tratamiento sistémico de inicio
resultaba superior en términos de supervivencia libre de
enfermedad y supervivencia global2. Recientemente, gracias a los perfiles de expresión génica, se ha observado que
el cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, dividida en diferentes subtipos moleculares (luminal A, luminal
B, receptor del factor de crecimiento epidérmico humano
2 [HER-2] y triple negativo) con diferencias en términos de
pronóstico y respuesta a la quimioterapia3.
El subtipo HER-2 (sobreexpresado o amplificado en el cáncer de mama localmente avanzado y metastático en un 35%,
y en el cáncer de mama inflamatorio en un 40%)4 presenta un
beneficio en supervivencia al añadir trastuzumab de forma
concomitante a la quimioterapia en estadio inicial y metastásico, lo que ha llevado a su estudio en neoadyuvancia5.
El objetivo de esta revisión es analizar los diferentes estudios que se han realizado sobre QTN en diferentes áreas y
los resultados obtenidos.
Material y métodos
La información de esta revisión se ha obtenido a partir de
una búsqueda bibliográfica en PubMed y se han escogido los
artículos publicados desde el inicio de la QTN hasta la actualidad. Se han excluido los estudios de tratamiento hormonal neoadyuvante.
Quimioterapia neoadyuvante frente a adyuvante
Se han diseñado diferentes ensayos fase III aleatorizados
con el objetivo de contestar si la QTN es mejor que la QT
adyuvante, por lo que se han administrado los mismos
esquemas de quimioterapia antes y después de la cirugía.
Los objetivos primarios en la mayoría de estos estudios han
sido la supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de
enfermedad (SLE).
El primer estudio bien diseñado y con un buen tamaño
muestral fue el NSABP-B186, en el que se comparaban cuatro ciclos de antraciclinas de forma neoadyuvante y el mismo esquema de forma adyuvante. Se observó un aumento
del porcentaje de respuesta (RR), de respuesta clínica completa (cCR) y de respuesta patológica completa (pCR) en el
grupo con QTN (el 80, el 36 y el 13%, respectivamente). Del
13% que consiguió una pCR, un 4% presentó carcinoma ductal in situ residual. La realización de cirugía conservadora
fue mayor en el grupo en que se administró quimioterapia
de forma neoadyuvante (el 67 frente al 60%; p = 0,002). En
un análisis por subgrupos, este fue el primer ensayo que demostró que la obtención de pCR se asociaba a una SLE mayor y una SG mayor, en comparación con las que obtenían
menores grados de respuesta. A los 9 años de seguimiento7,
siguen sin observarse diferencias en términos de SLE (el 55
frente al 53%) o SG (el 69 frente al 70%). Pacientes con mayor pCR, presentan mejor SLE a los 5 años (p = 0,00005), SG
(p = 0,0008) y supervivencia libre de recaída (p < 0,0001).
En el estudio de la EORTC8, las pacientes se aleatorizaban
a 4 ciclos de FEC antes y después de la cirugía. La RR, cCR y
pCR fueron del 49, el 7 y el 4%, respectivamente. La SG, la
SLE y la recaída locorregional fueron similares en los 2 grupos, sin presentar diferencias estadísticamente significativas. En este estudio, de nuevo se demostró que conseguir
una pCR se asociaba a una mejor supervivencia. Estos dos
estudios comentados previamente muestran que 3 meses
con antraciclinas en esquema neoadyuvante o adyuvante no
presentan diferencias en ILE ni SG, aumentando la cirugía
conservadora con aceptable control local.
En el estudio ECTO9, se aleatorizó a las pacientes a 4 ciclos
de doxorubicina/paclitaxel seguidos de 4 ciclos de CMF en esquema neoadyuvante, frente a 2 esquemas en adyuvancia: el
mismo esquema y un tercer brazo de 4 ciclos de doxorubicina
seguido de 4 ciclos de CMF. La pCR en la rama de QTN fue de
un 23% en mama y un 20% en mama y axila. El porcentaje de
cirugía conservadora fue mayor en la neoadyuvancia (el 65
frente al 34%; p < 0,001). A los 5 años de seguimiento10, la SLE
(p = 0,24) y la SG (p = 0,81) fueron similares en las 2 ramas.
En 2005 se publicó el metaanálisis de Mauri et al11, cuyo
objetivo era contestar a la pregunta de si la QTN era mejor
que la quimioterapia adyuvante. Se incluyeron 9 estudios
aleatorizados, en los que la pCR era altamente variable.
No se observaron diferencias en cuanto a SG, SLE, ni recidivas a distancia, y la probabilidad de progresión durante
el tratamiento neoadyuvante era extremadamente baja.
No obstante, se observó un porcentaje mayor de cirugía
conservadora, aunque con un aumento del riesgo de recu-
16
rrencia locorregional (RR = 1,22; p = 0,15) en el grupo con
neoadyuvancia, sobre todo cuando sólo se realizaba radioterapia sin cirugía (RR = 1,53; p = 0,009) en las pacientes
que conseguían una cCR. Esto último enfatizaba la importancia de incorporar la cirugía en el tratamiento locorregional después de la QTN.
En 2007 se presentó un metaanálisis en el que se incluían
14 estudios con 5.500 pacientes, en el que se observó que
no había diferencias en SG en cuanto a QTN o QT adyuvante.
En el grupo neoadyuvante, se detectó un porcentaje menor
de mastectomías (RR = 0,71; intervalo de confianza [IC] del
95%, 0,67-0-75) sin empeorar el control local (hazard ratio
[HR] = 1,12; IC del 95%, 0,92-1,37). Esta revisión demostraba
que el incremento del porcentaje de recidiva local asociado
a QTN se reduce de forma importante después de excluir los
estudios en los que los pacientes reciben exclusivamente radioterapia después de la regresión tumoral completa12.
Esquema y número de ciclos óptimo
La respuesta clínica tumoral se observa en un 70-90% de las
pacientes con QTN, que varía en función del tipo de QT y
el número de ciclos13. Se han diseñado varios estudios para
responder a esta cuestión.
El NSABP-B2714 es el mayor estudio que compara QTN con
antraciclinas y taxanos. En este estudio, añadir docetaxel
a antraciclinas no varió de forma estadísticamente significativa ni la SLE, ni la SG. No obstante, en el subgrupo de
pacientes que obtuvieron una respuesta parcial a antraciclinas, la administración de docetaxel demostró un aumento
en SLE (HR = 0,71; p = 0,007), mientras que en las no respondedoras no se mejoraron estos resultados. La consecución de una pCR se asociaba con una mayor SG (HR = 0,33;
p < 0,0001) y SLE (HR = 0,45; p < 0,0001).
En el estudio ACCOG15 se aleatorizó a 363 pacientes con
cáncer de mama inflamatorio o localmente avanzado a 6
ciclos de AC (doxorubicina más ciclofosfamida) o AD (doxorubicina más docetaxel). A los 32 meses de seguimiento, no
había diferencias significativas entre las 2 ramas en términos de RR (el 61 frente al 70%), cCR (el 17 frente al 20%),
cirugía conservadora (el 20 frente al 20%), pCR (el 24 frente
al 21%) o porcentaje de recaída (el 31 frente al 25%).
Hasta el momento, el esquema óptimo de QTN no está
establecido, aunque una combinación de 4 ciclos de antraciclinas seguidas de cuatro 4 de taxanos (paclitaxel semanal
o docetaxel trisemanal) es la combinación que consigue el
porcentaje mayor de pCR (22-31%)16. No obstante, hay un
grupo de bajo riesgo en los que la adición de taxanos tiene un beneficio mínimo. Un objetivo que debe conseguirse
es poder identificar factores pronósticos que nos ayuden
a individualizar el régimen de QTN apropiado para estos
pacientes con la mínima toxicidad. Otras preguntas que se
deben responder serían si la administración de antraciclinas
y taxanos ha de ser secuencial o concurrente, y si estos últimos se han de administrar de forma semanal o trisemanal.
Para ello, se diseñaron los estudios siguientes:
— En el estudio GeparDuo17, se aleatorizó a 913 pacientes a
4 ciclos de AD cada 2 semanas o 4 ciclos de AC cada 3 semanas, seguido de 4 ciclos de D. La rama secuencial estaba
M. Velasco Capellas et al
asociada a mayor cRR (el 85 frente al 75%; p < 0,001),
pCR (el 22 frente al 11%; p < 0,001) y cirugía conservadora (el 75 frente al 66%; p < 0,005). Posiblemente, la
adición de ciclofosfamida ayudó a estos resultados.
— En el estudio AGO18, se aleatorizó a 631 pacientes a 3 ciclos de dosis densas de epirubicina, seguido de 3 ciclos de
dosis densas de paclitaxel, o 4 ciclos de epirubicina más
paclitaxel cada 3 semanas seguidos de cirugía. El esquema de dosis densas estaba asociado con una mayor pCR
(el 18 frente al 10%; p = 0,03) y cirugía conservadora (el
66 frente al 55%; p = 0,26).
— En el estudio de Green19, se aleatorizó a 258 pacientes
a 12 ciclos de paclitaxel semanal o cada 3 semanas por
4 ciclos seguido de 4 ciclos de FAC (fluorouracilo, doxorubicina y ciclofosfamida). El esquema semanal se asoció
a una mayor pCR (el 28 frente al 16%; p = 0,02) y cirugía
conservadora (p = 0,05).
Estos estudios indican que el esquema secuencial de antraciclinas y taxanos se asocia a mejores resultados que el
esquema concurrente. Sin embargo, es imposible determinar si el beneficio observado es resultado del uso secuencial
o por las diferencias en las dosis administradas de quimioterapia (mayores en la rama secuencial) o la duración del
tratamiento (mayores en la rama secuencial)20. Similar a los
resultados en los estudios de cáncer de mama metastásico,
el esquema de paclitaxel semanal, es más activo21.
En algunos estudios se ha evaluado la respuesta durante
el tratamiento con la intención de optimizar el siguiente
esquema de quimioterapia que se debe administrar:
— En el estudio de Aberdeen22, en las pacientes que consiguieron una cCR a CVAP (ciclofosfamida, doxorubicina,
vincristina y prednisolona) por 4 ciclos, el cambio a docetaxel aumentó el número de respuestas (el 85 frente
al 64%; p = 0,03), pCR (el 31 frente al 15%; p = 0,06), SLE
a 5 años (el 90 frente al 72%; p = 0,04), SG a los 5 años
(el 97 frente al 78%; p = 0,04) y cirugía conservadora (el
67 frente al 48%; p = 0,01). Incluso las pacientes que no
respondieron tenían buena respuesta a docetaxel con un
porcentaje de respuesta global del 47% (CR [respuesta
completa] = 11%; PR [respuesta parcial] = 36%).
— En el estudio GeparTrio23 con un diseño similar, si después
de 2 ciclos de QTN esquema TAC había una reducción del
tumor superior al 50%, las pacientes se aleatorizaban a
4 o 6 ciclos más de TAC. Se aleatorizó a las no respondedoras a 4 ciclos más de TAC o 4 ciclos de vinorelbina
y capecitabina. De las 627 pacientes no respondedoras,
se observó que no había diferencias entre las 2 ramas en
términos de cCR, pCR y cirugía conservadora. La pCR fue
muy baja en las 2 ramas (el 7 frente al 2%), similar a los
resultados del estudio Aberdeen.
Los resultados de estos estudios se resumen en la tabla 1.
Enfermedad HER-2 positivo
Los resultados de 3 estudios fase III en pacientes con cáncer
de mama localmente avanzado HER-2 positivo (MDAnderson
Cancer Center neoadjuvant trastuzumab trial24, Neoadjuvant
Quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de mama localmente avanzado
17
Tabla 1. Sumario de los resultados de los estudios con neoadyuvancia
Estudio
N
QT
cRR (%)
pCR (%)
CC (%)
NSAP-B18
1.523
I-IIIA
C→ACx4
ACx4→C
80
13
67 frente a 60
(p = 0,002)
NSABP-B27
2.411
I-IIIA
ACx4→C
ACx4→Dx4→C
C→ACx4→Dx4
90,7 frente a 85,5 26,1 frente a 13,7
(p < 0,001)
(p < 0,001)
EORTC
698
I-IIIB
C→FECx4
FECx4→C
49
4
37 frente a 21
ECTO
1.355
I-III
C→Ax4→CMFx4
C→ATx4→CMFx4
ATx4→CMFx4→C
78
23
65 frente a 34
(p < 0,001)
ACCOG
363
T ≥ 3 cm o CMI
ACx6→Cir
ATx6→Cir
71 frente a 61
(p = 0,06)
24 frente a 21
(p = 0,61)
20
GEPARDUO
913
T2-3N0-2M0
AD2wx4→CIR
ACx4→Dx4→CIR
85 frente a 75
(p < 0,001)
14 frente a 7
(p < 0,001)
75 frente a 66
(p < 0,005)
AGO
631
IIA-IIIB
E2wx3→T2wx3
ETx4
18 frente a 10
(p = 0,03)
66 frente a 55
(p = 0,26)
GREEN
258
I-IIIB
Twx12→FACx4
Tx4→FACx4
28 frente a 15
(p = 0,02)
p = 0,05
ABERDEEN
162
IIA-IIIB
CAVPx4→CAVP x4→Cir
CAVPx4 →Dx4 →Cir
31 frente a 15
(p = 0.06)
67 frente a 48
(p = 0,01)
GEPARTRIO
2.090
T ≥ 2 cm, T4 o N3
TAC→NX
85 frente a 64
(p = 0,03)
7 frente a 2
AC: doxorubicina más ciclofosfamida; AD: doxorubicina y docetaxel; AT: doxorubicina y paclitaxel; C: ciclofosfamida;
CAVP: ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisolona; CC: cirugía conservadora; CMF: ciclofosfamida, metotrexato
y fluorouracilo; D: docetaxel; ET: epicubicina y paclitaxel; FAC: fluorouracilo, doxorubicina y ciclofosfamida;
FEC: fluorouracilo, epirubicina y ciclofosfamida; NX: vinorelbina y capecitabina; pCR: respuesta patológica completa; RR:
porcentaje de respuestas; QT: quimioterapia; TAC: docetaxel, doxorubicina y ciclofosfamida.
Herceptin trial NOAH25 y el estudio GeparQuattro26) han demostrado que el tratamiento con QTN más trastuzumab aumenta de forma significativa la pCR hasta un 65%.
En el primer estudio que presentó Buzdar en 200524, las
pacientes con enfermedad de estadio II y IIIA (operables)
comparaba 6 meses de QTN (4 ciclos de paclitaxel trisemanal seguidos de 4 ciclos de FEC con o sin trastuzumab
semanal seguido de cirugía). El estudio se cerró prematuramente por la superioridad de trastuzumab más QT (pCR del
65 frente al 26%; p = 0,016). No hubo diferencias en cirugía
conservadora (el 57 frente al 53%). La población seleccionada de buen pronóstico, la mayor duración de trastuzumab
(24 semanas) y la concurrencia de antraciclinas y trastuzumab contribuyeron a estos resultados excelentes.
El estudio fase III NOAH25 analizó la eficacia y la seguridad de doxorubicina y paclitaxel, seguido de paclitaxel
y después CMF con o sin trastuzumab en pacientes HER-2
positivo. El estudio también incluyó una tercera rama con
pacientes HER-2 negativo que recibían el mismo esquema
sin trastuzumab.
Las pacientes HER-2 positivo que recibieron trastuzumab
de forma concurrente obtuvieron un aumento del porcentaje de respuesta global (el 89 frente al 77%; p = 0,02) y de
pCR del (el 43 frente al 23%; p = 0,002) comparado con los
que sólo recibieron quimioterapia26. Después de un seguimiento de 3 años, la supervivencia libre de evento mejoró
en las pacientes HER-2 positivo con trastuzumab comparado
con QT sola (el 70,1 frente al 53,3%; HR = 0,56; p = 0,007).
El estudio GeparQuattro27 se diseñó para evaluar la pCR
obtenida después de administrar epirubicina más ciclofosfamida, seguido de 1-3 esquemas diferentes de docetaxel.
Hubo un aumento del porcentaje de pCR para las pacientes HER-2 positivo en las que se administró trastuzumab (el
31,7 frente al 15,7%; p < 0,001).
18
M. Velasco Capellas et al
Estos 3 estudios fase III demostraron un aumento significativo de pCR al añadir trastuzumab a la QTN. Las variaciones de los valores de pCR (el 31,722 frente al 65,2%24)
se explicarían por la estadificación tumoral, los diferentes
esquemas de tratamiento y su duración.
En el SABCS de 2010 se han presentado los resultados
de 3 estudios de neoadyuvancia fase III en pacientes HER-2
positivo:
— En el estudio GeparQuinto28, se aleatorizaba a las pacientes a QTN con epirubicina y ciclofosfamida en una rama
con trastuzumab y la otra con lapatinib. La pCR definida
como respuesta patológica completa en la mama (ypT0/is
ypN—/+) fue del 50,4% en la rama de trastuzumab, frente al
35,2% en la rama de lapatinib (p < 0,005). En este estudio,
las dosis de lapatinib (1.000-1.250 mg/día) fueron menores
respecto a otros estudios (p. ej., 1.500 mg/día en el estudio
NeoAltto). La cirugía conservadora fue de un 65,6% en la
rama de trastuzumab frente al 56% en la rama de lapatinib.
— El estudio NeoAltto29 se comparó la eficacia de lapatinib
más paclitaxel, frente a trastuzumab más paclitaxel y
frente a lapatinib concomitante con trastuzumab más paclitaxel de forma neoadyuvante en pacientes HER-2 positivo. La pCR fue mayor en la combinación de lapatinib
más trastuzumab comparado con trastuzumab y lapatinib
(el 51,3 frente al 29,5 y frente al 24,7%, respectivamente; p < 0,01). Esto nos demuestra que el bloqueo doble de
la vía HER-2 es un concepto válido.
— En el estudio Neosphere30, se aleatorizó a las pacientes HER-2 positivo a cuatro ramas con trastuzumab más
docetaxel (TH), docetaxel, trastuzumab y pertuzumab
(THP), trastuzumab y pertuzumab (HP) y docetaxel con
pertuzumab (TP). La pCR fue mayor en la rama THP del
45,8% frente al TH del 29% (p = 0,031). Estos resultados demuestran la superioridad de la actividad antitumoral de THP, lo que justifica seguir estudiando los dos
anticuerpos monoclonales con o sin docetaxel en mujeres
HER-2 positivo en enfermedad en estadios iniciales o enfermedad metastásica.
Los resultados de estos estudios se resumen en la tabla 2.
Resultados en función de la histología
y el subtipo molecular
En diferentes estudios se ha demostrado que, en función de
la histología o del subtipo molecular, se obtienen diferentes
resultados en neoadyuvancia.
En cuanto a la histología, el carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) presenta bajos porcentajes de pCR a QTN, comparado con el carcinoma ductal infiltrante (CDI), pero a largo
plazo se obtienen mejores resultados31.
En lo que se refiere a los diferentes subtipos moleculares,
se ha observado que las pacientes con fenotipo similar a
basal y HER-2 positivo/ER negativo presentan una mayor
pCR con la QTN comparados con el subtipo luminal A32,33.
El subtipo luminal B se asocia a una respuesta intermedia.
El pobre pronóstico de los subtipos similar a basal y HER-2
positivo/ER negativo se explicaría por la alta probabilidad de
recaída en estas pacientes cuando no consiguen la pCR32,34.
Tabla 2 Sumario de los resultados de los estudios con
HER-2 positivo
Estudio
pCR (%)
Buzdar
65 frente a 26 (p = 0,016)
NOAH
GeparQuattro
GeparQuinto
NeoAltto
Neosphere
43 frente a 23 (p = 0,002)
31,7 frente a 15,7 (p < 0,001)
50,4 frente a 35.2 (p < 0,005)
51,3 frente a 29,5 frente a 24,7 (p < 0,01)
45,8 frente a 29 (p = 0,031)
pCR: respuesta patológica completa.
En el estudio GeparDuo17, un pequeño subgrupo de pacientes HR positivo/HER-2 negativo que tenían una baja
probabilidad de conseguir una pCR, presentaba un pronóstico excelente, mientras que las pacientes con HR negativo/
HER-2 positivo sólo tenían un buen pronóstico cuando conseguían una pCR.
Valor de la pCR
La pCR es el marcador más importante de QTN, ya que ha
demostrado un aumento en la SLP y la SG. Tradicionalmente, la actividad antitumoral de la QTN se ha medido por
el porcentaje de pacientes que consiguen una pCR, que
generalmente se define como la ausencia de enfermedad
residual invasiva en la mama durante la cirugía (ypT0/is
ypN—/+). No obstante, la presencia de CIS residual, ganglios afectados o enfermedad mínima residual no está bien
definida.
En cuanto a la presencia de enfermedad residual in situ,
se sabe que no tiene impacto en la supervivencia libre de
enfermedad35. En cambio, el estado ganglionar axilar después de la QTN sí tiene significado pronóstico. En un análisis
retrospectivo, los pacientes que pasaban de ganglios positivos a ganglios negativos después de la QTN tenían un mejor
pronóstico incluso con la presencia de enfermedad residual
en la mama36.
Todavía no está establecido el manejo óptimo de las
pacientes con enfermedad residual después de los ciclos
máximos de QTN. No se ha visto beneficio en añadir quimioterapia después de la cirugía a estas pacientes, si se ha
administrado un esquema de quimioterapia estándar que
incluya taxanos y antraciclinas durante 6 meses de forma
completa de forma preoperatoria22,23. Por tanto, el tratamiento se ha de elaborar desde el principio y no cambiarlo
a menos que haya progresión de la enfermedad.
Symmans et al37 desarrollaron un modelo para cuantificar
el volumen de la enfermedad residual. Se analizó el impacto
de los resultados patológicos después de la QTN y el riesgo de
recidiva creando una fórmula que estimaba la probabilidad
de DFS. Esta fórmula se basaba en el tamaño y la extensión
de la enfermedad residual invasiva en la mama, el número
de ganglios afectados y el mayor tamaño de tumor a nivel
ganglionar. Al resultado de esta fórmula se le ha llamado residual cancer burden, siendo un nuevo factor de riesgo inde-
Quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de mama localmente avanzado
pendiente que mejora la predicción de la enfermedad a distancia después de QTN38. Este parámetro ha sido incorporado
en diferentes estudios de QTN para ver cómo puede predecir
el riesgo de recidiva en diferentes esquemas de QTN en pacientes que no consiguen una pCR en mama y axila.
En el año 2005 se publicó un nomograma para predecir
la pCR basado en características clínicas y patológicas del
tumor primario39.
Predictores de progresión tumoral
Los predictores de progresión de enfermedad pretratamiento incluyen la raza y características de agresividad, como el
tamaño tumoral, receptores hormonales negativos, Ki-67
altos y alto grado nuclear40. Es interesante remarcar que
estos predictores de progresión están asociados con una
mayor probabilidad de respuesta a la QTN. Ello indica que,
aunque morfológicamente son similares, los cánceres altamente proliferativos contienen dos subpoblaciones diferentes: una altamente quimiosensible (alta pCR) y otra pequeña, pero altamente quimiorresistente.
Biopsia del ganglio centinela en neoadyuvancia
Actualmente, realizar la técnica de la biopsia del ganglio
centinela (BGC) en neoadyuvancia es un tema de gran controversia que genera preguntas como, por ejemplo, si esta
técnica es igual de efectiva en neoadyuvancia que en adyuvancia, o cuál es el mejor momento para realizarla, antes o
después de la QTN.
En cuanto a la primera pregunta, parece ser menos eficaz
en neoadyuvancia, ya que existe un mayor número de falsos
negativos41.
En relación con el momento idóneo de su realización, se
valoran las ventajas y los inconvenientes de cada situación.
Así, las ventajas de realizar la BGC previamente al tratamiento con QTN son el conocimiento real del estado ganglionar (ya
que no se ha modificado por este tratamiento) y poder seleccionar a un subgrupo de mejor pronóstico en las pacientes
en que el resultado de la BGS sea negativo. El inconveniente
más importante a destacar es la realización de 2 intervenciones quirúrgicas. Por el contrario, la ventaja de realizar la BGC
post-QTN es llevar a cabo una única intervención. En cuanto
a los inconvenientes, cabe destacar la fibrosis secundaria a la
quimioterapia y la alteración del drenaje vásculo-linfático a
cargo de émbolos metastásicos42. Además, la respuesta de los
ganglios a la quimioterapia puede no ser uniforme, sin que en
estos casos el ganglio centinela sea reflejo del estado axilar43.
Por todo esto, en la actualidad se están realizando estudios
para poder validar la técnica en este escenario.
Conclusiones
Así pues, como conclusiones podemos destacar que:
— La QTN está indicada en el cáncer de mama localmente
avanzado (estadios II y III), afectación supraclavicular o
infraclavicular (N3) y cáncer de mama inflamatorio.
19
— Los diferentes estudios realizados no han mostrado diferencias en supervivencia (SLE y SG) entre QTN y QTA,
ni se ha definido el esquema óptimo, aunque en las pacientes HER-2 negativo la combinación de antraciclinas
y taxanos consigue las mejores pCR (el 22 frente al 31%)
(IA), y en cuanto a las pacientes HER-2 positivo, está
indicado añadir trastuzumab al esquema de quimioterapia (IIB).
— Ningún estudio ha demostrado que la administración de
QTA a pacientes con enfermedad residual mejore los resultados y, por tanto, no hay lugar para QTA si se ha administrado la QTN estándar (antraciclinas y taxanos).
— La QTN incrementa el porcentaje de cirugía conservadora
sin un aumento importante de las recaídas locales.
— Las pacientes que mejor responden a QTN (pCR) presentan una supervivencia mayor que las que no responden,
por lo que pCR es un excelente factor pronóstico.
— Actualmente se están llevando a cabo estudios para validar el ganglio centinela en neoadyuvancia.
— Las nuevas clasificaciones moleculares, junto con los
nuevos fármacos dirigidos contra células diana, nos están
ayudando poco a poco a ir diseñando esquemas de tratamiento cada vez más dirigidos y personalizados (tailored)
hacia nuestras pacientes, a la vez que nos permitirán conocer cuál de ellas se beneficiarán de la QTN, para así
evitar toxicidad a las que no.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ISSN: 0214-1582
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Revista de Senología
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Volumen 25t/ÞNFSP1
&OFSP.BS[P2012
Cáncer de mama y embarazo
Patrón de recidiva en los carcinomas
hormonodependientes
Quimioterapia neoadyuvante
en el cáncer de mama localmente
avanzado
Carcinoma Triple Negativo
Reconstrucción torácica anterior
con colgajo de omento
www.elsevier.es/senologia
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REVISIONES Y ARTÍCULOS DOCENTES
Características de imagen del carcinoma triple negativo
Melcior Sentís Crivellé* y Lidia Tortajada Giménez
Área de Radiología de la Mama y Ginecológica, UDIAT-CD, Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
Recibido el 19 de abril de 2012; aceptado el 14 de mayo de 2012
PALABRAS CLAVE
Cáncer de mama;
Carcinoma triple
negativo;
Resonancia de mama;
Patrón de recidiva
Resumen
El cáncer de mama triple negativo es un subtipo tumoral que puede no visualizarse en
la mamografía y en la ecografía, donde frecuentemente presenta hallazgos indicativos
de benignidad, mientras que todas las lesiones se visualizan en la resonancia magnética
con hallazgos asociados a malignidad y con características morfológicas diferentes en
otros subtipos tumorales. El patrón de recidiva de estos tumores también es distinto,
por lo que cabe plantearse un esquema de seguimiento diferente del utilizado de otros
subtipos tumorales.
© 2012 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Imaging characteristics of triple-negative carcinoma
Breast cancer;
Triple negative breast
carcinoma;
Breast magnetic
resonance imaging;
Relapse pattern
Abstract
Triple-negative breast cancer is a tumour subtype that sometimes cannot be seen on
mammograms or ultrasound. Furthermore, its appearance using these techniques often
suggests a benign lesion. However, triple-negative tumours can always be seen on MRI
and always have malignant signs using this technique. Their morphological characteristics
and behaviour are different from other tumour subtypes. Triple-negative tumours have a
distinct pattern of recurrence, thus a different approach to follow-up is proposed.
© 2012 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Sentís Crivellé).
0214-1582/$ - see front matter © 2012, SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Características de imagen del carcinoma triple negativo
23
Introducción
Hallazgos mamográficos
El carcinoma de mama triple negativo se caracteriza por
la ausencia de los receptores de estrógeno y progesterona,
así como por la falta de sobreexpresión del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2). Típicamente se asocia a mal pronóstico, dada la agresividad de los fenotipos
tumorales y la respuesta parcial a la quimioterapia, sin que
actualmente se disponga de dianas terapéuticas claramente establecidas. Se trata de un grupo de tumores fenotípicamente heterogéneo y con una asociación no claramente
definida con las mutaciones BRCA11,2.
El porcentaje de estos tumores respecto al total de cánceres es variable en la bibliografía, según los diferentes criterios de clasificación, y varía entre el 6 y el 28% de todos
los tumores de la mama. Cuando se estratifican las lesiones
por edad, su prevalencia aumenta en el subgrupo de pacientes diagnosticadas antes de los 50 años, grupo que está
más relacionado con la presencia de una mutación germinal BRCA11. Hay variaciones en función de grupos étnicos,
entre los cuales son más prevalentes en Oriente Medio y
África, donde la edad de aparición de los tumores es aún
más temprana1.
Se trata de tumores con limitaciones para su diagnóstico
mediante métodos de imagen convencionales. Estas pacientes presentan una menor proporción de diagnóstico inicial
con mamografía y ecografía que el resto de los cánceres (el
19,6 frente al 36,0%; p = 0,0008, en una serie de 10 pacientes de una población de 1.421 cánceres). El primer método
de detección de estas lesiones con diferencias significativas
fue la clínica, de las cuales el 70% se detectó por sintomatología o por exploración física, mientras que en la misma
serie en el resto de los cánceres sólo el 53% de las lesiones
fueron sintomáticas1.
En los programas de cribado este tipo de tumores se
presentan como cánceres de intervalo con diferencias
estadísticamente significativas, lo cual contribuye a las
tasas de falsos negativos del cribado poblacional y supone el grupo de peor pronóstico de los cánceres de intervalo. Éste representa un grupo diferenciado del resto de
los cánceres de intervalo, que son predominantemente de
fenotipo luminal1.
Ello se asocia a un aumento de la densidad mamográfica,
al igual que los tumores luminal A, sin que haya una asociación mayor con alguno de los subtipos1.
La edad al diagnóstico es más temprana que en el resto
de carcinomas de mama, con una odds ratio (OR) para edad
inferior a 40 años de 1,53, comparados con los tumores notriple negativo1.
Entre un 9 y un 18% de los casos de cánceres de mama triple negativo no se visualizan en la mamografía9-13. A pesar
de que en alguna serie se informa acerca de la ausencia
de falsos negativos mamográficos1, parece haber consenso
entre los diferentes autores sobre las limitaciones de la mamografía para su diagnóstico.
De los que son visibles en la mamografía, la mayoría de
ellos se presentan como masas (49-58%) o como asimetrías
focales (21-22%)9-11. Aproximadamente, un 60% de las masas
son redondas u ovaladas, y alrededor del 30% de ellas presenta márgenes bien definidos9,10,13.
A diferencia de otros subtipos tumorales, es menos frecuente que estas lesiones asocien microcalcificaciones, y
sólo en el 7-9% de los casos se presentan como microcalcificaciones aisladas11,13, en concordancia con la baja incidencia de carcinoma ductal in situ asociado en los cánceres
triple negativo, lo cual indica un modelo más rápido de carcinogénesis que conduce directamente al cáncer invasor,
sin gran componente in situ12.
Características de imagen
En la bibliografía hay pocos artículos en los que se describan las características de imagen de los cánceres de mama
triple negativo; pero, a pesar de ello, se ha observado una
serie de hallazgos radiológicos característicos de este subtipo de tumores, que por otro lado se presentan clínicamente en la mayoría de los casos como masas palpables, con
afectación ganglionar axilar en un 36-90% de las pacientes,
según las series2-10.
Hallazgos ecográficos
En alrededor del 7-21% de los casos, este subtipo de tumores
no se visualiza en la ecografía9. El 86% se presenta como masas, con márgenes bien definidos entre el 21 y el 57% de los
casos9,11,13, hipoecoicas o marcadamente hipoecoicas11, y es
menos probable observar sombra posterior que en otros subtipos tumorales. Dados los hallazgos ecográficos descritos,
pueden confundirse con lesiones benignas, de forma similar
a lo que ocurre con otros subtipos de tumores de alto grado
y en cánceres de mama hereditarios, por lo que en pacientes
de alto riesgo debe siempre realizarse un estudio histológico
de la lesión, a pesar de su apariencia de benignidad.
Hallazgos en la resonancia magnética
Todas las lesiones se visualizan en la resonancia magnética
(RM) y muestran captación anómala del medio de contraste9. En el 77-97% de los casos muestran realce tipo masa,
la mayoría de forma redonda u ovalada, con márgenes irregulares o espiculados, y realce interno en anillo9,10,14. También en un 30% de los casos se ha observado otro patrón
de realce interno, donde se han mostrado septos internos
hipercaptantes asociados o no a captación central9. Ambos
patrones de realce interno tienen un alto valor predictivo
de malignidad, por lo que, a pesar de que en alguna serie se
describe en un 39% de casos un margen liso o bien definido
que podría indicar benignidad —al igual que se ha descrito
en otros subtipos de tumores de alto grado y en cánceres de
mama hereditarios—, la captación anómala indicará malignidad. La evaluación funcional será decisiva en la caracterización de estas lesiones.
La mayoría de estas lesiones presentan una curva tiempo/intensidad de señal tipo 3 (realce temprano e intenso de
la lesión con lavado posterior)9.
También se ha descrito hiperintensidad intratumoral en
las secuencias potenciadas en T2, que, según postulan algunos autores, podría corresponder a áreas de necrosis tumoral en los hallazgos histológicos10.
24
M. Sentís Crivellé et al
Figura 1A Mujer de 24 años, que acude por palparse tumoración de nueva aparición en cuadrante supero-externo de la mama
izquierda. La mamografía muestra una zona asimétrica con efecto de masa de contornos mal delimitados, en el contexto de una
mama de densidad aumentada, y una imagen a nivel de la axila izquierda de una adenopatía aumentada de tamaño, sin hilio y
de morfología redondeada.
En un estudio se describe que la RM detecta multicentricidad en un 22% de los casos, visible únicamente mediante
RM en la mitad de ellos, y que los hallazgos de la RM suponen un cambio en el tratamiento terapéutico en aproximadamente el 16% de las pacientes de la serie9. Aunque hay
otra serie en que no se observa multicentricidad, pero sí
multifocalidad en el 34% de los casos10.
A pesar del escaso número de estudios publicados sobre los
hallazgos de imagen en los cánceres de mama triple negativo
—donde de forma mayoritaria se recoge un pequeño número de casos—, en ellos se describe que este subtipo tumoral
puede no visualizarse en la mamografía y en la ecografía,
donde además frecuentemente se presenta con hallazgos indicativos de benignidad y puede existir enfermedad multifocal o multicéntrica oculta, mientras que todas las lesiones se
visualizan en la RM con hallazgos asociados a malignidad. La
RM puede ser la técnica de imagen más precisa en el diagnóstico de los cánceres triple negativo, ya que permite observar
hallazgos indicativos de malignidad que no se identifican con
los estudios de imagen convencionales.
La RM ha demostrado ser el método más efectivo en el
seguimiento del tratamiento neoadyuvante también en este
subtipo de tumores, donde el porcentaje de respuesta completa a la quimioterapia primaria en que se incluyen antraci-
clinas y taxanos es mayor que en otros fenotipos tumorales,
con una alta correlación con la patología/anatomía patológica, tanto en la valoración de la respuesta completa, como
en la del tamaño del tumor residual en los casos de respuesta parcial, lo que va a permitir una mejor planificación
de la cirugía posterior. La ausencia de actividad angiogénica
(no captación de contraste) se describe como un surrogate
marker, que predice el intervalo libre de enfermedad en
mujeres tratadas con quimioterapia neoadyuvante15.
El manejo pretratamiento de estas pacientes obliga a una
evaluación exhaustiva de las lesiones adicionales detectadas,
mediante ecografía de revaluación, así como a ser exhaustivo
en el marcaje de las lesiones adicionales, tanto por la posibilidad de desaparición con la quimioterapia primaria, como
para asegurar una cirugía adecuada con márgenes libres de la
lesión inicial. El uso de marcadores metálicos es una buena
alternativa y nuestro grupo emplea grapas de sutura quirúrgica que introducimos mediante un trócar coaxial, tanto en las
lesiones adicionales, como en los márgenes libres de la lesión.
En los casos de reducción concéntrica de las lesiones, los clips
se aproximan marcando el área tumoral.
En las figuras 1-3 correspondientes al estudio de imagen
de 3 pacientes, se ilustran las características reseñadas en
los apartados anteriores.
Características de imagen del carcinoma triple negativo
Figura 1B Ecografía de la misma paciente en la que se observa, subyacente a la zona palpable, una lesión nodular sólida,
sin claros criterios ecográficos de malignidad y que puede confundirse con una lesión benigna (contornos lobulados y eje
mayor de la lesión paralelo a la piel suprayacente). El tamaño de la lesión es de 23 mm. La biopsia percutánea de la lesión
demostró un carcinoma ductal infiltrante de grado histológico 3, con extensas áreas de necrosis tumoral asociada (RE—,
RP—, factor de crecimiento epidérmico humano 2 [HER2—]). La punción aspiración con aguja fina de la adenopatía fue
positiva para células malignas.
25
26
M. Sentís Crivellé et al
Figura 1C Resonancia magnética de estudio de extensión, en la que se muestra una masa en cuadrante supero-externo que,
en la secuencia en T2, se observa aumentada de intensidad y con áreas líquidas en su interior que se correlacionan con las
áreas de necrosis que se describen en la anatomía patológica. La lesión mide 33 mm de diámetro, que concuerda con el
diámetro patológico. El estudio con contraste —imagen de sustracción central— muestra una captación periférica en anillo,
con áreas de ausencia de captación central correspondientes a las zonas necróticas. En la imagen inferior se observan
adenopatías axilares de aspecto patológico y aumentadas de tamaño, una de las cuales se corresponde con la adenopatía
puncionada ecográficamente. El contexto de los hallazgos, junto con la edad de la paciente, indican que puede corresponder
a un tumor triple negativo con el subtipo ligado a la mutación germinal BRCA1.
Características de imagen del carcinoma triple negativo
27
Figura 2A Mujer de 59 años que, en un estudio mamográfico de seguimiento, se demuestra una lesión nodular de contornos
espiculados a nivel de la unión de los cuadrantes internos de la mama izquierda. El estudio ecográfico demuestra a este nivel
una lesión sólida de 10 mm. En la biopsia percutánea se observó un carcinoma ductal infiltrante de grado histológico 3. En el
estudio axilar se identificaron adenopatías aumentadas de tamaño que fueron positivas en la punción citológica.
Patrón de recidiva y seguimiento
El patrón de recidiva de estos tumores tiene un comportamiento especial, siendo la recidiva a distancia más precoz
y prevalente que la recidiva local, y se da en edades más
tempranas. El perfil del evento recidiva es asimismo diferente. El mayor número de recidivas se dan entre el 1.er y el
4.º años después del diagnóstico, y posteriormente el riesgo
disminuye, de modo que las pacientes que no hayan recidivado en los 8 años tras el diagnóstico no suelen presentar
más recidivas, mientras que en el resto de los tumores el
riesgo de recidiva se mantiene en los años siguientes16.
El esquema de seguimiento de estas pacientes no está
claramente definido, aunque el comportamiento de las le-
siones induce a pensar que el seguimiento de la enfermedad
sistémica debe ser prioritario, y aquí las técnicas como la
RM de cuerpo entero o la tomografía por emisión de positrones van a tener un papel crucial.
El seguimiento local se plantea como el de las demás pacientes con un antecedente de cáncer, y en función del perfil
de riesgo individual de las pacientes evaluado con un modelo
predictivo habitual.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
28
M. Sentís Crivellé et al
Figura 2B El estudio de extensión mediante resonancia magnética identifica un tumor de 10 mm en cuadrantes internos de la mama
izquierda asociado a adenopatías de gran tamaño a nivel axilar. Aunque se trata de una lesión de pequeño tamaño, mantiene las
características habituales en estos tumores: hiperintensidad en T2, márgenes irregulares y captación anular periférica. Este grupo de
pacientes triple negativo puede manifestar esta discordancia entre tamaño tumoral y afectación axilar masiva.
Figura 2C Se muestran 2 estudios de control de la respuesta a quimioterapia primaria. A la izquierda, el estudio intermedio y, en
la columna de la derecha, el estudio prequirúrgico. En el estudio intermedio ya se demuestra respuesta completa del tumor local
y de las adenopatías. Se confirma patológicamente que corresponde a un estadio G5 de la clasificación de Miller y Payne.
Características de imagen del carcinoma triple negativo
29
Figura 2D Tomografía computarizada craneal realizada durante el seguimiento de la paciente, 12 meses después del diagnóstico,
que demuestra enfermedad metastásica múltiple. La paciente refería vómitos persistentes y trastorno cognitivo y conductual.
En ningún momento se observó recidiva local a nivel de la mama, ni lesión metacrónica homolateral o contralateral.
Figura 3A Mujer de 36 años que acude a causa de una lesión palpable de nueva aparición en el cuadrante superior externo de la
mama izquierda. En la mamografía se observa una masa de contornos irregulares, en el contexto de una mama de densidad
intermedia. No se identifican otras lesiones.
30
M. Sentís Crivellé et al
Figura 3B El estudio de extensión mediante resonancia magnética identifica la lesión dominante y cinco lesiones asociadas que
se distribuyen en el mismo cuadrante de la mama izquierda, con zonas de parénquima respetado entre las lesiones adicionales.
Corresponde a una lesión multifocal de crecimiento discontinuo que globalmente afecta un área de 55 × 47 × 50 mm. Asimismo,
se identifican adenopatías patológicas a nivel axilar homolateral. El valor del estudio de extensión mediante resonancia
magnética en estas pacientes es muy importante, tanto para detectar lesiones adicionales, como para determinar la extensión
global de la lesión. El manejo de estas lesiones adicionales antes del tratamiento implica su revaluación mediante ecografía de
second-look y marcaje de las lesiones adicionales con clips, para poder ajustar la cirugía posterior a los márgenes libres
pretratamiento y no dejar enfermedad residual (véase la fig. 3C). Nuestro grupo prefiere identificar las lesiones susceptibles de
desaparición durante el tratamiento y el margen sano de la lesión, que servirá para obtener un margen quirúrgico libre en el
tratamiento posquimioterapia.
Características de imagen del carcinoma triple negativo
31
Bibliografía
Figura 3c Se muestran las 3 proyecciones mamográficas empleadas de forma habitual para valorar la correcta colocación de
los clips. Empleamos grapas de sutura quirúrgica automática de
titanio, que se introducen en las lesiones a través del trócar
coaxial empleado para la biopsia percutánea.
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Volumen 25t/ÞNFSP1
&OFSP.BS[P2012
Cáncer de mama y embarazo
Patrón de recidiva en los carcinomas
hormonodependientes
Quimioterapia neoadyuvante
en el cáncer de mama localmente
avanzado
Carcinoma Triple Negativo
Reconstrucción torácica anterior
con colgajo de omento
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CASO CLÍNICO
Reconstrucción torácica anterior con colgajo de omento
Verónica Izquierdo Santiagoa, M. Llanos Guerrero Navarroa, Sergio Mahedero Navarreteb,
Ramón Moreno Villalbaa, María J. Roca Calvoc y Antonio Piñero Madronad
Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
c
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
d
Servicio de Cirugía General, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
a
b
Recibido el 20 de diciembre de 2011; aceptado el 16 de marzo de 2012
PALABRAS CLAVE
Reconstrucción
torácica;
Colgajo omental;
Mastectomía
Resumen
La invasión torácica por la evolución locorregional de un tumor maligno de mama es
un hecho cada vez más infrecuente que suele requerir resecciones quirúrgicas cuya
reconstrucción supone un verdadero reto. La aplicación de tratamientos adyuvantes o
el antecedente de intervenciones quirúrgicas previas pueden hacer plantearse técnicas
no habituales para lograr un resultado final adecuado. Presentamos un caso clínico en
el que la reconstrucción de la pared torácica precisó el empleo de un colgajo omental
y se comentan aspectos relacionados con su indicación y realización.
© 2011 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Anterior chest wall reconstruction with an omental flap
Thoracic
reconstruction;
Omental flap;
Mastectomy
Abstract
Thoracic wall invasion from local-regional recurrence of breast tumours is an infrequent
event which often needs wide surgical resections that might represent an important
challenge. Adjuvant therapies and previous interventions may have damaged the
surrounding tissue, and therefore unusual techniques have to be considered in order to
achieve an adequate result. We present a case which required reconstruction with an
omental flap. Indications and surgical techniques are described.
© 2011 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Piñero Madrona).
0214-1582/$ - see front matter © 2011, SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Reconstrucción torácica anterior con colgajo de omento
Introducción
Los grandes defectos torácicos derivados del tratamiento
quirúrgico de neoplasias avanzadas representan un reto a
nivel reconstructivo, y, generalmente, precisan de un abordaje multidisciplinario1-3.
En función de la extensión de la afectación, tanto de
partes blandas, como del esqueleto osteocartilaginoso del
tórax, deberán tenerse en cuenta distintas técnicas reconstructivas. Estas incluyen la utilización de materiales protésicos, tejidos autólogos, o una combinación de ambas1,2,4.
La invasión y la resección de estructuras musculares y
pedículos habituales en este tipo de reconstrucción hacen
que el colgajo de omento represente una buena alternativa en estos casos, dadas sus grandes dimensiones y su rica
vascularización. En 1963, Kirukuta5 la utilizó por primera
vez para reconstrucción torácica, y posteriormente se ha
ampliado su uso en este ámbito6-8.
Caso clínico
Mujer de 49 años, sin alergias medicamentosas conocidas,
intervenida por primera vez en 1992 por una tumoración en
la mama derecha, por la que se le realizó una cuadrantectomía superoexterna derecha y linfadenectomía axilar. El
resultado de la anatomía patológica informó de carcinoma
ductal infiltrante de 3 cm, con ganglios axilares negativos y
bordes quirúrgicos libres. La paciente recibió radioterapia
adyuvante, sin quimioterapia, ni tratamiento hormonal.
Hasta junio de 2008 fue intervenida en 4 ocasiones por
tumoraciones en la mama izquierda (contralateral), todas
ellas benignas.
En septiembre de 2007, se realizó la exéresis de un nuevo
nódulo en la mama derecha, con diagnóstico anatomopatológico de probable cistosarcoma phyllodes maligno con
bordes afectados, por lo que se realizó una mastectomía
simple derecha. En esa ocasión el diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma escamocelular infiltrante con
márgenes quirúrgicos libres de afectación neoplásica.
Posteriormente, en julio de 2009, apareció un nuevo nódulo, de 1,5 cm de diámetro, en el extremo medial de la
cicatriz de mastectomía previa, cuya biopsia informó de recidiva de carcinoma escamoso no queratinizante con afectación del borde quirúrgico profundo e infiltración muscular. Se realizó la resección tumoral, en la que se incluyó el
músculo estriado, y se observó que la piel y el tejido celular
subcutáneo estaban libres de afectación.
En octubre de 2009, en una tomografía computarizada
(TC) de control se apreció una masa de 5 × 2,5 cm preesternal, paramedial derecha, compatible con una recidiva,
por lo que en ese momento se inició tratamiento quimioterápico con taxol y carboplatino, sin respuesta y con progresión clínica de la enfermedad, a pesar de cambio a segunda
línea de quimioterapia con cisplatino, vinorelbina y gemcitabina después de 3 ciclos, por lo que fue remitida para
valorar la extirpación de la recidiva local que había crecido
hasta alcanzar los 8 cm de diámetro y se encontraba fija en
el plano óseo (figs. 1 A-C y 3A).
En enero de 2010, se realizó la resección completa del tumor, incluida la pared torácica anterior correspondiente al
33
esternón y los cartílagos costales bilaterales (figs. 2 A y B).
La reconstrucción del plano óseo costal se realizó mediante
una malla de Gore-Tex® (WL Gore and Associates, Flagstaff,
Arizona [Estados Unidos]), que cubría y protegía de esta forma el contenido mediastínico (fig. 2C). La cobertura de partes
blandas se realizó mediante un colgajo de omento disecado a
través de una incisión media supraumbilical (fig. 2d). El colgajo omental se basó en su pedículo gastroepiploico derecho
y se transpuso al tórax a través de un túnel en la porción más
anterior del diafragma (fig. 2E). Una vez adaptado el colgajo a
la malla, sin dejar espacios libres, se procedió a su cobertura
exterior con injertos libres de piel parcial mallados procedentes de la cara anterior del muslo (fig. 2F). En la intervención
quirúrgica se dejaron drenajes aspirativos subyacentes a la
malla de Gore-Tex®, al colgajo e intraabdominal.
La evolución posquirúrgica de la paciente fue buena, con
retirada de los drenajes en los 7 días postoperatorios y alta
hospitalaria a los 10 días de la intervención.
El resultado de la anatomía patológica informó de carcinoma espinocelular poco diferenciado, que infiltraba en
profundidad hasta el esternón, pero no penetraba la cortical, dejando los márgenes libres de neoplasia.
En abril de 2010 apareció una adenopatía axilar en la TC de
control que precisó punción aspirativa con aguja fina (PAAF),
que informó de una metástasis de carcinoma queratinizante.
Se realizó una linfadenectomía axilar izquierda, medianta la
que se aislaron 31 ganglios, de los cuales sólo uno estaba
afectado de carcinoma escamoso. Posteriormente, se inició
tratamiento hormonal con tamoxifeno.
Al año y medio de su alta, la paciente se encuentra asintomática, sin evidencia de enfermedad en los controles realizados con tomografía por emisón de positrones-TC y sin
tratamiento adyuvante (figs. 1 D-F y 3B).
Discusión
Toda reconstrucción de la pared torácica anterior debe
cumplir dos requisitos fundamentales: ser un soporte rígido
que ofrezca estabilidad estructural y dar protección a las
vísceras del mediastino9, y una cobertura con tejidos blandos viables que permitan el mantenimiento de una función
cardiorrespiratoria adecuada1,9.
Actualmente, en el mercado hay una multitud de materiales protésicos preparados para dar un soporte rígido
al defecto. Entre ellos se incluye el metilmetacrilato, el
politetrafluoroetileno, la cerámica, los injertos de hueso y
las planchas metálicas3,4,9-12.
En el caso de defectos anterolaterales, en los cuales hay
resección de costillas, pueden necesitarse materiales metálicos maleables, como las planchas de titanio2, para recrear
el reborde costal y mantener así el espacio anatómico de la
cavidad torácica. Incluso es posible que sea necesario utilizar varios materiales combinados para grandes extensiones.
En nuestro caso, sin embargo, se trataba de un defecto en
la cara anterior del tórax que afectaba al esternón y los
cartílagos costales bilaterales. En este escenario puede ser
suficiente la cobertura con una malla de politetrafluoroetileno Gore-Tex® (WL Gore and Associates, Flagstaff, Arizona
[Estados Unidos]) para cubrir y proteger el corazón, para así
evitar adherencias con el colgajo de omento. Este tipo de
34
V. Izquierdo et al
A
B
C
D
E
F
Figura 1 Imágenes de tomografía computarizada (TC) preoperatoria que muestran tumoración con afectación de plano óseo
(A-C). En las de la TC de seguimiento (D-F) no se aprecia recidiva, y se observan la malla de reconstrucción y el plano graso
correspondiente al omento transpuesto.
A
B
C
E
D
F
Figura 2 Procedimiento quirúrgico con resección de tumor y parte de pared torácica (A, B), colocación de prótesis sustitutiva (C),
cobertura con colgajo omental (D, E) e injerto de piel libre (F).
Reconstrucción torácica anterior con colgajo de omento
A
35
B
Figura 3
Imagen del tumor (A) y resultado final al año y medio de seguimiento (B).
mallas ofrece, además, una perfecta adaptación del omento manteniendo el peso del colgajo, pero sin dejar espacios
libres ni cavidades.
Respecto a la cobertura de tejidos blandos, en la bibliografía se han descrito muchas técnicas, aunque probablemente las más utilizadas hasta el momento han sido los
colgajos musculares o miocutáneos de dorsal ancho, recto
abdominal, pectoral mayor unilateral o bilateral y el colgajo de omento2,13,14.
En función de las dimensiones del defecto y su localización, se optará por una u otra técnica. Para defectos de
pared lateral suele utilizarse el colgajo muscular o miocutáneo de dorsal ancho por su proximidad local y el gran
volumen que aporta, que en muchos casos pueden ser suficientes. Si el defecto es muy grande, puede combinarse
con un colgajo muscular de pectoral mayor para la zona
más craneal, e incluso con un colgajo de omento para la
zona caudal13.
Para defectos pequeños y altos de pared anterior, suele
ser suficiente con colgajos musculares de pectoral mayor,
unilaterales o bilaterales13. Según descendemos el nivel del
defecto, tendremos que optar por otras técnicas, como los
colgajos musculares de recto abdominal, solos o combinados con el anterior.
En nuestro caso, el defecto era anterior y muy amplio, ya
que incluía el esternón y los cartílagos costales bilaterales.
Además, las intervenciones previas, la administración de
radioterapia y la necesidad de resecar la porción craneal de
los músculos rectos anteriores y los correspondientes pedículos vasculares epigástricos hacían que, en esta situación,
el colgajo de omento presentara ventajas respecto a las
técnicas anteriores. Descrito por Kirukuta5 en 1963, aporta
una gran riqueza vascular y linfática, así como facilidad de
modelación y adaptación a todo tipo de superficies. Está
irrigado a través de dos pedículos, las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda, y puede utilizarse a partir de
cualquiera de ellas, aunque lo más frecuente es utilizar el
pedículo gastroepiploico derecho, ya que ofrece una longitud mayor del pedículo. Estas características, junto a su
gran volumen, lo convierten probablemente en el colgajo
más versátil para la reconstrucción torácica y en los últimos
años su utilización se ha incrementado.
Una contraindicación para realizar esta técnica sería la
cirugía abdominal previa15, ya que la creación de bridas y
adherencias pueden dificultar o incluso impedir su disección.
La morbilidad de esta técnica es mayor respecto a otras, ya
que entramos también en cavidad abdominal y, por tanto, se
añadirían las posibles complicaciones derivadas de la cirugía.
Por todo ello, antes de proponer este tipo de reconstrucción,
debe valorarse la situación clínica del paciente.
A modo de conclusión, el colgajo omental es una posibilidad a tener en cuenta para la reconstrucción torácica
compleja, que precisa de un abordaje multidisciplinario y
en la que puede necesitarse la combinación de materiales
protésicos y colgajos para la cobertura de partes blandas.
Estas combinaciones deberán decidirse en función de la localización del defecto, sus dimensiones y la situación clínica del paciente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Senol Patol Mamar. 2012;25(1):37-41
ISSN: 0214-1582
REVISTA DE
Revista de Senología
y Patología Mamaria
SENOLOGÍA
Y PATOLOGÍA MAMARIA
1VCMJDBDJØO0åDJBMEFMB4PDJFEBE&TQB×PMBEF4FOPMPHÓBZ1BUPMPHÓB.BNBSJB
www.sespm.es
Volumen 25t/ÞNFSP1
&OFSP.BS[P2012
Cáncer de mama y embarazo
Patrón de recidiva en los carcinomas
hormonodependientes
Quimioterapia neoadyuvante
en el cáncer de mama localmente
avanzado
Carcinoma Triple Negativo
Reconstrucción torácica anterior
con colgajo de omento
www.elsevier.es/senologia
www.elsevier.es/senologia
CASO CLÍNICO
Metástasis clínicamente silente de un carcinoma lobulillar
de mama en un pólipo endometrial
Silvia Campos Arcaa,*, Rita Vidal Hernándeza, Esteban Ferreiro Garcíaa,
Elisa Leal Gómeza y Rosa Maria Pardavila Gómezb
a
b
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
Recibido el 6 de junio de 2011; aceptado el 17 de octubre de 2011
PALABRAS CLAVE
Metástasis uterina;
Carcinoma lobulillar
de mama;
Pólipo endometrial;
Tamoxifeno
Resumen
Las metástasis del cáncer de mama en útero son raras y generalmente, cuando existen,
los ovarios suelen estar afectados como muestra de una enfermedad diseminada.
Sólo hay 14 casos descritos de metástasis de un carcinoma de mama en un pólipo
endometrial en pacientes tratadas con tamoxifeno. Tanto su evolución, como su
pronóstico son inciertos. Presentamos un caso de metástasis en un pólipo endometrial
de un carcinoma lobulillar de mama con buena evolución posterior y un período libre
de enfermedad de 5 años.
© 2011 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Metastasis of a clinically silent lobular breast carcinoma to an endometrial polyp
Uterine metastasis;
Lobular breast
carcinoma;
Endometrial polyp;
Tamoxifen
Abstract
Metastases to uterus from breast cancer are rare, and in most of the cases the ovaries
are also involved. Metastases from breast cancer to an endometrial polyp have been only
described in 14 cases; therefore the prognosis and survival are uncertain. We described
a case of metastasis from breast carcinoma to an endometrial polyp in a patient who
received tamoxifen therapy, with a good outcome and disease-free at 5-years.
© 2011 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S. Campos Arca).
0214-1582/$ - see front matter © 2011, SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
38
Introducción
S. Campos Arca et al
A
El carcinoma de mama es el cáncer más frecuente en la
mujer y en su evolución tiende a metastatizar a ganglios
linfáticos regionales, hueso, vísceras y cavidades, siendo
infrecuente en el aparato genital femenino1. La localización genital metastásica más frecuente es el ovario y, en
segundo lugar, el útero, en cuerpo y cuello uterino por orden de frecuencia. Las metástasis de cáncer de mama a
útero ocurren generalmente en el contexto de enfermedad
diseminada2. En la actualidad, se han descrito 14 casos de
metástasis única en un pólipo endometrial1-13. Presentamos
un caso de metástasis clínicamente silente de un carcinoma
lobulillar de mama en un pólipo endometrial, con buena
evolución y supervivencia posterior de 5 años.
Caso clínico
Mujer nulípara de 58 años, con deficiencia mental leve, sin
otros antecedentes de interés que en el año 2002 se le diagnosticó un carcinoma lobulillar en la mama izquierda. Fue
tratada mediante mastectomía, con ganglio centinela negativo (estadificación posquirúrgica pT2, pN0 [i-] gc, M0). Recibió tratamiento con tamoxifeno durante 5 años por tener
receptores hormonales positivos. Los controles realizados
posteriormente estaban dentro de la normalidad. En una revisión ginecológica en el 2006 se visualizó una imagen sospechosa de pólipo endometrial, por lo que se realizó una
histeroscopia diagnóstica con biopsia dirigida del pólipo. La
anatomía patológica confirmó el diagnóstico de metástasis
de carcinoma lobulillar en pólipo endometrial. Se realizó histerectomía total con doble anexectomía, lo que confirmó la
anatomía patológica con metástasis de carcinoma lobulillar
de mama que infiltraba únicamente el pólipo endometrial,
estando el útero y los ovarios libres de enfermedad. Macroscópicamente, el pólipo medía 5 cm de diámetro máximo,
con implantación pediculada y una superficie uniforme de
color blanquecino grisáceo. Microscópicamente, presentaba
glándulas endometriales dilatadas quísticas, el estroma era
fusocelular y a nivel de la superficie presentaba proliferación
de células monomorfas de crecimiento sólido o en pequeños
grupos que mostraban núcleos redondos monoformos (fig. 1).
En la inmunohistoquímica se observó positividad para CKAE1AE3 (fig. 2A) y para GCDFP-15 (fig. 2B), y negatividad para
E-cadherina (fig. 2C). También mostraba positividad para receptores estrógenos (fig. 2D) y progesterona.
En los controles sucesivos no se ha observado evidencia
de recidiva, con un período libre de enfermedad de la paciente en el momento actual de 5 años.
Discusión
Las metástasis de neoplasias extragenitales al útero son
raras y habitualmente concurren como metástasis de una
enfermedad avanzada. El carcinoma lobulillar es el tipo histológico de cáncer de mama que metastatiza en útero con
más frecuencia1,2.
El tamoxifeno es un modulador de los receptores estrogénicos que se utiliza como tratamiento adyuvante de la
B
Figura 1 Tejido conectivo fibroso con proliferación neoplásica de aspecto epitelial. A. H-E (×10). B. H-E (×20).
cirugía por cáncer de mama, ya que actúa como antagonista de los receptores de estrógenos en la mama. A nivel de
endometrio, actúa en sentido inverso y es agonista de los
receptores estrogénicos. Se asocia a diferentes porcentajes
de enfermedad endometrial, y la más frecuente es el pólipo endometrial, que raramente puede contener cánceres
primarios o metastásicos2,14. También se han descrito casos
de metástasis uterinas de cáncer de mama en pacientes que
recibían tratamiento hormonal con anastrozol15.
En la bibliografía se describen 14 casos de metástasis
única en un pólipo endometrial1-13. En el último caso publicado en 2011, por Hooker et al13, aparecen mencionados
15 casos de metástasis sobre un pólipo endometrial, pero
tres de los casos presentan afectación difusa metastásica
(2 casos publicados por Martínez et al en 1999, donde en
un caso presenta metástasis que afectaba a todo el espesor
del miometrio y en el segundo caso había carcinomatosis
peritoneal y extensión a útero y ovarios; en el tercer caso,
publicado por Kennebeck et al en 1996, había afectación
de cérvix y de un pólipo endometrial), por lo que no se han
incluido en nuestra recopilación, que sólo incluye los casos
con metástasis limitada a un pólipo endometrial.
Metástasis clínicamente silente de un carcinoma lobulillar de mama en un pólipo endometrial
A
B
C
D
39
Figura 2 Panel de inmunohistoquímica. A. Positividad para CKAE1-AE3 (×20). Confirma naturaleza epitelial de la neoplasia.
B. Positividad para GCDFP 15 (×20). Confirma el origen mamario de la metástasis. C. Negatividad para E-cadherina (×20). Confirma la naturaleza lobulillar de la metástasis. D. Positividad para receptores estrogénicos.
En la tabla 1 se recogen estos 14 casos publicados y el
que presentamos, donde se puede ver que hay un amplio
rango de edad de los 53 a los 92 años. En la estadificación del
tumor primario, en su mayoría son tumores no localmente
avanzados, pero que en 9 de los 14 casos sí presentan afectación ganglionar. La metástasis se suele presentar en todos
los casos en un plazo inferior a 5 años, con excepción de
un caso que presenta una metástasis tardía 15 años después
del tumor primario8. En todas las pacientes la recidiva del
tumor se presentó con metrorragia, excepto en 3 casos que
fueron un hallazgo casual en la ecografía ginecológica. De
estas pacientes, todas excepto 2 recibieron tratamiento con
tamoxifeno4,7. De todos los casos publicados, el subtipo histológico más frecuente fue el carcinoma lobulillar, presente
en 9 de los 15 casos. Le siguen en frecuencia el carcinoma
ductal1,5,10-12 y un carcinoma apocrino3. De los casos que se
recogen en la tabla 1, sólo hay 4 casos1,11,12, incluido el nuestro, que aportan datos de seguimiento de estas pacientes. El
tiempo máximo de seguimiento libre de enfermedad lo publicó Horn et al12 con 26 meses, por lo que nuestro caso (con
5 años sin evidencia de recidiva) es el caso con una supervivencia mayor publicado hasta el momento en la bibliografía.
En el caso que presentamos, el tumor primario fue un
carcinoma lobulillar de mama y la metástasis limitada en
el pólipo mostraba células en anillo de sello con células
con carcinoma lobulillar. La inmunohistoquímica demostró
positividad para CKAE1-AE3 —lo cual confirma el carácter
epitelial del tumor (fig. 2A)— y para GCDFP-15, que nos
confirma el origen mamario (fig. 2B) y receptores de estrógenos y progesterona (fig. 2D). Presentaba negatividad para
E-cadherina, lo que confirmaba que el tumor era lobulillar,
ya que los tumores ductales presentan positividad para este
marcador (fig. 2C). En los casos revisados en los que había
células en anillo de sello como línea celular única, el diagnóstico puede ser difícil. Para el diagnóstico definitivo, es
esencial la historia médica de la paciente, los hallazgos de
laboratorio, imágenes y, lo más importante, la inmunohistoquímica14,15. La GCDFP-15 se considera como un marcador
altamente sensible y específico de cáncer de mama y es una
herramienta útil en el diagnóstico de metástasis de carcinoma con células en anillo de sello de origen mamario, ya que
un 55% de los cánceres de mama son positivos, de los cuales
un 95% es carcinoma lobulillar con diferenciación en células
en anillo de sello1,15.
40
S. Campos Arca et al
Tabla 1 Revisión de los casos publicados en la bibliografía de metástasis única de cáncer de mama en un pólipo endometrial
Referencia (año)
Edad
Metástasis
en ganglios
linfáticos
Intervalo
primariometástasis
Tipo
histológico
Metrorragia
Tamoxifeno
Período
libre de
enfermedad
Sullivan et al5 (1990)
Corley et al11 (1992)
Aranda et al4 (1993)
Nomikos et al8 (1998)
Horn et al12 (2000)
Lambot et al3 (2001)
Houghton et al2 (2003)
Houghton et al2 (2003)
Álvarez et al6 (2003)
Acikalin et al1 (2005)
Al-Brahim et al9 (2005)
Manipadam et al7 (2008)
Aydin et al10 (2008)
Hooker et al13 (2011)
83
58
76
74
73
70
62
92
69
58
53
70
60
83
Sí
Sí
No
No consta
No
Sí
Sí
No consta
Sí
Sí
Sí
Sí
No consta
Sí
6 años
> 3 años
3 años
15 años
5 años
4 años
14 meses
5 años
4 años
4 años
4 años
8 meses
Sí
5 años
Ductal
Ductal
Lobulillar
Lobulillar
Ductal
Apocrino
Lobulillar
Lobulillar
Lobulillar
Ductal
Lobulillar
Lobulillar
Ductal
Lobulillar
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No consta
No consta
No consta
No consta
26 meses
No consta
No consta
No consta
No consta
11 meses
No consta
No consta
No consta
1 año
Campos et al (2011)
58
No
5 años
Lobulillar
No
Sí
Sí
N
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí letrozol
TAM
Sí
Muchas veces el intervalo entre el tumor primario y la
aparición de metástasis uterina es de años, y en este caso
el período libre de enfermedad fue de 5 años. Las metástasis uterinas suelen ser una manifestación de enfermedad
diseminada, pero en algunos casos el útero puede ser el
único sitio de metástasis del tumor, como lo es en el caso
que presentamos. El hecho de que existan tan pocos casos
publicados dificulta establecer el pronóstico de estas pacientes con este tipo de metástasis aisladas1-13.
No hay una guía clara para el tratamiento de metástasis
pélvicas y abdominales del cáncer de mama, y en su mayoría las revisiones publicadas son de metástasis ováricas. En
publicaciones previas se discutía el papel de la cirugía y del
tumor residual, pero el aumento de la supervivencia con la
citorreducción estaba por determinar18,19. En general, la supervivencia de las metástasis pélvicas y uterinas del cáncer
de mama que son reportadas en las últimas series es pobre,
y la mayoría de las pacientes mueren en el plazo de los 3
años siguientes al diagnóstico de las metástasis pélvicas,
por ser una manifestación en su mayoría de enfermedad
avanzada19. En un estudio sobre el papel de la cirugía, se
demuestra una mejoría de la supervivencia en las pacientes intervenidas de metástasis pélvicas con cirugía óptima,
aunque concluyen que se necesitan más estudios al respecto21. De ellos se deduce que quizá los casos con metástasis
localizadas, como es el nuestro, en una enfermedad no localmente avanzada, tengan claramente mejor pronóstico y
una larga supervivencia21,22.
En las revisiones publicadas se ha comprobado que cuanto mayor es el intervalo entre el diagnóstico inicial de cáncer de mama y el diagnóstico de las metástasis pélvicas,
mayor es la supervivencia después de la intervención quirúrgica19,22. En nuestro caso, el intervalo entre el tumor primario y el diagnóstico de metástasis fue de 5 años, con una
5 años
supervivencia de 5 años sin evidencia de recidiva, que es la
más larga que se ha publicado hasta el momento.
En conclusión, los pólipos endometriales raramente son
una localización única de metástasis de cáncer de mama.
Hasta el momento actual hay un total de 15 casos publicados en la bibliografía, incluido nuestro caso1-14. Sin embargo, el cáncer de mama es el que con más frecuencia
metastatiza en el útero y podría incluirse en el diagnóstico
diferencial en las pacientes con cáncer de mama tratadas
con tamoxifeno que presentan metrorragia o en las pacientes asintomáticas en las que en la revisión ginecológica se
visualiza un pólipo endometrial que debe ser siempre biopsiado.
En el diagnóstico diferencial de las metástasis del cáncer
de mama, la inmunohistoquímica con el marcador GCDFP-15
es útil, sobre todo cuando las metástasis presentan una
única línea celular de células en anillo de sello. Aunque la
supervivencia de las pacientes con metástasis pélvicas de
cáncer de mama clásicamente es pobre, en los casos como
el que presentamos —con metástasis con una localización
limitada a un pólipo endometrial—, probablemente tendrán
un pronóstico mucho mejor.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Patrón de recidiva en los carcinomas
hormonodependientes
Quimioterapia neoadyuvante
en el cáncer de mama localmente
avanzado
Carcinoma Triple Negativo
Reconstrucción torácica anterior
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CARTA AL DIRECTOR
Metástasis hepática de cáncer de mama
y cáncer primario de colon sincrónicos.
¿Qué hacer?
Breast cancer liver metatasis and synchronous
primary colorectal cancer. What to do?
Sr. Director:
Las metástasis son el tumor hepático maligno que se presenta más frecuentemente. Los carcinomas de tubo digestivo, de la mama y del pulmón tienen tendencia a la diseminación hepática. La presencia de metástasis hepáticas
modifica de forma importante las opciones terapéuticas y el
pronóstico de los pacientes.
Actualmente la resección de las metástasis hepáticas es
la mejor estrategia terapéutica en pacientes seleccionadas
con cáncer primario de mama1. Este hecho se objetiva en
algunas series de pacientes con metástasis hepáticas por
cáncer de mama potencialmente resecables en tratamiento con quimioterápicos con una esperanza de vida media
de 24 meses y sin supervivencia a los 4 años2, frente a las
pacientes con metástasis hepáticas resecables, que tras ser
operadas tienen una esperanza de vida media de 50 meses
y su supervivencia es del 50% a los 5 años3,4.
Presentamos el caso de una paciente mujer de 59 años intervenida en 1998 con mastectomía radical modificada por
carcinoma ductal infiltrante de mama derecha T3N1(1/24)
M0, que precisó tratamiento posterior con 6 ciclos de FAC
(5-fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida) y radioterapia junto con tratamiento hormonal sustitutivo (tamoxifeno
hasta el año 2004).
En diciembre de 2010, se la estudió por cuadro de estreñimiento de varios meses de evolución que, tras colonoscopia y polipectomía, se diagnosticó de adenocarcinoma
pobremente diferenciado de sigma pT1 (adenocarcinoma
pobremente diferenciado originado en lesión polipoide que
infiltraba hasta un nivel 3 de Haggitt; sin invasión vascular
ni linfática; se observa tumor budding extenso, con glándulas tumorales muy cerca del margen de sección profundo),
con receptores estrogénicos negativos y CDX2 positivos. En
el estudio de extensión, se realizó una tomografía computarizada (TC) toracoabdominopelviana, en la que se objetivaron 3 lesiones focales hepáticas, 2 de ellas hipervascula-
res en segmentos 4a y 7, probablemente lesiones benignas
(adenomas frente a hemangiomas) y una tercera lesión de
2,2 cm hipodensa en segmento 6 sospechosa de malignidad.
Se solicitó resonancia magnética, en la que se identificaron 2 lesiones, una en el segmento 4 hepático de 1,2 cm
y otra en la cúpula hepática de 1,5 cm, marcadamente hiperintensas, que presentaban una captación inicial nodular
periférica con tendencia a la captación centrípeta y homogeneización tardía con el resto del parénquima hepático.
El comportamiento por imagen de estas dos lesiones indicaba hemangiomas hepáticos. En el segmento 6 hepático
se identificó otra lesión hipointensa en secuencias T1 y con
una señal tenue en secuencias T2, con un comportamiento
hipovascular con presencia de anillo periférico hipointenso
en fases tardías, sospechosa de metástasis. La gammagrafía
ósea y la mamografía de la paciente, realizada de acuerdo
con el estudio de seguimiento habitual, no mostraron alteraciones patológicas.
Dados los antecedentes de la paciente, se decidió realizar
biopsia ecodirigida de lesión en segmento 6, con resultado
anatomopatológico de metástasis de carcinoma ductal infiltrante con receptores estrogénicos positivos, receptores de
progesterona débiles y c-erb B2 dudosamente positivo, por
lo que se realizó SISH, con resultado de no amplificación y
Ki 67 50%.
Se decidió cirugía electiva, y se practicó sigmoidectomía
laparoscópica con anastomosis terminoterminal circular mecánica. A continuación, durante el mismo acto quirúrgico,
por laparotomía subcostal, se realizó ecografía intraoperatoria y se objetivó una lesión de 2 × 1,8 cm en segmento 6 que
apuntaba a metástasis. Asimismo, se verificaron los hemangiomas en segmento 4 y 7, y no se encontraron otras lesiones, por lo que se realizó resección limitada de la metástasis
en segmento 6. La duración de la cirugía fue de 290 min.
En el resultado anatomopatológico definitivo, no se objetivó tumor de colon, se identificó la zona de cicatriz de
polipectomía con fibrosis y proliferación vascular de carácter reactivo con estadio pT1N0(0/14). La metástasis hepática se confirmó para carcinoma de origen mamario (fig. 1)
con márgenes de resección libres, receptores estrogénicos
y progesterona positivos, C-erB-2 negativo (no amplifica en
estudio SISH), Ki 67 40%.
El postoperatorio cursó sin complicaciones, con una estancia postoperatoria de 7 días; 4 semanas tras la cirugía,
la paciente inició tratamiento con exemestano 25 mg/24 h.
Las metástasis hepáticas aparecen en aproximadamente
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Cartas al Director
Figura 1 Anatomía patológica de la lesión hepática con receptores estrogénicos positivos.
la mitad de las pacientes con cáncer de mama metastático. Típicamente se asocian con metástasis en otras localizaciones, lo que indica su mal pronóstico5. Las metástasis
hepáticas aparecen según algunas series en un 1,5-20% de
las pacientes con cáncer de mama, incidencia que varía en
función del tipo de paciente6.
La resección quirúrgica de las metástasis hepáticas por
cáncer de mama debe ofrecerse siempre a todas las pacientes que cumplan los siguientes requisitos: buena situación
funcional (ECOG 0-2), posibilidad de realizar una resección
hepática completa (R0), que no presente enfermedad extrahepática (excepto metástasis óseas que sean fácilmente controlables con radioterapia)7 y en las que el intervalo
libre de enfermedad sea largo8. Sin embargo, ser mujer
mayor de 70 años con receptores hormonales negativos se
considera contraindicación relativa para la hepatectomía9.
La controversia sobre realizar una colectomía y hepatectomía en el mismo acto quirúrgico se ha debatido en algunas
series, con pacientes seleccionados (menos de 4 metástasis
unilobulares), ya que resulta en tasas de morbilidad y mortalidad similares, incluso con una estancia hospitalaria más
corta que en las operaciones en etapas10-17. Por otra parte,
la elección de qué lesión resecar primero y por qué vía de
abordaje también sigue siendo aún motivo de debate. Algunos grupos, como el grupo francés de Tranchart18, recomiendan la resección hepática primero, ya que el paciente
se encuentra más estable y resulta más sencillo mantener
las presiones venosas centrales deseables (necesario en hepatectomías mayores) al inicio de la cirugía. Otros grupos,
como el de Weber, prefieren realizar la cirugía colónica primero, sin proceder a realizar la cirugía hepática si se producen complicaciones durante la cirugía del colon (p. ej., perforación) y además evita el edema de asas producido por el
pinzamiento portal. Tanto el grupo de Tranchart como el de
Hayashi19 realizan actualmente ambos procedimientos por
vía laparóscopica con buenos resultados. En nuestro caso,
dado que por el momento no disponemos de la infraestructura necesaria para hepatectomías laparoscópicas y que no
se trataba de una hepatectomía mayor, decidimos iniciar
43
el abordaje laparoscópico del colon, continuando con una
laparotomía subcostal para la ecografía intraoperatoria y la
resección hepática limitada.
En el caso que presentamos, la lesión hepática no presentaba el comportamiento hipervascular habitual de las metástasis de origen mamario20,21. Por otra parte, la baja estadificación del tumor colónico tampoco impresionaba de ser el
origen primario de la metástasis. Actualmente, el desarrollo
de las técnicas de imagen ha limitado la utilización de la
biopsia de las metástasis hepáticas a casos muy seleccionados, como en el caso que presentamos, donde el hecho de
filiar el origen metastático de la lesión ha condicionado la
elección del tratamiento quirúrgico de entrada y el tratamiento adyuvante posterior. Respecto al tratamiento adyuvante posterior, se indicó únicamente hormonoterapia, ya
que el intervalo libre de enfermedad era superior a 10 años y
los receptores hormonales eran positivos.
En conclusión, conocer el origen primario de la metástasis hepática en pacientes con tumores de distinta etiología
influye en la estrategia terapéutica. Por otra parte, tanto
la resección de las metástasis hepáticas de cáncer de mama
como la realización de cirugía simultánea de las metástasis
hepáticas y del colon son posibles, siempre en pacientes
seleccionados con una situación funcional que lo permita.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Concepción Gómez Gavaraa,*, Alfonso García Fadriquea,
Isidro Machado Puertob y Rafael Estevan Estevana,c
a
Servicio de Cirugía Digestiva Oncólogica, Instituto
Valenciano de Oncología, Valencia, España
b
Servicio de Anatomía Patológica, Instituto Valenciano
de Oncología, Valencia, España
c
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Instituto
Valenciano de Oncología, Valencia, España
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(C. Gómez Gavara).
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NOTICIAS
Publicación del Protocolo para la explantación, seguimiento
y sustitución de prótesis Poly Implant Prothese (PIP)
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS
Fecha de publicación: 2 de marzo de 2012
Categoría: PRODUCTOS SANITARIOS, SEGURIDAD
Referencia: PS, 04/2012
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ratificó el 29 de febrero de 2012 el Protocolo para la explantación, seguimiento y sustitución de las prótesis mamarias
PIP que se aplicará por los profesionales y centros sanitarios
españoles. La información sobre este acuerdo se encuentra
publicada en la página web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Nota de prensa de 29 de febrero de
2012. El Consejo Interterritorial aprueba un protocolo para
la explantación, seguimiento y sustitución de las prótesis
mamarias PIP).
Este protocolo ha sido elaborado por el Comité de Expertos para el seguimiento de la situación de las prótesis
mamarias PIP, a través de su Comisión Permanente, en la
que han participado expertos en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética y en Patología y Senología Mamaria, así como
expertos del Centro Nacional de Epidemiología de la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y
de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
El protocolo ha contado, igualmente, con la contribución
de las autoridades sanitarias de las comunidades autónomas.
Los objetivos de este protocolo son:
— Proporcionar a las pacientes que llevan implantadas las
prótesis PIP una información adecuada que le permita tomar conjuntamente con su cirujano una decisión sobre la
retirada o el mantenimiento de sus prótesis.
— Ofrecer máximas garantías de seguridad en los procedimientos de explantación y, en su caso, de implantación
de nuevas prótesis, así como garantizar un seguimiento
adecuado mediante las oportunas revisiones periódicas.
— Recabar información sobre el comportamiento de las prótesis que pueda ser objeto de posterior estudio y obtención de conclusiones.
— Realizar un seguimiento de las intervenciones con prótesis PIP y de los incidentes adversos relacionados con estas
prótesis.
El protocolo expone la situación y el conocimiento actual sobre las prótesis mamarias PIP; establece las vías para
la atención de las pacientes mediante el contacto con sus
cirujanos, incluyendo, además, una relación de centros/
servicios públicos de referencia; relaciona los exámenes
médicos, las indicaciones que deben ser seguidas y los datos a recabar en las intervenciones y revisiones; establece
un modelo de consentimiento informado y detalla el procedimiento para la remisión de los datos obtenidos y los
incidentes adversos observados a las autoridades sanitarias.
La Comisión Permanente para el seguimiento de la situación de las prótesis PIP en España estudiará la información recogida sobre las prótesis mamarias de acuerdo con
el protocolo aprobado, que será objeto de una valoración
epidemiológica.
El protocolo completo, al igual que toda la información
publicada hasta ahora sobre prótesis PIP, se encuentra en
la página web de la AEMPS, “Información sobre las prótesis mamarias Poly Implant PIP”. Esta página se mantiene
permanentemente actualizada con la última información
disponible.
Correo electrónico: [email protected]
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NOTICIAS
XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Senología
y Patología Mamaria
Queridos amigos:
La Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria
(SESPM) me ha encargado la organización del XXXI Congreso Nacional de la Sociedad en Barcelona, que tendrá como
sede la Universitat Internacional de Catalunya (UIC), que es
mi Universidad.
Este hecho es para mí un gran honor por tres motivos.
En primer lugar, porque se organiza en la UIC. La UIC ha
cumplido ya 11 años, tiene 17 titulaciones de grado y en el
curso 2008-2009 se empezó el primer curso de la Facultad
de Medicina, cuyos primeros alumnos ya están cursando el
cuarto año.
En segundo lugar, porque pienso que es relevante el hecho
de que un cirujano plástico organice el Congreso de la SESPM,
ya que ello significa que la cirugía plástica está totalmente
integrada dentro del tratamiento multidisciplinario del cáncer de mama encaminado a conseguir la curación completa
de la mujer, puesto que la curación no sólo consiste en erradicar el tumor, sino también en que la mujer afectada no se
vea mutilada y recupere su autoestima e imagen corporal.
En tercer lugar, el XXXI Congreso Nacional de la SESPM
será muy importante para mi ciudad, Barcelona, porque os
congregará a todos vosotros: oncólogos, ginecólogos, cirujanos generales, cirujanos plásticos, especialistas en genética
clínica, radioterapeutas, etc., que formáis las Unidades de
Mama en vuestros hospitales; así como también a enfermeras, personal técnico y asociaciones de mujeres afectadas,
para así abordar el enfoque global del tratamiento del cáncer de mama.
Por todo ello, os espero en Barcelona, para compartir
conocimiento y experiencias en un entorno único.
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Prof. Dr. José M. Serra Renom
Catedrático de Cirugía Plástica y Estética
Universitat Internacional de Catalunya
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Instrucciones para los autores
REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA publica artículos originales, de revisión, docentes incluyendo técnicas diagnósticas o terapéuticas, casos clínicos, cartas al director
y editoriales sobre investigación epidemiológica, clínica o
translacional, relacionados con las diferentes disciplinas
que se ocupan del estudio y el tratamiento de la Senología
y de la Patología Mamaria en lengua castellana o inglesa.
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas (N Engl J Med. 1997;336:309-15).
La remisión de un manuscrito debe incluir:
CARTA DE PRESENTACIÓN
En ella el autor explicará de forma concisa cuál es la aportación original del trabajo que presenta.
MANUSCRITO
El autor debe enviar el documento manuscrito en formato
Word a doble espacio en todas sus secciones (incluidas citas
bibliográficas, tablas, pies de figura y comentarios a pie de
página). Todas las páginas irán numeradas consecutivamente, empezando por la del título.
La extensión máxima de los originales será de 2.500 palabras sin incluir el resumen, bibliografía y tablas o figuras
y hasta un total de 5 tablas y/o figuras; los originales breves, 1.500 palabras y un total de 3 tablas y/o figuras. Las
Cartas al Director no excederán de 700 palabras, seis citas
bibliográficas y podrán contener una tabla y/o figura. El
Comité Editorial se reserva el derecho de editar las Cartas
al Director.
Las secciones se ordenarán de la forma siguiente: página del título, resumen, abstract, introducción, métodos,
resultados, discusión, bibliografía, tablas, pies de figura y
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Se debe evitar el uso de abreviaciones en el título y en
el resumen. El nombre completo al que sustituye la abreviación debe preceder el empleo de ésta a menos que sea
una unidad de medida estándar. Las unidades de medida
se expresarán preferentemente en Unidades del Sistema
Internacional (Unidades SI). Las unidades químicas, físicas,
biológicas y clínicas deberán ser definidas.
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Figurará el título completo, los nombres de los autores, el
nombre y la localización del departamento o institución
donde se realizó el trabajo, el nombre del autor a quien
deba enviarse la correspondencia y el reconocimiento de
cualquier beca o soporte financiero.
Debe asimismo incluir el nombre completo, número de
teléfono, de fax y de correo electrónico y la dirección postal completa del autor a quien deba enviarse la correspondencia y las galeradas.
Resumen
Es la única parte del manuscrito que queda reflejada, en su
traducción al inglés y junto al título y las palabras clave,
en las bases de datos internacionales, por lo que debe ser
cuidadosamente redactada. No llevará abreviaciones, notas
o citas bibliográficas.
No superará las 250 palabras y debe contener los siguientes encabezamientos e información:
– Objetivo: se hará constar el propósito u objetivo fundamental del estudio y la hipótesis principal.
– Pacientes y métodos: se mencionará el tipo de diseño del
estudio, los procedimientos de selección, los criterios de
entrada y el número de participantes que empieza y termina el estudio.
– Resultados: se hará constar los resultados más relevantes
del estudio, e incluirá los datos más significativos y su
valoración estadística.
– Conclusiones: debe mencionar sólo aquellas conclusiones del
estudio que se sustentan directamente de sus resultados.
En la misma hoja aparecerá una relación con las palabras
clave. Las palabras clave (de tres a ocho en total) complementan el título y ayudan a identificar el trabajo en las bases de
datos. Se deben emplear términos obtenidos de la lista de encabezamientos de temas médicos (MeSH) del Index Medicus.
Abstract
Es una traducción del resumen al inglés. Se escribirá en
hoja aparte donde también figure el título del trabajo y las
keywords, ambos en inglés.
Revista de senología y patología mamaria
Introducción
Debe mostrar de forma concisa el estado actual del tema
de estudio y describirá el objetivo del trabajo en el último
párrafo de este apartado.
Métodos
Se describirán en detalle para que puedan ser evaluados y
repetidos por otros investigadores. Se detallarán los métodos estadísticos empleados.
Se describirán brevemente las normas éticas seguidas
por los investigadores tanto en estudios en humanos como
en animales. Los estudios en humanos deben contar con la
aprobación expresa del comité local de ética y de ensayos
clínicos, y así debe figurar en el manuscrito.
Resultados
Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de tablas y figuras. Se presentarán de modo
que no exista duplicación y repetición innecesaria de datos
en el texto y en las figuras y tablas.
Discusión
Comentará los hallazgos propios en relación con los de otros
trabajos previos, así como las diferencias entre los resultados propios y los de otros autores. Las frases especulativas
deben evitarse. La discusión no contendrá resultados nuevos y tampoco será mera repetición de los resultados. En el
último párrafo se expondrán las conclusiones que emanarán
de los resultados del trabajo.
preconditioning in posthepatitis marrow aplasia. Lancet.
1977;2:272-4.
3. Volumen con suplemento
Tresserra F, Grases PJ, Garrido M. Lesiones hiperplásicas
y preinvasivas precursoras del cáncer de mama: desde
la epiteliosis hasta la neoplasia ductal intraepitelial. Rev
Senologia Patol Mam. 2006:19 (Supl. 1):162-4
4. En prensa
Sentis M, Tortajada L. Características de imagen del carcinoma triple negativo. Rev Senologia Patol Mam (En prensa).
5. Artículo en formato electrónico
Belda Lozano R, Ferrer Márquez M, García Torrecillas JM,
Álvarez García A, Reina Duarte A. Cirujano 2.0: el reto está
en la red. Cir Esp. 2012. doi:10.1016/j.ciresp.2012.03.006.
Libros y otras monografías
6. Editores, citados como autores
Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced headache.
New York: Springer-Verlag; 1988.
7. Capítulo de un libro
Weinsten L, Swartz MN. Pathologic properties of invading
microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors.
Pathologic physiology: Mechanisms of disease. Philadelphia:
Saunders; 1974. p. 457-72.
8. Monografías en formato electrónico
CDI, Clinical Dermatology Illustrated [monografía en CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2.ª ed. Versión 2.0 San Diego: CMEA; 1995.
BIBLIOGRAFÍA
Otros
Las citas bibliográficas se identificarán en el texto mediante
números arábigos en superíndice.
Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el orden de aparición en el texto. Cuando el número de autores exceda de 6, se escribirán los 6 autores seguidos de et al. Las comunicaciones personales y los datos no
publicados, salvo si están en prensa, no deben aparecer en
la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).
Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que
utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine.
A continuación se muestran algunos ejemplos ilustrativos.
9. Proceedings de un congreso
Vivian VL, editor. Child abuse and neglect: A medical community response. Proceedings of the First AMA National
Conference on Child Abuse and Neglect: 1984 Mar 30-31:
Chicago. Chicago: American Medical Association; 1985.
Artículos en revistas
1. Artículo estándar
Piñero A, Ferri B, Polo L, Canteras M, Sola J, Bermejo J.
Positive progesterone receptors and cell proliferation index: an independent association with breast cancer in males. Breast. 2010 Apr;19 (2):133-6.
2. Una organización como autor
The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation
Team. Failure of syngenic bone-marrow graft without
10. Informe científico y técnico
Akutsu T. Total heart replacement device. Bethesda (MD):
National Institutes of Health. National Heart and Lung institute; 1974 Apr. Report No.; NIHNHLI 69-21 85-4.
TABLAS
Deberán aparecer en hojas separadas e identificadas con
números arábigos. Deben contener notas explicativas al pie.
PIES DE FIGURA
Los pies de figura se escribirán a doble espacio y las figuras se
identificarán con números arábigos que coincidan con su orden
de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.
Revista de senología y patología mamaria
FIGURAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Las fotografías se seleccionarán cuidadosamente, procurando que sean de buena calidad y omitiendo las que no contribuyan a una mejor comprensión del texto.
Se remitirán preferentemente en formato jpg.
Los costes de publicación de las ilustraciones en color
pueden recaer sobre el autor.
Los autores deben mencionar en la sección de métodos que los
procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido
realizados tras obtención de un consentimiento informado.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Cuando se describen experimentos que se han realizado en
seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conformaban a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional)
y a la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983. No
se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospital,
sobre todo en las figuras. Cuando se describen experimentos en animales se debe indicar si se han seguido las pautas
de una institución o consejo de investigación internacional
o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de
animales de laboratorio.
Permiso de publicación por parte de la institución
que ha financiado la investigación
Revista de Senología y Patología Mamaria no acepta material previamente publicado. Los autores son responsables
de obtener los oportunos permisos para reproducir parcialmente material (texto, tablas o figuras) de otras publicaciones y de citar su procedencia correctamente. Estos permisos deben solicitarse tanto al autor como a la editorial que
ha publicado dicho material.
Conflicto de intereses
Los autores deben declarar cualquier asociación comercial
que pueda suponer un conflicto de intereses en conexión
con el artículo remitido.
Criterios de Autoría
En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas
personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de datos o
haber participado en alguna técnica no son, por sí mismos
criterios suficientes para figurar como autor. En general,
para figurar como autor se deben cumplir y especificar los
siguientes requisitos:
1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha dado como resultado al artículo en cuestión.
2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo.
3. Haber aprobado la versión que finalmente va a ser publicada.
REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la autoría de los trabajos que se publican en esta revista.
TRANSMISIÓN DE LOS DERECHOS DE AUTOR
Se incluirá con el manuscrito el anexo a estas normas firmado por todos los autores.
REMISIÓN DE LOS MANUSCRITOS
El envío de manuscritos se realizará en formato Word y se
remitirá a la dirección senologí[email protected].
PROCESO EDITORIAL
Evaluación. Todos los manuscritos serán valorados por el
Comité Científico de REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA,
siguiendo una revisión por pares. La valoración, que seguirá
un protocolo establecido a tal efecto, será anónima, por lo
que no deberá aparecer el nombre de los autores ni su procedencia en ninguna de las secciones del manuscrito. En el
caso de que se soliciten correcciones o modificaciones del
manuscrito, éstas deberán ser remitidas en un plazo inferior
a tres meses; transcurrido este tiempo, el trabajo se devolverá al autor y se desestimará esa versión para publicación.
Para facilitar la tarea del Comité Editorial, cuando los autores envíen de nuevo un manuscrito previamente evaluado,
adjuntarán un documento en formato Word donde expondrán
las modificaciones efectuadas (sección, página, línea) y, en
su caso, los puntos de vista divergentes.
El Comité Editorial se reserva el derecho de realizar
cambios o modificaciones de estilo en aras de una mejor
comprensión del mismo, sin que de ello se derive en cambio
de su contenido.
Corrección de pruebas. Se enviará una prueba de composición del artículo al autor a quien se deba dirigir la correspondencia, a menos que se indique un lugar alternativo.
La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los
posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la
redacción de la Revista en un plazo de 48 horas. El Comité
Editorial se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión.
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